« Si quelqu’un sait où nous allons, qu’il me le dise »… Commentaire (très) désabusé signé Dinorino Cabrera, président du SML et réputé pour sa fidélité inoxydable à l’esprit de réforme impulsé par Philippe Douste- Blazy en 2004-2005. Moins radical, Michel Chassang mesure ses propos mais pas ses inquiétudes quand il commente en termes polis mais fermes les conclusions attendues des Etats Généraux : « Certaines dispositions (…) reviendraient à enclencher un renversement profond du système de santé actuel en s’attaquant aux fondements de la médecine libérale ». Explicitement visées les mesures, pas très libérales en effet, consistant à étendre aux zones surdotées en médecins des clauses (alternatives au paiement à l’acte dans les fameuses « Maisons de santé ») exclusivement acceptables, à l’entendre, en zones sousmédicalises. Même si la ministre ne l’a pas explicitement reformulé dans son discours, la menace majeure apparaît, au yeux de la CSMF, de généraliser à l’ensemble du territoire les contrats individuels aujourd’hui prévus à l’arsenal législatif quand Michel Chassang, lui, voudrait les cantonner aux régions en déficit de médecins.

La menace est réelle. Du moins et à ce jour pour les généralistes, introduite, « dans son dos », par divers autres participants aux EGOS (États Généraux de l’Organisation de la Santé) : MG-France et la FMF avec le concours apparemment tacite du Conseil de l’Ordre. En termes plus triviaux, il y a « de l’eau dans le gaz » entre le Gouvernement et les syndicats qui ont porté la « réforme de la réforme-Juppé ». Et l’agenda de la rupture, mis en oeuvre par Nicolas Sarkozy, s’avère également anxiogène pour ceux qui se prévalaient encore d’être ses meilleurs alliés au lendemain de l’élection présidentielle.

Certains attendaient beaucoup, tandis que d’autres feignaient l’indifférence, de ces États Généraux préparés dans la coulisse par des réunions de « concertation » où l’essentiel était de tenir sa place. Pendant deux mois, cette élaboration a été caractérisée par deux particularités : _ 1. un ordre du jour carrément « flou », certes centré sur la médecine de premier recours mais paradoxalement interdit… aux spécialités cliniques et aux paramédicaux, exclus du premier tour des débats… Quand bien même la coordination entre tous ces acteurs était-elle affichée comme prioritaire. Dire que ces EGOS ont été « généralo-centrés » est un euphémisme ! Autre stigmate de cet ordre du jour à géométrie variable : on n’y a même pas parlé des dépassements tarifaires sur lesquels Nicolas Sarkozy attendait des propositions fermes ; _ 2. une participation soigneusement choisie, placée sous le signe de la diversité – consommateurs et élus locaux – et de l’ « ouverture »… aux opposants de la Convention de 2004. Et comme cela était largement prévisible, dans ces conditions, les EGOS ont donc empiété sur le terrain conventionnel, « démonétisant » au passage les modestes avantages que la Convention avait consenti, par l’avenant n° 20, aux vocations désireuses de s’exprimer dans les déserts médicaux.

De fait, c’est bien, en fin de compte, la capacité de la négociation contractuelle – et des partenaires sociaux qui la conduisent – à apporter des réponses fiables et pérennes aux difficultés du système de santé qui a été mise à mal par ces États Généraux un peu trop généralistes. Sous les applaudissements des formations qui soutenaient cet argument depuis des années et qui avaient, sur cette analyse, tricoté leur succès électoral en 2006 dans les urnes des URML.

FMF, MG-France et Espace Généraliste peuvent savourer leur triomphe rétrospectif mais se retrouvent simultanément confrontés à un problème de « passage à l’acte ». Ces trois formations d’ex-contestataires ont signé en fin d’année passée un avenant de circonstance – sur l’indemnisation de la permanence des soins des samedi et ponts fériés – dont il semble bien que la jurisprudence les transforme en… signataires de plein droit de l’ensemble de la convention ! Avec place réservée à la table des prochaines négociations qui doivent traiter de la maîtrise, du C à 23 €, de la CCAM des actes cliniques ou du secteur promotionnel. Quelques « plats de résistance » en fait dont on a déjà compris qu’ils n’étaient pas forcément à leur goût. Le Dr Cabrera les presse de se déterminer… mais sans convaincre. Les anciens réfractaires se contentent, pour l’heure, de savourer la cour que leur fait un gouvernement qui aimerait bien les voir prendre place sur la photo conventionnelle.

En temps normal, on dit que l’immobilisme profite aux structures en place, mais il n’est pas sûr cette fois que le Gouvernement puisse s’en accommoder longtemps car il a besoin de résultats tangibles au plan économique. Et la maîtrise des dépenses de santé y participe. Or on a l’impression d’une sorte de face à face d’ex-belligérants aussi peu prompts l’un que l’autre à signer un prochain armistice et que le Gouvernement attend le lendemain des élections municipales pour siffler la fin de partie.

« Drôle de guerre » disaient les soldats de 1940, « Drôle de paix » peuvent se dire les syndicats de médecins en 2008. Ou plutôt « Veillée d’armes ». En tout cas, un authentique sentiment de « fin de cycle »…

Pourtant, quand on parle avec certains cardiologues qui approchent de l’âge « fatidique », certains ne se voient pas en retraités et, moyennant certaines conditions, ne souhaitent pas ranger définitivement leur stéthoscope. Ils ne croient pas aux grandes vacances permanentes et ne voient pas pourquoi ils abandonneraient complètement, s’ils en gardent les capacités, et avec des aménagements, une activité qui leur plaît.

Est-il réaliste pour des cardiologues de maintenir une activité professionnelle facultative partielle au-delà de 65 ans ?

La réponse est clairement oui, pour ceux qui le souhaitent.

