280 – Cette initiative entre tout à fait dans la philosophie d’UCLA qui souhaite informer et former ses membres aux nouvelles technologies et notamment l’ADSL et ses multiples possibilités.

Comme nous vous l’avions annoncé dans des précédents articles, l’arrivée de l’ADSL Haut Débit (et des services qui en découlent) va encore totalement modifier nos habitudes, avec des offres couplées, téléphonie avec voix sur IP, vidéophonie, télévision – TNT, téléchargement de musique et vidéos, possibilité de prise de contrôle de son PC à distance, e-learning, etc. Compte tenu de la fréquentation et de la satisfaction des cardiologues lors de ces deux premières manifestations, nous avons décidé de poursuivre cette initiative lors des prochaines réunions nationales et internationales.

Nous mettrons donc en place un espace informatique, avec des PC en libre accès, des combinés téléphoniques et un logiciel de voix sur IP professionnel (solution Ephone) dont la qualité, couplée à un débit garanti, vous permettra, non seulement de récupérer vos mails, mais aussi de contacter vos proches et/ou votre cabinet gratuitement, quel que soit l’endroit dans le monde où le congrès se tient.

Ceux qui auront paramétré leur VPN, auront également accès aux données de leur PC.

Pour ceux qui possèdent des PC portables, PDA et/ou téléphone mobile WIFI, des bornes (Hot Spot) seront mises à disposition.

Nous espérons ainsi répondre à vos demandes et serons à votre disposition pour vous aider à maîtriser ces nouvelles technologies.

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Trucs et astuces

1. Accéder de partout à son PC

Pour prendre le contrôle de son PC à distance il faut utiliser un VPN (Virtual Private Network).

Un réseau privé virtuel repose sur un protocole appelé protocole de tunnelisation (tunneling), c’est-à-dire un protocole permettant aux données passant d’une extrémité du VPN à l’autre d’être sécurisées par des algorithmes de cryptographie.

Ce réseau est dit virtuel car il relie deux réseaux « physiques » (deux réseaux locaux par exemple) par une liaison non fiable (Internet) et privé car seuls les ordinateurs des réseaux locaux de part et d’autre du VPN peuvent s’échanger des données sécurisées.

Le terme de « tunnel » est utilisé pour symboliser le fait qu’entre l’entrée et la sortie du VPN les données sont chiffrées (cryptées) et donc incompréhensibles pour toute personne située entre les deux extrémités du VPN, comme si les données passaient dans un tunnel. Dans le cas d’un VPN établi entre deux machines, on appelle client VPN l’élément permettant de chiffrer et de déchiffrer les données du côté utilisateur (client) et serveur VPN (ou plus généralement serveur d’accès distant) l’élément chiffrant et déchiffrant les données du côté de l’organisation.

De cette façon, lorsqu’un utilisateur nécessite d’accéder au réseau privé virtuel, sa requête va être transmise en clair au système passerelle, qui va se connecter au réseau distant par l’intermédiaire d’une infrastructure de réseau public, puis va transmettre la requête de façon chiffrée. L’ordinateur distant va alors fournir les données au serveur VPN de son réseau local qui va transmettre la réponse de façon chiffrée. A réception sur le client VPN de l’utilisateur, les données seront déchiffrées, puis transmises à l’utilisateur…

2. Deux outils à intégrer à Outlook ou Outlook Express

– Outclock 3.6 : supprimer des mails sans les télécharger.

Ce logiciel affiche les entêtes des courriels arrivés sur ses différents comptes de messagerie POP, avant qu’ils ne soient téléchargés sur le disque dur du PC.

On peut ainsi facilement, supprimer les messages douteux (susceptibles de contenir des virus), les spams ou les mails trop volumineux.

Réduit dans la barre de taches de Windows, Ouclock informe aussi de l’arrivée de nouveaux messages.

– bxAutoZip : compresser automatiquement en ZIP les pièces jointes à un courriel.

Ce plug-in est disponible gratuitement pour les logiciels de messageries Outlook et Outlook Express, la compression s’effectuant au moment de l’envoi, permettant un gain de temps appréciable pour des fichiers volumineux. Sites de téléchargement

● Virtual Private Network pour les utilisateurs de Windows XP : www.commentcamarche.net/pratique/vpn-xp.php3 _ ou sur le site de Microsoft : www.microsoft.com/France

Pour les autres vous pouvez télécharger un logiciel gratuit (OmniVPN) à l’adresse suivante : www.trlokom.com/product/omnivpn-free.php

● Outclock 3.6 : www.outclock.org/telechargement.html

● bxAutoZip : www.baxbex.com/bxautozip.html |

280 – Article 11 des dispositions générales de la nomenclature

Cet article concerne les actes faits dans « une même séance » avec la réduction de cotation que l’on connaît en cas de cumul.

