309 – En invitant, pour la première fois de l’histoire de la Ve République, le président d’un syndicat médical, Michel Chassang, accompagné des deux présidents de l’UNOF et de l’UMESPE, le Président de la République a manifestement voulu délivrer un message fort à l’intention des médecins libéraux, par la voix de la centrale historique des syndicats médicaux.

S’agit-il d’un simple recadrage politique, signifiant que, malgré le sentiment que donne le Gouvernement de privilégier les syndicats « contestataires », le Président souhaite continuer d’entretenir des liens spécifiques avec les signataires de la première heure ?

S’agit-il de rappeler l’attachement du Président à la médecine libérale, originalité française et l’un des piliers de la qualité des soins de notre pays, en contre point des EGOS qui pouvaient laisser penser que le Gouvernement s’orientait vers une réforme « à l’anglaise » ?

Rappelons à ce sujet que dans un communiqué récent le SNSMCV s’était déjà clairement ému de cette tendance « lourde » : – recentrage exclusif vers la médecine de soins primaires, assimilée – à tort – comme premier recours systématique ; – promotion, y compris hors zone déficitaire, de maisons médicales pluridisciplinaires avec des paramédicaux, mais sans spécialistes ; – absence de prise en considération des problèmes démographiques attendus des spécialistes ; – propositions farfelues de Jacques Attali visant à promouvoir un ratio MG/ spé de 80/20 %, fait unique dans l’ensemble des pays développés. Pour info, les pourcentages des spécialistes (libéraux et hospitaliers confondus) sont de 82 % en Suisse, 70 % en Allemagne et Grande-Bretagne, 47,5 % en Belgique et 51% aujourd’hui en France. (Chiffres cités dans eco-santé OCDE 2006) – et, pour parachever le tout, proposition d’une étatisation généralisée de la médecine à travers la réforme des ARS, centralisées par la DHOSS réalisant un véritable « NHS like ».

Ne s’agit-il enfin que d’un logique et formel tour de table en vue de l’écriture de la loi « Offre de soins » prévue pour l’automne prochain et donc simplement, en fait, d’un exercice obligé avant toute réforme majeure ?

Bien sûr, la réponse n’est pas univoque. Mais en choisissant d’inviter au sein de cette délégation un représentant national des médecins spécialistes comme Jean-François Rey, nous souhaitons vivement que le Président ait voulu signifier qu’il reconnaissait la place des spécialistes libéraux dans la coordination des soins, en ville et en établissements, dans un cadre conventionnel.

Et que contrairement aux souhaits de certains, il n’envisageait pas de les cantonner dans un environnement strictement hospitalier. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 février 2008

309 – Plusieurs explications peuvent être invoquées à la croissance toujours en cours des effectifs de cardiologues : – d’une part, les départs en retraite massifs des générations de l’immédiat après-guerre (nés entre 1946 et 1949) ne sont attendus qu’à partir de 2010. Pour des raisons de cumul insuffisant d’années de cotisations ASV, les aînés (issus des classes ayant vu le jour avant-guerre) avaient tendance à prolonger la durée d’activité au-delà de 65 ans ; on ne sait encore quelle sera, à ce propos, l’attitude de leurs cadets issus du « baby boom » ; – les flux d’entrées ne faiblissent pas, la cardiologie restant la discipline favorite des lauréats de l’ECN (Examen Classant National).

Une des questions posées à l’observateur – et qui fait l’objet d’un débat actuel dans le cadre de la préparation du prochain Livre Blanc de la cardiologie – porte sur le fait de savoir qui, de la ville ou de l’hôpital, aura le plus à souffrir de la décrue annoncée de la démographie médicale.

