Windows « Vista »

Vous serez donc amenés à l’adopter de gré ou de force, comme les 400 millions d’utilisateurs de Windows XP.

Parmi les nombreuses versions commercialisées (six), ce sont les versions « Windows “Vista” édition Familiale Premium » et « Windows “Vista” édition Professionnelle » que vous serez amenés à utiliser le plus fréquemment.

En fait, toutes les éditions sont sur le même DVD Rom, seule la clé d’activation saisie au moment de l’installation détermine la version mise en place.

Que ce soit du point de vue de l’interface ou des fonctions, les évolutions sont nombreuses et même si tout a été fait pour accroître l’ergonomie et la cohérence, les changements induits par Windows « Vista » peuvent dérouter.

Les points forts de Windows « Vista »

Un bureau redessiné : – des gadgets utiles sous la main (figure n° 1) ; – un habillage plus raffiné ; – une vue en perspective sur les fenêtres ouvertes ; – des fenêtres en miniature dans la barre des taches.

Un menu général plus lisible – une navigation simplifiée ; – un moteur de recherche efficace ; – des accès personnalisés ; – une mise en veille par défaut.

Une exploration plus confortable : – des chemins plus clairs ; – des dossiers virtuels pour classer les fichiers ; – des recherches instantanées, grâce à une indexation automatique.

Un paramétrage plus intuitif : – un panneau de configuration offrant un affichage par catégorie et de nouvelles rubriques (figure n° 2) ; – des réglages plus clairs et mieux organisés

Des outils Web mieux pensés : – Internet Explorer 7 adopte la navigation par onglets ; – des fils d’actualités en direct (flux RSS) (figure n° 3) :

un emploi du temps (figure n° 4) à partager avec possibilité d’importer des agendas d’autres utilisateurs disponibles en ligne et de les intégrer dans son propre emploi du temps ;

– des données mémorisées : Windows Card- Space permet de stocker les données confidentielles (nom, prénom, adresse, mots de passe) que l’on est amené à divulguer régulièrement sur certains sites.

Le multimédia mieux assisté : – un lecteur audio vidéo (Windows Média 11) permettant de naviguer dans la bibliothèque musicale basée sur les pochettes d’album qui peuvent être téléchargées sur Internet (figure n° 5) ;

– des fonctions de retouches et de classement des photos par mots clés ; – un média center en standard ; – des outils pour créer des DVD vidéo.

Des corvées simplifiées : – le Centre Réseau et Partage permet de gérer d’une façon centralisée et simplifiée tous les aspects liés à la connexion en réseau, avec ou sans fil ainsi qu’au partage de documents et de périphériques ; – des synchronisations automatiques : Windows « Vista » gère directement les dispositifs de type Windows mobile, Smart phones, assistants numériques pour qu’ils soient automatiquement identifiés et que les données qu’ils renferment soient synchronisées avec celles de l’ordinateur ; – des sauvegardes facilitées : Windows « Vista » permet de graver directement depuis l’explorateur des DVD de données ou de sauvegarder sur des disques durs externes USB ou sur d’autres PC du réseau, en totalité ou de façon incrémentielles.

La sécurité renforcée : – un anti espion en standard (Windows Defender) protège le PC des Spywares et autres logiciels malveillants susceptibles de collecter des informations personnelles ; – un pare-feu amélioré ; – un « Contrôle Parental » permettant de restreindre l’accès au Web pour chaque compte utilisateur en autorisant ou bloquant l’accès à des programmes spécifiques avec rapport d’activité permettant de connaitre quelle utilisation a été faite du PC ; – par contre Windows « Vista » n’intègre pas d’antivirus en standard.

La compatibilité avec Windows « Vista »

_ 1. Si vous rencontrez des problèmes avec un programme alors qu’il fonctionnait correctement sur une version antérieure de Windows, cette manipulation vous permettra de rendre compatible vos programmes : _ • cliquez avec le bouton droit sur le programme ou son raccourci, puis allez dans propriétés (figure n° 6) ;

_ • cliquez sur l’onglet compatibilité (figure n° 7) ;

_ • sélectionnez la case : « Exécuter ce programme en mode de compatibilité pour » : (WP ; W95 ; W98 ; W2000) (figure n° 8) ;

_ • dans la liste, sélectionnez le système d’exploitation dans lequel le programme est le plus stable ; _ • si nécessaire, changez les paramètres d’affichage (figure n° 9).

2. Office 2007 Pour les Utilisateurs de Microsoft Office Word, Excel ou PowerPoint XP ou 2003, il faut installer un logiciel de conversion (File Format Converters.exe) après avoir installé toutes les mises à jour de haute priorité à partir du site Microsoft Update avant de télécharger le pack de compatibilité. En installant le pack de compatibilité pour Microsoft Office 2000, Office XP ou Office 2003, vous pouvez ouvrir, modifier et enregistrer des fichiers à l’aide des nouveaux formats de fichier Word, Excel et PowerPoint 2007. Le pack de compatibilité peut également être utilisé en association avec Microsoft Office Word Viewer 2003, Excel Viewer 2003 et PowerPoint Viewer 2003 pour afficher les fichiers enregistrés dans ces nouveaux formats.

Les sites à visiter

_ • le site officiel Microsoft pour Windows Vista.

_ • Une communauté autour de Windows « Vista » : un forum, des astuces, des tutoriaux, toute l’actualité de Windows « Vista », les logiciels indispensables et gratuits…

_ • Le centre de téléchargement Microsoft

En conclusion

Windows « Vista » va devenir incontournable en 2008 même si les utilisateurs professionnels ont tardé à changer d’OS du fait des contrainte matérielles (processeur double coeur et mémoire 2 Go) et surtout de compatibilité des logiciels métiers.

