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307 – La FMC est particulièrement représentative du genre depuis les déboires du FAF-MEL et de l’AGECOMED, jusqu’à l’absence de publication des décrets d’application de l’ordonnance 1996 .

La loi du 4 mars 2002 n’a pas échappé à cette règle, puisqu’elle a été modifiée, avant toute application, par celle dite de Santé Publique d’août 2004.

Nous sommes toujours par ailleurs dans l’attente des derniers arrêtés, pourtant seulement « préfectoraux », de nomination des membres des CRFMC, désignés depuis plusieurs mois par les CNFMC et les Conseils régionaux de l’ordre (CRO). Or, ce retard n’est pas anodin puisque les textes précisent explicitement la date de départ de cette obligation ainsi : « …La première période maximale de cinq ans mentionnée à l’article R. 4133-16 du code de la santé publique court, pour les praticiens déjà en exercice à cette date, à compter de la date d’installation du conseil régional de la formation médicale continue dont ils dépendent au titre de leur activité principale… » (Décret n° 2006-650 du 2 juin 2006).

Mais un vent de simplification souffle, une fois n’est pas coutume, sur nos instances. Manifestement notre ministre a parfaitement entendu les réflexions du Président de la Haute Autorité de Santé, puis celles du Président du Conseil de l’Ordre des Médecins : « Clarifions-Simplifions ! » avec des objectifs bien différents, il est vrai.

La simplification proposée est purement et simplement celle de la suppression des CRFMC dont l’échelon serait devenu inutile.

Initialement, dans la loi du 4 mars 2002, ces CRFMC étaient pléthoriques, puisque constitués à l’image des CNFMC avec des missions complexes, ainsi chaque médecin devait venir y présenter physiquement son dossier. La loi de Santé Publique d’août 2004 en avait largement diminué la voilure, les réduisant à douze membres. Leurs missions principales consistaient à définir des priorités régionales et à valider les obligations. Mais parallèlement les CNFMC ont décidé de se doter d’un système national d’information permettant à chaque médecin de renseigner, à travers un portail Internet, une application appropriée destinée à colliger les divers certificats, directement ou par l’intermédiaire des Organismes Agréés (OA). Ce système allait à l’évidence diminuer de manière significative les tâches des CRFMC, les cantonnant à la gestion des cas particuliers et des contentieux.

Qui plus est, ce portail de validation est financé par une ligne de crédit de la DGS, gérée pour le moment par le CNOM. Un appel d’offre serait même en cours d’exécution.

Il en résulterait une inadéquation budgétaire entre la lourdeur technocratique de la mise en place des CRFMC et le peu de missions leur incombant.

D’où la décision possible de Mme Roselyne Bachelot de passer par pertes et profits les missions des conseillers régionaux sollicités.

Cette décision doit donc impérativement s’accompagner de l’annonce de la date de départ précise de l’obligation de FMC/EPP. Sinon l’affichage sera perçu comme celui d’un abandon de cette obligation.

Mais cette suppression est réglementairement complexe puisque les CRFMC existent dans la loi et sont décrétés par le Conseil d’État. Seule une nouvelle loi permettrait donc de modifier le dispositif de manière aussi importante.

L’opportunité annoncée serait celle de la loi dite « Accès aux Soins et Régionalisation » (ASR) prévue en juin prochain, sous réserve, bien sûr, d’une continuité ministérielle que le remaniement annoncé à la suite des municipales est loin de garantir.

Bien sûr cette nouvelle décision fait déjà grincer des dents, d’abord ceux des conseillers sollicités qui sont tous des professionnels très investis dans la FMC et l’EPP ; mais aussi celles des CROM qui, à peine installés, craignent de voir ainsi une prérogative leur échapper, avec pour preuve un vote négatif à la quasi unanimité du CNO, à l’annonce de cette évolution.

Quelles implications pratiques ?

Pour la plupart des médecins, pratiquement aucune, la majeure partie des transactions devant se faire par Internet.

Ce sera seulement un changement d’interlocuteur en cas de problème particulier ou de contentieux.

Gageons que le personnel des CNFMC sera au fait des arcanes de la réglementation, à moins que ce rôle soit dévolu à une commission FMC des CROM (humour !).

Pour les spécialistes et plus particulièrement les cardiologues, il est vraisemblable que la suppression de l’échelon régional améliore la dynamique et l’efficience du dispositif. En raisonnant par analogie avec l’EPP, on constate qu’il y a une bien meilleure courroie de transmission entre l’échelon national que sont l’HAS et les organismes agréés comme la SFC et l’UFCV, qu’avec l’échelon régional des U.R.M.L.

La multiplication et la diversité régionale des interlocuteurs n’ont été, à ce jour, que sources de malentendus et d’incompréhension. Malgré des efforts répétés, l’UFCV, par exemple, n’a que peu de relations avec certaines U.R.M.L. tandis que la SFC n’en compte, pour ainsi dire, aucune. Il est vrai que les CRFMC ne devaient avoir aucune mission d’effecteur contrairement aux U.R.M.L.

