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Supplément du numéro 318, de janvier 2009

Au format PDF, le supplément du numéro 318, janvier 2009, sur le traitement médical du coronarien après BEAUTIFUL, et le 20e Congrès du Collège National des Cardiologues Français (Nice, 16-18 octobre 2008).(gallery)




Morgon « Vieilles Vignes » 2006 – Domaine du Petit Pérou – Thévenet 69910 Villie-Morgon

Je considère qu’il s’agit d’un simple jus de raisin fermenté, auquel des levures apportent certaines nuances artificielles : banane, poire, etc.

On peut donc regretter cette médiatisation outrancière du vin primeur qui minimise la qualité des autres appellations et, en particulier, des dix crus du Beaujolais exubérants dans leur jeunesse, conjuguant tous un fruité éclatant, franc, frais.

Les Beaujolais rouges sont produits par le seul cépage autorisé : le Gamay, dont la promotion n’a pas été, pour le moins, favorisée dans l’histoire : Philippe le Hardi en 1354 ordonna « d’arracher en Bourgogne tous les plants du très mauvais et déloyal Gamay, car il procure des vins jaunes, gras et tels qu’aucune créature humaine n’en pourrait convenablement user, sans péril de sa personne ». Heureusement, le Gamay trouvera terre d’élection en Beaujolais, où il fait des merveilles sur les terrains schisteux et granitiques.

On oppose un peu artificiellement les crus produisant des vins fins, veloutés, délicats, tels le Fleurie, le Regnié et le bien nommé Saint-Amour que préfèreront nos charmantes compagnes, à ceux plus nerveux, puissants et charpentés comme le Julienas, le Moulinà- Vent (permettant une longue garde) et le Morgon vers lequel va indéniablement mon inclination.

Nombre d’oenologues élitistes des grands Bordeaux et Bourgognes, contempteurs des autres vignobles, gardent néanmoins discrètement leur « petite adresse » en Beaujolais. Je n’aurai en contre-pied aucune hésitation à vous révéler la mienne, à laquelle je reste fidèle depuis plus de 25 ans.

Roger Thévenet, maintenant associé à son fils Laurent, gère une exploitation de treize hectares produisant, avec des rendements faibles pour la région, 600 hectolitres de vins.

La vigne est, bien-entendu, l’objet de soins méticuleux avec ébourgeonnage, limitation drastique de tous adjuvants artificiels.

Le Morgon « Vielles Vignes » 2006 est récolté sur des vignes de plus de 70 ans avec une bonne proportion de raisins du terrain vedette de Morgon : la Côte de Py. La macération en cuves closes est courte, d’une quinzaine de jours. L’élevage est réalisé pendant 2 ans, d’abord en cuve, puis en fûts de chêne.

Ce vin à la belle robe violacée brillante exhale d’emblée les parfums typiques du Beaujolais : cerise craquante, framboise, groseille et, en rétrolfaction, quelques composantes florales de violette.

Il se révèle, en bouche, friand et charnu, sans aucune agressivité boisée de type vanille.

La bouteille de Morgon a la particularité, chaque année au moment des vendanges, de « morgonner » avec une petite note de pétillant. J’ai rarement observé ce phénomène qui, à mon avis, vient d’une malo-lactique incomplète avec les vins de Roger Thévenet.

Ce Morgon, comme tous les bons Beaujolais, est l’ami des charcuteries, cochonnailles, jambons persillés ou autres têtes de veau gribiche.

Roger Thévenet le propose volontiers avec une belle grillade, ce qui ne m’agrée guère. Je préfère, surtout si la viande saignante est accompagnée de frites, lui opposer des vins beaucoup plus puissants : Côtes du Rhône méridionaux, Languedoc bien vinifiés.

Des mariages remarquables seront obtenus, comme le propose Philippe Bourguignon, avec les pieds de porcs à la Sainte Menehould ou le tablier de sapeur de Alain Chapel. Buvez-le frais et dans les 3 ou 4 ans.

Mais si vous avez oublié dans votre cave ce Morgon depuis plus de 10 ans, utilisez-le pour la sauce d’un coq au vin, vous m’en direz des nouvelles !…

|Je vous avais vanté, dans mon premier article en janvier 2008, les mérites du Vacqueras Château des Tours de Emmanuel Reynaud . Celui-ci vient de se voir décerner, par le guide Bettane et Desseauve 2009, le titre de meilleur vigneron de France, en fait pour sa cuvée mythique de Rayas. Amateurs, précipitez-vous pour, si cela est encore possible, acquérir quelques bouteilles d’une quelconque de ses cuvées (Rayas : probablement impossible, Pignan, Fonsalette, Château des Tours) en vous recommandant de votre revue « Le Cardiologue » !|




Les sites « internet » des associations de patients « cardiaques »

La FNAMOC, www.fnamoc.org, est la Fédération Nationale des Associations de Malades Cardiovasculaires et Opérés du Coeur (figure n° 1).

