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Que font sur Internet les sociétés savantes des autres spécialités ?

Que disent nos collègues rhumatologues sur les AINS et les coxibs ?

La société française de rhumatologie a créé un site « rhumatologie.asso.fr » (écran ci-dessous) très bien fait.

Vous pouvez à loisir sans mot de passe assister aux « Conférences live » des principales communications réalisées lors du congrès national de rhumatologie depuis le 17e congrès (2004) au dernier, le 19e congrès qui a eu lieu en décembre dernier. Vous pouvez aussi écouter les interviews de ces congrès. Vous verrez que cette spécialité bouge : anti TNF pour les polyarthrites, IRM dédié… Pour trouver la réponse à notre question, il faut cliquer dans « Communiqués de Presse » puis télécharger le communiqué « Anti-inflammatoire » daté du 13 janvier 2005, communiqué d’une page. Dans le congrès de 2005, vous trouverez aussi un résumé des premiers résultats de l’étude CADEUS ou chez 46.585 patients prenant des AINS ou des coxibs, il est montré que le risque cardiovasculaire ne paraît pas supérieur à celui attendu dans une population de même structure d’age et sexe suivie pendant la même durée.

Que disent nos collègues gynécologues sur le traitement hormonal substitutif (THS) ?

Contrairement aux rhumatologues, le site des gynécologues (www.cngof.asso.fr) est assez pauvre en données scientifiques. Vous aurez accès au programme scientifique de leur dernier congrès national. Mais vous n’aurez pas d’informations précises en particulier sur le traitement hormonal substitutif. Pour obtenir ces données il faudra aller sur le site de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui, vous le savez, a rédigé des recommandations à cet égard, les dernières datent de juillet 2006. Pour en savoir encore un peu plus, puisqu’il y a du nouveau, vous irez dans theheart.org pour obtenir les résultats de l’étude ESTHER, étude cas-témoin française, publiée dans Circulation, qui compare oestrogène par os + progestatif versus oestrogène en patch + progestatif. En terme de complications thrombo-emboliques veineuses, les résultats sont en faveur des patchs et des progestatifs de type prégnane comme le montre l’écran ci-dessous.

Que disent nos collègues dentistes à propos des anti-agrégants plaquettaires et des antivitamines K ?

La société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale vous propose son site societechirbuc.com (écran ci-dessous).

Vous irez dans « Recommandations » où vous trouverez les recommandations concernant la prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie et celles concernant la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamine k en chirurgie bucco-dentaire. Ces deux recommandations ont fait l’objet d’une session commune Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie (SFC) lors des dernières Journées Européennes de la SFC (écran ci-dessous).

Que disent nos collègues urgentistes sur la prise en charge pré-hospitalière de l’infarctus du myocarde ?

Il faut aller sur le site du SAMU. Vous irez dans « Recommandation » pour télécharger le consensus des urgentistes, SAMU et cardiologues, sur la prise en charge pré-hospitalière de l’infarctus du myocarde aigu, consensus qui a été présenté lors de journées européennes de la SFC dans une session commune : services d’aide médicale urgente/SFC.(gallery)




La prévention cardiovasculaire


Le rôle de la prévention cardiovasculaire est unanimement reconnu comme un facteur essentiel ayant permis une diminution significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire dans les pays occidentaux. De nombreuses études sont régulièrement publiées sur ce sujet, amenant une évolution des concepts ou révélant des éléments nouveaux. Or, il est très difficile, pour beaucoup de cardiologues, de faire une lecture critique de ces essais et de reconnaître la qualité des résultats publiés. L’intérêt du livre de Pierre Ambrosi est de faire une mise au point à la fois sur les facteurs de risque cardiovasculaire classiques et sur les « nouveaux » facteurs de risque, mais de faire également une mise au point sur la lecture critique des essais cliniques.

Nous vous recommandons vivement la lecture de cet ouvrage très clair et très didactique.




L’UFCV, organisme agréé par la HAS

En fait, dès 2001, l’UFCV a produit des référentiels avec l’ANAES, puis dès 2003 l’UFCV s’est engagée dans cette procédure en réalisant des EPP collectives en partenariat avec les URML Ile-de-France et Nord-Pas de Calais.

Gestion et validation des programmes : une cellule EPP et une commission d’évaluation

La cellule EPP en coordination avec la Société Française de Cardiologie (SFC) met en oeuvre des programmes d’évaluation pour la cardiologie. Elle est composée de douze membres : neuf libéraux dont un de la SFC et deux du Collège National des cardiologues Français (CNCF) et trois hospitaliers dont deux désignés par la SFC. Elle est le pendant d’une structure analogue au sein de la SFC qui comporte deux cardiologues libéraux.

La commission d’évaluation évalue la pertinence des programmes de formation, étudie leur faisabilité, acceptabilité, efficacité. Elle s’assure de l’atteinte des objectifs et d’un impact effectif des programmes.

Elle est composée d’experts « intuitu persone » et de structures externes ayant participé à l’évaluation de projets antérieurs (EBM, Institut Rand, Références Médecins Patients et Stercis).

Une méthodologie basée sur le référentiel

Il s’agit de comparer un cas clinique réel ou une observation résumant l’histoire de la prise en charge d’un malade au regard d’un référentiel de pratique clinique.

Le médecin évalue avant tout la cohérence entre l’observation et le contenu du référentiel (sur des échelles de type Likert) globalement, puis en segmentant le référentiel selon divers aspects, diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques, etc.

Le référentiel, outil d’autoévaluation, est établi à partir des recommandations des sociétés savantes (SFC, Société Européenne de Cardiologie, sociétés internationales) selon la méthodologie de la HAS. Conçus par L’UFCV, avec l’aide des experts du thème, ils sont distribués à l’issue de chaque programme d’EPP et disponibles sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org).

| Référentiels réalisés à ce jour par l’UFCV| |• Dossier médical en cardiologie. _ • Prise en charge, évaluation et suivi du patient insuffisant coronaire stable, sans le traitement. _ • HTA sévère ou à risque cardiovasculaire élevé. _ • Indication, réalisation et interprétation d’une MAPA chez les sujets adultes hypertendus ou à risque d’hypertension artérielle. _ • Échocardiographie doppler dans le bilan initial de l’HTA de l’adulte. _ • Lettre du cardiologue à son correspondant. _ • Détection de l’ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique de type 2.|

Toutes nos actions sont collectives et regroupent entre 10 et 15 participants.

En 2005 : un programme pour valider la méthode

Pour valider cette méthode dite « test de cohérence » nous avons mis en place, en 2004 et 2005, une étude prospective financée par le FAQSV Ile de France, regroupant 120 cardiologues dans 6 régions différentes, répartis par tirage aléatoire en trois groupes homogènes de 40 (témoins, EPP collective modèle 99 et test de cohérence).

La confidentialité était garantie par l’interposition, entre le participant et l’UFCV, d’un tiers de confiance.

L’indicateur était la lettre de synthèse, établie à l’issue de la consultation approfondie de cardiologie à partir du référentiel « la lettre du cardiologue à son correspondant ».

