Pourquoi nous devons voter aux URML

291 – Pour la troisième fois, nous sommes appelés à désigner nos représentants aux Unions Régionales des Médecins Libéraux.

Quelle que soit l’opinion de chacun sur le rôle joué jusqu’à présent par ces élus régionaux, nul ne doit douter de l’importance capitale de ce scrutin : – d’abord parce que les missions dévolues aux Unions s’élargissent régulièrement, le dernier exemple étant l’implication de chaque URML dans l’évaluation des pratiques professionnelles ; – ensuite parce que les différents syndicats en présence affichent des divergences profondes sur la définition même de l’exercice libéral allant de la médecine administrée pour MG-France avec retour du médecin référent à une médecine ultralibérale pour la FMF qui prône un secteur tarifaire unique modulable, difficilement applicable dans le système social français ; – surtout parce que ce seront les résultats électoraux, mesurés au plan national, qui vont déterminer la représentativité réelle de chaque centrale syndicale.

à cet égard, et quoiqu’on en dise, une large victoire de MG-France chez les médecins généralistes ne serait pas dénuée de risques sur l’avenir conventionnel à moyen terme.

Face à l’importance de l’enjeu et au nombre parfois élevé dans certaines régions de listes en présence chez les spécialistes, le SNSMCV souhaite adopter une attitude claire.

Notre syndicat a décidé en son temps de soutenir la convention actuelle qui, quoique complexe et bureaucratique, nous a apporté quelques revalorisations d’honoraires, un espace de liberté pour le secteur 1 et une CCAM technique sans acte perdant.

Cette convention a été signée par le SML, le syndicat ALLIANCE et la CSMF, ces deux derniers ayant également signé l’avenant tarifaire de janvier 2006 qui a permis aux spécialistes d’obtenir quelques améliorations supplémentaires.

C’est donc vers ces deux syndicats que pourraient se porter nos préférences pour autant que figurent dans chaque liste régionale un ou plusieurs cardiologues en position éligible, leur présence au sein des Unions étant primordiale pour que soient bien représentées les disciplines médicotechniques. Aux urnes…

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 5 mai 2006



Spécial CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux)

– Editorial _ La Classification Commune des Actes Médicaux : évolution ou révolution ?

– Pourquoi une CCAM « transitoire » et comment en est-on arrivé là ?

– Comment tous les tarifs vont se retrouver à leur juste place….en 2008

– Comment se calcule désormais le prix d’un acte selon la CCAM ?

– Comment coder en attendant le secours de l’informatique ?

– Les chapitres 18 et 19, “grandes nouveautés” de la CCAM

– Les dispositions générales transitoires de la CCAM et commentaires

– Comment remplir les nouvelles feuilles de soins

– A titre d’exemple, la codification des actes les plus couramment pratiqués

– Nouveaux honoraires conventionnels de consultation au 1er juillet 2005

– Sommaire et mode d’emploi de la cotation en CCAM

– Les tableaux de la cotation en CCAM(gallery)



Deux dispositifs pour les personnels des cabinets médicaux

Deux nouveautés : – L’utilisation du chèque-emploi (Ordonnance 2005-903 du 2 août 2005) très petites entreprises (5 salariés au plus) est applicable depuis le 1er septembre 2005 à la fois aux nouvelles embauches et aux salariés actuellement en poste. Une demande d’adhésion est disponible soit sur internet (www.emploitpe.fr) ou auprès des URSSAF (www.urssaf.fr). – Le contrat « nouvelles embauches », pour les entreprises de moins de 20 salariés, est un contrat à durée indéterminée, établi par écrit, pour un temps partiel ou un temps plein et qui est soumis aux règles du contrat de travail et des conventions collectives, sauf en ce qui concerne la rupture du contrat qui est possible durant les deux ans qui suivent sa signature avec un préavis et des indemnités réduites (formulaire disponible sur le site de l’URSSAF : www.urssaf.fr).



Jours fériés

Petits rappels en la matière : selon l’article 39 de la Convention collective du personnel des cabinets médicaux, le dimanche constitue le jour de repos habituel des salariés embauchés à temps partiel et du personnel temps plein travaillant tous les jours de la semaine (du lundi au samedi inclus).

Pour ces salariés, une récupération pouvait avoir lieu, en 2005, au titre des 1er et 8 mai qui « tombaient » un dimanche.

En revanche, le jour de l’Ascension n’ouvre droit à récupération que pour les salariés travaillant à temps complet et dont le jour de repos habituel est le jeudi. _ De ce fait, aucune récupération ne pouvait être demandée au titre des jours fériés de mai 2005 pour les personnes embauchées à temps plein et dont le jour de repos habituel est le samedi.



Une première en France ! Trente-huit cardiologues libéraux évalués par la méthode du patient simulé

En France, comme dans l’ensemble des pays développés, la recherche d’une efficience croissante des programmes de soins conduit au développement de procédures d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Depuis plusieurs années, l’UFCV s’est engagée dans le développement de méthodes et de procédures d’EPP, en produisant les référentiels de pratiques de cardiologie pour l’ANAES, puis en participant à l’expérimentation avec les Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML).

Chemin faisant, sous la pression amicale et convaincante de notre expert méthodologique, Jean-Michel CHABOT, est apparue la nécessité de mesurer la performance de ces programmes en termes d’acceptabilité, d’efficacité et de validité. Ceci a conduit à la réalisation d’un programme prospectif de recherche docimologique, financé par le FAQSV d’Ile-de-France, impliquant cent vingt cardiologues libéraux, dont l’objectif était d’analyser les différentes approches d’EPP en ambulatoire. Ces approches incluaient des méthodes éprouvées comme l’analyse de dossiers cliniques, l’analyse de lettres de synthèse et de transmission de l’information aux médecins traitants, les patients standardisés considérés comme la méthode de référence (gold standard) dans la littérature spécialisée et une autre approche expérimentale, le « test de cohérence » : un nouveau type de cas clinique.

Trente-huit cardiologues franciliens (équitablement répartis dans les trois groupes) ont participé à l’évaluation par un patient simulé, qui était en fait un acteur professionnel spécialement formé à cette tâche par la société Rand/EBM journal à la demande de l’UFCV (méthode décrite par Bruno TRUMBIC). Tous les participants avaient été informés de sa visite potentielle. L’avis du Conseil National de l’Ordre des médecins avait été requis. Aucun cardiologue n’a dévoilé les acteurs, même de manière rétrospective.

Les résultats scientifiques de cette étude seront présentés lors des prochaines journées européennes de la SFC.

Jean-François THÉBAUT



EPP et FMC : ce qui va (vraiment) se passer le 1er juillet

Le Cardiologue – L’évaluation des pratiques professionnelles sera-t-elle opérationnelle au 1er juillet prochain comme l’organise la réforme de l’assurance maladie et comme le stipule le décret du 14 avril dernier ? _ Jean-François THÉBAUT – En principe oui. On peut penser que le dispositif démarrera effectivement à cette date par l’appel d’offre de la Haute Autorité en Santé (HAS) pour l’agrément des organismes habilités à pratiquer ces évaluations ; mais ces organismes, sauf à anticiper, ne seront pas en mesure d’assurer aux médecins le caractère validant des programmes proposés. En fait nous attendons que l’HAS, véritable maître d’ouvrage de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), publie deux cahiers des charges : celui des « méthodes et procédures » ; et celui opposable aux organismes candidats à l’agrément. Concernant le premier point, un gros travail a déjà été réalisé à l’époque de l’ANAES sous le nom de « grille AQPES » ; un groupe de travail procède donc à son actualisation. En outre l’HAS devra définir plus précisément une notion inscrite dans le décret qui parle en son article 1 du « degré suffisant (…) pour garantir le caractère complet de l’évaluation ». Autrement, dit « quel niveau d’engagement » pour chaque médecin ou pour être encore plus simple quel barème ? Il semble – en l’état de ce qu’on en sait – qu’on s’oriente par période quinquennale vers deux types de procédure : – une action « ponctuelle », du type de l’EPP, déjà pratiquée par les URML, ou encore la méthode STEP, ou bien sans doute le fait de se soumettre, en établissement, à la procédure de médicalisation de la certification ; – un programme « pérenne », impliquant par exemple la participation régulière, plusieurs fois par an, du médecin à un cercle de qualité – on parle aussi bien de « groupe de pairs » que de « cercle de progrès » – ou, pourquoi pas son engagement volontaire dans un programme d’AcBUS.

Les exigences communes à ces méthodes seront de faire explicitement référence à des recommandations scientifiquement validées intégrant des procédures d’actualisation et incluant un programme d’action d’amélioration des pratiques et si possible de mesure d’impact. Il faudrait que la participation à ces programmes soit formalisée avec l’organisme intervenant.

Le C. – On avait cru comprendre qu’un Accord de Bon Usage était plus un outil de maîtrise qu’un instrument d’évaluation de pratiques…

J.-F. T. – L’exemple de l’AcBUS, négocié par les gastro-entérologues pour les coloscopies, montre comment on peut à la fois s’engager vers une rationalisation, donc une maîtrise d’un acte dans cet exemple et vers une amélioration des dites pratiques. Ainsi cet accord a une composante collective opposable, sur les indications et la réalisation des coloscopies, et une composante volontaire individuelle sous forme de participation à un registre. En cardiologie, on peut imaginer le même type de dispositif dans l’AcBUS attendu sur la prescription d’anti-agrégants plaquettaires.

