Grille de classification et salaires minimaux pour 151h67 mensuelles au 1er juillet 2009

La grille qui entre en vigueur au 1er juillet 2009.

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Avenants 50 et 51 à la Convention Collective du Personnel des Cabinets Médicaux

Convention Collective du Personnel des Cabinets Médicaux : au 14 janvier 2009 ont été signés 2 avenants à cette convention.

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Modification de la grille de classification et salaires minimaux pour 151h67 mensuelles au 1er janvier 2009

La nouvelle grille à compter du 1er janvier 2009.

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Mais pourquoi tant de haine ?

320 – La discussion parlementaire de la loi HPST est en train de devenir un « happening exutoire » inimaginable ! _ L’imagination de certains députés devient sans limite pour trouver des mesures quasi vexatoires à l’encontre du corps médical, alors même que plus d’une cinquantaine d’entre eux sont… médecins ! – Contrôle des cabinets médicaux par l’IGAS… – Remise en cause unilatérale des contrats d’exercice libéral en clinique, sans indemnité compensatoire. – Contractualisation par les directeurs des établissements aux noms des médecins. – Massacre du secteur 2 dans les cliniques privées. – Possibilité de salarier des médecins dans les établissements privés. – Limitation du rôle des CME. – « Testing » par de faux patients pour chercher des refus de soins en vue de les sanctionner. – Retour de l’obligation de participation à la permanence des soins, sous la responsabilité des ARS et non du Conseil de l’Ordre. – Autorisation obligatoire d’absence pour les médecins libéraux auprès du Directeur de l’ARS, et nécessité de l’informer des dates de vacances ! Ã quand le mot d’excuse ? – Taxe sur la télétransmission pour les libéraux : Yves Bur le énième retour ! – Confiscation des allocations conventionnelles de la FMC. – Saucissonnage en trois
morceaux de la représentation des médecins libéraux dans les URPS.

Cette liste hélas n’est pas exhaustive, l’intégralité est consultable sur www.assemblee-nationale.fr.

Dans ce concert tonitruant, un silence assourdissant inhabituel : celui du député de Loire-Atlantique, bien connu des médecins libéraux et des vignerons pour ses prises de positions… abruptes.

Ce silence « complice » annoncerait d’après le Canard Enchainé du 11 mars dernier, son retour aux affaires en tant que directeur de l’ARS d’Ile de France… Paris vaut bien un (E) vin de messe !

Les séances du SROSS ambulatoire francilien risquent d’être chaudes… ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 12 mars 2009




Côtes de Provence Domaine des Nibas « Ingénue » 2004 – Nicolas Hentz, 83550 Vidauban

La tradition vinicole provençale remonterait à plus de 2 600 ans, mais, bien que la région continue à bénéficier de conditions climatiques idéales pour la vinification, la qualité est rarement au rendez-vous, nombre de viticulteurs misent sur la quantité privilégiant les rosés, afin d’approvisionner la multitude de restaurants azuréens, se perdant dans des assemblages complexes et parfois folkloriques, maîtrisant mal les années difficiles.

Passons rapidement sur les rosés, dont le fleuve (145 millions de bouteilles annuelles) déferle sur les touristes assoiffés, mais peu exigeants. Ã mon humble avis, la majorité des rosés provençaux est médiocre et leurs accords gastronomiques se limitent à l’accompagnement d’un barbecue sous un soleil torride ou à la dégustation d’un poisson grillé sur la plage…

La Provence produit d’excellents vins blancs musclés et charnus dans des appellations très limitées : Bellet, Palette, quelques viticulteurs de Cassis et Côtes-de-provence.

En fait, la bonne surprise vient des rouges qui ne cessent de croître en qualité : vins typiquement méditerranéens, dont les Bandol sont la figure emblématique. Mais certains viticulteurs de l’appellation Côtes-de-provence produisent aussi de remarquables vins rouges. Nicolas Hentz, d’origine alsacienne, dont il tire probablement le sérieux et la rigueur dans son travail de vinificateur, parfaitement amariné sur les côtes méditerranéennes, exerce sur un petit Domaine de 5 hectares au coeur de la plaine des Maures. Il s’assure des conseils d’un oenologue à chaque étape de la vinification de ses différentes cuvées et s’est mis à la conversion Bio depuis 2006.

Les vendanges sont manuelles en caissettes permettant d’emblée les assemblages.

Sa cuvée spéciale « Ingénue » 2004 est un assemblage complexe : syrah 25 %, grenache 25 % (avec des rendements de 35 hl/hectare faibles pour la région), cinsaut, carignon et un peu de cabernet-sauvignon qui assure l’excellente qualité des tanins.

La vinification est très artisanale, mais particulièrement soignée, les marcs ne sont pas pressurés, l’élevage est réalisé en petites barriques de bois qui sont tournées manuellement, pour permettre la gravitation et l’homogénéisation, et dure 9 mois. Cette cuvée est peu filtrée et non collée.