Plusieurs considérations doivent être simultanément envisagées : – d’une part l’hôpital est en voie de combler son déficit en PH de cardiologie, notamment en établissements périphériques, par suite de la qualification de diplômés étrangers, sans doute équivalente à deux promotions de cardiologues français ; – le nombre de postes hospitaliers publics s’en trouve diminué d’autant… à moins que les étrangers ne fassent le choix, qui leur est également accessible, du privé au bout de quelques années en secteur public, – la féminisation, dont la lente mais sûre montée en charge semblait devoir « profiter » au secteur public, trouve déjà, et trouvera, sans doute de plus en plus, à s’épanouir en libéral sous des statuts hybrides de collaborateur/remplaçant (voir tableau ci-après).

Si l’on analyse, cette fois, la démographie libérale à travers les secteurs d’exercice, on constate que la part des cardiologues autorisés à pratiquer des honoraires différents reste globalement stable, de l’ordre de 20 % de la spécialité. Toutefois, si les effectifs de titulaires du DP (Droit Permanent à Dépassement) sont en voie d’extinction… rapide (- 13,5 % sur un an), ceux du secteur 2 progressent plus que ceux du secteur 1, respectivement + 2,2 % contre + 1,0 %… Ce qui veut dire que les primo-installations sont plus souvent le fait d’anciens chefs de cliniques que d’anciens internes… Installations évidemment plus tardives et qui expliqueraient l’âge moyen de la première cotisation CARMF aux environs de… 38 ans.

Revenus

Le chapitre des recettes provenant de la pratique libérale au cours de ce même exercice 2005 selon la CNAM recèle une surprise et une confirmation.

■ Confirmation de la tendance, déjà visible depuis quelques années, selon laquelle les cardiologues affichent moins de revenus en secteur 2 qu’en secteur 1 ([Secteur 1 = toutes activités confondues, y compris les cardiologues interventionnels qui sont quasi exclusivement en secteur 1.)], respectivement 218.500 € contre 229.500 €, soit 11.000 € de différence, ce qui n’est pas mince on en conviendra. Le différentiel a même eu tendance à s’accentuer en 2005, exercice qui aura vu la mise en application du parcours de soins. L’activité des praticiens à honoraires libres a donc chuté cette année quand celle de leurs confrères du secteur 1 progressait de 1,3 %. Ce différentiel de recettes au désavantage des cardiologues du secteur 2, inédit en spécialités, s’explique en fait par une caractéristique spécifique à la cardiologie libérale : l’exercice en secteur 1 de la majorité sinon de l’exhaustivité des cardiologues interventionnels. Le niveau de leurs honoraires, largement au delà de la moyenne de leurs confrères, vient en effet gonfler artificiellement la moyenne des revenus à tarif opposable.

Pour les intéressés, l’impact sur les revenus est évident : l’économie du cabinet sort profondément affectée de cette disposition qui ne risque pas d’être adoucie par les réformes en gestation. Il est donc opportun, pour les lecteurs concernés, de s’intéresser à la (trop) peu connue « option de coordination » qui, à la différence de la défunte « fenêtre conventionnelle », reste ouverte en permanence. Rappelons que sous condition d’un certain quotas de tarifs opposables, elle prévoit la participation proportionnelle des caisses aux cotisations sociales (tableau ci-dessous).

■ La surprise – relative – vient de l’observation des chiffres du secteur 1, sensé profiter du parcours de soins par le biais d’une disposition conventionnelle connue sous l’acronyme de « DA » (Dépassement Autorisé), à portée de tout médecin recevant l’un de ses patients « hors parcours », c’est-à-dire en accès direct. Ce dispositif avait été inventé pendant la négociation conventionnelle pour servir d’ « espace de liberté » aux spécialistes à qui était fermé l’accès au secteur 2. Les chiffres 2005 attestent que les cardiologues ont fort peu profité de cette opportunité qui leur a été ouverte en 2005. Les revenus issus des dépassements en secteur 1 restent dérisoires (0,6 %), ce qui tend à prouver qu’on ne s’improvise pas « dépasseur ».