Ailleurs les groupes « de qualité » pourraient s’inspirer des staffs d’équipes hospitalières publiques ou privées qui complètent leurs échanges par la tenue d’un registre de morbi-mortalité. Les cardiologues interventionnels le font en Ile-de- France dans le registre CardioArhif. Les radiologues le font également, pour leur activité de mammographie en tenant un registre intitulé « Observatoire de la sénologie ». La méthodologie reste à définir mais supposerait l’engagement du médecin volontaire dans un groupe occupé, deux ou trois fois l’an, à une revue de dossiers sur un thème spécifique à sa discipline. Encore une fois, ce ne sont que des hypothèses, mais elles me paraissent recevables.

Le C. – Comment va s’articuler l’obligation d’EPP avec l’obligation de FMC ?

J.-F. T. – Elle se réalisera, à mon avis, à deux niveaux : au plan réglementaire et au niveau pédagogique. Il est bien évident que l’objectif essentiel de l’évaluation est de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins en identifiant les besoins de formation, à tous niveaux, selon le principe de ce que les pédagogues appellent la « spirale vertueuse d’EWING » : formation, évaluation, identification de nouveaux besoins, etc. Au plan réglementaire et selon les travaux menés par les Conseils Nationaux de FMC, il est vraisemblable que l’évaluation comptera pour une part significative du barème dans la satisfaction de l’obligation de FMC, soit par exemple 100 crédits pour une obligation de 250 crédits pour 5 ans.

Le C. – « Crédits », le mot mérite explication. Est-ce à dire qu’on ne compte plus en « points » ?

J.-F. T. – Les CNFMC ont décidé de leur substituer le terme de « crédits » dès lors que le langage commun assimilait trop facilement « points » et « heures » mais la logique demeure celle qui avait été précédemment définie. Cela nous permettra de nous rapprocher des autres barèmes européens. Pour s’acquitter de son obligation, il faudrait panacher au moins trois méthodes dont obligatoirement l’évaluation dont nous venons de parler, la formation continue « présencielle » dispensée par des organismes agréés par le CNFMC correspondant, la formation individuelle dont la lecture active et les obligations liées à la nature de l’activité du médecin : celui qui participe à la FMI (maîtres de stage…) ou à la FMC, celui qui assume les responsabilités électives dans son établissement (CME, CLIN, hémovigilance…), celui qui s’investit dans des actions de santé publique ou dans un réseau de santé… Liste non exhaustive et sorte d’inventaire à la PRÉVERT dont la légitimité apparaît peu contestable.

Le C. – Le cardiologue adepte de la lecture individuelle pourra-t-il s’en contenter ?

J.-F. T. – Non, le CNFMC a voulu distinguer et sans doute valoriser la FMC « présencielle », supposant donc le déplacement attesté (sur signature) du médecin, par rapport à tous les autres outils de formation individuelle sur support écrit ou électronique (CD-Rom ou Internet) : la lecture ne pourrait rentrer que pour 50 crédits par période quinquennale dans la validation de l’obligation, idem pour l’E learning actuellement embryonnaire mais sûrement promis à un bel avenir.

Le C. – Ã quoi postulera l’UFCV : de l’agrément en tant qu’organisme de FMC ou d’évaluation des pratiques ?

J.-F. T. – Aux deux ! Mais en pleine collaboration avec les autres acteurs : les URML et les CME pour l’EPP, la Société Française de Cardiologie et le CNCF pour la FMC en s’appuyant sur les associations locales qui font et feront vivre réellement ces dispositifs sur le terrain. Ceci me paraît être assez logique dès lors qu’évaluation et FMC sont corollaires l’une de l’autre. Il paraîtrait absurde d’imaginer deux dispositifs différents et indépendants, un qui évalue sans proposer les méthodes d’amélioration corollaires et l’autre qui forme sans évaluation préalable des besoins ni des impacts ex post.

Le C. – …mais pas illogique au regard de la règle de séparation des pouvoirs qui veut que ceux qui écrivent la Loi ne sont pas ceux qui jugent de son application…

J.-F. T. – En l’occurrence l’UFCV ne postule pas au titre de gendarme. En matière d’évaluation et de formation continue, le rôle de contrôle incombera aux commissions ad hoc sises auprès des conseils régionaux de l’Ordre des médecins qui doivent se substituer aux feux CRFMC, les URML étant le guichet unique de l’organisation de l’EPP pour les libéraux. Si l’on veut que le dispositif soit crédible, il faut qu’il soit opérationnel ; et si l’on veut qu’il soit opérationnel, il faut impliquer les organismes professionnels existants… sauf à risquer un blocage de leur part. La double démarche FMC/EPP doit être professionnelle, gérée par la profession sous l’égide des instances désignées par la loi. Pour être agréé en évaluation, chaque organisme doit accepter le double principe d’une évaluation interne et externe, par la Haute Autorité ou par les URML pour les libéraux. Il est ainsi écrit dans le décret que si l’organisme ne fait pas appel à un médecin habilité pour ses procédures, l’URML doit envoyer un médecin habilité pour en vérifier le respect.

Le C. – Ultime question donc : à quelle date pourra s’impliquer un cardiologue intéressé par l’évaluation ?

J.-F. T. – Concernant la FMC, l’UFCV sera, je pense, du nombre des organismes agréés compte tenu de son expérience cumulée (agrément au FAF, à l’OGC et surtout reconnaissance réglementaire par l’arrêté de décembre 1997). Concernant l’agrément en tant qu’organisme d’évaluation, l’UFCV n’a pas attendu d’en connaître le cahier des charges pour s’y investir largement. Dès les années 2001-2002, nous nous sommes attelés à la production de référentiels avec le concours de l’ANAES, puis avons participé à l’expérimentation de l’EPP avec les URML, ensuite nous avons développé un outil décrit sous le nom de « test de cohérence », inspiré de la méthode nord-américaine du Script Concordance Test (Pr CHARLIN) ; depuis 2004 et avec le concours financier du FAQSV d’Ile-de- France, avec un comité paritaire d’experts libéraux et de la SFC, nous le validons par un programme d’étude et de recherche utilisant comme indicateur de qualité du service médical rendu, les comptes-rendus de synthèse de la consultation spécifique de cardiologie (CSC). Cette procédure mobilise 110 cardiologues répartis en trois groupes (un groupe témoin et deux groupes tests) dans cinq régions : Ile-de-France, PACA, Nord-Pas-de-Calais, Champagne-Ardenne et Languedoc-Roussillon. Il nous restait à valider la pertinence de ce choix. C’est en cours depuis le 15 juin par la technique des patients standardisés – « client-mystère » plébiscitée dans le monde industriel – et gold standard nord américain de l’évaluation des pratiques : concrètement nous avons recruté des comédiens qui se rendent au cabinet de nos participants volontaires. L’Ordre, bien sûr informé et interrogé, a donné son accord. Attention, il ne s’agit pas de faire évaluer la pratique des cardiologues et de les piéger par des « faux malades » mais simplement de valider le pré-requis selon lequel la lettre de synthèse est bien le reflet fidèle de la qualité de l’acte. Les comédiens que nous avons spécialement formés à cela n’auront donc pour tâche que de remplir une grille anonyme sur le contenu de l’acte dont ils sont évidemment dans l’incapacité de juger la pertinence ou le déroulement. J’ajoute pour être complet que l’UFCV a, depuis le début, accompagné les efforts des URML dans leur propre entreprise, en fournissant des groupes de cardiologues qui ont essuyé les plâtres de l’EPP de groupe, ou en soutenant la candidature de cardiologues au cursus de « médecin habilité » ; il doit s’en compter une quinzaine aujourd’hui, à la disposition de toute la profession puisqu’il s’agit d’une habilitation nationale. Je ne sais pas quand, précisément, la cardiologie sera opérationnelle pour offrir l’évaluation des pratiques aux premiers candidats, mais je sais qu’elle sera dans les premières spécialités à le faire.

Propos recueillis par Jean-Pol Durand

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Les obligations légales et réglementaires
7 points acquis, 1 point manquant

Il y a un an, le Parlement débattait – dans une relative indifférence de l’opinion – de la loi portant réforme de l’assurance maladie. Depuis sa promulgation (13 août 2004), une convention a été signée permettant de relancer la politique conventionnelle, mais la loi prévoyait d’autres dispositions dont, pour le médecin, l’obligation de se soumettre à une évaluation individuelle des pratiques professionnelles. Comme souvent, le législateur s’était contenté d’édicter le principe (figurant désormais à l’article L. 4133-1-1 du Code de la santé publique), abandonnant au Gouvernement le soin de l’organiser par décret.