D’une façon générale, les caisses estimaient que, lorsque plusieurs actes étaient réalisés à des moments différents d’une même journée, ils devaient être considérés comme ayant été pratiqués « dans une même séance », c’est-à-dire que le second devait être décoté de moitié, et les suivants éventuels, effectués gratuitement !

Actes pratiqués dans une même journée s’il n’y avait pas le syndicat des cardiologues :

– échocardiogramme programmé le matin et électrocardiogramme en urgence l’après-midi en raison d’une douleur thoracique : KE 50 + K 6,5/2 d’après les caisses, alors que nous avons pu obtenir : KE 50 puis CS + K 6,5 ;

– épreuve d’effort et échocardiogramme le même jour : KE 50 + K 40/2 pour les caisses, alors que les tribunaux ont estimé que l’on pouvait coter K 40, puis KE 50 ;

– Doppler veineux pratiqué par un cardiologue un matin et visite à domicile par un second cardiologue l’après-midi : pour la caisse, la visite devait être gratuite car elle prétendait qu’il y avait impossibilité de cumul avec un acte en KE. En fait, après décision de justice, les deux actes ont pu être cotés à taux plein ;

– Holter branché au décours d’une épreuve d’effort : pour les caisses, c’était K 40 + K 40/2, alors que nous avons obtenir : K 40 pour l’épreuve d’effort, et K 40 le lendemain au débranchement du Holter. Jurisprudence de l’article 11 :

– dix jugements de TASS ;

– un arrêt de cour d’appel ;

– une décision de la section des assurances sociales de l’ordre des médecins ; – autres spécialités (avec notre argumentaire) : -* deux jugements de TASS, -* un arrêt de cour d’appel, -* un arrêt de la Cour de Cassation. Nous avions pu démontrer, en nous appuyant sur un avis que nous avions demandé à l’Académie Française que, dans notre langue, l’expression « même séance » n’a pas la même signification que « même journée ».

CsC

S’il n’y avait pas le syndicat des cardiologues, notre consultation avec ECG serait actuellement cotée K 16, devenu ultérieurement CS + K 6,5 à fin de dissocier la part « intellectuelle » et la part technique de l’acte.

Sans le syndicat des cardiologues :

– la CsC n’existerait pas car il a fallu en créer le concept et l’argumenter ;

– elle n’aurait pas été financée : nous avons gagé sa cotation sur la suppression d’actes qui seraient devenus désuets (les fameux tracés synchrones) mais qu’il avait fallu défendre âprement à fin de garder cette monnaie d’échange ;

– elle ne serait pas défendue : nous subissons actuellement des attaques répétées de certaines caisses qui voudraient en restreindre les conditions d’application.

On peut dire que la création de la CsC a été le type même de l’action syndicale structurant la pratique professionnelle car la cardiologie clinique en cabinet, telle que nous la connaissons, aurait vraisemblablement disparu pour des raisons économiques si nous n’ avions pas su faire évoluer nos cotations.

Nous avons payé durement notre tribut à la maîtrise comptable qui a abouti à une dévalorisation de notre acte de base. Il est piquant de constater que nous avons subi cette sanction collective parce que l’on nous accusait de faire trop de consultations, alors que le principal reproche fait aux cardiologues est d’avoir des délais de rendez-vous trop longs !

Rappelons que nous avons pu, grâce au soutien des centrales syndicales signataires de la convention, obtenir une « majoration de coordination » portant, en accès coordonné, la valeur de la CsC à 48 € à partir du 1er juillet 2005.

C2 + K 6,5

Là aussi, notre syndicat a eu un rôle structurant sur notre pratique, car cette cotation permet de pérenniser le rôle traditionnel de consultant du cardiologue. S’il n’y avait pas le syndicat des cardiologues, le C2 + K 6,5 :

– n’existerait pas, car la cotation, en tant que telle, n’est pas décrite à la nomenclature, mais a pu être construite à partir d’une analyse des dispositions générales ;

– n’aurait pas pu être imposé aux caisses par la jurisprudence (six jugements de TASS, un arrêt de cour d’appel, sept arrêts de la Cour de Cassation), ce qui a abouti à une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national adjoint confirmant le bien-fondé de cette cotation.

