Il est encore temps de se porter volontaire

Chacun de ces opérateurs proposera à ceux de ses affiliés qui se détermineront volontaires, dans la tranche d’âge 35-55 ans, cette consultation voulue « de qualité » par les deux parties. Le cahier des charges reproduit pages suivantes est directement inspiré des consultations d’expertise que nombre de cardiologues réalisent déjà, à titre personnel pour le compte de sociétés d’assurance.

Rémunérée 95 € en tiers payant au praticien, la consultation sera proposée à l’assuré avec une liste des quelques cardiologues situés à proximité de son domicile, à charge pour lui de prendre directement rendez-vous. Il n’y a, bien sûr, pas de clause particulière à cet égard – et notamment pas de caractère prioritaire dans l’attribution d’un rendez-vous, le syndicat étant engagé sur les « délais habituels du cabinet ». Autres clauses contractuelles : que la consultation ne soit l’objet d’aucune prescription ni de médicaments, ni d’examens complémentaires (sauf urgence) et qu’elle fasse l’objet d’un compte-rendu au médecin traitant dans le cadre de la coordination de la prise en charge et du partage des mesures préventives à mettre éventuellement en oeuvre.

En fait, le questionnaire élaboré dans le décours de la consultation fera l’objet d’un triplicata : un pour le malade, un pour le médecin traitant et un troisième, anonymisé, pour l’UFCV qui, chargée de l’évaluation, en assurera le traitement épidémiologique. Accessoirement, cette opération dotera la spécialité d’une base de données ambulatoires de premier ordre sur l’état de santé cardiologique dans la classe d’âge.

Le recrutement des cardiologues volontaires est en cours et doit être achevé pendant l’été de sorte que la communication auprès de la population-cible puisse être entamée à la rentrée par les assureurs contractants. Euxmêmes s’interdisent tout accès aux données individuelles recueillies et ne pourront prétendre qu’à l’exploitation épidémiologique de la base de données.

Pour des raisons d’organisation logistique, le Syndicat a donc besoin d’une réponse rapide de la part des cardiologues volontaires. Rappelons – comme l’a déjà exprimé le Dr Jean-François Thébaut dans son éditorial du mois dernier – que cette initiative syndicale se veut exemplaire et ne vise, en rien, à inféoder la spécialité à une quelconque puissance économique ou politique. Il s’agit simplement, à la veille d’une probable réforme qui verra « bouger les lignes » de l’assurance obligatoire et complémentaire, de contractualiser avec un acteur majeur de la protection sociale. Et en tout cas, contrairement à ce qui a pu, et peut encore, se passer dans d’autres professions, d’écarter l’hypothèse d’un « face à face » et d’un quelconque contrat individuel entre les assureurs et les praticiens.

Enfin rappelons aussi, et pour finir, que cette Consultation de Prévention, demeure optionnelle des deux côtés de la table de consultation : le patient comme le cardiologue sont recrutés sur la base exclusive du volontariat. Merci donc aux volontaires de répondre en retournant le coupon à télécharger ci-dessous le plus rapidement possible par le mode de son choix : fax, courrier ou mail.(gallery)




Secteur 2 : la curée !

L’offensive avait commencé relativement innocemment, dans les colonnes de la respectable revue « 60 millions de consommateurs », organe de l’Institut National de la Consommation (voir Le Cardiologue n° 312 de mai 2008). Avec le concours de ses correspondants de province, cet organisme avait « testé » au téléphone 303 des 1 105 cardiologues potentiellement concernés. La spécialité s’en tirait avec un « billet d’honneur » pour la modestie des dépassements estimés à 27 % en moyenne quand la CNAM crédite la spécialité d’un taux de dépassements en honoraires libres de 20 %… Concevable compte tenu de la marge d’erreur imputable aux méthodes d’enquête respectives !

