290 – Dans ces colonnes, je déplorais, le mois dernier, le brusque changement de cap de l’Assurance Maladie qui refusait de créditer les médecins des succès de la maîtrise médicalisée et par là même contestait le processus de revalorisation pourtant prévu de longue date.

Au terme de négociations longues et difficiles, les syndicats représentatifs CSMF et ALLIANCE ont conclu avec l’Assurance Maladie un avenant conventionnel (n° 12 !) qui introduit, dans le contexte socio politique tendu que l’on connaît, quelques avancées non négligeables.

La majoration de coordination est augmentée de 1 € depuis le 31 mars 2006.

La MCC des cardiologues est également augmentée, ce qui permet à notre CSC d’être revalorisée pour la première fois depuis sa création dans tous les cas de figures, 49 € en parcours de soins, 58 € en accès hors coordination.

Et l’augmentation, au 1er août, de la consultation du généraliste, permettra aux spécialistes consultés pour avis ponctuel de tarifier la C2 à 42 € et la C2 avec ECG à 55,07 €.

Par ailleurs l’avenant n° 11 prévoit qu’en cas d’urgence médicalement justifiée la majoration de coordination s’applique désormais à la visite à domicile, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant (pour les spécialistes de secteur 1 ou de secteur 2 avec option de coordination).

Dans la période actuelle, ces avancées, certes insuffisantes, sont indiscutablement significatives, d’autant que l’on attend aussi des mesures de compensation pour les spécialités dont le volume d’activité a été pénalisé par l’instauration du parcours de soins.

La cardiologie est inscrite sur la liste des spécialités perdantes, les caisses d’Assurance Maladie estimant notre baisse d’activité à 0,5 %, tandis que nos propres statistiques la chiffrent plutôt entre 5 et 8 % avec de gros écarts individuels et régionaux. Les mesures de compensation, pour la cardiologie, sont malheureusement encore en attente.

Ces avenants vont-ils subitement rendre notre exercice libéral plus paisible et attractif ?

Sûrement pas.

Mais ils témoignent de la volonté, tout au moins affichée, des Pouvoirs Publics de continuer le jeu de la maîtrise médicalisée et méritent, de ce point de vue, d’être salués comme un point positif.

La vie conventionnelle continue et c’est plutôt bon signe.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 11 avril 2006

C’est, à écouter le nouveau directeur de l’UNCAM, sous cette double perspective qu’il convient de lire le «premier point de la nouvelle convention : l’organisation du parcours de soins, sans l’enfermer dans une filière mais en l’organisant dans un système de réseau ». Le deuxième point-clef de la convention réside dans la maîtrise médicalisée, seule issue pour assurer la « rémunération correcte » des professionnels simultanément à l’objectif d’optimisation de la dépense.

C’est également dans ce double cadre que M. VAN ROEKEGHEM tenait à replacer la mise en oeuvre de la CCAM, simultanément à la convention. Au moment de conclure son propos liminaire – et en appelant au jeu des questions-réponses – M. VAN ROEKEGHEM appelait les cardiologues à jouer le rôle de pédagogues de la réforme auprès de leurs patients.

Inaugurant cet échange, Christian AVIÉRINOS relativisait les augmentations d’honoraires consenties aux spécialistes – lesquelles devraient être mesurées à l’aune de dix années de blocage – et abordait frontalement le sort de la cardiologie interventionnelle dans le cadre de la CCAM. Sur ce point, M. VAN ROEKEGHEM se montrait rassurant en écartant toute menace d’un « Grand soir » des tarifications des actes techniques au profit – solution retenue depuis – d’une prudence de Sioux : pas de décote d’un côté et première étape de convergence sur les actes cibles de l’autre. L’insistance de l’orateur à souligner les vertus d’une « période d’observation » montre assez bien son souhait de n’être pas à l’origine d’une reconfiguration du tissu professionnel au profit… des seuls actes et activités devenus les plus financièrement intéressants.

à Thierry DENOLLE qui s’alarmait de la complexité du mécanisme d’accompagnement de la CCAM, le directeur de l’UNCAM précisait que cette complexité devait autant à la CCAM qu’au déploiement opérationnel de la T2A dans les cliniques. Conjuguées, les deux réformes cumulent leurs effets secondaires, pour « une période de turbulences » que l’orateur pronostique de deux mois environ. à l’entendre, la problématique et sa réponse sont surtout « de nature informatique ».

