Circulaire N° DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006

A télécharger au format PDF, la circulaire n° DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.(gallery)




Comment diriger nos insuffisants cardiaques sur Internet ?

Pour l’information réservée au cardiologue, sur le site de la Société Française de Cardiologie, « sfcardio.net », il faut bien entendu télécharger les dernières recommandations, « insuffisance cardiaque et cardiomyopathies », datées d’avril 2006 et « les indications du défibrillateur automatique implantable ventriculaire » datées de janvier 2006 pour être « updated » sur le sujet (écran n° 1 ci-dessous). Pour le patient insuffisant cardiaque, sur le site de la Fédération Française de Cardiologie, « fedecardio.com », il faut télécharger un nouveau document dévolu à l’insuffisance cardiaque ainsi que celui concernant les principaux examens en cardiologie. Il pourra se les procurer par voie postale ou en les commandant sur internet (BR77 et BR78) (écran n° 2 ci-dessous). Un site remarquable a été réalisé par l’UTIC du centre hospitalier de Pontoise spécifiquement pour le domaine de l’insuffisance cardiaque, « inscardiaque.com ». Le patient a accès sur ce site à toutes les informations scientifiques et pratiques pour son quotidien. Le centre hospitalier de Pontoise a aussi créé un site plus général, site du « club coeur et santé de la région de Pontoise », « ecoleducoeur.com », site qui propose des informations concernant les pathologies cardiovasculaires et les facteurs qui peuvent les provoquer. Ce site est à conseiller à tous les patients cardiaques quels qu’ils soient ! (écran n° 3 ci-dessous). L’URCAM propose aussi sur son site « urcamif. assurance-maladie.fr » des documents à télécharger spécifiquement dévolus aux insuffisants cardiaques : « un dépliant patient » et un « zoom insuffisance cardiaque ». Vous pouvez aussi accéder à un Cd- Rom sur « la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en Ile-de-France » (écran n° 4 ci-dessous). D’autres initiatives régionales dans le cadre des réseaux de l’insuffisance cardiaque ont été créées sur le net. Par exemple, citons le site des réseaux de « santé-limousin », en particulier « icarlim.com », site où sont proposées des pages « infirmière », « médicale » et « diététicienne » spécifiquement pour l’insuffisance cardiaque.

Téléchargez pour votre information le dossier « patient », qui fait 72 pages et qui est remarquable ! (écrans n° 5 et 6 ci-dessous). Les sites francophones sont utiles à connaître. Dans le site de la Fondation des maladies du coeur de nos amis canadiens, « 2.fmcoeur.ca », vous téléchargerez « Le contrôle de l’insuffisance cardiaque » qui est un programme de sensibilisation pour l’insuffisant cardiaque à la prise en main des aspects contrôlables de sa maladie et de ses effets sur ses activités quotidiennes (écran n° 7 ci-dessous). Le site « heartfailure-europe.com », site de SHAPE pour Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe, propose en français des informations pour nos patients, des questions de type « vrai ou faux » (écrans nos 8 et 9 ci-dessous). Vous téléchargerez pour votre patient la charte du patient SHAPE sur l’insuffisance cardiaque qui vise à sensibiliser le public au fait que l’insuffisance cardiaque est une maladie potentiellement fatale (écran n° 10 ci-dessous). Il faut aussi citer les sites industriels comme celui de « Medtronic » qui propose des informations pour les personnes qui souffrent d’insuffisance cardiaque (écran n° 11 ci-dessous). Enfin pour les patients qui n’ont pas encore Internet et qui souhaitent acheter un livre sur le sujet, il faut leur conseiller celui du Professeur Yves JUILLIÈRE et du Docteur Emmanuel CUZIN : « L’insuffisance cardiaque », dans la collection « La Santé Mot à Mot » des éditions Manise (écran n° 12 ci-dessous). Il est essentiel de conseiller à nos patients d’aller sur des sites spécialisés dans leur maladie. En effet, s’il n’est pas aiguillé par vos soins , le patient livré à lui-même, ira comme tout le monde dans google pour trouver en première citation le site « doctissimo.fr » qui lui donnera des informations intéressantes mais peut-être pas assez précises s’il souhaite participer concrètement à ce nouveau concept de prise ne charge de l’insuffisance cardiaque qu’est l’éducation thérapeutique !

Hervé Gallois(gallery)




Les effectifs et l’activité des chirurgiens cardiovasculaires

La chirurgie des varices arrive évidemment en tête des actes pratiqués par les chirurgiens vasculaires avec près de la moitié des actes et des dépassements moyens de l’ordre de 70 %.

La chirurgie des varices représente encore 20 % de l’activité des chirurgiens « thoraciques et cardiovasculaires » ; de leur part, les dépassements sont moindres, inférieurs à 50 % ; la distribution des actes restants affichant un large panel d’actes : pontage avec CEC (5,7 % des actes), chirurgie vasculaire aortique ou mitrale (5,1 %), thromboendoartériectomie des carotides, de l’aorte abdominale, des fémorales ou des poplitées (4,2 %), dilatation des artères iliaques ou des M.I. (4,1 %), pontage artériel des M.I. (3,7 %). La rythmologie est dérisoire dans leur pratique (1,1 % de leur activité consacrée à la pose de pace-makers).