Cette fédération, créée en 1993, regroupe 14 associations et une fédération de 9 associations. Elle est très active, c’est une force de propositions au sein de divers groupes de travail du Ministère de la santé, elle est engagée en faveur d’une politique de prévention de proximité et organise ou relaie des actions d’information grand public tels que « la journée du coeur », « le parcours du coeur », « ces gestes qui sauvent », « jamais la première cigarette », « jeunes et sportifs avec les cardiaques », « la journée mondiale des cardiopathies congénitales »… Dans son site, les patients « cardiaques » trouveront les six brochures réalisées par cette fédération, collection « cool la vie », qui a remporté le prix « éducation du patient » au 17e festival de la Communication Médicale de Deauville en mars 2006.

L’APODEC (www.apodec.com) est l’Association de POrteurs de DEfibrillateurs Cardiaques (figure n° 2).

Elle se veut être une « chaîne de solidarité entre patients présents et à venir présentant des troubles du rythme à haut risque ». Cette association a été créée en mars 2000 par un petit groupe de porteurs de défibrillateurs cardiaques. Dans ce site, nos patients ayant un défibrillateur automatique implantable trouverons des informations, des témoignages, des conduites pratiques « en cas de choc », les précautions à propos des champs électromagnétiques et des sports, les réponses à toutes les questions pratiques de vie courante telles que les problèmes de permis de conduire et d’assurances, la liste des centres de D.A.I ; bien entendu, ils peuvent devenir membre de cette association (inscription gratuite la première année) directement en s’inscrivant sur internet.

Heart and Cœur, heartandcoeur.com, est une association qui fournit des informations fiables, des services et des ressources aux familles, aux adultes, aux enfants atteints de cardiopathies congénitales et aux professionnels. Cette association donne des informations sur les cardiopathies congénitales, en témoigne la description des principales cardiopathies en « images » très parlantes (figure n° 3, Tétralogie de Fallot).

C’est aussi un site d’informations de vécu d’aide et de soutien sur les cardiopathies congénitales avec des histoires vécues, un forum de questions, la liste des hôpitaux cardiologiques dans le monde, les décrets et lois françaises concernant allocations et assistances spécialisées, une liste de célébrités en technique médicale avec leur biographie (comme Christian Barnard, Johann Doppler, Francis Fontan, Antoine Marfan…).

Citons aussi le site de la Fédération Française des Associations de Greffés du Coeur et des Poumons (F.F.A.G.C.P.), www.france-coeur-poumon.asso.fr, qui fédère les associations régionales et qui est membre de la Fédération Européenne des Greffés du Coeur et des Poumons (EHLTF), www.ehtf.info ; cette fédération rassemble les Associations Nationales de Transplantés du Coeur et des Poumons d’Europe. Elle propose tous les deux ans les Jeux Européens pour Transplantés du Coeur et des Poumons. Ceux de 2008 ont eu lieu en juin à Vichy, http://jeuxcoeurpoumsvichy.site.voila.fr.

Enfin allez consulter le site de l’Association Chirurgicale pour le DEveloppement et l’amélioration des TEChniques de dépistage et de traitement des maladies Cardio-vasculaires, ADETEC, www.adetec.net, où on peut trouver des informations très claires pour nos patients sur les affections cardiaques (coronaires, valvulaires, atteintes de l’aorte) et sur les traitement chirurgicaux (chirurgie valvulaire, pontages coronaires, dissection et anévrisme aortique). Vous y trouverez une foire aux questions très pratiques et un bulletin annuel qui reprend l’ensemble des actions de cette association très active, créée en 1971 et qui comprend près de 2 500 adhérents opérés du coeur.

Et il y a bien d’autres associations… citons l’Association Nationale des Cardiaques Congénitaux qui propose le 14 février pour la Saint Valentin, la journée de tous les coeurs (figure n° 4) et la Fédération des Maladies Orphelines qui touche toutes les spécialités médicales.