Et le décret ad hoc a été publié au J.O. du 18 avril dernier. Celui-là remplit trois pages du J.O., aux termes desquelles il faut retenir un postulat et sept points pratiques. Le postulat est le suivant : « L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue ». Et les points pratiques à retenir sont : -# l’évaluation des pratiques est une obligation quinquennale qui « court à compter du 1er juillet 2005 » (art. 3) ; -# le respect de cette obligation est validé par une commission placée auprès du conseil régional de l’Ordre, composée de trois membres désignés par chaque conseil national de FMC (libéraux, hospitaliers, salariés) et de trois membres désignés par le conseil régional de l’Ordre ; -# l’Union Régionale des Médecins Libéraux met, dans chaque région, à disposition des médecins « toutes les informations utiles à l’évaluation des pratiques professionnelles dans la région. Elle reçoit les demandes et communique les listes de l’ensemble des médecins habilités et organismes agréés »… ; -# les évaluations peuvent être réalisées « selon des modalités définies par la Haute Autorité de Santé après avis du Conseil National de la FMC, avec le concours de médecins habilités ou d’un organisme agréé » ; -# pour les médecins libéraux exerçant en établissement de santé privé, les évaluations sont organisées conjointement par l’URML et la CME ; -# des recommandations peuvent être formulées (par le médecin habilité ou l’organisme agréé) à l’issue de chaque évaluation et porter notamment sur le suivi d’actions de formation continue. Le médecin a un mois pour formuler ses observations ; -# lorsqu’au cours de l’évaluation sont constatés « des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients », l’organisme agréé le signale au médecin concerné ; il lui propose les « mesures correctrices » à mettre en oeuvre. En cas de rejet par le médecin, un « constat circonstancié » est transmis au conseil régional de l’Ordre.

… Le dispositif ne serait exhaustif que s’il comportait un chapitre sur le financement – qui paie quoi, sur quels fonds ? – question aujourd’hui sans réponse !|



Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et FMC : où en est-on ?

Malgré nos espoirs initiaux de voir émerger un dispositif unique dans le cadre du dispositif FMC, en reconnaissant que, selon l’esprit des textes réglementaires, l’évaluation était l’un des moyens de valider l’obligation de FMC dans le cadre du dispositif des Conseils Nationaux de FMC (CNFMC) et des Conseils Régionaux de FMC (CRFMC), nous risquons de voir s’installer au mieux deux dispositifs distincts et au pire un seul dispositif bicéphale réunifié sous contrôle partiel des conseils ordinaux…

1) Dispositif EPP (sous réserve de la rédaction définitive imminente du décret…).

La Haute Autorité de Santé (HAS) : – définit les modalités ; – établit les procédures, les méthodes (Grille AQPES – Accréditation- Résirisq – médicalisation de la certification des établissements) ; – agrée les organismes et les CME, habilités à mettre en oeuvre ces méthodes et à délivrer les attestations ; elle peut retirer cet agrément ; – établit le barème : « degré suffisant pour garantir le caractère complet et continu de la démarche d’évaluation » ; – définit les critères de compétence et forme les médecins habilités (MH) ; – publie la liste nationale des organismes agréés et des médecins habilités ; – organise, en concertation avec les CNFMC, le contrôle du respect de l’obligation et de la méthodologie appliquées par les CME, par les organismes agréés et par les médecins habilités ; – définit les procédures d’accréditation valant pour validation de l’évaluation pour les équipes de médecins « à risque ».

Les URML, guichets uniques d’information et d’organisation pour les libéraux : – informent les libéraux de la « palette » des différentes méthodes et procédures et des organismes agréés par l’HAS, et proposent aux médecins libéraux soit les services des médecins habilités pour faire leur EPP soit la liste des organismes agréés (c’est ici qu’est la place privilégiée des structures de verticalité dont notamment l’UFCV) ; – organisent dans les établissements privés conjointement avec les CME les différentes procédures ; – mandatent des médecins habilités pour contrôler les procédures des organismes agréés qui ne font pas appel aux MH ; – délivrent le certificat d’accomplissement de chaque module d’EPP ; – la Conférence Nationale des Présidents (CNP) des URML établit le rapport annuel et le transmet à l’HAS et au Conseil National de FMC des libéraux.

Les Conseils régionaux (administratifs) de l’Ordre : • reçoivent les recommandations éventuelles , voire les constats de manquements graves et les certificats attestant de la satisfaction aux obligations ; • valident le respect de cette obligation quinquennale et la transmettent aux CDO et aux CNFMC.

Les Conseils Nationaux de FMC (CNFMC) : – donnent leur avis : -* sur le barème suffisant pour garantir le respect de l’obligation d’EPP, -* sur l’agrément des organismes, -* sur l’habilitation des MH ;

– participent à un groupe de contact national entre les différents intervenants du dispositif ;

– reçoivent : -* copie des attestations et des certificats, -* le rapport de la CNP des URML ;

– établissent un rapport annuel et le transmettent à l’HAS.

Les organismes agréés : – concourent à mettre en oeuvre les méthodes et les procédures validées par l’HAS, avec ou sans le recours de médecins habilités : -* soit conjointement avec les CME (hospitaliers salariés), -* soit conjointement avec les URML (libéraux), -* soit conjointement avec les deux (libéraux en établissement).

Points particuliers : dans les établissements, les médecins libéraux peuvent, pour satisfaire à leur évaluation qui validera la partie médicalisation de la certification (V2) : – valider leur EPP avec l’URML ou avec un organisme agréé ; – participer à une démarche d’accréditation type Résirisq ; – faire leur EPP avec la CME (laquelle peut contracter soit avec l’URML soit avec un organisme agréé).

A noter que : – les médecins salariés hospitaliers n’auront qu’un interlocuteur : leur CME ; – les médecins salariés non hospitaliers s’évalueront avec des organismes agréés en toute indépendance des employeurs, leur CNFMC s’en portant garant ; – les médecins relevant de plusieurs types d’exercices pourront cumuler les certificats, en sachant qu’au moins une action conjointe avec l’équipe hospitalière à laquelle ils appartiennent sera obligatoire.

Points forts : – cette obligation d’évaluation s’inscrit dans une démarche continue et non plus seulement ponctuelle une fois tous les cinq ans ; – l’HAS est le véritable maître d’ouvrage mais avec des prérogatives opérationnelles fortes ; – les CNFMC n’ont qu’un rôle consultatif ; – les URML informent, accompagnent et participent au dispositif ; – les Organismes agréés ont un rôle réellement opérationnel soit directement soit conjointement avec les CME et les URML ; – les Conseils régionaux administratifs, en devenir depuis la Loi du 4 mars 2002, trouvent là un emploi justifiant leur existence !

2) Dispositif FMC (décret en cours de négociation) Là cela se corse !

Initialement le dispositif comportait : – trois CNFMC qui : -* établissaient les cahiers des charges d’agrément et l’agrément des organismes de FMC (et des organismes d’évaluation – exit !), -* établissaient les règles de fonctionnement de la FMC (définition des actions, place des congrès, de la presse médicale, financements et relations avec l’industrie par exemple), -* établissaient le barème des validations avec panachage FMC/EPP, -* définissaient les thèmes prioritaires, -* évaluaient le fonctionnement du dispositif, -* transmettaient leur feuille de route aux CRFMC (via le comité de coordination) ; -* un seul CRFMC, avec trois sections, par région qui : -* validait les critères de satisfaction aux obligations, -* établissait un rapport annuel de fonctionnement, -* mettait en oeuvre les moyens de persuasion propres à convaincre les récalcitrants.

Or, à la lueur des réflexions ministérielles, il serait quasiment acquis de supprimer purement et simplement les CRFMC (trop coûteux et trop conflictuels quant à leur mode de désignation…) et de renvoyer cette mission de contrôle de satisfaction à ces obligations de FMC, comme celles d’EPP, au CDO en attendant la mise en oeuvre réglementaire des CRO administratifs.

Le Conseil National de l’Ordre (CNO) reprend ainsi la main : – récupération du dispositif FMC qui lui avait temporairement échappé ; – justification d’existence des CRO administratifs dont on avait justement du mal à préciser les missions, les CDO refusant de leur transférer la moindre de leurs prérogatives ; – possibilité de mettre en place un système national d’information et de validation ; – justification à une demande de financement complémentaire via les cotisations… – et surtout : FMC et EPP pourraient devenir les deux pierres fondatrices de la mythique recertification…

Bref, ce serait une récupération assez inattendue d’un dispositif que tout le monde semblait souhaiter voir géré par la profession… En échange les CNFMC obtiendraient un statut dont la pérennité et le financement ne sont pas pour autant acquis.

Quelle solution ?

1) Forcer à la nomination et à l’installation des CRFMC : impossibilité en l’état d’obtenir le moindre financement, alors même que les CNFMC ne sont pas financés.

2) Saborder le dispositif FMC, à la rubrique la seule obligation d’évaluation est déjà bien suffisante, d’autant que la FMC peut vivre seule par elle-même surtout que maintenant les spécialistes ont aussi accès à la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC).

3) Renvoyer la mission des CRFMC aux URML : mais se poserait le problème du financement, et de l’organisation du dispositif concernant les autres médecins salariés et hospitaliers qui n’ont pas de structures régionales équivalentes.

4) Accepter ce dispositif proposé : bicéphale à un bout (HAS et CNFMC) puis redevenu unique à l’autre bout et dévolu aux conseils ordinaux avec en filigrane le risque de re-certification et celui de cantonner les URML au simple rôle d’organismes d’évaluation…

5) Proposer une autre solution qui m’aurait échappé !

