300 – Les signataires de la Convention se sont donc séparés le 17 mars dans la nuit sur un accord a minima. Maîtrise médicalisée ou pas, la négociation butait sur un vil problème comptable. Aux généralistes, on disait – en substance – « OK pour votre C à 23 €, mais en deux étapes, clairement suspendue pour la seconde à un nouveau programme d’économies »… Aux spécialistes, dans l’attente d’une nouvelle tranche de valorisation de la CCAM technique et de quelques mesurettes complémentaires pour les spécialités « perdantes » du parcours… on disait à peu près « OK, mais à enveloppe quasi-constante ! Et commençons par faire baisser les actes “perdants” dans la mécanique de la CCAM pour revaloriser les actes “gagnants” »… Pour les signataires qui n’avaient souscrit au dispositif que contre la promesse de 180 M€ à chacune des trois étapes de « lissage », la couleuvre était difficile à avaler.

Tout cela donne évidemment le piètre sentiment de partenaires sur le point de divorcer… Les amis communs ont évidemment tout mis en oeuvre pour les en empêcher, au premier rang desquels Xavier Bertrand qui n’a pas hésité à reprendre le bleu de chauffe du « mécano de la réforme » pour rabibocher les parties… sous évidente urgence politique. Difficile d’aller aux deux scrutins en étant fâché avec une clientèle aussi influente que la médecine générale ! La photo de famille fut prise au MEDEC, le « salon » de la médecin générale.

Le prochain gouvernement choisira-t-il d’ « opérer à chaud » ?

Ce qui n’empêchera pas la réalité comptable de faire son retour médiatique en juin, donc au tout lendemain des législatives. Car cette partie du calendrier de l’assurance maladie sera respectée, n’en doutons pas ! Elle pré- L voit qu’au 15 juin le Comité d’alerte, constitué de 3 « crânes d’oeuf » ministériels, donne son avis sur la probabilité de respecter, ou non, l’ONDAM 2007. On lui demande de peser son pronostic « au trébuchet », de l’ordre de 3/4 point… Et il ne faut pas oublier que l’ONDAM de la médecine de ville est fixé pour 2007 à + 1,1 % de croissance… Autant dire qu’il a été pratiquement vidé de substance avec les deux épidémies hivernales de grippe et de gastro-entérites. Pas besoin d’être grand clerc pour imaginer ce Comité « donnant du clairon » avant le solstice d’été…

La seule question qui vaille – à laquelle personne n’est évidemment en mesure de répondre car aucun candidat n’a voulu se hasarder sur ce terrain mouvant – est donc la suivante : « comment réagira le gouvernement en place à ce moment-là ? » La réponse dépend évidemment de l’inspiration dudit gouvernement qui n’aura pas les mêmes réponses selon qu’il sera de gauche, de droite ou du centre ou de coalition… En Allemagne où c’est la dernière version qui prévaut, l’élaboration du plan-Merkel n’a pas fait de miracle… Du moins le gouvernement peut-il se permettre d’ignorer les manifestations d’hostilité de l’ensemble des professionnels de santé !

Deux solutions se présentent :

– soit ce gouvernement décide d’opérer à chaud et, pour les médecins, il y a « risque » de renouer avec les affres d’un « plan- Juppé II » sans plus de nuances sémantiques entre maîtrise médicalisée vs comptable. Un gouvernement de Droite peut être tenté de recourir à des solutions plus libérales mais sans doute pas le « secteur 2 généralisé » réclamé par d’aucuns et qui aurait la capacité de provoquer la colère sociale… Le sort des retraites – que le gouvernement, quel qu’il soit, devra affronter à nouveau en 2008 – recèle déjà suffisamment de mèches allumées ;

– le gouvernement peut aussi bien se donner le temps de rechercher une solution moins conflictuelle – elles existent et, à gauche ou à droite, les experts y sont déjà attelés – car ce qu’on attend d’une première année d’exercice du pouvoir, c’est d’abord de ne pas alourdir la dette.

