Il nous laissera le souvenir d’une personnalité hors du commun : barbe broussailleuse, cheveux longs, véhément, passionné, parfois agressif, il ne pouvait laisser indifférent : – révolté à l’évidence, pour s’être brouillé avec son père, lui-même vigneron, et s’être installé à son compte, sans aucun appui, refusant tout compromis avec ses confrères viticulteurs de la même appellation ; – révolutionnaire certainement, donnant au Pouilly Fumé une grandeur que personne ne pouvait imaginer, en utilisant l’élevage en fûts de chêne, ce vin de cépage Sauvignon ayant été longtemps réduit à un rôle de p’tit blanc sec de comptoir, Didier Dagueneau, avec d’autres excellents vinificateurs (Le Bardon de Ladoucette, Michel Redde), a impulsé au Pouilly-Fumé une renommée mondiale ; ses bouteilles étaient saisies chaque année avec avidité par les restaurateurs, les cavistes et les connaisseurs de tous les continents ; – provocateur sûrement : n’avait-il pas rebaptisé sa rue du nom de son idole (?) Che Guevara et ne proposait-il pas une cuvée Astéroïde au prix effectivement cosmique de 460 € (la bouteille !) ?

Le qualificatif Fumé des vins de Pouilly serait, pour certains, dû à la fine pruine grise, dont les raisins de Sauvignon se recouvrent, ou pour d’autres, aux arômes de pierre à fusil, terreux et herbacés que l’on retrouve dans ces vins.

Mais, heureusement, ce ne sont pas ces flaveurs que déploient les vins de Didier Dagueneau. La perfection de ses vins n’est pas due au hasard : soins méticuleux de la vigne avec ébourgeonnage réguliers, permettant des rendements faibles : 35 à 40 hl/hectare, vendanges manuelles avec sélections draconiennes, vinification alliant une science oenologique et une intuition incomparables, élevage en demi-muids et petits fûts ovales, spécialement fabriqués à son intention, maîtrise stricte de la température, pour éviter l’interaction entre le vin et le chêne des fûts.

Le Pouilly-Fumé « Pur Sang » 2003 se caractérise par une extraordinaire minéralité, une puissance, une concentration et une profondeur superbes ; des arômes de zestes d’oranges, d’huile d’agrumes, de coing et de noisettes s’entremêlent, sans se heurter. En bouche, on remarque le raffinement, l’onctuosité, mais aussi l’acidité fabuleuse, pénétrante, mais non agressive et la caudalie impressionnante.

La race de ce « Pur Sang » permet des accords gastronomiques remarquables : les poissons nobles de rivière ou lac : brochet, omble chevalier, féra, l’épouseront avec béatitude. Un loup en croûte de sel, des coquilles Saint- Jacques en carpaccio ou en daube façon Ducasse, un saumon à l’aigrelette de Marcon, un filet de sole à l’émulsion de persil de Lameloise, procureront certainement « le coup de foudre ».

Classiquement, les fromages de chèvre secs, tel le crottin de Chavignol, se marient idéalement avec les Sauvignon de Loire, mais il serait dommage de limiter ces accords avec les vins de Didier Dagueneau compte-tenu de leurs prix inhérents à leur qualité et à la demande. Les vins de Didier Dagueneau sont appelés à un long vieillissement, 10 à 15 ans, mais peuvent cependant être appréciés dans leur jeunesse. Étant donné la commercialisation en « flux très tendus », vous ne pourrez acquérir que des vins très jeunes (actuellement le 2006). Oubliez-les dans votre cave !…

Je sais que ses enfants vont reprendre l’exploitation. Souhaitons-leur la même réussite qu’avait connue leur père.

Monsieur Dagueneau, où que vous soyez maintenant, vous pouvez être fier de l’oeuvre accomplie et sachez que vous avez réussi l’impossible avec vos cuvées qui sont, elles, immortelles.

Vous avez bien essayé de scanner vos documents et de les ranger manuellement mais cela nécessite un temps de secrétariat important, plusieurs heures par mois ce qui mobilise vos secrétaires et ne les laisse pas disponibles pour les tâches les plus importantes notamment l’accueil des patients et le courrier.

La Gestion Électronique de Document ou GED est un système informatisé d’acquisition, de classement, de stockage et d’archivage permettant l’indexation et la numérisation des documents en faisant appel à des algorithmes statistiques.

Il devient alors possible de les retrouver par pertinence, type d’examen, nom et prénom du patient, origine du document.