Le vin à la robe pourpre cardinalice dégage au nez des arômes de fruits noirs : cassis, mûre, et de poivre assez caractéristique de la syrah, mais aussi des arômes méditerranéens grâce aux cépages grenache et cinsaut : épices, garrigue : thym, romarin. En bouche, on apprécie une matière dense et des tanins déjà bien fondus, souples et soyeux.

Ce Côtes-de-provence accueillera volontiers une viande rouge, un cabri ou un chevreau tout juste rôtis, mais il peut solliciter des mariages plus subtils avec un osso bucco, un lapin aux pruneaux et, pour les amateurs d’accords : poissons – vins rouges : un beau rouget ou une fricassée de supions à l’encre.

Nicolas Hentz ne produit cette cuvée spéciale que dans les années réunissant les conditions optimales, mais sa vinification très artisanale peut entraîner d’assez importantes différences qualitatives. Ainsi, son « Ingénue » 2004 m’est apparue un peu « coriace » avec des tanins âpres et rudes, mais il est très probable que cette cuvée se « civilise » avec le vieillissement.

En revanche, vous pouvez, sans aucune hésitation, acquérir ses blancs et ses rosés proposés à des prix très doux._

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé. Ã consommer avec modération.(gallery)




Internet et l’approche nutritionnelle de nos cardiaques !

En prévention secondaire, il faut conseiller à nos patients d’aller sur le site de la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « fedecardio.com » (écran n° 1), site qui fait peau neuve, où ils trouveront les campagnes de la FFC (« jamais la première cigarette », « arrêt cardiaque une vie = 3 gestes ») et leurs sites spécifiques (« jamaislapremiere.org », « 1vie3gestes.com »), les « news médicales », et les brochures de la FFC que l’on peut télécharger et que l’on peut obtenir pour sa salle d’attente. En particulier pour le conseil nutritionnel de nos « cardiaques », on retiendra la brochure « Alimentation, Mangez équilibré ».

Pour aller plus loin, chez des patients qui veulent en savoir plus et qui vont sur internet n’importe comment, via « Google », il faut leur proposer des sites plus spécialisés : le coronarien avec dyslipidémie doit être conduit sur le site de la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA), http://www.nsfa.asso.fr, où il trouvera dans l’onglet « pour en savoir plus sur le cholestérol » l’article « avec la NSFA je protège mes artères ». D’autres textes sont à conseiller en particulier sur les huiles, le beurre, les viandes, les laitages… Il a aussi à sa disposition un test de connaissances sur le cholestérol sous forme de QCM avec réponses immédiates.

Le coronarien hypertendu doit aller sur le site du Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA), www.comitehta.org (Ecran n° 2), où il aura accès à plusieurs documents concernant l’HTA, en particulier le livret 2005 « je suis hypertendu et je me soigne ! » (Illustration n° 3) où il trouvera les principales recommandations concernant l’approche diététique de l’hypertendu sur le sel, l’alcool, les fruits et légumes…

Le coronarien avec syndrome métabolique doit être dirigé sur le site de « l’obésité abdominale », www.syndromedelabedaine.org (Ecran n° 4) ; ce site créé par l’unité « syndrome métabolique » de La Pitié Salpetrière, donne accès à des vidéos et des émissions de radio très pertinentes pour nos patients, en particulier une émission spéciale diététique sur « trouvez des solutions dans les situations difficiles ». Il est hautement conseillé au patient « bedonnant » d’acheter l’ouvrage « surveiller votre ventre » de Boris Hansel (édition Hachette pratique, 10 €) qui présente remarquablement les trois approches thérapeutiques de ce syndrome : l’approche psychologique, nutritionnelle et d’activités physiques régulières.

Le diabétique coronarien sera avantageusement dirigé sur le site de l’Association Française des Diabétiques (AFD), www.afd.asso.fr, qui propose son salon du diabète et de la nutrition 2008 les 14, 15 et 16 novembre au CNIT de La Défense, et sur le site de l’ALFEDIAM, www.alfediam.org (Ecran n° 5) où il ira dans l’onglet « Espace patients » pour trouver la foire aux questions (FAQ) avec en particulier les réponses synthétiques aux questions sur « Diététique », « Alimentation estivale », « Glucides et santé », « Les repas de fête », « Prévention des hypoglycémies lors de l’activité physique »…

L’insuffisant cardiaque chronique sera dirigé bien entendu avant tout sur le site de la FFC pour télécharger la brochure « insuffisance cardiaque » (Ecran n° 6).