Les médecins et singulièrement les cardiologues sont-ils demeurés aussi réservés depuis ? L’expérience tend à prouver que oui, à l’instar d’ailleurs d’autres disciplines qu’on aurait pu croire plus libres comme la dermatologie ou l’endocrinologie…

1. Vérifier la présence des outils indispensables

– Antivirus et pare feu à jour. – Logiciel de décompression : Izarc ou Winzip. – Logiciel pour lire les PDF : PDF Creator. – Logiciel pour accélérer les téléchargements : Free Download Manager.

2. Créer un dossier spécial

Une bonne précaution consiste à créer un dossier spécial pour tous les fichiers récupérés sur Internet afin de les retrouver facilement et pouvoir, si besoin, les déplacer et/ou les supprimer sans problèmes (commande Windows : Ajout/Suppression de programmes du Panneau de configuration).

Pour créer un dossier sur le bureau, il suffit de cliquer sur le bouton droit de la souris, sur n’importe quel endroit du bureau et sélectionner les options Nouveau, puis Dossier. Nommer le nouveau dossier Téléchargements et appuyer sur la touche Entrée.

3. Enregistrer le fichier téléchargé

Sur un site Internet, dès que vous avez cliqué sur le lien d’un fichier à télécharger, une fenêtre de Windows propose deux options : Exécuter ce programme à partir de son emplacement actuel ou Enregistrer ce programme sur le disque.

Choisissez la seconde option, car elle permet de transférer et de stocker définitivement le fichier sur votre disque dur.

Il est alors conseillé de créer un sous-dossier spécial réservé au logiciel que vous téléchargez. Cliquez sur l’icône de création de dossiers, en haut à droite de la petite fenêtre, cliquez ensuite sur son nom (il s’appelle Nouveau dossier) et nommez-le.

Double-cliquez sur son icône pour l’ouvrir et cliquez sur Enregistrer : le téléchargement débute et peut demander de quelques secondes… à quelques heures.

4. Installer le logiciel

En général, tout n’est pas fini pour autant. Dans la plupart des cas, ce que vous venez de télécharger n’est pas le logiciel proprement dit, mais un fichier qui peut prendre deux formes différentes : un installateur ou un fichier compressé : – s’il s’agit d’un fichier : .exe (caractéristique d’un programme), vous avez à faire à un installateur, dont le nom est probablement de la forme setup Prog .exe ou install.exe : lancez cet installateur en double-cliquant sur son icône ; – si le fichier est un fichier compressé, l’extension est du type, .zip, .rar, .arc ou autre, il faut alors le décompresser.

Vous devez alors faire face à une succession de fenêtres, celles de l’assistant d’installation. Il vous est de nouveau proposé d’installer le logiciel dans un certain dossier, sans aucune considération pour celui que vous avez créé.

Évitez le réflexe de cliquer sur Suivant et retrouvez le dossier spécialement constitué. Selon l’installateur, la procédure varie légèrement. On trouve souvent un bouton Parcourir, ou Browse si le logiciel est en anglais. L’installateur peut également afficher directement une fenêtre de navigation.

Après l’installation, vous constaterez en général que le dossier contient non pas un mais une kyrielle de fichiers, voire des sous-dossiers : encore une raison pour ranger tous ces éléments dans un même dossier au nom du logiciel téléchargé afin d’éviter les mélanges.

Dernier conseil : quand tout est fini, vous pouvez vous débarrasser de l’installateur. Cela n’a rien d’obligatoire, mais c’est autant de place libérée sur votre disque dur : – si vous l’avez enregistré sur le bureau, expédiez- le sans sommation à la corbeille ; – s’il se trouve dans le dossier du téléchargement, retrouvez-le avec l’explorateur de Windows ou via le poste de travail. Repérez le programme .exe et envoyez-le dans la corbeille par un glisser-déposer ou par un clic droit suivi d’un clic sur Supprimer.

5. Savoir décompresser

Beaucoup de fichiers proposés sur Internet sont compressés afin de réduire leur durée de téléchargement.

Il existe plusieurs méthodes de compression, caractérisées chacune par un format, repérable à son extension. Le format Zip est de loin le plus courant. Son extension est .zip.