En ce qui concerne la cardiologie, Cardiolite 6 (base Oracle) sera compatible début janvier 2008 , de même que les principaux outils, électrocardiogrammes numérisés, Holters rythmologiques et/ou tensionnels.

Il est donc souhaitable, à l’occasion du remplacement d’ordinateurs obsolètes de choisir Windows « Vista » qui va devenir la référence en 2008.(gallery)




Le spleen des médecins habilités




Le spleen des médecins habilités




Stents actifs : « entretiens confraternels » médecins conseils-interventionnels !

Depuis 2005, chacun des 3.000 produits est soumis à codage ce qui a permis à l’Assurance Maladie de se doter d’une banque de données exhaustives. Son patron, M. Frédéric Van Roekeghem, vient d’en présenter les grandes tendances et, dans la foulée, d’annoncer quelques mesures de maîtrise médicalisée sur les grands postes.

Au final, la LPP aura coûté, en 2006, 4,2 milliards d’euros à l’Assurance Maladie. Ã comparer à la facture de médicaments de 20,3 millions d’euros. Mais les prescriptions de dispositifs affichent un taux de croissance bien supérieur à celui des ordonnances de pharmacie, respectivement + 10 % en moyenne sur les dernières années contre + 6 %. La moitié de cette somme concerne le matériel de maintien à domicile (location de matériel, perfusion, etc.) dont la facture a carrément doublé de 2000 à 2006 sous l’effet de la réduction des durées moyennes de séjour à l’hôpital.

Le tiers de la dépense est imputable aux dispositifs externes ou implantables. Soit 1,4 milliard d’euros, ce chiffre comptabilisant l’exhaustivité des dépenses générées par l’activité en établissements privés et seulement une partie de celles en établissements publics, les autres étant en effet prises en charge dans le cadre de la T2A à l’hôpital public où la Caisse en estime le coût à 550 millions.

Un autre poste mis en exergue par la CNAM concerne les dispositifs d’autocontrôle ou autotraitement du diabète dont le taux de croissance dépasse également les 10 %.

La cardiologie représente 7 % des dépenses de dispositifs médicaux

Le poids de la cardiologie dans la LPP est modeste, de l’ordre de 7 % de la facture finale, ainsi répartie (tableau ci-dessous).

Soit 222,5 millions d’euros pour les maladies cardiovasculaires, soit, à titre de comparaison, un montant de même niveau que l’orthopédie implantable (hanche, genou…, hors appareillage) mais… nettement moins que le matériel d’autotraitement et d’autocontrôle du diabète, dont une bonne part de consommables (bandelettes et lancettes).

La maîtrise de ce poste de dépenses est néanmoins inscrite au programme de 2008 et le directeur de l’Assurance Maladie a annoncé son intention de dépêcher sur cette activité ses médecins conseils. Lesquels devraient donc solliciter des cardiologues interventionnels un rendez-vous pour un « entretien confraternel » au premier semestre 2008.

Selon la communication officielle, le propos porterait sur les stents actifs avec un ordre du jour scientifique élaboré « en concertation avec la Société Française de Cardiologie ».

à la convergence de trois phénomènes

Or il apparaît, à la lecture du « point de presse » diffusé par la CNAM, que la baisse des dépenses de stents posés s’avère déjà significative, à la seule initiative des « implanteurs » eux-mêmes puisque ce poste est le seul de l’inventaire franchement orienté à la baisse : – 14,3 % entre le premier semestre 2006 et son équivalent 2007 ! Soit, à 1.200 €/pièce, une baisse spontanée de 4.000 stents actifs en un an. Cette tendance s’explique par la conjugaison d’au moins trois phénomènes : – la baisse spontanée du nombre d’angioplasties dont la montée en charge avait sans doute été plus rapide en France qu’ailleurs ; il y a donc un phénomène d’ajustement naturel… ; – la controverse issue des travaux du Congrès européen de Barcelone où deux méta-analyses présentées avaient remis en cause la balance bénéfices/risques des stents actifs ; – enfin la publication plus récente – et sans aucun effet sur la baisse au moment où l’a mesurée la CNAM – de l’étude COURAGE au dernier congrès de l’American Heart Association à Orlando et qui a, pour le coup, fait douter d’un certain nombre d’indications antérieures.

Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, sollicité par la rédaction rappelle l’historique de l’affaire : « Lorsque, au printemps dernier, a été discutée la baisse “ imposée ” des tarifications de cardiologie interventionnelle, le Syndicat et la Société savante avaient, par l’intermédiaire du GACI, suggéré la création d’un AcBUS (Accord de Bon Usage) sur les indications d’implantation de stents actifs. Ce projet avait été écarté par les Caisses en raison de sa lenteur de mise en oeuvre ! Or non seulement ce projet ressort aujourd’hui d’une manière moins formalisée, mais, qui plus est, à ce jour où une économie de plus de 18 millions d’euros aurait déjà été engrangée, si l’on tient compte des chiffres rapportés par le directeur général. Rappelons que l’effort demandé aux cardiologues interventionnels par la baisse des actes était de l’ordre de 4 millions d’euros. Ce ralentissement ne paraîtrait donc pas suffisant aux Caisses, d’où cette campagne d’entretiens confraternels d’autant plus délicate que les médecins-conseils n’ont guère de compétence ni de légitimité en cardiologie interventionnelle et que la Société Française, dans sa grande sagesse, n’édictera sûrement pas, contrairement aux espoirs du service médical, une norme de taux d’implantation de stents actifs compte tenu de la labilité extrême des données sur ce domaine ».(gallery)




La gouvernance de l’Assurance Maladie… !