Le rôle des organismes agréés, tout particulièrement ceux d’ampleur ou d’échelle nationale, sera sûrement renforcé, à la fois en tant que représentants de la profession auprès des CNFMC et en tant que prestataires auprès des médecins en lieu et place desquels ils pourront, pour leur plus grand confort, documenter directement le système de validation national, comme le font par exemple les AGA en matière fiscale.

Une telle organisation renforcera la nécessité des spécialités de s’organiser de manière unitaire et synergique à l’image de l’initiative de la cardiologie qui vient de créer le Conseil National Professionnel de Cardiologie, paritaire, et dont la promotion et l’organisation de la FMC comme celle de l’EPP, sont l’un des objectifs.

En conclusion

Oui le dispositif peut parfaitement fonctionner sans CRFMC à la condition que cette suppression soit effectivement une simplification et non un enterrement !

Néanmoins, il faut saluer la souplesse des principaux acteurs du dispositif et en particulier la patience des présidents et autres membres des CNFMC qui doivent s’adapter sans cesse aux revirements successifs des différents cabinets ministériels (au moins sept pour ce sujet !). En l’état, la remise en question d’un décret déjà approuvé par le Conseil d’État à quelques jours de sa parution est un exercice inhabituel qui en dit long sur l’absence de conviction de nos dirigeants dans un domaine pourtant devenu consensuel chez les professionnels qui, heureusement pour les patients, n’ont pas attendu les textes officiels pour poursuivre leur formation.

307 – Rarement, la perspective conventionnelle n’aura été si peu lisible : les relations sont de plus en plus difficiles entre l’État et les syndicats signataires, malgré le soutien affiché par le Directeur Général de l’UNCAM. Chaque signature d’avenant fait l’objet d’un accouchement difficile ; pour exemple, le psychodrame particulièrement révélateur, autour des trois derniers avenants, paraissant, in extremis, au J.O. du 27 décembre.

Notons que la polémique était peu compréhensible hors du microcosme : la non-prolongation de la MPC aurait été incompréhensible et considérée comme un casus belli quant à la seconde phase de la CCAM technique, elle était largement financée par les baisses des actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle.

à ce propos saluons l’équité des syndicats signataires qui a permis, à la demande du SNSMCV, de faire bénéficier les cardiologues interventionnels du forfait d’archivage.

Paradoxalement, jamais les opposants à la convention n’ont, semble-t-il, été aussi proches d’une signature. Il est vrai que le ministère ne ménage pas ses efforts de séduction avec pour enjeu la nouvelle représentativité pour les médecins généralistes. Bien malin celui qui dira lequel des deux protagonistes l’obtiendra.

Et pourtant le ciel de la médecine libérale ne s’éclaircit pas et les réformes s’annoncent à marche forcée : – la LFSS 2008 a déjà largement amputé les prérogatives conventionnelles : stabilisateurs économiques, contrats individuels par exemple ; – les États Généraux, initialement « vendus » aux internes pour faire passer la pilule des indispensables mesures correctives des inégalités démographiques, se sont étendus à toute l’organisation de la Santé. Certains souhaitent à l’évidence profiter de cette tribune pour en faire la promotion exclusive de la médecine de soins primaires en l’assimilant, à tort, systématiquement aux soins de premier recours où la cardiologie doit garder toute sa place, comme nombre d’autres spécialités ; – la mission Larcher doit redéfinir les champs respectifs de l’hospitalisation publique et privée. Ã entendre ce monsieur, la problématique ne se résumerait qu’à une question de politique de revenus des médecins spécialistes libéraux. Ã bon entendeur… ; – la mission Ritter devra définir la place et les missions des Agences Régionales de Santé, dont les nouveaux directeurs verront leurs prérogatives s’accroître à l’organisation de la médecine libérale. Il est facile de mesurer les dangers de ces nouvelles agences pour qui a participé aux SROSS sous la férule des ARH !

Point d’orgue à cette frénésie réformatrice, la loi annoncée pour juin « Offre de soins », loi de tous les dangers, en particulier pour le secteur II. Mais qu’est donc devenu le secteur optionnel ?

Bref un calendrier à couper le souffle pour cette nouvelle année que je vous souhaite, néanmoins, la meilleure possible. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 28 décembre 2007

307 – Pourtant, le cadre réglementaire évolue, avec une décision récente de la HAS précisant de nouvelles règles, avec en particulier la notion de suivi d’impact sur la pratique, alors que, par ailleurs, cette même HAS valide désormais de nouvelles modalités tenant compte et valorisant l’existant afin d’intégrer plus facilement l’EPP dans la pratique quotidienne des médecins.

On assiste donc à un processus à deux vitesses :

• la HAS, dont c’est le rôle, travaille de façon continue sur le concept d’EPP, le fait évoluer et, parallèlement, propose de nouvelles méthodes et de nouvelles démarches qui deviennent validantes afin d’offrir aux médecins un choix plus varié de possibilités de remplir leur obligation légale d’évaluation ;

• l’application sur le terrain stagne, car le financement ne suit pas, voire régresse, sans compter la lenteur des pouvoirs publics comme en témoigne le feuilleton interminable des C.R.F.M.C.