Exceptionnellement, on en trouve d’autres, comme .rar, .arc, .lha, .tar, .tar.gz, .tar.bz2, .bh, .arj, .ace, .zoo, .gz, .bzip2, .xxe, ou .uue.

Le plus connu des logiciels de décompression est Winzip, dont la version d’évaluation WinZip 11 est gratuite puis vendue ; vous pouvez également opter pour un logiciel totalement gratuit type Izarc ou Power Archiver. Avec ce type de logiciel, la décompression se déroule en quelques clics. Après avoir téléchargé un fichier compressé au format Zip (ou autre), cliquez sur son icône avec le bouton droit de la souris. Dans le menu, cliquez sur Extraire vers.

Dans la fenêtre qui s’ouvre, vous pouvez soit chercher votre dossier avec l’explorateur, soit taper directement son nom indiquant le chemin complet (c:TelechargementMon Nouveau Logiciel, par exemple) et cliquez sur OK.

6. Optimisez vos téléchargements

Un téléchargement qui s’interrompt en cours de route vous oblige généralement à repartir de zéro… sauf si vous avez eu la bonne idée d’installer un gestionnaire de téléchargement.

Free Download Manager excelle sur la reprise de téléchargements interrompus et sait ouvrir plusieurs connexions à la fois pour accélérer l’opération.

Étape 1 : téléchargement

Deux façons de procéder sont proposées : – dans le premier cas, il suffit, une fois FDM lancé, d’utiliser votre navigateur comme vous le faites habituellement. Free Download Manager interceptera automatiquement le chargement et il vous suffira de cliquer sur « OK » pour qu’il prenne en charge l’opération ; – la seconde option est tout aussi simple : lancez votre gestionnaire et, dans le menu Téléchargements, cliquez sur « Télécharger un nouveau fichier ». Indiquez ensuite l’URL du fichier en question et cliquez sur « OK ».

Étape 2 : arrêter et reprendre un chargement

Free Download Manager permet d’arrêter à tout moment un téléchargement pour le reprendre ensuite. Vous pouvez, par exemple, stopper un chargement le soir avant d’éteindre votre ordinateur et le reprendre le lendemain.

Il suffit pour cela soit de cliquer sur « Arrêter le téléchargement » dans le menu Téléchargements, soit de faire un clic droit de la souris directement sur le fichier dans la liste des chargements en cours. Procédez ensuite de la même façon pour reprendre le chargement en cliquant cette fois-ci sur « Démarrer le téléchargement ». Vous pouvez aussi utiliser les icônes Stop, Pause et Démarrer de la barre d’outils.

Étape 3 : planifier un chargement

Pour programmer un chargement, cliquez sur l’icône « Réveil » de la barre d’outils puis indiquez l’heure et le jour en gardant l’option « Une fois » cochée. Notez que vous avez la possibilité de planifier des chargements répétitifs à fréquence régulière, une option fort pratique pour les sites qui renouvellent régulièrement leur contenu : mises à jour de logiciels, chargement de nouveautés musicales, dernières bandes annonces… Cochez alors une des options suivantes (certains jours, chaque, à l’événement, etc.) et précisez la fréquence.

Étape 4 : réserver de la bande passante

Dans le menu « Options > Mode d’utilisation de la bande passante », Free Download Manager propose un trio d’options – Suspendu, Coopératif et Illimité – qui vous permettent d’optimiser les performances de votre connexion en fonction de ce que vous faites pendant un chargement.

Ainsi, en mode « Suspendu », il attribue le minimum de débit au téléchargement pour vous permettre de naviguer sur Internet dans de bonnes conditions ou ne pas brouiller vos communications audio/vidéo, par exemple. En contrepartie, bien sûr, ce mode implique des temps de chargement nettement plus longs…

à l’inverse, le mode « Illimité » donne la priorité au chargement (toute autre activité passe en second), « Coopératif » offrant un compromis entre ces deux extrêmes. Vous pouvez à tout moment basculer d’un mode à l’autre sans perturber les téléchargements en cours.

