307 – CIRCONSTANCES DE LA CONSULTATION PEDIATRIQUE _ En maternité : le cardiologue intervient habituellement lors de la découverte d’un souffle cardiaque, ou pour la recherche systématique de malformation chez un enfant trisomique. S’il ne dispose pas toujours d’appareil performant sur place, il se doit d’organiser une échographie de qualité dans un délai court, après avoir fait un examen consciencieux. Plusieurs cardiologues ont été mis en cause pour ne pas avoir fait un bilan immédiat alors que la cardiopathie cyanogène sous-jacente s’est décompensée au retour à domicile malgré l’apparent bon état clinique en maternité.

Demande des médecins généralistes ou des médecins scolaires : le bilan de souffle est un motif récurrent de consultation et s’inscrit souvent dans une demande d’autorisation à la pratique de sport dans le cadre soit scolaire, soit associatif. Plus rarement, le cardiologue sera consulté pour faire le bilan de malaise ou perte de connaissance.

Certificats pour le sport sollicités pour les enfants d’amis : comme cela a été déjà évoqué dans un numéro précédent (n° 294, septembre 2006), le praticien doit s’imposer le même formalisme et la même rigueur qu’il suivrait pour un patient anonyme afin d’assurer la même qualité professionnelle et d’éviter une procédure, car les amitiés résistent rarement après la perte d’un enfant…

QUELS MOYENS SE DONNER EN CONSULTATION PEDIATRIQUE ?

Démarche diagnostique _ La première règle pour le cardiologue consiste, s’il considère sa formation pédiatrique insuffisante, à savoir se désister et confier l’enfant à un confrère (cardio-pédiatre, rythmologue ou échographiste chevronné). Par quelques questions simples, on arrive rapidement à savoir s’il on est apte ou non à prendre en charge un enfant. Quelle est la fréquence cardiaque physiologique ou quel diamètre télédiastolique du ventricule gauche faut-il retenir pour parler de dilatation cavitaire chez un nourrisson, un enfant de 5 ans, de 10 ans et de 15 ans ? Quelle posologie utiliser et quelles précautions prendre selon l’âge ?

Par opposition à la démarche diagnostique chez l’adulte, celle chez l’enfant doit s’orienter en priorité vers des pathologies génétiques ou congénitales. Par conséquent, le cardiologue doit impérativement établir l’arbre généalogique des pathologies cardiaques de la famille. Ce simple interrogatoire peut rapidement permettre de faire le diagnostic comme celui du syndrome du QT long congénital, face à un enfant ayant fait un malaise apparemment bénin. Cependant, cette enquête peut parfois s’avérer difficile, surtout lorsque les parents sont divorcés. Idéalement, un contact avec les médecins traitants permet d’établir avec précision la pathologie des apparentés. Cette démarche ne peut se faire qu’après l’accord des apparentés pour des raisons élémentaires de secret médical, car le partage d’informations ne se fait qu’entre médecins participants aux soins d’une personne.

Il est naturel et humain de vouloir « rassurer » les parents. Cependant, même si l’enfant arbore un large sourire, le médecin doit, plus que jamais, se donner tous les moyens d’éliminer une pathologie grave, parfois sournoise, mais sans pour autant sombrer dans la iatrogénie d’explorations inappropriées.

Sur le plan pratique, la consultation de l’enfant a ses particularités ! Privé des données de l’interrogatoire chez le nourrisson ou l’enfant timide, le praticien devra se contenter de l’explication des parents. Mais sa démarche n’est pas facilitée par ces derniers qui cherchent souvent à trouver une cause aux malaises (« il n’a pas pris son petit déjeuner… »), voulant entendre le diagnostic d’hypoglycémie ou encore de « malaise vagal », qui pourtant doit rester un diagnostic d’élimination.