Deux arguments : – les sexagénaires d’aujourd’hui sont dans le même état de forme physique et intellectuelle que les quinquagénaires de l’époque de leurs parents. La probabilité d’être atteint par une maladie est certes plus grande que pour les plus jeunes et chacun a pu en être tristement le témoin dans son entourage, mais pour ceux qui restent en bonne santé, et qui sont la majorité, il y a pour eux la perspective, par rapport aux générations précédentes, d’une « vie en plus », comme le titre l’excellent ouvrage ( Joël de Rosnay, Jean-Louis Servan-Schreiber, François de Closets et Dominique Simonnet. Une vie en plus. La longévité pour quoi faire ? Éditions du Seuil. Voir aussi : www.unevieenplus.com) de Joël de Rosnay, Jean-Louis Servan-Schreiber, François de Closets et Dominique Simonnet dont la lecture optimiste est à recommander à tous ceux qui ont atteint ou approchent la soixantaine ; – le rapport que l’on a avec le travail, et l’envie de le poursuivre, est fonction de l’intérêt que l’on y porte. Dans certaines activités à haut niveau d’investissement personnel, comme celles des artistes, des écrivains, des hommes politiques, il n’y a pas d’âge défini de la retraite.

Or, les cardiologues, du point de vue de leur métier, sont des passionnés. Ceci a été confirmé par l’enquête pour la réédition du Livre Blanc de la cardiologie. Deux questions-tests avaient été posées : _ 1. si c’était à refaire, envisageriez-vous de nouveau de devenir cardiologue ? _ 2. si l’un de vos enfants vous annonçait qu’il souhaite devenir cardiologue, l’encourageriez- vous ? La réponse aux deux questions a été positive avec une très forte majorité, et ceci pour toutes les tranches d’âge.

La poursuite d’une activité professionnelle partielle par des cardiologues retraités estelle vraiment utile pour la pratique cardiologique ?

De toute évidence, la réponse est également positive, avec quelques pistes de réflexion : – une telle démarche contribue à atténuer le choc démographique annoncé pour les années 2010 ; – les cardiologues concernés ont gardé un haut niveau de compétence. L’enquête du Livre Blanc montre que ce sont les plus âgés qui accumulent le plus grand nombre de journées de F.M.C. Ils se sont également largement investis dans l’E.P.P., alors que l’obligation légale quinquennale qui va bientôt débuter est assez théorique pour eux ; – ils sont expérimentés. Ils se sont adaptés à la formidable révolution technologique qu’a connue la cardiologie ces trente dernières années, mais ils gardent le souvenir d’une époque où le raisonnement clinique était plus développé, et leur expérience peut encore apporter dans l’exercice quotidien ; – on peut imaginer de nouvelles modalités d’activité adaptées, dans les zones déficitaires (cf. fichier PDF à télécharger en fin de page : Contribution aux États Généraux de l’Organisation de la Santé) ; – la présence dans une équipe d’un médecin plus ancien, qui a la mémoire du groupe, qui dispose de plus de temps pour s’ouvrir aux autres, peut-être un facteur de cohésion ; – d’une façon plus générale, la possibilité pour toutes les classes d’âge, y compris les plus anciennes, de continuer à travailler ensemble, même partiellement, peut contribuer à diminuer le risque de dissension entre générations qui est à craindre compte tenu de la charge qui va peser sur les plus jeunes en raison du déséquilibre démographique, mais aussi des dettes qui leur sont laissées.

L’évolution des retraites incite à trouver pour ceux qui le souhaitent et le peuvent des revenus complémentaires

Quelques faits déjà connus : – le passage en retraite entraîne pour les médecins libéraux une baisse de revenus bien plus importante que celle des salariés. Pour ceux qui ont une activité hospitalière temps partiel et qui comptent dessus pour un complément de retraite, il faut savoir que les cotisations IRCANTEC sont assises sur seulement les deux tiers du salaire ; – l’évolution du rapport actifs/inactifs risque d’entraîner des décisions douloureuses, comme le montrent les débats actuels autour de la CARMF et de l’ASV ; – les médecins les plus jeunes ont une activité nettement moindre que leurs aînés, aussi bien en ce qui concerne l’horaire hebdomadaire que le nombre de jours travaillés dans l’année. Cela apparaît très nettement là aussi dans l’enquête du Livre Blanc. Il n’y a aucun jugement de valeur à tirer de cette constatation : il s’agit simplement du reflet de pratiques d’époques différentes, qui ont leurs propres logiques, mais avec un impact certain sur le montant des retraites : – l’importante activité des médecins qui atteignent la soixantaine a eu un prix à payer : le plus souvent, leurs épouses (la profession était en grande partie masculine) ont abandonné leurs métiers afin de préserver l’équilibre familial. Un seul revenu suffisait pour la famille. Le corollaire est qu’il n’y aura qu’une seule retraite, alors qu’il y en aura deux pour les couples ou chacun aura pu exercer une profession à horaires moins contraignants, – pour les plus jeunes, les deux conjoints exercent une profession. C’est l’une des raisons pour lesquelles ils souhaitent des horaires moins lourds. Compte tenu du montant des charges fixes, leurs revenus individuels seront forcément moindres de sorte qu’ils voudront diminuer le poids des cotisations de retraites par répartition qui leur paraîtra excessif ; – bien sûr, les cardiologues prévoyants ont épargné. Néanmoins, le rendement des contrats de capitalisation peut être affecté par l’inflation, si elle se confirmait, alors que les aléas actuels de la bourse montrent ce qui peut arriver aux contrats en unités de compte.

Compte tenu de l’espérance de vie actuelle, on peut avoir envie de ne pas entamer trop vite la cagnotte, en gardant pendant quelque temps encore des revenus professionnels complémentaires.

Comment envisager la pratique du cardiologue retraité actif ?

Même s’il reste attiré par son métier, le cardiologue « senior » souhaitera avoir une vie différente de celle qu’il menait antérieurement, en se gardant du temps qu’il n’avait pas auparavant pour de nouvelles ouvertures. Par ailleurs, il n’est pas envisageable qu’il continue à exercer certains secteurs de la cardiologie comme les soins intensifs (en sachant qu’actuellement, de nombreux cardiologues sexagénaires gardent le courage de prendre encore des gardes sur place).

