Il n’est pas vraiment choquant qu’une revue, destinée aux cardiologues, consacre des chroniques au vin. Depuis la publication retentissante de S. Renaud démontrant une diminution des risques de décès cardiovasculaires de 30 % pour les consommateurs habituels de 2 à 3 verres de vin rouge, de l’Étude MONICA prouvant une diminution de la maladie coronaire du nord au sud de l’Europe, alors que la consommation de vin augmente, l’accumulation de preuves expérimentales des actions antiagrégantes et antioxydantes des polyphénols associés à l’alcool ont étayé la réalité du « French Paradox » évoqué pour la première fois par Édouard Dolnick en 1990 dans la revue HEALTH.

Mais, depuis, d’innombrables études épidémiologiques, contestées seulement par quelques intégristes abstinents, ont démontré l’effet favorable de la consommation modérée de vin (le plus souvent rouge) sur le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, un effet préventif sur le vieillissement cérébral, la maladie d’Alzheimer, un certain nombre de cancers, dont celui du colon.

La messe est dite (avec le vin du même nom), la consommation modérée de vin peut être bénéfique pour la santé, mais en ne célant pas un certain nombre de bémols : – le risque d’addiction est réel, et c’est pourquoi on ne peut conseiller que les bons vins, d’abord parce qu’ils contiennent certainement plus de substances actives, tels les polyphénols dans les tanins, et parce que leurs prix relativement élevés représentent un frein à la surconsommation. L’éducation du goût du dégustateur est certainement l’une des meilleures préventions contre l’addiction à l’alcool. C’est dans cette optique : information sur les bons vins, initiation à la dégustation, que se situera ma démarche dans cette rubrique ; – la consommation immodérée a un effet exactement inverse de celui bénéfique rapporté par les études expérimentales et épidémiologiques : augmentation des risques cardiovasculaires ; – la conduite automobile sous l’emprise de l’alcool est un fléau que nous dénonçons bien évidemment.

J’ai choisi un pseudonyme (assez transparent pour ne pas créer de confusions entre mes activités syndicales, importantes sur le plan national, et ma deuxième passion qu’est l’oenologie). Je tiens également à préciser que les choix, préférences, coups de coeur que je vous présenterai, sont d’abord et surtout subjectifs. Telle bouteille que j’aurai appréciée dans un certaine ambiance, avec un plat particulier, pourra apparaître décevante, voire franchement mauvaise dans d’autres circonstances et surtout dans un millésime différent. Je ne prétends, ni à l’exhaustivité, ni à l’exactitude de mes choix, je sais parfaitement que, dans les appellations proposées, certains connaissent des vins largement supérieurs, bien plus délectables, etc. J’affirme, par ailleurs, ma totale indépendance et l’absence de conflits d’intérêts avec tous les viticulteurs dont j’aurai l’occasion de vanter les produits.

Je suis prêt à recevoir toutes les remarques, critiques, propositions et améliorations pour cette rubrique qui débute…

Et si vous avez de beaux flacons à faire connaître, adressez des échantillons à la rédaction qui me les transmettra… peut-être !

Bonne dégustation, mais avec modération.