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Bases de données, registres et observatoires : la nouvelle clef d’accès à un EPP pérenne

Il faut lire d’urgence la dernière Lettre d’information de la HAS(Numéro 14 – Novembre/décembre 2008, téléchargeable sur le site www.has-sante.fr. ) qui comporte un excellent article sur les « Registres, observatoires, bases de données » dont la participation vaut au médecin inscription, sous condition, à un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Cette formule est d’ailleurs suggérée comme critère d’accès à un secteur « Qualité + » par le dernier Livre Blanc de la Cardiologie.

Problème de sémantique d’abord. Des trois notions, l’article donne les définitions respectives suivantes : – « un Observatoire compile des données existantes sur une population. Il permet d’observer et de suivre une population dans un but d’amélioration de la connaissance. C’est un outil d’analyse et de prospection (exemple : recherche de patients répondants aux critères d’inclusion dans un essai clinique) » ; – « un Registre ([Un arrêté du 6 novembre 1995 relatif au Comité national des registres précise les conditions de la qualification d’un registre)] enregistre de façon exhaustive une population concernée par une pathologie dans une ère géographique définie (exemple : registre français des cardiopathies) » ; – « enfin le terme de Base de données est plus général. Il regroupe toutes les formes d’enregistrements d’information sur un thème donné ».

Au nombre des Observatoires, l’article cite le réseau Sentinelles, nourri par 1 300 généralistes volontaires et bénévoles qui observent l’épidémiologie de 14 pathologies, comme la grippe ou la gastro-entérite. Au nombre des bases de données, les auteurs invoquent l’exemple d’Epicard promu par la Société Française de Chirurgie Thoracique et CardioVasculaire (SFCTCV), enrichie par la quasi-totalité des services en France mais sans faire de cas des registres de la SFC (Fast-Mi, ONACI, ODIN, STENTICO, FAR, STIDEFIX, CeRtiTuDe, ONSAA) ou du Collège National des Cardiologues Français (SCALE, DEVENIR, INDYCE)… En revanche, il évoque le registre RESCA+31, sur les syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST qui, sur un objectif de 1 000 patients, a vocation à analyser la nature de traitements et délais de mise en oeuvre au regard des recommandations.

Bruno Bally, chef de projet à la HAS, raconte dans le même article qu’un groupe de 14 organisations, dont l’UFCV, a souhaité valoriser ce type d’outil dans le cadre de l’EPP obligatoire, ayant abouti à la rédaction d’un document de référence sur le sujet (également disponible sur le site de la HAS/Espace EPP, publication du 28 mai 2008). Parmi les clauses discriminantes conditionnant la reconnaissance de la participation au titre de l’EPP : la participation « active et régulière » à la base et l’acceptation de recevoir les éléments statistiques permettant d’étalonner sa pratique par rapport à celles du groupe.

Rappelons qu’avec INDICARD, l’UFCV nourrit un projet entrant parfaitement dans ce schéma. Librement inspiré de la démarche hospitalière COMPAQH (COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité en milieu Hospitalier), il prévoit le recueil et l’analyse de données sur trois axes expérimentaux : prise en charge du SCA en sortie d’établissement/prévention secondaire, prise en charge de l’insuffisance cardiaque, surveillance des dispositifs implantables…




Sarkozy soigne le moral des hospitaliers… sans leur accorder un euro supplémentaire

En 2009, il avait donc choisi de s’adresser aux professions de santé depuis Strasbourg où il inaugurait le nouvel Hospice Civil dans un contexte qui avait, de fait, mis les projecteurs sur la gestion des urgences. Un épisode malheureux a d’ailleurs émaillé cette « Trêve des confiseurs », aussitôt « récupéré » par les avocats du « Toujours plus ». Et notamment toujours plus de moyens, toujours plus de personnels à l’hôpital public. D’autres, contempteurs habituels du secteur libéral (FHF, Mutualité française, etc.), en profitaient pour mettre en causes les « carences » du privé à assumer sa part de permanence des soins.

Tous auront au final été déçus : pour la première fois depuis longtemps, un président a refusé de s’engager sur le terrain des « moyens », estimant que l’hôpital – « où tout le monde a les moyens de dire non, sans jamais dire oui » – souffrait plutôt d’un déficit… d’organisation. Lui a donc assuré ses hôtes de son intention de mettre les mains « dans le moteur » de l’organisation hospitalière. Et il appelé les établissements « à une meilleure organisation entre eux », sans faire référence mais on peut imaginer qu’il y pensait aux futures « communautés hospitalières de territoires » prévues à la loi HPST (voir par ailleurs) et surtout plus de « coopération avec la médecine de ville ».