Quelques rappels

Cadre légal et réglementaire :

• loi du 13 août 2004 rendant l’EPP obligatoire pour tous les médecins ;

• décret du 14 avril 2005 définissant la responsabilité de la HAS en concertation avec les URML et les CME ;

• décision de la HAS du 7 novembre 2007, remplaçant celle du 12 juillet 2005 (cf. encadré ci-dessous)

|Article 2 de la décision de la HAS du 7 novembre 2007

Le médecin satisfait son obligation d’évaluation en ayant au cours d’une période maximale de 5 ans :

■ choisi de s’engager dans un ou plusieurs programmes d’évaluation de ses pratiques professionnelles en rapport direct avec son activité et susceptibles de permettre notamment par leur contenu et leur durée, une amélioration de la qualité des soins et du service rendu au patient ;

■ fait reconnaître sa participation personnelle dans le ou les programmes choisis ;

■ assuré le suivi de l’impact du programme sur l’évolution des pratiques et l’amélioration de la qualité des soins.|

Portes d’entrée à l’E.P.P. Plusieurs possibilités s’offrent aux médecins en fonction de leur type d’activité prédominante :

• EPP en médecine de ville, en passant par les URML ou les organismes agréés (OA) ;

• EPP en établissement, dont la responsabilité relève de la CME ;

• participation active à la démarche de certification des établissements ;

• accréditation pour les spécialités à risques.

Les médecins habilités :

• ce sont des médecins libéraux ;

• ils sont habilités par périodes de 5 ans par la H.A.S. qui assure leur formation initiale et continue ;

• ils sont missionnés par les U.R.M.E.L pour répondre à la demande des médecins dans leur démarche d’EPP, avec, désormais, trois niveaux d’intervention possibles :

– simple information,

– conseil dans l’organisation de l’EPP,

– accompagnement de la mise en oeuvre de l’EPP.

C’est à eux qu’il revient de valider la démarche d’E.P.P. _ Ils peuvent également collaborer au fonctionnement des OA (c’est le cas à l’UFCV), soit comme ressource interne, soit en étant missionnés par une URML ou la HAS.

Nouvelles modalités d’E.P.P.

à côté de la soirée d’EPP « classique » basée sur l’audit clinique, qui reste une modalité solide, l’HAS propose désormais un nouveau cadre où l’on part de l’identification de ce qui existe déjà pour le faire évoluer à l’aide de méthodes et de démarches validées.

Démarches pouvant désormais être validantes :

• réseaux de soins ;

• groupes d’analyses de pratiques ;

• réunions de services (« staffs » hospitaliers) ;

• exercice coordonné et protocolé (cabinet de groupe, par exemple) ;

• visite académique ;

• réunion de concertation pluridisciplinaire. Méthodes pouvant désormais être validantes :

• chemin clinique ;

• audit clinique ciblé ;

• revue de pertinence des soins ;

• revue de mortalité-morbidité.

Parallèlement, la mission du médecin habilité se transforme, son rôle consistant à identifier l’existant au sein d’un groupe, et à le faire évoluer vers une démarche d’EPP, par le conseil en amont et l’expertise extérieure.

Toutes ces nouvelles propositions, visant à faciliter pour l’ensemble des médecins l’intégration du concept d’évaluation dans leur pratique quotidienne, ont évidemment un coût.

Le financement de l’E.P.P.

Les U.R.M.L. L’organisation de l’E.P.P. entre dans les attributions des U.R.M.L. Or, que constatent actuellement les médecins habilités de toutes les régions ? :

• on ne leur confie que peu (ou pas) de missions, alors qu’il y a des demandes ;

• une partie de leur activité, et notamment la formation, relève pratiquement du bénévolat en raison d’un manque de financement. Un système pérenne ne peut pas se construire uniquement sur la bonne volonté de ses intervenants ;

• l’accompagnement pratique des missions (secrétariat, matériel de présentation, etc.) de certaines U.R.M.E.L est désuet et ne valorise pas l’image de l’E.P.P. auprès des médecins engagés.

Les médecins doivent-ils financer eux-mêmes leur E.P.P. ?

C’est une idée qui commence à circuler. Elle n’est pas a priori choquante. En effet, dans les autres secteurs d’activité, l’entreprise finance elle-même ses audits.

Mais :

• cela supposerait que nous puissions réintégrer ces frais supplémentaires dans nos honoraires, ce qui est actuellement utopique ;

• nous payons déjà, par nos cotisations obligatoires aux U.R.M.EL. prélevées par les U.R.S.S.A.F.

Les U.R.M.L. disposent de ressources importantes provenant de la contribution des médecins. Elles doivent faire des choix politiques sur l’attribution de ces ressources. Si l’argent manque, il faudra peut-être s’interroger pour savoir si certaines actions, par exemple de santé publique, d’intérêt général indéniable, doivent être financées par la médecine libérale.

Nous estimons que l’évaluation des pratiques doit être actuellement une priorité dans les choix budgétaires des U.R.M.L. car, faute de financement, il y a un risque d’échec de l’E.P.P. dans sa forme actuelle. Ce risque reste évitable.

Les risques d’échec de l’E.P.P.