La nouvelle était passée un peu inaperçue dans le tintamarre de rentrée et le débat du PLFSS : depuis le 3 septembre dernier, le ticket modérateur des malades vous consultant hors parcours de soins est désormais de 50 %. Cette disposition s’explique par le croisement de deux dispositions légales : – la loi de réforme de l’Assurance Maladie de 2004-2005 qui a instauré le parcours de soins. Le législateur avait prévu de faire varier le ticket modérateur des patients consultant un spécialiste en accès direct et un décret consécutif avait prévu d’en laisser l’initiative à l’Union des Caisses (UNCAM), dans la limite de 17,5 à 22,5 % du tarif de la consultation spécialisée. Cette augmentation de TM concerne tout autant les patients en ALD ; – l’arsenal réglementaire de l’été, à la suite de l’avertissement du « Comité d’alerte » de juin dernier, qui avait provoqué une série de dispositions diverses… dont l’augmentation de ce TM antérieurement calculé sur la base de 10 % du prix de la CS (soit 10 % X 23 € + 2 = 2,5 €). Une décision des directeurs de caisses publiée au J.O. du 1er septembre a porté à 20 % la clef de calcul de cette majoration de TM. Soit 20 % X 25 € (CS + MPC) = 5 €.

Ce chiffre de 5 € vaut de la même façon et à même niveau pour la CsC ou pour les actes techniques car il s’agit d’un plafond, calculé sur la consultation du médecin spécialiste de secteur 1. Seuls en sont exclus les actes dispensés en cas d’éloignement du domicile ou en cas d’urgence. Laquelle doit correspondre, selon la définition désormais admise, à « une situation non prévue plus de 8 heures auparavant pour une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ».

Formellement, il s’agit d’une opération neutre pour le médecin puisque c’est ici le patient qui est pénalisé par un moindre remboursement. Hors parcours de soins, si d’aventure – ce que le Syndicat déconseille -, le médecin voulait tout de même appliquer le tiers-payant il doit demander 5 € supplémentaires. En cas d’hospitalisation, la même procédure doit être pratiquée par l’établissement.

Rappelons que ce surcoût exigé du patient n’est pas remboursable par les complémentaires.

Et un TM de 18 € sur les échographies

Autre nouveauté, plus récente celle-là puisqu’elle remonte au 12 décembre seulement mais qui ne touche pas les malades en ALD, les femmes enceintes, les ATMP : le nouveau TM sur les actes d’un tarif supérieur à 91 € (valeur de l’ancien K50). En cardiologie, cette disposition touche, par exemple, les échographies.

La LFSS-2006 avait prévu, il y a 2 ans, de les taxer d’un forfait de 18 €, abandonné à la charge des patients mais – à la différence du précédent – remboursable par les complémentaires. Cette mesure avait été adoptée par le législateur pour mettre un terme à une injustice antérieure qui voyait les actes à 90 € exposés à un TM quand ceux à 92 ne l’étaient pas… mais aussi pour verser un peu de suppléments de recettes dans les caisses de l’Assurance Maladie. Sa mise en oeuvre a été bien plus longue que prévu et, à vrai dire, tout le monde ou presque en avait oublié jusqu’à l’existence.

Il faut dire que la Sécu a rencontré – dans sa mise en oeuvre – quelques ennuis de tuyauterie de son système informatique de liquidation. On n’est d’ailleurs pas certain qu’ils aient trouvé une solution. Pour les cardiologues se faisant honorer par paiement direct, pas de problème particulier : c’est le malade qui se fait ultérieurement rembourser par sa mutuelle. Dans le cas du tiers-payant, il convient d’exiger la somme de son patient ou de… risquer le pari que sa mutuelle paiera la somme sans piper.

C’est d’ailleurs le cas de pratiquement toutes (y compris la CMU-C) à condition de porter dans son logiciel de télétransmission le code PAV (comme « Participation de l’Assuré en Ville ») après le code d’acte. Lequel est également à mentionner lorsque plusieurs actes sont cumulés dans la même séance.

Une seule mention suffit. Mais pour ce faire, il vaut mieux être doté de la dernière version de son logiciel de télétransmission 1.40 intégrant l’addendum 2 bis (à vérifier auprès de l’éditeur ou sur le site Sesam-Vitale). Qui a parlé de « simplification administrative » ?

2008 : année charnière

« Manquerait plus qu’au nom de “l’ouverture”, il nous mette Evin à la Santé ! La rupture serait alors totale »… Formulée par un confrère sur le ton de la plaisanterie, la sortie publique trahit pourtant bien le sentiment de malaise qui s’est installé, en quelques mois, entre la gouvernance- 7 et le corps médical. Le trouble s’était immiscé dès les premiers jours, à la suite de l’avertissement du Comité d’alerte particulièrement préjudiciable aux radiologues et cardiologues interventionnels. Il s’était conforté avec la présentation, la discussion, l’adoption d’un PLFSS particulièrement corrosif pour le moral médical. Il s’est établi à la porte de l’hiver qui s’annonce comme une période de « pré-glaciation » de la vie conventionnelle.

Négociée en 2004, signée pour 5 ans le 12 janvier 2005 et publiée au J.O. du 11 février consécutif, cette convention approche de son troisième anniversaire. Paradoxalement, c’est la tutelle politique qui la met plus à mal que ses opposants de la première heure, majoritaires dans les urnes des élections aux U.R.M.L. en 2006. Ã coups de « stabilisateurs économiques », contrats individuels et quelques dispositions assez humiliantes pour les médecins (paiement des feuilles de soins, devis exigé en secteur 2…), le Gouvernement semble manifester une surprenante défiance vis-à-vis des parties signataires de la Convention dont le champ de discussion est beaucoup plus balisé que par le passé.