La solidité des alliances à l’épreuve

Mais en tout état de cause, les ultimes conflits de ces dernières semaines laisseront des cicatrices :

– du côte de la Sécu, le mythe de la nouvelle gouvernance a volé en éclat : Xavier Bertrand pourrait même s’entendre reprocher d’avoir « dynamité » la négociation en plaidant prématurément pour « le C à 23 » avant toute expertise (qu’il a demandée bien après son annonce) ;

– du côté médical, la fiction de la maîtrise dite médicalisée a aussi vécu. Comptable ou pas, elle impose aux médecins de gager contractuellement par des économies les augmentations qu’ils revendiquent… Toute entorse à la règle est mise à leur débit ; encore heureux si on leur abandonne la discussion du « curseur » du calendrier ;

– enfin, dernier point – peut-être le plus important – celui des alliances syndicales. Le front commun CSMF-SML résistera-t-il dans l’adversité comme il a réussi à le faire aux affaires ; le gouvernement serait-il tenté par un éventuel retournement d’alliance ? Le fait que les signataires de la Convention aient été désavoués par l’électorat l’an passé n’entame pas leur crédibilité politique mais un nouvel échec conventionnel compromettrait forcément leur stratégie cogestionnaire.

Les hypothèques sont nombreuses… avec une seule certitude pour horizon : les « turbulences » qui ont émaillé les derniers jours de l’hiver ne font que préluder à la zone de tempêtes qui va animer notre été !…

Jean-Pol Durand

300 – Quelques remarques de forme tout d’abord : cette négociation tarifaire, la troisième de la nouvelle ère conventionnelle aura sans doute été la plus caricaturale… de tous les maux de la Convention, celle-là comme au demeurant toutes celles qui l’ont précédée. De l’avis d’un participant, l’atmosphère des négociations y a été particulièrement délétère du fait d’une posture psycho-rigide de la délégation des Caisses. Frédéric Van Roekhegem, son leader, s’y est montré particulièrement inflexible, notamment – et de manière parfaitement surprenante – par rapport à son ministre de tutelle. Contrairement à ce qu’on a pu lire ici ou là, les pressions gouvernementales sont se faites discrètes en fin de parcours, sans doute parce que le terrain de la négociation était très soigneusement balisé. Il n’empêche que la gouvernance de l’attelage conventionnel pose aujourd’hui un tel problème qu’il faut se demander s’il est armé pour affronter (voir encadré en fin d’article) la période de tempête qui s’annonce au lendemain des échéances électorales.

Signe des temps : les syndicats signataires n’ont souscrit que « du bout des lèvres » à un protocole pourtant âprement négocié… par eux. Et le bureau de l’UNCAM – les présidents des trois caisses nationales emmenés par le breton Michel Régereau (CFDT) – a pratiquement accusé son directeur d’avoir « tout cédé » aux médecins ! Au final un accord que n’assume vraiment aucune des deux parties. On a rarement connu telle désillusion.

La coronarographie dans l’oeil du cyclone

Le fond de l’accord tient en relativement peu de lignes, du moins pour ce qui concerne les cardiologues : – la lettre-clef « C » des généralistes, passera donc à 22 € le 1er juillet prochain et, théoriquement, à 23 au 1er juin 2008… Les clauses de cette ultime étape sont tellement floues que mieux vaut ne pas s’y attarder. Mécaniquement, le C2 de consultant passe respectivement à 44 et 46 € aux mêmes échéances. Ce tarif de 44 € serait difficile à remettre en cause par les nouveaux gouvernants de juin. Sur cet acte de consultant, il convient également de retenir l’engagement des parties d’instruire un « aménagement des règles de nomenclature (…) lorsque l’avis de consultant requiert un acte bilan paraclinique complémentaire ». C’est la CHAP, Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels, et non les négociateurs de la convention, qui aura charge de finaliser ce dossier. Les cardiologues, à l’instar d’autres spécialités, attendent avec l’impatience l’issue de cet avatar du parcours de soins lorsqu’il interdit au consultant la cotation C2 au motif qu’il doit revoir son patient avant six mois ; – la CCAM des actes techniques enfin, aurait dû connaître, selon le calendrier initial, une deuxième étape de valorisation. Petit rappel des épisodes précédents : la réforme de 2005 avait produit des actes « gagnants » et des actes « perdants ». Les actes gagnants n’avaient, dans la première étape été valorisés que du tiers de ce qu’ils devaient gagner… les actes perdants – dont le holter, l’épreuve d’effort et la coronarographie – demeurant à leur valeur initiale. La première valorisation avait été créditée d’une enveloppe de 180 M€ et tout le monde était persuadé que chaque étape allait bénéficier de la même ligne de crédit… Sauf la CNAM qui, contre toute attente, a adopté le principe inverse : gager la hausse des actes gagnants par une baisse proportionnée des actes perdants, dont le holter et l’épreuve d’effort en cardiologie. Émotion que l’on suppose au siège du SNMSCV qui s’était rapidement mobilisé et qui a obtenu gain de cause sauf pour la coronarographie. La tarification des artériographies coronaires a été actée à – 10 %, celle des dilatations à – 2,7 % en deux étapes : 1er juillet prochain et 1er janvier 2008. Pour prix de ce sacrifice, les cardiologues interventionnels obtiennent satisfaction, à l’instar des radiologues, sur une vieille revendication : c’est finalement un organisme indépendant, choisi sur décision commune des syndicats et des caisses, qui sera chargé de statuer sur le coût de leur pratique, motif récurrent de conflit avec l’ex « pôle-nomenclature » de la CNAM. _ Toujours au chapitre de la CCAM des actes techniques, les actes « gagnants » de la réforme seront donc crédités d’une hausse en deux temps ; 15 % du différentiel avec la valeur-cible au 1er juillet et 10 % au 1er janvier. Bonne nouvelle pour les rythmologues qui étaient restés sous statut- NGAP et qui franchiront, au 1er juillet, une première étape de valorisation de 11 % du gain correspondant au différentiel entre le tarif actuel et la valeur-cible ; – le tableau habituel des économies garde cette année encore toute son actualité : statines, IJ, hypnotiques/anxyolitiques, IPP, antibiotiques, transports mais aussi, et c’est une nouveauté, les anti-hypertenseurs assortis d’un objectif de baisse de CA de 2 % ! La grande nouveauté de l’année réside néanmoins dans la déclinaison « individuelle » des objectifs de maîtrise ou de prévention (voir encadré en fin d’article).

