314 – Certains organismes de Sécurité Sociale et certaines mutuelles font preuve parfois d’une certaine désinvolture vis-à-vis de demandes des médecins. Cette attitude, très irritante pour les intéressés, est source de frais de relance et de temps perdu. Deux jugements du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Valenciennes établissent qu’il est inéquitable de laisser ces frais à la charge du praticien.

Honoraires réglés tardivement

Rappel des faits

Le 19 juin 2006, le Dr G., adhérent du Syndicat des Cardiologues et exerçant dans le département du Nord, pratique un acte sur une patiente relevant d’une mutuelle de fonctionnaires. Cette mutuelle, comme cela est fréquent pour cette catégorie d’assurés sociaux, bénéficie d’une délégation de l’Assurance Maladie pour le règlement des prestations.

L’acte est pratiqué en tiers payant et une feuille de soins papier est adressée à la mutuelle le 1er juillet 2006 pour règlement en Protocole Accord Local.

En l’absence de règlement, une première réclamation est effectuée par téléphone le 12 janvier 2007 et il est demandé de faxer un duplicata de la feuille de soins, ce qui est fait le jour même.

Le 13 avril 2007, une deuxième lettre de réclamation est adressée par fax à la mutuelle.

Le 4 mai 2007 à l’occasion d’une nouvelle relance téléphonique de notre confrère, il lui est demandé un deuxième duplicata, ce qui est fait une nouvelle fois le jour même.

Le 22 juin 2007, c’est-à-dire un an après la réalisation de l’acte, le Dr G. retéléphone sans succès à la mutuelle. Il tente un dernier appel qu’il confirme par un fax le 17 août 2007, et on lui précise que son appel du 22 juin « a bien été enregistré », mais toujours sans que les honoraires aient été réglés.

Mise en route d’une procédure de contentieux

De guerre lasse, le Dr G. saisit la commission de recours amiable le 6 septembre 2007. Il ne reçoit aucune réponse dans les deux mois, ce qui doit être considéré comme un rejet.

Il saisit alors le 7 novembre 2007 le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociales, avec demande d’une indemnité de 380 € au titre de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.

Il aura fallu cette ultime démarche pour que la mutuelle se décide enfin, le 27 novembre 2007, c’est-à-dire dix-sept mois après la réalisation de l’acte, à en régler le montant.

Néanmoins, la justice suit son cours et l’affaire est entendue à l’audience du 18 janvier 2008.

Jugement du 14 mars 2008 du T.A.S.S. de Valenciennes

Le tribunal a condamné la mutuelle avec les attendus suivants : « Il résulte des pièces produites que des soins ont été dispensés le 19 juin 2006 par le Dr G., cardiologue, pour un montant de 53,07 € qui ne lui ont été remboursés que le 27 novembre 2007 à hauteur de 53,05 €, alors que la demande avait été formulée dès le 1er juillet 2006. Pour obtenir ce règlement plus de seize mois après la date de la prestation et postérieurement à la saisine du tribunal, le demandeur justifie avoir multiplié les démarches et avoir engagé des frais : téléphone, fax, lettres recommandées avec avis de réception, déplacement à l’audience. Au vu de ces éléments qui caractérisent la nécessité de relance et de procéder en justice pour obtenir règlement d’une créance qui n’a jamais été contestée, il serait inéquitable de laisser à la charge du Dr G. les frais qu’il a été contraint d’engager qui peuvent être évalués compte tenu des diligences invoquées à la somme de 150 €. Il y a lieu de lui allouer cette somme sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Absence de réponse d’une Caisse à des demandes d’information

Ce même Dr G., dont la combativité est redoutable pour les Caisses qui lui cherchent grief, n’avait obtenu aucune réponse de la C.P.A.M. de M. à des demandes répétées d’explications sur des retenues d’honoraires en clinique.

Là aussi, la Caisse a été condamnée pour son mutisme.

Jugement du 3 décembre 2004 du T.A.S.S.de Valenciennes

« Attendu que ce mécanisme de centralisation, s’il a pour objet de rationaliser les paiements informatiques des régimes d’Assurance Maladie, ne dispense pas la Caisse de la justification de l’indu, sollicitée, en l’espèce, à plusieurs reprises par le demandeur, ni de son obligation générale d’information ; …Qu’il est regrettable que le demandeur n’ait pu obtenir cette information qu’après avoir saisi le Tribunal ; …il est fondé à solliciter une indemnité au titre des frais non répétibles qu’il s’est trouvé contraint d’exposer et pour laquelle la Caisse lui paiera la somme de 150 € en application de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ».

La plupart des cardiologues n’auront pas l’opiniâtreté de notre collègue pour faire valoir leurs droits.

