J’avais regretté, dans un précédent article, que les viticulteurs français aient choisi cette voie plus facile et lucrative des vins fortifiés, plutôt que d’essayer d’élaborer des grands Muscats de vendanges tardives ou de pourriture noble : ce que nos voisins Italiens (Pantelleria, Lipari), Espagnols (Malagua non fortifiés, Chivite) et, plus encore, Sud- Africains (Klein Constantia) réussissent à merveille.

Néanmoins, les Muscats doux français : Beaumes-de-Venise, Rivesaltes, Saint-Jeande- Minervois, Mireval et autres Frontignan sont des vins à part entière, dotés d’une sacrée personnalité, tout au moins chez les bons producteurs. Ils conjuguent tous une richesse, une variété et une puissance aromatiques étonnantes. D’emblée, même les novices identifient les flaveurs de raisin muscaté (c’est le moins !) de rose, de melon. Des notes plus subtiles peuvent être décelées : fruits exotiques, miel, poivre, fonction du producteur, de la région et du millésime.

Mais les Muscats du Cap Corse, à mon avis, procurent une typicité et un supplément qualitatif indéniables.

Le Muscat du Cap Corse, domaine Leccia, est récolté à partir de raisins passerillés poussant sur un sol argilo-calcaire au nord de la Corse près de Saint-Florent. Rendement faible de 30 hl/ha, macération de 48 heures à 20 °C, coulage, pressurage, assemblage des jus de goutte et de presse, fermentation en cuves inox thermo-régulées, mutage par ajout d’alcool neutre. Le degré alcoolique du vin, compte-tenu du fortifiant éthylique, se situe entre 15,5 °C et 16 °C.

Ce Muscat, d’une belle couleur jaune paille, déploie, en bouche, outre les arômes muscatés, d’eau de rose et de cantaloup, des fragrances étonnantes d’agrumes : pamplemousse, cédrat, zestes de citron, additionnées de mangues et de fruits confits. En bouche : gras, onctuosité et longueur envoûtante.

Peut-être suis-je encore sous le charme de cette merveilleuse contrée pour y déceler quelques parfums de garrigue !

Les accords culinaires sont riches et variés. Nos amis insulaires le proposent volontiers en apéritif ou avec un foie gras cru à la fleur de sel et gelée de coing.

Cependant, je considère qu’il s’agit principalement d’un vin de dessert : salades de fruits exotiques, glaces, sorbets de toute sorte l’accompagneront, sans difficulté.

Mais les arômes d’agrumes spécifiques des Muscats du Cap Corse vous permettent des mariages exceptionnels et inattendus : tagine au citron, soufflé au grand marnier, et surtout tarte au citron meringuée.

Le domaine Leccia a été récemment l’objet de quelques turbulences, Annette Leccia, après que son frère, Yves, eût décidé de voler de ses propres ailes, a repris, seule, l’exploitation de ce Muscat, et il est possible que les derniers millésimes, 2006, 2007, aient un peu souffert de ces difficultés. Par ailleurs, je sais parfaitement que d’autres producteurs (Clos Nicrosi, Orenga de Gaffory) produisent d’excellents, et peut-être supérieurs, Muscats Corses, mais la complexité et les difficultés de distribution des vins corses sur le continent me confortent dans la recommandation du domaine Leccia qui est, lui, facilement accessible.

|Ã consommer avec modération. L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.|(gallery)

Le site internet incontournable à cet égard est le site de la Fédération Française de Cardiologie (FFC), fedecardio.com. La FFC (figure n° 1) pour l’année 2009 propose trois campagnes de prévention :

1. Une vie = 3 gestes (figure n° 2) pour la prévention de la mort subite, campagne présentée en 2008 et reconduite en 2009 qui consiste à informer la population sur les trois gestes à réaliser devant un arrêt cardiaque : appeler le 15, masser et défibriller.

Lors des dernières journées européennes de la de la Société Française de Cardiologie une plénière « grand public » a décliné les grands messages. La FFC a mis en place depuis 2008 le site, unevietroisgestes.com, où l’on trouvera toutes les informations concernant cette campagne avec la possibilité de télécharger les outils de communication comprenant brochures, affiches, autocollants, dépliants, diaporama.

2. Les campagnes de prévention du tabagisme et de lutte contre ce fléau. La FFC propose un site dirigé vers les enfants, jamaislapremiere.com, ce site (figure n° 3) invite les élèves du CM1/CM2 à participer à un concours d’affiche centrée sur le « non à la cigarette » (figure n° 4).

Pour les élèves de la 6e à la 3e, il leur est proposé de participer à un concours de story-board d’un clip vidéo sur « JAMAIS LA PREMIÈRE CIGARETTE ». Le scénario gagnant fait l’objet d’un clip vidéo qui est ensuite diffusé. Sur le site vous pouvez visualiser les affiches et les clip vidéo gagnants des années précédentes.

En partenariat avec le Comité contre les Maladies Respiratoires (lesouffle.org), la Fédération Française Cardiologie, la Fédération Française de Pneumologie, la Société Française de Tabacologie et Pfizer, proposent un site grand public, prevention-tabac.com (figure n° 5) où l’on trouve toutes les informations utiles sur l’arrêt du tabac, les bénéfices de l’arrêt, le tabagisme passif, sexualité et tabac, femmes et tabac, etc. avec des films, des newsletters info… Rappelons que la journée mondiale sans tabac a été décrétée par l’Organisation Mondiale de la Santé le 31 mai de chaque année.

3. Le Parcours du coeur 2009, comme chaque année, est proposée par la FFC partout en France. Cette manifestation nationale, la 34e édition, a pour objectif de promouvoir l’activité physique comme moyen efficace de prévention des maladies cardiovasculaires. Cette année, elle a lieu les 28 et 29 mars prochain.

Un site, « les parcours du coeur » (figure n° 6), est dédié à cette manifestation ; vous y trouverez les différents parcours des régions, les méthodes et moyens d’organisation d’un parcours, des actualités, des conseils de prévention, les témoignages des éditions précédentes : en 2008, ce sont 92 départements, 945 villes et 137 000 personnes qui ont participé à cette manifestation !

