Nouvelles réglementations : questions-réponses (1/2)

286 – Consultations chez les moins de 16 ans

APPEL : le dispositif du parcours de soins, tel qu’il est décrit à l’article 1 de la convention, avec les majorations d’honoraires qui en découlent, ne concerne pas les patients de moins de 16 ans.

Les cardiologues, pour leur plus grand plaisir, jonglent avec maestria avec les MPC, MCS et MCC (sans parler des DE, DA et DM), mais en connaissent-ils bien toutes les subtilités ?

– CS (pouvant être cumulée avec un ECG) Chez l’adulte, la cotation est CS (23 €) + MPC (2 €) + MCS (2 €) = 27 €.

Chez le jeune, il n’est pas possible de coter une MCS. Par contre, l’article 7-6 de la convention précise que « les parties signataires s’entendent pour revaloriser de 2 € la MPC pour les consultations de patients de moins de 16 ans » et que « la valeur de la MPC est donc portée, pour les patients de moins de 16 ans, à 4 € pour la CS », sous forme codée de MPJ.

On voit donc, c’est le miracle du génie conventionnel, que la consultation du jeune, par un chemin différent, arrive au même tarif que celle de l’adulte, à savoir : CS (23 €) + MPJ (4 €) = 27 €.

– CSC Notre CSC est désormais affublée d’une MCC qui permet aux cardiologues de ne plus chercher les centimes d’euros pour rendre la monnaie et qui porte sa valeur à 48 €.

Qu’en est-il pour les moins de 16 ans. Certaines caisses ont déjà prétendu que la MCC ne leur serait pas applicable, car le parcours de soins coordonnés ne les concerne pas. C’est une erreur d’interprétation du texte conventionnel.

En effet, les majorations liées au parcours de soins, qui effectivement ne concernent pas les jeunes patients, sont exposées à l’article 1 qui est dévolu à ce parcours. Par contre, la MCC est définie dans un article spécifique, l’article 7-3, et n’entre pas dans le cadre du parcours de soins au sens conventionnel, mais au sens de la nomenclature (elle ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient et implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques transmises au médecin traitant).

Le texte exact est le suivant : « Les cardiologues pourront coter une majoration applicable à la CSC réalisée dans les conditions définies par l’article 15-1 des dispositions générales de la NGAP. Son montant est fixé à 2,27 € ».

Cela signifie que toute CSC cotée par un cardiologue de secteur 1, ou de secteur 2 avec option de coordination, ou de secteur 2 pour les CMU, peut bénéficier de la MCC.

– C2 (pouvant être cumulé avec un ECG) Les critères permettant de coter C2 ont été exposées dans un précédent article du « CARDIOLOGUE ».

L’une des conditions est « ne recevoir le malade que sur demande explicite de son médecin traitant ».

Qu’en est-il pour le jeune qui n’a pas de « médecin traitant » au sens de la convention. La nouvelle rédaction de l’article 18 des dispositions générales apporte la réponse : « Pour un assuré de moins de 16 ans le médecin traitant sera celui qui demande l’avis du consultant ».

Majorations conventionnelles

Les différentes majorations (MCC, MPC, MCS et MPJ) ne sont applicables que par les médecins de secteur 1, ou de secteur 2 avec option de coordination. La MPC (et la MPJ) n’est pas cumulable avec un DE. La MCS et la MCC ne sont pas cumulables avec un DA, mais pourraient l’être avec un DE. Le DA ne peut être utilisé pour les moins de 16 ans.

Pour les médecins de secteur 2 sans option de coordination, ces majorations sont applicables pour les CMU. Par contre, si pour des raisons personnelles un médecin de secteur 2 décide de ne pas faire de dépassement sur une consultation, il ne pourra pas pour autant coter une MCC, une MPC, une MCS ou une MPJ.

Cumul d’actes et forfait de 1 €

Des cardiologues nous ont informé que lorsqu’ils pratiquaient des cumuls d’actes autorisés par la réglementation (par exemple une CS et un ECG), certaines caisses ont pénalisé leur patient d’un forfait de 2 €, c’est-à-dire 1 € par acte.

Cette pratique est illégale

Ce cas de figure est prévu par le décret du 23 décembre 2004 qui modifie ainsi le code de la Sécurité Sociale : « Article D. 322-4. – Lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 1 ».

Consultations préopératoires avec ECG en clinique et MCS

Ce sont des actes demandés par le chirurgien ou l’anesthésiste, correspondants du médecin traitant. Nous sommes bien dans le cadre du parcours de soin avec MCS (sauf si le chirurgien est en accès direct).

Argument : « Article 1.2.2. de la convention – Valorisation du rôle de médecin correspondant : cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lors d’un adressage par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant ».

Cela laisse supposer qu’un double du compte-rendu doit être adressé au médecin traitant.

Le Syndicat des Cardiologues est très attentif aux différentes interprétations que peuvent soulever les nouveaux textes. Faites part de vos difficultés éventuelles à votre syndicat régional. (Suite)