Mais aussi s’il veut aller plus loin dans la chasse au sel, il ira sur les sites des réseaux régionaux tels que « resicard », www.resicard.com, où il téléchargera deux documents très synthétiques avec en vert les aliments autorisés (Ecran n° 7) et en rouge les aliments à éviter (Ecran n° 8) ou le site des réseaux de « santé-limousin », www.sante-limousin.fr, site où sont proposées entre autres des documents sur la diététique de l’insuffisance cardiaque.

Ainsi internet est d’un apport considérable pour l’approche nutritionnelle de nos cardiaques en leur procurant des documents validés et actualisés par nos sociétés savantes et associations de malades.(gallery)




Gouvernance Nationale de la Santé (2/2)

Fin du panorama des organismes et instances constituant « la gouvernance » des questions de santé au plan national. Dans une prochaine livraison, nous traiterons des instances régionales, appelées à une prochaine évolution durable autour des futures ARS (Agences Régionales de Santé). Et dans une autre, enfin, des différents organes de représentation médicale.

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Démarrage de la consultation de prévention en cardiologie

Dans sa stratégie politique, la tentation de la CNAM est d’ignorer le tissu de spécialistes libéraux au profit d’un « axe médecine générale/ hôpital ». Ce parti-pris fonde notamment l’expérience Sophia de «Disease Management » du diabète menée par la CNAM dans une dizaine de départements ; elle soutient également la politique d’intéressement financier des généralistes à des actions ciblées de dépistage organisé (cancer du sein…). Dans le département des Hauts de Seine, la Caisse primaire diligente depuis deux ans une campagne de dépistage du risque cardiovasculaire où la cardiologie libérale n’est représentée que par un seul de ses praticiens au comité de pilotage où siègent par ailleurs deux hospitalo-universitaires, trois hospitaliers, deux généralistes et un médecin-conseil.

On aura compris que la démarche du Syndicat est… rigoureusement inverse. Les deux Livres Blancs précédents et le prochain (sortie prévue en décembre) ont même instauré la prise en charge globale du risque cardiovasculaire comme un axe stratégique de développement de la spécialité. C’est dans cet esprit que Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, a négocié et signé avec la Fédération des Sociétés d’Assurance (FFSA) un accord-cadre pour expérimenter jusqu’à la fin 2009 les modalités d’une consultation spécialisée de dépistage. Rémunérée 95 € à ceux des cardiologues qui se sont portés volontaires, cette consultation obéit à un protocole inspiré des consultations d’expertise.

L’objectif est de pratiquer dans l’année à venir de 5 à 10 000 consultations au terme desquelles une évaluation sera conduite par l’UFCV. Les trois assureurs précédemment cités se sont engagés et ont commencé de mobiliser leurs adhérents selon une procédure et selon une « cible » propres à chacun. Il est toujours temps pour les cardiologues de s’inscrire dans la démarche selon un engagement minime : pas de clause d’accès « prioritaire » dans l’attribution des rendez-vous, que la consultation donne lieu à la rédaction du compte-rendu normalisé (un exemplaire pour le malade, un autre pour le médecin traitant, un autre, anonymisé, pour l’évaluation), et qu’enfin la consultation ne fasse l’objet d’aucune prescription, ni de médicament ni d’examen complémentaire (sauf urgence), la coordination des soins devant impérativement rester de la responsabilité du médecin traitant.

Les assureurs eux-mêmes ont renoncé à toute connaissance individuelle du fichier ainsi constitué, la seule exploitation contractuelle prévue étant de servir de base épidémiologique de données. Autre clause imposée par le syndicat : le volontariat du patient, de l’assureur et du cardiologue… triple garant de l’indépendance des parties.

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Châteauneuf-du-Pape blanc 2005 – Domaine du Vieux Télégraphe, 84370 Bédarrides

La dénomination de Châteauneuf-du- Pape, qui a toujours été très porteuse sur le plan commercial, est parfaitement expliquée historiquement : Clément V dût transférer le Siège de la Papauté de Rome en Avignon en 1309 sous la pression de la Couronne de France « fille aînée de l’église » qui menaçait le Saint Siège d’un schisme. Ce Clément V était probablement un fin oenologue ayant, lors d’un passage dans le Bordelais, contribué à l’élaboration d’un grand vin de Graves, toujours connu sous le nom de « Château Pape-Clément » et il ne lui déplaisait probablement pas de s’installer en Avignon, les vignobles des Côtes du Rhône méridionales ayant déjà une flatteuse réputation. Son successeur, Jean XXII (Jean XXIII est venu beaucoup plus tard !) construisit un grand château dans la localité, pour s’éloigner de l’atmosphère chaude et pesante d’Avignon.

Les Châteauneuf-du-Pape rouges sont universellement reconnus pour leur richesse explosive, leur puissance et leur opulence. Nombreux sont les viticulteurs, parmi les plus de 300 recensés, qui produisent d’excellents vins et, pour certains, d’exceptionnels : Rayas, Beauvastel, Bonneau.