En outre, sans le syndicat, le C2 + K 6,5 serait d’application limitée car :

– il serait non répétitif ;

– il n’autoriserait pas la pratique d’actes techniques programmés ultérieurement. Ceci a fait l’objet de décisions favorables de TASS et de la Cour de Cassation.

Ces dispositions sont reprises par la nouvelle convention avec une répétitivité implicite (six mois), le texte précisant en outre que le médecin spécialiste peut faire ultérieurement les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant.

Jusqu’à présent, le C2 n’était utilisable que par les anciens internes de CHU. La nouvelle convention a pris acte qu’avant l’internat qualifiant, il y avait une double filière de formation pour les spécialistes. Ã partir du 1er juillet prochain, tous les spécialistes, qu’il soient anciens internes ou anciens CES auront droit au C2 quand ils exerceront en tant que consultants.

L’application de cette cotation implique des conditions très strictes sur lequel nous reviendrons ultérieurement à l’occasion d’un prochain article.

Au terme de ces deux articles, on voit combien la pratique des cardiologues serait devenue différente et plus difficile s’il n’y avait pas eu notre syndicat. Ce que nous avons fait, nous l’avons obtenu avec des moyens finalement assez modestes, mais nous disposons de plusieurs points forts :

– le travail dans la durée ;

– la possibilité de mobiliser des efforts et des sommes relativement importants même pour des litiges financièrement peu importants à l’échelon individuel, mais qui s’attaquent à un principe ;

– la possibilité d’avoir une vue d’ensemble, grâce à l’information qui remonte rapidement à partir de l’ensemble des cardiologues ;

– une bonne connaissance des dossiers qui nous permet de rédiger des argumentaires « sur-mesure » ;

– la motivation de tous nos adhérents qui n’hésitent pas à s’impliquer personnellement quand ils sont concernés.

280 – On se souvient que, grâce à l’action syndicale, l’arrêté du 30 novembre 2004, publié au J.O. du 1er décembre et repris dans la Convention Médicale du 12 janvier 2005, permet aux cardiologues de garde en USIC de percevoir une rémunération forfaitaire la nuit et les dimanches ou fériés (228,68 €).

Voilà pour le principe.

Mais les modalités d’application ne sont pas tristes…

Tout d’abord pour entrer en vigueur, cette rémunération doit s’inscrire dans le cadre général des « réseaux de professionnels de santé libéraux », seuls susceptibles de passer un contrat avec les URCAM.

Qu’est-ce qu’un réseau de professionnels de santé libéraux? C’est tout simplement, mais très officiellement, une équipe de médecins participant aux tours de garde.

La deuxième étape consiste à identifier les établissements: c’est le rôle des ARH qui publient la liste des établissements « visés par une obligation légale de gardes ». Naturellement le recensement national dit préliminaire est loin d’être exhaustif.

Après les établissements, il convient d’identifier les professionnels: là c’est du domaine des URCAM qui interrogent les cliniques pour obtenir la liste des médecins qui exercent dans leur USIC.

Après quoi, chaque médecin concerné se voit proposer un contrat type dans lequel figure obligatoirement un référentiel sur les textes réglementaires et toutes les recommandations de la société savante concernée.

Pour être opérationnel, chaque contrat doit comporter aussi: – la signature de l’URCAM ; – celle d’un « médecin responsable du réseau désigné par ses pairs » (sic) ; – l’identité de tous les membres du réseau (médecins de garde…). Pour être applicable chaque contrat doit en outre : – parvenir au C.N.O. pour information ; – être adressé aux URML pour avis – et surtout parvenir au Collège des directeurs de l’UNCAM qui doit absolument donner son approbation.

Quant à la procédure de règlement, elle emprunte encore d’autres voies : après approbation par l’UNCAM, le contrat transite par les URCAM qui les adressent aux CPAM concernées qui procèdent enfin à l’indemnisation du praticien… à condition que le tableau des gardes soit signé, bien sûr, par tous les médecins, y compris par le président de la CME de l’établissement.

Naturellement il est prévu une procédure de contrôle pour les établissements, les médecins et la concordance des tableaux de garde transmis.

Seule bonne nouvelle, la rétroactivité est possible à partir du 2 décembre 2004 à condition d’avoir à disposition les tableaux de garde correspondants.

Désolé, ce n’est pas un gag.

Cela pourrait même peut-être marcher !

Bon courage…

Docteur Christian AVIÉRINOS, 15 avril 2005