Mais il n’en allait pas de la même façon avec d’autres spécialités également testées : dermato, gynéco, ophtalmo… La deuxième offensive, plus insidieuse car biaisée, a été publiée le 3 juin par le CISS, Collectif Inter Associatif sur la Santé réunissant des associations de patients, associations familiales et d’accidentés du travail. Ses « révélations » sont le fruit d’une enquête conduite auprès de 82 caisses primaires, à laquelle n’ont répondu que 22 CPAM seulement dont 13 de manière incomplète… Malgré ce biais, les enquêteurs tirent la conclusion assassine : il est temps de légiférer ! Pour au moins trois raisons :

_ 1. certains praticiens de secteur 1 commenceraient à dépasser. Le CISS arrive notamment à la conclusion que « 71 % des dépassements observés en Saône et Loire en 2007 ne sont pas autorisés » ;

_ 2. en secteur 2, il peuvent atteindre « des montants prohibitifs »… Ã l’appui de la démonstration, ces quelques histoires de chasse qui effectivement déshonorent la profession. Pas de cardiologue pour autant dans le collimateur ;

_ 3. certaines spécialités, dans certaines zones (l’étude cite la chirurgie… générale dans le Gard), aucun spécialiste n’exerce plus qu’en secteur 2…

Au final un réquisitoire partiel et partial conclu sur une seule exhorte au Gouvernement : sévir ! Par la voie législative, dans la prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale ou dans la loi « Santé, Patients, Territoires », promise dans la foulée des États Généraux (EGOS), voire dans les deux !

à quelques jours de distance, la CNAM, publiait de son côté un communiqué bienvenu faisant état d’un… ralentissement des dépassements en 2006. Citation : « entre 2004 et 2006, la croissance des dépassements moyens enregistre un ralentissements de 6 points par rapport à la période 2000/2006 : + 3,4 % par an au lieu de + 9,5 % sur les quatre années 2000-2004 ». Autre extrait : « C’est pour les spécialistes de secteur 2 que l’on observe la plus forte inflexion par rapport aux premières années de la décennie : leurs honoraires par tête progressent de 2,7 % en moyenne sur les deux années 2005 et 2006 alors qu’ils avaient augmenté de 5,4 % en moyenne entre 2000 et 2006 ».

Certes, on se gardera bien d’en appeler ici à la « dictature des chiffres »… Mais pour regretter aussitôt qu’aucune des gazettes ayant complaisamment relayé le cri d’alarme du CISS n’ait porté le moindre écho à l’évaluation purement comptable de la CNAM. Plus grave sans doute dans ce concert qui ressemble à une curée médiatique, l’intervention de la Conférence Nationale de Santé, organisme très officiel chargé de conseiller le Gouvernement dans sa gouvernance de la santé et qui estime que « l’information obligatoire sur le coûts et la remise d’un devis préalable au-delà d’un certain seuil de dépassement, de même que l’élargissement des procédures de saisine des instances de régulation disciplinaire ou tarifaires, s’ils sont nécessaires, apparaissent insuffisants ».

On comprend mieux quand on sait que M. Christian Saout préside à la fois le CISS et la Conférence nationale de santé !

Sur le sujet, deux dispositions sont attendues : – la négociation et, on l’espère depuis 2004, la conclusion du (trop) fameux « secteur optionnel » pour lequel les complémentaires ont donné un accord de principe sous condition de « régler » simultanément la question du secteur 2 ; – la publication d’un arrêté livrant un seuil tarifaire au-delà duquel le professionnel sera contraint de soumettre un devis à son patient. Ce chiffrage a fait l’objet d’une polémique non soldée au moment de mettre ce numéro sous presse. On a évoqué successivement les valeurs de 100 puis 80 €, le Conseil de la CNAM estimant même ce chiffre « beaucoup trop bas »…

Enfin un autre texte serait également envisagé afin de définir légalement la notion de « tact et mesure » que la jurisprudence fixe entre trois et quatre fois le tarif opposable. Le législateur pourrait être tenté de se prononcer pour la notion de doublement.




La cardiologie en deuil : Jacques Puel

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In memoriam, Jacques Puel

| « Jacques Puel nous a quittés. Jacques avait tous les dons et tout au long de sa trop brève carrière il a ébloui son entourage par ses talents, l’élégance de sa pensée et de ses gestes. Il incarnait l’intelligence, le dévouement, la courtoisie, la simplicité qu’il associait à des qualités humaines et professionnelles exceptionnelles. Orateur brillant, enseignant admiré pour l’originalité de ses présentations, lumineux dans ses interventions, il était de plus doté d’un sens de l’humour remarquable. Ã l’égard des patients, son dévouement, sa disponibilité, sa bienveillance, ne se démentissaient jamais, et toujours à leur écoute il était soucieux d’apporter constamment un réconfort.