On observera, pour la petite histoire, que cet inventaire assez exhaustif de l’activité a été rendu possible par l’existence de la CCAM et le codage des actes. Cet exercice était rigoureusement inenvisageable il y a deux ans !

Si les négociations tripartites (Médecins- Caisses-Complémentaires) sur le secteur optionnel se déroulent à la faveur d’une météo plus clémente que celle qu’on avait pu redouter, celles relatives à l’avenant tarifaire annuel dénote une singulière dérive par rapport au cadre juridique issu de la Loi-Douste.

Le constat d’abord : rarement sans doute négociation se sera ouverte dans une telle limpidité des enjeux. Les généralistes en attendent un calendrier de passage du C à 23 €, prix auquel leur permet de prétendre leur accès au statut de spécialiste dans le courant de l’année. Tout le monde compte que le principe sera acté en deux étapes, la première en mars, la seconde en fin d’année comme l’avait d’ailleurs suggéré Xavier BERTRAND en personne. Les généralistes en font une question de principe – on les comprend – mais enfin le sujet est suffisamment complexe pour que Xavier BERTRAND mandate sur le sujet M. Pierre-Jean LANCRY, actuel directeur- santé de la MSA.

Les spécialistes, eux, n’ont rien d’autre à attendre que le passage à la deuxième étape tarifaire de la CCAM, également prévue et qui aurait dû normalement survenir en 2006. Les spécialités exerçant en plateau technique en profiteront pour essayer d’obtenir satisfaction dans leur conflit sur la PDS en établissement.

Point final et l’affaire serait sans doute entendue sans l’intervention de M. Michel RÉGEREAU. Autant son prédécesseur Jean- Marie SPAETH pouvait se montrer hâbleur, singulièrement dans les médias, autant le successeur, également CFDT, cultive la discrétion… active. Alors que personne – sauf peut-être le Conseil d’État qui n’a jamais été saisi du sujet – ne sait dire le périmètre de ses responsabilités, il a réussi à faire croire que la marge de manoeuvre du directeur, M. VAN ROEKEGHEM, dépend du mandat que le Conseil lui concède.

La manoeuvre satisfait d’ailleurs ledit Directeur qui le désigne pour Flageolet, le gendarme du théâtre de Guignol… Les syndicats médicaux ont, depuis quelques semaines – et le disent désormais haut et fort – assez d’être les dindons d’une farce écrite d’avance. Tout le monde a bien compris que l’UNCAM – président et directeur confondus – a décidé (comme l’an passé) de gagner du temps et, par voie de conséquence, quelques millions d’euros à chaque mois qui passe. La suspicion s’est alimentée, mi-janvier, de la polémique née de la publication, largement prématurée dans la presse, du rapport que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie vouait aux revenus médicaux.

Un pronostic pour finir : signature il y aura bien – le contraire est impensable dans le contexte politique – et photo de famille dans la presse avant le premier tour des présidentielles. Au lendemain du deuxième tour des législatives (17 juin) commence une période de parfaite instabilité. ❚

Jean-Pol Durand

|Cent-trente-et-un cardiologues publics ont un secteur privé| |La presse parisienne a fait son miel de la révélation – alors que le rapport n’avait pas même été discuté en séance plénière – d’un document du HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) relatif aux revenus des médecins libéraux. En pleine amorce des négociations conventionnelles tarifaires, la comparaison des revenus des médecins libéraux avec les salariés a évidemment fait l’effet d’une bombe. C’était d’ailleurs sans doute l’objectif de l’auteur. On attendra ici sa publication officielle pour tenter une exégèse sur le fond. _ Pour l’anecdote, on notera qu’à la différence des documents antérieurement diffusés par la CNAM ou par la CARMF, cette analyse recèle un petit « scoop » avec les statistiques d’honoraires perçus par nos confrères hospitaliers publics disposant d’un secteur privé. Ils sont 131 dans ce cas, ayant perçu pour 2004 68.668 € d’honoraires. Plus surprenant sans doute : le champion de la catégorie (dont l’anonymat est préservé) a touché la modeste somme de 429.539 € en 2004. _ Rappelons que le salaire de PH – à l’échelon 8 correspondant à un milieu de carrière – s’établit à 5.204, 42 € (salaire brut), auxquels peuvent s’ajouter des primes de sujétion diverses (255, 29 € par nuit, dimanche ou jour férié de garde statutaire). Le renoncement au secteur privé est également gratifié d’une prime de 471, 22 €. D’une manière générale la somme des différentes primes équilibre le taux de charges salariales. En secteur privé le taux de redevance due à l’établissement pour l’utilisation de ses ressources en logistique et personnels est de 15 % (CHG) à 25 % (CHU) pour les consultations, de 40 à 60 % pour les actes techniques.|




Secteur optionnel : les trois partenaires partagent la volonté d’aboutir avant mars

L’affaire du secteur optionnel est une vieille rengaine de la discussion conventionnelle. Il s’agit de créer, entre les actuels deux secteurs d’exercice, un espace ménageant à la fois les impératifs sociaux d’une certaine opposabilité tarifaire et l’aspiration des professionnels à un « espace de liberté ». La possibilité abandonnée aux spécialistes de secteur 1 de coter un dépassement légal en cas de dérogation du patient aux exigences du parcours a assez bien démontré la difficulté d’user pourtant de cette possibilité. Il n’empêche – question de principe – que la persistance du double secteur a attisé les ressentiments, notamment depuis que le blocage des honoraires en secteur 1 dix ans durant a accentué le différentiel de revenus.