à l’opposé, les Châteauneuf-du-Pape blancs, représentant une production très minoritaire (7 % du total), souffrent d’une certaine déconsidération : vins très corsés, très alcooliques, monolithiques, parfois oxydés par défaut de fermentation malolactique.

Mais il existe de belles exceptions, dont fait partie ce Vieux Télégraphe blanc 2005.

Le domaine du Vieux Télégraphe, conduit depuis plus d’un siècle par la famille Brunier, est actuellement dirigé par Pierre et Frédéric Brunier. La propriété doit son nom au fait que Claude Chappe, inventeur du télégraphe optique, avait installé, fin XVIIIe siècle, un de ses sémaphores sur le plateau de la Crau qui allait être ensuite complanté de vignes par Hippolyte Brunier. Ce plateau bénéficie d’une situation géoclimatique exceptionnelle avec une épaisse couche d’argile très chargée avec les fameux galets roulés qui permettent une concentration dans les sous-sols de la chaleur torride de la journée.

Les raisins sont l’objet de soins méticuleux : ébourgeonnage manuel, vendange au vert, effeuillage permettant des rendements sévèrement contrôlés, les vendanges sont manuelles avec un double tri sévère. Les raisins sont pressurisés pneumatiquement et la fermentation est réalisée pour 60 % en cuves, 40 % en barriques, l’élevage pour partie en cuve, pour partie en barrique.

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L’assemblage très atypique en Châteauneuf-du- Pape blanc comporte peu de roussane (15 %) mais privilégie la clairette (40 %), le grenache blanc (30 %) et un peu de bourboulenc (15 %).

Ce Châteauneuf-du-Pape blanc 2005 est enthousiasmant : ce qui est bien évidemment lié au millésime exceptionnel, mais également et surtout au tour de main expert du vinificateur.

Il exhale de superbes parfums d’agrumes miellées et de fleurs d’acacias, en bouche d’abondantes notes de fruits : poire, ananas. Il recèle un gras et une puissance étonnants pour ce type de vin.

J’ai réussi, dans le même week-end, un accord quasi-parfait avec d’abord des ris de veau truffés légèrement crémés, puis avec un gratin de homard « Prince Wladimir », grâce aussi, il faut le dire, aux talents culinaires de mon épouse.

Ce vin magnifique épousera certainement avec tendresse des plats méditerranéens : coquilles Saint-Jacques provençales, rougets grillés aux herbes, la fricassée de coquillages au thym de Senderens ou des petits chèvres type Banon.

Je pense qu’il ne repoussera pas une quenelle de brochet ou une blanquette de veau et toute préparation à base de truffes.

à signaler que, contrairement à leurs homologues rouges, ces Châteauneuf-du-Pape ne sont pas aptes à un long vieillissement et que la garde ne doit pas excéder 4 ou 5 ans.

« L’usage de vin est affaire de modération. La sobriété n’est pas abstinence, c’est la mesure de cette boisson délicieuse. » (Saint Thomas d’Aquin)(gallery)




Nutrition sur internet !

Pour le grand public, en prévention Primaire, le site qu’il faut conseiller est avant tout celui du Programme National Nutrition Santé (PNNS), le site « mangerbouger.fr » (figure 1).

Ce site a fait peau neuve en juin 2008. Il a été créé par l’institut national pour l’éducation pour la santé (INPES), dont le site « inpes.sante.fr » (figure n° 2) propose l’ensemble de la communication des politiques de prévention et d’éducation pour la santé fixées par le Gouvernement.

On y trouve d’abord le PNNS actuel prévu pour 2006-2010 avec dans l’onglet PNNS la possibilité de télécharger sa synthèse de six pages qu’il est utile de lire. Allez dans « actualités » pour prendre connaissance des nouvelles campagnes de communication ; celle de juin portait sur « au moins cinq fruits et légumes par jour » (figure n° 3) et « des féculents à chaque repas » (figure n° 4).

Un onglet « boîte à outils » permet d’avoir accès aux neuf guides de nutrition que l’on peut commander ou télécharger gratuitement : « Le guide alimentaire pour tous », « La santé vient en bougeant », le guide Ados « j’aime manger, j’aime bouger », le guide Parents « 0 à 3 ans », le guide Parents « 0 à 18 ans », le guide nutrition pendant et après la grossesse, le guide nutrition à partir de 55 ans (figure n° 5) (qui présente des chapitres en cas de surpoids, de ménopause, d’ostéoporose, de problèmes digestifs, et quelques lignes en cas de diabète ou de cholestérol), et le guide nutrition pour les aidant des personnes âgées.