Jean-François Thébaut



Convention, tarifs, maîtrise : la face cachée des négociations en cours


Le jeu de rôle qui se déroule dans le huis clos conventionnel depuis le mois de décembre peut-il mal tourner ? Et précipiter la faillite du système qui organise l’accès aux soins de nos contemporains depuis bientôt un demi-siècle ? La réponse est clairement non, ou plutôt transitoirement non ; rien de définitif ne surviendra avant les échéances politiques de 2007. Et le durcissement de ton qui a caractérisé le climat de fin décembre est à mettre au compte de l’enjeu caché de cette négociation : les deux acteurs majeurs de la négociation y jouent l’un et l’autre leur légitimité politique personnelle : Michel CHASSANG, président de la CSMF, entend conforter le leadership de son organisation aux prochaines élections de mai aux URML (Unions Régionales des Médecins Libéraux) et Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur de l’UNCAM, met en jeu sa crédibilité à maîtriser l’économie globale d’une réforme qu’il a lui-même inventée. Le premier a donc besoin de résultats tangibles non seulement en termes de valorisation des honoraires mais aussi, et surtout, d’asseoir la mécanique du bilan annuel de la maîtrise médicalisée, selon laquelle toute économie dans les dépenses a une contrepartie en honoraires. Le second entend impérativement se mettre à l’abri d’un « avertissement public » que le Comité d’alerte – un collège de trois experts économistes – est susceptible de délivrer en mai en cas de dérapage putatif des comptes de l’assurance maladie. Mais les deux hommes ont aussi et surtout un intérêt conjoint à réussir : les remous de la fin décembre relèvent donc du psychodrame et seront forcément surmontés. Sauf à déjouer la logique élémentaire.

Rappel des épisodes précédents

La Convention qui régit les rapports du corps médical et de l’assurance maladie a donc été signée il y a un an, le 12 janvier 2004. Sa publication au J.O. avait pris un mois de retard, compte tenu d’un recours devant le Conseil d’État déposé, vainement, par les opposants. Les Caisses ont un peu tardé à installer, dans chaque département, les commissions paritaires censées réguler l’autodiscipline médicale ; elles ont dû aussi former, à marche forcée, la légion de DAM (Délégués de l’Assurance Maladie, sorte de « VM » de la réforme) qui sont allés expliquer les clauses de la maîtrise aux généralistes avant de fréquenter (un peu) les cabinets de spécialistes. En un mot les outils de la maîtrise ne sont devenus opérationnels qu’en mai. Alors même que la barre était haute, à 998 millions d’euros. Lors de leur premier rendez-vous de décembre, prévu par la Convention, les projections faisaient état d’un probable résultat à 700 millions. « Le compte y est donc » soutenait CHASSANG en invoquant l’absence de tout résultat à l’hôpital public, lequel se trouve effectivement à l’origine de 20 % des prescriptions ambulatoires. « Pas encore tout à fait » répliquaient de concert le ministre et le directeur de l’UNCAM, psychorigides sur le respect des chiffres contractuellement négociés et signés. Cette querelle du trébuchet n’a d’autre intérêt que d’autoriser des augmentations déjà actées l’an passé et conditionnées au respect de l’objectif : 1 €sur la majoration de coordination et 3 €pour l’acte pratiqué sur un enfant de 2 à 6 ans. Des broutilles en regard de ce qui attend les négociateurs !

Car le plat de résistance est à venir : les honoraires de 2006 ! Le problème est triple:

– d’une part, il convient d’augmenter les consultations des généralistes (lettreclé C), moins pour tenir compte de leur sort du moment que pour s’aligner sur la législation européenne. Explications : en 2007 sortent les premières promotions de généralistes « new look », c’est-à-dire ayant cumulé quatre années d’internat, le « minimum » exigé d’un spécialiste. Les médecins de famille deviennent ipso facto des… spécialistes « du premier recours et de la synthèse ». Et il convient donc de les rémunérer comme tels, à hauteur d’une CS actuelle, soit 23€. La route est toute tracée : 21 € en 2006, 22 € en 2007 et 23 € début 2008 ;

– d’autre part, il convient simultanément de réduire la fracture née du parcours de soins. Certains spécialistes, à accès spécifique, n’ont rien perdu (pédiatre, ophtalmologue), d’autres qui pratiquaient, de fait, en accès direct – à l’instar des dermatologues- sont mis dans une situation assez critique à – 10%; les derniers – dont une une majorité de cardiologues – se retrouvant dans une situation intermédiaire, mais néanmoins critique (voir encadré). Selon la jurisprudence tacite qui veut que l’instauration du parcours de soins – non plus que celle de la CCAM en son temps – « ne fasse aucun perdant », il convient donc de « rattraper » ce manque à gagner. Deux chemins peuvent y conduire : l’augmentation ciblée des consultations ou la poursuite de la réforme de la nomenclature qui veut que ce qui aurait dû baisser est resté au niveau antérieur et que les actes qui devaient être augmentés ne l’ont été que du tiers ; il est prévu de continuer à jouer sur ce curseur;

– enfin, il y a la réforme des consultations. Ce que la sémantique officielle appelle « CCAM des actes cliniques » et qu’on pourrait aussi bien appeler « nouvelle nomenclature des consultations » et qui vise à établir une nouvelle hiérarchie des actes cliniques ; à l’ancienne dualité C-CS, succéderait une nouvelle échelle à trois, quatre ou cinq niveaux (à définir) ouverts aux médecins de famille comme aux spécialistes selon des règles et valeurs à définir : C1, C2, C3… Tout le monde en convient : là réside la solution la plus égalitaire- le même prix sanctionnant le même contenu, pratiqué par un généraliste ou par un spécialiste – et donc la plus pérenne. Il s’agit d’une réforme en chantier… « virtuel » depuis des années ! Une « lisibilité » nouvelle et des engagements de calendrier sur le sujet permettraient à chacun de sortir la tête haute de la négociation de marchand de tapis qui se déroule en ce moment.

Son issue n’a, à vrai dire, qu’un autre écueil, du nom de Michel RÉGEREAU, président CFDT de la CNAM et de l’UNCAM, que tout le monde avait fini par oublier tant sa présence est discrète dans la nouvelle gouvernance de l’assurance maladie. Bien sûr, ce personnage, successeur mais pas héritier de Jean-Marie SPAETH, n’a plus un bien grand rôle. D’où sa propension à user, voire abuser, du peu qui lui reste. Et dans ce « peu », il y a la définition d’un « mandat de négociation » au directeur, à M. VAN ROEKEGHEM. En raison d’un problème de calendrier, le Conseil n’est convoqué sur ce sujet que le 15 janvier. Et pour que les apparences restent sauves, « Rocky » (le surnom de M. VAN ROEKEGHEM) doit faire mine d’en tenir compte. L’inverse provoquerait immédiatement le départ du président RÉGEREAU et une sorte de séisme politico-social avec la fin de la participation de la CFDT à la réforme.

… Où l’on rejoint le « jeu de rôle » évoqué précédemment : chaque acteur doit, dans cette affaire, autant à l’être qu’au paraître. Et c’est toute cette architecture baroque qui aura du mal à survivre à quelques épisodes conflictuels comme ceux qui viennent d’émailler la courte vie de la nouvelle convention.

Jean-Pol Durand



Les Confédérés en conclave à Ramatuelle : que faut-il retenir de l’Université d’été de la CSMF ?


Hors les visites ministérielles – exercice obligé de tout ministre soucieux de se ménager la susceptibilité médicale – qui ont déjà fait l’actualité, huit dossiers composaient donc le menu de Ramatuelle-2005 :

■ LA MAITRISE MEDICALISEE – avec la double déposition de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur de la CNAM et Hubert ALLEMAND, médecin conseil national – censée faire le point sur l’état de la maîtrise. Outre l’annonce, par le directeur, de la prochaine réorganisation de la Caisse nationale intégrant la disparition du service médical autonome et dont on comprend mal qu’elle ne fasse aucune vague à l’extérieur, il faut noter que cette maîtrise médicalisée marche finalement assez bien, calée sur une pente d’économies de 675 millions d’euros là où l’accord conventionnel escomptait un milliard. Ã l’heure de mettre ce numéro sous presse, il n’est même pas exclu que le pronostic ne sera pas revu à la hausse tant les mois qui passent attestent d’un net coup de frein. Même les prescriptions de statines accusent un tassement depuis la rentrée alors même que l’argumentaire n’était pas convaincant. L’arrivée des génériques de simvastatine a sans doute sauvé du naufrage économique cet objectif assez mal fondé au plan scientifique. On a bien compris à l’issue de cette double communication que l’essentiel des économies s’est trouvé réalisé sur la prescription d’arrêts de travail et que, l’an prochain, le chantier sera concentré sur le fameux ordonnancier bizone. Les praticiens seront dotés d’outils nouveaux pour parvenir à mieux isoler ce qui relève de la maladie invalidante de ce qui est « intercurrent » : sans doute l’accès informatisé (grâce à un outil déjà baptisé « webmédecin ») aux informations relatives à l’ALD du patient et des outils pédagogiques cohérents avec une campagne de publicité sur les grands médias audio-visuels ;

■ le DMP (Dossier Médical Personnel), censé doter, courant 2007, chaque Français déjà titulaire d’une carte Vitale, faisait l’objet d’un atelier co-animé par Dominique COUDREAU, président du GIP, qui a charge de son déploiement expérimental, et Robert GRANDI, porteparole du tandem Cégédim-Thales, un des six consortiums retenus pour la phase expérimentale. Qu’en retenir que ne sachent déjà les lecteurs du Cardiologue ? Sinon que, depuis, le chantier a pris du retard à la suite de la plainte d’un « battu » de l’appel d’offres et qu’il ne sera réellement opérationnel qu’à partir du 5 décembre. Rappelons que cette phase n’a vocation qu’à permettre un cumul d’informations suffisant… à fonder l’appel d’offre définitif qui sera lancé au printemps 2006. Les participants à l’atelier, qu’animait le cardiologue Jean- François THÉBAUT, en sont sortis assez marris de n’avoir que fort peu appris, rien notamment sur le contenu et les modalités d’accès au DMP par les praticiens du parcours de soins ;