Enfin, la validité de cette méthodologie a été confirmée par un audit sur site, réalisé chez 38 cardiologues franciliens, sur des patients dits « standardisés » (13 analyses de dossiers, 13 tests de cohérence et 12 témoins).

Cette étude a permis de montrer que cette méthode d’EPP était acceptable, faisable, valide et que le choix de l’indicateur était pertinent. Ã très peu de choses près, les trois méthodes donnent une appréciation aussi valide et fiable de la performance des médecins.

L’EPP en 2006 : une démarche initiale inductive

Au cours de l’année 2006, l’UFCV s’est impliquée dans l’EPP selon cette méthode de l’audit clinique-test de cohérence, méthode, pour laquelle elle a été agréée par la HAS. Cette EPP a été financée par l’Organisme de Gestion Conventionnelle (OGC).

Il s’agit d’une EPP collective sur un cycle de trois jours non consécutifs, comprenant une journée d’autoévaluation.

Deux journées de présence sont dévolues aux différentes méthodes de l’EPP, en insistant sur l’intérêt de la procédure avec comme finalité une amélioration des pratiques et donc du service rendu aux patients.

Les participants répartis par petits groupes (entre 10 et 15) ont mis en pratique l’utilisation des référentiels, à partir de cas cliniques réels, puis réalisent deux autoévaluations, en utilisant notamment l’indicateur « la lettre de synthèse ». Les ressources humaines représentées par les médecins habilités, à chaque fois présents, font une analyse collective et détaillée des réponses, en commentant chaque item.

En 2006 225 cardiologues se sont engagés dans cette démarche initiale en 2006.

Pour pérenniser cette démarche initiale nous avons créé l’application, EPPCard, accessible en ligne sur le site www.ufcv.org où de façon aléatoire sont proposés, après une « phase d’entraînement », des cas cliniques (selon la méthode du test de cohérence).

L’EPP en 2007 : une démarche initiale inductive et pérenne

En 2007, selon la même méthodologie (audit clinique test de cohérence) qu’en 2006, nous poursuivons un programme sur deux soirées non consécutives, avec une autoévaluation. Ce programme validé par la HAS lors de l’agrément de la structure est financé par le laboratoire Pfizer.

Aujourd’hui 17 cycles se sont engagés.

Dans plusieurs régions, d’autres groupes de cardiologues ont souhaité s’engager dans cette démarche initiale. Ces cycles seront autofinancés par l’UFCV (en Aquitaine, dans le Nord, en Midi Pyrénées, etc.).

Pour pérenniser l’EPP, nous proposons plusieurs méthodes parmi celles proposées par la HAS : – soit participation active à un réseau adhérent au Collège des Réseaux de la Cardiologie, créé au sein de l’association en 2003 ; – soit en intégrant un groupe d’analyse de pratique entre pairs (GAPCardio) ; – soit en participant aux registres de la SFC, du CNCF, ou à un observatoire de pratique clinique en ligne ; – soit en participant à un staff protocolisé.

Chacune de ces démarches est initiée par un Médecin Habilité dont le but est d’expliquer la méthodologie. Il peut être sollicité ultérieurement en cas de demande précise ou expresse du groupe.

En parallèle l’UFCV poursuit l’élaboration de référentiels de bonnes pratiques, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie et ses filiales. Ces référentiels seront ensuite diffusés par le journal « Le Cardiologue » ou sous forme de plaquettes et mis sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org).

– Un référentiel sur la consultation du cardiologue en prévention primo secondaire financé sur les fonds propres de l’association.

– Deux référentiels en partenariat avec l’industrie pharmaceutique : -* prise en charge de l’HTA du sujet âgé, -* prise en charge, évaluation, suivi et traitement du patient coronarien stable.

– Trois référentiels en partenariat avec l’industrie du matériel : -* implantation primaire d’un pacemaker, -* suivi d’un stimulateur par le cardiologue non-stimuliste, -* suivi d’un stimulateur par le cardiologue stimuliste.

Programme de validation de l’EPP quinquennale

Pour valider l’EPP quinquennale nous avons établi un programme.

Dans tous les cas les cardiologues engagés dans la démarche doivent réaliser un audit clinique sur le site EPPCard (deux cas cliniques par an).

Ce site accessible via le site de l’UFCV www.ufcv.org offre la possibilité de valider en ligne son EPP. Le participant répond à un questionnaire correspondant à un cas clinique tiré au hasard. Il peut confronter ses réponses à celles de ses collègues et à celles de l’expert avec la possibilité de s’approprier le référentiel correspondant au thème traité. _ Le développement d’EPPcard a été initialement financé par l’URCAM Ile de France puis son évolution sur les fonds propres de l’UFCV.

Cette démarche vient en complément : – soit d’un cycle de 2 soirées selon la méthode référentiel test de cohérence avec une autoévaluation ; – soit en participant activement à un réseau de santé adhérant au Collège des Réseaux de la Cardiologie et en respectant le cahier des charges de l’UFCV ; – soit en intégrant un groupe d’analyse de pratique entre pairs (GAPcardio) et en respectant le cahier des charges de l’UFCV ; – soit d’un staff protocolisé en respectant la méthodologie de l’HAS et le cahier des charges de l’UFCV.

Ces groupes d’analyse de pratique entre pairs (GAPCardio) sont déclinés en région via les associations locorégionales de FMC ou par les autres membres associés de l’UFCV comme CardioStim et sont autofinancés par ces mêmes associations.

Un Médecin Habilité, délégué si possible par l’URML correspondante, initiera la démarche, puis le groupe fonctionne en autonomie mais peut faire appel autant que de besoin au Médecin Habilité.

Un cahier des charges précis avec une grille correspondante est adressé à chaque membre du groupe.

L’association effectrice s’engage à respecter le cahier des charges de l’UFCV et l’attestation finale de fin de cycle est délivrée par l’UFCV.

| GAPCardio | |BRETAGNE : 2 groupes constitués en Bretagne (Saint Malo et Saint Brieuc) et 2 autres sont en voie de constitution (Lorient et Rennes). _ PAYS DE LOIRE : 1 groupe constitué. _ AQUITAINE : 1 groupe constitué (Arcachon). _ PROVENCE : Plusieurs groupes en voie de constitution. _ LANGUEDOC ROUSSILLON : 1 groupe en voie de constitution. _ RÉGION CENTRE : 1 groupe en voie de constitution (Tours).

Staffs protocolisés : un groupe en voie de constitution à l’Ile de la Réunion.|

Projets validés et en cours de validation

Le souhait de l’UFCV dans l’année à venir est d’offrir à la profession un panel méthodologique élargi en conformité avec les recommandations de la HAS.

– Possibilité, avant et après chaque FMC locorégionale, FAF, FPC-OGC, d’aller sur le site EPPCard valider son EPP pérenne : tirage aléatoire de deux cas cliniques correspondant au thème traité (présence d’indicateurs et test cohérence).

– Mise en place d’un observatoire en ligne sur le logiciel métier comprenant un ou plusieurs indicateurs.