Le Dr Jean-Pierre HUBERMAN ayant ensuite évoqué la question des remboursements des dépassements – légalement « encadrés » par un amendement sénatorial – ce qui constitue « un motif d’inquiétude pour la FMF », M. VAN ROEKEGHEM explique que le cahier des charges définissant les conditions dans lesquelles les complémentaires pourront à la fois bénéficier des avantages fiscaux et sociaux liés aux « contrats responsables » et rembourser les dépassements… n’était pas connu fin janvier au moment de ce débat : il ne l’était pas encore un mois plus tard, au moment de mettre ce numéro sous presse.

Mais la précision de M. VAN ROEKEGHEM garde sa pertinence lorsqu’il expliquait que l’amendement LECLERC qui « avait mis le feu aux poudres » ne parlait que de remboursement des « dépassements », ce qui ne concernerait donc que le secteur 1, les honoraires du secteur 2 étant, par nature juridique, des honoraires « différents ».

Non encore tranchée aujourd’hui est la question des taux de remboursement, par la Sécurité sociale cette fois, des honoraires pour des actes pratiqués « hors parcours » de soins. Ã ce propos, Christian AVIÉRINOS eut l’occasion de repréciser l’hostilité du SNMSCV au principe de la « double peine » pour les patients : moindre remboursement par la Sécu et interdiction des remboursements par les complémentaires.

Jean-François THÉBAUT avait une pleine brassée de questions à poser à M. VAN ROEKEGHEM : sur les conditions d’accès des cardiologues au C2, sur l’accès direct des médecins à un terminal « FSE en ligne », sur l’accès aux données du SNIRAM (répertoire inter-régimes). La première question laissait son interlocuteur sans réponse, les autres faisant l’objet d’une déclaration globale selon laquelle l’assurance maladie s’apprêterait à « reprendre progressivement tout le dossier des relations informatiques entre les Caisses et les professionnels dans la perspective de l’accès au DMP et de la mise en place de l’IRDES, institut spécialisé dans l’exploitation des données de santé ».

Au Dr Mikaël RAPHAËL qui s’était ému des conséquences d’un éventuel échec de la maîtrise médicalisée dans un contexte de demande de soins inflationniste et du sort de la retraite conventionnelle des médecins (ASV, Ndlr), M. VAN ROEKEGHEM faisait valoir que son institution était naturellement attentive à l’évolution des besoins de santé. Ce qui le pousse à exhorter tous ses hôtes à explorer les gains de productivité à leur portée ; concernant les médecins il en voit beaucoup dans l’informatisation globale du système de santé autour du DMP et des logiciels de gestion. Concernant l’ASV, il ne cache pas que « le régime est déséquilibré parce qu’il donne trop de droits pour le niveau de recettes actuellement acquittées ». L’heure lui paraît désormais venue de « mettre les choses à plat » sur la base des conclusions de la mission récemment diligentée par l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) sur le sujet. Sur le risque de dérive incontrôlée des dépenses, il ne cache pas « avoir pris un risque assumé » avec les syndicats signataires, celui de « crédibiliser » la maîtrise médicalisée à l’horizon 2006.

Alain COURTAULT posait à son tour une double question, relative à l’exercice en UPATOU d’une part, à l’éventualité de prise en charge des actes de prévention d’autre part. Ce qui lui valait la double réponse suivante : – concernant les UPATOU, le cap est clairement mis sur une valorisation progressive des astreintes, cohérente avec ce qui se développe à l’hôpital public (ce qui suffit à expliquer l’extrême mobilisation de l’État sur le sujet) ; – concernant enfin la prise en charge des actes de prévention, l’orateur a annoncé – pour le début du « deuxième trimestre de 2005 – des décisions importantes en matière de « gestion du risque » en application de la loi de santé publique… ce qu’il laisserait augurer des dispositions novatrices « simultanément à la mise en place des groupements régionaux de santé publique ».

Le Dr Jean-Louis NEIMANN ayant posé l’ultime question du télescopage de deux réformes fondamentales – CCAM et T2A – s’entendait répondre que la CNAM était à l’époque attelée à la rédaction (publication réalisée depuis cette date) d’un « référentiel » associant libellé + codage des actes CCAM à un tarif conventionnel.

Jean-Pol Durand

Passés les ultimes soubresauts des opposants – singulière coalition de généralistes orphelins du statut de référent et de spécialistes qui avaient honnêtement cru à la possible réouverture du secteur 2 – la Convention va donc se mettre en place sous quelques jours. Ã la différence des textes précédents, un mois sépare maintenant la signature officielle du texte par ceux qui l’ont négocié – en l’occurrence CSMF, SML et syndicat Alliance – avec les caisses fédérées par l’UNCAM ; il s’agit de ménager les possibilités de recours à portée de l’opposition (voué à l’échec dans le cas d’espèce, les deux syndicats non-signataires étant l’un et l’autre minoritaires). Les nouveaux tarifs s’appliqueront pour certains d’entre eux à compter du 1er mars prochain et, pour les cardiologues, au 1er juillet prochain.