La solution la plus simple, qui se pratique déjà actuellement et qui doit être maintenue, est que le cardiologue puisse continuer à suivre sa clientèle à son cabinet. Cette activité peut être cumulable avec la retraite CARMF, avec un plafond fixé chaque année (pour 2008 : le cumul annuel retraite CARMF plus revenus libéraux, c’est-à-dire après déduction des frais professionnels, ne doit pas dépasser 43.259 €).

Cette formule est professionnellement intéressante. Le problème est celui du montant actuel du plafonnement qui devrait être revu à la hausse, car il n’autorise qu’une activité très réduite, alors que les charges fixes restent élevées.

Il est également possible de cumuler la retraite CARMF avec des remplacements, avec le même plafonnement. Là aussi, Il ne faut pas non plus que des frais excessifs rendent l’opération financièrement inintéressante. Il faut éviter aussi l’écueil de la T.V.A. sur les remplacements réguliers.

D’autres formes d’activité sont à imaginer, notamment en zones déficitaires (cf PDF à télécharger en fin de page : Propositions aux EGOS).

Précisons enfin, notamment pour les hospitaliers à temps partiel, qu’il est possible de cumuler une retraite de salarié avec la poursuite d’une activité libérale, ceci sans plafonnement.

Le Syndicat des Cardiologues et le retraité actif

Le rôle d’un syndicat est de prendre en compte dans leur diversité les différentes composantes de l’ensemble de ses adhérents, en faisant converger les intérêts individuels de chacun de ses membres, et les intérêts globaux de la profession.

La définition d’un cadre de travail du « cardiologue retraité actif » (cette expression a été créée par le S.N.S.M.C.V.) entre bien dans cette mission.

Le Syndicat des cardiologues a déjà posé deux premières pierres : – le dépôt d’une contribution aux États Généraux de l’Organisation de la Santé ; – la création au sein d’un Conseil d’administration d’un groupe de travail.

Qu’en sortira-t-il ? C’est à chacun des cardiologues concernés de contribuer à l’imaginer, en gardant le principe de la plus grande souplesse possible.

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Par rapport à la coordination des soins, qui constitue le fondement de tout réseau, la valeur ajoutée du Disease Management est assurément le surinvestissement consenti dans l’éducation du patient, au point qu’il faut plutôt parler de « coaching » des malades ou de leur entourage. Le principe consiste donc à sélectionner, dans une population de malades chroniques, ceux des profils les plus à risque d’instabilité pour les soumettre à la pédagogie « proactive » d’une infirmière particulièrement formée à cette tâche et qui, à coups de messages répétés, souvent téléphoniques (mais d’autres supports peuvent être également mobilisés : brochures, courriels, SMS…), va littéralement accompagner le malade à distance. L’objectif est toujours le même partout dans le monde : éviter les hospitalisations itératives et coûteuses qui plombent la facture d’une maladie telle que le diabète ou l’insuffisance cardiaque. Ces deux pathologies étaient l’an passé désignées par le rapport de l’IGAS comme candidates naturelles à une expérience de « DM à la française », sous réserve – précisaient cyniquement les auteurs – d’en tenir à l’écart les médecins.

La CNAM a eu tôt fait de pénétrer par la brèche ainsi ouverte et son directeur, M. Frédéric Van Roekeghem, vient de convoquer la presse pour annoncer officiellement les « trois coups » de l’expérience que conduira son institution en mars dans le diabète sur une cible de 136.000 personnes dans le ressort géographique de dix caisses primaires (voir encadré ci-dessous).

Dans ces départements, ce sont les généralistes – 6.000 au total – qui auront charge de recruter les patients-candidats contre une rémunération forfaitaire de 2 C à l’enrôlement du patient et 1 C annuel au titre du suivi. La logistique du dispositif – revue adhoc publiée sous le titre « Sophia », nom de code de l’opération, plate-forme où seront appelés à opérer une dizaine d’infirmières et site internet – est, quant à elle, devisée pour un coût unitaire de 10 € par mois et par patient.

Pour cette expérience, la CNAM s’est attachée les conseils du cabinet de consulting international Accenture et a acheté l’essentiel du savoir-faire « intellectuel » au même prestataire américain Health Dialog qui venait justement de conclure un accord avec BUPA, l’assureur privé auquel ont recours les Britanniques qu’exaspèrent les listes d’attente à la porte de hôpitaux de sa Gracieuse Majesté.

Le problème dans cette affaire est moins le fait que la CNAM se passionne soudain pour l’accompagnement de ses patients en ALD – après tout à l’origine de 60 % de la dépense finale – que dans la façon dont elle s’érige en « opérateur direct » de la prise en charge, réduisant le corps généraliste au rang de simple agent recruteur et non d’acteur engagé comme l’étaient les pionniers des réseaux. Une évaluation du dispositif est prévue pour juin 2010 par un « organisme extérieur » (sans autre précision à ce jour) ; on espère qu’elle sera soumise à la même règle d’objectivité que celle qui prévaut dans les réseaux.(gallery)

L’ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE _ ET LA CARDIOLOGIE

Rapport de Monsieur Armand DADOUN à l’attention du Syndicat des cardiologues de la Région parisienne.(gallery)

313 – Après six mois d’utilisation, un bilan s’impose :

– j’aime : le design soigné, la qualité de l’écran, l’interface Multi-touch (glisser, pincer, écarter, taper, pousser) si simple que ma petite fille de 4 ans n’a pas mis plus de 20 secondes à l’utiliser, les bons plans avec Google Map, la messagerie visuelle vocale, la navigation web avec Safari qui est internet à lui seul ;

– je n’aime pas : iTunes, trop rigide, ne permettant pas de sélectionner une application comme sur l’iPod, l’absence de gestion en mode disque dur (copier, glisser), l’impossibilité de synchroniser l’iPhone avec plusieurs ordinateurs, le clavier virtuel peu pratique, la gestion des contacts pour téléphoner et la rédaction d’emails.