Lesdites parties signataires ne sont au demeurant pas obligées d’obtempérer. Une foultitude de dispositions législatives sont ainsi passées subrepticement aux poubelles de l’histoire. D’autres n’arrivent pas – l’instar de la FMC obligatoire – à s’extraire des sables mouvants où les ont plongé deux alternances politiques et une poignée de changements de gouvernement dans le cadre d’une même majorité. Il n’empêche : à la lecture de la loi de financement 2008, les électeurs médecins de Nicolas Sarkozy ressentent un début de gueule de bois.

Or, qu’ils soient prévenus, il y aura trois textes législatifs majeurs en 2008 ! :

■ d’une part, le même projet de financement – désormais classique – discuté par le Parlement lors de sa session d’automne et qui définira la politique 2009. Mais également simultanément ou juste avant…

■ une réforme du financement de l’Assurance Maladie. C’est moins l’urgence comptable qui en impose l’opportunité que la cohérence politique : la France présidera en effet l’Union européenne à compter du 1er juillet 2008. Si elle prétend faire bonne figure dans ce leadership, elle doit se débarasser de son « bonnet d’âne » de mauvais élève de la classe euro. C’est-à-dire « se caler » durablement sur les critères de convergences de la monnaie unique et cesser de flirter avec le « carton rouge » des déficits publics… L’exercice n’est pas de pure forme. En macro-économie de santé, un point de CSG supplémentaire c’est 10 milliards de recettes supplémentaires (dont 8 pour l’Assurance Maladie), 1 point de cotisation, c’est 6 milliards et un point de TVA, 5 milliards… Sachant que le déficit récurrent – et naturel, compte tenu que la santé progresse naturellement plus vite que le PIB – est de l’ordre de 6 milliards l’an, l’équation n’est pas si complexe… mais quelle que soit la formule retenue, sa pérennité dépasse rarement un an ou deux, au delà duquel il faut « bisser ». Tous les gouvernements sont dans ces conditions à la recherche de la pierre philosophale produisant chaque année une recette en croissance de + 1,5 point par rapport à la richesse produite.

Avant son élection, Nicolas Sarkozy avait cru la trouver avec la TVA sociale qui pénalise d’abord les importations (effectivement en hausse à un rythme supérieur à la croissance économique… Une façon de faire payer (un peu) aux Chinois leur distorsion de concurrence sociale. Las, des économistes – et ces jours-ci le Conseil économique et social – l’en dissuadent au motif que ce serait surtout un moyen de relancer… l’inflation ! Il faudra pourtant bien trouver une formule politiquement et socialement acceptable pour faire meilleure figure communautaire. Inéluctable, un nouveau recours au portefeuille sera donc au programme de 2008… après les municipales ;

■ un troisième texte enfin est d’ores et déjà annoncé par François Fillon pour l’été : la loi sur l’offre de Santé, consécutive des États généraux éponymes. Convoquée en février prochain, ceux-ci seront placés sous la double autorité du Doyen Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé et de Mme Annie Podeur, patronne de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins). Difficile d’envisager ne serait-ce qu’un ordre du jour consensuel à ces États généraux : les internes en grève à l’automne veulent y trouver confirmation qu’il ne sera pas porté atteinte à leur future liberté d’installation ; les médecins ne savent pas précisément si l’on y parlera seulement du « premier recours » ou (un peu, beaucoup, à la folie…) des autres sujets « qui fâchent »… Et notamment des spécialités cliniques, grandes perdantes du parcours de soins. Les associations de patients voudront y stigmatiser les dépassements, sujet que les médecins ont justement l’intention d’éviter… Au final, le pire est à craindre : des palabres sortent rarement des consensus fiables et pérennes.

Sans compter que l’essentiel est peut-être ailleurs, dans cette reconfiguration syndicale que le Gouvernement semble appeler de ses voeux : toutes les formations reconnues représentatives sont conviées aux États généraux : CSMF, SML et modeste formation Alliance, négociatrices et signataires de la convention. Mais aussi les autres : MG-France et Espace Généraliste chez les généralistes, la FMF et l’UCDF chez les spécialistes qui peuvent tous se prévaloir de « la légitimité des urnes » et demandent la renégociation de la Convention. Elle ne peut être formellement exclue.

Non plus que des avancées significatives sur les autres thèmes de la vie professionnelle, l’éternelle réforme de l’hôpital qu’il faudra bien finir par engager, les Agences régionales de santé, inscrites au calendrier de 2009, le secteur optionnel ou la CCAM des actes cliniques, la refonte du mécanisme d’ALD, le tandem FMC/EPP que le Gouvernement aurait intérêt à désembourber s’il veut préserver la crédibilité des institutions en place…

En vérité, un calendrier chargé comme jamais : la vraie rupture serait déjà d’honorer les rendez-vous obligés.

|L’exemple des 18 € dans l’échographie| |Selon que la dernière mise à jour de votre logiciel de télétransmission de FSE a intégré ou non l’addendum 2 bis (version Réforme) de SESAM Vitale 1.40, le simple fait d’ajouter le code « PAV » au code d’acte diminue – ou non – de 18 € le « montant remboursable » par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Soit 95,16 € – 18,00 € = 77,16 € (pour un logiciel intégrant l’addendum 2 bis) dans le cas de l’acte DZQM006 (échographie-doppler transthoracique du coeur et des vaisseaux intrathoraciques). Quelle que soit cette version de FSE, l’important est de bien porter la mention PAV (Participation Assuré en Ville), immédiatement après de la code d’acte ; il signifie que vous avez bien perçu les 18 € de la part de l’assuré.|