|VACQUEYRAS CHÃTEAU DES TOURS 2001
(Emmanuel Reynaud – 84260 Sarrians)| |Le VACQUEYRAS a été longtemps discrédité par les rendements intensifs qu’imposaient nombre de viticulteurs produisant des vins riches en alcool, mais âpres et durs, tout juste dignes de figurer sur les gondoles des supermarchés. _ Mais quelques viticulteurs dynamiques ont réhabilité ce vignoble des Côtes-du-Rhône méridionales en limitant leur production et en soignant méticuleusement leurs vignes. _ Emmanuel Reynaud qui a succédé à son oncle, le regretté Jacques Reynaud, victime d’une mort subite début 1997, à la direction du mythique CHÃTEAUNEUF-DU-PAPE, RAYAS, est certainement une des vedettes de l’appellation VACQUEYRAS. _ Rendements très faibles, 15 à 20 hl/hectare, composé de 90 % de GRENACHE et 10 % de SYRAH, robe trompeuse rubis, relativement claire qui cache une opulence, une longueur et une complexité étonnantes, ce CHÃTEAU DES TOURS 2001 est une réussite incontestable. _ Nez de cerise kirchée, de mûre, de thym, de réglisse et de poivre moulu, intensité et corpulence en bouche, longue garde prévisible, mais, dès maintenant, délectable. _ Emmanuel Reynaud a le scrupule de déclasser son VACQUEYRAS en « CÔTES-DU-RHONE » simple lors des années moyennes, tel 2002, et de ne le commercialiser que lorsqu’il l’estime prêt à la dégustation. Ainsi, le 2003 qui s’avère mémorable, ne sera proposé qu’en 2008. _ Ce vin épousera, sans risque de divorce, toutes les viandes en sauce, le gigot de 7 heures, le boeuf bourguignon (et oui !) et surtout tous les gibiers à poil, tel le civet de marcassin. _ Ã consommer avec modération. Site internet : www.vacqueyras.tm.fr|

Les Journées de l’HTA, journées de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), filiale de la Société Française de Cardiologie (SFC), font chaque année en décembre le point sur l’actualité scientifique dans ce domaine. Cette année lors de ces journées ont été présentées les nouvelles recommandations de l’European Society of Hypertension (ESH) et de l’European Society of Cardiology (ESC).

Bien entendu, vous pouvez les télécharger en anglais dans le site de la SFC, « sfcardio.net » en allant dans « recommandations européennes » (75 pages, 825 références !), mieux, vous pouvez télécharger ces même recommandations dans le site de l’ESH, « eshonline.org » avec en prime les diapositives au format « Powerpoint » et le « practice guidelines » en format .pdf (seulement 12 pages !) mais toujours en anglais.

Mieux encore vous irez dans le site de la SFHTA, « sfhta.org », pour télécharger ces recommandations écrites en français (125 pages !). On en veut toujours plus, surtout quand on a eu la chance d’assister à la présentation de ces recommandations synthétisées remarquablement par le président de l’ESH, le Professeur Stéphane Laurent. Et on aimerait pouvoir disposer non seulement de ses diapositives mais pourquoi pas de sa communication sur le web, peut-être prochainement sur le site de la SFHTA ?

En tous cas, vous téléchargerez aussi dans ce site, le numéro 22 de « HTA-INFO », article qui fait le point sur la SFHTA et ses actions actuelles et à venir. En particulier dans cette synthèse, vous découvrirez la Fondation de Recherche sur l’Hypertension Artérielle (FRHTA), fondée en 2006 qui a pour but de définir, de promouvoir et de financer des activités de recherche dans le domaine de l’hypertension artérielle et des maladies associées.

La FRHTA vous propose d’aller sur son site, « frhta.org », où vous prendrez connaissance des ses statuts, de ses missions, de son organisation, de ses partenaires… Dans ce site vous avez accès à quatre onglets : « découvrir la fondation », « en savoir plus sur l’hypertension artérielle », « les projets de recherche », et « espace presse ». Dans « les projets de recherches », vous avez accès à la liste des 19 projets de recherche qui ont été sélectionnés et rigoureusement évalués et les 8 programmes de recherche qui ont été retenus et qui recevrons un soutien financier de la Fondation pour une durée maximale de 3 ans. La rubrique « actualités sur l’hypertension » de ce site vous apporte des informations générales sur l’HTA régulièrement mises à jour. Ces informations sont disponibles sans mot de passe pour le grand public.

à cet égard, pour nos patients, le Comité Français de Lutte Contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA), propose son site, « comitehta.org », site qui a fait peau neuve !