Face à la description typique d’un angor d’effort, bien qu’improbable chez un enfant, il faudra savoir évoquer une maladie de Kawasaki, ou une malformation coronaire. Un angor d’effort, c’est de l’angor et rien d’autre, même chez un enfant ! L’auscultation, l’électrocardiogramme et l’échographie nécessiteront beaucoup d’habileté pour amadouer un enfant hurlant et se débattant. Même avec une salle d’attente pleine à craquer, il est préférable de ne pas baisser les bras trop rapidement, car cela serait immanquablement considéré comme une insuffisance de moyens par le magistrat si un accident découlait de l’absence de diagnostic lors de cette consultation.

Chez l’adolescent, la prise de stupéfiants (cannabis, cocaïne…) doit être recherchée (en invitant les parents à sortir du cabinet), car elle peut expliquer certaines atteintes ischémiques (coronaires ou périphériques) ou rythmologiques.

Prise en charge thérapeutique

Lorsqu’une pathologie cardiaque a été diagnostiquée, il est impératif d’expliquer clairement les objectifs de traitement et de suivi aussi bien à l’enfant qu’à ses parents. Selon la pathologie, certaines activités doivent être proscrites. Il ne faut pas se contenter de refuser de délivrer un certificat d’aptitude, mais bien expliquer les activités à risques. Pour se prémunir d’une éventuelle poursuite en cas de malaise ultérieur, il peut être utile d’adresser un courrier au médecin traitant en expliquant les contre-indications ou de remettre une note écrite (feuille libre ou carnet de santé) spécifiant les limites d’activités, ou également de fournir la liste de certains médicaments contre-indiqués (exemple du QT long), avec une annotation dans le dossier médical. Ã défaut d’une trace dans le dossier, il pourra être reproché au praticien un manquement à son devoir de conseil.

Ces décisions peuvent être difficiles à définir et l’avis d’un confrère spécialisé en cardio- pédiatrie peut être judicieux.

Si la pathologie a un caractère génétique, le cardiologue doit inviter les parents à se soumettre à un dépistage et l’étendre à l’ensemble de la famille, en les orientant idéalement vers un centre de référence composé d’une équipe multidisciplinaire. Si le cardiologue n’est pas en droit d’imposer ce dépistage et de s’adresser directement aux autres membres de la famille (violation du secret médical), il a, par contre, une obligation d’informer les parents et de les convaincre de cette démarche. Comme toujours, ce sera à lui de prouver qu’il a informé (trace écrite : note dans le dossier ou courrier au médecin ou aux parents).

Cas clinique

Dans une affaire où un enfant était décédé d’un syndrome du QT long congénital, deux cardiologues, qui suivaient deux membres d’une fratrie, ont été condamnés. Le premier praticien avait fait le diagnostic chez la soeur de la victime (10 ans) qui faisait des malaises sans conséquence, mais il n’avait pas déclenché d’enquête familiale. Le second, face à un malaise chez le frère (17 ans), n’avait pas fait le diagnostic sur le tracé de base (mesure du QT) et n’avait pas posé de questions sur les antécédents familiaux. Faute de traitement, le garçon lors d’un effort sportif est décédé d’une mort subite non récupérée. Les manquements conjoints des deux cardiologues ont entraîné une perte de chance d’éviter ce décès.

CONCLUSION

_ Étant une spécialité dans la spécialité, les cardiologues ne doivent accepter de prendre en charge un enfant qu’à la condition d’avoir une solide formation. Si les parents attendent d’être rassurés, le praticien ne doit pas tomber dans le piège de vouloir trop rapidement « se rassurer » en retenant des diagnostics d’élimination, sans s’être donné les moyens nécessaires. Le risque statistiquement peu probable d’accidents médico-légaux en cardio-pédiatrie ne doit pas faire occulter les conséquences souvent dramatiques qui en découlent. Outre l’intransigeance des parents (compréhensible), de leurs avocats et des tribunaux à son égard, le cardiologue parviendra difficilement à se pardonner l’erreur qu’il a commise chez un enfant. Enfin, une erreur aboutissant à un coma anoxique d’un enfant, nécessitant une tierce personne en permanence, peut entraîner une indemnisation de plusieurs millions d’euros.