ALD : réforme en 2008 ? Un nouveau rapport de la Haute Autorité de Santé

Le rapport de la Haute Autorité de Santé explorant plusieurs scénarios de réforme de la mécanique des ALD n’est pas le premier du genre. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, qui depuis 2004 constitue un peu le Parlement de la réforme au motif qu’il réunit tous les acteurs, a consacré deux rapports au sujet, en juillet 2006 et de 2007. La Cour des Comptes ellemême avait exhorté le gouvernement de l’époque à engager la réforme dans son rapport de l’automne 2006, et la Caisse d’Assurance Maladie a relayé cette intention l’été dernier. Le récent rapport de la HAS a été lui-même préparé par M. Raoul Briet, un des neuf « Sages » connu pour avoir précédemment cosigné à l’été 2007, avec M. Fragonard, lui-même président du HCAAM, un autre document consacré au « bouclier sanitaire ». Les deux experts militaient pour la fin de l’exonération de TM au profit d’un « bouclier social », dispositif inspiré du bouclier fiscal et selon lequel chacun, malade chronique ou non, ne saurait être exposé à un ticket modérateur qu’à proportion de ses revenus et pas de l’inscription ou non de maladie dans la liste des ALD.

Ni rationalité médicale ni rationalité sociale

Il y a donc un faisceau convergeant de pressions politiques en faveur d’une réforme. La HAS ne fait que les reprendre mais – originalité – en dénonçant l’incohérence du dispositif par une démonstration extraite du domaine cardiovasculaire. Extraits : « Aucun rationnel médical ne saurait (…) justifier que, parmi les facteurs de risque cardiovasculaire majeurs, médicalement contrôlables, certains soient aujourd’hui pris en charge en ALD (diabète non compliqué) alors que d’autres ne le sont pas toujours (HTA sévère) voire jamais (dyslipidémies isolées). Aucun rationnel de coût ne peut non plus expliquer cette situation : le parcours de soins de certains malades hyper tendus hypercholestérolémiques ou de malades hypertendus bien contrôlés n’est a priori pas en ALD, alors qu’il peut être plus coûteux que le parcours de soins de malades diabétiques non insulino-dépendants ou coronariens qui sont, eux en ALD ».

Laquelle HAS poursuit : « Si l’on entendait privilégier exclusivement une approche de qualité des soins et de santé publique, c’est sur l’ensemble des personnes et dès le stade des risques qu’il faudrait faire porter l’effort » ; et l’auteur du document de détailler : élargir le périmètre du 100 % aux « artériopathes asymptomatiques ou aux patients ayant eu un accident ischémique cérébral transitoire, facteur de risque de complication majeur en l’absence de suivi médical ».

Avec pour conséquence de rendre aussitôt éligible à l’exonération du TM « au moins un million d’assurés supplémentaires » ! On aura compris que ce ne peut être qu’au prix d’une réforme fondamentale du dispositif d’ALD, que le Collège de la HAS appelle de ses voeux.

Roselyne Bachelot en terrain miné

Appel implicite plus qu’explicite. Cette hypothèse radicale ne figure qu’au troisième rang de ses scénarios suggérés au Gouvernement, les deux premiers respectivement évoqués étant soit la refonte de la liste des maladies exonérantes, soit un simple « lifting » des critères d’accès. Roselyne Bachelot a aussitôt fait savoir qu’elle entendait se donner le temps de l’exégèse (lire dans l’encadré les trois hypothèses relatives à l’HTA page précédente).

Les seuls qui ne s’inscrivent pas dans ce consensus en faveur de la réforme sont, évidemment, les patients qui voient d’un très mauvais oeil toute remise en cause de ce qu’ils tiennent pour un « avantage acquis ». C’est pourquoi le Gouvernement avance sur ce terrain comme en terrain miné. Si Madame Bachelot réserve encore ses intentions, c’est surtout qu’elle attend l’issue du débat promis en 2008 sur le financement de l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur, abandonné ou non au patient, participe de ce débat mais présente la caractéristique d’être à fort potentiel d’explosivité sociale. Et il s’agit ni plus ni moins que de remettre en cause, bien au delà de la portée actuelle des « franchises », tout le socle social de la Sécurité Sociale héritée de 1945.

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HTA : _ les propositions de révision minimale _ des critères d’accès

| |Pour illustrer l’enjeu de sa réflexion à propos de l’HTA sévère, par exemple, les propositions de la Haute Autorité sont les suivantes : – l’hypothèse maximale, qui semble avoir la faveur de M. Briet, consisterait donc à privilégier le critère social du « Reste à charge » (RAC) : quelle que soit la maladie ou la polypathologie concernée, l’important est d’assurer au patient une totale gratuité au-delà du seuil proportionnel au revenu ; – l’hypothèse médiane consiste à retirer l’HTA sévère de la liste des maladies invalidantes, au motif qu’elle n’est pas si coûteuse ; il en irait de même pour d’autres affections comme le DT2… ; – enfin l’hypothèse minimale consisterait à revoir les critères médicaux d’accès. Était jusqu’à présent considérée comme « sévère », une HTA mesurée à l’occasion de trois consultations successives avec des valeurs égales ou supérieures à 180 mmHg et/ou 105 mmHg, assortie de diverses clauses additionnelles. La HAS suggère d’y substituer le cumul de deux des trois constatations suivantes : _ • PA égale ou supérieure à 180 mmHg et/ou 110 mmHg à trois consultations successives sauf contexte d’urgence, qu’il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques tels que ceux décrits ci-dessous, _ • PA quoiqu’inférieure à 180 et 110 mmHg, mesurée supérieure à 140 et/ou 90 à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou diagnostic confirmé par automesure ou mesure ambulatoire associée à au moins un signe de retentissement : – hypertrophie ventriculaire gauche et/ou ischémie myocardique – insuffisance coronarienne – microalbuminurie > à 30 mg/j ou 20 mg/l – insuffisance rénale (DFG 500 mg/j – accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) – hémorragies et/ou exsudats à l’examen du fond d’oeil (stade III) ou oedème papillaire (stade IV) – artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque, _ • prescription continue depuis trois mois de trois classes d’antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.|




Recommandations : impact sur les cotations

311 – Les cardiologues qui ont accompli leur obligation d’E.P.P. connaissent bien le raisonnement de l’ « Evidence Based Medicine », fondé sur le respect des recommandations. Une telle démarche a pour objectif premier la qualité des soins, mais elle permet aussi de justifier les cotations qui en découlent.