Les rumeurs

Le PDG d’Apple, Steve Jobs, devrait dévoiler le très attendu iPhone version 2.0 lors de son discours d’inauguration de la Worldwide Developers Conference qui se tiendra du 9 au 13 juin 2008 à San Francisco, « le premier d’une vague impressionnante de nouveaux produits », 3G, GPS, écran Oled, permettant la vidéo conférence, ainsi que la mise à disposition de son kit de développement SDK qui va permettre à tous les développeurs et sociétés qui le souhaitent de pouvoir diffuser officiellement des applications compatibles avec le Firmware non jailbreaké de l’iPhone, c’est-à-dire celui des iPhone d’origine (alors que jusqu’à présent il fallait débloquer son iPhone pour pouvoir utiliser des applications tierces, avec tous les problèmes que cela entraîne).

L’iPhone, tout sauf un simple téléphone

Selon une étude de L’International Business Times qui analyse quelles sont les fonctions les plus utilisés sur un iPhone, seulement 46,5 % des utilisateurs d’un iPhone utilisent la fonction téléphone , cette proportion passe à 71,1 % pour les utilisateurs de BlackBerrys. Du coté de la navigation internet et iPod, l’iPhone est largement au-dessus de ses concurrents puisque 12 % des utilisateurs utilisent ces fonctions contre 2,5 % pour les autres téléphones.

A priori, pour beaucoup, l’iPhone est plus vu comme un ordinateur qui fait aussi téléphone que comme un téléphone avec certaines fonctions d’un ordinateur.

Et vous, que souhaitez-vous faire de votre iPhone ?

– Si vous recherchez, un objet multimédia, ludique et innovant, un peu de patience… pour faire l’acquisition d’un iPhone de seconde génération. – Si vous avez besoin d’un outil professionnel pour téléphoner et gérer vos mails avec un « véritable clavier AZERTY » le BlackBerry s’impose.

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313 – Pourtant, en cas de litige, le médecin aura toujours de grandes difficultés à se justifier en l’absence de trace écrite, face à un patient ou sa famille en colère. Sa seule bonne foi suffit rarement.

Les carences en matière de traçabilité seront illustrées par l’exposé de situations médico-légales typiques et malheureusement récurrentes.

Établissement d’un diagnostic

La détermination d’un diagnostic passe par la collecte d’informations provenant de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’explorations complémentaires. L’inscription directe d’un diagnostic sans détail sémiologique sur le dossier représente une faiblesse pour le médecin si son diagnostic est contesté ultérieurement devant la survenue d’une complication. Dans un cas d’une mort subite survenant trois jours après une consultation, il sera plus facile de convaincre l’expert des tribunaux du caractère atypique d’une douleur et de l’absence justifiée d’exploration si le dossier évoque une « douleur punctiforme sans rapport avec l’effort, durant quelques secondes, sans irradiation ni signe d’accompagnement et reproduite par la palpation d’un point électif ». Si le dossier rapporte uniquement « une douleur atypique », l’expert sera tenté de retenir l’erreur diagnostique. De la même manière, en cas d’accident lié à la réalisation d’une exploration invasive (coronarographie), la description précise des symptômes typiques d’angor instable sera déterminante pour la validation de l’indication de l’examen.

Organisation de la prise en charge

Si un patient décède ou présente un infarctus du myocarde, ou provoque des blessures à des tiers à l’occasion d’une syncope (automobile, accident du travail…) après une consultation cardiologique, l’expert sera amené à s’intéresser de près à la stratégie retenue par le médecin et aux consignes données. Il ne faut surtout pas se contenter de consignes orales, ni de demandes sans donner un délai pour leur exécution. Face à une suspicion d’angor, un cardiologue avait prescrit une épreuve d’effort sans donner de délai. Le patient ne prendra pas de rendezvous immédiatement et présentera un mois plus tard un arrêt cardiaque récupéré avec encéphalopathie anoxique. Il sera reproché au médecin de ne pas avoir fixé de délai pour la réalisation du test, ni donné de consignes de rappel en fonction de l’évolutivité des symptômes. C’est bien souvent les patients les plus indisciplinés qui sont victimes de complications. Le médecin, pour se prémunir de reproches ultérieurs, doit clairement noter dans son dossier, mais surtout dans sa demande, le délai qu’il donne pour l’exécution de l’exploration. Il en est de même pour les demandes d’hospitalisation.

Face aux patients récalcitrants, il ne faut pas accepter trop rapidement leur refus. Par l’obligation de moyen qui pèse sur le médecin, il faut donc chercher à convaincre à tout prix. S’ils s’obstinent, il n’est pas inutile de leur délivrer un courrier de demande d’exploration ou d’hospitalisation pour marquer votre détermination dans la stratégie adoptée, en gardant un double dans le dossier. Le patient prend alors ses responsabilités, en connaissance de cause.

Face à un refus obstiné, il faut alors demander au patient de bien vouloir rédiger une attestation de refus de soins, dans laquelle il reconnaît avoir été informé des risques encourus. S’il refuse de signer, il est impératif de mettre une mention explicite dans son dossier et mettre en oeuvre les moyens (en respectant le secret médical) pour prouver la proposition de soins (lettre aux confrères traitants, ou au patient lui-même). Bien entendu, à l’avenir, et en dehors du contexte d’urgence, il faudra signifier au patient que l’on ne souhaite plus le suivre, si l’on pense que cette situation risque de se renouveler. C’est un des droits reconnus aux médecins par le code de déontologie médicale, à condition de respecter les formes.