Téléchargez aussi les fiches « conseils » : « au moins cinq fruits et légumes par jour sans effort » et « les féculents, un plaisir à chaque repas ». Pour votre salle d’attente, vous téléchargerez les affiches : « le tableau des repères » qui reprend les neuf objectifs du PNNS, l’affiche « escalier » (figure n° 6), et le « pense-bête nutrition » (figure n° 7) pour les 55 ans et plus.

Une newsletter est à votre disposition et est adressée par e-mail si vous vous inscrivez. L’onglet « professionnel », pour les professionnels de santé est en cours de création. Pour obtenir les argumentaires scientifiques des guides de nutrition, retournez dans le site « inpes.sante.fr » et allez dans « Espaces thématiques », puis dans « Nutrition » et dans « Publications professionnelles », vous téléchargerez des brochures « livrets d’accompagnement destinés aux professionnels de santé » pour chaque guide.

D’autres outils sont téléchargeables en particulier un classeur « Alimentation atout prix » (figure n° 8, ci-dessus) destiné à la formation des populations précarisées avec trois chapitres, « Acheter atout prix », «Préparer atout prix » et « Manger atout prix », chaque partie étant composée de fiches ayant plusieurs niveaux en fonction des objectifs voulus. Ainsi en prévention primaire, en France, nous avons un Programme National Nutrition Santé disponible facilement sur internet pour notre pratique quotidienne et pour nos patients. Pour la prévention secondaire, ce sera l’objet d’un prochain article.(gallery)




Le gouvernement prend le risque de s’aliéner l’électorat médical

Depuis la fin du second conflit mondial, les médecins libéraux vivaient une sorte de « ménage à trois », mariés pour le meilleur et plus souvent pour le pire, avec les Caisses d’une part et entretenant simultanément une liaison, également cahotique, avec les gouvernements successifs, d’autre part. Les périodes de parfaite cohérence et efficacité économique ont été rares, chacun ayant au moins une bonne raison de s’estimer « trompé » dans cette relation triangulaire. Et la réforme du moment est historique en ce sens que le gouvernement signe la fin de ce jeu de « Je t’aime, moi non plus ». Les ARS, Agences Régionales de la Santé, qui sont donc appelées à constituer le pivot de la nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie (voir encadré page suivante), constituent objectivement une façon pour l’État de « reprendre la main » sous couvert de régionalisation.

Le gouvernement pressé de légiférer

Depuis 15 ans, les experts s’accordaient à considérer qu’il y a deux façons de « régionaliser », avec la décentralisation ou la déconcentration des pouvoirs. Dans la première hypothèse, l’État aurait abandonné aux régions le pilotage du système de santé en le dotant d’un budget et d’une relative autonomie de gestion. Dans le second, les patrons d’ARS ne sont que des « préfets sanitaires », chargés de décliner sur le terrain des objectifs et méthodes conçus à Paris. Très clairement c’est bien de la seconde formule que s’inspire la réforme aujourd’hui en débat. Deux textes de loi vont structurer cette mini-révolution : le premier appelé HPST (comme Hôpital, Patients, Santé, Territoire) s’attelle à la réforme de l’hôpital et à la mise en place des ARS, tandis que le second, déjà connu sous l’acronyme de PLFSS (comme Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) traite des moyens budgétaires et autres questions d’intendance. Le Parlement aura à se prononcer – sans doute dans l’urgence (c’est-à- dire avec une seule lecture et une seule « navette » entre l’Assemblée et le Sénat) – sur ce double dispositif législatif avant la fin novembre pour une mise en oeuvre opérationnelle courant 2009. Cette « précipitation » semble devoir énormément au nouveau contexte de crise financière international.

Le calendrier de l’année prochaine sera donc, dans ces conditions, de nature « réglementaire » : il va falloir concevoir tous les textes d’application de la réforme : la composition et les missions des ARS, le choix des hommes en charge du déploiement, la structure de « pilotage » national, l’équilibre des pouvoirs entre l’État et les Caisses, le sort de la Convention médicale nationale, celui de la FMC… et autres dossiers connexes. Mais le premier enjeu est plus immédiat, assez illustratif de la future configuration : les partenaires conventionnels ont jusqu’au 26 novembre – avec une éventuelle « session de rattrapage » début décembre – pour finaliser une négociation parfaitement balisée.

Convention : l’obligation de résultats faites aux syndicats médicaux

Caisses et syndicats médicaux ont une « obligation de résultats » sur deux points au moins : l’encadrement de la liberté d’installation de sorte de ne plus laisser aucune « zone d’ombre » dans la géographie médicale et… les contours du futur secteur « optionnel » censé résoudre le problème des dépassements tarifaires abusifs en chirurgie et obstétrique ! Faute de quoi le gouvernement sera appelé à se substituer aux partenaires et à légiférer, vraisemblablement par voie d’amendement au PLFSS ou à HPST… Une négociation sous tutelle absolue, donnant du crédit à l’accusation de « nationalisation » de la médecine libérale, essentiellement formulée par la CSMF tandis que les généralistes de l’opposition syndicale – MG-France et FMF – s’affirment disposés à jouer le jeu.