■ L’EXERCICE MULTIDISCIPLINAIRE est un sujet à la fois prospectif et d’actualité ; cet atelier qui mettait sur la sellette une infirmière et un kinésithérapeute n’a hélas pas permis de dépasser le stade des pétitions de principe. L’intervention ultérieure du Doyen BERLAND, le « Monsieur Démographie Médicale » du Gouvernement, n’a pas non plus permis d’en savoir plus que ce qu’il a déjà annoncé dans nos colonnes concernant les expériences de « délégation de tâches » en cardiologie (réalisation d’écho-cardiographie par un technicien en imagerie). C’est du ministre Xavier BERTRAND qu’on attend des informations sur la prospective en ce domaine, promises pour une prochaine conférence de presse ce mois de novembre. A déjà « fuité » de l’arsenal réglementaire envisagé l’hypothèse de permettre aux praticiens qui le souhaitent le cumul d’une retraite et du revenu d’une activité résiduelle… dans des conditions qui, seules, présenteront quelque intérêt ;

■ LA DEMOGRAPHIE MEDICALE est un sujet qui a désormais du mal à receler quelque élément de surprise. L’atelier de Ramatuelle n’a pas dérogé à la règle ; on se contentera donc d’attendre, pour les commenter, les décisions ministérielles ;

■ L’ARRIVEE DES CAPITAUX EXTERIEURS dans le monde de la santé était illustré par deux intervenants qu’il aurait été plus pertinent de faire déposer isolément tant leurs sujets sont éloignés : M. Daniel BOUR, président de la Générale de Santé, numéro 1 de l’hospitalisation privée, et M. Luc FIALLETOUT, patron d’Interfimo, filiale du Crédit Lyonnais, qui avait charge de détailler les vertus de la SEL. Qu’en retenir sinon la percutante passe d’armes entre deux biologistes, Claude COHEN, président en titre de la spécialité (versant médical, la majorité étant représentée par la profession pharmacienne) et un praticien de la région Centre, le Dr DELAPORTE, lui-même animateur d’une « chaîne » de laboratoires à l’enseigne de Labco SAS. Enjeu du contentieux : la place et le rôle des capitaux extérieurs à la discipline. Il faut savoir que le réseau actuel des labos d’analyse est déjà en grande partie aux mains d’opérateurs financiers. Avec les conséquences que l’on imagine pour l’indépendance des praticiens. Avec aussi ses avantages : réaliser la cession de son patrimoine professionnel… 10 ans avant la retraite. Le sujet mérite, de toute évidence, un traitement bien au-delà de celui qui lui fut réservé ce jour-là ;

■ LA REGIONALISATION fait aussi partie des sujets décevants de cette édition de Ramatuelle. Non du fait de ses intervenants, respectivement présidents de la Conférence des URML et des URCAM, mais par manque de texture. Ou plutôt par son ambiguïté : la régionalisation, tout le monde en veut en région et personne n’en veut à Paris ! Les rapports se succèdent sur le sujet depuis celui de Raymond SOUBIE (intitulé « Santé 2010 ») qui plaidait, dès les années 80, pour une authentique déconcentration de l’assurance maladie jusqu’au dernier, celui de feu le Commissariat au Plan qui y a donc consacré un ultime chantier. Conséquence : le mille-feuille institutionnel est devenu indigeste, à peu près illisible et stérile : personne ne sait vraiment à quoi servent ces Conférences régionales de santé, PRAPS et autres CRPN, pour ne faire écho qu’aux derniersnés des acronymes sanitaires régionaux. Ah si : la loi de réforme de l’assurance maladie a prévu que trois régions devraient expérimenter le nouveau statut d’Agence régionale de santé (là on voit à peu près sa vocation à fédérer les deux structures ARH + URCAM) mais leur désignation a pris du retard. Rendez-vous donc à nouveau l’an prochain pour un sujet décidément itératif ! ;

■ LA HAUTE AUTORIE DE SANTE (HAS) ne faisait pas, a priori, partie des sujets classés sous la rubrique « ateliers » mais la disponibilité de son intervenant-vedette, le Pr Laurent DEGOS, président, et sa capacité à soutenir le jeu délicat des questionsréponses oblige à l’évoquer. On observera que si les missions de cette institution, nouvelle et prometteuse, sont à peu près avérées, c’est son fonctionnement qui interpelle. Et qui pose abruptement question : l’avis qu’elle aurait rendu (postérieurement à Ramatuelle où la question n’a donc pu être posée par les cardiologues présents) sur l’AcBUS traitant des anti-agrégants plaquettaires est-il synchrone avec celui de l’Afssaps pour l’AMM du produit majeur de la classe ? En d’autre termes, on voit bien que les problèmes de la HAS sont devant elle, longs d’une liste équivalente à ceux posés par la maîtrise médicalisée conventionnelle. On attend d’elle des éclairages décisifs sur le panier de soins dû, par exemple, aux bénéficiaires d’une inscription en ALD : quelle prescription relève du 100 % et laquelle n’en relève pas ? _ On attend aussi et surtout de la HAS, pour juger de sa parfaite indépendance par rapport à tous les pouvoirs, de voir quel sujet elle choisira pour sa première « auto-saisine », comme elle en a le droit sinon le devoir, comptable qu’elle est des arbitrages entre la science et l’économie. Ou à tout le moins des suggestions de décisions, suggérées au ministre.

Jean-Pol Durand



Revenus 2004 des cardiologues : 48 % de charges

Premier motif de surprise, ces deux sources ne concordent pas entre elles : pour le même exercice 2004, la Caisse nationale, qui base ses calculs sur les relevés SNIR des praticiens, arrive à une recette moyenne totale de 220.974 € tandis que la fédération d’AGA arrive à 202.300 € !… Pratiquement 10 % de différence, une paille !

Celle-ci s’explique évidemment : la Caisse tient compte de tous les cardiologues, à exercice « classique » ou praticiens interventionnels. Elle n’exclut pas de ses 4.073 recensés tous les hospitaliers disposant d’un secteur privé et les médecins n’ayant pas eu une activité « significative » dans l’année (installation ou départs cours d’exercice comptable). Pour finalement arriver à un chiffre d’affaires sensiblement senblable de 220.974 € en secteur 1 et 221.050 € en secteur 2.

Cette apparente parité de revenus est pourtant faussée par la perspective statistique qui ne sait pas isoler les cardiologues interventionnels. Selon une estimation des caisses, rapportée par le Dr Jean-François THÉBAUT, les cardiologues interventionnels – au nombre de 300 environ, pratiquement tous en secteur 1 – représentent 13 % du chiffre d’affaires global de la spécialité. Le redressement comptable permettrait donc de créditer, sous cette hypothèse, le revenu brut d’un cardiologue « classique » à honoraires opposables d’un niveau de 205.000 €environ, effectivement plus proche de celui avancé par les AGA. Comparaison n’est pas raison pour autant… L’UNASA se prévaut de réaliser ses statistiques sur ses 1.348 adhérents ; à croire que les plus nantis ne se recrutent pas dans ses rangs… Toutes les explications sont sans doute recevables pour expliquer ces « biais » qui n’intéressent, au demeurant, que les experts. On notera à ce propos que si les statistiques de démographie, contradictoires il y a quelques années encore (au moment de confectionner notamment le Livre Blanc), atteignent aujourd’hui un bon niveau de crédibilité, c’est parce que les différentes sources ont consenti à se concerter. La question posée dans ces conditions est de savoir pourquoi il n’en irait pas de même concernant les honoraires, surtout depuis que la CCAM a prévu une double évolution des honoraires, l’une des composantes étant justement fondée sur l’évolution des charges.

Les charges tiens ! Sous réserve de la représentativité de l’échantillon invoquée par l’UNASA, le « fromage » ci-dessus livre donc sa distribution détaillée. Concernant son évolution, on observe qu’il a atteint, en 2004, 48 % des recettes. Ce niveau de charge diminue inversement avec le niveau de recettes : il représente 54,87 % dans la plus basse tranche d’honoraires ( 252700 €).

D’après les AGA, la hausse des charges a été plus modérée en 2004 qu’en 2003 ; on notera que le chapitre souvent le plus lourd dans l’enveloppe de charges – les cotisations sociales personnelles – est lui-même très lié aux revenus de l’année n-2. L’inertie des charges sociales rend donc délicates les comparaisons.

Concernant un autre point, qui a récemment défrayé la chronique dans la presse grand public, à savoir le recours aux dépassements, le diagnostic de la caisse livre un « non-lieu » sans nuance aux cardiologues : en secteur 2 (et secteur 1 + DP), le taux moyen de dépassement reste étale, à un niveau de 22,5 % depuis trois ans (à comparer aux 60 % en gynécologie, 57 en dermatologie, 53 en rhumatologie, 52 en chirurgie ou 47 % en pédiatrie)…

En secteur 1, les dépassements – légaux (DE) ou moins (tarif syndical) – ont plafonné à 0,4 % à comparer aux 6,5 % en gynéco, 3,7 % en chirurgie, 3,2 % en dermato… Dans le même temps, la moyenne des spécialistes de secteur 1 dépassait de 2,6 % en moyenne en 2004, générant une recette supplémentaire de 5500 €. Contre moins de 1000 € en cardiologie !