Le conflit a été mis en exergue jusqu’à la caricature par les chirurgiens il y a deux ans et, même si les interférences sont nombreuses dans cette spécialité, tout le monde s’accorde à leur chercher une issue. Les progrès de la négociation sont, à cette heure, aussi ténus qu’indéniables, la menace d’intervention ministérielle, récemment confirmée sur le fond et la forme par le Conseil constitutionnel, n’y est sans doute pas pour rien. Ã la veille d’échéances politiques majeures, les trois partenaires se font comme un défi partagé de démontrer les vertus de la cogestion des problèmes. Chacun semble avoir fait un pas qui, même tacite, déverrouille la discussion.

Les syndicats médicaux, UMESPE en tête, qui, il y a peu encore, juraient leurs grands dieux qu’ils ne signeraient jamais un accord spécifique aux chirurgiens, conviennent aujourd’hui qu’ils sont sans doute prioritaires et, parmi eux, tous ceux qui « coincés en secteur 1 » peuvent se prévaloir du titre d’ancien chef de clinique assistant. Ceuxlà sont assez largement majoritaires en chirurgie, minoritaire dans les autres spécialités…, les apparences seraient donc sauves.

Réciproquement, les exigences des mutuelles et autres assureurs complémentaires, quant à la fermeture définitive du secteur 2 en contrepartie du secteur optionnel, se sont adoucies… Et c’est au moment précis où se dessinait ce possible consensus que la CSMF a choisi d’avancer la jurisprudence tarifaire de l’option conventionnelle : 30 % des actes au tarif opposable et des dépassements plafonnés (mais remboursables) à 15/20 %. Une idée qui, semble-t-il, ne fait fuir personne. Le chemin à parcourir est encore considérable, imputé pour partie à la Caisse nationale qui devra, à son tour, engager sa signature sur une plus grande participation aux cotisations sociales des optants. Comme chaque fois qu’il s’agit d’avantages sociaux à consentir aux médecins, la sensibilité des partenaires sociaux représentés au Conseil de l’UNCAM sera mise à l’épreuve mais, enfin, la CFDT à la tête de cette institution aurait sans doute des difficultés à assumer l’échec de cette négociation.

Voilà pour la première étape, le reste – et notamment les garanties de qualité qu’exigeront les complémentaires pour solvabiliser les dépassements – relève du subsidiaire. La Mutualité nourrit, sur le sujet, son vaste projet de « parcours de soins mutualiste » mais n’est, de toute évidence, pas prête à avancer sur ce terrain. Les syndicats médicaux peuvent également se montrer maximalistes en exigeant un calendrier où serait prévue, d’emblée, l’ouverture aux « non-ex CCA ».

En tout état de cause, pour Jean-François REY, le compromis social des parties signataire sera préférable à une intervention de l’État.

Dans cette affaire, les partenaires cultivent tout aussi bien leur crédibilité que leur légitimité. ❚

Jean-Pol Durand

|Remboursement des dépassements : _ ce que disent les organismes complémentaires| |Le monde de la protection complémentaire est assez divers. On connaît d’ordinaire les Mutuelles (qui détiennent 54 % du marché), on connaît les assureurs privés qui en représentent le quart. On connaît moins les Institutions Paritaires (IP) qui, venues de la prévoyance collective paritaire en entreprise, sont aujourd’hui les acteurs les plus dynamiques de ce marché. _ On n’avait, en revanche, qu’une piètre connaissance de la nature des contrats qui les lient à leurs assurés. Rappelons au passage que 85 % de la population disposent d’une mutuelle, dans le cadre individuel ou collectif d’entreprise, et que les 15 % restant se divisent précisément entre titulaires d’un contrat CMU et personnes non-couvertes ! Le chiffre n’est pas mince puisqu’un français sur quinze n’a aujourd’hui aucune assurance complémentaire. _ Beaucoup moins analysée ensuite, la nature des contrats révèle quelques surprises majeures : – 4 personnes couvertes sur 10 ont un contrat qui ne prévoit pas de remboursement de dépassements ; – 2 personnes sur 10 sont couvertes pour des dépassements inférieurs à 120 % du tarif opposable ; – 2 % seulement des contrats individuels garantissent des remboursements à 160 %. _ L’inflation des dépassements corroborée ces dernières années par l’ensemble des sources statistiques impacte donc directement sur les patients eux-mêmes. Ã en croire l’UNOCAM (Union des Organismes de protection complémentaire), deux tiers des dépassements resteraient définitivement à la charge des patients. Les mêmes intervenants du milieu, toutes « obédiences » confondues, conviennent qu’elles ont, ces dernières années, amorcé un recul simultané dans la couverture des dépassements à l’intiative, affirment-elles en choeur, des entreprises qui financent l’essentiel des contrats collectifs. Tout le problème est de savoir si ce mouvement a été concerté entre concurrents… Mais le résultat est le même : les trois familles de complémentaires opposent un front parfaitement univoque aux revendications médicales.|




Association C2-ECG

302 – L’association C2-électrocardiogramme consacre notre activité de cardiologues consultants. Cette cotation est l’une des mieux définies et son application est la résultante de différents textes qui la précisent et la font évoluer : – les dispositions générales de l’ancienne N.G.A.P., qui en sont le fondement ;

– la jurisprudence de la Cour de Cassation (arrêts du 14 novembre 1996) qui en est le point de départ ; – la convention 2005 (article 1.2.2) qui consacre le rôle de consultant dans le cadre du parcours de soins ;

– la réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles (décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006) ;

– le mode d’emploi du C2 rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes qui fixe une interprétation de la réglementation acceptée à la fois par les caisses et les organisations médicales.