Les partisans de l’unité syndicale médicale devront donc remiser leur nostalgie et la « guerre de tranchée » qui se dessine laisse, pour l’instant, indifférente la classe politique de droite comme de gauche ; elle n’aura plus guère d’ambition sur le secteur avant 2011/2012, date des prochaines échéances politiques majeures. Signe des temps : le projet de réforme ignore totalement un pan majeur de la réforme annoncée dans le débat politique de 2007 : plus personne ne parle de nécessité de revoir le financement. L’hypothèse de la fameuse « TVA sociale » a fini de sombrer, plus surement condamnée par l’urgence de la crise mondiale que par les nécessités du traitement de fond des priorités françaises.

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L’essentiel du contenu des projets de loi

| | Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) | |• Modernisation des Hôpitaux publics (une dizaine d’articles lui sont consacrés de peu d’intérêt s’agissant de la médecine de ville).

_ • Création de Communautés hospitalières de territoires, formés de plusieurs établissements tenus par une seule démarche de prise en charge « coordonnée » au niveau d’un territoire. Concrètement il s’agit de multiplier les jurisprudences d’adossement des petits hôpitaux périphériques à un établissement-pivot (CHU ou gros CHG).

_ • Simplification du droit des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire), véhicule juridique privilégié des coopérations public/privé.

_ • Création d’un SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) « global » (établissements et équipements lourds + secteur ambulatoire) au niveau régional. A écouter Roselyne Bachelot, ce document de « planification » ne sera pas opposable à la liberté d’installation libérale.

_ • Dispositions anti-refus de soins (des patients en CMU, NDLR).

_ • Réforme du dispositif de FMC des médecins avec un seul Conseil national (au lieu de trois réunis par un Comité de liaison, actuellement). Nous y reviendrons également plus longuement lorsque le projet gouvernemental sera plus « lisible », après que l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales, voir rubrique « Grands Dossiers) ait ellemême rendu son rapport (fin octobre en théorie).

_ • Réforme des laboratoires d’analyse médicale (en fait habilitation du gouvernement à légiférer par voie d’ordonnance).

_ • Divers dispositifs de santé publique (interdiction de la vente d’alcool aux mineurs, etc.) et définition du nouveau champ législatif de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP).

_ • Création des ARS (Agences Régionales de Santé) compétentes en matière de santé publique, soins hospitaliers… et ambulatoires, services médico-sociaux (handicap) et professionnels de santé. Les « patrons » d’ARS nommés en Conseil des ministres seront de véritables « Préfets sanitaires » chargés de réguler toute l’organisation de santé dans une région, depuis la définition des besoins (numerus clausus régional des paramédicaux) jusqu’à la « gestion du risque » de l’assurance maladie. Les détails de cette dernière fonction, notamment, demeurent inconnus, faisant peser une hypothèque sur la réalité du périmètre de compétence laissé à la Convention nationale des médecins.

_ • La représentativité syndicale et professionnelle est modifiée avec la disparition programmée des URML (Union Régionales de Professions de Santé) au profit d’une série d’unions catégorielles, elles-mêmes réunies au sein d’une Fédération des Professions de santé. Pour être représenté, un syndicat professionnel devra réunir un minimum de suffrages ; les syndicats majoritaires au plan national pourront s’opposer à la conclusion d’une convention minoritaire ».

| | LFSS-2009 (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) | |• L’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie) 2009 se monte à 185, 6 milliards d’euros, soit une progression de 3,4 % avec un taux prévisionnel de stricte parité entre la ville et l’hôpital à 3,1 %. Une progression qui ne satisfait pas les syndicats de médecins libéraux qui estiment que le secteur privé est sous-doté quand le gouvernement leur demande de contribuer à la réforme hospitalière, mais sans les moyens ad-hoc.

_ • L’atteinte de cet objectif comptable repose sur le succès d’un plan de 2,2 milliards d’économies pour la médecine de ville (dont 500 millions sous couvert de « maitrise médicalisée) et sur 1,7 milliard de recettes nouvelles (dont 1 par la taxation des contrats de couverture complémentaire). Contrepartie de cette « contribution », l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’assurance Complémentaire) fera son entrée à la table des négociations conventionnelle.

_ • Baisse du taux de remboursement des patients « hors parcours de soins ».

_ • Extension des cas de mise sous entente préalable (cas de certains actes de chirurgie ambulatoire). _ • Révision du dispositif sur la permanence des soins et pénalités accrues pour les médecins réfractaires à une réquisition préfectorale.

_ • Instauration de référentiels pour les actes en série (Kinésithérapie).