Autant le dire d’emblée : la nouvelle tarification s’avère un vrai « casse-tête ». Même si les négociateurs nous expliquent à l’envi qu’il s’agit d’une amorce de cette « hiérarchisation » des consultations promise par la future CCAM clinique, il convient de s’armer d’un solide esprit de déduction pour en pénétrer touts les arcanes… et se souvenir toujours – c’est la grande nouveauté de cette convention – qu’elle distingue désormais deux types de tarification, selon qu’il s’agit d’un acte pratiqué, ou non, dans le cadre d’un parcours de « soins coordonnés », c’est-à-dire piloté par le médecin traitant du malade.

Dans le cadre du parcours de soins, qu’advient-il des anciens actes ? – La CS est portée à 25 € (en fait 23 + 2). – La CSC est augmentée de 2,27 €, histoire de renouer avec un chiffre rond et de porter la valeur de l’acte à 48 €. Il paraît – et on veut bien croire Yves DECALF, seul cardiologue à participer aux négociations en tant que vice-président de la CSMF – que la chose ne fut pas facile compte tenu que cet acte s’inscrivait antérieurement dans une logique…, déjà, de coordination.

Simultanément, sont modifiés deux actes, également accessibles dans le cadre du « parcours de soins » : – le C2 + K6,5 (52,48 €) dit « de cardiologue consultant » jadis réservé aux anciens internes et désormais étendu à tous les anciens CES ; – le CS + K6,5, dit « de cardiologue correspondant » à 39, 48 €et qui se décompose comme suit CS (nouveau) = 25 €+ MCS (majoration de coordination) = 2 € + K6,5 = 12,48.

La véritable difficulté consistera à distinguer la CSC revalorisée, à 48€, du nouvel acte de « cardiologue correspondant » à 39,48 €… Le syndicat devrait livrer dans les toutes prochaines semaines, et en tout cas avant l’échéance du 1er mars, les règles « opposables »… pour qui veut s’éviter les foudres du contentieux de la Sécu. Le Dr THÉBAUT (voir entretien dans le Numéro 278) en livre une exégèse, sans doute puisée aux meilleures sources.

L’acte de « cardiologue correspondant » est également accessible à ceux des confrères du secteur 2 selon deux modalités : – soit ce dernier ne change rien à son statut, continue de tarifer comme par le passé (attention, tarif opposable dans le cas de la CMU) et son malade est plus ou moins bien remboursé (selon le niveau contractuel prévu par sa protection complémentaire) ; – soit il opte pour l’option dite « de coordination » et son dépassement d’honoraires est plafonné (à 15 % sur les actes techniques, avec des consultations à tarifs opposables). En contrepartie, les Caisses paieront, à proportion, une partie de ses cotisations sociales… _ Les modalités pratiques de cette option ne sont pas encore parfaitement connues au jour de mettre ce numéro sous presse, il est vraisemblable que les intéressés recevront des Caisses une proposition écrite et détaillée. Le syndicat ne peut donner de consigne ni de conseil en la matière, chaque situation étant par nature singulière. L’avantage de cette option dépend de la situation du cardiologue…

Enfin, cette convention introduit un nouveau dispositif pour les patients se présentant « hors parcours de soins », c’est-à-dire sans aucune référence du médecin traitant. Évidemment pas de majoration de coordination dans le cas d’espèce mais possibilité de dépasser dans le cadre d’un droit autorisé : – comme par le passé en secteur 2 ; – selon ce que l’on appelle déjà « DA » (dépassement autorisé/plafonné) en secteur 1, de 17,5 % sur… les actes cliniques et techniques. En accès direct, peuvent donc être facturés une CS + K6,5 + 17,5 %, soit 44,04 € sans contrainte de « non-revoyure », ou CSC + 17,5 %, soit 57 € (arrondi à l’euro supérieur), en respectant les conditions de la Nomenclature pour cet acte.