– Possibilité lors de chaque congrès du CNCF de réaliser une démarche initiale d’EPP et pérenne.

– Possibilité lors du congrès national de Cardiostim de réaliser une démarche initiale d’EPP et pérenne pour les non-stimulistes et les stimulistes.

– Création avec la SFC d’un organisme agréé pour l’accréditation des équipes à risque.

– En outre, à leur demande, l’UFCV peut être amenée à engager des confrères généralistes ou salariés dans le cadre de ses programmes de pathologie cardiovasculaire.

L’UFCV au service de la profession

Aujourd’hui plus de 300 cardiologues se sont engagés auprès de l’UFCV dans une démarche d’évaluation.

En 2007, ils seront plus de 600, soit près du cinquième des libéraux de la spécialité.

L’UFCV a le désir de proposer à tous ses membres associés, qui représentent l’essentiel du tissu associatif local, des procédures les impliquant le plus largement possible en concertation avec les URML.

Mais reste, aujourd’hui, à résoudre l’épineux problème du financement de l’EPP. Des solutions semblent progressivement se dessiner. La participation financière de chacun d’entre nous semble inéluctable. Lors de la dernière assemblée générale du Syndicat National des Spécialistes du Coeur et des Vaisseaux, il a été décidé d’offrir ce service à tous les cardiologues syndiqués, l’UFCV apportant sa quote-part.

Christian Ziccarelli




Gestion du cabinet : le point au 1er juillet 2006

Le SMIC : hausse de 3,05 %

Le SMIC augmente de 3,05 % à compter du 1er juillet 2006. Le SMIC horaire passe ainsi à 8,27 € bruts de l’heure et le SMIC mensuel 35 heures à 1.254,28 € bruts mensuels. Les premiers coefficients de la grille des salaires conventionnels se trouvant en dessous du SMIC, c’est le SMIC qu’il convient d’appliquer.

Le point sur les 35 heures dans les cabinets médicaux

Il est parfaitement possible de travailler plus de 35 heures à condition de respecter le contingent annuel d’heures supplémentaires au-delà de cette durée légale.

En l’absence d’accord de branche sur l’aménagement du temps de travail dans les cabinets médicaux ou d’accord d’entreprise, c’est la loi et les dispositions que vous trouverez ci-dessous qui s’appliquent.

Pour ce qui est du contingent d’heures supplémentaires, à défaut de convention ou d’accord, il est de 220 heures par an et par salarié, quel que soit l’effectif de l’entreprise.

Au-delà du contingent annuel réglementaire ou conventionnel, les heures supplémentaires ne peuvent être effectuées qu’après consultation des représentants du personnel et autorisation de l’inspecteur du travail.

Dans les entreprises dont l’effectif est de 20 salariés et moins au 31 mars 2005, seules les heures supplémentaires effectuées au-delà de la 36e heure (ou 1.652 heures en cas d’annualisation) s’imputent sur le contingent d’heures supplémentaires. Cette disposition dérogatoire s’appliquera jusqu’au 31 décembre 2008.

Pour ce qui est de la majoration de salaire : – Cabinets de plus de 20 salariés, en l’absence d’accord : -* 25 % pour les huit premières heures (soit de la 36e à la 43e heure incluse) ; -* 50 % pour les heures suivantes (à partir de la 44e heure). – Cabinets de moins de 20 salariés, en l’absence d’accord et jusqu’au 31 décembre 2008 : -* 10 % pour les quatre premières heures (de la 36e heure à la 39e heure incluse) ; -* 25 % pour les quatre heures suivantes (de la 40e heure à la 43e heure incluse) ; -* 50 % pour les heures accomplies au-delà (soit à compter de la 44e heure).

Loi n° 2006-340 du 23 mars 2006 relative à l’égalité salariale entre les femmes et les hommes

La loi relative à l’égalité salariale entre les femmes et les hommes vise à supprimer les écarts de rémunération entre eux. En voici les principales dispositions : -* Augmentation après un congé maternité ou d’adoption. Les salariés qui ont pris un congé maternité ou d’adoption ont maintenant la garantie de bénéficier, à la suite de ces congés, des mêmes augmentations salariales que celles accordées à leurs collègues durant leur absence. L’employeur doit en effet majorer leur rémunération (article L122-26 du Code du travail) : -** des augmentations générales ; -** de la moyenne des augmentations individuelles perçues pendant la durée de leurs congés par les salariés de la même catégorie professionnelle. -* Prise en compte des congés liés aux enfants : -** obligation d’organiser un entretien avant le congé parental d’éducation ; -** accorder les congés payés annuels des salariés de retour de congé de maternité ou d’adoption, quelle que soit la période retenue pour le reste du personnel ; -** calculer le droit au DIF (Droit Individuel à la Formation), les périodes d’absence d’un salarié pour un congé de maternité, d’adoption, de présence parental ou pour un congé parental d’éducation sont prises en compte pour le calcul des droits ouverts ; -** aide forfaitaire aux remplacements (cabinets de moins de 50 salariés) pour chaque personne recrutée pour remplacer des salariés en congé de maternité ou d’adoption.

Extension de l’avenant n° 43 : Formation Professionnelle

Les dispositions de l’avenant n° 43 du 1er juillet 2005 (formation professionnelle) sont rendues obligatoires, pour tous les employeurs et tous les salariés compris dans le champ d’application de la convention collective nationale du personnel des cabinets médicaux.

Sont exclues de l’extension les dispositions de l’article 2.1 (Financement du plan de formation) figurant à l’article II (Les dispositifs de formation), comme étant contraires aux dispositions code du travail.

Le deuxième point de l’article I (Versement des contributions) est étendu sous réserve de l’application des dispositions de l’article L951-1-II du Code du travail, dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2005-895 du 2 août 2005 relevant certains seuils de prélèvements obligatoires.




Les critères pour choisir un bon système de navigation

303 – D’abord réservé aux militaires, le GPS a été rendu accessible aux civils, notamment en raison des services qu’il rendait dans le domaine de l’aviation. Cependant l’utilisation par le public était grevée d’une dégradation volontaire et aléatoire du signal (selective availability).

La précision n’atteignait que la centaine de mètres en coordonnées planes et 150 mètres en altitude. Cela jusqu’au premier mai 2000, date à laquelle le président Clinton a décidé l’arrêt de cette dégradation. Depuis, la précision d’un appareil GPS s’est vue améliorée d’un facteur dix.

Comment fonctionne-t-il ?

Les 24 satellites dédiés au système tournent autour de la terre à 20.000 km d’altitude, sur six orbites différentes. Le récepteur GPS échange des signaux radio après être entré en contact avec au moins trois de ces satellites.

Le temps mis par le signal permet de connaître la distance avec chacun des satellites. Un calcul trigonométrique permet alors de déterminer la position géographique du récepteur. Le réglage correct de l’heure (sans oublier l’heure d’été par exemple) est impératif pour obtenir des données exactes. Plus le nombre de satellites captés est grand et plus la précision est bonne.

De même, plus le temps de capture est important et plus le système sera précis.