_ • Création de diverses nouvelles agences publiques : l’APAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des Établissements Hospitaliers) regroupant les compétences des anciennes MEAH, MAINH, GMSIH…, et d’une ASIP (Agence des Systèmes d’Information de santé Partagée).

_ • Ont été « retirés » les projets d’articles sur les « lettres-clefs flottantes » et le classement des actes selon le « service médical rendu », ouvrant la porte à des remboursements à des taux différents, selon le même principe que les médicaments (vignettes blanches, bleues…). |




Cardiologie « low cost » : attention danger

Cas clinique (non fictif)

Monsieur P… est un homme de 58 ans. Il est suivi depuis 1981 pour une hypertension artérielle dont le bilan étiologique complémentaire pratiqué en 1993 au CHU s’était montré négatif. Il s’agit d’une HTA sévère (190/130 avant traitement), nécessitant une plurithérapie.

Il s’y associe une sédentarité, une importante surcharge pondérale (IMC 29,5 kg/m2 actuellement, mais parfois davantage) avec majoration du périmètre abdominal, une hypertriglycéridémie et un taux de HDL bas. On a donc les éléments constitutifs d’un syndrome métabolique.

Un échocardiogramme pratiqué en avril 2007 était normal.

M. P… consulte son médecin traitant, car il a décidé de débuter une activité sportive en salle, et il lui est demandé un certificat de non contreindication au sport. Il ne se plaint de rien.

Son médecin, après l’avoir examiné, lui pratique un électrocardiogramme qui est télétransmis à une officine d’interprétation à laquelle il a souscrit un abonnement.

Le compte-rendu (cf. document n° 1), validé par le Dr D… lui revient rapidement avec les conclusions suivantes : « TAC/FA à 100/mn, axe gauche, HVG, BBG incomplet, trouble de la repolarisation secondaire, ESV isolée ».

Sur la foi de ce compte-rendu, le généraliste, qui n’est pas surpris par le diagnostic de fibrillation auriculaire, car il avait entendu à l’auscultation des irrégularités du rythme (en fait liées à l’extrasystolie ventriculaire), entreprend logiquement un traitement anticoagulant en prescrivant une HBPM avec relais par AVK.

Il adresse ensuite le patient au cardiologue pour décision de tentative de régularisation.

Analyse de l’électrocardiogramme télétransmis

Le tracé (cf. document n° 2) est joint au compte-rendu.

Remarques sur le fond : – les ondes P sont parfaitement identifiables et le diagnostic de fibrillation auriculaire est erroné ; – malgré son diagnostic de FA, le Dr D… a pu mesurer un espace PR ! Cela montre avec quelle légèreté l’ECG a été interprété ; – le BBIG signalé est très contestable (il existe de petites ondes q d’activation septale en V6) ; – le diagnostic d’HVG n’est pas évident (les indices habituels sont normaux) ; – la mention de « troubles de la repolarisation » est assez aventureuse, car le tracé est de mauvaise qualité, avec une ligne isoélectrique instable, et aurait dû être refait. En outre, comment affirmer l’origine « secondaire » de ces supposés troubles de la repolarisation ? ; – l’aspect QS en V1V2V3 n’est pas signalé (en fait, il ne sera pas retrouvé chez le cardiologue consulté ultérieurement et il y avait sans doute un mauvais positionnement des électrodes).

Remarques sur la forme : – le tracé et le compte-rendu portent le seul nom du Dr D…, sans mentionner son prénom, ni ses titres, ni son lieu d’exercice, ni ses coordonnées, de sorte qu’il est impossible de le joindre pour avoir des explications complémentaires (pour mémoire l’article R.4127- 76 du code de la santé publique, repris par l’article 76 du code de déontologie, rappelle que tout document délivré par un médecin doit permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui) ; – le nom du patient ne figure pas ni sur l’ECG, ni sur le compte-rendu, avec le risque de confusion qui en résulte.

Consultation chez le cardiologue

Cette consultation, qui aura duré 30 minutes, aura comporté un interrogatoire, un examen clinique et un ECG. Le patient présente ses résultats biologiques, qui lui seront commentés avec des conseils diététiques.

Il est conforté dans sa décision de reprendre une activité physique et le cardiologue lui explique quelques règles simples et les précautions à observer pour la reprise du sport à son âge. Compte tenu de ses facteurs de risque, il est néanmoins conseillé auparavant une épreuve d’effort, conformément aux recommandations.

Il aura été constaté des extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires qui motiveront un Holter.

Il n’est pas prévu d’échocardiogramme (sous réserve du résultat du Holter) car le précédent, qui remonte à 18 mois, était normal (cf. recommandations de la H.A.S.)