Jacques fut un médecin exceptionnel, un précurseur et un cardiologue de très haut niveau. Il fut un pionnier de la cardiologie interventionnelle et je garderai toujours un souvenir ému et inoubliable de la première implantation de stent qu’il réalisa dans mon service, ouvrant la voie à une technique qui a pris depuis un extraordinaire développement. Mais il considérait cette première avec une très grande sagesse et une modestie dignes d’éloges, n’exagérant jamais l’importance de cette innovation et s’efforçant toujours de tempérer l’enthousiasme de nombreux cardiologues.

Médecin dans le plus noble et le plus complet sens du terme, il pratiquait son métier avec le talent d’un grand artiste, une modestie exceptionnelle et la plus grande simplicité. La chaleur de son accueil, sa gentillesse et sa compétence, son enthousiasme lui ont permis de développer au sein de la SFC des liens amicaux solides avec tous les membres du Bureau et du Conseil d’Administration. Jacques n’avait que des amis. Tout au long de sa douloureuse maladie il a fait preuve d’un courage, d’une lucidité, d’une reconnaissance pour ceux qui le soignaient qui ont fait l’admiration de tous.

C’était une personnalité hors du commun qui marquera de son empreinte la cardiologie française et internationale. Tous ses amis, la Société Française de Cardiologie, tiennent à lui rendre un dernier hommage et à exprimer à son épouse, ses enfants et sa famille leur peine, leur chagrin et leurs condoléances attristées. »

Jean-Paul Bounhoure




Les plaintes contre les cardiologues en 2007 : rapport du Conseil Médical du Sou Médical-Groupe MACSF

317 –ATendances chiffrées

En 2007, la sinistralité (nombre de dommages corporels déclarés à l’assureur faisant l’objet ou non de plaintes, pour 100 sociétaires) est relativement stable par rapport à 2006 : 1,79 % pour l’ensemble des 117 456 sociétaires (libéraux ou salariés). Derrière cette apparente stabilité des déclarations, on constate une progression des réclamations ou plaintes formalisées d’emblée par les patients et une diminution des déclarations de prudence faites par les sociétaires (avant que les patients ne fassent une réclamation).

Le taux de condamnations dans les procédures civiles au fond continue de progresser passant à 68 % en 2007, contre 62 % en 2006. Le montant moyen des indemnisations par sinistre fautif en juridictions civiles augmente également : 256 000 € contre 255 000 en 2006.

Pour la cardiologie, la sinistralité reste stable également à 2,43 % (soit 60 déclarations pour 3 118 cardiologues sociétaires) contre 2,2 % en 2006 et 2,4 % en 2005.

On dénombre 6 plaintes pénales (sanctions : amendes, peines de prison avec ou sans sursis), 8 plaintes devant le Conseil de l’Ordre (sanctions : avertissements, interdictions d’exercer la médecine), 14 assignations en référé (sanction : indemnisations), 15 réclamations (démarches à la recherche d’un règlement amiable, pouvant évoluer vers une plainte judiciaire) et 15 saisines d’une CRCI : Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation des accidents médicaux (sanction : indemnisations). Cette fréquence élevée des saisines de CRCI s’explique soit par le fait que les accidents en cardiologie sont souvent graves (ce qui est une condition nécessaire pour saisir la CRCI), ou parce que les accidents sont majoritairement aléatoires, sans faute (et qu’une indemnisation par la solidarité nationale est alors possible par la procédure CRCI).

B – Analyse des sinistres déclarés en cardiologie

Erreurs diagnostiques (4 dossiers)

C’est un motif relativement peu fréquent de mise en cause des cardiologues, qui disposent d’un arsenal très riche d’explorations diagnostiques. Le non-diagnostic d’une embolie pulmonaire reste un classique pour les cardiologues qui sont sollicités dans les services de chirurgie non cardiologique. Un dossier concerne un retard de 18 mois au diagnostic d’un dysfonctionnement de pace-maker ! Enfin, les cardiologues réalisant des échographies cardiaques en néonatalogie sont exposés dans le diagnostic des cardiopathies congénitales.