7. Trois bonnes habitudes à prendre

Avant de vous lancer à corps perdu dans un long téléchargement, vérifiez bien que le fichier en question (si c’est un programme) est compatible avec votre version de Windows. En principe, les versions supportées sont spécifiées sur la page Web du site.

Si le choix vous est proposé, préférez toujours la version compressée du fichier. Vous gagnerez beaucoup de temps au cours du transfert. L’opération de décompression qui suit est rapide : elle ne dure que quelques secondes.

Après avoir téléchargé un programme (le fichier porte l’extension .exe), pensez à activer votre logiciel antivirus. En règle générale, les sites Web ont déjà vérifié que leurs programmes étaient sains, mais on n’est jamais trop prudent ! •

Quelques adresses utiles

_ Free download Manager : _ http://ovh.dl.sourceforge.net/sourceforge/freedownload/fdminst.exe _ Izarc : http://www.izarc.fr/ _ PDF Creator : _ http://www.clubic.com/telechargerfiche11085-pdfcreator.html

Arnaque à Bercy : un ONDAM en trompe-l’œil

Aujourd’hui, il n’y a plus de doute : le véritable « patron » de l’Assurance Maladie est bien son comptable en chef, M. Éric Woerth, Ministre du Budget et des Comptes Publics. C’est dans ses locaux de Bercy que s’est tenue, pour la première fois de l’histoire de cette noble institution, la dernière « Commission des Comptes de la Sécu ». Avec une annonce en rupture totale avec… les promesses antérieures. L’été dernier le Ministre du Budget avait donc annoncé « + 2 % en volumes en moyenne pendant cinq ans » (voir numéro 304 du Cardiologue). Laissant Roselyne Bachelot, Ministre de la Santé, promettre de son côté que cet ONDAM serait « réaliste et équilibré » entre la ville et l’hôpital.

Réaliste, il l’est sans doute et en matière d’équilibre, le résultat fait penser à une « arnaque ». Quelques chiffres : l’ONDAM qui est, rappelons- le, le budget prévisionnel 2008 de l’Assurance Maladie est donc amputé des recettes (ou plutôt des « non-remboursements ») de futures franchises qui pèseront exclusivement sur les dépenses de ville, médicaments (0,50€ non remboursable par boîte) et ambulances (2 € laissés à charge du malade) ; ils profiteront – parce que Nicolas l’a promis – à l’hôpital pour une part majeure : cancers, maladie d’Alzheimer, soins palliatifs…

Au final l’ONDAM-ville sera plus près de 2,4 % et celui de l’hôpital de 3, 8%, soit un différentiel qui rompt l’équilibre promis. On demande une nouvelle fois au secteur ambulatoire de subventionner le système hospitalier.

Le contrat conventionnel en péril

Depuis 1971, la Convention Médicale est un édifice souvent ébranlé mais jamais exposé encore à une menace telle que celle qui est inscrite dans le PLFSS 2008. De quoi s’agit-il ? Deux dispositions majeures font craindre pour sa pérennité. D’une part ce que le vocabulaire administratif recouvre sous le terme générique de « stabilisateurs économiques ». C’est-à-dire que tout avenant tarifaire signé devrait désormais attendre six mois après sa publication au J.O. pour devenir opérationnel. Sachant que si un avis de dérive comptable du « Comité d’Alerte » survient dans la période de six mois, il a pour effet de reporter l’augmentation… jusqu’au 1er janvier consécutif, sauf conclusion d’un nouveau revu « à la baisse ». Voilà un sérieux coup de canif à la mécanique tarifaire.

Mais le deuxième dispositif est une véritable entaille, tenue pour une provocation par tous les syndicats médicaux. Il prévoit des « contrats d’objectifs individualisés » passés entre les Caisses et les praticiens. Au terme desquels les médecins seraient liés par des objectifs, de prévention comme dans le cas prévu à l’avenant 23 mais également de prescriptions… Ces objectifs ne seraient pas opposables mais leurs atteintes donneraient lieu à versement d’une « rémunération supplémentaire », une prime en quelque sorte ! Dans ces conditions, la Convention perdrait, soyons clairs, son sens originel de contrat collectif et le SNMSCV n’entend pas déroger à ce principe. En revanche son président se prononce sans détours pour « des objectifs collectifs négociés avec, éventuellement, retour d’information personnalisée ».