Le Disease Management piloté par les Caisses

Ultime innovation – et celle-là d’une portée encore difficile à anticiper – les caisses ont décidé du principe d’une expérience pilote de prévention du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques. Les médecins traitants volontaires seront nantis d’une « prime » de 10 € (s’ajoutant au forfait ALD de 40 €) pour s’impliquer plus avant. Sous quelle condition ? Mystère absolu à ce jour… On dit la CNAM très « inspirée » par les expériences de « Disease Management » récemment vantées par un rapport de l’IGAS (voir « Le Cardiologue » de décembre 2006). Les cardiologues devraient être également sollicités, comme il semble normal s’agissant de prévention du risque cardiovasculaire.

Jean-Pol Durand

|Objectifs individuels : les généralistes auront un cap « personnalisé » sur plusieurs marqueurs| |La grande nouveauté de cet avenant conventionnel réside dans la méthode avec l’introduction du principe de déclinaison individuelle des objectifs collectifs de prévention ou de maîtrise. Bien sûr, ces objectifs ne seront pas « individuellement opposables » et ils ne porteront que sur la contribution personnelle de chaque praticien à la réalisation de l’objectif commun. Mais enfin, c’est la même méthode qui a été déployée, avec le succès que l’on sait, chez les pharmaciens pour parvenir au taux de substitution générique actuel de 75 % !

Les objectifs individuels sont initialement présentés par les DAM (Délégués de l’Assurance Maladie), le discours étant ultérieurement relayé par un praticien-conseil ciblant ses « entretiens confraternels » sur les réfractaires au premier avis !

Ces objectifs « personnalisés » concerneront cette année la déclinaison des thèmes de prévention : dépistage précoce du cancer du sein dans la file active féminine de la tranche d’âge, augmentation de la vaccination anti-grippale des personnes âgées et enfin diminution de la iatrogénie chez les patients âgés polymédiqués. Les « indicateurs individuels » porteront sur deux lignes de prescriptions : les benzodiazépines et les vasodilatateurs.

Certaines rubriques de maîtrise médicalisée feront l’objet de la même technique d’individualisation, notamment le respect de l’ordonnancier bizone pour ceux des malades pris en charge au titre d’une ALD. Les premières campagnes de pédagogie ont déjà produit des effets comptables : par rapport à la dépense totale, la part des « remboursés à 100 % » a déjà décru, de 1,3 point en 2005, 1,1 en 2006. Le cap est mis sur un objectif de 2 points dès cette année.