Bien entendu, un lien avec votre logiciel métier permet de les ranger automatiquement dans le dossier du patient, toutes ces tâches étant automatisées.

La prise en charge des documents se fait à l’aide d’un scanner permettant la numérisation recto-verso et la séparation des documents qui sont mis en liasse dans le chargeur du scanner, sans aucune intervention de votre secrétaire.

Il vous suffit ensuite de rentrer les mots clés pour retrouver immédiatement le document, le visualiser, l’imprimer ou l’envoyer par mail.

Tout ceci nécessite un paramétrage rigoureux, notamment de l’OCR (figure n° 1) temps incompressible pour obtenir rapidement une reconnaissance parfaite, permettant d’améliorer la productivité de votre secrétariat. La gestion des documents devient alors un jeu d’enfant : il suffit de taper le nom du patient et le type d’examen pour obtenir le document recherché (figures nos 2 et 3).

Si l’investissement financier peut paraître important au départ, il est rapidement amorti, par les heures de secrétariat récupérées dans la gestion des documents qui sont désormais toujours disponibles en un clic.

Vous pouvez retrouver une démo de GED en ligne à l’adresse suivante : http://www.scanfile.fr/demo.php(gallery)

Véritables clés de voûte de la réforme Bachelot qui entamera son examen de passage parlementaire dans les premières semaines de 2009, les Agences Régionales de Santé (ARS) vont profondément modifier la géopolitique régionale de la Santé et impacter directement sur la régulation administrative et comptable de la pratique libérale. On ne boudera pas son bonheur à considérer qu’elles vont « remplacer » et regrouper sept organismes actuellement chargés d’une partie des politiques de santé dans les régions et départements. Même si l’entreprise doit se faire au prix d’une certaine bureaucratie (on parle d’une centaine de fonctionnaires employés dans chaque ARS, soit l’effectif d’une sous-préfecture moyenne) ; même s’il reste aujourd’hui une hypothèque majeure – quel sera l’impact de ces organismes sur la « gestion du risque maladie » et donc sur la convention médicale ? – qui ne sera peut-être pas levée par la discussion au Parlement… Ces ARS auront l’immense mérite de la lisibilité politique : c’est bien là que se jouera l’avenir de la santé en région ! Et l’adresse des ARS deviendra vite incontournable aux médecins libéraux et à leur représentation. Nous reviendrons sur leurs missions, organisation et mode de fonctionnement lorsque le législateur en aura précisé les contours. Sous quelques mois puisqu’elles sont promises à une installation officielle le 1er janvier 2010.

Dossier spécial à télécharger ci-dessous(gallery)

De tous les titres de la presse nationale, c’est Le Figaro qui, sous la signature de Sandrine Cabut, a adopté le parti-pris de se référer à une méta-analyse pour évoquer l’efficacité respective des molécules princeps et de leur copie générique. L’article venait d’être publié dans un récent numéro du JAMA( Clinical Equivalence of Generic and Brand-Name Drugs Used in Cardiovascular Disease. A Systematic Review and Meta-analysis – Aaron S. Kesselheim & al. – JAMA. 2008 ; 300 (21) : 2514-2526) sous la plume de Aaron Kesselheim (Hôpital Universitaire de Harvard, Boston). L’équipe a colligé et analysé 47 études publiées depuis 1984 comparant molécules originales et génériques dans le traitement des affections cardiovasculaires. Pour arriver à cette conclusion assez univoque selon laquelle elles font rigoureusement jeu égal dans la classe des bêtabloqueurs (dans sept essais), avec des résultats moins probants pour les génériques d’inhibiteurs calciques. Résultats favorables en revanche aux génériques de statines (deux études) ou antiagrégants plaquettaires (trois études) ou même dans celle des anticoagulants ou antiarythmiques. Commentaire particulièrement satisfait de Xavier Girerd (La Pitié-Salpétrière) dans le même journal : « C’est un travail intéressant, car, dans ce domaine, les études sont peu nombreuses et peu accessibles. Les résultats sont notamment rassurants pour les antivitamines K. Avec ces médicaments, on est toujours inquiet de la faible marge entre activité et toxicité. Il est aussi encourageant de constater que les génériques de l’antiagrégant Plavix®, pas encore commercialisés en France, font aussi bien que le princeps dans deux études ».