Information des patients

Si les médecins savent qu’ils ont une obligation d’information vis-à-vis de leurs patients, ils ne doivent pas oublier qu’il leur revient également de prouver qu’ils ont délivré cette information. Il n’y a pas de règle absolue pour prouver cette démarche. Si une procédure est engagée à la suite d’un accident médical, il ne faut pas avoir la naïveté de croire que tous les patients reconnaîtront avoir été informés. D’abord parce que le choc de l’accident peut avoir entraîné une amnésie antérograde. De plus, la réceptivité des patients au message médical reste très fluctuante. Le contexte même de la procédure fait que les patients, ou leur entourage, ont tout intérêt à nier cette information. Enfin, en cas de décès, les ayants droit à l’origine de la procédure n’ont habituellement pas assisté aux consultations. Les médecins doivent utiliser tous moyens adaptés à la situation pour démontrer leur démarche d’information des patients. Pour être remarquable des patients et comprise par eux, elle doit impérativement débuter par une explication orale. Ensuite, le médecin doit en faire mention dans son dossier personnel puis dans ses courriers aux confrères ou au patient.

Enfin, afin d’être le plus exhaustif, pourquoi ne pas remettre les documents rédigés par la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur le site : www.sfcardio.fr). Faut-il faire signer ces documents par les patients ? Beaucoup y sont opposés et crient haut et fort que « ce document signé n’a pas de valeur légale » ! Quoiqu’en disent ces pourfendeurs, l’apposition d’une signature par un adulte lettré constitue indiscutablement un accusé de réception du document donné. Une fois signé, les patients revendiquent rarement le défaut d’information ! En revanche, sans signature, les plaignants et leurs avocats auront tout le loisir de dire qu’ils n’ont jamais reçu le document et qu’ils n’ont pas été informés !

Défaut de conseil

C’est un domaine encore méconnu des médecins. Les conséquences juridiques du défaut dépendent d’une part du bien fondé scientifique du conseil, mais surtout de la possibilité de mesurer l’effet du conseil. Il sera par exemple difficile de déterminer la perte de chance imputable à un cardiologue, si un patient lui reproche de ne pas lui avoir indiqué d’avoir une activité physique quotidienne ayant pour conséquence un nouvel infarctus dix ans plus tard. En revanche, la perte de chance sera plus facile à évoquer si un patient, ayant une séquelle d’infarctus avec dysfonction ventriculaire et des troubles du rythme ventriculaires mal contrôlés, est responsable d’un accident automobile et qu’il est prouvé que le cardiologue n’avait pas clairement contre indiqué la conduite automobile. Il peut alors être judicieux de signifier systématiquement aux patients ces conseils sur leurs ordonnances : « arrêt du tabac », « conduite automobile contre-indiquée »…

Quel support ?

Aucune règle n’impose le dossier manuscrit plus que l’informatique. Chaque méthode a ses partisans. L’avantage de l’informatique est d’abord le caractère structuré du dossier, permettant peut-être une systématisation de l’interrogatoire et une aide au formatage des données. Ensuite, elle limite le volume physique de stockage nécessaire. Enfin, il est possible de faire une sauvegarde en deux lieux (un au cabinet sur le disque dur de l’ordinateur et un second à distance (société d’hébergement de données ou stockage sur un disque dur externe au domicile du praticien)). Le dossier papier n’offre pas cette possibilité et expose à la perte matérielle du dossier en cas d’incendie, vol ou autre sinistre. Le stockage des dossiers des cliniques peut poser des problèmes surtout lorsqu’une réclamation survient après la fermeture de l’établissement.

Conclusions

Toutes les étapes de la prise en charge médicale sont susceptibles de faire l’objet de critiques. La meilleure défense du cardiologue repose sur une traçabilité systématique du recueil des données, mais également des consignes, informations, conseils et traitements donnés par le médecin. Le recours à un dossier informatisé permet d’aider à l’exécution de cette exigence. Il faut néanmoins organiser une sauvegarde et l’accessibilité du support plusieurs années après l’acte litigieux. Ã défaut d’un support informatique, un duplicata ou une photocopie des pièces sensibles est hautement souhaitable (ordonnances, lettres, refus de soins…) en plus d’une observation médicale prolixe.

313 – C’est à partir du début des années 1980 que le Syndicat des Cardiologues a aidé ses adhérents à déclencher systématiquement des procédures de contentieux vis-àvis des décisions de certaines caisses, qui réclamaient des reversements d’honoraires pour des cotations qu’elles estimaient indues. Les médecins conseils s’appuyaient en général sur des circulaires internes de la Sécurité Sociale qui exprimaient une interprétation particulière et restrictive de la nomenclature ou de ses dispositions générales.

L’un des rôles du Syndicat a été de démontrer devant les tribunaux que ces circulaires n’étaient pas opposables, qu’elles traduisaient simplement la position de l’une des parties, mais qu’elles n’avaient au départ pas davantage de poids que nos argumentations, qui, pour la plupart, ont été confirmées par les nombreux jugements que nous avons pu obtenir.

Le fichier des litiges donnant lieu à procédure est informatisé depuis 1994, ce qui nous permet d’en suivre l’évolution (cf. schéma ci-dessous).

On constate que le rythme est soutenu jusqu’à la fin des années 1990, avec des nombres annuels dépassant 50 jusqu’en 1994, ce qui représentait une ou plusieurs affaires à traiter chaque semaine.

Ces chiffres baissent à partir de 2000, tournant autour d’une vingtaine par an.

On constate un très net décrochage à partir de 2006 (8 litiges) et surtout 2007 (2).

D’une façon générale, la courbe est régulièrement décroissante depuis 1994.

Cette décroissance peut s’expliquer par trois facteurs : – une clarification de l’interprétation des textes, grâce à la jurisprudence que nous avons pu élaborer ; – la rédaction de certains paragraphes des dispositions générales de la C.C.A.M., que nous avons relues à la lumière des litiges de la N.G.A.P., afin d’éviter de nouveaux conflits d’interprétation ; – un changement d’attitude du contrôle médical des caisses.

Élaboration d’une jurisprudence

Celle-ci s’est constituée au fil des années. Notre fichier comporte une vingtaine de types de litiges, mais on peut identifier quelques grands thèmes dont le traitement judiciaire a permis ensuite la raréfaction des conflits. Sans cette action du Syndicat des Cardiologues, notre pratique aurait été profondément modifiée, et il est vraisemblable que nous n’aurions pas pu peser de la même façon sur la rédaction des nouvelles réglementations.