Les indemnités qu’il a reçues sont modestes et ne compensent pas l’énergie dont il a du faire preuve et surtout le temps qu’il aura passé.

Elles ont néanmoins valeur de symbole et ont le mérite de rappeler à leurs devoirs certains organismes d’Assurance Maladie.

314 – Résumé de l’enquête auprès des cardiologues libéraux : enquête un jour donné (7 juin 2007)

Objectif

L’enquête conduite auprès des cardiologues libéraux poursuit différents objectifs. Elle vise à établir un état des lieux relatif au mode d’exercice de la cardiologie libérale et à étudier l’activité des cardiologues libéraux au sein ou en dehors de leur cabinet. Au-delà de l’activité proprement médicale, elle porte également sur l’étude du comportement et l’activité non médicale des cardiologues libéraux, ainsi que sur leur vécu et leurs perceptions de la cardiologie libérale.

Méthodologie

La méthodologie utilisée est similaire à celle adoptée lors de l’enquête un jour donné, réalisée en 1999 lors du précédent Livre Blanc. Un fax a été envoyé par le syndicat SNSMCV à l’ensemble des cardiologues libéraux de France afin de recueillir l’accord des professionnels pour participer à l’étude. Un questionnaire a ensuite été envoyé à tous les professionnels ayant accepté. L’enquête d’activité a porté sur le jeudi 7 juin 2007.

Résultats Cent quatre-vingt-dix-sept questionnaires ont été retournés. L’échantillon de cardiologues est apparu représentatif sur les critères sexe, âge et répartition géographique.

Le paysage de la cardiologie posé en 2000 reste d’actualité. Les modes d’exercice de la cardiologie libérale restent très proches de ceux observés en 1999. L’exercice se caractérise par une répartition assez homogène des cardiologues entre les grandes villes intramuros et leur périphérie, les villes moyennes et petites. L’exercice qui prédomine reste un exercice en groupe monodisciplinaire. Le secteur 1 demeure le secteur conventionnel très majoritaire. Les cardiologues ont des lieux d’exercice multiples, ont conservé des volumes d’activité relativement stables avec une activité de suivi des patients assez importante. L’activité des cardiologues est en temps passé essentiellement réalisée au cabinet (70 % du temps de travail). Une minorité de cardiologues (5 %) exerce par contre exclusivement en cabinet.

Une légère évolution des diagnostics/motifs de recours renseignés depuis 1999 est également observée avec une progression des consultations avec un diagnostic d’HTA (seule ou associée) et une progression de l’activité de rythmologie/stimulation. Une progression de l’insuffisance coronarienne est également observée.

Aujourd’hui encore, la majorité des consultations (59 %) ne donne pas lieu à une prescription directe par le cardiologue libéral.

C’est une spécialité qui se caractérise toujours par une implication forte dans des activités de formation et plus récemment dans les actions d’Evaluation des Pratiques Professionnelles.

La cardiologie a ainsi subi un certain nombre d’évolutions que ce soit en termes de diagnostics de prise en charge ou d’organisation du cabinet. Mais les principales évolutions sont liées à l’évolution du système de santé. Le parcours de soins est aujourd’hui bien ancré dans leur activité. Les cardiologues gardent tout de même un avis partagé sur sa mise en place et la réforme de l’Assurance Maladie. La majorité des praticiens considère que l’instauration du parcours de soins n’a pas entraîné de modification ni du volume d’activité, ni de la nature de leur activité. Aucun bénéfice pour les patients n’est perçu par des derniers.

La vie conventionnelle est marquée par un certain nombre de points de désaccord, notamment en ce qui concerne les AcBUS. La CCAM n’obtient pas elle non plus l’assentiment des cardiologues.

Les cardiologues restent dubitatifs quant à l’évolution de la cardiologie libérale à 5 ans (revenus et conditions de travail) mais malgré les nombreuses difficultés et doutes exprimés, ces derniers restent finalement enthousiastes sur leur spécialité. Il apparaît encore un très fort contraste entre le degré d’inquiétude manifesté par le panel de cardiologues et le fait qu’une forte majorité (huit sur dix) serait disposée à refaire le même choix de spécialité s’ils en avaient l’opportunité.

Résumé de l’enquête : le point de vue des internes en cardiologie

L’avenir de la cardiologie ne peut s’apprécier sans recueillir le point de vue des internes en cardiologie qui représentent les praticiens de demain.

Objectifs

L’objectif de cette étude menée auprès de l’ensemble des internes en cardiologie est de mieux appréhender leur perception et leurs attentes sur l’évolution de la cardiologie en France et de comprendre les facteurs environnementaux influençant leurs choix et le processus de décision.