Les choses se compliquent encore d’une dimension nouvelle, d’ordre législatif et réglementaire. Un amendement, nuitamment introduit dans la loi de finances rectificative lors de son passage au Sénat, dispose que les Mutuelles et autres assureurs complémentaires ne seront pas forcément autorisés à rembourser tous ces nouveaux dépassements. Dame, on comprend les pouvoirs publics et les caisses qui expliquent que l’usine à gaz n’a qu’un objectif : privilégier le parcours de soins. Si les assureurs et les mutuelles se mettent à le rembourser en totalité, le ticket modérateur laissé au patient perd sa fonction… et ne modère plus rien. D’un autre côté, interdire à un assureur de rembourser ce qu’il entend rembourser apparaît douteux au plan du Droit. L’affaire déjà fait grand bruit dans le Landerneau politique et syndical et n’en est sans doute qu’à ses prémisses ; mais il s’agit potentiellement d’une vraie bombe si la même jurisprudence devait être étendue aux dépassements du secteur 2.

Ce n’est pas la première fois que les négociateurs s’avisent en route qu’il est décidément « bien compliqué de faire simple », ce qui provoque l’ironie d’Élisabeth POUCHELON, mais comme le dit aussi Jean-François THÉBAUT « Cette convention n’est qu’un début, pas une fin en soi… ».

Si l’on ajoute que cette réforme doit se mettre en place au 1er mars, simultanément à la CCAM technique et au codage des actes, on aura compris qu’il faudra bien… un numéro spécial du cardiologue pour faire un point exhaustif. Ã bientôt, donc !(gallery)

La CNAM a eu quelque peine à élaborer une méthode d’observation économique présentable aux délégations de médecins qu’elle retrouvait le 11 janvier dernier dans le cadre du cycle actuel de négociations. Du moins l’a-t-elle conçue en toute transparence et en communiquant ses doutes. Pour savoir qui étaient « gagnants ou perdants » des deux réformes de 2005 – la CCAM et le parcours de soins – elle a donc classé les spécialités entre celles qui ont pris de plein fouet les deux réformes : les spécialités exerçant la majorité de leur pratique en clinique. C’est le cas de la chirurgie ou de l’anesthésie, mais aussi de la gastro-entérologie, de la néphrologie… Celles qui ont un exercice où il est possible de distinguer assez précisément l’activité de clinique de celle du cabinet : gynécologie-obstétrique, opthtalmologie, ORL ; et enfin celles majoritairement exercées en cabinet de ville. On retrouve dans cette classification la médecine générale, la dermatologie, la rhumatologie… et la cardiologie.

Compte-tenu des disparités de liquidation des prestations des uns et des autres – ainsi n’arrive-t-on pas, à ce stade, à comparer efficacement les cardiologues et les gastro-entérologues – du moins peut-on le faire à l’intérieur des classifications de la CNAM. Et la surprise est amère pour les cardiologues qui voient leur masse d’honoraires « globaux » chuter de – 1,4 %, immédiatement derrière les dermatologues (- 3,7 %) et les rhumatologues (- 2,3 %).

Toutes données considérées en masses globales.

Et c’est là qu’intervient l’incidence démographique. Dermato et rhumato sont en décrue démographique quand la spécialité cardiologique était encore en croissance, modeste, de + 0,8 % en 2005.

Plus de monde à se partager un gâteau en diminution et l’effet est mécanique : _ – 2,2 % de baisse d’honoraires par cardiologue!

Comme souvent les praticiens du secteur 2 s’en tirent (un peu) mieux à – 2% ce qui donne à penser – simple hypothèse en l’état des connaissances statistiques du moment – que le phénomène serait plutôt imputable à la baisse des volumes, donc du nombre d’actes. En l’occurrence au parcours de soins plutôt qu’à la CCAM. Cela prouve aussi que l’usage du C2 ou du DA qui était sensé pallier toute perte d’activité n’a pas été exploité durant l’exercice.

Les gagnants se recensent dans les rangs des généralistes (+ 4,5 %)… Ce qui donne à penser qu’ils auraient récupéré une partie de la clientèle qui a déserté les cabinets de cardiologues jadis consultés « spontanément », dans ceux des pédiatres (à + 4,4 %, mais il convient de tenir compte pour expliquer ce chiffre, des augmentations tarifaires spécifiques qu’ils ont connues) et enfin les psychiatres (+ 2,1 %) qu’on ne s’attendait pas à retrouver dans les gagnants non plus que les pneumologues (+ 1,4 %).

Encore une fois, il ne s’agit que de moyennes, pour l’heure issues de statistiques 2005 incomplètes (mais néanmoins significatives), mais elles suffisent à inscrire la cardiologie dans les perdants de la réforme.