Le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA) a proposé, lors de la Journée Nationale de Lutte contre l’Hypertension du 16 décembre 2008, sa campagne de communication 2009 : « je protège mon cerveau en soignant mon hypertension ».

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Sur son site, comitehta.org (figure n° 7), vous trouverez l’interview du président du CFLHTA qui explique cette campagne de communication et vous téléchargerez le livret 2009 « je protège mon cerveau en soignant mon hypertension » (figure n° 8).

L’association TRANS-FORME créée en 1989, rassemblant transplantés et dialysés et médecins de la transplantation et du sport, a pour but de promouvoir le Don d’Organes par l’image positive de la pratique sportive des transplantés. Elle organise en 2009 la Course du Cœur qui est une opération nationale de sensibilisation au don d’organes. Il s’agit d’une course par équipe qui dure 4 jours et 4 nuits et qui part de Paris le 25 mars pour arriver à Courchevel le 29 mars.

Sur le site, trans-forme.org (figure n° 9), vous avez toutes les informations de participation, vous pouvez visualiser et télécharger les films et photo des courses des années précédentes. En parallèle à la Course du Coeur, TRANSFORME organise l’opération « 10 000 coeurs pour l’hôpital » (figure n° 10). Cette campagne, destinée aux enfants, a pour objet de mobiliser les enfants autour de la réalisation de coeurs, symboles de générosité et de soutien aux transplantés et patients en attente de greffe.

Vous prendrez aussi connaissance des événements sportifs proposés pour les transplantés et les dialysés tels que les 8e Jeux Nationaux d’Hiver des Transplantés et Dialysés à Sainte-Foy-Tarentaise qui ont eu lieu les 25-30 janvier 2009 (figure n° 11), et prochainement les 17e Jeux Nationaux des Transplantés et Dialysés qui auront lieu à Castelnaudary du 21 au 24 mai 2009.

Bien entendu cette liste n’est pas exhaustive !(gallery)

Dossier spécial retraite des cardiologues, à télécharger ci-après.(gallery)

Bien que l’évolution de la prise en charge de l’infarctus ait permis une forte réduction de la mortalité, encore marquée depuis 2000, 15 % des quelques 100 000 infarctus décèdent chaque année en France, 10 % à la phase aiguë – dont 3 % avant l’arrivée à l’hôpital – et 5 % lors de la première année. Réduire encore cette mortalité est possible, notamment en améliorant l’ensemble de la filière de prise en charge du patient, depuis l’appel au SAMU jusqu’à la prévention secondaire post infarctus. C’est pourquoi les cardiologues se sont impliqués, avec les médecins urgentistes et généralistes, dans un groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé. Ce groupe de coopération s’est fixé comme objectif de favoriser la mise en oeuvre des recommandations de pratique clinique par l’ensemble des acteurs, et permettre l’évaluation des prises en charge dans les différents parcours de soins.

Pour cela, une étroite coopération entre les acteurs de la cardiologie et de la médecine d’urgence dès les signes d’alerte doit permettre de proposer au patient une prise en charge optimale, dont une reperfusion coronaire au plus vite, par thrombolyse ou par angioplastie selon les délais de transfert. L’appel au SAMU avec un transfert direct en unité de soins intensifs avec coronarographie constitue la filière d’urgence optimale à mettre en place. L’évaluation de cette filière est indispensable à l’amélioration de l’organisation, et il s’agit notamment de mesurer la qualité de la prise en charge proposée, dont les pourcentages et délais de reperfusion coronaire. La phase hospitalière, la sortie et la prise en charge post infarctus par les cardiologues doivent aussi s’articuler avec une prise en charge optimale par le médecin traitant. Pour évaluer l’ensemble du parcours du patient présentant un infarctus (SCA ST+), depuis les signes d’alerte jusqu’à la prise en charge post infarctus, le groupe de coopération a défini de façon consensuelle, avec l’accompagnement de la HAS, un socle commun d’indicateurs de pratique clinique pour l’ensemble du parcours de soins du patient. Ce groupe de coopération a réuni, pour les spécialités de médecine d’urgence, de cardiologie hospitalière et ambulatoire et de médecine générale les expertises scientifique et de pratique clinique, notamment au travers des sociétés savantes, des collèges professionnels, des praticiens de terrain et responsables de registres. Une série de réunions sur 2007-2008 a permis d’élaborer, sur la base de la littérature et des indicateurs déjà utilisés, 30 indicateurs de pratique clinique. La cohérence avec les indicateurs de comparaison interétablissements mesurés dans le cadre de la certification des établissements de santé a été assurée.

Ces indicateurs de pratique clinique proposés comportent 7 indicateurs pour la phase aiguë préhospitalière et hospitalière, 6 indicateurs pour la phase post-aiguë hospitalière et sortie, et 17 indicateurs pour la phase ambulatoire post-infarctus allant jusqu’à 1 an (cf. tableau page suivante). Chaque discipline a retenu un nombre limité d’indicateurs pour suivre l’amélioration des pratiques dans son domaine. Les groupes de praticiens et équipes soignantes conservent la possibilité de créer et de recueillir d’autres critères plus spécifiques à leur réalité d’exercice, organisationnelle ou géographique, choisis pour l’amélioration et l’évaluation de leurs pratiques. Dès avril, un espace dédié à l’infarctus du myocarde sur le site de la HAS (www.has-sante.fr) va mettre à disposition des équipes ces indicateurs assortis des fiches et éléments nécessaires à leur recueil, des exemples d’expériences cliniques d’amélioration des pratiques sur l’infarctus (registres de pratiques, enquêtes, audit de dossier, mise en place de protocoles…), ainsi que les références essentielles sur le sujet. Une journée thématique d’échanges entre disciplines sera organisée par la HAS fin 2009. Un bilan d’étape sur les pratiques de prise en charge de l’infarctus en France, les priorités d’amélioration et les actions en cours et à venir sera présenté en conférence de presse avec les représentants de la Cardiologie et de la Médecine d’Urgence le 2 avril prochain.