La journée de lutte contre l’hypertension artérielle qui a eu lieu le 11 décembre (la veille des journées de l’HTA) a permis au CFLHTA de développer sa campagne annuelle sur le thème « hypertension artérielle : une histoire de famille » avec la diffusion d’un nouveau livret téléchargeable sur le site. Dans ce site, vous trouverez l’ensemble des documents, livrets (7 depuis 2001) et brochures-patients réalisés par le CFLHTA et ses partenaires industriels, des témoignages d’hypertendus, et un onglet « testez-vous » avec cinq « quiz » avec résultats immédiats sur : « votre risque de devenir hypertendu », « HTA et pilule », « HTA et activité » physique », « HTA et alcool » et « automesure ». Dans l’onglet « documents », vous pouvez télécharger les données des enquêtes FLASH réalisées par le CFLHTA et TNS Healthcare depuis 2001. La dernière enquête datée de 2007 donne des chiffres de l’HTA en France équivalents à ceux des données de la CNAM. Cette enquête a fait l’objet de plusieurs communications lors des journées de l’HTA.

Pour votre salle d’attente, les livrets et brochure- patients du CFLHTA peuvent être commandés gratuitement en allant dans le site « brochures-patients.com » et en sélectionnant la pathologie « hypertension ». Bref, dans l’hypertension artérielle beaucoup d’informations sont disponibles sur internet tant pour notre pratique que pour nos patients.(gallery)

De Philippe Séguin à Bernard Kouchner, ils sont nombreux les ministres – et pas des moindres – à avoir déjà mis en oeuvre cette modalité de concertation « officielle » quand l’essentiel se détermine en coulisses. L’essentiel, aujourd’hui, est déjà connu ; il tient en trois décisions et deux hésitations.

Les trois piliers de la réforme

Les décisions déjà actées par le pouvoir en place sont les suivantes : – réforme de l’hôpital Nicolas Sarkozy l’a répété dans sa conférence de presse. Le navire est en « déshérence » et il s’agit d’abord de remettre un pilote à la barre. Un patron et un seul : en d’autres termes sortir de cette ambiguïté majeure faisant d’un élu local, souvent le maire, le copilote du directeur. Même si son pouvoir sur le management est infime, sa capacité de nuisance est, pour un administratif, un puissant levier… d’immobilisme. La collusion est d’ailleurs patente au plus haut niveau de la représentation des établissements publics avec une Fédération Hospitalière de France qu’on dirait héritée de la Troisième République, où la transition se fait subtile entre un président en exercice de gauche et son successeur… de droite.

Le mot d’ordre immuable et commun est, sous couvert de « service public », de toujours défendre l’emploi local. Après le plan d’investissement « Hôpital 2007 », le plan « Hôpital 2012 » peut être également lu comme un plan de soutien au secteur du bâtiment… Le maître d’oeuvre de cette réforme- là s’appelle donc Gérard Larcher, ancien ministre UMP du Travail et… prédécesseur de Claude Évin à la tête de la FHP ! Il est actuellement à l’ouvrage et n’a pas caché son intention de suggérer quelques amendements notables : une réforme profonde du mode de nomination et de rémunération des praticiens hospitaliers, mais également le secteur 2 ou la formation… Et quelques autres dispositions attentatoires à la fameuse « carte sanitaire »… Comprenez une extension aux cliniques des missions de service public qui constituent autant de contraintes à « l’attractivité » des hôpitaux. Sur cette mission, on attendra avec curiosité la mi-avril où l’auteur du rapport remettra ses conclusions avant d’hériter, sans doute, d’un nouveau mandat ;

– réforme de la gouvernance : la gouvernance des questions de santé a toujours transité peu ou prou par l’Élysée. On savait, depuis la nomination de ce gouvernement, que privée de son volet « recettes » la « gouvernance des dépenses » par le ministère de la Santé allait manquer d’indépendance. Mais on était loin d’imaginer à quel point elle allait se retrouver concentrée à l’Élysée au sein d’une petite cellule constituée autour de M. Raymond Soubie, ancien conseiller « social » de Raymond Barre ou Jacques Chirac et familier de tout ce que Paris compte de « partenaires sociaux ». La cellule- santé compte donc trois énarques et un seul médecin…, généticien de son état ! Et, comme toutes les cellules de l’ombre, elle compte bien résister à tous les changements de gouvernements.