Le dépassement est décidément un art difficile en cardiologie. Dont et y compris le fameux tarif syndical dont le mot d’ordre ne s’est manifestement pas imposé dans la spécialité.

Jean-Pol Durand(gallery)



Bons élèves de la maîtrise médicalisée : les médecins libéraux doivent être attentifs aux développements du secteur optionnel

D’abord les « bons » résultats de la maîtrise médicalisée. Soyons francs, il ne s’agit encore que de frémissements. Ils ont été rendus publics fin juillet par la CNAM créditant l’évolution des dépenses d’un taux de croissance de 3,2 %. Soit rigoureusement la « commande » législative figurant à la loi de financement de la Sécurité sociale. En d’autres termes, Xavier BERTRAND peut se targuer d’être « dans les clous » de la réforme. Il s’est donc un peu emporté contre le Haut Conseil pour l’avenir de cette réforme (HCAAM, lequel est le véritable « dépositaire » du consensus social qui l’avait précédée), qui avait – sous la plume de son responsable, M. Bertrand FRAGONARD, ancien directeur de la CNAM – mis en doute la capacité du gouvernement à tenir les promesses de… 2006. « Pas de défaitisme prématuré » s’est emporté le ministre de plus en plus à l’aise dans ses habits de mécano de la réforme.

Pour les libéraux, la nouvelle est bienvenue, d’autant plus qu’ils sont à l’origine de cette performance quand l’hôpital « dérape » de plus en plus au plan comptable. Il convient pourtant de ne rien céder à l’euphorie : au 30 juin, la Convention censée être le principal levier de la réforme, n’était pas pour grand’chose dans la performance. Six lignes d’économies lui étaient imputées : les génériques, les antibiotiques, les anxiolytiques, les statines, les IJ et le respect de l’ordonnancier bi-zone. Deux des objectifs apparaissaient pouvoir être tenus (IJ et génériques), deux autres affichaient une évolution de bon aloi (antibiotiques et hypnotiques) et les deux derniers restaient parfaitement étales : statines et ordonnancier bi-zone.

Soit les deux enjeux les plus importants financièrement et les plus difficiles. Concernant les statines, plus personne ne croit vraiment possible d’enrayer la croissance d’une classe thérapeutique d’abord tirée par les indications ; concernant le respect de l’ordonnancier bi-zone, les choses sont plus complexes. Pour reprendre les formules qui ont souri à l’industrie, la CNAM a déployé un « réseau de VM » qui s’en est allé porter la « parole de la maîtrise » chez les généralistes mais pas encore chez les spécialistes. L’accueil est, paraîtil, globalement favorable et les médecins de famille promettent généralement d’être plus attentifs aux parties haute et basse du « bi-zone ». L’objectif est de faire descendre en partie basse 5 % des prescriptions figurant abusivement en partie haute (prise en charge à 100 %). Une action plus ciblée sur les spécialités qui initient souvent le traitement devrait s’imposer avant la fin de l’année. En tout cas, c’est d’abord sur cet objectif – où les médecins n’ont guère d’alibi à invoquer – que seront jaugées leurs capacités à tenir un engagement de maîtrise. Celui-là « pèse » donc 455 millions d’euros et conditionne les revalorisations tarifaires de l’an prochain.

Mais la « vraie maîtrise » est sans doute ailleurs : dans la définition, d’une part, de véritables référentiels de prise en charge de chacune des 30 ALD, normalement promise par la Haute Autorité de Santé (HAS, ex ANAES) dans les prochains mois (et avant la fin de l’année pour l’HTA sévère) et dans ce que les technocrates des caisses appellent, d’autre part, la « liquidation médicalisée », selon laquelle ne sont remboursées de prescriptions que celles figurant à l’AMM de chaque médicament d’abord et au protocole PIRES signé par le patient d’autre part. Pour cela, il faudra que le DMP soit opérationnel…, en 2007 peut-être.

Il n’empêche qu’à ce jour, la crédibilité de la réforme n’est pas entamée. Elle se trouve au contraire chaque jour de nouveaux « alliés objectifs ». Les généralistes ont reçu cet été le deuxième versement correspondant à leur portefeuille de patients les ayant choisi comme « médecin traitant » ; les spécialistes sont beaucoup moins à la fête, confrontés aux affres de la CCAM-V2 et, parfois, de la T2A en établissement. L’affaire a failli redevenir inflammable cet été encore jusqu’à la promesse que tout serait définitivement opérationnel au 15 septembre. Après cette date, plus moyen de se réfugier dans la NGAP, il faudra coder et ce codage deviendra donc obligatoire car… tarifant. Avec une dizaine d’actes « courants », les cardiologues se rassérèneront en pensant aux radiologues (ou aux chirurgiens ) confrontés, eux, à des centaines de codes… Là encore, le salut pérenne est dans l’informatique et ce sont nos éditeurs de logiciels qui sont, pour le coup, interpellés.

Il faudra, en revanche, être attentif, dans les semaines qui viennent, aux développements d’une promesse née dans la torpeur estivale. Reportons-nous au 19 juillet : les parties signataires de la Convention – Caisses d’un côté et CSMF, SML et Alliance de l’autre – se retrouvent pour adopter quelques avenants subsidiaires. Et, comme il est normal dans ce genre de rencontres, parlent… aussi du reste.

Dans les sujets connexes, un sujet qui fâche : le point 9 de l’accord chirurgiens d’août 2004. On se souvient que ces derniers avaient réussi l’an passé le « hold-up du siècle » sous la simple menace d’un exil londonien. Leur revendication était alors la réouverture du secteur 2 à leur seul bénéfice. « Pas d’exclusivité de ce genre » soutenaient les centrales, seules habilitées à négocier et… signer, et qui – ô miracle ! – obtenaient donc la promesse de cette réouverture pour tous les anciens chefs qui auraient fait l’erreur initiale d’opter pour le secteur 1. Ou, à défaut, la création d’un secteur… « optionnel » dont rien n’était précisé. Comme cette promesse engageait la CNAM, il y avait fallu le paraphe de son président à côté de celui du ministre de l’époque Philippe DOUSTE-BLAZY. L’accord avait été négocié par le directeur de cabinet du ministre, un dénommé Frédéric VAN ROECKEGHEM devenu entre temps « patron » de la CNAM et interlocuteur n° 1 des médecins.

Entre temps, le président de la CNAM ayant changé, l’actuel ne se sent nullement « tenu » par la signature de son prédécesseur. Il y a là comme un parfum de reniement – voire de « forfaiture » – mais les promesses, comme le dit l’adage, « n’engagent que ceux qui les croient »… Les chirurgiens ayant fourvoyé leur cause dans une équipée ratée en Grande-Bretagne, le dossier de la réouverture partielle du secteur 2 apparaissait « tombé aux oubliettes »… jusqu’à ce que les centrales l’exhument à la dernière réunion des parties signataires le 19 juillet.

La réponse de M. VAN ROEKEGHEM souffre peu d’exégèse : _ 1) hors de question de rouvrir le secteur 2 à quiconque, le gouvernement ne le souhaite pas, non plus que les partenaires sociaux ; _ 2) OK sur le principe d’un secteur optionnel mais pour tous les anciens chefs de cliniques, de toutes les spécialités et pas seulement chirurgicales ; _ 3) la question du secteur optionnel est d’ailleurs posée pour tous les praticiens, ceux exerçant aujourd’hui en secteur 1 comme leurs confrères du secteur 2.

Cette prise de position ne surprend guère venant d’un homme manifestement traumatisé par la notion de « double secteur ». Pour comprendre sa démarche, il faut se souvenir que c’est lui – et lui seul – qui, dans la négociation conventionnelle de l’hiver dernier, a soutenu le principe (et les modalités) de l’ « option conventionnelle » ouverte aux actuels praticiens à honoraires libres. Contre un engagement quantitatif à pratiquer des tarifs opposables sur 30 % de leurs actes (consultations + actes techniques), la caisse participe aux cotisations sociales des praticiens à hauteur de cet engagement !

Bien sûr le « deal » obère largement la liberté théorique des honoraires mais il est pourtant apparu fiable à une frange de médecins tentés de « jouer le jeu » à l’instar de quelques syndicalistes dont on peut imaginer qu’ils l’ont aussi fait par « civisme conventionnel ». Mais il y a comme un mouvement… de curiosité pour l’instant. On observera d’ailleurs que la CNAM fait peu de publicité pour un dispositif dont elle ne sait vraiment… combien il finira par lui coûter. Nous ne saurions, dès lors, trop exhorter ceux de nos lecteurs en situation de le faire à pratiquer une simulation comptable ; elle sera essentiellement fonction du nombre actuel d’actes déjà pratiqués en tarif opposable (et, par conséquent, de la part relative de clientèle-CMU). Au-delà de cette option-là, c’est la philosophie de la démarche qui importe. Elle n’est finalement pas si éloignée de celle soutenue par les auteurs du Livre Blanc de la Cardiologie en l’an 2000 qui parlaient, eux, d’un secteur « d’excellence » (d’autres ayant avancé le terme de « secteur promotionnel »).