Cédric Gaultier

305 –Cas clinique n° 1 _ Un bilan cardiologique pré-opératoire est demandé par le chirurgien pour un malade hospitalisé en clinique. _ Quelle cotation le cardiologue peut-il demander ? _ 1. CS + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CSC + MCC ? _ 4. C2 + DEQP003 ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ • Pourquoi pas C2 + DEQP003 ? le malade n’est pas adressé par le médecin traitant. _ • Pourquoi pas CSC ? la CSC est une consultation au cabinet (Art 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.). _ • Pourquoi pas CS + DEQP003 + MPC + MCS ? : il s’agit d’un malade hospitalisé de sorte que l’acte de consultation, qui peut être cumulé avec l’ECG, est affecté du coefficient 0,8 (NGAP deuxième partie, titre VII, chap. V, art. 1er.

Rappel – Conditions pour coter une MCS en clinique _ • Le malade est en parcours de soins (médecin traitant désigné). _ • Il doit y avoir un retour des informations vers le médecin traitant.

Cas clinique n° 2 _ Un cardiologue pratique plusieurs bilans pré-opératoires un dimanche en fin d’après-midi en clinique pour des interventions programmées pour le lendemain. Il s’agit d’une habitude de l’établissement qui propose à ses patients de faire ce bilan sur place la veille de l’opération. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CSC + MCC ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F de dimanche ou jour férié n’est pas autorisée car il ne s’agit pas d’actes pratiqués en urgence.

Cas clinique n° 3 _ Un malade est hospitalisé un dimanche en début d’après-midi pour une intervention programmée pour le lendemain. Ã 18 heures, il fait une douleur thoracique. Le cardiologue est appelé. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ En effet, il s’agit d’un acte pratiqué un dimanche pour une urgence médicale. La majoration de jour férié est donc possible.

Cas clinique n° 4 _ Un malade doit être opéré en urgence un dimanche. _ L’anesthésiste ne constate aucun signe de cardiopathie, mais préfère quand même demander l’avis pré-opératoire du cardiologue. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ Il n’y a pas d’urgence cardiologique, mais l’acte du cardiologue, pratiqué un dimanche, est urgent car il doit précéder obligatoirement une intervention urgente. Là aussi, la majoration F est donc possible.

Cas clinique n° 5 _ Un malade est hospitalisé un dimanche après-midi pour une intervention programmée le lendemain. L’anesthésiste lui avait demandé de consulter auparavant un cardiologue en ville pour son bilan pré-opératoire, mais il ne l’avait pas fait, préférant faire ce bilan en clinique pour des raisons de commodité pour lui. _ Un cardiologue est appelé le dimanche à 17 heures à la clinique « en urgence » pour ce bilan. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 1 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F n’est pas possible, car il ne s’agit pas d’une véritable urgence. _ On peut se poser ici la question d’un DE éventuel, car il y a bien une exigence particulière de lieu et de temps.

Rappel Le DE n’est pas compatible avec la MPC, mais l’est avec une MCS. •

Georges A… est sans doute un de ces « workaholic » comme on en rencontre parfois sans savoir s’il faut les plaindre ou les encenser… Mais il a aussi appris à se méfier du fameux burn-out qu’il a vu sévir chez des confrères généralistes de son voisinage. Et donc, le Dr A… sollicite souvent son remplaçant habituel, le Dr B… Souvent, et même trop souvent aux yeux du fisc dont un inspecteur zélé a décidé de soumettre les rétrocessions à TVA avec rappel sur 3 ans…, 85 000 € sur 2003, 2004, 2005 et 2006 !

Une affaire qui concerne finalement tout un chacun puisqu’elle porte sur le statut du remplaçant et des limites fiscales du remplacement. Analysons donc les arguments en présence.