Le problème ensuite posé par l’article du Figaro fait écho au débat récurrent sur la qualité de fabrication et les modalités de délivrance des génériques en France. Avec cette mise en garde du Pr Girerd : « Je prescris volontiers des génériques dans certaines classes thérapeutiques comme les statines, bêtabloquants, diurétiques, mais en étant très vigilant à ce que me racontent mes patients. Je suis plus réticent pour d’autres familles comme les inhibiteurs calciques ». Ou cet autre avertissement du pharmacologue Jean-Paul Giroud, auteur d’un guide de l’automédication à l’intention des patients : « Les génériques sont de bons médicaments (mais) il vaut mieux éviter de changer un générique pour un autre du fait des variations de biodisponibilité entre les produits ».

Débat de fond que celui-là qui expose le prescripteur aux plaintes souvent fondées des patients à qui le même pharmacien ne substitue pas toujours la même marque de génériques en fonction de critères qui échappent à la logique médicale. D’où la confusion des patients âgés soumis à de telles variables galéniques. On sait que la présentation du médicament, la couleur du conditionnement, ont aussi, et notamment pour eux, une forte composante placebo. Mais le problème des excipients est plus aigu encore et, partant, de la forte variabilité de biodisponibilité compte tenu des marges de tolérance industrielle abandonnées aux fabricants. On a aussi évoqué récemment, à la lumière, d’un fait divers fâcheux, le problème de la qualité même des principes actifs, notamment de ceux produits en Chine, mais il semble que les règles de bonne pratique de fabrication et de traçabilité (même imparfaite) mettent la France relativement à l’abri d’un accident majeur comme il peut s’en produire avec des contrefaçons acquises sur internet.

Enfin il est un autre problème, en l’occurrence typiquement français, qui mériterait assurément débat : celui du « marché » du générique – à la fois le régime des prix, mais aussi les modalités de délivrance et de substitution – qui semble échapper à toute logique. Par une politique conventionnelle très « incitative », les pharmaciens d’officine ont obtenu de substituer massivement sur des objectifs chiffrés : 82 % au plan national de ce qui est substituable selon un récent avenant publié au J.O. du 18 novembre dernier.

Ce qui est sûrement honorable… sauf quand le prix du princeps est au niveau de son ou ses génériques. Les médecins, cardiologues entre autres, ont dans cette affaire le sentiment d’être un peu les otages d’un débat qui ne les concerne qu’incidemment. Or la loi de financement de la Sécurité Sociale 2006 a prévu de leur imputer une nouvelle charge : l’obligation de prescrire en DCI dans les classes thérapeutiques pourvues d’un générique… Un dispositif qui aura besoin d’un texte d’application avant d’être rendu opposable. Et qui a sans doute le mérite de renvoyer la totale responsabilité de délivrance chez le pharmacien d’officine. Mais dont le prescripteur devra en revanche assumer la pédagogie auprès du patient…

L’arrivée massive de génériques sur le marché oblige à clarifier les rôles respectifs. Car, d’évidence, le sujet mobilise : le blog du Figaro sur cet article – meilleur indice de lecture et d’intérêt du lecteur – avait reçu ce jour là plus de contributions de lecteurs que tous les autres sujets d’actualité !

321 – L’annonce, par le directeur de cabinet de la ministre de la Santé, de la volonté de faire retirer par le Sénat les amendements 865 ( Amendement n° 865 – Le présent amendement vise à donner au directeur général de l’ARS des outils permettant de garantir à la population la possibilité d’un accès à des soins respectant le tarif opposable, au moins pour les soins les plus lourds et coûteux, qui sont délivrés en établissements. (M Préel). ) et 830 ( Amendement n° 830 – Cet amendement a pour objet de prévoir, lorsque les contrats d’exercice signés entre les médecins libéraux et les établissements appelés à assumer des missions de service public, que la rupture du contrat, qui interviendrait suite au refus d’un médecin de renégocier les conditions de son contrat, ne pourrait entraîner d’indemnisation financière à la charge de l’établissement. ( M. Bur).) a déclenché une vive réaction du directeur de la Fédération des établissements privés, la FHP. Ainsi le Docteur Jean-Loup Durousset indique qu’il serait « choqué » par la suppression de ces dispositions.

L’adoption de ces deux amendements avait, a contrario, « choqué » le corps médical et servi de coup d’accélérateur à la mobilisation des jeunes internes et chefs de cliniques, prenant brutalement conscience de ce que cette loi pouvait comporter d’amendements délétères pour la médecine libérale adoptés par une Assemblée en « folie » (cf. édito n° 320).