Armelle Desplanques-Leperre, Linda Banaei, Marie Erbault et Nathalie Riolacci (Haute Autorité de Santé), Nicolas Danchin (Société Française de Cardiologie), Pascal Guéret (Conseil National Professionnel de Cardiologie, Société Française de Cardiologie), Jean-François Thébaut (Conseil National Professionnel de Cardiologie, Union de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire) et le Groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde (Groupe de coopération – Contributeurs : Dr François-Xavier Ageron, urgentiste, RENAU, Annecy ; Dr Sophie Bataille, urgentiste, E MUST CARDIO-ARHIF, Paris ; Dr Loïc Belle, cardiologue, RENAU, SFC, Annecy ; Dr Jean-Michel Bunel, généraliste, Maronne ; Dr Florence Canouï-Poitrine, médecin épidémiologiste, Lyon ; Dr Sandrine Charpentier, urgentiste, RESCA 31, Toulouse ; Pr Cyrille Colin, médecin épidémiologiste, CEPPRAL, Lyon ; Pr Yves Cottin, cardiologue, RICO, Dijon ; Pr Nicolas Danchin, cardiologue, SFC, Paris ; Pr Jean-Marc Davy, cardiologue, SFC EPP, CNPC, Montpellier ; Dr Valérie Debierre, urgentiste, SFMU, Nantes ; Dr Jean-Louis Ducassé, urgentiste, CFMU, Toulouse ; Dr Antoine Duclos, médecin épidémiologiste, CEPPRAL, Lyon ; Dr Marc Ducros, généraliste, CMRE, Reims ; Dr Annabel Dunbavand, conseiller médical, centres de santé FNMF, Paris ; Dr Carlos El Khoury, urgentiste, RESCUE, Vienne ; Dr Patrick Goldstein, urgentiste, SFMU, Lille ; Mme Delphine Hernu, chef de projet pathologie cardiovasculaire, centres de santé, FNMF, Paris ; Dr Étienne Hinglais, urgentiste, CFMU, Paris ; Dr Thierry Laperche, cardiologue, Saint-Denis ; Dr Yves Le Noc, généraliste, Groupe ALD, Nantes ; Dr Olivier Mayer, généraliste, Strasbourg ; Mme Géraldine Meret, chef de projet pathologie cardiovasculaire, centres de santé FNMF ; Dr Gilles Morel, généraliste, CNGE, Dijon ; Dr Agnès Ricard-Hibon, urgentiste, SFMU, Clichy ; Pr François Schiele, cardiologue, RESCAU, Besançon ; Dr Louis Soulat, urgentiste, Registres, Châteauroux ; Pr Philippe- Gabriel Steg, cardiologue, CARDIO-ARHIF, Paris ; Dr Jean-François Thébaut, cardiologue, UFCV, CNPC, Paris ; Dr Christian Ziccarelli, cardiologue, UFCV, Orléans. Démarche participative : CEPPRAL, CFMU, CHEM, CNGE, CNPC, FMC n° 1, FNMF, LORFOMEC, RSSMG, SFC, SFDRMG, SFMG, SFMU, SFTG, UFCV, UNAFORMEC et représentants des registres CARDIO-ARHIF, E MUST, RENAU, RESCA 31, RESCAU CARDIO, RESCUe, RICO. HAS : Coordination – Unité Programmes Pilotes – Améliorer les Pratiques : Dr Armelle Desplanques-Leperre, responsable ; chefs de projet : Dr Thierry Rusterholtz, Mme Marie Erbault, Dr Linda Banaei, Dr Nathalie Riolacci, Dr Sandrine Buscail. Et Pr Laurent Degos, président du Collège de la HAS, Dr Bruno Bally, Dr Emmanuel Corbillon, M. Frédéric Bousquet, Dr Philippe Cabarrot, Dr Jean Carlet, Pr Jean-Michel Chabot, Dr Christine Gardel-Coudert).

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Pascal Guéret (SFC) : une dynamique commune

| |Pascal Guéret, Président de la Société Française de Cardiologie, se réjouit sur le fond et sur la forme du travail auquel vient d’aboutir le « groupe de coopération » réuni à l’initiative de la Haute Autorité de Santé, chantier auquel ont donc participé une trentaine de représentants de la chaîne de prise en charge de l’infarctus qui reste grevé d’une mortalité relativement élevée. L’aval hospitalier, notamment, nourrit la curiosité de M. Guéret, moins connu que la phase préhospitalière plus largement explorée.

Définir des critères partagés d’une prise en charge optimale à toutes les étapes de la filière répondait, à l’entendre, à un authentique besoin et le résultat s’avère probant avec « 30 critères concrets, à la fois simples et précis », en tout cas parfaitement applicables en routine depuis les urgences jusqu’au suivi à un an en passant par la phase aiguë.

Reste – et c’est le chantier que le président de la SFC entend ouvrir rapidement avec Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli (respectivement président du Syndicat et de l’UFCV) – à permettre « la vérification de tous ces critères ». Registre ou observatoire ? La question n’est pas encore définitivement tranchée mais la détermination est manifeste : « Les deux composantes de la spécialité, hospitalière et libérale sont dans une démarche commune » et qui devra le rester au moment de passer en mode opérationnel.|

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J.-F. Thébaut (SNSMCV). Améliorer la qualité des soins : des indicateurs à la pratique

| |Sous l’impulsion de l’HAS, le Conseil National Professionnel de Cardiologie va initier une nouvelle phase opérationnelle de la dynamique d’amélioration de la qualité des soins. Ainsi, selon les termes de la convention de partenariat signée le 19 décembre 2008 avec l’HAS, le CNPC s’est donné comme projet de colliger les indicateurs de qualité de prise en charge des SCA, afin d’en extraire « les chiffres repères » qui permettront de déterminer les actions concrètes à mettre en oeuvre pour améliorer la qualité de prise en charge des infarctus du myocarde puis de mesurer cette amélioration. Dans un premier temps l’ambition du CNPC est de tester la faisabilité du chaînage entre la phase hospitalière et la phase ambulatoire à partir du registre de la SFC existant, FAST MI, piloté par le professeur Nicolas Danchin. Puis dans un second temps d’initier un nouveau registre impliquant les trois phases pré-hospitalière, hospitalière et ambulatoire dans lequel nous avons la volonté d’impliquer non seulement toutes les composantes de la profession cardiologique, mais aussi en amont celles de nos confrères.| ———————- _ _ _ _ |