• Acte global _ (années 1980, début des années 1990)

La thèse des caisses était que, lorsqu’un acte important était pratiqué (implantation de pace-maker, coronarographie, angioplastie coronaire), celui-ci était considéré comme « acte global », conformément à l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et les actes ultérieurs (par exemple, ECG, surveillances monitorisées) pratiqués par d’autres cardiologues, devaient être considérés comme inclus dans la cotation de cet acte global, et donc non rémunérés.

C’était la fin programmée de tout travail d’équipe en clinique, notamment avec l’arrivée de l’angioplastie primaire.

Il aura fallu 54 jugements dont 16 arrêts de la Cour de Cassation pour obtenir la disparition de ce type de litige.

• Actes pratiqués dans une même journée _ (années 1990)

Pour la plupart des caisses, des actes différents pratiqués dans une même journée étaient considérés comme ayant été faits dans la même séance, ce qui entraînait, en application de l’article 11B des D.G. de la nomenclature, une demi-cotation pour l’un des deux, et une gratuité pour les autres actes au-delà de deux. Cette conception très restrictive était un obstacle à la pratique de certains bilans en clinique : 14 jugements, dont 2 arrêts de la Cour de Cassation ont permis de confirmer que des actes pratiqués dans la même journée ne l’ont pas été forcément dans la même séance.

• Cumul C2 + ECG _ (milieu des années 1990)

Les caisses s’y opposaient et c’est grâce à 7 arrêts de la Cour de Cassation que nous avons pu obtenir une circulaire du contrôle médical national mettant fin à ce conflit en autorisant le cumul des deux cotations. Nous ne mentionnons que les contentieux les plus emblématiques, mais nous avons dû en fait intervenir pour la plupart des cotations utilisées couramment en cardiologie. Ces conflits, dont nous sommes aujourd’hui heureusement débarrassés grâce à notre constance, ont souvent été longs et durs. Devant la résistance de certaines caisses, nous avons dû adapter notre stratégie et demander systématiquement des indemnités au titre de l’article 700 du nouveau Code de Procédure Civile. C’est ainsi que le long feuilleton des ECG après implantation de pace-maker a pu trouver son terme après condamnation d’une caisse à verser des indemnités de 5 000 F par acte non remboursé.

Ces différentes décisions de justice ont apporté une clarification que les centrales syndicales (le Syndicat des Cardiologues a participé à ce travail) ont voulu transcrire dans les nouveaux textes lors des travaux préparatoires à la rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M., ceci afin de limiter la nécessité de recourir aux tribunaux.

Transcription de l’expérience de la jurisprudence dans les dispositions générales de la C.C.A.M.

• Acte global

L’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M. précise que la notion d’acte global concerne uniquement le médecin qui réalise l’acte.

C’est ainsi par exemple qu’après une angioplastie primaire dans un syndrome coronarien aigu, le cardiologue de garde qui prend ensuite en charge le malade peut coter ses honoraires sans risquer de se voir appliquer ce concept.

• Actes dans une même journée

L’article III-3 des D.G. de la C.C.A.M. prévoit désormais la possibilité, sous certaines conditions, de coter plusieurs actes à taux plein dans la même journée.

• Cumul C2 + ECG

Le « mode d’emploi » du C2, rédigé par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels confirme dans son annexe 3 cette possibilité de cumul. Ce sont donc finalement vingt ans de combat syndical qui auront été traduits dans les textes.

Changement d’attitude de l’échelon national du contrôle médical des caisses

Nous ne sommes plus à l’époque où un médecin-conseil national déclarait que tous les médecins étaient des délinquants potentiels (c’est bien le terme « délinquant » qui avait été employé).

La politique actuelle est de traquer les véritables fraudeurs.

Cela n’empêche malheureusement pas encore des dérives locales de harcèlement au niveau de certaines caisses, comme en témoigne une malheureuse affaire récente en Ile de France. Certains succès ne font pas de bruit. Le Syndicat des Cardiologues, par son action permanente, a largement contribué à cette baisse spectaculaire du nombre de conflits à propos de la nomenclature.

Nous n’oublions pas les quelques confrères qui ont quand même été victimes de décisions injustes, mais la tendance générale est bien là.

Ce résultat a pu être obtenu grâce à la fois au travail dans la durée que permet un syndicat comme le nôtre mais aussi à la mobilisation des cardiologues qui, individuellement, ont régulièrement participé eux même à la prise en charge de leurs dossiers avec l’aide de leurs responsables syndicaux.(gallery)

313 – Le 24 juin dernier, dans une interview du journal Les Échos, Frédéric Van Roekeghem annonce un plan de redressement d’une exceptionnelle ampleur de 3 milliards d’euros, dont 2,3 milliards d’économies et 700 milliards de recettes supplémentaires. Il répond ainsi à une injonction du ministre du Budget et des Comptes Publics, qu’il avait « appelée de ses voeux » pour ne pas dire exigée, afin de ramener le déficit de l’Assurance Maladie à 4,1 milliards cette année et 2,8 milliards en 2009 pour un équilibre en 2011, perspective présidentielle oblige.

La forme et le contenu de ce plan appellent plusieurs commentaires :

1. à l’évidence le pouvoir décisionnel est repassé de Ségur à Bercy, rompant ainsi avec l’avancée majeure des trois ministres de la Santé précédents qui avaient obtenu la responsabilité de la gestion de l’Assurance Maladie. L’organisation reste à Ségur, mais le nerf de la guerre retourne à Bercy. La messe est dite !

2. la maîtrise médicalisée, toujours mise en avant par le DG de l’UNCAM, pour un quart des économies attendues (500 millions) change de logique. Un exemple : les contrats de bonnes pratiques individuelles qui sont passés d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. Sujet cher à notre ministre de la Santé qui confond ainsi les groupes de pairs avec les fameux groupes de « progrès » de Groupama, initiative mutualiste en dehors de toutes références scientifiques et dont l’objectif principal était l’économie de prescriptions et non la qualité de celles-ci !