Des améliorations restent souhaitables, car ces différents textes sont le résultat de compromis entre les partenaires conventionnels. De nouveaux aménagements permettant d’apporter plus de souplesse ont été d’ailleurs réclamés par les syndicats médicaux. Le bien-fondé de cette demande a été acté par l’article 7 de l’avenant n° 23 de la convention (arrêté du 2 mai 2007) prévoyant un aménagement de la nomenclature par la commission de hiérarchisation des actes professionnels lorsque l’avis de consultant requiert un bilan complémentaire. Les différentes dispositions réglementaires ont été publiées dans de précédents articles du « Cardiologue ». Nous revenons, à propos de cas cliniques, sur des questions pratiques régulièrement posées. Rappelons que suite aux augmentations du 1er juillet la cotation C2 + DEQP003 sera égale à 57,34 €.

Cas clinique n° 1 – Un malade que je vois pour la première fois m’a été adressé en consultation à mon cabinet, avant une intervention, par un anesthésiste. Celui-ci m’a fait une lettre très détaillée, car il s’agit d’un patient qui cumule des facteurs de risque, et qui n’avait jamais vu de cardiologue. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention art. 1-2-2 : cette cotation n’est pas applicable en cas d’adressage par un autre praticien que le médecin traitant. _ La cotation sera CSC + MCC. Un double de la lettre doit être envoyé au médecin traitant, conformément au libellé de la CSC (art. 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.).

Cas clinique n° 2 – Un malade m’est adressé par son médecin traitant avec une lettre détaillée. Je le vois pour la première fois. Il est en fibrillation auriculaire. Celle-ci est bien tolérée et je n’hospitalise pas. Je propose un traitement et souhaite revoir le patient six semaines plus tard. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention 1.2.2: « Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les six mois suivants ». _ Cette situation fait partie des demandes syndicales d’élargissement du C2.

Cas clinique n° 3 – Même tableau clinique que le cas n° 2. Je ne prévois pas de revoir le malade en consultation, mais je programme un holter dans les 15 jours pour évaluer l’efficacité sur la fréquence cardiaque du traitement proposé au médecin traitant. _ Le C2 + DEQP003 est possible. _ Convention 1.2.2 : « Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant ».

Cas clinique n° 4 – Un patient m’est adressé pour bilan systématique par son médecin traitant en raison de facteurs de risque. L’examen est rassurant. Je ne prévois pas de revoir le patient et je cote C2 + DEQP003. Cinq mois plus tard, son médecin me le réadresse pour douleur thoracique. Que puis-je coter pour cette nouvelle consultation ? _ La cotation sera CSC + MCC car le C2 n’est pas possible. _ Convention 1.2.2 : la possibilité de coter C2 est liée à la condition « de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ». _ La Caisse peut-elle me réclamer une reversion d’honoraires indus pour mon C2 initial car, finalement, j’aurai revu le malade dans les six mois qui suivent ce C2 ? _ Non, car cette seconde consultation était imprévue. La première consultation ne peut pas être un C2, ce qui n’est pas le cas ici, si le médecin consultant « donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les six mois qui suivent » (mode d’emploi du C2) (cf. cas clinique n° 2).

Cas clinique n° 5 – Un de mes correspondants m’adresse un malade en déplacement dans la région, mais il n’en est pas évidemment le médecin traitant. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ». _ Il faut néanmoins deux conditions : 1) le malade doit avoir un médecin traitant déclaré, 2) un double de la lettre doit être adressé à ce médecin traitant. C’est le même cas de figure si le malade est adressé par un médecin autre que son médecin traitant, qui l’a vu en urgence.

Cas clinique n° 6 – Un malade que je vois pour la première fois me consulte, me dit-il, sur les conseils de son médecin traitant. Celui-ci, dit le patient, n’a pas fait de lettre, mais il lui a précisé que son carnet de santé est à jour et contient toutes les informations. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ La lettre du médecin traitant n’est pas obligatoire. _ Mode d’emploi du C2 : « Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement ».

Cas clinique n° 7 – Je suis de garde au POSU de la clinique. Un médecin traitant me téléphone qu’il m’adresse en urgence un malade pour malaise. Je pratique un examen clinique et un ECG. Tout est rassurant et le patient ne sera pas hospitalisé. Je dicte une lettre pour le médecin traitant. Puis-je coter un C2 + DEQP003 bien que l’acte n’ait pas été pratiqué à mon cabinet ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant ».

Cas clinique n° 8 – Je vois un malade à la demande de son médecin traitant. Je cote C2 + DEQP003. Le patient me demande si je peux lui faire la première ordonnance car son médecin est absent pour une semaine. Je suis ennuyé car je crains que cela remette en cause ma cotation. Que faire ? _ Réponse : vous pouvez rédiger l’ordonnance. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires ».