Malgré ses prodigieuses possibilités, le GPS a quelques limites dans le cadre d’un usage courant.

D’abord, il n’est pas toujours possible de capter suffisamment de satellites et les éléments suivants constituent chacun des obstacles à la réception : – le mauvais temps ; – les murs ; – les parois de montagne ; – les arbres d’une forêt.

Enfin, si la précision horizontale est imbattable, la précision verticale demeure inférieure à celle d’un bon altimètre convenablement réglé.

Le système A-GPS

Le GPS assisté capture plus vite les signaux satellites et offre un positionnement plus précis, grâce à l’interaction avec le réseau mobile terrestre.

Afin de remédier aux problèmes de détérioration des performances en milieu urbain, la technologie A-GPS (Assisted GPS) – ou WAG (Wireless Assisted GPS) – fournit des données de localisation plus précises (de l’ordre de trois à cinq mètres) et fonctionne dans des lieux mal couverts par le GPS (bâtiments, canyons urbains, tunnels, etc.).

Quelques secondes pour la synchronisation

Les temps de recherche de signal s’en trouvent nettement réduits : la durée requise pour la première connexion, ou TTFF (Time To First Fix), passe de plusieurs minutes, dans certains cas, à seulement quelques secondes. De plus, au contraire des GPS traditionnels, le récepteur A-GPS intégré dans le terminal est en mesure de détecter et de démoduler des signaux de très faible magnitude.

RDS/TMC – L’info trafic via la bande FM : complément indispensable du GPS

En utilisant une onde sous-porteuse du signal radio FM traditionnel, le système TMC informe à intervalles réguliers les récepteurs GPS compatibles de la survenue d’un incident.

Le message diffusé au format TMC se compose d’un code identifiant la nature de l’incident parmi 1.460 prédéfinis (accident, embouteillage, etc.), d’un autre relatif à sa localisation géographique, d’une précision sur le sens de la circulation concerné et de son étendue.

Le récepteur peut alors intégrer ces informations dans son système de navigation et recalculer, au besoin, un itinéraire alternatif.

PND – PDA – Smartphone : lequel choisir ?

En dehors des systèmes proposés avec les véhicules, performants, mais très onéreux, il existe trois types de produits autonomes : – Personal Digital Assistant : options nécessaires, mauvaise ergonomie ; – Smartphones : faible taille de l’écran, performances limitées du processeur, autonomie réduite en fonction GPS ; – Personal Navigation Devices : système autonome dédié, le meilleur choix.

Les points importants

L’écran : si la majorité des PND intégrait un écran 3,5 pouces, suffisant pour afficher correctement la route empruntée ainsi que quelques informations basiques, les écrans plus grands, qui dépassent 4 pouces, permettent d’afficher plus de détails, nom des rues, panneaux routiers, etc., et ce d’autant que le format classique 4:3 est abandonné au profit du 16:9.

Enfin le recours au stylet se justifie moins pour les grands écrans tactiles.

La puce GPS : désormais, tous les GPS adaptent le standard Sirf III, plus efficace (troisième génération) évitant l’installation de l’antenne externe et autorisant la réception des signaux même à travers un parebrise athermique ave un temps d’accroche raccourci, inférieur à la minute.

Le processeur : il existe deux types de circuits, Samsung et Intel, avec des fréquences de 266 MHz à 400 MHz, puissance qui détermine les temps de calcul d’itinéraire ou de recalcul en cas de bouchon ou de changement d’itinéraire (cinq secondes à plus d’une minute pour les moins performants), rendant parfois nécessaire de ralentir ou de s’arrêter pour attendre les nouvelles indications.

Le système d’exploitation joue également sur les performances : si certains utilisent une variante de Windows CE (Acer) qui nécessite un processeur puissant, d’autres préfèrent utiliser un OS propriétaire leur permettant d’adapter la partie logicielle à la puissance matérielle (Tom Tom – Via Michelin).

Le logiciel de navigation : coeur du PND Ces logiciels varient surtout au niveau de l’interface car, en fait, tous exploitent les données de deux sociétés de cartographie, Navteq et télé Atlas dont les mises à jour régulières doivent être téléchargées.

Les informations : la navigation en ellemême ne suffit plus et doit s’accompagner d’informations liées au trajet parcouru. Elles sont de plusieurs ordres et ne sont pas traitées de la même façon selon le produit.

La principale concerne l’Info Trafic. _ Deux systèmes d’infos cohabitent : le système RDS/TMC, reprenant les informations diffusées sur la bande FM, qui nécessite une antenne externe (Via Michelin) ; _ Tom Tom fait appel à un système plus complexe qui nécessite la mise en communication du GPS et d’un téléphone portable relié par Bluetooth, récupérant les infos trafic via Internet en se connectant au serveur Tom Tom, système couteux, moins fiable que le RDS/TMC et qui implique de circuler dans des zones couvertes par le GPRS.

Les autres données : _ péages – radars – POI : _ certains logiciels permettent de privilégier les itinéraires économiques (sans péage) et d’autres vous alertent à l’approche de radars en indiquant la limitation de vitesse dans la zone parcourue ; _ les Points Of Interest permettent de retrouver les restaurants, les stations-services, le Via Michelin intégrant les données du Guide rouge et du Guide vert, avec résumé et possibilités de composer directement le numéro de téléphone en passant par bluetooth et un mobile.

Enfin, les GPS les plus sophistiqués intègrent des mémoires internes de grande capacité permettant des applications multimédias, lecteur de fichiers audio ou vidéo compatible Mpeg 4 ou Divx, de visionneuse photos, de téléphonie, intégrant les carnets d’adresses de votre mobile et bientôt la synthèse vocale pour indiquer le nom des rues ou naviguer dans les menus sans lâcher le volant.

Voilà, il ne vous reste plus qu’à choisir le modèle de vos rêves, en attendant GALILEO.

Quelques adresses utiles pour vos mises à jour : _ www.gpspassion.com _ www.alertegps.com _ www.navx.com(gallery)




Information, prévention et gestion des risques liés aux tests d’ischémie

303 – Valider l’indication

C’est bien sûr la première étape logique à respecter pour tenter de réduire les risques d’accidents. Cette étape est d’autant plus nécessaire que, dans la pratique, celui qui réalise le test est rarement celui qui a posé l’indication. Du fait de l’indépendance professionnelle, aucun médecin ne peut se considérer comme un prestataire de service et par conséquent le cardiologue qui effectue le test doit impérativement vérifier le bien-fondé de celui-ci.

Pour la sécurité du patient, mais aussi pour la sérénité du cardiologue, celui-ci doit inciter ses confrères prescripteurs à rédiger un courrier circonstancié posant l’indication.

S’il est en général en confiance avec une prescription cardiologique, il devra, par contre, redoubler de vigilance lorsque la prescription vient d’un médecin généraliste, forcément moins familier avec les subtilités de l’exploration. Un interrogatoire rapide et une auscultation cardiaque (rétrécissement aortique) ne seront pas superflus dans ce contexte.