Méthodologie

Un courrier électronique ou postal a été envoyé de façon systématique à l’ensemble des internes en cardiologie en France invitant chacun d’entre eux à remplir un questionnaire en ligne.

Résultats

Le taux de réponse a été particulièrement satisfaisant (35,5 %), avec un taux élevé dans la population ayant bénéficié de l’envoi par mail (42,6 %). De l’enquête ont ainsi pu être tirés quelques enseignements généraux remettant en cause le mode d’exercice actuel. L’exercice clinique reste primordial, mais plus d’un interne sur deux pensent y associer un autre exercice de la cardiologie, la rythmologie interventionnelle en tête ! Les internes sont également apparus attirés par un exercice plus hospitalier. L’exercice, recentré sur les soins, est également plus souvent envisagé sur différents sites (cabinet, établissements hospitaliers…), principalement dans une ville moyenne ou une grande ville intramuros. Enfin, certaines régions, jusqu’à présent moins attractives, sembleraient plus souvent envisagées comme lieu d’exercice.

La cardiologie libérale reste mal connue. Est-ce la cause ou au contraire la conséquence d’un manque d’intérêt ? Ceci resterait à approfondir, mais il n’en reste pas moins évident que seul un peu plus d’un tiers des internes souhaite exercer en cabinet et que parmi ces derniers plus de huit sur dix ne l’envisagent pas comme un mode d’exercice exclusif. Sept sur dix envisagent de l’associer à un exercice en établissements hospitaliers publics.

Le cabinet médical a également changé de nature : il ne sera plus un exercice isolé et le rachat de clientèle ne fait plus partie du schéma classique d’installation. La quasitotalité des internes en cardiologie (79 %) reste en revanche favorable au paiement à l’acte. L’enquête a aussi permis d’identifier un certain nombre de freins à l’installation en libéral dont trois principaux : les charges administratives, la faible diversité de la pratique et le risque financier lié notamment à l’investissement initial.

Près d’un interne sur deux envisage d’exercer en établissement privé, mais dans ce cas également, d’autres lieux d’exercice sont envisagés. La cardiologie est une spécialité caractérisée par un niveau élevé de satisfaction des internes. Plus des deux tiers de ses internes ont une perception favorable des conditions d’exercice de la cardiologie libérale (niveau des revenus, organisation du temps de travail, ou nature de l’activité), mais ils expriment la volonté de bénéficier d’une formation en médecine libérale (stage chez le praticien).

Le choix du lieu d’installation relève d’une décision complexe relevant de critères multiples au premier rang desquels la possibilité professionnelle du conjoint et la perspective d’évolution offerte par le poste à pourvoir. Des critères essentiels sont associés directement aux conditions d’exercice, à savoir la proximité d’un centre hospitalier et la possibilité d’exercice en groupe. La qualité de vie dans la région devient un critère de choix important de même que la proximité d’un centre urbain.

Conclusion

Les résultats sont encourageants pour la profession qui apparaît assez protégée au regard d’autres spécialités choisies par défaut et non par conviction. Elle devrait cependant être touchée par des changements importants dans les années à venir, notamment au regard des attentes des internes. L’exercice de la cardiologie n’échappe pas à l’évolution de la société, à l’évolution de l’organisation du temps de travail et à l’importance de critères de qualité de vie. Afin d’anticiper l’évolution de son positionnement au sein du système de santé, la cardiologie libérale doit tenir compte de ces nouveaux enjeux. Il apparaît également nécessaire de conduire une action de sensibilisation sur la cardiologie libérale et de proposer une ouverture de la formation des internes vers le monde libéral.

314 – La DREES, très officielle Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, sous tutelle des trois ministère de la Santé, du Travail et du Budget, publie régulièrement des études sous son propre sceau ; il est moins courant qu’elle partage la plume avec des prestataires extérieurs, en l’occurrence des collaborateurs de l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) des Pays de Loire, qui ont enquêté sur le parcours de soins en interrogeant un panel de 2 000 généralistes, recrutés par leur URML respective dans 5 régions : Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays-de-la-Loire et PACA. Même si ce panel n’est pas représentatif au sens statistique du terme, sa taille et la précision de l’enquête lui donnent du crédit. Trois conclusions peuvent en être tirées.