Le risque d’échec est multifactoriel : faible engagement des U.R.M.L., blocage du financement des O.A., tergiversations des pouvoirs publics, avec reports incessants de la création des C.R.F.M.C. qui finalement, l’information est récente, seront purement et simplement supprimés pour faire autre chose.

Ceux qui se réjouiraient de ces difficultés ont tort. En effet, l’E.P.P. est une obligation légale, et elle devra être mise en oeuvre pour tous. La forme actuelle est non sanctionnante, et contrôlée par la profession. En cas d’échec, le risque serait grand que l’on nous oppose des mesures beaucoup plus coercitives.

Ces difficultés sont moins apparentes pour les cardiologues car nous avons la chance, avec l’UFCV, de bénéficier de programmes « sur mesure » et ceux-ci vont se poursuivre au cours de l’année 2008. Nous ne sommes quand même pas totalement indépendants du contexte général qui ne doit pas nous laisser indifférents.

Quelques précisions de Christian Ziccarelli, Président de l’UFCV

Actuellement au 15 décembre 2007, 780 cardiologues libéraux se sont engagés auprès de l’UFCV pour accomplir leur EPP. _ Quotidiennement nous recevons de nouvelles demandes mais, pour poursuivre nos programmes, nous attendons la réponse à l’appel d’offre faite auprès de l’OGC afin d’obtenir les financements nécessaires à leur accomplissement.

• 685 ont accomplis leur EPP selon la méthode de l’audit clinique, en participant soit à un programme d’EPP financé par le FAQSV Ile de France, soit à un cycle de trois journées non consécutives dont une journée d’autoévaluation financée par l’OGC, soit à un cycle de deux soirées non consécutives avec une autoévaluation financé par l’industrie pharmaceutique (accepté lors de notre demande d’agrément). Six cycles de deux soirées ont été autofinancés sur les fonds propres de l’UFCV.

• 83 cardiologues participent actuellement à un Groupe d’Analyse de Pratique entre pairs (GAPCardio). Une grande majorité d’entre eux ayant été initialisée en Provence Alpes Côte d’Azur et en Bretagne, d’autres sont présents en Région Parisienne, en Val de Loire et en Région Centre. Plusieurs sont en voie de constitution.

• 12 participent à un staff protocolisé à l’Ile de la Réunion. Certains se sont inscrits à plusieurs reprises soit selon la méthode de l’audit clinique soit selon la méthode du groupe d’analyse de pratique entre pairs.  Toutes nos actions sont réalisées avec la participation de médecins ressources, médecins habilités HAS, la plupart étant cardiologues, mais des médecins généralistes et un psychiatre ont également animés nos évaluations.

Un médecin ressource a été sollicité onze fois, un autre six fois, trois quatre fois, deux trois fois, trois deux fois et onze une seule fois.  Ils apportent leur expérience méthodologique pour chaque programme, cycle ou séminaires d’EPP et expliquent sa finalité. Tous les cardiologues engagés doivent en outre participer à un audit clinique en ligne sur le site EPPCard en faisant au moins deux cas cliniques par an.|

Il faut toujours diriger nos patients sur le site Tabac-info- Service, site officiel d’aide à l’arrêt du tabac du Ministère de la Santé réalisé par l’Institut National de Prévention et de l’Éducation pour la Santé (INPES). Ce site est utile pour tous : quatre entrées sont possibles : «j’hésite à arrêter », « j’arrête », « je tiens bon » et « je veux aider un proche ». Vous y trouverez aussi un « coaching » via e-mail et un numéro de téléphone 0825309310 (ouvert de 8 heures à 20 heures du lundi au samedi, 0,15 €/min) avec au bout du fil un tabacologue qui donne des conseils personnalisés pour arrêter de fumer. Allez dans « professionnels de santé » pour télécharger les nouveaux outils qui vont vous aider dans votre consultation : guide, livrets « faire le point » et « pour arrêter de fumer », dossier de tabacologie (dont vous trouverez aussi une version informatique via le site CDTnet, site de Consultation de Dépendance Tabagique), fiches d’aide très utiles pour les patients, et des questionnaires d’évaluation de la dépendance chimique (Fagerström), de la consommation d’alcool, de la consommation de cannabis, du niveau d’anxiété et de dépression (test HAD), des situations liées au tabagisme (test de Horn), des raisons qui poussent à fumer (QCT2 de Gilliard) et de la motivation. Allez dans « les campagnes de l’INPES » pour y télécharger films télé, spots radio, affiches et brochures actualisées.

Le Gouvernement a créé un autre site « tabac.gouv.fr » où vous trouverez tous les éléments législatifs actualisés, décrets, applications de la loi, calendrier d’actions gouvernementales… Des onglets spécifiques à chaque situation professionnelle ont été réalisés : transports, entreprises, écoles, lieux de convivialité, administrations, établissements de santé. Vous pouvez télécharger des affiches et signalétiques : « interdiction de fumer » et « emplacements fumeurs ». Dans ce site, vous trouverez aussi la situation des autres pays européens en ce qui concerne la législation anti-tabac. Vous avez aussi accès à un questions-réponses proposé en fonction des lieux de tabagisme.