Indicateurs de pratique clinique

| |_ « Ensemble, améliorons la prise en charge de l’infarctus du myocarde. » | —————– Phase aiguë préhospitalière et hospitalière _ (urgentiste et/ou cardiologue) |1. Taux de mise en oeuvre d’une stratégie de reperfusion.| |2. Délai de réalisation de l’angioplastie.| |3. Délai de réalisation de la thrombolyse.| |4. Taux de traitement approprié par antiagrégant plaquettaire.| |5. Taux de traitement antalgique.| |6. Taux d’orientation directe en USIC avec cathétérisme 24 h/24 h.| |7. Taux de recours au 15 en première intention.|

—————— Phase post-aiguë hospitalière et sortie _ (urgentiste et/ou cardiologue) |8. Taux d’évaluation de la fonction ventriculaire gauche.| |9. Taux de traitement approprié par bêtabloquant à la sortie.| |10. Taux de traitement approprié par antiagrégant à la sortie.| |11. Taux de traitement approprié par statine à la sortie.| |12. Taux de traitement approprié par inhibiteur de l’enzyme de conversion à la sortie.| |13. Taux de prescription d’arrêt du tabac pour les patients tabagiques.| ——————- Phase ambulatoire post-infarctus _ (médecin généraliste et/ou cardiologue) | Première consultation | |14. Taux de recherche de douleur thoracique et/ou de prise de nitrés.| |15. Taux d’information pour le recours au 15.| |16. Taux de mesure de la pression artérielle.| |17. Taux de tolérance et d’observance au traitement BASI (*).| |18. Taux de suivi de l’exposition au tabac.| |19. Taux d’information sur la nécessité d’une activité physique régulière.| ——————– | Deuxième consultation | |20. Taux de patients pratiquant une activité physique régulière.| |21. Taux de réalisation de réadaptation cardiaque.| |22. Taux de réalisation du bilan lipidique et glucidique.| —————— | Ã 1 an post-infarctus | |23. Taux de traitement approprié par bêtabloquant à un an.| |24. Taux de traitement approprié par aspirine à un an.| |25. Taux de traitement approprié par clopidogrel à un an.| |26. Taux de traitement approprié par statine à un an.| |27. Taux de traitement approprié par inhibiteur de l’enzyme de conversion à un an.| |28. Taux d’évaluation du suivi d’une alimentation équilibrée.| |29. Taux de correspondance médecin traitant/cardiologue.| |30. Taux de mortalité post-infarctus à 30 jours.| | (*) BASI : Bêtabloquants, Antiagrégants plaquettaires (aspirine et/ou clopidogrel), Statines, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion. | _ _ _ _

Le Professeur Jean-Paul Bounhoure, fidèle et talentueux collaborateur de la rubrique FMC de notre revue, a fait son entrée le 20 novembre dernier à l’Académie de Médecine où il rejoint quelques éminents confrères : les Professeurs Grosgogeat, Cabrol, Vacheron, Loisance…

Cette élection couronne une carrière hospitalo-universitaire brillante : Président Honoraire de la Société Française de Cardiologie, Professeur Émérite à l’Université Paul Sabatier de Toulouse, Chef de service de cardiologie du CHU de Rangueil, membre de nombreuses sociétés savantes françaises et internationales. Il a également rédigé plusieurs traités de pathologie cardiovasculaire dans les domaines de l’insuffisance cardiaque, du coeur du sujet âgé et de la maladie coronaire, ainsi qu’une Histoire de la Cardiologie, parue chez Privat en 2005 et faisant toujours autorité.

Toute l’équipe du Cardiologue est heureuse et fière de cette nomination et adresse à Jean-Paul Bounhoure, dont la disponibilité, l’amabilité et la modestie sont particulièrement appréciées, ses sincères félicitations et le témoignage de son profond respect et de son amitié.

Les faits sont aujourd’hui avérés, encore mis en exergue par la dernière livraison du Livre Blanc : la mortalité par affection cardiovasculaire a tellement régressé depuis 30 ans qu’elle est, du moins pour les hommes, passée derrière la mortalité par cancer.

La discussion abordée par le Pr Castaigne (Disponible en téléchargement sur le site de l’organisme : www.leem.org ), portait sur les rôles respectifs, pour expliquer cette performance, des méthodes préventives avant le premier accident coronaire et de ce qui revient au traitement de la phase aiguë des accidents coronaires et/ou cérébraux. Enfin de la place de la prévention secondaire… Question délicate, rendue difficile par l’occurrence quasi simultanée, de nombreux progrès.

à la méthode de « modélisation » de l’effet cumulatif des différentes thérapeutiques – critiquable en ce sens qu’il est difficile d’additionner, dans « la vraie vie », des effets mesurés isolément, l’orateur préfère visiblement la méthode IMPACT aujourd’hui couramment retrouvée dans la littérature.

La première étude (Unal B., Critchley JA and Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004 ; 109 ; 1101-7. ) citée par lui car fondée sur cette méthode étudie les causes de réduction de mortalité cardiovasculaire ajustée sur l’âge auprès d’une population d’Anglais et de Gallois : respectivement 62 % chez les hommes et 45 % chez les femmes entre 1981 et 2000. Le modèle IMPACT en attribue 58 % aux thérapeutiques préventives du premier accident. Ã elle seule, la réduction du tabagisme expliquerait 48 % des décès évités, le traitement de l’HTA 10 %, comme celui des dyslipidémies… La somme des trois mesures fait évidemment plus que 58 % mais une part aurait été… perdue en route par l’augmentation simultanée du diabète et de l’excès pondéral. Dans cette même étude, 42 % de la réduction de mortalité sont attribués au traitement des patients confrontés à leur premier accident, 14 % à la prévention secondaire, 13 % à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque… Le traitement de la phase aiguë de l’infarctus « pèserait » seulement pour 8 % dans ce modèle.