Cas clinique n° 9 – Un médecin m’adresse un enfant de 10 ans pour bilan d’un souffle. Je l’examine et pratique un ECG. La convention ne prévoit pas de parcours de soins avec médecin traitant désigné pour les jeunes de moins de 16 ans. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient ». _ Je prévois de revoir l’enfant pour un échocardiogramme. Cela remet-il en cause mon C2 ? _ Non, le médecin consultant peut programmer les actes techniques qui lui sont nécessaires (cf. cas clinique n° 3).

Cas clinique n° 10 – Un de mes correspondants se fait souvent remplacer. C’est ennuyeux, car ses patients me sont souvent adressés par son remplaçant. Est-ce que je risque des ennuis avec la Caisse si je cote alors des C2 ? _ Réponse : non. Il n’y aurait pas de problème non plus si le malade était adressé par son associé lorsque le médecin traitant est indisponible, mais il faut toujours lui adresser un courrier. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant ».




Présider ou l’art de gérer les contradictions !

302 – Alors même que pour la première fois depuis sa création le Comité d’Alerte s’alarme, rarement un Gouvernement se sera trouvé, pour ce qui concerne les comptes de l’Assurance Maladie, devant un tel amoncellement de problèmes qui réclament des solutions aussi contradictoires : – rétablir l’équilibre des comptes -* sans augmenter les prélèvements obligatoires -* sans alourdir la dette -* sans diminuer significativement les remboursements -* sans augmenter l’ONDAM de ville pourtant manifestement insuffisant ;

– maintenir un accès aux soins équitable -* tout en responsabilisant les patients et en favorisant le parcours de soins -* mais sans pénaliser les plus démunis -* et tout ceci en refusant de transférer les charges sur les complémentaires ;

– responsabiliser les médecins -* sans trahir le concept de médicalisation de la maîtrise -* sans remettre en question les négociations tarifaires récentissimes qui venaient de conclure à la hausse pour les généralistes ou à la baisse comme pour les radiologues et pour les cardiologues interventionnels ;

– prôner le libéralisme -* en encadrant encore plus la médecine libérale et l’esprit d’entreprise de l’industrie du médicament -* en menaçant d’un encadrement strict du secteur II en échange d’un secteur optionnel réduit au strict minimum.

Alors comment faire ?

Notre expert favori répondrait, vraisemblablement, associer un peu de chaque mesure pour les rendre tolérables et acceptables par chacun des protagonistes.

L’un de nos trois ministres de tutelles, puisque nous en avons trois comme dans les années 1990, Eric Woerth en l’occurrence, se veut rassurant : « ce ne sera pas un drame… » « on peut faire beaucoup d’économies via des mesures réglementaires… ». Beaucoup, c’est un minimum de 900 millions d’Euros pour rentrer dans les clous ?

Mais dans quels clous au juste ? Certes l’ONDAM va être dépassé, c’était une évidence. Mais les comptes seront bons puisque les recettes vont être plus élevées et donc le déficit contenu. Ce qui paraissait initialement moins évident !

Alors n’y aurait-il plus d’urgence ?… Disons…, pas avant le deuxième tour des législatives ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 5 juin 2007




CMU, attention à la désinformation

Monsieur _ J’ai pris connaissance de l’article sur la C.M.U. publié dans le numéro de novembre de la revue de la C.A.F.

Le dernier paragraphe précise que le refus de soins ou de dispense d’avance des frais vis-à-vis des bénéficiaires de la C.M.U. est contraire à la loi. Ce sont des comportements dont on parle effectivement actuellement dans la presse et que notre syndicat a déjà eu l’occasion de condamner formellement si les faits s’avèrent exacts. Je suis surpris par contre par les dernières lignes qui affirment : « Si le praticien vous demande de régler un dépassement de tarifs, n’hésitez donc pas à le signaler à votre caisse d’assurance maladie, qui se chargera d’engager les actions nécessaires ».

Pourtant, la convention signée entre les organisations médicales et l’assurance maladie, approuvée par un arrêté ministériel du 3 février 2005, prévoit explicitement (articles 4.1.3.1) la possibilité de demander pour, les bénéficiaires de la C.M.U. comme pour tous les assurés sociaux, un dépassement d’honoraires en cas d’exigence particulière du patient (DE), ou si celui-ci ne respecte pas le parcours de soins (DA).

La C.M.U. donne des droits, qui doivent être respectés, mais n’est pas un passe-droit qui permettrait à ses bénéficiaires de s’affranchir des devoirs propres à tous les assurés sociaux.

Précisons qu’un tel dépassement doit être réglé directement au praticien et n’est pas remboursable.

L’article de votre revue incite clairement à contester ces dépassements qui, répétons-le, sont parfaitement légaux. Cette incitation ne va pas manquer d’entraîner des situations conflictuelles de la part des bénéficiaires de la C.M.U. ainsi abusés, avec le risque inutile d’une relation plus difficile avec l’ensemble des médecins.

J’ai du mal à comprendre (ou alors votre journaliste s’est mal informé) pourquoi la C.A.F. publie de tels conseils en contradiction avec des mesures signées par les différents partenaires sociaux et confirmées par un arrêté ministériel.

J’aimerais avoir vos explications.

Je vous prie, Monsieur, d’agréer mes salutations distinguées.