Seuls les généralistes sont théoriquement concernés mais il faut, pour les cardiologues correspondants, savoir que toutes les ALD de cardio sont concernées : arthériopathie chroniques avec manifestations ischémiques, insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves, HTA sévère, maladie coronaire…

De l’entretien récemment accordé au Figaro et au Quotidien du Médecin par M. Frédéric Van Roekhegem, directeur de l’UNCAM, il faut évidemment retenir son insistance à souligner la réalité comptable de ces engagements souscrits par le corps médical dans son ensemble. Il mettait clairement dans la balance le passage du C à 23 € au 1er juin 2008 (et donc du C2 à 46 !). Et même si cette lecture est réfutée par les syndicats signataires, elle ne peut être complètement ignorée.

Un autre objectif de maîtrise concerne plus directement les spécialistes, à savoir la prescription de transports ambulanciers mais il ne semble pas devoir faire l’objet de la même déclinaison individuelle. Non plus que la mise en oeuvre de l’AcBUS « anti-agrégants plaquettaires » faisant état d’une augmentation de 5 points du nombre de patients sous aspirine seule ou en association.

Le Cardiologue consacrera une prochaine enquête à ce sujet qui a déjà provoqué beaucoup d’émotion depuis sa publication au J.O. du 5 janvier dernier.|

300 – Les textes officiels qui régissent notre activité professionnelle ne sont pas toujours ce que nous aurions souhaité et nous en dénonçons régulièrement les incohérences. Il faut savoir, néanmoins, que nous n’avons cessé de contribuer à les améliorer en fixant, dans ces documents, la jurisprudence favorable que nous avons acquise devant les tribunaux.

Quelques exemples

Cumul du C2 et de la cotation de l’ECG

La cotation C2 a des limites que nous essayons d’élargir.

Certains cardiologues parlent à tort de recul avec l’actuelle réglementation. C’est en effet mal connaître l’historique de la nomenclature. Le cumul du C2 avec la cotation de l’ECG a été acquis par le Syndicat des Cardiologues devant les tribunaux il y a un peu plus de dix ans et a été confirmé récemment dans un document signé par les Caisses.

Que l’on se souvienne : – première manche, début des années 1990 : le Syndicat des Cardiologues constate que la cotation de l’ECG est cumulable avec celle de la consultation et que la consultation du consultant est cotée C2. Il en déduit qu’un consultant peut donc cumuler la cotation de sa consultation, c’est à dire C2, avec celle de l’ECG ; – deuxième manche : partant de leur principe habituel, « ce n’est pas écrit qu’on peut, donc on ne peut pas », les Caisses réclament aux cardiologues concernés le reversement des C2 + K6,5 qu’elles estiment indus ; – troisième manche : à partir de 1994, les Caisses perdent tous leurs procès sur ce thème, pour aboutir à sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation qui précise : « Il s’ensuit qu’est conforme aux dispositions de la nomenclature le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme coté K6,5 et des honoraires d’une consultation cotée C2 en application de l’article 18 de la première partie de la nomenclature ».

Epilogue : « Mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels, qui précise explicitement que l’ECG peut être associé au C2.

Ce que nous avions acquis par la jurisprudence sous le régime de la N.G.A.P. se trouve donc confirmé en C.C.A.M. dans un document accepté par les Caisses.

L’acte global

Le concept d’acte global était défini par l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature.

à partir d’une interprétation erronée du texte, les Caisses estimaient que les cardiologues qui intervenaient en période pré- ou postopératoire étaient concernés par cet article et que leur acte était inclus dans la cotation de l’acte principal, en d’autres termes, qu’ils devaient travailler gratuitement !

Ce litige a duré plus de vingt ans puisque le premier arrêt favorable de la Cour de Cassation remonte à 1993 et que le dernier date du 26 septembre 2002. Il aura fallu 44 condamnations des Caisses, dont 13 en Cassation, mais les cardiologues ont tenu bon !

C’est en tenant compte de notre expérience que la notion d’acte global a été mieux cernée dans l’article 1-6 des D.G. de la C.C.A.M. qui précise que les dispositions tarifaires qui en découlent ne concernent que le médecin qui réalise cet acte qualifié de global.

L’acte global lui-même est mieux défini et il est précisé qu’il « comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste (NDLR : des actes médicaux de la C.C.A.M.) ».

C’est ainsi que la cotation d’un ECG postopératoire ne pourra plus être remise en cause sous prétexte qu’un acte chirurgical a été coté précédemment, ou que le forfait de cardiologie du cardiologue de garde ne pourra pas être contesté en raison de la réalisation d’une angioplastie primaire lors de l’arrivée du malade aux soins intensifs.

Actes dans une même journée

Là aussi, il a fallu plusieurs années de procès pour faire admettre que des actes pratiqués dans une même journée ne l’avaient pas forcément été dans « une même séance » et pouvaient donc bénéficier de leur cotation propre.

