306 – Comme chaque année, depuis 1997, le Parlement vient de voter la loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année prochaine. Comme chaque année, le projet de loi a été l’objet d’un psychodrame législatif à l’occasion des allers et retours entre le Sénat et l’Assemblée Nationale, celle-ci ayant toujours le dernier mot. _ Comme chaque année, certains boutefeux « anti-médecins libéraux » se sont particulièrement illustrés. _ Le comble du ridicule a été atteint par la fameuse taxe de 0,50 centimes d’euro qui serait infligée aux médecins récalcitrants à l’informatisation des feuilles de soins. Taxe déjà envisagée il y a plus de 10 ans et jamais appliquée car techniquement irréalisable. _ L’anecdote prêterait à rire si elle ne traduisait pas de la part d’un élu du peuple, un acharnement d’autant plus indigne qu’il est le fait d’un confrère professionnel de santé. _ Mais plus importantes sont les
quatre décisions contenues dans cette loi : _ les mises en place de stabilisateurs économiques qui repousseront inévitablement à l’année suivante les augmentations tarifaires, du fait d’un ONDAM systématiquement trop faible pour l’ambulatoire. Cette année encore l’ONDAM délégué de ville sera évidement insuffisant, puisque proche de 2 % du fait du tour de passe-passe des franchises médicales, prélevées sur les soins de ville et attribuées, pour les deux tiers d’entre elles, aux secteurs hospitalier et médico-social ; _ la définition des contrats individuels qui, loin de « stimuler » la dynamique contractuelle, comme le prétend Madame Bachelot, isoleront les médecins en les mettant directement sous la tutelle de l’arbitraire des caisses, quand bien même « l’élaboration des contrats types n’exclut pas les syndicats signataires » : doux euphémisme de la Ministre ! ; _ la modification d’objectif des États Généraux de la Santé, qui devaient être initialement consacrés à la démographie médicale et qui concerneront en fait l’organisation de la santé. Leurs conclusions s’imposeront aux partenaires conventionnels alors même que les protagonistes seront d’origines singulièrement diverses, allant du front des opposants à la convention aux représentants des internes, en passant par les maires de France et les usagers triplement représentés ; _ la création des agences régionales de santé, avec des prérogatives qui concerneront, à n’en pas douter, les libéraux, alors même que leur représentativité y sera noyée parmi les administratifs de l’État, des caisses et des établissements de soins. _ Si on y ajoute l’encadrement drastique du secteur 2 avec la responsabilité nouvelle dévolue aux directeurs de Caisses de déterminer le tact et la mesure, il paraît évident que l’on change de logique. _ De force de proposition, le rôle des syndicats signataires risque fort de devoir glisser inévitablement vers celui de force de résistance. _ Déterminer si la résistance sera plus efficace de l’intérieur ou de l’extérieur sera alors l’enjeu essentiel ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 27 novembre 2007

296 – Depuis toujours les médecins libéraux ont considéré qu’une grande partie de leur activité relevait du sacerdoce. _ Ã bonne école, les étudiants en médecine ont de tout temps été mis à l’épreuve : gardes, astreintes, corvées de tout genre, ils ont appris à ne pas pleurer leur peine. _ Mais les temps ont changé et les mentalités aussi, surtout depuis la mise en application des 35 heures et celle des directives européennes, mettant fin aux cadences infernales où les journées de travail succédaient aux gardes voire même aux week-end de gardes. _ Nos confrères généralistes furent les premiers des libéraux à ruer dans les brancards : après une mobilisation sans précédent, largement soutenue par les spécialistes, ils ont enfin obtenu une juste reconnaissance de leurs gardes et astreintes. _ Dans la foulée, les réanimateurs, les cardiologues de gardes en USIC, les obstétriciens et anesthésistes des grosses maternités (plus de 1.500 accouchements) ont pu obtenir le paiement d’indemnités de garde. Il en fut ainsi pour les astreintes des chirurgiens et des anesthésistes dans les UPATOU… _ Mais, a contrario, nombre de spécialistes, avec souvent en première ligne des cardiologues, sont également réglementairement d’astreinte dans les établissements accueillant les urgences, dans les service d’angioplasties ou de rythmologie interventionnelle. _ Il faut maintenant, sans aucun retard, honorer cette contrainte effective correspondant à un véritable service public, d’autant plus qu’elle est imposée par les ARH et autres DDASS. _ Malheureusement la France est ainsi que justice n’est faite qu’à la condition d’être portée par un mouvement de contestation vigoureux et déterminé ! _ Ã l’instar des autres spécialistes concernées, le SNSMCV s’est donc solennellement associé aux mots d’ordre de grève des astreintes et de toute autre fonction transversale obligatoire qui ont été progressivement imposées à tous les spécialistes exerçant en établissement de santé privé. _ Ã partir du 1er janvier, les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation et les préfets de régions devront prendre leur responsabilité pour que soit enfin reconnue la continuité du service public imposée par les textes mais jamais honorée par les tutelles.