Sous cet intitulé, une possibilité de dépassement circonstanciel d’honoraires – plafonnés mais remboursés – sous condition d’un engagement dans ce qu’on ne qualifiait pas encore de « démarche qualité » mais qui y ressemblait fortement : EPP, réseau, « gestion du risque », etc. La proposition avait le mérite du pragmatisme : offrir aux meilleurs une possibilité de promotion (et une « respiration financière ») qui ne soit pas seulement « auto-accordée » comme dans le cas du secteur 2 ni ouverte exclusivement par la voie des « titres et diplômes ». En un mot, offrir une possibilité de sortie du carcan du tarif unique… sous condition de continuer à s’acquitter de sa responsabilité sociale. L’Umespe (spécialistes CSMF) défendait une formule voisine à l’enseigne de « l’espace de liberté » dont les clauses seraient négociées avec les mutuelles.

… Aujourd’hui semble arrivé le temps de la synthèse dont on voit mal qu’elle ne s’inscrirait pas dans la source d’inspiration de la réforme consistant à concentrer l’effort social sur ceux qui en sont le plus redevables : les pauvres (titulaires de la CMU + deux millions de Français) et les malades chroniques (sept millions de patients en ALD). Ceux-là seraient garantis d’une prise en charge à 100 %, les autres allant solvabiliser (ou non) leur demande auprès des complémentaires. Les mêmes médecins devant prendre en charge les deux populations sur le même pied.

On aura compris qu’il s’agit là d’une option politiquement « sensible ». Trop peut-être avant les échéances de 2007 ?

Ce qui, en tout état de cause, n’empêche nullement les plans sur la comète.

Jean-Pol Durand



Démographie médicale : un nouveau « Rapport BERLAND ». La chute des effectifs affectera surtout le secteur privé


Son rapport – dont Le Cardiologue a pu se procurer une version avant publication – donne au Pr BERLAND une nouvelle occasion de survoler toute la problématique de la démographie médicale et renoue avec des propositions explorées par son premier audit publié il y a trois ans. En les nuançant fortement. Là où, par exemple, le plaidoyer était manichéen en faveur d’une augmentation massive du numerus clausus – en 2002, il militait pour une remontée à 7-8000 étudiants/promotion (on est cette année à 6000) – il préconise aujourd’hui une déclinaison régionale, au moins au niveau de l’instruction des besoins. L’analyse « fine » est passée par-là, de même nature que celle qui avait inspiré les rédacteurs du Livre Blanc de la Cardiologie en l’an 2000. Plus que la décrue quantitative annoncée des effectifs médicaux – de l’ordre de 15% d’ici dix ans- ce sont les phénomènes qualitatifs qui devraient inquiéter : la féminisation évidemment mais aussi toute cette culture générationnelle qui caractérise les classes d’âge arrivant sur le marché de l’emploi. Le souci de qualité de vie y est prégnant, prenant même le pas sur la quête de revenus ; la charge de travail est mûrement pesée, jamais subie.

Dans ce contexte, les propositions de M. BERLAND sont à la fois marquées au coin du bon sens mais sans doute trop timides ; on en retiendra trois ici pour faire un début d’exégèse : – la régionalisation de la définition des besoins : là réside la grande nouveauté du nouveau rapport, en tout cas au niveau de l’analyse. L’auteur commence par observer que les inégalités de distribution géographique des médecins ont une tendance à se résorber spontanément… Un peu comme si « l’héliotropisme » portait la signature de la génération des années 60 et que ses cadets étaient plus pragmatiques en comblant les vides… Ce qui constitue une bonne nouvelle : la pyramide des âges en Limousin devient, du coup, plus avantageuse que celle de PACA… où les futures générations de personnes âgées ne bénéficieront pas de la même « offre médicale » que les vieux d’aujourd’hui… Message transmis aux futurs rentiers qui s’apprêtent à constituer les légions du papy boom ; – mais, pour l’avenir, M. BERLAND considère que le pilotage de la démographie médicale ne doit plus être abandonné à l’évolution spontanée et préconise une politique plus volontariste. Il émet donc le voeu que « les besoins » soient définis au niveau régional. C’est d’une grande nouveauté au plan administratif si l’on veut se souvenir que l’instrument de régulation du nombre d’internes, par région et par spécialité, est aujourd’hui… la réponse aux besoins en personnels de services hospitaliers. Très clairement, l’expert prend fait et cause pour une sorte de « filière » : on forme plus de médecins là où les besoins seront évalués par un consensus régional, puis arbitrés au plan national. Remarque de bon sens qui ne trouve ses limites que dans un phénomène parfaitement identifié : il sera difficile d’interdire les primo-installations dans des zones non prioritaires à des étudiants déjà dans le cursus… En d’autres termes, ce dispositif ne sera opérationnel que dans une dizaine d’années dans la meilleure hypothèse ; – la deuxième observation est liée à cette limite. Si le Gouvernement se refuse à interdire les primo-installations dans des zones « excédentaires », il faut donc se résoudre à jouer sur le registre des incitations. Le rapport ne manque pas d’idées sur le sujet. L’arsenal va du système de bourses à l’étudiant disposé à contractualiser son futur site d’exercice jusqu’aux dégrèvements fiscaux dans le cadre d’une installation dans un « désert » médical : il y en a déjà un certain nombre, recensés par la CNAM dans les campagnes reculées ou les banlieues déshéritées pour leur déficit en médecins généralistes. Le même travail reste à faire pour les spécialistes. Le rapport se contente d’évoquer – sans en retenir l’opportunitél’exemple québécois qui a pourtant fait la démonstration de son efficacité sur la base du libre choix offert au jeune installé d’une « surcote » des actes (+ 35 %) en région désignée contre une… décote (- 25 %) en région « interdite »… Prudent, M. BERLAND se contente de rapporter l’expérience sans prendre parti. Voilà bien un levier dont on imagine l’effet chez les carabins… ; – la troisième question esquivée par le rapport est celle des statuts d’exercice. Le projet de document que nous avons eu l’occasion de lire se contente d’observer que l’installation en libéral n’a plus « la cote » chez les jeunes médecins qui y préfèrent le confort relatif du salariat. Mais le constat n’a apparemment déprimé personne dans le groupe de travail qui entourait le Pr BERLAND. Le syndicat des jeunes généralistes a même fait insérer une clause prévoyant la possibilité du salariat dans les maisons médicales, que soutient par ailleurs le rapport. Incidemment, le document note – sans qu’on sache s’il s’en accommode – qu’il est plus facile de réguler les postes hospitaliers que les installations libérales. Pour être bienvenu, le couplet sur les réseaux villehôpital ou les cabinets de groupe reste assez formel mais manque singulièrement de conviction. Les timides avancées sur la reconnaissance des cabinets secondaires, du statut de « collaborateur » ou de la possibilité de cumuler une retraite avec une activité secondaire libérale, ne doivent pas faire illusion : le nouveau rapport-BERLAND manque singulièrement de souffle à dessiner l’avenir de la pratique libérale.

Autant que la Convention ou la CCAM, c’est sans doute le thème de la démographie professionnelle qui décide de l’avenir de la médecine libérale.

Jean-Pol Durand



La bataille du remboursement des dépassements tarifaires

n n’évoquera ici que pour mémoire le succès – car c’est ainsi qu’il convient d’en parler désormais – du choix d’un médecin traitant par le patient : sept millions d’assurés du régime général (et sans doute pas loin de huit au moment où ce numéro du Cardiologue parviendra à ses abonnés) ont renvoyé le formulaire à leur Caisse. Le cap des dix millions fin juin apparaît largement accessible d’autant qu’on ne dispose à ce jour que des seules statistiques du régime général, pas de celles des régimes particuliers (fonctionnaires, etc.) ou des autres caisses (MSA, etc.). La bataille politique autour du médecin traitant s’est gagnée au printemps dans le cabinet du médecin généraliste et tout le reste relève désormais de l’histoire ancienne. Ã la fois le recours en Conseil d’État de quelques organisations de généralistes ou de spécialistes – une annulation interviendrait en tout état de cause trop tardivement pour peser sur les habitudes prises par les patients – et aussi les gesticulations médiatiques du groupe UDF de l’Assemblée d’abord déterminé à… rompre des lances avec Philippe DOUSTE-BLAZY, coupable d’avoir déserté ses rangs.