La Fédération Française de Cardiologie (FFC) propose sur son site sa nouvelle campagne « coeur sans tabac », avec la Semaine du Coeur 2007, du 24 au 30 septembre, consacrée à l’information et à la sensibilisation sur les risques spécifiques du tabac pour le coeur et à l’accompagnement du sevrage des plus dépendants. Cette campagne vous propose pour votre salle d’attente une affiche avec une brochure « Tabac pour mon coeur j’arrête maintenant ! » et une collection de dix affiches « Coeur sans tabac ». Vous pouvez aussi télécharger une vidéo « Un monde sans tabac » à faire passer en boucle si vous avez un système vidéo en salle d’attente. La FFC propose aussi des rencontres « coeur sans tabac » en entreprises.

Ce sont des sessions de sensibilisation aux risques du tabac et d’aide à l’arrêt animées à la fois par un médecin du travail, un cardiologue et un tabacologue. Ces sessions sont organisées en collaboration avec La Fédération Française de Santé au Travail (FFST) et la Société Française de Tabacologie.

La FFC propose depuis plusieurs années un site pour que nos enfants ne commencent pas à fumer : « jamaislapremiere.org ». Deux entrées sont possibles dans le site suivant l’âge de l’enfant : 8-10 ans et 10- 15 ans.

La campagne destinée aux 10 à 15 ans, lancée en septembre, comporte : _ 1) une enquête sur l’initiation au tabagisme, à travers un questionnaire, permet d’établir un baromètre annuel, validé par TNS Healthcare. Les données de cette enquête sont disponibles sur le site ; _ 2) un concours de story-boards où les jeunes sont invités à créer un scénario original sur le thème du refus de la première cigarette. Vingt story-boards sont sélectionnés par un jury d’adultes, puis par un jury d’enfants qui en retient cinq. Tourné par des professionnels de l’audiovisuel, le story-board gagnant de 2007, « Auprès de ma blonde » a été diffusé en mai à la télévision. Il est visible sur le blog du site qui a été complètement réactualisé. Sur ce blog un jeu est aussi proposé aux internautes.

La campagne destinée aux 8-10 ans (classes de CM1 et CM2) est un concours de dessin « coeur et tabac », organisé tous les deux ans par la Fédération Française de Cardiologie et ses associations régionales depuis 1975. Ce concours a pour objectif de faire prendre conscience à l’enfant les dangers du tabagisme sur le coeur et ainsi de le convaincre de faire le choix de ne JAMAIS commencer à fumer. Une enquête TNS Healthcare a aussi été réalisée dans cette population, ci-dessous le résultat sur la question concernant le fait de fumer une première cigarette juste pour essayer et ne plus jamais avoir envie de fumer après.

Enfin, vous souhaitez avoir l’annuaire des consultations en tabacologie, vous irez dans le site oft.spim.jussieu.fr, site de l’Office Français de prévention du Tabagisme (OFT).

L’été 2007 sera donc « à oublier » pour ses conditions météorologiques déplorables et les médecins – singulièrement les radiologues et les biologistes contraints à des baisses de tarifs – en garderont le souvenir amer d’une maîtrise abruptement comptable, assez éloignée de la politique de « rupture » promise pendant sa campagne électorale. L’affaire du « Comité d’alerte » et de son plan de maîtrise consécutif en juillet augurait en effet assez mal de l’ère-Sarkozy, car enfin les médecins libéraux avaient le sentiment, parfaitement fondé, de se retrouver les dindons d’une sinistre farce. L’ONDAM – Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie -, c’est-à-dire l’enveloppe financière votée chaque année par le Parlement, avait certes été fixé à + 2,6 % pour 2007. Mais curieusement cuisiné en pâté d’alouette : + 3,5 % pour l’hôpital et + 1,1 % pour la ville, honoraires et prescriptions confondus.

Le scandale de l’ONDAM-2007 et son avatar de l’été dernier

Même si elle s’explique politiquement par le souci de Dominique de Villepin de ménager les maires-présidents des conseils d’administration des hôpitaux, cette prime à l’incurie avait quelque chose de provoquant pour les spécialistes libéraux… D’autant que la promesse d’un passage rapide de la consultation du généraliste à 23 €, simultanément à l’épisode infectieux de l’hiver épuisait toute marge de manoeuvre en leur faveur.

Dans ces conditions advint ce qui devait arriver : d’abord l’alerte du Comité ad hoc, puis le plan de maîtrise improvisé par la direction de l’UNCAM, les plaintes des médecins pénalisés et le choeur des procureurs de la médecine libérale, toujours prompts à stigmatiser les « cadeaux » aux médecins pendant que les patients seraient voués aux sacrifices.

C’est donc dans un contexte parfaitement morose que la nouvelle tutelle de l’Assurance Maladie investissait ses locaux et ses dossiers avec un tandem baroque : la pharmacienne Roselyne Bachelot à la Santé et le financier Éric Woerth au « Budget et comptes publics ». Que Bercy allait tenir le rôle-clé n’échappait à personne dans une distribution des rôles qui n’avait rien d’inédit mais le mois de juillet a permis de lever définitivement toute ambiguïté. L’événement, injustement ignoré par la presse, est survenu le 16 juillet dans une session sans vrai enjeu de l’Assemblée nationale au décours du Débat d’Orientation Budgétaire où le locataire de Bercy s’est dévoilé comme le seul véritable patron de la politique santé en France.