Critiques de la prise en charge, la surveillance ou le traitement (28 dossiers)

Malgré un diagnostic fait correctement, il peut être reproché à un cardiologue de gérer un patient de façon inadaptée : – transport non médicalisé (voiture personnelle ou ambulance) pour une hospitalisation dans le cas d’un syndrome coronarien aigu ; – délai pour la réalisation d’une coronarographie ; – délai pour une hospitalisation pour un anévrysme de l’aorte thoracique se fissurant.

La gestion des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires en péri opératoire (4 dossiers) est malheureusement un motif récurrent de mise en cause des cardiologues depuis plusieurs années. Le cardiologue évalue le risque thrombo-embolique lié à la maladie et explique au patient, au chirurgien ou à l’anesthésiste le rapport bénéfice/risque d’un éventuel arrêt du traitement. Il peut être reproché la stratégie préconisée : type de substitution, surveillance insuffisante, absence de reprise du traitement antérieur. Les conséquences de ces accidents sont souvent lourdes : infarctus du myocarde massif en cas d’arrêt injustifié ou trop précoce des antiagrégants plaquettaires après une angioplastie coronaire, accident vasculaire cérébral après non reprise précoce des AVK sur une ACFA à haut risque (plusieurs millions d’euros, si le handicap nécessite l’intervention d’une tierce personne 24 h/24 h). Dans la pratique, on constate que c’est souvent la mauvaise application de la stratégie par d’autres praticiens qui est à l’origine des accidents.

Une consultation cardiologique pré-opératoire manifestement succincte ou n’envisageant pas d’explorations devant des signes suspects peut aussi être critiquée, surtout si le patient présente un arrêt cardio-respiratoire en per ou post-opératoire, même en l’absence de certitude sur la cause du décès (4 dossiers). Chez un patient devant subir une chirurgie orthopédique du genou, il est critiqué l’absence de recherche d’une artériopathie par le cardiologue, ayant contribué à la survenue d’une ischémie aigue nécessitant une amputation en post-opératoire.

Un cardiologue s’est vu critiqué pour l’indication chirurgicale retenue pour un rétrécissement aortique serrée, au seul motif du décès survenu en post opératoire ! La survenue d’effets indésirables liés à des médicaments (myalgies sous statines et dyspnée asthmatiforme sous bêtabloquant) a fait l’objet de réclamations.

Accidents liés à des procédures invasives

Cardiologie interventionnelle (10 dossiers)

Il a été rapporté 4 dossiers de coronarographies, dont 2 accidents vasculaires cérébraux (un avec cécité) et une insuffisance aortique par lésion d’une sigmoïde provoquée par la sonde de ventriculographie.

Six dossiers concernent des angioplasties coronaires. Trois dossiers sont en rapport avec une blessure coronaire : une dissection extensive aboutissant au décès, une migration d’un ballon lors d’un « kissing balloon » provoquant une perforation avec tamponade, une désinsertion de stent lors d’un guide « trappé », nécessitant un pontage en urgence. Deux autres dossiers sont des infections : un faux anévrysme fémoral se compliquant d’une septicémie à staphylocoque auréus, une endocardite aortique au décours d’une angioplastie par voie radiale (porte d’entrée : lymplangite sur voie veineuse). Il est à signaler depuis quelques années des infections au point de ponction associées à l’utilisation de système de fermeture percutané artérielle avec des conséquences graves : ischémie de membre avec amputation, arthrite de hanche sur prothèse… Dans ces affaires, les experts sont attentifs sur les moyens de prévention (rasage proscrit, douches, badigeonnages antiseptiques) et sur la traçabilité de ces mesures.

Rythmologie interventionnelle (8 dossiers)

Les problèmes liés aux pace-makers peuvent avoir lieu soit à la pose (3) : plaie artérielle nécessitant une reprise chirurgicale, un pneumothorax drainé sans retard, ou un sepsis nécessitant l’explantation du matériel ; soit à distance de l’implantation (3) : rupture de sonde auriculaire 2 ans après l’implantation, micro-déplacement sur une anatomie particulière, ou un défaut de connexion des sondes sur le boîtier.