Les recommandations de prise en charge de la fibrillation auriculaire (ACC/AHA/ESC 2006) proposent pour le cardiologue un certain nombre de stratégies, en fonction de l’état du patient. Les cotations peuvent différer en fonction des options prises.

Nous verrons quelques exemples sur deux articles.

Cas clinique n° 1

Homme de 65 ans, diabétique de type 2 et hypertendu, adressé par le médecin traitant pour découverte d’une arythmie. Il s’agit d’un premier épisode de fibrillation auriculaire et il est proposé une tentative de régularisation médicamenteuse, avec éventuellement ensuite choc électrique en cas d’échec. Le trouble du rythme est bien toléré. Il est raisonnable d’envisager un traitement en ambulatoire.

Règles issues de la recommandation à respecter pour le cardiologue

Le simple respect de ces critères va générer un certain nombre de cotations et influer sur leur nature : – évaluation minimale (tableau 6 de la recommandation) : -* historique et examen clinique (traduction en nomenclature : une consultation) -* électrocardiogramme -* échocardiogramme ;

– contrôle de la fréquence cardiaque pendant la période initiale (Recommandation § 8.1.2.1) ;

– anticoagulation d’au moins trois semaines avant le début de la cardioversion pharmacologique (Recommandation § 8.2.7) ;

– prescription ensuite d’amiodarone (Recommandation § 8.1.5.) ;

– tenir compte des délais d’action parfois prolongés de l’amiodarone par voie orale (Recommandation § 8.1.5.4.1).

Protocole proposé dans la lettre au médecin traitant à l’issue de la consultation initiale :

– AVK, et bêtabloqueur, avec modalités de surveillance et d’adaptation bien précisées. Le cardiologue rédige la première ordonnance afin que le traitement soit débuté sans tarder ;

– échocardiogramme programmé, et que l’on préfère, en l’absence d’urgence, différer d’une quinzaine de jours afin de le pratiquer dans de bonnes conditions sur un coeur ralenti ;

– introduction d’amiodarone après au moins trois semaines de traitement anticoagulant. Cette précision est notée dans la lettre lors de la consultation initiale ;

– consultation et ECG de contrôle après au moins quatre semaines d’amiodarone afin de décider de la conduite à tenir en fonction du retour ou non en rythme sinusal.

Actes pratiqués et cotations : – J1 : CSC + MCC ; – J15 : Echocardiogramme (DZQM006) ; – J 50 : CS + DEQP003 + MPC + MCS.

Commentaire sur les cotations :La première consultation : -* pourquoi pas C2 + DEQP003 ? En effet, on peut considérer qu’il s’agit d’un acte de consultant puisque le malade est adressé sur demande explicite de son médecin traitant. Néanmoins, le protocole thérapeutique prévu par le cardiologue implique une consultation de contrôle relativement rapprochée. La règle des six mois ne permet pas la cotation C2. -* la cotation CsC, par contre est tout à fait licite. Il y a eu en effet (article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) un examen du patient, un électrocardiogramme et la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques adressées au médecin traitant. _ Cependant, dans la mesure où le cardiologue a rédigé une ordonnance et qu’il prévoit de revoir le patient, ne risque-t-on pas de parler de « suivi direct » incompatible avec la cotation CsC ? _ Non car : – le libellé de la Csc prévoit que le cardiologue qui cote une CsC « peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant » ; – l’adaptation du traitement, en particulier celle des AVK, sera faite par le médecin traitant à partir des propositions du cardiologue. – L’échocardiogramme :

Variante possible : en cas d’urgence, l’examen aurait pu être fait d’emblée, lors de la première consultation.

La cotation devenait alors DZQM006 associé à DEQP003 tarifé à 50 %.

En effet : – il ne serait pas possible alors de coter un acte de consultation du fait de la cotation, dans le même temps, d’un échocardiogramme, car seule la cotation d’un ECG est cumulable avec une Cs (Art.III- 3-A des D.G. de la C.C.A.M.) ; – l’ECG, associé à l’écho, peut être coté, mais seulement à 50 %. En effet, « L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur ». (Art.III-3-B-1 des D.G. de la C.C.A.M.). – La deuxième consultation :

Pourquoi ne pas coter une deuxième CsC ?

L’article 15-1 des D.G. de la N.G.A.P. ne prévoit pas de limite de périodicité pour la CSC, et, à la lecture stricte du texte, rien ne s’y opposerait formellement. Toutefois, l’esprit de la cotation CsC, lorsqu’elle a été créée, est qu’il s’agit d’un acte peu répétitif, et dans l’exemple pris ici, il est habituel de coter une Cs (avec MPC et MCS) associée à un ECG.

Peut-on vraiment coter une MCS, puisque cette deuxième consultation est programmée à l’initiative du cardiologue? Oui, car, «lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant, il bénéficie d’une majoration de coordination applicable à la consultation » (Convention 2005 art. 1-2-2). Le patient reste en « parcours de soins ».