Vincent Guillot




Podcast et podcasting, mode d’emploi

1) Qu’est-ce que le podcasting ?

Le mot anglais podcasting vient de la contraction de iPod, le baladeur à succès d’Apple Computer et de broadcasting (diffusion en anglais). – Définition : le podcasting est un moyen de diffusion de fichiers sonores sur Internet. Il permet aux utilisateurs de s’inscrire à des flux et ainsi de récupérer automatiquement de nouveaux fichiers audio.

Sur le modèle des fils d’informations RSS (flux d’informations diffusées et mises à jour automatiquement) cette technologie permet donc de transférer directement sur son baladeur ou sur le disque dur de son ordinateur des contenus audio Web sans passer par le site d’origine.

Cette technologie rend ainsi possible le stockage automatisé d’un enregistrement de toute sorte pour une écoute ultérieure.

2) Intérêt principal

L’utilisateur peut composer sa propre liste d’émissions audio (il doit s’inscrire pour chaque émission) et les téléchargements s’effectuent alors de manière automatisée dès que l’ordinateur est allumé. L’utilisateur retrouve ainsi sur son ordinateur, sans effort, toutes ses émissions favorites, prêtes à être écoutées.

3) Comment trouver LE podcast

Le problème avec le podcasting (comme avec Internet en général) c’est d’arriver à trouver ce que l’on cherche.

Le premier réflexe est d’aller sur les sites Internet que vous souhaitez écouter. Vous y trouverez certainement une rubrique Podcast et vous pourrez ainsi sélectionner les émissions qui vous intéressent. Allez par exemple sur le site www.europe1.fr, tout est bien mis en évidence avec des explications très fournies.

Si vous ne cherchez rien de particulier, utilisez les annuaires de podcasts, les émissions sont classées par genres et proposent très souvent une sélection des podcasts les plus écoutés.

Annuaires de podcasts : – Podcast Pickle : http://www.podcastpickle. com/ ; – Audioblog : http://audioblog.fr/ ; – Podemus : http://www.podemus.com/.

4) Mode d’emploi Écouter un podcast sur un site Internet présente un intérêt certain mais le charger sur son baladeur et l’écouter où l’on veut, quand on veut, c’est là que réside le véritable atout de ce nouveau média. Comment faire : a) Téléchargez gratuitement un logiciel, lecteur de podcasts (player) – les deux principaux logiciels sont : iTunes (http://www.apple.com/fr/itunes/ store/podcasts.html) ou – Juice (http://juicereceiver.sourceforge.net) ; _ b) ouvrez le lecteur et sélectionnez la fonction : « s’abonner au Podcast » ; _ c) dans la fenêtre qui s’ouvre, recopier l’adresse URL du programme audio que vous souhaitez recevoir ; _ d) utiliser la fonction de synchronisation pour que le player charge toutes vos émissions. La liste des programmes disponibles à l’écoute apparaît, il vous suffit de cliquer pour l’écouter ou pour l’exporter vers votre baladeur Mp3.

Cette liste des programmes disponible se mettra à jour automatiquement. Chaque jour ou chaque semaine, en fonction de vos paramétrages, les programmes que vous avez sélectionnés se téléchargeront automatiquement.

Conclusion Ce système est très simple à mettre en place et le jeu en vaut la chandelle car les podcasts sont une source de richesse énorme. Ainsi vous ne raterez plus vos émissions radio favorites ou interviews et vous pourrez les écouter quand bon vous semble.

C’est simple, c’est flexible, c’est utile et surtout, c’est très enrichissant.

Jean-Pierre Huberman




Campagne électorale : trente économistes s’invitent dans le débat médico-social

« La santé est la question la plus importante des deux ou trois prochaines décennies. La réforme de l’assurance maladie et du mode de gouvernance du système de santé ne répond pas seulement aux enjeux sociaux et financiers d’une politique de santé claire ; elle comporte également une dimension économique considérable, occultée le plus souvent car elle dérange les idées reçues. Les services de soins et les industries de santé représentent en effet une part importante et croissante de l’activité économique, (…) » : ce ne sont plus cette fois des médecins qui disent cela mais trente économistes de grande notoriété, de droite et de gauche, réunis derrière le Pr Jean- Hervé LORENZI (Professeur à l’Université Paris-Dauphine, et conseiller du Directoire de la Compagnie financière Edmond DE ROTSCHILD). Leur cercle s’est invité dans la campagne électorale le 2 novembre dernier en publiant un intéressant opuscule sobrement titré : « Politique économique de gauche/Politique économique de droite ». Cet ouvrage est original et intéressant en ce sens qu’il soutient la thèse archi-rebattue de la mondialisation de l’économie dictant les mêmes contraintes à un gouvernement de gauche ou de droite mais suggérant des réponses différentes, sinon divergentes.

La santé fait évidemment partie des sujets soumis à l’exercice ; avec d’autant plus de pertinence que le même dossier avait été étudié dans un précédent document explorant deux scénarios assez politiquement typés : – un système « bismarckien » modernisé : fondé sur la formule, prisée par les libéraux, d’offreurs et d’acheteurs de soins. Dans les rangs des premiers, des offreurs à statut juridique variable, à but lucratif ou non passant des conventions avec des caisses, elles-mêmes en concurrence ; – un système instaurant un « service public intégré », caisses et mutuelles cédant leur rôle d’acheteur à une collectivité publique régionale, dans la limite des ressources votées par le Parlement.