Son relais d’influence sur le territoire a un nom mais pas encore de visage : les Agences régionales de santé auront, à leur création fin 2008 ou début 2009, des « patrons » désignés en Conseil des ministres avec la haute main sur la contractualisation avec les établissements de santé et – sans doute à travers des « SROS ([SROS = Schémas Régionaux d’Organisation des Soins.)] – Médecine de ville », dont on commence justement à parler – sur les orientations ambulatoires « structurantes » (plateaux techniques, HAD, activité de jour, réseaux de santé…). C’est un ancien Préfet, M. Ritter, ex-directeur de l’ARH d’Ile de France, qui « planche » sur le projet. On est toujours, en revanche, dans l’ignorance de la façon dont ce dernier compte articuler les ARS avec l’administration désormais pyramidale de l’Assurance Maladie.

– refondation de la médecine de ville. Pour n’avoir pas totalement consacré les promesses qu’elle avait fait naître – et pour avoir, surtout, divisé le corps médical libéral – la réforme Douste-Blazy de 2004 a sans doute vécu. Le pouvoir en place attend un rendement beaucoup plus probant de la maîtrise, qu’on la qualifie de comptable ou de médicalisée. Il attend une régulation plus opérante sur les installations de ville : ce n’est pas parce qu’il a dû procéder à un repli tactique vis-à-vis des internes qu’il a complètement renoncé à moduler selon les territoires les avantages et contraintes conventionnelles. Si personne n’est en état de l’afficher clairement au Gouvernement, ce dernier le fait dire, avec malignité, par M. Larcher qui n’a pas de mots assez durs pour stigmatiser le secteur 2. On se demande bien dans ces conditions s’il restera du « grain à moudre » aux fameux États Généraux de l’Organisation de la Santé… D’autant que la méthode déployée pour préparer les rendez-vous de février – auditions privées par un Comité de pilotage et ateliers publics à l’occasion de deux rendez- vous médiatiques – a le don d’irriter les syndicats médicaux. Impuissante à faire inscrire à l’ordre du jour de ces EGOS le sort des disciplines cliniques, l’Umespe – branche « spécialistes » de la CSMF – a convoqué sa propre « Grand’messe » sur le rôle des spécialités dans la prévention… des hospitalisations abusives.

La HAS en embuscade

On observera qu’un sujet parfaitement éligible à l’ordre du jour des EGOS, la nécessaire « collaboration » entre les acteurs et son corollaire, le transfert de charges, font actuellement l’objet d’une concertation… dans l’enceinte de la Haute Autorité de Santé à qui la loi, en l’occurrence la LFSS- 2008, vient de conférer une légitimité nouvelle dans tout le champ de l’économie de la santé.

C’est peu de dire que la phase de concertation, dont on a bien compris le calendrier sinon la méthode, trouvera son terme au printemps, au lendemain des élections municipales et cantonales (deuxième tour le 16 mars). L’exercice consistera alors à écrire le texte de la loi sur l’organisation des soins appelée à être débattue à la session d’automne du Parlement, simultanément à la loi de financement 2009.

Reste les deux hésitations…

Dans quel état sortira la médecine de ville de ce double exercice législatif Difficile à pronostiquer ! Mais normalement le Gouvernement du moment – le successeur plutôt que celui d’aujourd’hui – devrait y trouver une opportunité de… compter ses alliés.

Formellement rien n’interdit ni un renversement d’alliance ni une reconduction. Entre les deux extrêmes la gamme est infinie… Elle commandera notamment l’issue de la remise à plat de la Convention par voie de renégociation globale ou d’amendements substantiels. Ã ce jour, les syndicats réputés « réfractaires » – FMF, MG-France et ex-coordinations – viennent de faire une entrée, discrète, à la table de négociation à la faveur d’un avenant sur la permanence des soins. Il semble bien, à l’analyse, que ce petit paraphe leur vaut visa d’entrée permanent à la table de discussion et dans les commissions départementales appelées à statuer sur le sort des médecins « déviants ». Tout donne l’impression que le pouvoir entend surtout… ménager tout le monde à la veille de décisions radicales.