En réponse aux attaques « anti-libérales », l’Umespe a notamment soutenu dans un communiqué qu’une solution était, dans une premier temps de réguler « les recours médicalement injustifiés ». Une position qu’elle pourra utilement faire valoir au sein du tout nouveau « Conseil national de l’Urgence » dont la création a été annoncée au J.O. du 10 janvier.

Sur ce problème, on attendra également, le rapport que Roselyne Bachelot a sollicité de son administration après le décès d’un patient de Massy (Essonne), transporté dans un premier temps à l’hôpital de Longjumeau, puis secondairement à Lariboisière pour y subir une coronarographie… avant d’être transféré à Bichat. Une réponse formulée au lendemain du drame par Mme Bachelot donnait à penser que le malade avait « erré » inutilement quand plusieurs places étaient disponibles dans le sud de Paris sans autre forme de précision.

On espère que lumière sera faite sur ce drame… Et surtout rendue publique même si elle égratigne la régulation de ce département.




Le système de l’ALD : avantage social « acquis », catastrophe financière et bombe politique

Le dossier de l’ALD – remboursement à 100 % des frais de santé imputables à une maladie grave ou réputée « invalidante » – réussit à être, dans l’actualité du moment, le plus documenté et celui qui, paradoxalement provoque toujours le recul du pouvoir – celui-là après d’autres – hésitant devant l’obstacle politique de la révision du pacte social de 1945. Il est vrai que le dernier à s’être attelé au chantier – Philippe Seguin en 1986 ! – porte, paraît-il avec sa réforme, « le chapeau » de la défaite de la Droite aux législatives de 1988. Il est vrai que sa forte charge affective – comme tous les « avantages acquis » – condamne les tutelles à n’agir qu’en début de mandat électoral. Et peut-être est-il « déjà trop tard », pour cette fois.

Dossier spécial à télécharger ci-dessous.(gallery)




Au musée du Louvre…

322 – Christian Ziccarelli – Situons-le d’abord dans son contexte.

Nous sommes à Thèbes, en Égypte, entre 1580 et 1350 avant Jésus-Christ, période de la XVIIIe dynastie, l’une des plus fastes de l’empire égyptien. Qui ne connaît Hatchepsout, épouse royale et première femme « pharaon » de l’histoire (initiatrice d’une expédition au pays de Pount – l’Érythrée actuelle), Akhenaton (Aménophis IV) « inventeur » du monothéisme (en prônant le culte exclusif du disque solaire Aton), son épouse l’illustrissime Néfertiti et enfin leur fils Toutankhamon.

Essayons de décrire cet objet en forme de cuillère. Il est en bois, long de 18 cm. Le rebord du cuilleron est décoré, avec raffinement, d’une succession de chevrons. Le manche représente une jeune femme au milieu de papyrus (la partie supérieure de la plante en forme d’ombelle ne laisse aucun doute sur son identité). Son seul habit est un pagne noué à la ceinture, avec une large rangée de plis épais, laissant découvert l’un de ses genoux. Une épaisse chevelure tressée faisant office de nattes tombe sur ses épaules. Elle est pieds nus, semble secouer ou vouloir arracher une fleur de lotus, une impression de mouvement encore accentuée par la position de sa jambe gauche. Aucun doute, elle est sur les bords du Nil.

La silhouette, les tiges de papyrus et de lotus ont été découpées avec minutie, laissant apparaître des à jours dans la plaquette de bois. La partie inférieure du corps est vue de profil, le thorax de face et la tête de profil mais avec l’oeil vu de face. « Cette manière de figurer les personnages, qui nous paraît étrange, est manifestement inspirée par l’idée de faire voir autant que possible chaque partie du corps sous la forme qui la caractérise le mieux ». Notez également qu’une des lois générales de styles est respectée : « Si un bras ou un pied s’avance plus que l’autre, le membre mis en avant doit être celui qui est le plus éloigné du spectateur ».