La profession, elle, sait bien qu’à l’échelon individuel, surtout dans les zones fortement médicalisées, la baisse d’activité peut dépasser 15 %. Par ailleurs, le syndicat conteste les chiffres des caisses, car sa propre enquête fait état d’une perte d’activité comprise entre 5 et 10 %.

Et l’irruption du forfait de 18 € en 2006 ne manquera pas d’aggraver encore la situation.

Jean-Pol Durand

Cette course de lenteur finit par faire sortir de leurs gonds ses plus fidèles alliés. Les syndicats médicaux signataires ont, eux, un besoin impératif d’engranger les dividendes de leur signature avant de se présenter aux urnes, en mai prochain, pour les élections des administrateurs d’URML. La logique voudrait donc que ce psycho- drame se termine au plus tôt sur des engagements d’augmentations d’honoraires programmés courant mars.

Mais la logique électorale des uns ne croise pas obligatoirement la logique comptable des autres. Et si les postures se raidissent, des deux côtés de la table, ce n’est pas seulement du théâtre. Il est indéniable que se joue en ce début d’année la crédibilité de la politique conventionnelle.

1 – D’abord, il y a cette histoire d’engagements financiers. Les syndicats signa- taires avaient embarqué la communauté médicale dans le dispositif de la «maîtrise médicalisée»; 980 millions d’économies à produire, dont l’essentiel est bien là, pas précisément où elles étaient attendues, mais enfin «le compte y est»… Ã quelques jours près, et compte tenu du fait qu’aucun effort n’a été simultanément engagé à l’hôpital, à l’origine de 20% des prescriptions de ville, médicaments, IJ, ambulance… Deux petites augmentations auraient dû mécaniquement tomber à l’anniversaire de la signature conventionnelle : 1€ sur la MSC (majoration de soins coordonnés) et 3€pour les enfants de 2 à 6 ans. Transitoirement retardées donc, pour cause de différence comptable mineure, en regard des enjeux. Il y a là une question de principe sur laquelle Michel Chassang ne peut se permettre de transiger sauf à se faire accuser de se faire piéger dans une mécanique purement comptable.

2 – Il y a ensuite le zèle mis par les caisses à harceler les médecins à tout propos: les généralistes qui ont ouvert leurs portes aux DAM – les « VM » de la Caisse – doivent maintenant prendre au téléphone les médecins-conseils venus leur parler, qui des statines, qui des benzodiazépines… Les spécialistes, de leur côté, n’en peuvent plus des retours de FSE (ou formulaires papier renvoyés directement au patient) pour des soi-disant erreurs de codage/cotation. Les dits documents sont refoulés par l’informatique sans qu’un interlocuteur soit tou- jours en mesure d’en livrer l’explication au téléphone. Et puis, il y a l’insupportable problème des majorations refusées à l’intérieur du parcours «apparent», à tel ou tel malade qui a «oublié» de s’inscrire chez le médecin traitant. Quand il s’agit d’un malade en CMU, donc en tiers-payant complet, le médecin préfère généralement ne pas s’em- barrasser de paperasserie fastidieuse et renonce à toute velléité de récupérer la totalité de son dû… Cumulées, ces tracasseries tissent un climat malsain qui peut prendre une dimension carrément conflictuelle, comme dans la Caisse de Cergy où une directrice intérimaire avait décidé d’appliquer des pénalités sur les prescriptions de médicaments selon que le malade était ou non dans le parcours. Certains confédérés – qui s’estiment légitimement copropriétaires de l’idée du parcours – en viennent à parler de «dévoiement» par les Caisses qui n’auraient en tête qu’une idée de filière.

3 – Les délégations médicales – CSMF, SML, UCCSF – sont d’autant plus fondées à hausser le ton que les élections aux URML vont se transformer en «référendum pour ou contre la Convention» et qu’elles apprécieraient que les caisses ne jouent pas le jeu de leurs adver- saires. Il leur faut donc à la fois engranger quelques augmentations et aussi ramener le dialogue conventionnel sur le terrain de la maîtrise médicalisée. Ainsi ont-elles fini par conclure, au terme d’un laborieux périple, passant à trois reprises devant «les Sages» de la Haute-Autorité de Santé, un Accord de Bon Usage des anti-agrégants plaquettaires. Sa complexité nous oblige ànel’analyser que dans le prochain numéro.

Restera donc, le 25 janvier, à finaliser le programme 2006, à le doter d’objectifs, à négocier/contractualiser les moyens… C’est à l’aune de cette production-là que les électeurs jugeront aussi de la capacité des signataires à défendre la place des médecins dans le grand concert de la maîtrise.