L’élargissement des indications de rythmologie interventionnelle amène automatiquement une augmentation de la sinistralité. Deux dossiers concernent les ablations par radiofréquence : un décès par hyperexcitabilité ventriculaire et oedème pulmonaire sur ablation d’ACFA (recherche d’un défaut d’information), un problème relationnel au décours d’un succès incomplet d’une ablation d’une voie accessoire.

Explorations habituellement « non invasives »

– Une perforation oesophagienne cervicale haute sur une échographie transoesophagienne. – Chute entraînant une fracture des 2 têtes humérales lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant. Enfin, les cardiologues peuvent faire l’objet aussi de réclamations lors de chute d’une table d’examen, ou dans le cabinet médical !

Conclusions et mesures préventives

On constate que les accidents répertoriés sont souvent la conséquence d’une évolution défavorable d’une pathologie sous-jacente indépendamment de toute faute médicale. Afin d’éviter que les patients ne fassent l’amalgame, il est donc primordial que les cardiologues évaluent précisément l’état cardiologique et informent leurs patients sur la gravité de la maladie et des risques évolutifs avant de leur proposer des soins. Les patients doivent comprendre également les limites thérapeutiques et les risques iatrogènes. Une traçabilité de l’information (note dans le dossier, courriers, document d’information de la SFC) est hautement recommandée pour toutes les procédures invasives, car c’est au médecin qu’il revient de prouver qu’il a informé.

Pour les procédures non urgentes, comme par exemple les ablations par radiofréquence, qui comporte un risque procédural non négligeable, il est important de laisser un délai de réflexion suffisant après une consultation d’information.




Questions diverses posées par des cardiologues

317 – Comment coter un indice de pression systolique (IPS) ?

Il n’existe pas de cotation spécifique.

On pourrait éventuellement appliquer le code EQQM006 (21,12 €), mais à condition de bien en respecter le libellé : « Mesure de la pression intraartérielle d’un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou pléthysmographie ».

Cet acte ne peut pas être associé à la cotation d’une consultation (CS, CsC ou C2).

Il n’est pas cumulable avec les cotations d’écho-doppler artériel des membres inférieurs qui incluent ce geste.

L’intérêt en pratique courante de ce code est donc limité.

La Cotation C3 + DEQP003 est-elle possible pour un professeur des universités ?

Pour le cumul C3 + ECG, nous disposons, à la suite des sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996, obtenus par le Syndicat des Cardiologues, d’une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national adjoint : « Cet arrêt de la Cour de Cassation modifie la position de la Caisse Nationale, la cotation C2 ou C3 + K6,5 doit être désormais acceptée pour les cardiologues agissant en qualité de consultant ».

Depuis cette date : • pour la partie en C de la cotation, nous restons sous le régime de la NGAP dont l’article 18 a fait l’objet d’une décision de l’Uncam du 6 décembre 2005 publiée au J.O. du 5 avril 2006 qui précise pour les médecins agissant à titre de consultant : « Professeurs des universités, praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant : C 3 » ;

• pour la cotation de l’ECG, nous sommes passés sous le régime de la CCAM, et le DEQP003 remplace le K6,5, mais l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM maintient la possibilité de cumul des cotations d’ECG et de consultation, et donc de C2 et de C3.

La cotation C3 + DEQP003 est donc possible pour ceux qui en ont les justifications, mais il faut être professeur des universités, praticien hospitalier en activité dans ces fonctions.

Forfaits de réanimation et actes cardiologiques

Question d’un cardiologue« Ma clinique va ouvrir une structure de soins intensifs post-opératoires pour lequel les anesthésistes pourront bénéficier d’un forfait de réanimation A ou B. Les cardiologues qui y seraient appelés en cas de problèmes cardiologiques post-opératoires pourraient ils y coter leurs actes sans problème ? ».

Réponse – Les forfaits de réanimation A et B sont décrits au chapitre 19.01.11 de la C.C.A.M. La liste des actes inclus dans les codes YYYY015 et YYYYY020 de soins intensifs ne comporte pas ceux que des cardiologues pourraient y pratiquer à la demande des anesthésistes, et notamment des CS08+ECG, ou des échocardiogrammes au lit du malade. NB – Ces forfaits de réanimation A et B ne doivent pas être confondus avec les forfaits de cardiologie niveau 1 (YYYY001) ou niveau 2 (YYYY002) de soins intensifs cardiologiques bien connus des cardiologues qui incluent « les actes habituels d’électrocardiographie ».