On doit maintenant se poser deux questions : que signifie la représentation de cette scène et quel pouvait bien être l’usage de cet objet ? L’épisode se situe lors de la crue annuelle du Nil ; l’Egypte de torride se mue en Egypte verte. Une image concrétise ce phénomène, celle des papyrus aux ombelles épanouies, symbole végétal de cette renaissance nilotique annuelle du retour à la vie. Arc-boutée à deux mains, elle saisit une tige de la plante qu’elle semble secouer. Laissons voguer notre imagination ! Ne serait-ce pas une métaphore de la création du monde ? Selon une cosmogonie, l’Ogdoade, née du démiurge Atoum, a mis Rê au monde sous forme d’un enfant émergeant d’un lotus dans le lac d’Hermopolis. Cette fleur est la vulve archétypale, gage de la perpétuation des naissances et renaissances.

Un objet d’art comme celui-là nous interroge sur son sens profond. Empreint d’un grand sens artistique, d’un équilibre parfait, il appartient à une catégorie bien représentée dans les musées du monde entier. Appelé communément « cuillères à fard », nous sommes toujours incapables aujourd’hui de lui attribuer une fonction. Les réceptacles étant peu profonds, on a pensé à des cuillères destinées à recevoir un onguent précieux ou du fard. Dans ce pays où les maladies des yeux sont très fréquentes, on attribue au « khôl » (nom donné par les Arabes à leur fard) une grande vertu curative. Son application, sur le visage (même sur les statues, on se plaît à marquer les traits de fards ornant les yeux) et celle d’onguents sur les membres et les cheveux, jouent en Egypte, à toutes les époques, un rôle presque aussi important que le vêtement proprement dit. Cependant, ces produits gras et colorés n’ont laissé aucune trace, le bois est resté parfaitement propre. Les manches ne sont ni tachées, ni usées.

En fait, ce sont des objets destinés à accompagner, au cours de leur nouvelle existence, les dames de la haute société (beaucoup ont été retrouvées dans leur cimetière, à Médinet el-Gourob, dans la région du Fayoum).

|La cosmogonie est la naissance du cosmos sous l’impulsion d’un démiurge (du grec « demiourgos », artisan).

à Héliopolis, lors de l’Ancien Empire, selon les « Textes des pyramides », puis les « Textes des Sarcophages », le démiurge se nomme Atoum, il est unique et seul, reposant sur un bétyle (*) (tertre haut à Hermopolis, banc de sable à Thèbes) au milieu du Noun (masse incréée, sans forme ni limite, substance liquide, l’Océan Primordial selon la mythologie grecque). Puis, il donne naissance (par masturbation ou en crachant) au couple divin, le frère et la soeur, Chou l’air (le sec) et Tefnout l’eau (l’humide), premier couple sexué, rendant possible les naissances « biologiques » ultérieures. Ils créeront à leur tour Geb, la terre, et Nout, le ciel. La grande Ennéade d’Héliopolis était ainsi formée avec Atoum-Rê, Chou et Tefnout, Geb et Nout et leurs enfants Osiris, Isis, Seth et Nephtys.

à Thèbes, un serpent Ira « celui qui a créé la terre » engendre la cohorte des huit dieux de l’Ogdoade, quatre mâles à têtes de grenouille et quatre femelles à tête de serpent qui ont pour charge de mettre au monde l’astre solaire Amon-Rê.

(*) Bétyle : pierre sacrée de forme ovale ou ellipsoïdale recevant un culte car considéré comme la demeure d’un dieu, voire ce dieu lui même. La pierre de Benben à Héliopolis est la pierre où est apparu le démiurge.|(gallery)




Post-infarctus : six mois après hospitalisation, six patients sur dix reçoivent le traitement BASI

322 – Un mot préalable sur la méthodologie de l’enquête. De janvier à juin 2006, les auteurs ont donc identifié dans la base de données d’hospitalisation (GHM), auxquelles ils ont normalement accès, 24 000 séjours codés « Infarctus », dont 14 000 relevant du régime des travailleurs salariés. Après exclusion des décès (9,7 %) et autres perdus de vue (7 %), ont été inclus 11 671 patients. L’objectif étant de mesurer les critères de leur prise en charge posthospitalière, une surveillance à six mois a été mise en oeuvre par le service médical. Sur la même base, il avait également remonté les dossiers sur les six mois antérieurs à la survenue de l’IdM.

Au final quatre conclusions ont été tirées par le Directeur de la CNAM, M. Frédéric Van Roekeghem, qui avait réservé la primeur de cette étude aux journalistes conviés à son point de presse mensuel d’avril.