Dans les deux cas, les patients devraient acquitter une contribution forfaitaire pour accéder aux différents offreurs, modulée selon trois niveaux liés au revenus fiscaux. Plus intéressant sans doute les « principes d’action » au nombre de douze et qui s’imposent dans tous les cas aux gouvernants de juin prochain : – la solidarité autour d’un « panier » de haut niveau pour tous ; – un pari sur l’innovation (technologique, sociale…) ; – un prix juste et moderne aux soins (forfaits annuels par patients, corrigés des critères d’âge, sexe, pathologie, suivant la méthode des DRG américaines) ; – des « maisons de santé » pour des soins primaires de qualité ; – la liberté et l’autonomie pour les hôpitaux (suppression de toute tutelle) ; – la responsabilité pour tous (médecins, patients, gestionnaires) ; – l’évaluation de la qualité des soins ; – la concurrence ; – une politique de la recherche, – la planification prévisionnelle des ressources du système (sur la base du principe suivant : la santé – bien « supérieur » a vocation à augmenter plus vite que le PIB) ; – l’efficacité par des agences de régulation indépendantes ; – le temps du débat public. ❚




Un rapport officiel préconise l’expérimentation du « Disease Management »

« Améliorer la prise en charge des malades chroniques :les enseignements des expériences étrangères de disease management » est donc le titre du rapport co-signé par les inspecteurs Pïerre- Louis BRAS, Gilles DUHAMEL et Étienne GRASS. La première surprise vient du fait qu’un des trois auteurs avaient déjà mis son nom il y a quelques semaines au bas d’un autre rapport très critique pour les expériences françaises de réseaux de santé. Sur la base d’une enquête sommaire menée auprès d’une douzaine de réseaux, ils avaient fait assez rapidement litière de la somme d’abnégation exigée des promoteurs de réseaux et les avaient aussi promptement mis au pilori de l’histoire en compagnie des bailleurs officiels, ARH et URCAM, « coupables » d’avoir eu… le chéquier trop facile. Or le procureur d’hier revêt aujourd’hui l’habit de l’avocat d’une autre formule, finalement assez proche quoique d’inspiration plus anglo-saxonne, celle du « Disease Management ».

La notion fondatrice du « plan de soins »

La définition du DM proposée par les auteurs est donc la suivante, traduite de la version américaine rédigée par une association d’industriels du secteur : « Le DM est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Le DM : – soutient la relation entre le médecin et le patient dans le cadre d’un plan de soins ; – se concentre sur la prévention des complications en utilisant des recommandations scientifiquement fondées et des stratégies visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge (en anglais : empowerment) ; – évalue ses résultats humains, cliniques et économiques de manière continue dans le but d’améliorer globalement la santé des patients ». Dans le concret, le DM a, le plus souvent et en tout cas dans les trois pays explorés par la mission – États-Unis, Grande-Bretagne et Allemagne -, consisté à mettre en oeuvre ce que les Américains toujours pudiques appellent « plan de communication » mais que nos inspecteurs qualifient, eux, de « coaching » de la population malade.

L’intervention du Disease Management se fait depuis un « centre d’appel » (hot line en anglais) où des conseillers passent leur temps à appeler les malades et (pour 10 % de la population couverte à gérer leurs appels entrants).

Le contenu d’une conversation est soigneusement « balisé » dans un format d’une vingtaine de minutes, avec un jeu de questions/ réponses assez normalisé de sorte d’ « uniformiser la prestation » : le déroulé type rapporté par nos limiers de l’IGAS figure en encadré en fin d’article. Cette prestation d’écoute « pro-active » a donné lieu, dans les pays visités, à un nouveau métier de « manager » de santé, le plus souvent recruté pour ses capacités à l’ « empathie téléphonique » : aux États-Unis, ils seraient déjà 3.500 !

Un manager pour 1.000 malades, vingt minutes de conversation trois fois l’an

Un ratio assez communément admis impute à chaque manager le coaching d’un millier de malades sauf pour la tâche de ceux qui sont redevables d’un management maximal. Les experts parlent en général à propos de ce type de prestation de «Case Management », du fait de sa complexité particulière, liée à une éventuelle co-morbidité ou à un profil de risque particulier du malade. Dans le cas de figure, une infirmière expérimentée gérera une centaine de malades seulement. La pression sur chacun est évidemment fonction de son inclusion initiale à tel ou tel niveau de la pyramide ; elle peut aller de trois contacts par an à la base jusqu’à un contact long, mensuel pour les cas les plus complexes.

Le succès d’une entreprise de DM repose généralement sur une segmentation précise de sa population à gérer. Imaginons une population atteinte d’une maladie éligible au DM, elle sera ainsi « segmentée » : 50 à 70 % de la population ciblée feront l’objet d’une prise en charge légère, de 20 à 40 % de la cible seront considérés comme relevant d’un suivi lourd et de 3 à 5% feront l’objet d’un suivi intense à la limite du harcèlement (voir schéma ci-dessous).