Une autre étude (Ford ES, Ajani UA, Croft JB et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary heart disease, 1980-2000, N. Engl J. of Med. 2007 ; 356 : 2388-98.) aboutit, sur un nombre de 350 000 décès évités aux USA de 1980 à 2000, à des chiffres sensiblement différents : 50 % de la réduction de mortalité y sont attribués à la réduction des facteurs de risque d’athérosclérose et 50 % au traitement des malades ayant eu un premier accident. La grande différence avec la précédente porte justement sur la réduction de mortalité imputable à la prise en charge de la phase aiguë des accidents coronariens. Sous cette hypothèse, la diminution de mortalité imputable au sevrage tabagique tombe à 12 %.

Ces études ne divergent qu’en apparence : aux États-Unis, la lutte contre le tabagisme remonte bien avant 1980, ainsi que la prescription d’antihypertenseurs et de statines largement supérieure à celle que connaissait simultanément la Grande-Bretagne. Le Pr Castaigne en conclut que « plus on avance dans le temps et plus l’impact du traitement des coronariens et insuffisants cardiaques prend une part importante pour expliquer la diminution de la mortalité. Inversement plus un facteur de risque a une prévalence élevée dans un pays et plus le bénéfice en terme de mortalité s’explique par l’action sur ce facteur ».

D’où son inquiétude à propos des nouveaux facteurs de risque. Aux États-Unis, les experts (Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N. Engl J. of Med. 2005 ; 3521 : 1138-46. ) ont calculé que la prévalence de l’obésité dans leur pays menace même… l’espérance de vie. Les diabétiques, qui ont également bénéficié de la décroissance de la mortalité pour cause coronaire au cours des vingt dernières années, gardent néanmoins une mortalité double de celle des non-diabétiques devant le même risque.

Et la France ? On attend toujours de l’INVS (Institut de Veille Sanitaire) le bilan de l’interdiction de fumer dans les lieux publics depuis le 1er janvier 2008. En Écosse, où elle avait été mise en place en mars 2006, on avait observé une diminution des admissions pour syndrome coronaire aigu de 17 % d’une année sur l’autre quand elle n’était que de 4 % en Angleterre qui n’était pas encore « passée à l’acte ». La thérapeutique a également pris sa part dans les progrès, hors phase aiguë. Le Pr Castaigne considère que « la palette de produits utiles aux insuffisants cardiaques – depuis les IEC jusqu’à la spirololactone – a permis de faire passer la mortalité à 5 ans de 50 à 25 % ».

Cette même palette dont l’enrichissement semble se tarir à la lumière des chiffres de l’innovation médicamenteuse. « Le flux de l’innovation est, par nature, discontinu » a, de son côté, considéré Christian Lajoux, président du LEEM, qui invoque également le temps incompressible de R&D : les inhibiteurs de l’intégrase, une des deux nouvelles classes thérapeutiques introduites en 2008 dans le traitement du SIDA, avaient été découvertes dès les années 90. En revanche le durcissement des conditions d’accès au marché français complique évidemment la stratégie de l’industrie française dont Christian Lajoux ne nie pas qu’elle doit s’imposer « un nouveau modèle » y compris dans son partenariat – le mot est délibérément choisi – avec la puissance publique. Le président du LEEM a, dans cet esprit, appelé à la prochaine convocation, par le gouvernement, d’un prochain Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS), le « Grenelle » habituel de l’industrie pharmaceutique.(gallery)

323 – Le Cardiologue – Docteur Verdier, comment est né le Club des Cardiologues du Sport (CCS) ? _ Jean-Claude Verdier – Le club des cardiologues du sport est né d’une passion entre des cardiologues et des médecins du sport afin de promouvoir la santé du coeur à travers le sport. Ce club a maintenant 16 ans et il a été créé à l’initiative d’Alain Ducardonnet, premier Président. _ Aujourd’hui, il est composé d’environ 100 cardiologues.

Le C. – Comment est organisé le CCS ? _ J.-C. V. – Il a un conseil d’administration qui compte aujourd’hui 14 membres. Pour être adhérent, la condition est d’être cardiologue et de montrer un intérêt pour la cardiologie du sport, soit en étant impliqué dans la vie d’un club sportif, soit d’avoir publié des travaux dans ce domaine. _ C’est une association loi 1901 qui a son autonomie complète car nous n’avons pas d’obligation de travailler dans tel ou tel axe et nous avons trois partenaires qui soutiennent le CCS. Je souhaiterais les citer, ce sont Bayer Pharma, Menarini France et sanofi-aventis et je voulais aussi remercier tout particulièrement Jean Douat.

Le C. – Comment initiez-vous vos études médicales ? _ J.-C. V. – Elles naissent de questions que se posent les cardiologues face à leurs patients ou face à des sportifs. Bien entendu, ces études n’ont pas vocation à concurrencer les grandes études faites par les sociétés savantes. Concrètement, nous définissons un protocole simple qui va d’abord être proposé aux membres du Conseil d’Administration puis à d’autres membres et on arrive rapidement à 50 cas. Cela nous permet d’avoir des premiers résultats et s’ils semblent prometteurs, nous étendons l’étude à tous les adhérents du club et pouvons même la proposer aux sociétés savantes.

Le C. – Est-ce que vous pouvez nous donner quelques exemples d’études que vous avez menées récemment ? _ J.-C. V. – Il y a une première étude qui a été faite lors du marathon du MEDOC qui nous permettait de voir si les pratiquants, y compris les membres du corps sanitaire, respectaient les bonnes règles de pratique de l’activité physique. _ Nous nous sommes rendus compte que, finalement, une fois lancés dans une pratique sportive, même des professionnels de santé avaient tendance à oublier les règles basiques à respecter pour une bonne pratique de l’activité physique. Cela montre bien qu’il y a un intérêt à diffuser encore et encore les règles de bonne pratique. Nous avons rédigé des documents en ce sens que nous diffusons auprès des laboratoires pharmaceutique et des médecins. _ Actuellement, nous menons une étude auprès des greffés du coeur. Nous cherchons à savoir si une pratique excessive d’activité physique peut être néfaste à un coeur greffé.