1. Deux tiers des patients étaient suivis en amont de l’infarctus pour une affection cardiovasculaire. La moitié bénéficiait d’un traitement hypotenseur et près d’un tiers s’était vu prescrire un hypolipémiant. Près d’un sur cinq était également traité pour diabète. L’étude ne dit pas par qui ils étaient pris en charge : du généraliste, d’un cardiologue ou d’un autre spécialiste ; ce qui s’avère dommageable à constater aujourd’hui le cri d’autocélébration, largement déplacé, du président de MGFrance (voir encadré page suivante : « La précicipation coupable de MG-France »).

2. La prise en charge de la phase aiguë s’avère très performante. Le taux de survie des patients est un des meilleurs au monde, atteignant même 98 % chez les moins de 55 ans et 95 % chez les 55-64 ans. Un score flatteur quand on pense que la totalité des patients ne parvient pas encore directement dans l’établissement le plus adapté. L’immense majorité bénéficie d’une coronarographie (près de 90 % chez les moins de 75 ans) (tableau n° 1).

Une majorité de patients sont traités en prévention secondaire

3. Plus intéressant encore, l’évaluation du respect de la recommandation HAS de 2007 militant pour le traitement BASI. Six mois après l’hospitalisation, plus de 6 patients sur 10 reçoivent la quadrithérapie (dont on peut présumer qu’ils l’observent) et ce taux est même de 7 sur 10 avant 75 ans. Ã titre de comparaison, des études récentes livrent les chiffres de 58 % aux États-Unis, 52 % au Canada, 41 % en Autriche.

Le recours aux traitements médicamenteux pour les patients les plus âgés est sensiblement moins élevé que dans la population plus jeune (51 % de quadrithérapie entre 75 et 84 ans) mais elle s’explique largement par les données de comorbidités (trop abondantes pour être évoquées ici) (tableau n° 2).

4. Parce que l’opinion désinformée aurait pu en douter, les auteurs ont voulu enfin mesurer que les patients en CMU, bénéficiaires ou non de la couverture universelle, étaient soignés indifféremment. Les taux de coronarographie et de stents sont sensiblement équivalents (91,8 % dans le premier cas contre 93 % pour la population sous statut commun) ainsi que le taux de prescription des quadrithérapies (70,2 contre 71,8). Elles s’expliquent en tout cas facilement par l’incidence des comorbidités (diabète notamment) bien supérieure dans les populations précaires.

L’étude des médecins conseils s’achève sur une « nuance » intéressante, liée aux disparités régionales, particulièrement significatives en cardiologie comme en atteste le dernier Livre Blanc. Ainsi les régions du Sud et de l’Ile-de- France affichent-elles des taux de pose de stents supérieurs à la moyenne nationale (> 75 % contre < 60 % en Bretagne). Les pratiques en matière de prévention secondaire répondent à la même observation : 20 points séparent le peloton de tête (Lorraine, Franche-Comté) de la troupe des retardataires, dont PACA qui présente le paradoxe d’un indice BASI bas, quand son taux de pose de stents est élevé. Un bon thème de travail pour l’UFCV dans le cadre de l’EPP conduit sous la houlette de la HAS (voir le n° 321 du Cardiologue).

|La précipitation coupable de MG-France| |Sitôt connue la teneur de la communication de la CNAM, élogieuse pour la qualité de la prestation médicale, libérale et hospitalière, la formation MG-France criait victoire sur l’air des « Médecins Généralistes soignent (bien, Ndlr) les maladies chroniques ». Et prenait l’exemple… des maladies cardiovasculaires pour se revendiquer « soignant privilégié » des malades chroniques. Ã l’appui de cette thèse, non pas une donnée de l’étude CNAM, mais une figure extraite d’une étude (confidentielle) IMS, connue des initiés sous l’acronyme d’EPPM (Étude Permanente de Prescription Médicale). Une lecture sommaire du tableau donne à penser que la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire… est largement le fait des généralistes… précédant, et de loin, le cardiologue !…| ||

|| |La performance des cardiologues libéraux| |14,4 % des patients hospitalisés pour IdM avaient vu un cardiologue en ville dans les six mois précédant l’épisode aigu et 2,8 % avaient déjà été implantés. 25,7 % avaient vu un médecin pour une autre raison, de nature cardiovasculaire ou non.