De façon systématique, avant de démarrer le test, le cardiologue vérifiera l’absence d’évolutivité des symptômes depuis la prescription du test et analysera le tracé ECG de base afin d’éliminer une déstabilisation de la maladie qui pourrait contre-indiquer le test.

Si les cardiologues connaissent bien les contreindications des tests d’effort, ils sont souvent moins à l’aise avec celles spécifiques du dipyridamole. Celles-ci sont rappelées dans les recommandations de la Société Française de Cardiologie (Bibliographie : « Mise à jour des recommandations concernant la pratique des épreuves de provocation d’ischémie en cardiologie nucléaire chez l’adulte et l’enfant. » Arch. Mal Coeur. 2002 : vol 95. 850-74. ). Le dipyridamole est contreindiqué en cas d’hypotension artérielle (< 90 mmHg de systolique), d’asthme (± BPCO grave), de blocs auriculo-ventriculaires ou d’allergie connue. Enfin, le test est sans valeur s’il a été réalisé sous théophylline, ou après la prise de caféine, théine qui antagonisent tous le dipyridamole.

à l’occasion d’une scintigraphie au dipyridamole, compliquée d’un accident fatal, plusieurs praticiens (un généraliste, un cardiologue et le scintigraphiste) ont été mis en cause. Le défaut d’information, le non-respect d’une contre-indication et la mauvaise gestion de la complication leur ont été reprochés.

Information des patients

Force est de constater que les cardiologues éprouvent des difficultés à évoquer les risques de l’exploration, craignant sans doute un refus ! Pourtant les accidents ne sont pas rares et les préjudices parfois élevés. Il est donc de l’intérêt du cardiologue prescripteur d’expliquer à son patient le but, les modalités et les risques de l’examen. C’est, en fait, en expliquant les risques spontanés de la maladie que l’on arrive naturellement à faire accepter l’examen. La survenue d’une mort subite ou d’un infarctus du myocarde durant l’effort ou à son décours immédiat, sous réserve d’une indication bien posée, sont généralement considérés comme des aléas thérapeutiques, sans faute, par l’expert judiciaire. Pour le patient, c’est un événement auquel il ne s’attendait pas et son avocat tentera toujours de dire que l’effort qu’il a fait pendant le test n’est pas celui de sa vie quotidienne. L’invocation du défaut d’information est souvent la « dernière cartouche » des avocats pour tenter d’obtenir une indemnisation. C’est pour cette raison qu’il ne faut donc pas sous-estimer la portée de cette revendication, qui souvent se joue après des plaidoiries interminables, bien éloignées de la rationalité scientifique.

Mais le problème le plus épineux reste celui de la traçabilité. Si, bien sûr, le patient doit être informé oralement, il est impératif de pouvoir prouver la délivrance de cette information. De façon optimale, la remise conjointe du document de la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur www.cardio-sfc.org) est préférable. Puisqu’il est en général assez difficile de faire signer le document immédiatement en consultation, il faut, par contre, demander au patient de l’apporter signé le jour de l’examen, en restant ouvert à ses questions dans l’intervalle. Parallèlement, le prescripteur doit impérativement noter la mention d’une information délivrée dans son dossier ou idéalement d’y faire allusion dans le courrier destiné au médecin qui fera le test. Ã son tour, le cardiologue qui va faire le test doit s’assurer que le patient a bien reçu une information. Dans la situation peu confortable où le patient n’a pas été informé, il est préférable de marquer un temps d’arrêt pour l’information et de demander au patient de prendre le temps de lire le document de la SFC et le signer, quitte à éventuellement différer l’examen. Pour prévenir cette situation désagréable, le cardiologue doit inciter ses confrères à délivrer une information dès le moment de la prescription et ceci dans un intérêt commun.

Organisation du test

C’est un motif récurrent de plaintes. En effet, à la suite d’infarctus survenant dans l’intervalle qui précède le test, des cardiologues se sont vu reprocher de ne pas avoir donné de rendez-vous assez rapide ou d’avoir laissé le patient gérer son rendez-vous. Outre l’appréciation de la gravité de la maladie, il convient d’être clair avec son patient sur le délai à ne pas dépasser pour faire le test en le notifiant par écrit. Pour éviter les errances de son patient, il est même judicieux de fixer directement le rendez-vous pendant la consultation. Enfin, le patient doit être averti qu’en cas d’évolution des symptômes il devra soit consulter en urgence soit contacter le SAMU. Dans l’attente du test, un traitement comprenant au moins un antiagrégant plaquettaire et un dérivé nitré d’action rapide (avec les consignes d’utilisation) pourront idéalement être prescrits si la conviction clinique est nette et en l’absence de contre-indication.

Déroulement du test d’ischémie

Les conditions de sécurité sont clairement notées dans les recommandations de la SFC(). La première règle est de faire le test assisté d’une autre personne (médecin, infirmière ou manipulateur), qui permettra d’aider à la réanimation en cas d’arrêt cardiaque et de demander des renforts. Le local doit comporter un chariot de réanimation complet (dont le contenu est contrôlé régulièrement) avec un défibrillateur et doit être situé à proximité d’une structure de réanimation (USIC, réanimation ou salle de réveil) facilement joignable.

Le patient doit comprendre les étapes de l’examen et savoir signaler l’apparition de symptômes.

La chute compliquée de fractures n’étant pas exceptionnelle, le médecin doit vérifier l’aptitude physique de son patient à faire le test et dépister tout handicap menaçant l’équilibre de celui-ci (morphologie, âge, arthrose ou parésie d’un membre inférieur) et doit assurer une surveillance constante, en évitant, par exemple, d’être distrait par des appels téléphoniques.

Gestion d’un résultat positif

Dans le cas de test précocement positif, ou en présence de signes péjoratifs, il faut savoir imposer une hospitalisation immédiate en cardiologie (parfois en USIC) pour surveillance. Dans les cas moins graves, l’instauration ou l’adaptation thérapeutique doit être décidée le jour même. Si le cardiologue ou médecin traitant ne peut pas voir le patient très rapidement, le cardiologue d’épreuve d’effort devra rédiger l’ordonnance nécessaire. Il convient d’être particulièrement vigilant lorsque le traitement habituel n’est pas connu avec certitude, car toute confusion sur les molécules (entre nom commercial et générique) peut aboutir à des surdosages létaux.

Conclusion

Derrière l’apparente banalité des tests d’ischémie se cachent une multitude de pièges pouvant engager la responsabilité des cardiologues. Une part importante des mises en cause relève d’un manque de coordination entre plusieurs praticiens, notamment dans l’indication et la gestion du résultat. Pour éviter d’être condamné à l’occasion d’un accident aléatoire, sans faute médicale, les patients doivent bénéficier, dès l’indication posée, d’un processus d’information avec une parfaite traçabilité. Enfin, une relecture des dernières recommandations de la SFC ne peut être que rafraîchissante !




Tarifs cibles de la CCAM : périodes de convergence et de lissage

303 – RAPPEL : Comment est calculé le tarif d’un acte en CCAM ?

Le tarif d’un acte est le résultat de la somme de deux composantes, le travail médical et le coût de la pratique.