Docteur Jean-François THÉBAUT, le 4 décembre 2006

306 – Cas clinique n° 1

A l’occasion du bilan d’une coronaropathie, un cardiologue pratique, sur un même malade, le matin un échocardiogramme à son cabinet, l’après-midi une épreuve d’effort à la clinique.

Les deux actes seront donc faits dans la même journée, à quelques heures d’intervalle.

Quelle sera la cotation ? _ 1. Les deux actes à taux plein ? _ 2. L’écho à taux plein et l’épreuve d’effort à 50 % ? _ 3. Uniquement l’acte le mieux coté, à savoir l’échocardiogramme ?

Réponse 1 : les deux actes à taux plein, mais il doit y avoir une justification dans le dossier du patient.

Texte de référence – Dispositions générales de la CCAM – Art. 3-3-B-2-h : « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Subtilité de codification à connaître – Le code d’association (à ajouter sur la feuille de soins à la colonne « éléments de tarification CCAM ») est 5, pour chaque acte, ce qui signifie que chacun des actes est tarifé à taux plein.

Cas clinique n° 2

Un malade est adressé en urgence à un cardiologue par son médecin traitant pour suspicion de phlébite d’un membre inférieur avec possibilité d’embolie pulmonaire. Il est pratiqué une consultation, un ECG, un échocardiogramme et un écho-doppler veineux.

Quelle sera la cotation ?

_ 1. C2 + DZQM006. _ 2. DZQM006 + EJQMOO4. _ 3. DZQM006 + EJQMOO4/2. _ 4. Autre choix.

Réponse 4 – La cotation retenue est DZQM006 à taux plein associé à DEQP003 tarifé à 50 %.

• Pourquoi pas C2 associé à la codification de l’acte technique le mieux tarifé ?

L’ECG est le seul acte technique cumulable avec le C2 (de même que la radiographie du thorax pour les pneumologues). C’est d’ailleurs une conquête syndicale, car, au départ, les caisses s’y étaient opposées.

Texte de référence : mode d’emploi du C2 rédigé par la commission de hiérarchisation des actes : « ANNEXE 3 : dispositions diverses de la CCAM : article III-3 – Les actes techniques effectués dans le même temps qu’une consultation ne sont pas cumulables. « Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : ……………………… _ c) le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite… ».

• Pourquoi pas l’association de la cotation de l’ETT et de l’écho-doppler veineux ?

Comme avec l’ancienne N.G.A.P., l’association de deux actes d’échographie est interdite par les dispositions générales de la CCAM.

Texte de référence – Dispositions générales de la C.C.A.M., Art. III-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules ».

Cette restriction n’a aucune explication rationnelle.

• Pourquoi DZQ006 + DEQP003/2 ?

L’association de l’écho-doppler cardiaque est possible avec l’ECG.

Texte de référence – CCAM 04.01.03.01 :

« Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques ».

La restriction « transitoirement » a été ajoutée à la demande des représentants des caisses.

Les deux actes étant réalisés « dans le même temps », l’échocardiogramme est coté à taux plein (code d’association 1) et l’ECG subit une minoration de 50 % (code d’association 2).

Cas clinique n° 3

Un cardiologue voit périodiquement une patiente en chimiothérapie pour cancer du sein. L’oncologue souhaite un nouvel échodoppler cardiaque pour réévaluer l’état ventriculaire gauche. Il s’agira du troisième en un peu moins de 6 mois.

Faut-il demander une entente préalable ?

Réponse : Non, mais…

Texte de référence – CCAM 04.01.03.01 _ (Echocardiographie) : « Facturation : 3 examens maximum dans un délai de 6 mois, demande motivée au-delà ».

Commentaire – Il suffit d’informer le contrôle médical, mais il n’y a pas de réponse à attendre. Il ne s’agit pas de la formalité de l’accord préalable (AP) décrite à l’article I-4-1 des dispositions générales de la C.C.A.M. •