Les principales caractéristiques de ce cas clinique sont que la cotation C2 est impossible lors de la première consultation, qui est pourtant un acte de consultant, mais aussi que le patient est en « parcours de soins », avec possibilité de demander les majorations conventionnelles qui en résultent. Nous verrons dans un article ultérieur que d’autres situations, avec d’autres cotations, sont envisageables.

|Remarques – L’objet de cet article n’est évidemment pas de donner une information d’ordre médical sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Le but est simplement d’illustrer, à partir d’une situation clinique imaginée, mais courante, les conséquences sur les cotations, en appliquant à la fois un raisonnement d’ « Evidence Based Medicine » et les règles de la nomenclature.|




L’illettrisme : un facteur de risque d’accidents médicaux

311 – L’analphabétisme (absence d’apprentissage de la lecture) ne représente que la partie émergée de « l’iceberg » de l’incompréhension entre médecins et patients. Il existe une autre portion de la population, qui, malgré une scolarisation, n’a pas intégré l’apprentissage donné. On parle alors d’illettrisme. Après avoir caractérisé cette population aux capacités réduites de compréhension, les répercussions de ce handicap sur les risques d’accidents médicaux seront analysées, afin d’essayer de mieux les prévenir.

Qui sont les illettrés ?

Il convient avant tout de faire la différence entre l’analphabète et l’illettré.

L’analphabète est celui qui ne sait ni lire, ni écrire, soit parce qu’il n’a pas été scolarisé, soit parce que le français n’est pas sa langue. Les carences linguistiques étant flagrantes, il n’est donc pas difficile pour le médecin de le repérer. En revanche, le dépistage du patient « illettré » est plus complexe. Le plus souvent d’origine française, l’illettré a été scolarisé et peut donc avoir un langage parfaitement compréhensible. Le médecin s’adressera à lui, sans imaginer une limitation de ses aptitudes intellectuelles. Être illettré signifie ne pas disposer de compétences de base (lecture, écriture, calcul) suffisantes pour faire face de manière autonome à des situations courantes de la vie quotidienne (faire une liste de courses, lire la notice d’un médicament ou une consigne de sécurité…). La honte est donc un sentiment fréquent qui va le pousser à tenter au maximum de dissimuler ce handicap.

Selon une enquête de l’agence nationale de lutte contre l’illettrisme (www.anlci.gouv.fr), ce handicap toucherait 9 % de la population de 18 à 65 ans. La proportion d’illettrisme s’aggrave avec l’âge, conséquence de l’éloignement avec la période d’apprentissage et l’absence d’entretien des connaissances ; 74% des illettrés ont été élevés dans des familles dont la seule langue était le français. Il va sans dire que le bas niveau socio-économique est une des causes les plus fréquentes d’illettrisme.

Si les difficultés de lecture et d’écriture sont patentes chez l’illettré, le langage oral est également déficient. D’ailleurs, il faut savoir que les tests oraux de dépistage comportent l’écoute d’un bulletin météo et d’un message de prévention routière. Alors, on comprend mieux que si des gens ont du mal à saisir ces informations a priori banales, il y a donc des raisons de s’inquiéter sur la compréhension des informations médicales.

Conséquences de l’illettrisme sur la prise en charge médicale

Si le médecin n’a pas dépisté les illettrés parmi ses patients, il y a toutes les chances que son discours, déjà spontanément un peu technique, soit totalement incompris de ces patients handicapés s’il ne s’adapte pas un minimum. Ainsi, toutes les étapes de la relation médecin/patient seront sources d’erreurs.

Erreurs de diagnostic

Il est évident que l’illettrisme va biaiser la prise en charge médicale dès la tentative d’élaboration d’un diagnostic.

Comment répondre à des questions élaborées et précises d’un médecin ? Dans un premier temps, le patient, s’il n’est pas trop intimidé, va demander au médecin de répéter. Mais si la seconde version n’est pas plus claire, et si surtout le médecin s’impatiente, il est fort probable que le patient va avoir tendance à vouloir répondre ce que veut entendre le médecin, orienté par les quelques éléments séméïologiques qu’il a déjà glanés.

Sur un interrogatoire très dirigiste avec des réponses binaires (oui, non), il est alors rapidement tentant pour le patient de vouloir répondre de façon aléatoire quand il veut dissimuler son handicap. Cet interrogatoire aux réponses faussées a toutes les chances d’aboutir à un diagnostic erroné.

Incompréhension des consignes

Les consignes, pas plus que les questions du médecin, ne sont pas comprises par l’illettré. Cette population est alors coutumière de l’inexécution des examens complémentaires prescrits (but diagnostique ou de suivi des traitements). En cardiologie, il est alors facile d’avoir des hémorragies ou des thromboses lors de la prescription d’anticoagulants, si les INR ne sont pas contrôlés ou si les modifications de doses mal comprises. Les rendez-vous donnés sont manqués, réduisant d’autant plus la capacité du contrôle médical. Combien de patients coronariens ont-ils interrompu leurs traitements à la fin de l’ordonnance, sans envisager un renouvellement, car souvent cela n’a peut-être pas été dit, mais surtout pas compris. La posologie, la répartition sur la journée et les éventuelles interactions médicamenteuses sont sources de iatrogénie, lourdement aggravée par l’illettrisme.

Suivi chaotique

Par l’incompréhension de la maladie et du traitement, ces patients n’intègrent pas la nécessité d’un suivi par leur médecin. Craignant de déranger, mais cherchant au maximum à éviter un contact avec un médecin qu’ils ne comprennent pas, les illettrés auront également tendance à consulter tardivement par rapport à l’émergence de nouveaux symptômes.

S’ils ont eu, de surcroît, un contact médiocre, par une incompréhension réciproque, ils auront alors tendance à vouloir tenter leur chance auprès d’autres praticiens, en espérant une relation meilleure. Ce nomadisme a ainsi toutes les chances d’aboutir à une répétition des explorations dont certaines sont invasives (coronarographie), donc potentiellement iatrogènes.