1. Le parcours de soins existait bien antérieurement au dispositif législatif et réglementaire qui l’a officiellement créé. _ Chaque généraliste a son propre « réseau » qui, pour être informel, n’en est pas moins opérationnel depuis longtemps. Et ce réseau est généralement composé de spécialistes, pharmaciens, infirmiers, devant… tous les autres professionnels de santé, y compris les urgences hospitalières. Avec un bilan mitigé : 90 % des généralistes qui témoignent avoir déjà eu l’occasion d’y adresser un patient nanti d’une lettre ne sont plus qu’entre 32 et 45 % à en avoir reçu une en retour. Diagnostic inverse pour les spécialistes libéraux correspondants : une majorité des questionnés affirme que « le compte-rendu de consultation spécialisée reçu à leur cabinet est arrivé dans des délais satisfaisants pour assurer la suite de la prise en charge ».

2. Dans 80 % des cas, c’est vers le spécialiste libéral que le médecin-traitant envoie son malade. Les spécialités les plus concernées sont, en tête, la cardiologie (2 à 3 fois sur 10 selon les régions), devant la gastroentérologie et la rhumatologie (1 fois sur 10). Dans 95 % des cas, il affirme doter le patient d’un courrier qu’il n’hésite pas à doubler d’un coup de téléphone ou mail, afin d’accélérer le rendez-vous (25 % des cas) ou de discuter de la prise en charge du patient (20 %). Dans 80 % des cas, ils ont suggéré plusieurs noms de spécialistes correspondants, mais un seul nom dans un cas sur deux ! Et ces critères se recoupent dans toutes les régions : l’habitude de travailler avec lui dans 80 % des cas, la réputation, la proximité géographique (65 %), le délai d’attente (50 %) ; le mode d’exercice du spécialiste (secteur 1 ou 2) et la situation sociale du patient n’arrivent qu’en fin d’argumentaire.

3. Le « parcours de soins » officiel n’a pas radicalement changé les pratiques et les modalités de sélection de leurs correspondants par les généralistes qui ont, sur le sujet, une opinion à tout le moins mitigée : ils ne sont qu’une minorité (40 %) à considérer que la réforme a contribué à mieux définir « le partage des rôles entre spécialistes et généralistes ». En revanche ils sont autant (et près de 50 % en PACA) à affirmer qu’ils ont, à cette occasion, revu des patients auparavant « exclusivement pris en charge par le spécialiste ». Soixante-dix pour cent partagent aujourd’hui le sentiment que « certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès au spécialiste, permettant au patient d’être mieux remboursé ».

314 – Les réformes annoncées dans les lois en cours d’examen ont au moins trois caractéristiques communes :

• derrière l’affichage de LA Régionalisation, il existe une volonté évidente de recentrer tous les pôles de décisions sur les services de l’État : alors même que pour tous les autres secteurs publics (Poste, EDF, transports…) la solution proposée, au nom de l’efficacité, Europe oblige, est à la privatisation, tout ce qui concerne la Santé ne répond qu’à un seul crédo : l’État en avant toute !!! Nos hauts fonctionnaires n’auraient-ils plus comme chasse gardée que ce secteur d’activité, subsidiarité oblige ?

• une volonté de culpabilisation permanente, assortie de menaces de sanctions tous azimuts : mise sous tutelle d’entente préalable pour certains actes, baisse automatique des honoraires en cas de dépassements de l’ONDAM, obligation de devis préalable pour tous les actes d’un montant total de 70 €, amendes multiples et variées, 750 € en cas de non affichage des tarifs, 3 000 € en cas de refus de soins, 7 500 € en cas de refus de réquisition. Qui dit mieux ? Pourquoi cette obstination à vouloir systématiquement transformer notre partenaire conventionnel que sont les caisses d’Assurance Maladie en garde-chiourme ?

• une volonté récurrente de division :

– classification en médecins de premier, de deuxième voire de troisième recours, au moment même où tous sont devenus spécialistes,

– EPP et FMC spécifiques pour les généralistes, les fameux cercles de qualité, comme si la qualité n’existait pas pour tous les médecins,

– contrats individuels pour les généralistes, secteur optionnel pour les spécialités à risque (anesthésie, chirurgie ou obstétrique), comme si une angioplastie assortie d’un stent ou la réalisation d’une ablation étaient sans risque,

– création de multiples collèges de médecins selon les types d’exercices et/ou de spécialités dans les futures Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) qui remplaceront feu les URML,

– balkanisation syndicale annoncée par le nouveau calcul de représentativité issu des élections desdites URPS.

Centralisation des pouvoirs, menaces, culpabilisation et division des professionnels, n’est-ce que le cortège habituel des grandes manoeuvres qui ont toujours précédé les plans de « grandes réformes » ? Sont-elles seulement destinées à faire taire les oppositions, fussent-elles légitimes, ou bien sont-elles en réalité une vraie volonté politique d’asservir la médecine libérale ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 septembre 2008