Mais un succès médiatique peut aussi bien cacher un échec économique. Ã quoi servira ce « parcours de soins » s’il n’est pas balisé, comme la loi l’avait prévu, par un moindre remboursement de l’accès direct au spécialiste ? Si la question est aujourd’hui explicitement posée, c’est que l’application de la loi s’avère délicate à l’épreuve de la réalité du terrain. Résumé des faits précédents : -# sur le principe du parcours de soins, et de la pénalité financière due par ceux qui ne s’y astreignent pas, tout le monde est peu ou prou d’accord. Rappelons que cet accès direct est censé être pénalisé à deux niveaux (ce qu’on appelle « double peine » : _ a) moindre remboursement de l’acte par l’Assurance Maladie, _ b) plafonnement du remboursement du dépassement autorisé (DA) par les complémentaires ; -# le premier point dépend du directeur de l’UNCAM, M. VAN ROEKEGHEM, le second concerne le Gouvernement dont on attend un décret d’application. La majorité des couvertures complémentaires sont en effet assurées dans le cadre de contrats de groupes, négociés par les entreprises. Ã des conditions fiscales et sociales avantageuses désormais suspendues aux arbitrages gouvernementaux : ne pourront à l’avenir continuer d’y prétendre que les seuls contrats « responsables », c’est-à-dire obéissant à un cahier des charges précisant le plafond de remboursement ; -# les trois acteurs du secteur des complémentaires ont adopté sur le sujet des positions radicalement différentes : les mutuelles « traditionnelles » sont – par principe – hostiles à tout remboursement dans le cas des dépassements autorisés au secteur 1 comme elles le sont, idéologiquement, aux dépassements du secteur 2. Les assureurs privés n’ont aucun état d’âme, leur seule préoccupation étant de satisfaire une éventuelle demande. Enfin, les institutions de prévoyance – minoritaires mais non marginales sur le « créneau » – ont adopté une attitude médiane en suggérant un remboursement possible à 50 %… ; -# cette cacophonie est de nature à faire fuir le Gouvernement, peu porté à arbitrer un différend que, comme pour le secteur 2, le marché peut résoudre « spontanément ». Mais cette stratégie d’évitement, aisément compréhensible le temps de la campagne électorale référendaire, ne peut perdurer longtemps… sauf à compromettre le succès économique du parcours de soins. Si un seul acteur prend l’initiative de tout rembourser – quitte à inventer un système de « sur-complémentaire » non éligible aux déductions fiscales – c’est tout le secteur, concurrence oblige, qui devra s’aligner… ; -# avec pour conséquence de solvabiliser les dépassements hors-parcours et de réduire à néant les efforts de responsabilisation du consommateur de soins.

Les médecins ne peuvent évidemment se désintéresser de ce dossier : eux ont intérêt à voir les complémentaires supporter les « DA » comme des honoraires libres.

L’assurance maladie également dans la mesure où ces dépenses ne grèvent plus ses propres comptes. Il n’est guère que le Gouvernement – de Jean-Pierre RAFFARIN ou de son successeur – qui ne voudra pas s’exposer à un nouveau procès de favoriser la médecine « à deux vitesses ». Ce qui n’est pas plus fondé que par le passé mais c’est le genre de querelle dont un gouvernement affairé par ailleurs est naturellement tenté de faire l’économie : la solution retenue sera donc la moins coûteuse au plan politique ; esprits imaginatifs, ne pas s’abstenir…

Jean-Pol Durand

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Médecin traitant :
les spécialistes « enrôlent » leur famille

La CNAM a procédé à une intéressante « photographie » des choix de 5,7 millions de formulaires de choix de médecin traitant qui lui étaient parvenus à la mi-avril. Vingt cinq mille deux cent sept seulement avaient fait le choix d’un médecin spécialiste… Sachant que 10000 spécialistes seulement ont consenti à assumer ce rôle pour un effectif total de 60000 spécialistes ! Au total, les spécialistes n’auraient consenti à jouer le rôle de médecin traitant que pour 2,5 patients en moyenne… Il y a d’ailleurs tout lieu de penser qu’il s’agit là du médecin lui-même et de sa famille proche… Pronostic à valider avec la publication des chiffres définitifs du 30 juin, terme (théorique) de la période de choix.|



Crise démographique : les trois contraintes qui grèvent l’avenir de la cardiologie libérale

La situation démographique de la cardiologie n’a certes pas le caractère alarmiste de certaines autres spécialités mais les contraintes spécifiques pesant sur la discipline peuvent alimenter quelques craintes : _ – la féminisation tardive : à ce jour, la cardiologie est l’une des spécialités les moins féminisées qui soit, avec 16 % seulement d’effectifs féminins ; toutefois, les consoeurs sont majoritaires (56 %) chez les moins de 30 ans, laissant augurer d’un phénomène de réduction de l’offre similaire à celui déjà observé dans d’autres disciplines : alors qu’une femme-cardiologue de 50 ans travaille exactement comme un confrère du même âge, ce n’est plus le cas chez les trentenaires, où le mi-temps est une règle souvent observée. Si les jeunes consoeurs conservent cette pratique, l’offre de soins cardiologiques va, mécaniquement, se réduire ; _ – le moindre tropisme pour l’exercice libéral. Le groupe de travail de la spécialité a fait valoir aux experts de l’Observatoire que la carrière libérale ne suscitait plus guère de vocations. Et même plus du tout s’agissant d’un exercice isolé en ville (aucun cabinet de ce genre ne trouve plus de successeur) ; ou fort modestement en cabinet de groupe urbain. L’un des problèmes, pointés par le groupe de travail, est que les internes « n’ont plus de contact avec la pratique libérale alors que les générations précédentes la connaissaient par les stages ou les remplacements ». Aujourd’hui, le jeune cardiologue a d’autant plus tendance à privilégier la carrière hospitalière que l’évolution de la discipline l’y porte (activité interventionnelle à + 10 % par an), le nombre de postes disponibles (15 % de postes non pourvus en établissements publics) et… l’attractivité financière de la fonction ; _ – les contraintes des gardes, en particulier en unités de soins intensifs, sont mieux prises en compte en secteur public (les exigences de repos compensateur imposent des équipes de 6 à 7 cardiologues pour être « viables ») qu’en secteur privé. Selon l’estimation du groupe de travail, le besoin de compétences dans ce seul « créneau » d’activité atteindrait 500 emplois de cardiologues.

Au final, les perspectives portent donc peu à l’optimisme s’agissant des conditions de travail, en ville ou en établissement, tout gain de productivité obtenu sur un secteur se traduisant péjorativement dans l’autre… Ã en croire les représentants de la spécialité, les listes d’attente qu’on déplorait il y a peu de temps encore en cardiologie interventionnelle seraient aujourd’hui résorbées… mais la durée d’obtention d’un rendez- vous en cabinet de ville s’est simultanément allongée. Les nouveaux gisements de productivité sont déjà identifiés : ils ont nom redistribution de l’activité, transfert de tâches… Autant de notions identifiées sous le terme générique de « réseau ». Celui-là même que l’administration a retenu pour financer le système des gardes en USIC.

Les gardes en USIC sont désormais rémunérées 228,68 €

On avait beau l’attendre, la lecture de la circulaire que le directeur de la CNAM, M. Frédéric VAN ROEKEGHEM, vient d’adresser à ses Caisses recèle un authentique motif de satisfaction : elle organise ni plus ni moins que la rémunération des gardes des cardiologues en Unité de soins intensifs. 228,68 € – soit 1.500 de nos ex- Francs – par période de 12 heures, la nuit ou le week-end, voilà de quoi remobiliser les troupes !

Alors que le très médiatique Dr Patrick PELLOUX profitait de la trêve pascale pour ressusciter la guerre public/privé autour des urgences, une autre hache de guerre était enterrée… loin des projecteurs de l’actualité. Les gardes en USIC suffisaient à faire, jusqu’à aujourd’hui, la différence de qualité de vie entre le statut hospitalier public et la pratique privée. Repos de sécurité compensatoire d’un côté, et… rien de l’autre.

Deux événements consécutifs ont contribué à pallier cette injustice : – la menace de grève des chirurgiens de l’été passé d’une part, qui vit les intéressés revendiquer la juste indemnisation de leurs astreintes… ; – la Convention médicale signée le 12 janvier qui voyait les négociateurs exiger – et obtenir de leurs interlocuteurs – satisfaction de la revendication des chirurgiens et de toutes les autres disciplines également mobilisées par les urgences.

…Dont les cardiologues. Un mot sur le prix de 228,68 €par période de 12 heures (nuit + week-end) qui est exigible quelle que soit l’activité de la garde pourvu qu’elle ait été pratiquée en USIC sous contrat avec une ARH. Cette disposition fait l’objet de l’article 8-8 de la Convention. Les honoraires perçus le sont donc en sus de cette indemnisation.

En revanche, son mode de perception est tout à fait original et relève d’une organisation collective que les pouvoirs publics appellent ici « réseau » de professionnels. Au terme de la circulaire VAN ROKEGHEM, il appartient donc aux médecins de l’Unité de soins de passer contrat avec l’URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie) ; normalement celle-ci devrait en prendre l’initiative mais rien n’empêche non plus de prendre l’initiative du contact. Les Unions de médecins, sollicitées pour avis sur le texte du contrat, peuvent aussi constituer un intermédiaire pertinent.

Chaque équipe d’USIC désignera donc un mandataire, représentant ses pairs pour signer un contrat avec le directeur de l’URCAM, texte devant être assorti d’un « référentiel » de pratique, fondé à la fois sur des éléments juridiques et scientifiques. Les contrats « remonteront » à Paris pour approbation dans un délai d’un mois et demi, avant de redescendre à l’échelon des CPAM désignées comme organismes payeurs.

C’est aussi au cardiologue-mandataire qu’incombera d’établir chaque mois un tableau de gardes, lequel devra être co-signé par le président de la CME, le paiement intervenant sur un récapitulatif individuel, évidemment signé par l’intéressé. Normalement, les Caisses sont engagées à en assurer le paiement sous 15 jours à compter de l’envoi de l’ensemble des pièces.

La profession – dont le Syndicat – considère que cette disposition est rétro-active depuis le 1er décembre. La circulaire VAN ROEKEGHEM considère, elle, comme un préalable la signature du contrat collectif cardiologues/URCAM. Quoi qu’il en soit, l’important reste que cette disposition ait fini d’être actée simultanément à la mise en oeuvre de la CCAM. Avec la rémunération du C2 aux titulaires du CES, il s’agit assurément d’une des meilleures nouvelles du début 2005.

Jean-Pol Durand