Le travail médical _ Chaque acte est affecté d’un certain nombre de points de travail, ce score ayant été déterminé après un long travail de hiérarchisation sur des critères scientifiques (durée, stress, compétence technique, effort mental) élaborés par les sociétés savantes de chaque spécialité. _ La valeur du point de travail, en euros, est commune à toutes les spécialités. Elle est négociée avec les caisses.

Le coût de la pratique _ Il est déterminé pour chaque acte, à partir d’un taux de charge par point de travail. La valeur de ce taux de charge est établie, pour chaque spécialité, en fonction des frais professionnels. _ (La méthodologie de calcul qui a été imposée est discutable, ce qui explique les fortes baisses qui avaient été proposées pour la cardiologie interventionnelle.)

La réévaluation des actes répond à un double mécanisme : _ • la réévaluation du point de travail, qui est négociée de façon globale pour l’ensemble des médecins, toutes spécialités confondues ; _ • une modification du coût de la pratique, déterminée de manière experte, qui devrait se faire à la hausse, en fonction de l’évolution des frais professionnels, mais qui pourrait aussi se faire à la baisse s’il était constaté une baisse des charges avec les progrès technologiques.

Il est à noter que, jusqu’à présent, aucun de ces deux mécanismes n’a été actionné depuis la mise en oeuvre de la C.C.A.M.

Périodes de convergence et de lissage

Une fois les nouveaux tarifs calculés en CCAM suivant cette méthode, il a été constaté que certains actes étaient « gagnants » par rapport à la NGAP (exemples en cardiologie : l’ECG et l’échocardiographie) et d’autres perdants (exemples : le holter et l’épreuve d’effort).

Les syndicats médicaux ont exigé qu’il n’y ait pas d’actes perdants. En compensation, les caisses ont demandé que les améliorations tarifaires des actes gagnants se fassent par étapes.

Il a donc été défini deux périodes : _ • pour les actes gagnants, une « période de convergence » de 5 à 8 ans (protocole d’accord du 5 février 2005), au cours de laquelle les tarifs atteindraient progressivement les objectifs de la C.C.A.M. dénommés « tarifs-cibles ». _ Il est donc établi pour chaque acte un différentiel tarifaire, qui est la différence entre le tarif-cible et le tarif N.G.A.P. dénommé tarif de référence. _ Ã ce différentiel tarifaire sera appliqué par étapes un taux de revalorisation qui en 2005 était de 33 %. _ Exemple pour l’ECG : – tarif de référence : 12,48 € – tarif cible : 14,26 € – différentiel tarifaire : 14,26 € – 12,48 € = 1,78 € – tarif 2005 : 12,48 € + (1,78 x 0,33) = 13,07 €. _ C’est à ces différentiels tarifaires que seront appliquées les revalorisations de 15 % et 10 % de l’avenant conventionnel n° 23 que nous verrons plus bas (et non pas au tarif total de l’acte comme certains ont pu le croire et l’espérer !) ; _ • pour les actes perdants, une « période de lissage ». L’idée est que, grâce à la revalorisation du point de travail et du coût de la pratique, le tarif de ces actes, en C.C.A.M., s’élève progressivement pour atteindre le tarif de référence en N.G.A.P., et qu’il n’y ait pas de baisse. _ Il avait été convenu que ces actes perdants resteraient au tarif N.G.A.P. pendant cette période de lissage.

Il faut mettre à part : _ • la coronarographie et l’angioplastie : la baisse de tarifs en C.C.A.M. était tellement importante qu’il y avait eu manifestement une mauvaise estimation du coût de la pratique. Il avait donc été convenu de maintenir les tarifs de la N.G.A.P. pendant la période de lissage et de revoir la méthode d’estimation du coût de la pratique ; _ • la rythmologie interventionnelle, qui était gagnante en C.C.A.M., mais qui avait été mise dans le « paquet » de la cardiologie interventionnelle et injustement gelée.

Avenant conventionnel n° 23 (arrêté du 2 mai 2007)

Cet avenant établit des modifications tarifaires qui interviendront le 1er juillet et le 1er janvier prochains.

Il y aura alors, pour la cardiologie, trois groupes d’actes : 1. actes revalorisés dans le cadre de la période de convergence vers les tarifs cibles de la C.C.A.M : _ • l’ECG et les actes d’échocardiographie avec une majoration calculée sur le différentiel tarifaire défini précédemment de : – 15 % le 1er juillet 2007 – 10 % supplémentaires le 1er janvier 2008, soit 25 % en tout sur la période 2007-début 2008.

Pour ces actes, si l’on tient compte de la première tranche de 33 % de 2005, il manquera encore une tranche de 42 % pour atteindre enfin les tarifs cibles ; _ • la rythmologie interventionnelle avec, au 1er juillet 2007, un premier pas vers les tarifs cibles de 11 % du différentiel tarifaire ;

2. actes en période de lissage et dont les tarifs ne changent pas : ce sont le holter- rythme et l’épreuve d’effort, dont les caisses voulaient faire baisser les tarifs, qui ont été maintenus à la suite des vives protestations des organisations syndicales ;

3. coronarographies et angioplasties coronaires : des baisses tarifaires ont été imposées par les caisses – 10 % pour les actes de coronarographie ; – 2,7 % pour les angioplasties coronaires. Ces baisses seront réparties pour moitié en deux phases, l’une le 1er juillet prochain, l’autre le 1er janvier 2008.

Elles ne s’appliquent que sur la partie définitivement codée en CCAM, (DDAF001 à DDAF010 et DDQH006 à DDQH015) et ne concernent pas la partie en YYYY de la C.C.A.M. transitoire.

Il a pu être obtenu que le coût de la pratique soit étudié avant le 31 décembre 2007 par un organisme indépendant choisi par les partenaires conventionnels.

PS : La nouvelle grille tarifaire a été adressée par fax aux cardiologues à jour de leur cotisation. Elle est consultable sur ce site avec votre code d’accès confidentiel.

DEFINITIONS _ Tarif de référence : tarif NGAP _ Tarif cible : tarif calculé à partir de la CCAM _ Période de convergence : période de 5 à 8 ans, à partir de 2005, pendant laquelle le tarif des actes gagnants sera porté par étapes au tarif cible. _ Période de lissage : période pendant laquelle les actes perdants restent au tarif NGAP.




Communiqué de presse du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux

303 – Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux alerte solennellement le nouveau Gouvernement sur les dangers d’un changement de logique conventionnelle faisant craindre un retour aux pires heures de la maîtrise comptable.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux souligne l’absurdité de la situation faisant qu’un ONDAM de ville, à l’évidence insuffisant, entraîne inéluctablement une procédure d’alerte qui remet en cause les principes de la maîtrise médicalisée et l’avenant 23 signé le mois précédent.