La liberté d’installation menacée Depuis 1927, soit 80 ans cette année, la liberté d’installation figure au rang des « piliers » doctrinaux du libéralisme. Les premières luttes syndicales ont contribué à la faire inscrire dans la loi, où elle figure toujours à l’article L.162.2 du Code de la Santé. Les aléas du numerus clausus aux études et le « yoyo » de la démographie médicale ont abouti à ce paradoxe qu’il n’y a jamais eu autant de médecins en exercice en France et autant de… déserts médicaux en gestation. Jusqu’à présent, il existait un consensus social fort pour traiter du sort de ces zones fragiles et un avenant, le n° 20 de la Convention de 2005, a même prévu d’y porter remède par une surcote de 20 % des honoraires sur des territoires « en péril » de démédicalisation absolue. Cette incitation n’a jamais été vraiment mise en oeuvre et déjà les pouvoirs publics prétendent inverser le paradigme et… interdire les installations dans les zones réputées excédentaires. Ce sont les infirmières qui, dans une convention signée en juin dernier, ont introduit cette jurisprudence, ensuite encouragée par Philippe Seguin pour la Cour des Comptes, et surtout Nicolas Sarkozy en personne. Le tollé n’a pas tardé, des internes aux médecins installés, toutes tendances syndicales confondues à l’exception du SML qui ne veut pas précipiter la discussion dans une impasse idéologique.

Commentaire, également pondéré, de Jean- François Thébaut : « Il faut évidemment faire quelque chose pour ces zones fragiles mais ce type de coercition risque d’aggraver encore les déficits en détournant encore plus les jeunes de… toute installation libérale. Mais aucune autre mesure qu’incitative n’est envisageable : ce combat des jeunes et un bon combat qui concerne aussi leurs aînés ».

Nomenclature (s) des actes techniques et cliniques : l’oeil du cyclone

Dotés de leur lettre clef spécifique, la CSC, les cardiologues sont à la fois protégés et particulièrement exposés par le chantier de la CCAM des actes cliniques. Comme le faisait remarquer Jean-François Thébaut lors de son arrivée, l’an dernier, au poste de président (le dossier n’a pas avancé d’un iota depuis) « les masses budgétaires mobilisées par la revalorisation des généralistes vont être gigantesques » et la tentation peut exister du côté des caisses de passer à la trappe la valorisation actuelle de la CSC.

Également dans le collimateur de l’UNCAM, les actes réputés « fréquents » – « trop » au gré des Caisses – et dont le sort a été soumis par la CNAM à l’avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) : ils sont au nombre de cinq dont l’échographie cardiaque. Selon que la HAS décidera ou non d’une révision du référentiel de pratique, le syndicat craint… une chasse au gaspi ou une décote autoritaire. Laquelle constituerait une entorse sévère au processus de « hiérarchisation » des actes qui avait requis 10 ans de travail d’experts. Le SNSMCV est, ces jours-ci, attelé à un travail de recensement et d’évaluation de la pratique de cet acte.

Enfin, toujours au chapitre de la nomenclature, on a pu lire récemment que la CHAP, commission consultative en charge de donner un avis réglementaire sur les actes et prestations, avait donné son « feu vert » à la possibilité de cumuler un CS « de synthèse » à distance (avant le délai de six mois) d’un C2 de consultant. En tout cas pour ceux des spécialistes en mesure d’attester 90 % de leur activité en actes cliniques. Clause rédhibitoire pour une majorité de cardiologues dont on imagine mal qu’ils ne cotent jamais de DEQP003. •

En PDF, le fichier téléchargeable de la Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 (1).(gallery)