L’autre motif d’interrogation n’est pas moindre, puisque relatif au financement de l’Assurance Maladie. Là encore, le calendrier politique commande une mise en musique à la rentrée, parce que la France doit faire bonne figure dans le concert européen dont elle assumera la présidence… semestrielle. Les voies sont multiples ; contrairement à ce qui se dit ici ou là, la TVA sociale n’est pas abandonnée bien qu’elle provoque l’ire des syndicats de salariés. Mais un troc avec eux n’est pas à exclure dans le cadre d’un agenda social hyper-chargé : réforme du régime général des retraites, des 35 heures, des clauses de la représentativité syndicale… Là encore, Nicolas Sarkozy donne le sentiment de ne rien s’interdire, persuadé qu’il est que son mandat est de « faire bouger les lignes »… Pour la première fois depuis bien longtemps, on a l’impression que le défi est raisonné, sinon raisonnable.

La majorité des plaintes visant des cardiologues contestait la prise en charge, la surveillance ou le traitement, la démarche des plaignants (ou de leurs ayant-droits) étant généralement motivée par une évolution défavorable de la maladie, décès le plus souvent. Les reproches sont divers : absence d’examens complémentaires, délais trop longs entre une décision opératoire de revascularisation et l’intervention (entre 2 et… 7 semaines), etc. Le plus souvent, l’instruction fait apparaître une évolution inéluctablement fatale de la maladie mais ce sont alors des propos « abusivement rassurants » du praticien qui lui sont reprochés.

à noter, dans ce chapitre trois plaintes plus intéressantes que d’autres : la première pour non prescription d’une coronarographie chez un malade ayant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, imputée au non-diagnostic ECG d’un infarctus ancien ; une autre pour retard à la pose (non urgente) d’un stimulateur cardiaque en raison de la survenue d’un AVC dans l’intervalle ; la troisième pour défaut de conseil à la suite de la survenue d’une IR terminale chez un homme de 61 ans suivi depuis 5 ans pour HTA.

Deuxième poste de plaintes : les accidents d’exploration à visée diagnostique ou thérapeutique : – angioplastie coronaire et/ou coronarographie (7 plaintes) ; – angioplastie fémorale par voie humérale ; – stimulation cardiaque (3 plaintes) ; – défibrillateur ; – scintigraphie myocardique d’effort au thallium.

Troisième poste statistique – mais qui interpellera une majorité de cardiologues – 6 plaintes visaient une faute de conduite diagnostique : – non-diagnostic d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit (chez un homme de 27 ans, ultérieurement victime d’une mort subite) ; – thrombopénie immunoallergique à l’héparine avec IDM et ischémie des membres inférieurs (interventions multiples avec décès) ; – endocardite sur prolapsus de la valve mitrale non diagnostiquée en échographie (AVC 24 heures plus tard par embolie oslérienne) ; – coronarite aiguë (épreuve d’effort négative mais sous-maximale) ; – responsabilité partagée dans la découverte d’un phéochromocytome malin diagnostiqué au stade métastastique chez une femme de 28 ans régulièrement suivie pour HTA idiopathique ; – non-diagnostic échographique d’une communication intraventriculaire chez un enfant porteur de trisomie 21 constatée à la naissance.

Enfin pour l’anecdote, chaque production statistique annuelle recèle son dommage corporel au cabinet : une chute de tabouret d’examen en 2005, une chute, avec fracture de l’épaule, sur tapis roulant d’épreuve d’effort en 2006 !

Il faut décidément avoir l’oeil à tout !

Les Américains réfléchissent, ces jours-ci à l’occasion des caucus qui désigneront les deux finalistes de l’élection présidentielle du 4 novembre prochain, au meilleur moyen d’améliorer un système de santé qui laisse effectivement 47 millions d’entre eux sans assurance maladie. Et ils se documentent. Dans le domaine cardiovasculaire, la France sera pour eux une bonne source d’inspiration.
Ils se donneront une idée un peu plus précise des progrès qu’il leur reste à accomplir à observer les niveaux où en sont parvenus des pays plus solidaires et/ou mieux organisés en analysant les résultats d’une enquête passionnante commanditée par l’équivalent de notre HAS. Leur Agence pour la Recherche et la Qualité en Santé (AHRQ) avait en effet mandaté deux chercheurs britanniques, Ellen Nolte et Martin McKee, tous deux de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, pour travailler sur les scores comparés de l’indice de mortalité prématurée évitable.