Ne pas faire payer notre grippe par « les enfants de nos enfants »

De ses convictions sur le sujet, on ne connaissait que cette réplique à un journaliste qui lui reprochait une vision « essentiellement comptable » lors de leur première rencontre : « Quand on dépense, il y a des gens qui paient, ou leurs enfants, ou les enfants de leurs enfants. Moi, je ne trouverais ni normal ni moral que mes petits-enfants paient pour ma grippe ».

à peine quinquagénaire, l’homme est certes un nouveau venu dans le monde de la Sécu, mais il n’est pas le premier venu : formé à Sciences-Po puis HEC, il avait entamé sa carrière politique en 1995… au cabinet d’Alain Juppé ce qui n’assure pas un crédit de sympathie chez les médecins mais peutêtre y aura-t-il appris… ce qu’il ne faut pas faire ! Son propre père médecin, ses amis médecins – Marc Laffineur (Maine-et-Loire) ou Jean Léonetti (Alpes-Maritimes) – du « Club de la Boussole » qu’il animait au Palais Bourbon, l’auront sans doute instruit que réformer l’assurance maladie suppose au moins de ménager les médecins qui en seront les acteurs sur le terrain. Selon Le Figaro, dans le portrait qu’il en avait brossé, Éric Woerth est aussi un pragmatique qui sait se rendre incontournable : nommé à la direction de l’UMP par Alain Juppé, il avait été confirmé à son poste par Nicolas Sarkozy qui l’avait également intronisé trésorier de sa campagne comme il l’avait été de celle de Jacques Chirac en 2002.

Son discours de juillet dernier aux députés tient finalement en peu de lignes : « Nous ne pouvons pas continuer à faire financer nos dépenses courantes de santé par nos enfants. Nous devrons prendre nos responsabilités : c’est une affaire d’éthique. En moyenne, la croissance de l’ONDAM ne devra pas dépasser 2 % en volume pour les années qui viennent, soit environ 3,5 % en euros courants. C’est un objectif ambitieux, qui implique que le Gouvernement renforce dès maintenant les leviers de la maîtrise médicalisée avec l’ensemble des acteurs. C’est aussi un objectif réaliste, car il est inutile d’afficher des cibles hors d’atteinte ».

En nombre d’actes les médecins sont « dans les clous », mais les prescriptions dérapent

Deux pour cent de croissance en volume, le chiffre est-il réaliste ? Une première réserve consiste à observer que la loi n’a pas prévu cette nuance entre « effet-volume » et « effet-prix » pour n’afficher d’objectif d’évolution qu’en « euros courants ». Chaque année, c’est un budget prévisionnel que vote le Parlement, 144,8 milliards d’euros pour 2007, abusivement converti par les journalistes en taux de croissance, 2,6 % pour 2007 par rapport à l’ONDAM voté de 2006… Le problème est que l’ONDAM voté et l’ONDAM réalisé coïncident rarement et que les écarts alimentent un déficit récurrent, régulièrement transféré à la CADES, cette créance sur le dos des générations à venir que M. Woerth entend maintenant épargner.

La première question technique posée est donc de savoir le sort de la dette cumulée fin 2006, si elle est reversée à la Caisse d’amortissement de la dette sociale ou si elle ampute d’emblée l’ONDAM-2008. Au passage, il convient de noter enfin cette excellente nouvelle avec l’engagement, également signé de M. Woerth au nom de l’État, de rembourser une dette cumulée de 5,1 milliards de francs à la Sécu. De quoi « soulager » le déficit certain de 2007 (aux environs de 12 milliards, tous régimes confondus).

La deuxième question posée par l’objectif en volume de dépenses est liée au calcul de l’effet- prix : le gouvernement s’en tiendra-t-il à l’inflation escomptée à 1 point et quelques décimales ou voudra-t-il y intégrer la perspective des augmentations tarifaires déjà programmée comme la hausse du C à 23 € en 2008 ?… Sur des sommes pareilles, un seul chiffre après la virgule « pèse » quelques centaines de millions d’euros et les perspectives seront différentes si l’ONDAM-2008 est finalement adopté à + 3,3 ou + 3,5 %… La bagarre sera évidemment intense dans les couloirs de l’Assemblée nationale pour obtenir le maximum.

La démographie médicale en chute favorisera le respect de l’objectif

Beaucoup plus fondamentale est assurément la question de fond : cet objectif est-il tenable ? Pour se donner quelques références, il convient de rappeler que l’UNCAM avait, en juillet, réclamé un ONDAM à 3,3 % et que les quatre fédérations hospitalières avaient – ensemble, secteur public et privé réunis dans un surprenant oecuménisme – considéré comme « intenable un objectif inférieur à 3,5 % »… Les syndicats médicaux libéraux sont transitoirement muets. Sans doute attendent- ils réponse à cette autre question fondamentale : comment sera réparti l’ONDAM entre la ville et l’hôpital. La parité absolue les ravirait évidemment mais le Gouvernement voudra peut-être ménager encore l’hôpital au moins un an sous couvert d’élections municipales difficiles en 2008.