Ce changement de logique, d’autant moins compréhensible qu’aux dires mêmes du Directeur Général de l’Assurance Maladie les dépenses 2006 étaient exceptionnellement faibles, décrédibilise, aux yeux des médecins, les négociations conventionnelles alors même que les objectifs inhérents à la médecine libérale sont pratiquement tous en passe d’être atteints.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux redoute que la majoration des pénalités hors parcours soit un facteur limitant majeur à l’accès aux spécialistes et transforme le parcours de soins en véritable filière.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux rappelle son attachement au système conventionnel et à la maîtrise médicalisée, seule voie possible pour un partenariat équilibré ; toute autre décision arbitraire remettrait en cause profondément la confiance indispensable vis-à-vis de la tutelle.

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2007




Ce que l’UFCV met à disposition des cardiologues pour satisfaire leur double obligation de FMC-EPP

303 – Le Cardiologue Le dispositif réglementaire contraignant chaque médecin à attester du respect de ses obligations en matière de FMC et d’EPP sera sans doute promulgué cet été pour devenir opérationnel à la rentrée. La cardiologie sera-t-elle prête ?
Serge Assouline – Non seulement elle sera prête, mais elle l’est déjà ! Les observateurs considèrent que la cardiologie a sans doute une bonne année d’avance sur les autres spécialités pour l’EPP. L’UFCV était parmi les tous premiers organismes agréés par la Haute-Autorité de Santé, agrément accordé initialement pour 18 mois et dont le renouvellement est en cours, l’agrément FMC est une question de jours… C’est vous dire que dès la rentrée – après que les ultimes dispositions, dont l’installation des CRFMC, seront prises – nous serons en mesure d’offrir à l’ensemble de la communauté cardiologique libérale les outils pour se mettre en conformité avec ses obligations.

Le C. – Alors abordons les outils mis à disposition des cardiologues dans l’ordre de nouveauté. Ce qui inquiète un peu tout le monde, c’est l’EPP. Comment entrer dans le processus ? _ S. A. – L’UFCV a établi un programme pour la validation quinquennale de l’EPP qui consiste à réaliser en ligne, sur le site de l’UFCV (EPPCard), deux cas cliniques par an selon la méthodologie de l’audit clinique test de cohérence, venant en complément de l’une des quatre méthodologies suivantes, choisie par le cardiologue : – soit un audit clinique : c’est une démarche initiale explicative de l’EPP avec l’aide d’un médecin-ressource, toujours médecin habilité par l’HAS, qui consiste en une évaluation de sa pratique professionnelle par comparaison à des référentiels, généralement celui de la lettre de synthèse au correspondant, en vue de mesurer la qualité de ses pratiques avec l’objectif de les améliorer. Au cours de la première séance, le cardiologue prend connaissance des principes et modalités de l’EPP, la deuxième séance plénière est une présentation par le médecinressource d’une évaluation collective rétrospective à partir de l’analyse de dossiers patients. En effet entre les deux, chacun doit s’astreindre à une auto-évaluation. Au départ, ce cycle se déroulait sur deux jours pleins ; aujourd’hui il se fait sur deux soirées distantes ; – soit le Groupe d’Analyse de Pratiques (GAPCardio), que les généralistes appellent souvent « Groupe de Pairs » ; – soit la méthode dite des staffs protocolisés selon le protocole de la Fédération des Spécialités Médicales. C’est une formule à partir de cas cliniques qui ne déroutera pas les confrères qui pratiquent déjà cette méthode en établissement public ou privé. Pour devenir validante, elle a été assortie d’obligations diverses, depuis la feuille de présence obligatoire jusqu’à la nécessité d’évaluer l’amélioration de ses pratiques par des indicateurs dont on jugera l’évolution au cours du temps ; – soit la participation à un réseau de soins adhérent au Collège des Réseaux de la Cardiologie créé en 2003 au sein de l’UFCV, intégrant ainsi l’EPP dans la pratique médicale.

Le C. : On dit pourtant que le « Groupe de Pairs », GAPCardio pour vous, est une sorte de « standard » de l’EPP ? _ S. A. – C’est une formule largement encouragée par la tutelle et pour laquelle l’UFCV s’est dotée de compétences et ressources humaines : nous sommes en train de former des animateurs capables d’initier le maximum de GAP, dont certains ont débuté déjà dans différentes régions. Là encore, le GAP doit obéir à un protocole un peu formalisé dont un médecin habilité sera le garant. Outre sa présence, obligatoire, le groupe devra se doter d’un animateur, d’un secrétariat et d’un responsable de la recherche bibliographique, qui seront des responsabilités « tournantes » ; ses thèmes et méthodes de travail sont définis en commun, la présence d’un expert n’est pas obligatoire mais doit, elle-même, obéir à un besoin identifié en commun… C’est un travail en petit groupe, de six à huit participants, qui doit avoir sa dynamique propre…

Le C. – Qui désignera le « médecin habilité » du groupe ? Sera-t-il obligatoirement cardiologue ? _ S. A. – Non, pas obligatoirement. L’UFCV choisit des médecins-ressources qui sont toujours des médecins habilités par l’HAS et informe l’URML du démarrage des GAP.

Le C. – Selon quel calendrier ? _ S. A. – Les premiers groupes ont déjà démarré et continuent à se mettre en place du moins dans les régions les plus dynamiques. Il faudra que les GAPCardio tiennent au minimum six réunions par an, en sachant que probablement une seule année sera suffisante.

Le C. – Un mot sur le site EPPCard qui permettra donc une EPP on line. Ã quelle obligation devra satisfaire le cardiologue ? _ S. A. – Il devra répondre à deux cas cliniques par an. J’insiste encore pour dire que le programme quinquennal EPP de l’UFCV comportera obligatoirement une des quatre méthodes précédemment évoquées (audit clinique, GAPCardio, Staffs protocolisés, réseau de soins) et la réalisation de deux cas cliniques par an sur le site EPPCard. Ã ce jour, une soixantaine sont accessibles, une centaine à terme. Ils se construisent par rapport à un référentiel que l’UFCV est habilitée à produire. C’est toutefois un processus assez long et six nouveaux référentiels, établis en partenariat avec la SFC, sont dans leur phase finale : sur l’HTA du sujet âgé, la dyslipidémie, l’insuffisance coronaire, et trois en rythmologie. Ils pourront également être mis à disposition des généralistes…

Le C. – Est-ce à dire que vous allez investir également l’EPP des médecins de famille ? _ S. A. – Les référentiels ne sont pas des référentiels de cardiologues. Alors pourquoi pas des EPP communes sur des pratiques partagées ? Nous abordons le projet avec, dans l’immédiat, un programme de sensibilisation de nos confrères et correspondants dont on s’est rendu compte qu’ils sont souvent, et singulièrement plus souvent en ville qu’en milieu rural, un peu désorientés par cette nouvelle obligation. On va dans un premier temps programmer un cycle d’explications, de méthodologie…

Le C. – Un mot pour conclure sur la FMC, « coeur de métier » de l’UFCV. Combien de séminaires cette année et avec quels objectifs de fréquentation ? _ S. A. – L’UFCV a organisé en 2006, dans le seul cadre de la FPC (Formation Professionnelle Conventionnelle), 20 séminaires de deux jours qui ont réuni au total 430 cardiologues. Trente-trois séminaires sont programmés cette année selon la formule qui a réussi par le passé et qui consiste à organiser d’une part deux fois l’an, en juin et décembre, plusieurs séminaires sur un seul site à Paris, et d’autre part des séminaires en régions. Soit une offre supérieure de 50 % à celle de l’an passé sur les thèmes traditionnels de l’OGC : prise en charge diabétologique, RCV pré-opératoire, plusieurs modules d’écho-cardio, l’IC du sujet âgé… L’enjeu est maintenant de finaliser l’insertion de l’EPP dans la FMC. C’est notre chantier du moment.