3. les vieilles recettes sont donc toujours à la mode : – baisse des prix de certains médicaments et surtout spectre du TFR (Tarif Forfaitaire de Remboursement) qui met le prix du princeps au prix du générique, – menace de baisse de certains actes au nom de la productivité : encore une fois la biologie et la radiologie, et cela au mépris des pré-négociations conventionnelles…, – report des revalorisations tarifaires gagées par de nouvelles exigences comme par exemple la mise en oeuvre de mesures de régulation démographique !

4. les propositions de mesures concernant les hôpitaux sont nombreuses et en particulier sur ceux qui sont les plus mal gérés ou caractérisés par une évolution d’activité « anormale » ! Là aussi la révolte des administrés est assurée. Rappelezvous la maternité de Paimpol ou la chirurgie de Saint-Affrique !

5. mais surtout pour la première fois le sanctuaire des ALD est attaqué. La première mesure de non prise en charge à 100 % des vignettes bleues des médicaments dits de confort a déjà déclenché les hurlements de certaines associations de patients.

Et pourtant c’est sur ces deux derniers postes que se trouvent les seules solutions pérennes. L’un pèse 50 % du budget de l’Assurance Maladie et l’autre progresse selon un taux de croissance de plus de 6 % quasi mécanique du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation régulière de plus de 4 % par an du nombre des patients concernés, et ce qui allége d’autant les remboursements complémentaires des mutuelles, d’où la volonté de transfert des fameuses vignettes bleues !

Et pour conclure très brièvement sur les conséquences induites à notre endroit : – à n’en pas douter, nous risquons cette année encore un ONDAM de misère ! – et l’encadrement des dépassements d’honoraires sera la concession offerte aux associations de toutes sortes, à titre d’apaisement, sur le dos des praticiens ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2008

313 – Le Cardiologue – Comment la FFSA en est-elle venue à signer le principe et les modalités de cette Consultation de prévention que trois de vos adhérents ont décidé de financer ?

Alain Rouché – Juste un point d’histoire : nous avons rencontré le syndicat des cardiologues alors que nous discutions avec les représentants de l’UMESPECSMF de ce qui, depuis, s’appelle « le secteur optionnel »… En fait nous réfléchissions aux conditions de prise en charge des dépassements des médecins sur des bases différentes des pratiques actuelles. Comment « échanger » des compléments d’honoraires contre des engagements de qualité… mesurables. C’était pour nous une clause essentielle. On aurait pu discuter longtemps encore quand cette même idée s’est imposée des deux côtés de la table : « Et si l’on s’attelait à un chantier un peu concret… ». La cardiologie était une spécialité plus apte que d’autres à rentrer dans ce type de processus expérimental…

Le C. – C’est-à-dire ?

A. R. – C’est-à-dire qu’il était plus difficile, par exemple, de trouver des éléments de qualité mesurables en psychiatrie, ou en pédiatrie. Le Dr Thébaut était d’accord pour impliquer sa spécialité et nous avions trois entreprises volontaires pour construire… D’où le protocole et tout le contenu qualitatif de cette consultation de prévention, dont vous avez connaissance…

Le C. – Qu’en attendez-vous précisément ? Une meilleure connaissance épidémiologique du risque dans la tranche d’âge que vous avez ciblée ?

A. R. – Cet objectif est secondaire ! Le premier est d’abord d’être utile à nos assurés. Et je crois que cette prestation peut leur rendre un grand service. Vous savez qu’on ne veut plus rester « payeur aveugle » derrière l’Assurance Maladie obligatoire et il nous faut donc innover, apporter une véritable « valeur ajoutée »… C’est la même logique qui prévaut dans l’optique ou le dentaire par exemple où notre expérience, plus ancienne, a également été de bâtir des services complémentaires utiles à nos assurés. Certains s’imaginent que notre seule ambition est de maximiser nos profits. Certes nos entreprises cherchent à faire plutôt des bénéfices mais, dans un secteur aussi concurrentiel que le nôtre, elles n’y parviendront qu’en apportant des services de qualité, et dans la durée.

Le C. – Que répondez-vous à ceux qui prétendent que ce n’est qu’un produit d’appel dans un cadre justement de concurrence aiguë…

A. R. – Pour bâtir dans la durée, il faut d’abord bien se connaître, apprendre à dialoguer avant de contracter… Que dirait sa clientèle d’un médecin qui se mettrait soudain à réduire la durée de sa consultation au motif de réduire ses délais de rendez-vous comme « produit d’appel » ? Il y a fort à parier que la qualité de sa prestation s’en ressentirait et que la fidélité de cette clientèle en pâtirait… Nous sommes donc dans une logique de mise au point d’une prestation de qualité pour fidéliser une clientèle et rien d’autre !

Le C. – Et à ceux qui soutiennent que vous apprenez le métier de gestionnaire du risque au premier euro ?

A. R. – Ã ce jour, nos compétences et aptitudes sont plutôt dans l’optique et le dentaire comme je l’ai dit. Mais nous avons aussi acquis une expérience dans le domaine des arrêts de travail en assurance collective. Ce qui ne nous confère pas pour autant une légitimité universelle dans la gestion du risque. Observez les bras qui se lèvent au ciel quand la ministre s’avise d’envisager de nous confier la totalité du risque optique, domaine où nous avons des capacités de régulation, c’est-à-dire d’optimisation de la prestation offerte à nos assurés. Ce ne serait pourtant qu’une façon d’officialiser ce qui se passe déjà, l’Assurance Maladie ne remboursant presque rien. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie n’a-t-il pas, d’ailleurs, reconnu le rôle essentiel de régulation que doivent jouer les assureurs complémentaires dans le domaine optique ?