Le C. – Vous communiquez vers vos pairs. Est-ce que vous menez aussi des actions vers le grand public et les sportifs ? _ J.-C. V. – Nous communiquons vers nos collègues cardiologues à travers des réunions régionales et lors de notre congrès national qui se tient tous les deux ans. Le prochain se tiendra à Saint-Étienne en 2010 (le précédent s’est tenu à Nancy en 2008). _ Nous ouvrons maintenant notre congrès à des paramédicaux, au grand public et aux sportifs. Dans les sessions grand public, nous rappelons les règles principales et nous sommes à l’écoute des sportifs et de la population en général.

Le C. – Avez-vous fait des études avec des sportifs français connus de haut niveau ? _ J.-C. V. – Effectivement, certains de nos membres suivent des équipes ou des sportifs de haut niveau renommés, notamment à l’INSEP. Ils recueillent les particularités échographiques des sportifs en fonction des différentes disciplines. Ces travaux sont publiés, le but étant de savoir quelles sont les normes chez les athlètes. Ces travaux sont nationaux et nous les complémentons grâce aux données fournies par des sociétés européennes. _ Nous souhaitons recueillir des données sur les sportifs de race noire de manière à lever des confusions entre ECG physiologique ou ECG pathologique. Notre commission internationale a lancé cette étude dans plusieurs pays.

Le C. – Quels sont vos vecteurs de communication ? _ J.-C. V. – Le Club des Cardiologues du Sport a décidé d’investir dans l’outil internet et nous avons donc créé un site, sans doute modeste à ce jour, mais dans lequel on peut trouver toutes les informations sur le Club qui je le rappelle est une association loi 1901. Nous mettons bien entendu en ligne l’ensemble de nos publications et diaporamas réalisés à l’occasion de toutes nos manifestations. _ L’adresse de notre site est www.clubcardiosport. com. _ En dehors du site internet, l’organe d’expression du CCS est la revue « coeur et sport ». C’est une revue qui paraît tous les deux mois et qui est soutenue par l’industrie pharmaceutique.

Le C. – Vous êtes le tout nouveau président du CCS. Quels sont vos principaux objectifs ? _ J.-C. V. – Les principaux objectifs sont multiples. _ Tout d’abord préserver l’esprit de ce club car il est constitué de cardiologues passionnés par le sport qui partagent leurs informations et connaissances. _ Ensuite, c’est de promouvoir les activités physiques et sportives dans toute la population avec l’aide des cardiologues, notamment dans des populations à risque, que ce soit les hypertendus, les coronariens, chez des sujets qui ont eu un accident cardiaque et même aux insuffisants cardiaques, voire aux greffés du coeur. _ Enfin, continuer à être des acteurs actifs de la cardiologie en échangeant avec les sociétés savantes. C’est pour cela qu’il y existe des sessions communes avec le CNCF et la SFC. _ Nous sommes aussi partie prenante d’actions organisées par la Fédération Française de Cardiologie.

Le C. – Si vous aviez un message vers les cardiologues libéraux, quel serait-il ? _ J.-C. V. – Ce serait que les cardiologues continuent à s’intéresser à la physiologie du coeur à l’effort afin de conseiller au mieux leurs patients dans la pratique d’une activité physique adaptée.

323 – En s’opposant à la reconduction tacite de la convention médicale, la CSMF et le SML espèrent reprendre ainsi la main sur le calendrier des futures négociations.

De fait, la vitesse de réaction du directeur général de l’UNCAM, qui convoque à cet effet la première réunion pour le 2 juillet, semble leur donner raison.

Ce n’est un mystère pour personne que Madame la Ministre de la Santé et des Sports voulait rythmer le calendrier des futures échéances à la cadence du métronome de la loi HPST. En repoussant cette négociation après celle des élections des futures URPS, le cabinet voulait manifestement changer d’interlocuteurs ; ainsi ces élections devaient en modéliser les nouvelles représentativités syndicales et ceci non plus autour de deux mais de trois collèges de médecins, des généralistes, des spécialistes et des seuls vrais grands spécialistes (!) de plateaux techniques que sont les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes.

Cette balkanisation n’ayant pour objectifs que d’isoler les autres spécialistes qui seraient alors pris en tenaille entre la médecine de premiers recours représentée par le couple « antispécialistes » MG et Espace Généraliste, et la nébuleuse chirurgico-obstrétricale qui n’a jamais su concrétiser son unité depuis plus de 15 ans qu’existent les unions.

Il s’agissait donc en fait de procéder à une inversion du calendrier puisque le terme de la convention est fixé au 11 février prochain, donc plusieurs mois avant que ne puissent être organisées ces fameuses élections.

En s’opposant à cette reconduction tacite, ces deux syndicats représentatifs reprennent le choix du terrain et du calendrier : la représentativité du troisième collège paraît techniquement impossible à mettre en place. Leur participation à ces négociations devra donc se faire au sein des syndicats polycatégoriels qui ont tous un pôle, très légitime, représentant les spécialistes y compris ceux des plateaux techniques.

Même MG-France, grand pourfendeur des dépassements et du secteur 2, attire régulièrement dans ses rangs des transfuges chirurgicaux ou obstétricaux, qui au passage n’hésitent pas à voter des mesures contre les autres spécialistes, comme les rythmologues ou plus récemment les biologistes, les radiologues et les rhumatologues.

Aller jusqu’à dire que cette manoeuvre procédurière va couper l’herbe sous le pied de la Ministre serait aller un peu vite en besogne, car des astuces réglementaires sont hélas toujours possibles, mais elles seront alors sujettes à contentieux.