Le premier amendement vise à permettre au directeur de l’ARS, en concertation avec le chef d’établissement, d’imposer aux praticiens le respect du tarif opposable pour certaines catégories d’actes lourds et coûteux.

Le second permet de faire échapper ledit chef d’établissement d’un recours en justice en cas de conflit avec le praticien qui n’accepterait pas cet oukase.

Pourtant la loi comportait déjà à l’Article L. 6112-3- 3° ( Art. L. 6112-3 – L’établissement de santé ou la personne chargée de l’une des missions de service public définies à l’article L. 6112-1 assure à chaque patient qu’il accueille ou qu’il est susceptible d’accueillir dans le cadre de ces missions les garanties suivantes… « 3° La possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la Sécurité Sociale. ) des dispositions permettant d’imposer ces tarifs dans des situations légitimes (PDS, urgences, CMU, ETP par exemple).

Manifestement cela ne suffit pas à la FHP, plus vraisemblablement motivée par le maintien d’une offre concurrentielle face à l’hospitalisation publique que par des préoccupations philosophiques et sociales auxquelles les grands groupes financiers ne nous ont guère habitués jusqu’alors.

Il convient à cette occasion de rappeler que les prises de positions brutales du précédent président de la FHP avaient, d’ailleurs à plusieurs reprises, déjà « choqué » le corps médical qui fait vivre ces établissements.

Car ces groupes capitalistiques ne devront jamais oublier que ce qui a fait la réputation et l’attractivité de ces cliniques, c’est le fruit du travail de tous ces médecins créateurs, dont certains sont encore propriétaires, qui se sont investis sans compter, avec d’autres principes que ceux qu’exigent la seule rigueur comptable !

L’histoire des établissements privés s’apparentait souvent à des aventures tissées sur des liens forts, confraternels, souvent amicaux, entre praticiens.

Cela devient un partenariat purement économique mais pour qu’il perdure, il doit absolument rester équilibré et concerté. ■

_ Docteur Jean-François Thébaut, le 26 avril 2009

321 – Christian Ziccarelli – Nous sommes à la Nouvelle Orléans, en 1918, un célèbre horloger aveugle fabrique en son atelier une pendule destinée à la nouvelle gare de la ville. Avant l’inauguration, il apprend la mort de son fils sur le champ de bataille. Le jour de la cérémonie, il dévoile, devant les notables, une horloge dont les aiguilles vont à rebours. Le ton du film est donné.

« Curieux destin que le mien… ». Ainsi commence l’étonnante histoire de Benjamin Button (Brad Pitt), né le 11 novembre 1918. Sa mère meurt en lui donnant la vie. Son père, horrifié en le voyant, l’abandonne devant la Maison de Retraite Nolan. La gardienne, Queenie (Taraji Penda Henson) ([Taraji Penda Henson, révélée par le drame musical « Hustle et Flow » qui marquait sa troisième collaboration avec John Singleton après « Baby Boy » et « Quatre frères », a tourné récemment en vedette avec Don Cheadle dans « Talk to me ».)] le recueille. Benjamin Button naît à 80 ans, vit sa vie à l’envers et, finalement, s’éteint nouveau-né, aussi impuissant que nous à arrêter le cours du temps. Ses relations avec Daisy (Cate Blanchett ([ Cate Blanchett (Daisy) a remporté en 2008 unedouble citation à l’Oscar : meilleure actrice pour « Élizabeth », « L’âge d’or » et meilleur second rôle féminin pour « I’m not there ».)]), (sa compagne de jeu, puis sa femme) ne sont pas toujours faciles et évoluent au court du temps. Finalement elle accepte sa condition. Mais n’en disons pas plus !

| « L’hypothèse a de quoi fasciner. Ce serait une autre vie, assurément, et pourtant le premier baiser, le premier amour resteraient aussi marquants, aussi significatifs. L’important n’est pas tellement de savoir dans quel sens vous vivez votre vie : ce qui compte, c’est comment vous la vivez. » E. Roth |

Depuis l’Antiquité, l’homme ne souhaite-t-il pas remonter le temps ? Déjà, Eson, père de Jason, quand il fut devenu vieux, demande à la magicienne Médée de le rajeunir (Ovide : Les Métamorphoses, Livre VII).