Le C. – Certains reprochent réciproquement au syndicat d’ouvrir « la porte au diable » et invoquent la mauvaise expérience qu’ont les opticiens qui ont contracté individuellement avec des assureurs complémentaires…

A. R. – Les assureurs qui ont constitué des réseaux d’opticiens n’ont contracté avec des professionnels que sur la base du volontariat. Cependant, tous les assureurs complémentaires n’ayant pas encore agi ainsi, on ne peut pas dire que le secteur soit aujourd’hui « régulé »… Trouvez-vous normal, éthique, que le milieu se répande en publicité sur la « deuxième » voire la « troisième paire gratuite » ? Qui paie cela in fine sinon les consommateurs, assurés ou pas ?

Le C. – Cet accord se distingue pourtant des autres en ce sens qu’il s’agit un contrat collectif à adhésion volontaire des deux côtés ? Combien attendez-vous de participants pour considérer qu’il sera couronné de succès ?

A. R. – Très difficile à dire ! Nous sommes convenus qu’il nous faut un nombre significatif de cardiologues engagés mais aucun seuil n’a été fixé. La question de leur répartition géographique est essentielle. Nos assurés doivent pouvoir choisir, à proximité de leur domicile, sur une liste d’au moins trois cardiologues, un cardiologue engagé dans l’expérimentation.

Le C. – Et de votre côté, combien pensez-vous engager d’affiliés dans l’opération. Et à quelle échéance ?

A. R. – C’est encore plus difficile à pronostiquer car nous n’avons rigoureusement aucune expérience sur laquelle nous appuyer. Nous espérons un taux de retours de l’ordre de 5 % des effectifs ciblés, mais ce chiffre est purement théorique. Notre calendrier en revanche ne l’est pas : il nous faut impérativement commencer avant la fin de cette année et pour une durée variable – vous savez que chaque assureur a une cible différente mais qui ne saurait excéder quelques mois. Je vous rappelle que nous sommes dans une logique purement expérimentale et qu’il conviendra d’évaluer précisément les résultats. Rendez-vous dans le courant du premier semestre 2009 !

313 – En attendant, il convient donc de se fier aux statistiques – mêmes imparfaites – des tutelles de l’installation. Et de saluer les efforts de l’Ordre qui, dans le cadre de son « Atlas » des médecins en exercice, a décidé de s’intéresser cette année aux médecins étrangers exerçant en France. Le sujet est d’actualité depuis quelques années, plus précisément depuis que notre pays s’inquiète d’une éventuelle « pénurie » médicale. Et envisage, avec quelques accrocs qui nourrissent parfois la rubrique des faits divers, comme celui d’un ophtalmo hospitalier marocain menacé d’expulsion, le principe et les modalités d’une immigration choisie. Selon le communiqué ordinal : 7 000 médecins diplômés hors de l’Union Européenne – soit une promotion de carabins admis en PCEM2 – pourront accéder au plein exercice de leur métier d’ici 2011.

Première conclusion de l’étude de l’Ordre : la France comptait, au 1er janvier 2007, 8 431 médecins en exercice, de nationalité européenne et extra-européenne, soit 3,5 % de ses effectifs en activité. Avec 260 cardiologues dans cette situation, la spécialité se retrouve « dans l’exacte moyenne ». Les spécialités où les étrangers sont beaucoup plus nombreux sont la médecine générale (9 %), la chirurgie générale (7 %), la pédiatrie (6 %) ; celles où ils sont les moins nombreux (2 %) sont la rhumatologie, la gynécologie-obstétrique, la dermatologie, la médecine du travail.

Cette statistique a de quoi surprendre à première lecture, mais il faut savoir que les rangs des médecins immigrés sont particulièrement importants à l’hôpital : les libéraux ne comptent que pour 30 % pendant que les deux tiers se rencontrent à l’hôpital public, et souvent là où ils étaient initialement venus compléter leur formation. Deuxième observation : l’immigration médicale connaît un phénomène d’inflation relativement récent : entre 2003 et 2006, la croissance des médecins étrangers a été de 24 % ; et ils sont majoritairement plus jeunes que leurs confrères français (66 % ont moins de 50 ans, contre 48 % chez les Français). On sera moins surpris d’apprendre qu’il s’agit d’un phénomène majoritairement masculin (68 %), encore que la féminisation affecte également les flux les plus récents, à l’instar des diplômées roumaines : sur 25 cardiologues de cette nationalité exerçant sur le territoire, 18 sont des femmes !

Le pays d’origine connaît également des variations récentes. On ne sera pas étonné de découvrir que la Roumanie et la Bulgarie, entrées dans la communauté le 1er janvier 2007, se sont d’emblée révélées énormes pourvoyeuses de main d’oeuvre médicale, majoritairement en médecine générale pour les Roumains, assez facilement francophones, et en anesthésie pour les Bulgares.

Le phénomène est donc plus qu’embryonnaire chez les cardiologues où le recrutement se fait majoritairement en Afrique du Nord (Algérie : 25 % ; Maroc : 15 % ; Tunisie : 15 %)… Encore convient-il de rappeler que l’étude de l’Ordre ne tient compte que des médecins ayant conservé leur nationalité et pas des praticiens d’origine, naturalisés après leur arrivée.

Dernière information : où les rencontre-ton ? Ã 38 % en région parisienne, la répartition étant par ailleurs assez inégale selon les régions, les plus accueillantes se trouvant être les mois médicalisées : Nord-Pas de Calais, Picardie, Lorraine, Centre…

Pour l’anecdote : l’exercice cardiologique immigré est aussi peu féminisé que son équivalent domestique, à un taux de 18 %…

Conclusion de l’Ordre : « il est regrettable de constater que si l’augmentation du nombre de médecins étrangers ne résout pas le problème des spécialités en crise, elle contribue largement à… démunir leur pays d’origine de compétences qui leur sont indispensables ». On regrettera pour notre part que l’institution n’ait pas distingué dans sa démarche les migrants « communautaires » (à part les deux derniers pays ayant intégré la CEE) des diplômés non européens ayant transité par la procédure de qualification pour n’avoir pu prétendre à celle de la « reconnaissance mutuelle ».