Le Syndicat des Cardiologues avait dû même faire appel à un expert prestigieux mais inattendu, à savoir Maurice Druon, secrétaire perpétuel de l’Académie Française, qui nous avait répondu que la Commission du dictionnaire s’était penchée sur notre question à laquelle nous avions obtenu une réponse très précise, à savoir : « … il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Ceci nous avait permis d’obtenir gain de cause en justice, avec en particulier des arrêts favorables de la Cour de Cassation.

En fonction de cette jurisprudence, nous avons pu faire inscrire dans les D.G. de la C.C.A.M. (Art. III-3-B-2-h) la possibilité de coter deux actes à taux plein dans la même journée, la seule contrainte (demandée par les caisses) étant une justification dans le dossier médical : « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie, en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical ».

Groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes professionnels

Ce groupe comporte des représentants des Caisses et des organisations médicales représentatives. Il est chargé de procéder à « l’exégèse » des textes qui peuvent faire l’objet de plusieurs interprétations. C’est ce groupe qui a rédigé le « mode d’emploi » du C2.

C’est une initiative intelligente, qui découle de la prise de conscience de part et d’autre de la stérilité des situations évoquées précédemment et qui permettra, espérons-le, de limiter le recours aux juges, avec des conflits qui, on l’a vu, peuvent s’étaler sur des années, voire des décennies.

Rassurons quand même nos adhérents : le Syndicat des Cardiologues a la capacité de travailler sur le long terme, mais il sait également agir vite quand il le faut et c’est dès maintenant que nous avons exigé l’application du deuxième tiers de remise à niveau des « actes gagnants » de la C.C.A.M. et une revalorisation de la CSC.

Vincent Guillot

300 – L’un des fondements de la convention repose sur la maîtrise médicalisée. Dans l’esprit des syndicats signataires, à n’en pas douter, cela signifie une médicalisation d’attribution des allocations de ressources : soigner au juste prix en évitant redondance des actes ou prescriptions inappropriées voire inutiles.

Dans un premier temps, il était facile d’imaginer que les économies ainsi faites puissent servir de ressources aux négociations tarifaires suivantes, et l’on pouvait concevoir que les médecins veuillent engranger en retour une partie de leurs efforts.

Mais les économies ont une limite, d’autant que notre exercice ne se révèle pas, à l’étude, si inutilement dispendieux. Il faut se rendre à l’évidence, bientôt elles ne permettront plus de dégager suffisamment de masses financières pour générer les augmentations nécessaires à la restructuration indispensable de notre système de santé avec en premier lieu la CCAM des actes cliniques.

La bataille de l’ONDAM 2007 était déjà très significative, l’augmentation de l’indice des soins ambulatoires était gagée par une évolution négative des prescriptions médicamenteuses.

L’avenant 23 en est un autre exemple. Tout le monde s’accordait à reconnaître indispensable l’évolution du C à 23 € et la mise en place de la deuxième phase de la CCAM technique.

La première est potentiellement gagée par des résultats que l’on sait d’avance pessimistes, le comité d’alerte est là pour nous le rappeler. La seconde s’est faite au prix intenable d’une redistribution inter-spécialité. La CCAM devient un outil de régulation des revenus.

Les radiologues, les cardiologues interventionnels et les isotopistes ont subi une baisse autoritaire dont la seule marge de discussion n’était en réalité que dans sa répartition.

Mais ce n’est pas tout, nos confrères généralistes se sont également engagés à des objectifs individuels « d’efficience des actions de prévention » dont le principe est, bien sûr, louable, mais dont la mise en oeuvre prêterait à rire si elle n’était pas dangereuse : lisez les 10 pages de courbes, graphiques et tableaux de l’annexe 1 : ce n’est plus de la médecine, ce sont des mathématiques… Polytechnique oblige ?

Il faut revenir aux concepts simples et pragmatiques : la maîtrise médicalisée ne pourra jamais gérer de manière satisfaisante la pénurie d’un ONDAM insuffisant.

Le prochain gouvernement n’aura d’autres alternatives que de s’accorder un objectif en rapport avec les besoins réels des patients et ce avec l’aval des médecins, ou de revenir aux pires heures de la maîtrise comptable contre les médecins et contre les patients. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 16 avril 2007

Au format PDF, les incidences sur le bulletin de paie de l’avenant n°46. (gallery)