Cette consultation fait l’objet d’un compterendu détaillé, conforme au référentiel de l’UFCV, adressé au médecin traitant, avec des conseils thérapeutiques, et en particulier l’interruption du traitement anticoagulant, puisque le diagnostic de fibrillation auriculaire était erroné, et un ajustement du traitement hypotenseur.

En outre, le généraliste est contacté par téléphone par le cardiologue.

Le Holter montrera des extrasystoles ventriculaires en quantité non significative, des extrasystoles supra-ventriculaires en quantité très importante, mais isolées, et une fréquence sinusale souvent rapide.

Plutôt qu’un bêtabloqueur, qui n’avait pas été très bien toléré il y a quelques années, et que l’on préfère éviter en raison du terrain de syndrome métabolique, il est proposé, chez ce patient bénéficiant déjà d’un traitement comportant un I.E.C., un diurétique et un inhibiteur calcique, de remplacer la lercanidipine par du vérapamil LP, ce qui permettra à la fois d’agir sur la fréquence cardiaque et de respecter les recommandations actuelles de synergie thérapeutique dans l’HTA.

Commentaire

Le seul désagrément infligé à Monsieur P…, outre les injections inutiles d’HBPM, aura été une importante anxiété à l’annonce du diagnostic d’arythmie et des conséquences thérapeutiques en résultant, mais il n’y aura eu aucune conséquence grave, car le médecin traitant a eu le bons sens de demander un avis cardiologique.

Il faut savoir néanmoins que sa responsabilité aurait été engagée, malgré sa bonne foi, en cas de complication iatrogène d’un traitement anticoagulant prescrit à tort.

Nos correspondants doivent être informés du risque médico-légal qu’ils prennent en faisant appel à ce type de prestataire, même quand le service apporté est plus sérieux que dans ce malheureux exemple, car la prise en charge du malade est forcément partielle par rapport à celle que peut apporter un cardiologue.

Cette observation illustre en fait deux conceptions différentes de la médecine : – celle de ces sociétés de service, qui donnent l’apparence de la modernité par leur technologie et de l’efficacité par la rapidité du retour d’information, mais qui n’apportent qu’une réponse superficielle et, comme on l’a vu ici, parfois erronée ; – une prise en charge cardiologique globale, à la fois clinique et technique, à laquelle concourent le cardiologue et son correspondant généraliste, basée sur les recommandations, s’appuyant sur un dossier médical régulièrement mis à jour depuis de nombreuses années, ne se limitant pas aux conclusions d’un acte technique, et replaçant la personnalité du patient au centre de la consultation, avec les conseils de style de vie qui en découlent et les propositions thérapeutiques adaptées adressées au médecin traitant.

Où est l’intérêt du malade ?(gallery)




Disparition d’un ami – la cardiologie française est en deuil : Louis Guize

Louis Guize vient de nous quitter brusquement le 6 septembre dernier, au cinquième jour de sa retraite.

Né le 26 août 1939, il devient, le 1er avril 1972, à 32 ans, Professeur de Cardiologie (probablement le plus jeune professeur de France) dans le service de Pierre Maurice.

Il sera successivement chef de service à Broussais puis à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) de 1990 à 2005.

Rythmologue chevronné, il a formé plusieurs générations de jeunes cardiologues de tous les pays.

C’est dans son laboratoire d’électrophysiologie puis dans son service à Broussais qu’ont été développés les travaux sur l’exploration endocavitaire de la fonction sinusale, des blocs tronculaires intra-hissiens, des tachycardies ventriculaires et des syndromes de préexcitation (WPW) avec les premières ablations des voies accessoires par radiofréquence.

Le Professeur Guize n’était pas seulement rythmologue. Il avait cette particularité de s’intéresser également (et très activement) à l’épidémiologie, notamment aux facteurs de risque et à la mort subite dans le cadre des Investigations Préventives et Cliniques (Centre IPC), dont il était le Président.

Enfin, avec la disparition de Louis Guize, nous perdons non seulement un grand médecin et un éminent cardiologue, mais aussi un grand homme au sens noble du terme. C’était un homme de culture, de talent, un homme d’ouverture, foncièrement bon, sensible, dévoué, discret, chaleureux, fidèle en amitié. Il était apprécié de tous.

Louis, aujourd’hui, ce sont tes élèves, tes collègues, tous tes amis qui te pleurent.

Guy Khaznadar




Voyage à l’intérieur de la gouvernance nationale de la santé


Qui gouverne la santé des Français ? Qui pilote le devenir de l’exercice médical ? Qui garantit la qualité des soins ? La « démocratie sanitaire » n’est-elle qu’un concept purement théorique ? La réponse à ces questions est loin d’être évidente mais elle est aujourd’hui publiquement posée avec la réforme appelée à être débattue cet hiver par le Parlement : la fameuse loi HPST, comme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires ». le Cardiologue y consacre un dossier spécial. A télécharger ci-dessous en PDF.(gallery)