– Dr Georges A… (extraits d’une lettre adressée à son député)

« Seul praticien libéral (du secteur) depuis 9 ans et désormais sans espoir de retrouver un associé compte tenu des problèmes de démographie médicale (départs récents de confrères sans successeurs dans trois localités différentes de la région), j’ai heureusement des collègues étrangers qui assurent des soins aux malades hospitalisés mais leurs consultations sont quantitativement réduites et leurs délais de rendez-vous considérables » (supérieurs à six mois selon des attestations jointes au dossier, Ndlr).

Aussi, j’ai à prendre en charge la consultation et les explorations complémentaires de la grande majorité des habitants souffrant d’une cardiopathie (dans la région et les zones limitrophes de deux autres départements). Pour faire face à cette tâche et fournir un délai raisonnable de consultation, faire face à l’urgence, j’ouvre 6 jours sur 7 le cabinet à 7 h 15 le matin, travaille le samedi jusqu’à au moins 15 heures, travaille souvent le dimanche matin de 9 à 12 heures. (Jusqu’à récemment) j’ai travaillé tous les dimanches de 17 à 19 heures pour les bilans pré-opératoires à la clinique.

Je fais appel à deux remplaçants, un retraité de façon très accessoire (deux jours tous les deux mois environ) et un autre de façon plus fréquente. Je n’ai pas d’autre moyen pour « rester debout » et conserver un esprit suffisamment clair pour des soins, je l’espère, de qualité. »

– M. J. B… (contrôleur des impôts)

« Le montant des honoraires versés à ce remplaçant (dépassent 100 000 € chaque année, sur quatre ans consécutifs représentant respectivement de 20 à 25 % des recettes déclarées par vous), ce qui conduit l’administration à s’interroger sur la qualification exacte du lien juridique qui existe entre vous et ce praticien. (…) Vous ne pouvez invoquer qu’il s’agit d’un simple remplacement. (…) Les membres des professions libérales sont autorisés à ne pas soumettre à la TVA les (honoraires rétrocédés) dès lors que ce remplacement revêt un caractère occasionnel (lequel) n’est pas acquis au regard des montants. »

Suivent divers autres considérants sans rapport avec le sujet de la rétrocession d’honoraires et qui relèvent des aléas de l’ordinaire des contrôles fiscaux. La somme mise en recouvrement au nom des remplacements reconvertis en « mise à disposition » de locaux où le remplaçant, requalifié « collaborateur », a pu « exercer son art » : près de 80.000 € !

Comme n’importe quel contribuable, le Dr Georges A… s’est alors plié à la procédure amiable en argumentant sur le fait que le cumul des jours où il avait fait appel à son remplaçant étaient compris entre 100 et 114 jours sur les années considérées à rapporter aux 135 jours chômés auquel peut prétendre n’importe quel travailleur de ce pays. Y compris un cardiologue libéral en « astreinte de fait » dans son secteur 365 jours par an et 24 heures sur 24. Situation évidemment exceptionnelle mais corroborée par divers témoignages attestant de l’… exceptionnelle disponibilité… du praticien.

On passera sur les problèmes de procédure qui émaillent celle-là, comme finalement beaucoup d’autres sans doute, pour s’attarder un instant sur l’argumentaire du fonctionnaire relatif à la question de la charge de travail : le Dr A… « évoque la problématique de la démographie médicale que l’administration semble ignorer et qui, selon lui, justifie objectivement la fréquence des remplacements (…) Le Dr A…, écrit le fonctionnaire, « exerce la profession de médecin cardiologue et non celle de médecin généraliste pour laquelle les problématiques sont différentes dès lors qu’il est possible de consulter un cardiologue dans un hôpital public, la profession de généraliste n’étant exercée qu’à titre libéral. Par ailleurs, compte tenu de la configuration départementale, un malade dispose d’un autre hôpital public doté d’un service de cardiologie dans un rayon de 30 kilomètres. Dès lors qu’il n’y a pas carence dans le secteur public en matière de cardiologie (…), son argumentaire ne peut être retenu ».