Au-delà d’une fantastique histoire d’amour ce film aborde le bonheur de vivre, la vieillesse, la mort (touchant du doigt l’extrême fragilité de l’humanité), l’abandon, l’oubli, la douleur de perdre les siens, la bonté, en fait la vie avec ses joies et ses peines.

L’origine de ce film est une nouvelle du grand écrivain américain des années 1930, Francis Scott Key Fitzgerald (1896-1940) qui en avait trouvé l’inspiration dans cette pensée de Mark Twain : « La vie serait bien plus heureuse si nous naissions à 80 ans et nous approchions graduellement de nos 18 ans ».

Le scénario est écrit par Éric Roth. Modifiant profondément l’histoire, il n’en garde que le titre, le nom du héros et le concept de rajeunissement. Durant la conception et l’écriture du texte, il eut la douleur de perdre son père et sa mère : « Ces morts furent une épreuve qui me fit envisager les choses d’une autre manière. Je pense que les spectateurs seront réceptifs à ce qui m’a fait réagir dans l’ histoire de Benjamin Button ».

Il est porté magistralement à l’écran par David Fincher, cinéaste maîtrisant parfaitement les techniques et les effets spéciaux. Son premier long métrage n’était-il pas Alien 3, le troisième film de la saga d’Alien ?

Brad Pitt, confronté au thème de la mortalité, affirme « qu’il est plus enclin, maintenant, à profiter chaque jour de sa vie…, j’ai fini ce film en prenant conscience que la vie était courte…, suis-je à la moitié de ma vie ou me reste-il un jour ou dix jours ou quarante ans à vivre ? ».

Dans les années précédents le film, Taraji Penda Henson et David Fincher eurent la douleur d’accompagner en fin de vie l’une sa mère, l’autre son père. Tourner ce film leur a servi, sans doute, d’exutoire, comme le laissent percevoir leurs interviews.

| La nouvelle de F. Scott Fitzgerald (1921). (Folio) | |Nous sommes à la veille de la Guerre de Sécession, en 1860 à Baltimore, Mr et Mrs Roger Button jouissent d’une « situation sociale et financière des plus enviables ». La vie de Mr Button est bouleversée lorsque Mrs Button accouche d’un nouveau-né ayant l’apparence d’un vieillard, un homme de 70 ans à la longue barbe blanche. Quelle honte pour cet homme de la bonne société ! Rejeté et honnis de tous il refuse l’âge de son fils. Il s’obstine à le traiter comme un enfant, il l’habille comme un adolescent, allant jusqu’à lui acheter « des soldats de plomb…, de gros animaux en peluche, alors que Benjamin se plonge dans l’Encyclopedia Britannica en fumant les cigares de son père ». De jour en jour, il rajeunît. Ã 18 ans (mais en paraissant 60 ans), souhaitant s’inscrire à l’université, il doit s’enfuir sous les sarcasmes des professeurs et des étudiants. Lors d’un bal, il rencontre celle qui allait devenir sa femme, Hildegarde Moncrief, au grand dam du père de celle-ci : Général. Que fait cette jeune et jolie femme avec cet homme de « trente ans son aîné » ? De cette union naît un fils, Roscoe. Elle, vieillissant, lui rajeunissant, la vie conjugale devient de plus en plus ennuyeuse, la situation absurde. En 1910 (à 50 ans il en paraît 20), il vit chez son fils, continue à rajeunir, devient un enfant. Mais comment accepter ce père hors du commun, encombrant avec ses rêveries d’adolescent ? Rejeté, méprisé par tous, il se retrouve en classe maternelle avec son propre petit-fils ! Son dernier souvenir sera celui du « goût tiède et sucré du lait ».|(gallery)

321 – Sa coque en aluminium renferme la technologie LCos d’une durée de vie de 20 000 heures soit plus de 6 heures d’utilisation des lampes par jour pendant 10 ans, performances surprenantes,détrônant les vidéos projecteurs traditionnels qui nécessitent le changement d’une lampe fragile et onéreuse toutes les 3 000 à 5 000 heures en moyenne.

Il intègre une interface simple, avec une fonction d’enregistreur numérique, 2 Go de mémoire interne, et possède une autonomie de 1 h 30, s’allume en quelques secondes et évite une installation compliquée !

Vous pourrez ainsi stocker et sauvegarder plusieurs milliers de photos au format JPEG, mais aussi plusieurs heures de clips vidéos aux formats MPEG-4 ou H.264 : il suffit de connecter le Pocket Cinéma V10 Plus à votre ordinateur via le port USB et de charger les fichiers dans sa mémoire interne.