Six mois après l’épisode, ils sont 46,3 % à avoir bénéficié « d’au moins une » consultation de cardiologue de ville. Le chiffre est immuable dans sensiblement toutes les études de cette nature et on peut s’étonner qu’à l’heure du « parcours de soins », l’avis du spécialiste ne soit pas mieux sollicité. Les données relatives au site d’hospitalisation sont également conformes à ce qu’on connaissait des lieux d’accueil : CHU = 32 % ; cliniques privées = 22,5 % et CHG/PSPH : 45,6 %. Fort naturellement également, une forte majorité de patients (57,2 %) est prise en charge dans des centres à forte activité (> 300 en 2006). Si l’on observe maintenant le « palmarès » de performance de prescription de quadrithérapies, les CHU arrivent en tête avec un score de 71,7 %, devant les cliniques privées avec un taux de 60,7 %, lesquelles précèdent elles-mêmes les CHG à 56 %.|(gallery)




Revenir aux fondamentaux : d’abord la qualité !

322 – Le débat sur cette fameuse loi HPST bat son plein, dans une cacophonie inaudible.

Les alliances les plus improbables voient le jour sur des intérêts souvent totalement contradictoires. Les corporatismes les plus criants s’allient aux revendications les plus justifiées : un dernier exemple, les directeurs d’hôpitaux rejoignent le mouvement de protestation des syndicats de médecins, notamment hospitaliers, pour réclamer moins de subordinations aux directeurs des Agences Régionales de Santé, c’est-à-dire plus de pouvoir pour eux-mêmes ce que dénoncent justement les médecins hospitaliers, y compris dans la rue.

Prions pour que nos plus hautes autorités retournent sur terre.

Quelle est la problématique initiale de cette loi : assurer une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital pour le plus grand profit des patients.

En médecine, depuis plus de vingt ans, nous avons tous pris l’habitude de soigner selon les données fondées sur la science au regard des grandes études.

Toutes les études démontrent que c’est la porte d’entrée de la prise en charge dans la maladie et la qualité du suivi qui engagent prioritairement le pronostic.

Toutes les études sérieuses montrent que la prise en charge pluridisciplinaire est plus efficiente et efficace que le suivi unique.

Pour exemple : citons la dernière étude de l’Assurance Maladie, décrite dans les pages 7 et 8, qui est en outre à l’origine du communiqué du SNSMCV et, excusez du peu, publiée dans les Archives of Cardiovascular Diseases : la prise en charge du post-infarctus est bonne en France, mais elle est encore meilleure lorsque le patient est suivi ensuite par un cardiologue (p > 0,0001), conjointement avec son médecin traitant.

Malheureusement seulement 46,3 % des patients étaient suivis en post-infarctus par un cardiologue.

Ne voyez-vous pas là, Madame la Ministre, un exemple des solutions efficaces : favoriser la coordination et les pratiques coopératives au lieu d’opposer résolument premier et second recours sans autre justification profonde que de satisfaire l’ego de certains syndicats sectaires ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 19 mai 2009




Maurice Druon et la nomenclature

322 – Maurice Druon est décédé en avril dernier. À cette occasion, tous les médias ont rappelé notamment Les Rois Maudits et le Chant des Partisans qu’il avait co-écrit avec Joseph Kessel. Le Cardiologue sera sans doute le seul organe de presse à évoquer son rôle positif à deux reprises dans deux longs conflits qui nous ont opposé aux caisses de Sécurité Sociale.

Le premier litige portait sur l’interprétation de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et le second sur celle de l’article 11-B. Dans les deux cas, il y avait un différend sur le sens d’un mot de la langue française. Il s’agissait de la définition du mot « soin » pour l’article 8, et celle du terme « séance » pour l’article 11-B. L’avis de celui qui était alors Secrétaire Perpétuel de l’Académie Française avait été sollicité par le Syndicat des Cardiologues et ses réponses très claires nous avaient fortement aidés à gagner nos procès contre les caisses.

Au-delà de l’anecdote, ce rappel est intéressant pour montrer que l’action syndicale doit parfois être imaginative et sortir des sentiers battus. C’est aussi l’occasion de montrer que le sens des mots a une importance dans les textes réglementaires et que nous ne devons pas nous laisser imposer l’interprétation erronée que peuvent parfois en donner les caisses. Enfin, le recadrage que nous avions pu obtenir par les arrêts favorables de la Cour de Cassation a pu, plus récemment, être retranscrit dans les dispositions générales de la C.C.A.M., et nous en bénéficions encore. Litiges à propos de l’acte global

L’argument des caisses, qui s’appuyaient sur une conception erronée de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, en vigueur à l’époque, était de prétendre que les ECG, ou les surveillances monitorisées, pratiquées au décours d’une implantation de pace-maker, d’une angioplastie coronaire, voire de n’importe quelle intervention chirurgicale, étaient des soins post-opératoires, inclus dans la cotation de l’acte principal, considéré comme acte global, et ne pouvant faire l’objet d’aucune rémunération. Notre position était que les ECG et les surveillances monitorisées ne sont pas des « soins », la notion de « soin » impliquant une considération thérapeutique, ce qui n’est pas le cas d’actes de diagnostic.