Ce marqueur, inventé dans les années 70 et soutenu en France par un organisme comme le Haut Comité de Santé Publique, correspond au taux de personnes dont le décès avant 75 ans aurait pu être évité grâce à une prise en charge rapide et/ou des soins adaptés. En matière de cardiopathies ischémiques, les auteurs considèrent que 50 % de la mortalité pourraient être évités.

C’est la performance pure du système de soins qui est ici mesurée à ne pas confondre avec l’efficience qui prend en compte les coûts de production. Mais ce critère est d’autant plus intéressant qu’il représente, pour les États, un bon marqueur du « retour sur investissement » de ses dépenses. Du moins pour ceux qui disposent d’un instrument statistique en état de fournir des données fiables et précises sur les motifs de décès. Les deux chercheurs britanniques ont puisé leurs sources dans les datas de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Économique).

La France championne « toutes catégories »

Deux grandes leçons peuvent être extraites du rapport, d’ailleurs évoquées dans une récente livraison du Quotidien du Médecin(Karine Piganeau, Le Quotidien du Médecin n° 8287 du 11 janvier 2008, p. 4.)], d’après l’article publié dans Health Affairs(Ellen Nolte et C. Martin McKee, Measuring the Health of Nations : Updating en Earlier Analysis, Health Affairs, numéro de janvier/février 2008, p. 58-71.), revue de référence de l’économie de santé internationale.

L’évolution ds taux de décès ci-dessous est téléchargeable sur le site internet de l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire ([http://www.invs.sante.fr)

(gallery)

L’avenant 46bis conclu pendant l’été 2007 par les partenaires de la convention collective du personnel des cabinets médicaux a été dévoilé tardivement, mais doit être appliqué (il prend effet au 1er septembre 2007).

A télécharger au format PDF.

312 – Le partenariat, mis en place par trois des plus importants assureurs complémentaires privés français dans le cadre de leur fédération nationale, la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA), avec le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est exemplaire à plus d’un titre :

– Conscientes du fait que leurs responsabilités vont au-delà du simple remboursement complémentaire, Axa, les AGF et Swiss-Life s’engagent ainsi résolument dans une vraie mission de service public, avec l’engagement solennel de servir leurs clients sans autre critère de sélection que celui de leur tranche d’âge.

– Les cardiologues peuvent ainsi mettre en valeur leur rôle majeur dans la prise en charge de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les résultats récents de l’étude Interheart ont ainsi montré que plus de 50 % du gain de mortalité dans les syndromes coronariens étaient dûs à la prévention secondaire. Or, tout le monde s’accorde à penser que nos efforts doivent désormais se porter en premier lieu sur la prévention primaire : c’est le challenge que doit initier et réussir la cardiologie libérale pour renforcer l’action de nos confrères généralistes, largement débordés de travail par ailleurs…

– L’évaluation de ce dispositif, réalisée par l’UFCV qui en garantit l’absolue confidentialité, sera la source d’une base épidémiologique ambulatoire de première importance, d’autant que le référentiel de recueil de données a été réalisé par un comité scientifique regroupant les meilleurs experts de la SFC dans ce domaine.

– Mais surtout, à la veille d’une nouvelle évolution de notre système de santé, ce partenariat s’annonce assurément comme le début d’une collaboration qui ne saurait s’arrêter là : le secteur optionnel est la partie émergée de ce nouveau territoire qu’il nous faudra explorer progressivement dans le cadre de relations équilibrées et transparentes, et ceci pour le plus grand bien de nos patients.

Espérons que la Mutualité saura se remettre en question et modifier les mauvaises habitudes qui sont souvent les siennes, d’ignorer la quasi-totalité du secteur ambulatoire et 50 % du secteur hospitalier privé.

Même si ses nouvelles initiatives, en matière de « parcours mutualiste » semblent malheureusement laisser penser qu’une fois de plus, il n’en est rien… ■ _ Docteur Jean-François Thébaut, le 27 mai 2008