Faut-il une lettre du médecin traitant pour coter une MCS ?

La MCS est définie dans l’article 1- 2-2 de la Convention de 2005 : « Pour les autres cas, c’est-à-dire lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant, il bénéficie d’une majoration de coordination applicable à la consultation. Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lors d’un adressage par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant ».

Il n’est pas nécessaire qu’il y ait une lettre du médecin traitant, les deux conditions nécessaires pour coter la MCS étant : _ • que le patient ait un médecin traitant désigné ; _ • qu’il y ait un retour d’information vers ce médecin.

Holter posé au décours d’un échocardiogramme, le même jour. Comment coter ?

Les deux actes doivent être tarifés à taux plein. En effet, ils ne sont pas pratiqués « dans le même temps » tel qu’il est défini par l’article III-3 des dispositions générales de la nomenclature.

Une décision de la section des A.S. de l’Ordre Régional des Médecins de la région Centre, du 11 mai 1998, pour un cas similaire, confirme que le holter doit être coté à la date du débranchement, et à taux plein.

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La paille et la poutre

317 – Jamais fin d’année n’avait été aussi chaotique.

Dans tous les domaines, les fondamentaux les plus solides sont remis en question.

à la crise financière succède une crise économique sans précédent.

Dans ce contexte, même l’industrie pharmaceutique, habituellement à l’écart des grands mouvements, est frappée par des plans d’économie et de restructuration sans précédent qui touchent tous les secteurs de ces entreprises : social, marketing et même, pour certaines, les champs de la recherche et du développement. Ce retrait est encore plus net en pathologie cardiovasculaire du fait de la nécessité d’études gigantesques pour démontrer un gain de mortalité significatif, alors que dans d’autres spécialités, les autorités, pour délivrer les AMM et les prix correspondants, se contentent de jours de survie supplémentaires ou de Qalys.

Pour ce qui concerne la cardiologie, des « business unit » entières sont réduites à leur plus simple expression ou changent de mains.

Certes il y aura toujours des patients cardiaques relevant de médicaments et de cardiologues pour les soigner. Mais dans quel contexte : imaginez une pharmacopée constituée uniquement de génériques !

Imaginez que ce bouleversement se soit passé il y a vingt ans. L’absence de R&D aurait eu comme conséquence : ni IEC ni ARA2, seulement des fibrates pour hypolipémiants et de l’aspirine comme antiagrégant !

Les pharmaciens ne s’en plaindraient sûrement pas: 500 millions d’euros de marges arrière !

Bien sûr c’est une caricature. Bien sûr notre devoir est d’économiser tout ce qui peut l’être pour permettre de prescrire les molécules les plus chères à ceux qui en ont vraiment besoin.

Mais pour autant, nous ne pouvons pas laisser les pouvoirs publics manipuler les informations et stigmatiser les prescriptions des médecins libéraux.

Un exemple : récemment l’Assurance Maladie a publié un rapport édifiant (*) sur le montant des transferts de prescriptions hospitalières sur la ville : plus de 20 % du total des prescriptions avec des taux de croissance proches du double de celle des prescriptions ambulatoires libérales.

Il n’est sûrement pas question de remettre en cause la justification des ces prescriptions : quelles qu’elles soient, elles étaient nécessaires (antiviraux, chimiothérapie, EPO…). C’est le défaut de sincérité de l’ONDAM qui est le vrai coupable. Depuis le début de son histoire, nous soutenons qu’il est constitué en dehors des besoins et des dépenses réelles : en voici une nouvelle preuve, accablante !

Et pendant ce temps le ministre du budget nous intime l’ordre de réaliser 100 % des objectifs de maitrise médicalisée !

A-t-on déjà vu un gouvernement réaliser 100% des ses objectifs : croissance, pouvoir d’achat… ?