L’histoire ne dit pas si l’inspecteur des impôts a jamais été confronté à un problème cardiaque. Quant au Dr A…, il a intérêt à garder le moral, le soutien de son avocat et… un peu de patience. Il a porté son affaire devant le Tribunal administratif de la pole régionale où elle devrait être jugée… dans quelques années. Le syndicat qu’il a saisi espère trouver une issue politique car ce genre de contentieux est évidemment appelé à se répéter sous d’autres cieux où la même pression pèse sur d’autres cardiologues. Tout le monde est finalement intéressé à ce qu’une issue amiable fasse jurisprudence.

Y compris le député de la circonscription qui sait qu’il perdrait le dernier cardiologue de sa circonscription en cas d’échec ! •

305 – En s’attaquant au droit d’installation le Président de la République et son Gouvernement s’attaquent à l’un des fondements de la médecine libérale.
Certes, à la lettre, cette liberté-là ne figurait pas dans la fameuse « Charte médicale » de 1927, dont on rappelle les cinq principes fondamentaux : – libre choix du médecin par le malade ; – respect du secret professionnel ; – entente directe sur les soins et honoraires ; – liberté thérapeutique ; – contrôle des malades par leur caisse et des médecins par leur syndicat.

L’évolution des relations conventionnelles a largement mis à mal au moins trois de ces items. _ La limitation de cette liberté d’installation serait lourde de conséquences et porteuse d’une une valeur hautement symbolique : – elle toucherait les plus jeunes d’entre nous, déjà réticents à l’idée de s’installer en libéral – elle serait imposée sans qu’aient pues être réellement testées les mesures incitatives – elle préfigurerait assurément un conventionnement individuel et sélectif en conditionnant aussi le choix du secteur – elle serait complétée, de surcroît, par la mise en place de contrats individuels qui renforceraient ce changement de logique.

Bien sûr il est de la responsabilité ultime du Président d’assurer une continuité territoriale et, en l’occurrence, une équité d’accès aux soins. C’est un discours d’autant plus recevable par les citoyens qu’il existe, à l’évidence, une désertification médicale de certaines régions.

Mais il faut rappeler haut et fort que ce désengagement n’est pas le seul fait des professionnels de santé. L’Etat y a une lourde responsabilité avec la fermeture successive des derniers services publics : trains, postes, écoles …, au nom de la rentabilité, des lois sociales du travail, de la sécurité des usagers.

Voudrait-on faire des médecins les derniers Mohicans…

Mais surtout, à l’approche d’élections de proximité, méfions-nous de discours démagogiques dont l’apparente évidence de bon sens cache une réalité non évaluée, à l’image de celle de la volonté du maintien d’hôpitaux de proximité. Rappelez-vous celui de Saint Affrique, maintenu ouvert après un sitting des élus et de toute la population, et qui a dû être fermé, en urgence, il y a peu, par le ministère de la Santé, à la suite d’accidents iatrogènes dramatiques.

Loin de combler le déficit des zones déficitaires, cette mesure coercitive risque fort de servir de repoussoir à l‘installation libérale et, donc, aboutir, en réalité par un effet boomerang, au contraire de l’effet recherché, puisque ce sont les médecins libéraux, et eux seuls, qui peuvent assurer la couverture médicale de proximité, sur l’ensemble de notre territoire. _ Et qu’en sera-t-il, si le Président ajoute à ces mesures l’obligation de garde, ainsi qu’il semble en avoir été convaincu par les arguments partisans et démagogiques du principal représentant des urgentistes, celui-ci, manifestement, au début de sa carrière politique !

Jean-François THEBAUT, _ Président. _ Le 16 octobre 2007.