Du moins, M. Woerth n’est-il pas obligé de retenir le scandaleux différentiel de l’an passé… Un coup de rétroviseur dans un passé récent donne enfin à penser que l’objectif des 2 % en volume est sans doute tenable, du moins en ville : le « réalisé » de 2006 était certes de 3,6 %, celui de 2005 de 3,4 et celui de 2004 de 3,5 %. Mais ce chiffre cache luimême des disparités énormes : pendant que les volumes d’I.J. (arrêts de travail) diminuent (- 3,2 % en 2006), que le nombre d’actes de médecins et paramédicaux est quasi-stable (à + 0,3 % seulement), ce sont les « LPP » qui s’envolent à 9,9 %. LPP ? Liste des Produits et Prestations, c’est-à-dire médicaments, dispositifs médicaux, ambulances… Justement tout ce qui fait l’objet des mécanismes de maîtrise médicalisée.

Quatre facteurs sont considérés par les économistes comme générateurs d’inflation des volumes : – la croissance de la population ; – son vieillissement ; – le progrès technique et scientifique ; – la démographie médicale.

Sur les quatre éléments, l’argument de la démographie médicale est aujourd’hui caduc ou en voie de le devenir. De toute évidence, l’objectif assigné par M. Woerth est volontariste mais accessible, surtout à cinq ans. Il suppose – et il l’a annoncé – un renforcement des outils de la maîtrise médicalisée pour « tenir » dans l’épure. Le sujet est évidemment plus important pour les médecins que les débats idéologiques sur les franchises ou la TVA sociales qui ne concernent que les recettes.

Les pistes de réforme de M. Van Roekeghem pour le moyen terme |Présentant début juillet les perspectives d’action de l’Assurance Maladie pour le « moyen terme » (2015 dans l’esprit de l’Institution), M. Frédéric Van Roekeghem avait évoqué un certain nombre de chantiers dont certains sont déjà opérationnels comme le web-médecin mais aussi d’autres qui ne sont qu’autant de « pistes » : – mise en oeuvre du « Disease Management » dans deux pathologies : diabète et insuffisance cardiaque. On en saura plus des intentions de la CNAM à l’occasion de l’Université d’été de la CSMF fin septembre à Cannes ; – extension du système des « autorisations préalables », notamment à l’hôpital lorsque des alternatives sont médicalement possibles ; – rémunération des praticiens « à la performance » (bonus sur des objectifs qualitatifs négociés) ; – extension du système « Infosoins », call center mis à disposition des patients pour délivrer des informations sur les pratiques tarifaires des médecins ; – reprise du mécanisme de convergence tarifaire entre hôpitaux et cliniques ; – révision du mécanisme d’insertion en ALD ; – obligation faite aux médecins du secteur 2 d’avoir une pratique « minimale » en tarifs opposables.|

La publication, dans le n° 301 du Cardiologue, d’une enquête sur l’ « AcBUS antiagrégants plaquettaires » a suscité des réactions. C’était d’ailleurs pour partie son objet ! Elle a d’abord valu à la rédaction une lettre cosignée du Pr Hubert Allemand, médecin conseil national, directeur général adjoint de la CNAM et du Dr Jean-François Rey, président de l’Umespe-CSMF. Il s’agit, très normalement venant des négociateurs de cet AcBUS, d’une plaidoirie en défense que nous publions très volontiers, au seul nom de l’objectivité éditoriale. Également reproduite dans son intégralité, et avec l’autorisation de son auteur, la lettre adressée au Dr Jean- François Thébaut par M. Frédéric Van Roekeghem, directeur de la CNAM. Lequel confime la mise en circuit d’agrément d’un nouveau référentiel. Comme la correspondance précédente le décrit assez précisément, il s’agit d’un processus long, dont l’issue nous est inconnue à l’heure de mettre ce numéro sous presse. Pour une meilleure compréhension du feuilleton, nous en avons rappelé la chronologie dans un encadré.

Nous ne manquerons pas de tenir nos lecteurs informés des développements de cette affaire quand ils parviendront à notre connaissance.

Le « droit de réponse » invoqué par le médecin conseil national et le président de l’Umespe-CSMF

« Monsieur le Rédacteur en chef, Votre dossier AcBUS sur les antiagrégants plaquettaires paru dans la revue du Syndicat national des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux (Le Cardiologue, avril 2007, n° 301, pages 7-12) comporte un certain nombre d’inexactitudes et d’imprécisions que nous souhaiterions corriger dans un souci de bonne information de vos lecteurs, notamment au regard du rôle de l’Assurance Maladie dans ce dispositif des accords de bon usage des soins (AcBUS). _ Vous affirmez que, d’octobre 2005 à janvier 2007, « on ne compte plus les versions liminaires successives… et clandestines de l’AcBUS avec une seule constante : ni la Société savante, ni le syndicat, ni le laboratoire commercialisant le médicament n’(ont) été officiellement saisis » (page 8). Il aurait peut-être fallu insister sur le fait que ces accords sont conclus, comme la loi le veut, par les parties à la convention nationale, c’est-à-dire ici par l’Assurance maladie et les syndicats de médecins (à savoir la CSMF, le SML et Alliance). C’est, nous semble-t-il, faire peu de cas du travail et du sérieux de vos représentants syndicaux nationaux que de laisser accroire qu’ils aient pu signer un accord dont ils n’auraient pas lu, voire pire, pas compris le contenu. Par ailleurs, vous insinuez que les organismes publics d’assurance maladie auraient de manière occulte (« versions clandestines », page 8) tenté de manipuler leurs partenaires conventionnels.