Bases biologiques de la cardiologie


La barrière entre fondamentalistes et cliniciens est enfin levée grâce à ce livre. Il est vrai que Bernard SWYNGHEDAUW nous avait habitués, avec ses articles « De la paillasse au lit du malade », publiés dans les Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, à considérer la médecine comme un tout, sans solution de continuité depuis le gène et la biologie jusqu’à la maladie clinique.

Dans cet ouvrage très clair, Bernard SWYNGHEDAUW nous offre une vue originale de la biologie, de la génétique et de la physiologie, faisant un lien entre les données récentes de ces disciplines et la cardiologie clinique. Il rappelle que tous les essais cliniques ayant contribué à la « médecine basée sur les preuves » ont pour origine une réflexion scientifique, alors que ceux qui n’avaient pas tenu compte des enseignements de la recherche avaient abouti à des résultats parfois catastrophiques.

L’auteur nous livre ses réflexions personnelles, parfois philosophiques, parfois provocatrices et va jusqu’à évoquer l’origine et la définition de la vie elle-même. Ce livre est néanmoins un livre de médecine tout à fait conseillé aux cliniciens « purs et durs », abordant l’athérogénèse et les facteurs de risque, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, mais il donne un angle de vision de la pathologie cardiovasculaire plus large, mais aussi beaucoup plus pointu, et évoque la possibilité d’individualiser un traitement sur des bases génétiques, domaine où la fiction devrait probablement devenir, peut-être bientôt, réalité.

Nous vous conseillons vivement la lecture de ce livre passionnant.

Gérard JULLIEN




Keepass : pour gérer tous ses mots de passe simplement

Pour s’identifier à Windows, à sa messagerie, pour se connecter à Internet ou pour accéder aux différents services que vous avez souscrits en ligne, vous avez besoin d’utiliser un identifiant, un mot de passe, parfois complexe.

Il est très dangereux d’utiliser le même mot de passe pour chacune des identifications, ou de noter ses mots de passe sur une même feuille.

Keepass, est un logiciel gratuit, très performant, c’est un peu le passe-partout ou le coffre-fort de mots de passe.

On peut créer des groupes de mots de passe par rubrique concernant par exemple tout ce qui est administratif, financier, etc.

Il fonctionne sous différents OS y compris pour les Smart Phones (Windows mobile 5.0).

Il utilise des algorithmes de cryptage puissants et reconnus (AES et Twofish).

Ce logiciel est certainement le meilleur dans sa catégorie.

A) Installer et configurer KeePass en français

1. Par défaut en anglais, il est possible d’y ajouter la traduction française. Téléchargez Keepass (http://sourceforge.net/ projects/keepass/) puis installez-le.

Double cliquez sur l’icône Keepass Password Safe qui est apparue sur le Bureau.

2. Déroulez ensuite le menu View puis cliquez sur Change Language (écran n° 1 ci-dessous).

3. Cliquez sur le bouton Get more languages.

4. Dans la fenêtre qui apparaît dans votre navigateur Web, cliquez sur le lien Download devant l’élément French.

5. Décompressez alors les éléments de l’archive French.zip dans le dossier d’installation de Keepass, à savoir C:Program Files KeePass Password Safe.

De retour dans Keepass, cliquez de nouveau sur le menu View puis sur Change Language.

6. Cliquez sur French puis confirmez le redémarrage du programme en cliquant sur le bouton Oui.

7. Keepass est désormais traduit en français.

B) Créer une base de données de mot de passe

1. Cliquez sur le menu Fichier puis sur Nouvelle BD pour créer la base de données qui contiendra vos mots de passe. Une seule base suffit pour tous vos mots de passe (écran n° 2 ci-dessous).

2. Dans le champ Entrer le mot de passe, saisissez une longue phrase complexe destinée à protéger l’accès à vos mots de passe. Si vous souhaitez le maximum de sécurité, veillez à ce que votre mot de passe fasse plus de 128 bits et contienne des lettres et des chiffres.

Cliquez sur ••• en bout de ligne pour faire apparaître en clair le texte que vous tapez (écran n° 3 ci-dessous).

C) Ajouter des mots de passe

Plusieurs rubriques prédéfinies vous permettent de classer vos mots de passe.

1. Des rubriques type sont déjà créées, utilisez celles-ci mais vous pouvez toujours ajouter sous groupes de mots de passe (écran n° 4 ci-dessous).

2. Saisissez le nom du nouveau groupe puis cliquez sur le bouton Choisir pour lui attribuer une icône parmi celles proposées.

3. Cliquez ensuite sur le bouton OK.

D) Sauvegarder vos identifiants et mots de passe

Placez-vous dans la rubrique correspondant au mot de passe que vous souhaitez enregistrer puis cliquez avec le bouton droit de la souris dans le cadre à droite de la fenêtre. Cliquez alors sur Ajouter une entrée.

1. Donnez alors un titre à votre mot de passe, Cardionews par exemple.

2. Saisissez votre nom d’utilisateur associé à ce mot de passe dans le champ Utilisateur.

3. Saisissez ensuite dans le champ URL l’adresse du site www.cardionews.com (écran n° 5 ci-dessous).

4. Saisissez alors votre mot de passe dans le champ Mot de passe. Notez le bouton ••• qui vous permet de mettre en clair/masquer le mot de passe.

5. Saisissez-le une seconde fois dans le champ Confirmation.

6. Au besoin, saisissez vos commentaires sur le champ prévu à cet effet, puis cliquez enfin sur le bouton OK.

7. Vous pouvez alors recommencer l’opération pour tous vos mots de passe. Lorsque vous avez terminé, cliquez sur le menu Fichier puis sur Enregistrer la BD.

E) Comment utiliser Keepass ?

Assurez-vous que Keepass est lancé (pour Windows, icône représentant un cadenas dans votre barre de tâche à droite).

Dès que vous êtes sur un site Internet ou un logiciel qui nécessite votre identifiant et votre mot de passe, sélectionnez-le dans Keepass et à l’aide du clic droit, cliquez sur « Copier le nom d’utilisateur dans le presse papier » puis faites Ctrl V dans le champ correspondant du site ou du logiciel consulté.

Répétez l’opération avec « Copier le mot de passe dans le presse papier ».

En conclusion, avec Keepass, plus de stress quant au fait de retenir vos mots de passe. Cela vous autorise ainsi à posséder de réels mots de passe, différents et sécurisés pour toutes vos applications.

à l’heure du phishing et de la multiplication des malversations, Keepass est un logiciel de sécurité quasiment indispensable.

Jean-Pierre Huberman(gallery)