Soixante à 80 $ par an pour coacher un patient atteint d’IC

De ses missions à l’étranger, le triumvirat de l’IGAS a ramené des informations assez éclairantes dans la perspective d’une expérimentations française : – aux États-Unis, il a pu observer – en se laissant un peu facilement aller à la sidération qui frappe tout Français parti en observation du système US – tout un monde industriel lié par un seul objectif : la rentabilité économique plutôt que l’efficience sociale. Le DM ne s’est imposé là-bas que dans un modèle de concurrence intense (et coûteuse) des « Managed Care Organizations », assureurs-santé opérant auprès des entreprises.

La prestation de DM, généralement produite par des entreprises hautement spécialisées, se facture à des prix qui font rêver de ce côté-ci de l’Atlantique : 10 à 20 $ par patient et par mois dans l’asthme, 60 à 80 $ pour une insuffisance cardiaque, 250 pour une insuffisance rénale !… Ã comparer aux coûts du Case Management estimés entre 81 et 410 $ mensuels par patient ! Des études et évaluations multiples, nos enquêteurs en rapportent une certitude : on parle d’un possible « retour sur investissement » de 1 pour 1 mais cette rentabilité n’est pas forcément acquise à court terme. Or l’économie de santé américaine se nourrit de court terme compte tenu du… nomadisme de l’assuré américain qui change d’assureur comme d’emploi. Mais, malgré cela, 68 % des assureurs publics et privés US sont obligés de mettre du DM dans leur « panier de prestations remboursables » dès lors que… la concurrence le fait. Bonjour les primes !

En Angleterre, la mission IGAS a observé que le DM trouve également sa place dans un système nationalisé. Le NHS qui salarie ses médecins généralistes de ville et spécialistes à l’hôpital a, dans sa grande tradition centralisatrice, décidé d’expérimenter le DM à sa façon avec un grand programme… appelé à être évalué fin 2008.

D’Allemagne, elle a rapporté une sorte de contre-modèle : le DM avait été (ainsi d’ailleurs que les réseaux de soins) largement expérimenté, et avec succès, sur la fraction de population (10 % environ) à qui est interdit le statut d’assuré social pour cause de… revenus suffisants (3.000 € mensuels environ) pour s’assurer dans le secteur assurantiel privé. La réforme permanente du système, y compris la dernière en date, portée par la coalition CDU/CSU, a fait du DM une sorte de « pivot » de la réforme des Caisses, ellesmêmes en concurrence. Au final, 1,6 millions de personnes sont entrées en deux/trois ans dans des programmes de DM mais d’abord parce que cette prestation apportait aux Caisses des suppléments de financement. Formule prohibée par nos auteurs pour des raisons qui les honorent. Malgré le boycott des médecins, sans doute pour des raisons d’hostilité globale à une réforme qui les touche aussi au porte-monnaie, la formule trouve rapidement sa place dans l’arsenal médicosocial : les patients qui s’y engagent sont en effet dispensés du ticket modérateur forfaitaire de 10 € mensuels exigé pour tous les autres patients.

Quel rôle pour le médecin prescripteur ?

Les trois IGAS sont revenus de leurs pérégrinations assez séduits pour militer ostensiblement en faveur de quelques expériences « ciblées ». Deux pathologies sont citées : le diabète et l’insuffisance cardiaque, avec dans chaque cas de figure une implication forte de la puissance publique. Les auteurs suggèrent d’ailleurs que ces expériences se réalisent sur la base d’un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de Santé et que cette instance supervise l’évaluation avec un chapitre adhoc sur l’évaluation économique diligentée… par les Caisses. Ã un moment du rapport, ses auteurs envisagent, sans la retenir, l’hypothèse de faire même réaliser l’expérience par les médecins conseils.

Le plan-Juppé et ses fâcheuses « expériences- Soubie » restent de toute évidence un grand motif d’inspiration à l’Inspection des affaires sociales.

Deux questions restent pourtant ouvertes : – alors même que le cadre juridique expérimental figure déjà au code de la Sécu, les co-signataires en appellent à un passage préalable au Parlement : en jeu la question du volontariat des patients. Aux États- Unis, il est réputé acquis ; le patient peut manifester son désir d’en… sortir mais son avis préalable n’est pas requis pour y entrer. Le DM est là-bas considéré, au même titre qu’un médicament, comme un pur objet de prescription médicale… ; – le statut du médecin : doit-il être simple prescripteur ou peut-on même se passer in fine de son intervention. C’est que le sujet est potentiellement explosif : il peut arriver – l’épisode semble assez fréquent aux Etats-Unis – que le Disease Manager décèle au fil d’une conversation à l’initiative du manager une prescription non conforme à l’EBM… On imagine, dans ces conditions, la tentation de lui faire réaliser une sorte d’EPP externe…

Il n’est peut être pas innocent que les seuls médecins entendus par la mission l’aient été… aux États-Unis ; en France, la mission a entendu 36 personnes sur le sujet mais aucun représentant de syndicat médical, de société savante ou d’institution quelconque. ❚

Jean-Pol Durand

|Un appel téléphonique-type _ Le déroulé-type d’une conversation téléphonique de 20 minutes est décrit de la façon suivante par un professionnel : – introduction-plaisanterie (2 minutes) ; – discussion sur le statut clinique, passage en revue des différents éléments (3 minutes) ; – discussion sur les médicaments (3 minutes) ; – passage en revue d’une problématique propre à la personne (5 minutes) ; – poser des objectifs de soins, éduquer (5 minutes) ; – programmer un nouvel appel (2 minutes).|(gallery)