Ainsi, après de longs mois de recherche documentaire, d’analyse, de discussion, le texte de cet Acbus a été soumis pour avis à la Haute Autorité de Santé (HAS) le 12 septembre 2005, laquelle a rendu son avis le 21 décembre 2005, soit trois mois plus tard. Dans le cas particulier de l’artériopathie oblitérante de membres inférieurs (AOMI), la HAS stipulait : « le fait que l’efficacité de l’aspirine ne soit pas démontrée à ce jour dans des conditions équivalentes à celle de l’AMM du clopidrogel n’apparaît pas comme un élément déterminant dans le choix du traitement antiagrégant ». Et à l’instar des agences sanitaires et sociétés savantes nord-américaines, la HAS préconisait de recourir en première intention à l’aspirine dans cette indication.

La rédaction de l’Acbus, dans la première version duquel les partenaires conventionnels avaient mentionné « aspirine ou clopidrogel » dans l’indication AOMI, a donc été modifiée par « aspirine en première intention », à la demande de la HAS. Le ministère de la Santé, devant agréer l’Acbus, a demandé à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et aux syndicats médicaux d’en revoir sa rédaction et d’y mentionner à nouveau le clopidrogel comme une alternative à l’aspirine dans le traitement de première intention de l’AOMI. Après modification, la HAS a donc de nouveau été saisie le 27 octobre 2006 et n’a pas modifié son avis précédent : « Ce nouveau texte s’inspire très largement de l’avenant précédent qui n’est pas entré en vigueur. La HAS vous avait fait connaître son avis sur l’avenant précédent par lettre du 21 décembre 2005. Je ne puis par conséquent que vous confirmer la substance de cet avis ». (Pr L. Degos, Président du Collège de la HAS, 16 novembre 2006).

à la lecture de cette chronique de plus de dix-huit mois, vous conviendrez : – d’une part, que les propos du Pr Danchin (« les caisses souhaitaient aboutir rapidement (…) la HAS a donc dû réagir dans l’urgence », page 10) méritent d’être nuancés et qu’en aucune manière ces délais ne traduisent une quelconque « précipitation » (N. Danchin, page 10) ; – d’autre part, que les accusations qui émaillent votre texte de « pressions » qu’exerceraient les organismes payeurs sur la Haute Autorité de Santé sont dénuées de tout fondement et sont pour le moins désobligeantes pour lesdits organismes, leurs dirigeants et les représentants des professions de santé avec lesquels ils coopèrent.

Le dispositif d’élaboration des Acbus est très encadré (art. 162-12-17 c. sec. soc) : une fois l’accord rédigé – tant dans sa partie technique (pratique médicale) qu’administrative (notamment les contreparties octroyées aux professionnels) -, il est soumis pour avis à la Haute Autorité de Santé, puis in fine au ministre de la Santé pour agrément et publication officielle. Le ministre dispose de la faculté de suspendre l’application d’un tel accord pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire. Vous conviendrez que ces étapes et ces circuits ne favorisent en aucune manière des « pressions » de l’UNCAM auxquelles la HAS devrait désormais « mieux résister » (Le Cardiologue, page 10).

Nous relevons également dans votre introduction (page 7) la mention que vous faites d’un « risque majeur qu’aurait représenté l’application stricto sensu de cette recommandation, notamment chez les porteurs de stent actif ». Comme nous l’indiquons ci-dessus, le ministère de la Santé a toute latitude pour suspendre l’application d’un Acbus pour de tels motifs et la HAS pour conseiller toute correction utile. Bien sûr, si la HAS ou les autorités ministérielles devaient suggérer de telles modifications, leur demande serait immédiatement prise en compte par l’UNCAM. Nous notons cependant que, s’agissant du risque encouru par ces malades porteurs de stents actifs, la communauté médicale et les autorités sanitaires semblent plutôt plus préoccupés par l’utilisation de ces dispositifs hors des indications très précises qui leur ont été reconnues officiellement, constat porté tant en Amérique du Nord qu’en Europe et donc en France.

Au total, nous souhaitons que vos lecteurs aient pleinement conscience du sérieux avec lequel leurs représentants syndicaux et les organismes d’assurance maladie préparent ces accords de bon usage des soins, des garanties qu’offrent leur procédure d’élaboration et les contrôles a priori et a posteriori des autorités scientifiques (HAS) et ministérielles. Finalement, à la lumière des explications données ci-dessus, nous avons peine à discerner l’objet et le sens du trait ironique d’éditorialiste que vous vous autorisez : « formulons le souhait qu’à l’avenir le “c” d’Acbus signifie compétence » (page 7).