Pour encore plus de simplicité, les ingénieurs d’Aiptek ont également intégré :

– un lecteur de cartes SD permettant aux personnes ayant d’autres produits numériques comme un appareil photo, de l’utiliser très simplement : il suffit de glisser votre carte mémoire pouvant aller jusqu’à 8 Go, dans le Pocket Cinéma V10 Plus (formats : SD / SDHC / MMC /MSPro) et vous pourrez alors accéder directement à tous vos fichiers ;

– une entrée vidéo offrant de larges possibilités en se connectant à tout autre produit comme votre Ipod, IPhone, appareil photo, caméscope, lecteur DVD ou directement même à votre téléphone portable pour visionner vos photos et vidéos ;

– pour une stabilité parfaite, le Pocket Cinéma V10 Plus est livré avec un trépied en aluminium orientable et une télécommande infrarouge qui vous permettra de naviguer à distance dans le menu.

En conclusion, ce pico projecteur que vous emmènerez partout avec vous, révolutionne le monde de la vidéo projection pour moins de 300 €.

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321 – La problématique de l’accident médical se prête d’ailleurs bien à cette situation. En effet, la médecine véhicule deux concepts également erronés mais largement partagés :

– d’abord la croyance d’une partie du public en la toute puissance de l’homme de l’art, croyance qui se nourrit notamment des remarquables progrès de la science ;

– ensuite le caractère d’anormalité souvent conféré par notre société à l’échec thérapeutique, à la maladie et à la mort.

L’ambiguïté actuelle résulte en partie d’une inadéquation entre l’état du droit et l’attente sociétale, attente sociétale complaisamment nourrie de l’illusion du risque zéro. Empreinte du droit canon, la responsabilité civile repose pourtant sur la matérialité du triptyque faute – préjudice – lien de causalité. La réparation du préjudice reste donc le plus souvent subordonnée à l’existence, en amont, d’une faute commise. Mais la société change et se complexifie. Les accidents sont plus rares et aussi plus graves. Nous vivons désormais dans l’ère des sinistres sériels.

En même temps, bercés du discours sur les progrès sans limite de la science, nous ne percevons plus le risque de la même façon. De normal et prégnant, il devient singulier. On assiste ainsi à un glissement vers le compassionnel, glissement au titre duquel on s’intéresse davantage à la réparation du préjudice qu’à la recherche de la faute ou à la constatation d’un aléa. La recherche sociétale de l’indemnisation aussi systématique que possible qui inquiète tant les assureurs de responsabilité civile repose certes sur le louable et noble désir de soulager une détresse et c’est cela « le compassionnel ». Mais au fond, l’essence de cette recherche se situe ailleurs. « En indemnisant, j’efface l’accident ; d’une certaine façon je le nie. Il n’existe pas. Il n’a jamais existé… ».

La faute médicale apparaît à l’ère industrielle

Au centre du débat se trouve la faute, épouvantail gênant qui rappelle à chacun ses propres limites, voire ses turpitudes. Il est utile, pour la suite de la démonstration de rappeler à grand trait certains repères quant à cette évolution.

Un peu d’histoire : du droit canon…

Dans l’ancienne France, qui court des Francs jusqu’au Moyen-âge, le droit de la responsabilité puise sa légitimité dans trois sources : les coutumes germaniques, le droit romain, le droit canon. Ã la fin le droit canon l’emportera en contribuant au développement des aspects liés à la moralité de l’auteur du dommage, ce qui tendra à conférer au concept de faute une position éminente. Puis, au fil du temps, entre le XIIe et le XVIIe siècle les préceptes que nous connaissons encore aujourd’hui se mettront peu à peu en place. Ã ce titre, les rédacteurs des articles 1382 et 1383 du Code civil devront beaucoup à Domat, juriste du bien nommé siècle des Lumières qui estimera que « toutes les pertes et tous les dommages, qui peuvent arriver par le fait de quelque personne, soit imprudence, légèreté, ignorance de ce qu’on doit savoir, ou autres fautes semblables si légères qu’elles puissent être, doivent être réparées par celui dont l’imprudence ou autre faute a donné lieu… ». Et le grand juriste de conclure… « Car c’est un tort qu’il a fait, quand même il n’aurait pas eu l’intention de nuire ».