Conséquences judiciaires

Si les illettrés ont des difficultés pour appréhender leur maladie et ses traitements, ils ont d’autant plus de difficultés pour comprendre la notion d’aléa thérapeutique. Avec parfois des attentes simplistes vis-à-vis de la médecine, ils n’en imaginent pas les limites. Ces éléments doublés d’une relation médiocre avec le médecin font le lit des réclamations judiciaires. Par une vision simple de la justice, ils vont être tentés de déposer plainte au commissariat de police, et donc d’engager une procédure pénale qui n’est pourtant pas la voie la plus adaptée en responsabilité médicale. Elle est en revanche très contraignante et difficile à vivre pour les médecins. C’est une idée fausse de croire que seuls les patients fortunés et socialement élevés font des procès aux médecins, bien au contraire ! Il ne faut pas oublier que les illettrés sont économiquement défavorisés, donc peuvent très facilement bénéficier de l’aide juridictionnelle. Enfin, la gratuité intégrale des nouvelles procédures CRCI (Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux) offre une autre voie de recours particulièrement simple, puisqu’il n’est pas nécessaire de faire appel à un avocat.

Mesures préventives

La priorité consiste à élaborer une stratégie de dépistage de cette population à risque. Lors de la première consultation, un questionnaire écrit sur des données administratives et les antécédents médicaux permet rapidement de cerner les personnes à l’orthographe aléatoire, signe direct d’illettrisme.

Plus que jamais, le discours doit utiliser un vocabulaire simplifié, loin du jargon habituel et l’interrogatoire doit rester ouvert pour que le patient puisse s’exprimer avec ses mots. Au terme de la consultation, le cardiologue doit vérifier systématiquement la compréhension de ces patients, en leur demandant par exemple qu’ils expliquent ce qu’ils ont compris.

La délivrance de consignes écrites dans un langage simple et lisible peut leur servir à distance de la consultation et éventuellement de se faire aider de tierces personnes (enfants, voisins, pharmacien…). L’ordonnance doit être écrite clairement (idéalement dactylographiée) avec une posologie précise et une répartition sur la journée, avec une mention invitant le pharmacien à retranscrire ces données sur la boîte.

Il faut les inviter à se rendre en consultation, le plus souvent possible accompagnés d’une personne relais, lettrée.

Pour assurer une continuité des soins, lorsque ces personnes sont amenées à consulter en urgence, il est souhaitable de leur remettre systématiquement les comptes-rendus d’explorations, d’hospitalisations ou de consultations et de leur conseiller de les garder sur eux.

Enfin, même s’il s’agit d’une population aux capacités intellectuelles réduites, il ne faut pas pour autant écarter trop rapidement des options thérapeutiques bénéfiques, par crainte d’un suivi difficile. Comme toujours, les magistrats attendent du médecin une obligation de moyens et vérifieront que la démarche médicale s’est faite dans un climat de respect de la personne et de dévouement (art. 2 et 3 du code de la déontologie médicale).

En conclusion

La prévention des accidents médicaux liés à l’illettrisme passe par le dépistage de ces patients, honteux de leur handicap.

Une fois identifiés, le cardiologue doit adapter son mode de communication et sans cesse vérifier la bonne compréhension de son message médical. C’est à ce prix que les médecins se mettront à l’abri de poursuites judiciaires.




Le Yin et le Yang

311 – Chaque semaine apporte son lot de bonnes et de mauvaises nouvelles.

Les dernières sont particulièrement contrastées : – le Yin : _ • pour la première fois de l’histoire du syndicalisme, à notre connaissance, le Conseil de la Concurrence vient de sanctionner lourdement cinq syndicats médicaux pour avoir engagé une action nationale de revalorisation tarifaire et ce, de surcroît, avec succès. _ L’importance de la sanction, plus de 800 000 €, traduit bien la volonté de la puissance publique d’étouffer dans l’oeuf tout mouvement analogue et fortement prévisible à la veille de la période de rigueur annoncée : 5 milliards d’euros d’économies prévues pour le PLFSS 2009 ! _ Scandalisé et solidaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux s’associe à la souscription nationale ;

– le Yang : _ • concrétisant plusieurs années de collaboration au sein du Conseil National de FMC, la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National viennent de créer le Conseil National Professionnel de Cardiologie, avec pour objectif de traiter de « tout ce qui concourt à la qualité de l’exercice professionnel ». _ C’est une avancée majeure pour la cohésion et l’avenir de notre spécialité. Cette initiative est d’autant plus opportune que lors de la clôture des EGOS, la Ministre de la Santé a enfin dévoilé officiellement ses ambitions en matière de FMC ;

– le Yin : _ • c’est, hélas, une fois de plus, partie remise : tout le dispositif devra être revu dans la prochaine Loi de modernisation : exit les CRFMC – Quid des CNFMC ? – Quid du barème ? – Quid de la FMC validante ? Qui va gérer l’EPP ? Quelle place pour l’industrie ? _ Autant de questions renvoyées à une énième mission de l’IGAS, dont on devine à l’avance les conclusions au regard des rapports antérieurs sur le même sujet. La qualité et la formation des experts de cette honorable institution ne peuvent que déboucher sur des propositions institutionnelles, dirigistes et centralistes bien éloignées des préoccupations réelles des professionnels ;

– le Yang : _ • notre nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie pourrait fort bien y trouver un champ d’action légitime, en palliant à l’inertie de la puissance publique, concomitamment avec des structures fédératives analogues d’autres spécialités ; prenant ainsi exemple sur d’autres pays hautement développés dans lesquels ce sont les structures professionnelles, elles mêmes, qui prennent en charge l’organisation du dispositif de formation, d’évaluation, voire même de recertification. _ Curieux pays que la France où les professionnels réclament eux mêmes le contrôle de la puissance publique ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 avril 2008