Et cerise sur le gâteau de cette montagne de complexité, nous ne résisterons pas à nous étonner publiquement du fait que la majorité des syndicats signataires s’oppose à la reconduction de cette convention au prétexte qu’elle était au point mort depuis deux ans, alors que les syndicats non signataires se prononcent pour sa reconduction !

Pourquoi n’y ont-ils donc pas adhéré plus tôt ? _ Docteur Jean-François Thébaut, le 22 juin 2009

323 – Christian Ziccarelli – Cette église troglodyte (Voir illustration), tout d’abord simple nef voutée donnant sur une abside, a été remaniée vers 950-960. L’abside disparaît au profit d’un large transept doublé d’une étroite galerie sur laquelle s’ouvrent trois absides, et couvert de peintures à fond bleu outremer, à base de poudre de lapis-lazuli, cerné d’or (nimbes du Christ et de la Vierge). Le niveau théologique du programme (notamment la composition de l’évangélisation de l’univers), la qualité artistique du style antiquisant (les plus belles peintures datant de la Renaissance macédonienne) et la richesse du matériau sont ceux d’un monument princier. Nicole Thierry([Madame Nicole Thierry, spécialiste de la Cappadoce, a publié de très nombreuses monographies consacrées aux églises rupestres de cette région d’Asie Mineure.)] l’attribue à la riche famille cappadocienne des Phocas([Cette illustre famille aristocratique, citée par les chroniqueurs depuis la fin du IXe siècle, a donné à Byzance plusieurs chefs de toute l’armée et a acquis une immense popularité grâce aux exploits militaires de ses membres.)], avant que Nicéphore Phocas le jeune ne devienne empereur (963-969).

|La Cappadoce, du vieux perse Kapatuka « pays des beaux chevaux » transcrit kappadokié par Hérodote, est en Anatolie centrale, aux carrefours des grandes voies eurasiennes sud. L’intense érosion thermoclasique, hydrique et éolienne a créé, dans ce milieu volcanique, un fabuleux paysage de cheminées de fées, de cônes, de colonnades, d’aiguilles…, prenant les formes les plus fantastiques. Sa christianisation fut précoce, dès le premier siècle de l’église. Basile de Césarée (ou le Grand), Grégoire de Nysse, son frère, et Grégoire de Nazianze, évêques de Cappadoce de la seconde moitié du IVe siècle, ont exercé à des titres divers des influences notables sur le monachisme, la législation ecclésiastique, la théologie du saint Esprit et le culte des images.|

Le lapis-lazuli est une roche micro cristalline, un fedspathoïde complexe contenant une forte quantité de lazurite et comportant souvent des inclusions scintillantes de pyrite dorée. Son appellation vient à la fois du latin « lapis » signifiant « pierre » et de l’arabe « azul » qui signifie « bleu ». Quand le lapis-lazuli fit son apparition en Europe, on l’appela « ultramarinum », le bleu ultramarine ou bleu outremer.

Le principal et le plus ancien des gisements est la montagne de Sar-e-Sang au Badakhshan une région montagneuse, vers 3 000 m, accessible par des cols à plus de 6 000 m, aux confins de l’Hindou Kouch, dans la vallée du Pandjchir en Afghanistan. Dès le XVIIIe siècle, Buffon, dans son « histoire Naturelle des Minéraux », citait d’autres minerais, en Sibérie près du lac Baïkal, au Chili, au Pakistan et dans le Pamir.

La difficulté de son extraction, la longueur des opérations de purification et les risques liés à son long acheminement sur la « route de la soie », en faisaient, dans les temps anciens, une pierre précieuse, plus onéreuse et plus recherchée que l’or… Au XIXe siècle, le gouvernement français ne lance-t-il pas un concours afin de trouver un produit de substitution meilleur marché ? ! En 1826 Jean-Baptiste Guimet, talentueux chimiste lyonnais, découvre « l’outremer artificiel » ou « bleu Guimet », un bleu dont la tonalité est très proche de celle de la pierre semi-précieuse.

Dès le VIe siècle (époque des Wei de l’Ouest) dans les Oasis de la Route de la Soie, au Tokharistan (palais d’Afrasiab et de Pendjikent), en Serinde (Turfan, Kyzil) et en Chine (grottes de Bingling Si, sur le Fleuve Jaune, Mogao près de Dun- Huang dans le désert du Takla-Makan), la poudre de lapis-lazuli est employée comme pigment de fresques Sogdianes et Bouddhistes ; mais également pendant la Renaissance byzantine, en Géorgie (basilique de Dörtkilise, cathédrale d’Ishan), en Arménie (églises d’Agtamar, de Tatev). Des utilisations plus anciennes, dans des peintures sassanides, sont aussi rapportées et, au Moyen-âge dans les églises, en Moldavie, en Italie, en France même (églises Saint-Savin dans l’Yonne, à Berzé-la-Ville, en Saône-et-Loire). Il a été la base des pigments picturaux bleus des plus belles enluminures du Moyen-Age occidental et du monde islamique.

Outre son utilisation en peinture, son usage comme fard est bien établi en Égypte ancienne. Des bijoux et sculptures en lapis-lazuli ont été trouvés dans la vallée de l’Indus (Mehrgarh, 7 000 av. J.-C.) en Mésopotamie (Sumer, 6 000 av. J.-C. ; Ur, 2 500 av. J.-C.). Citons les céramiques dites lâjvardina (pièces bleues, souvent avec des rehauts d’or produites sous les Timourides (XIVe) et les Safavides (XV-XVIes siècles).

|Une recette du XVe siècle : Comment faire un excellent bleu outremer ?| |« Prenez du lapis-lazuli à volonté et broyez-le finement sur une meule de porphyre, puis faites une masse ou une pâte des ingrédients suivants : pour une livre de lapis, prenez six onces de poix grecque, deux de mastic, deux de cire, deux de poix noire, une huile d’aspic ou de lin et une demi-once de térébenthine, faites bouillir le tout dans une casserole jusqu’à les presque fondre, puis filtrez et recueillez le produit dans l’eau froide, remuez et mélangez bien avec la poudre de lapis-lazuli jusqu’à les incorporer, et laissez reposer huit jours ; plus ils reposent, meilleur et plus fin sera le bleu ; puis malaxez la pâte avec les mains en arrosant d’eau chaude, aussitôt le bleu en sortira avec l’eau ; la première, la seconde, la troisième eaux sont à conserver séparément. Et lorsque vous verrez le bleu descendu au fond du récipient, jetez l’eau et gardez le bleu. » _ Les Libri Colorum, recueil de Jean Lebègue. BNF latin 6741.|(gallery)