Comment ne pas saluer l’aspect profondément humaniste et visionnaire d’une telle réflexion ? Ã près de 300 ans de distance, Domat invente le droit de la responsabilité tel que nous le connaissons aujourd’hui. Appliqué à la médecine, l’évolution de ce droit sera plus lente parce que la médecine est un art aux contours incertains. Le médecin lui, conservera par-delà les siècles un statut d’intouchable. On lui pardonnera beaucoup et longtemps. Et gare à ceux qui comme Molière, le trublion de génie, oseront mettre à mal ce statut. Il leur en cuira ! Mais quel chemin parcouru entre l’impunité quasi-totale d’Ambroise Paré auteur de la célèbre phrase « Je le pansai, Dieu le guérit » et les grands arrêts compassionnels de la fin du siècle dernier…

… à la genèse de la théorie du risque

Au XIXe siècle, les choses commencent à changer avec l’application aux médecins d’une responsabilité délictuelle basée sur les articles 1382 et 1383 du Code civil. « Chacun est responsable des dommages qu’il a causés non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence ». En 1830, il se passe, dans la sphère médico-légale, un événement considérable dont on ne peut aujourd’hui mesurer l’ampleur : un médecin est poursuivi par l’un de ses patients. La chose est incroyable. L’arrêt de cassation du 18 juin 1835 qui en résulte, prend soin de distinguer les actes que l’on ne saurait reprocher aux médecins, c’est-à-dire « les actes médicaux réservés aux doutes et aux discussions de la science », de ceux qui relèvent « de négligence, de légèreté ou d’ignorance des choses qu’on devrait nécessairement savoir… ». Et le procureur d’enfoncer le clou, si besoin, précisant que les faits de science et de doctrine purement médicaux échappent à l’appréciation des juges. « La question est entre Hippocrate et Gallien. Elle n’est pas judiciaire ». En clair, seule la faute lourde, témoignage « d’une incompétence crasse », selon le qualificatif de l’époque ou d’une violation délibérée de l’humanisme médical, est ici susceptible d’entraîner une mise en cause. Autant dire jamais. Pourtant un tabou est tombé. Une porte s’entrouvre qui laisse deviner une possible responsabilité des médecins. Mais nous sommes dans le domaine de la symbolique, à des années-lumière de la philosophie résolument compassionnelle des arrêts Bianchi d’avril 1993 en matière d’aléa thérapeutique, Bonnici d’octobre 1996 en matière d’infections nosocomiales, Perruche de novembre 2000 à la suite d’une naissance handicapée et de beaucoup d’autres.

En conclusion : quel avenir pour la responsabilité médicale ?

L’avenir n’est bien entendu écrit nulle part. Chacun peut réfléchir à son aise et apporter sa propre vision des évolutions à moyen et long terme de la responsabilité médicale. Mais une chose demeure certaine. Ces évolutions dépendront pour une très large part de la prise en compte (ou non) et du traitement (ou non) par la société dans son ensemble de plusieurs pistes d’égal intérêt.

Voici quelles sont ces pistes.

– Une veille législative permanente intégrant une réflexion éthique de tous les instants. Ainsi ne doit-il plus être question de laisser la jurisprudence décider, seule ou presque, des contours de la responsabilité médicale. Tous, médecins, patients, juristes ont besoin d’un cadre défini aussi clairement que possible, ce que seule la loi est susceptible de fixer.

– Sinon le rejet – c’est impensable – de l’omnipotence d’une médecine « technicienne » ancrée sur la maladie et non le malade, du moins la consécration d’une médecine de doute, de proximité et d’écoute.

– La redéfinition précise de la place de l’homme de l’art dans notre société, tâche qui reste à accomplir tant celui-ci est parfois considéré, à grand tort, comme un prestataire de service comme les autres.

– Enfin, il faut lever le malentendu qui pèse sur la médecine. Du fait de ses innombrables succès dont chacun sait que les plus extraordinaires sont encore à venir, elle véhicule en effet idées fausses et fantasmes ainsi qu’en témoignent ce qui suit : « Vas-tu me sauver… murmure le garçon en sanglotant, ébloui par cette toute puissance sévère apte à percer les plus insondables mystères ? C’est comme cela que sont les gens de mon pays ; au médecin ils demandent toujours l’impossible. Ils ont perdu la foi ancienne ; le curé est assis, chez lui, à réduire en charpie les vêtements de messe l’un après l’autre : mais du médecin on attend qu’il fasse tout, de sa main fragile de médecin… ».