Alors comme dit le proverbe : la paille ou la poutre… ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 22 décembre 2008 (*) Prescriptions hospitalières délivrées en ville de 2004 à 2007 : une analyse inédite de l’Assurance Maladie, 4 décembre 2008 (disponible sur le site www.ameli.fr, rubrique « presse »)




Menace de court-circuit sur la vie conventionnelle

317 – Quatre plats, plus roboratifs les uns que les autres, constituent le menu de la négociation conventionnelle en cours :

la question tarifaire, avec le « C à 23 € » dont la revendication et la promesse se perdent aujourd’hui dans l’histoire. Des ministres différents l’ont promise avant et après le double scrutin mais sans jamais donner leur « feu vert officiel ». Conséquence : cette non-revalorisation mine la crédibilité des négociateurs plus sûrement que l’empilement d’objectifs comptables d’économies censées « gager » l’augmentation. Aujourd’hui, c’est la crise qui complique la donne, rendant forcément impopulaire une augmentation des médecins pendant que les salariés se retrouvent sous la menace de chômage ;

le CAPI, mine de rien, une authentique révolution culturelle au pays de la Convention. Il prévoit – sous condition d’être préalablement négocié au niveau collectif – l’adhésion individuelle à un Contrat d’Amélioration de Pratiques Individuelles, ouvrant droit à une rétribution « à la performance ». Les syndicats, dans leur ensemble, y consentent du bout des lèvres mais ont laissé la Caisse développer, selon sa mauvaise habitude, une véritable « usine à gaz » qui fera fuir les mieux disposés des généralistes à qui elle s’adresse ;

le contrat de solidarité inter-générationnel, première atteinte, soft, à la liberté d’installation consacrée en 1927 au nom des cinq principes du libéralisme. Il était prévu, à l’initiative de MG-France « amendée » par la CSMF, la souscription de contrats où les médecins installés en zones « sur-dotées » iraient donner un coup de main (PDS, consultations « avancées ») aux confrères de zones « sous-dotées ». Cette solidarité ne serait fondée que sur le volontariat pendant une période probatoire de trois ans avant d’être éventuellement rendue opposable à tous ;

le secteur optionnel, autre « serpent de mer » en gestation depuis plus de quatre ans et, dans une première étape, réservé aux seules spécialités intervenant en salle d’opération : chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens… Cette option ne manque pourtant pas d’attraits, permettant à son titulaire un dépassement plafonné/remboursé par les complémentaire sous réserve de pratiquer à 30 % en tarif opposable. Mais voilà, les complémentaires voudraient en assortir le bénéfice au renoncement… ou du moins à l’encadrement du secteur 2 de… tout le monde !

Les deux derniers projets répondent très explicitement à une « commande » de Nicolas Sarkozy qui a mis « la pression » sur les négociateurs, avec obligation de résultat avant la fin de 2008. Sans réponse – hypothèse la plus probable – il se réserve de légiférer par voie d’amendements à la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) dont le débat est programmé à l’Assemblée à partir de finjanvier. D’ores et déjà, on voit mal comment il pourrait en aller autrement tant il sera difficile au syndicalisme de se tirer « une balle dans le pied » en renonçant au secteur 2 ou à cette liberté d’installation sans laquelle il serait vain d’espérer attirer des vocations libérales.

Mais, plus encore que le fond, c’est la forme qui apparaît la plus dommageable à la crédibilité de la négociation en cours. L’interventionnisme de l’exécutif politique dans le dialogue des interlocuteurs, légitimes à négocier, n’a jamais été aussi explicite. La position du Président de la République n’a, certes, le défaut de l’hypocrisie mais n’en constitue pas moins une intrusion sur un terrain où les partenaires sont a priori libres de leur ordre du jour et de son issue.

On a peine, par ailleurs, à imaginer que le chantage, relayé par les Caisses selon lequel il appartenait aux spécialités les mieux nanties – radiologues et biologistes – de consentir les sacrifices financiers à même de satisfaire le C à 23 €, n’ait pas été cautionné par Bercy ou plusieurs autres rouages gouvernementaux.

Au-delà du scénario d’ombres chinoises qui se déroule sur la scène conventionnelle, c’est le sort de toute la gouvernance de la médecine libérale qui se joue ces temps-ci. Caisses ou Gouvernement ? Il n’est pas sûr que les médecins aient plus à perdre à se confronter directement à la puissance publique plutôt qu’à ses factotums.