Cette interprétation du sens du mot nous a été confirmée par une lettre du 29 avril 1988 de Maurice Druon que nous avions sollicité, et qui nous écrivait : « Le dictionnaire de l’Académie suggère que l’usage du mot « soin » répond essentiellement à des actes thérapeutiques et non diagnostiques : soin se dit particulièrement du traitement que l’on fait à un malade, des remèdes qu’on lui donne, des attentions que l’on a pour le soulager. Ainsi, c’est par une extension discutable que les examens pratiqués pour établir un diagnostic, y compris l’examen physique, l’auscultation, la palpation, etc. sont parfois qualifiés de soins. La distinction entre le simple examen du malade et les diverses techniques destinées à compléter cet examen fait donc appel à des considérations étrangères à la définition stricte du mot « soin » ».

Forts de cette définition, nous avons pu obtenir 44 jugements favorables, dont 14 en Cassation. Cet historique a un intérêt concret actuel. La rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M. en a tenu compte, avec une meilleure définition du concept d’acte global.

En effet, l’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M., outre une définition plus précise, ajoute : « Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte   interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :

• pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ;

• la période per-interventionnelle ;

• la période postinterventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non ». Deux différences importantes par rapport à l’ancien texte :

• le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé cet acte ;

• il s’agit uniquement des conséquences directes liées à cet acte.

Depuis, nous n’avons plus observé un seul litige sur ce thème grâce, finalement, à une bonne définition du mot « soin » postopératoire dans la langue française. Litige à propos de la notion de « séance »

Chacun se souvient du motif du conflit : l’article 11B des dispositions générales de la nomenclature imposait lorsque deux actes techniques étaient pratiqués dans la même « séance », une demi-cotation pour l’un des deux, et, s’il y en avait plus de deux, la gratuité pour les suivants.

Cette disposition, qui n’a aucune justification rationnelle est déjà pénalisante. Les caisses l’avaient interprété de façon plus restrictive encore, en prétendant que deux actes différents faits dans la même journée devaient être considérés comme pratiqués « dans la même séance », avec les règles de demi-tarification qui en découlaient. Il s’agissait manifestement d’une dérive sur le sens du mot « séance » et nous avons de nouveau demandé l’avis de l’Académie Française.

Dans sa réponse du 12 janvier 1994, Maurice Druon, Secrétaire Perpétuel, nous informe que la Commission du dictionnaire s’est penchée sur notre question au cours de sa réunion du jeudi 6 janvier :  « L’idée de séance implique celle d’un temps limité et déterminé. C’est ainsi qu’on ouvre une séance et qu’on la ferme.

… il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Si deux actes de nature différente étaient réalisés successivement, il s’agissait donc de deux séances différentes et il était abusif de prétendre qu’ils avaient été faits dans la même séance. L’Académicien, manifestement outré de ce mésusage de la langue française ajoutait :  « Au cas où persisterait votre différend avec la Sécurité Sociale, nous vous suggérons d’inviter les responsables de cet organisme à s’adresser directement à nous ». (Au passage, il est remarquable de constater que notre demande avait été faite fin décembre, et que nous avions reçu une réponse dès le début janvier).

Avec cette argumentation, il a été possible d’obtenir en justice de nombreuses décisions favorables, douze au T.A.S.S., deux en Cour d’Appel, et deux en Cour de Cassation.

Là aussi, l’expérience du passé a servi pour la rédaction des D.G. de la C.C.A.M., qui remplacent l’ancienne réglementation, Maurice Druon écrivait en outre : « La Commission du Dictionnaire estime qu’il conviendrait dans le domaine médical, d’éviter le mot séance chaque fois que cela sera possible ».

Cette recommandation a été retranscrite dans le nouveau texte puisque l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps » (art.I-11) : Surtout, l’article III-3 prévoit qu’il est désormais possible de tarifer à taux plein deux actes pratiqués dans la même journée, avec le code d’association 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Si l’on ne craignait pas les raccourcis osés, on pourrait donc écrire que Maurice DRUON a été à l’origine du code d’association 5 des dispositions générales de la C.C.A.M…

Vincent Guillot