On pourrait penser que ces quelques lignes, d’une haute tenue littéraire ont été écrites hier tant elles semblent d’une brûlante actualité. Ce n’est pourtant pas le cas. Elles sont tirées d’une nouvelle de Franz Kafka (Un médecin de campagne) écrite en 1919, il y aura bientôt 100 ans. Ainsi, le saisissant malentendu dont nous parlons ici n’est pas seulement de notre temps, ni du temps de Kafka d’ailleurs. Il remonte précisément aux Lumières, époque à laquelle la science s’est affranchie du divin.

Quant au garçon, hélas, il ne sera pas sauvé.

Jean Vilanova

321 – Forfait de cardiologie niveau 1

Question – Nous sommes un groupe de quatre cardiologues. Nous exerçons dans une clinique qui dispose de huit lits de surveillance continue monitorées par télémétrie. Il n’y a pas de garde sur place, mais nous sommes d’astreinte au téléphone. Nous avons une convention avec l’U.S.I.C. d’un établissement voisin qui nous adresse ses patients dès qu’ils sortent de soins intensifs. Quel acte pouvons-nous coter pour cette surveillance ?

Réponse – Forfait de cardiologie niveau 1 (YYYY001). Cet acte est tarifé à 26,88 €. Ses limites :

– deux actes au maximum par médecin et par jour ;

– sept jours au maximum par malade ;

– pas d’association possible avec un autre acte, hormis un choc électrique externe, une montée de sonde d’entraînement électro-systolique ou la pose d’un cathéter pour prise de pression dans les cavités droites.

Si l’état du malade nécessite de coder un autre acte, par exemple, un électrocardiogramme, ou un échocardiogramme, il ne faudra pas coder ce jour là de YYYY001.

Facturation d’un acte hors nomenclature

Question – Il m’arrive parfois de poser une MAPA au décours d’une consultation. Je note sur la feuille de soins les honoraires de la CSC et un montant supplémentaire correspondant à l’acte hors nomenclature. La caisse vient de me reprocher de faire des dépassements d’honoraires interdits. Pourquoi ? Réponse – Effectivement, contrairement à ce qui se passait avant 2005, les actes non remboursables ne doivent plus être mentionnés sur la feuille de soins mais sur un document à part.

Vous devez donc remettre à votre patient une feuille de soins mentionnant la CSC (+ MCC) et elle seule, et une note d’honoraires pour la MAPA. Préalablement à la réalisation de l’acte, le patient doit être informé qu’il n’en sera pas remboursé.

Aide médicale d’État (A.M.E.) et parcours de soins

Question – J’ai facturé à un patient bénéficiaire de l’A.M.E. la cotation CS + MPC + MCS + DEQP003. La Caisse ne m’a pas remboursé la MCS. Est-ce une erreur ?

Réponse – Non, la Caisse a raison. Les bénéficiaires de l’A.M.E. ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils n’ont donc pas de médecin traitant déclaré et par conséquent, il n’est pas possible de leur appliquer la majoration MCS qui est liée au parcours de soins (l’avenant conventionnel numéro 21 ne concerne que les bénéficiaires de la CMU) ni de leur coter un C2 qui nécessite un adressage par le médecin traitant au sens de la Convention.

La MPC est par contre possible, de même que la MPJ pour les jeunes de moins de 16 ans.

Le D. E. est autorisé en cas d’exigence particulière.

Rappel – Les bénéficiaires de l’A.M.E. sont des personnes de nationalité étrangère qui résident en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, mais ne disposent pas d’un titre de séjour, et qui justifient de ressources annuelles ne dépassant pas le plafond applicable pour l’admission à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

Ils bénéficient obligatoirement du tiers payant.

Cette couverture de santé bénéficie aussi aux personnes à la charge du demandeur.

Pour le médecin, il y a donc à la fois les contraintes du tiers payant et une tarification moindre.

|– CCAM – YYYY001 Forfait de cardiologie niveau 1 1 0 26,88 1 ATM| | Surveillance monitorée continue et traitement d’un ou deux malades au maximum hospitalisés sous la responsabilité d’un médecin avec surveillance du tracé électrocardiographique, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique.

Facturation : par patient, par 24 heures, par médecin ; 7 jours au plus peuvent être facturés.

Facturation éventuellement en supplément :

– choc électrique externe quel qu’en soit le nombre ;

– pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique ;

– pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites. |

| Convention 2005 – 4.1.1.3. – Facturation des honoraires | | « Lorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’Assurance Maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité sociale.

Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. » |