323 – Historique de la création des CRCI

Les années 1990 ont été marquées par une pression croissante exercée sur les médecins. Face à des patients lourdement handicapés lors de soins médicaux et pour pallier aux carences évidentes de la prise en charge du handicap dans notre pays, les tribunaux ont prononcés des décisions de plus en plus sévères à l’encontre des médecins alors que la faute médicale n’était pas flagrante.

Dans plusieurs dossiers sans aucune faute médicale, le problème de l’information a été largement exploité pour tenter d’obtenir une indemnisation. En 1997, l’arrêt Hédreul, imposait désormais aux médecins de prouver qu’ils avaient informé leurs patients, d’où l’apparition de documents d’information élaborés par les sociétés savantes. Si le droit à l’information n’est bien entendu pas contestable, ces nouvelles modalités ont très certainement rigidifié la relation médecin/ malade.

En matière d’infections nosocomiales, les tribunaux civils et administratifs ont institué une « obligation de sécurité-résultat ». Peu importent les conditions médicales de prises en charge, les établissements et les praticiens étaient automatiquement condamnés en cas d’infection nosocomiale. Même les États- Unis, pourtant en pointe en matière d’indemnisation des victimes, n’appliquaient pas cette obligation !

Indiscutablement, cette dérive n’augurait rien de bon pour la qualité de la relation médecin/malade et faisait peser un risque d’explosion des primes d’assurances, dans un système où les honoraires médicaux sont contrôlés, contrairement aux États-Unis.

C’est donc sous l’impulsion de Bernard Kouchner qu’est née la loi du 3 mars 2002, qui porte son nom, dont l’objectif initial était de prendre en charge, par la solidarité nationale, les accidents médicaux non fautifs, aléas thérapeutiques. Face à des délais de résolution souvent supérieurs à 5 ans lors des procédures judiciaires, le second objectif de la loi était de pouvoir raccourcir les délais d’instruction et d’indemnisation des accidents médicaux graves, qu’ils soient fautifs ou non, dans un processus « amiable ».

Déroulement de la procédure

Le patient ou ses ayant droit doivent déposer une demande auprès de la CRCI dont ils dépendent et désigner les établissements et praticiens qu’ils pensent en cause dans l’affaire. C’est une procédure gratuite. Ils peuvent s’adjoindre l’aide d’avocat ou conseils médicaux dont une partie des honoraires est remboursée. Ã l’appui des courriers et documents médicaux transmis, la CRCI peut rejeter d’emblée la demande si la gravité des préjudices n’est pas manifeste.

Par la suite, la CRCI va mandater un expert médical, qui devra convoquer toutes les parties pour retracer l’historique des faits et déterminer la causalité des préjudices. Chaque partie est sensée transmettre ses pièces de façon contradictoire. Les parties peuvent être assistées de conseils (médicaux essentiellement) pour débattre.

L’expert remet directement à la CRCI son rapport, qui sera ensuite transmis aux parties. Mais, les parties ne peuvent plus alors discuter avec l’expert désigné. Elles doivent alors envoyer des observations écrites ou les faire par oral en réunion CRCI.

Après audition des parties, la CRCI rendra son avis par écrit. Ã condition d’être compétente, la CRCI demandera aux payeurs de faire une proposition d’indemnisation à la victime dans un délai de 4 mois. L’ONIAM (organisme payeur de la solidarité nationale) intervient en cas d’aléa thérapeutique. En cas de faute médicale, c’est l’assureur du médecin ou de l’établissement qui devra faire la proposition d’indemnisation. En cas de refus d’indemnisation par l’assureur, l’ONIAM est chargée d’indemniser la victime, mais pourra exercer un recours contre l’assureur, cette fois-ci par la voie judiciaire. En cas de condamnation définitive du médecin ou de l’établissement, l’assureur devra verser une pénalité complémentaire de 15 %.

Conditions de compétence de la CRCI

L’objectif de la loi étant de venir en aide aux patients les plus gravement atteints, elle a établi des critères de compétence, qui sont : soit une incapacité permanente partielle (IPP) supérieure à 25 % (exemples : perte d’un oeil, ou insuffisance cardiaque modérée), soit une durée d’Incapacité Temporaire Travail (ITT) supérieure à 6 mois, ou des troubles graves dans les conditions d’existence.

Décisions de la CRCI

Globalement, dans 48 % des dossiers, la CRCI se déclare incompétente (pas de lien de causalité, pas de gravité ou pas de faute ou d’aléa). Quand elle se déclare compétente, les dossiers sont soit orientés vers l’ONIAM pour une indemnisation au titre de l’aléa thérapeutique (68 millions d’euros en 2008, avec un coût moyen par dossier de 100 000 €) dans 52 % des cas, soit orientés vers l’assureur des médecins ou des établissements, considérés comme fautifs dans 46% des cas, le reste étant une association de faute et d’aléa. Si une faute a été commise, mais sans atteindre les seuils de gravité, la commission propose aux parties une conciliation, indépendante de la CRCI et de l’ONIAM, sans obligation d’y participer.

Droits de la défense

On y déplore des carences fréquentes dans la communication des pièces entre les parties, ce qui altère indiscutablement le principe théorique du contradictoire et donc la fiabilité des expertises CRCI.

La CRCI ne prévoit pas la rédaction d’un pré-rapport par l’expert. Lorsque l’expert refuse d’engager la discussion sur les responsabilités éventuelles des praticiens pendant l’expertise (non exceptionnel), ce n’est qu’à la lecture de son rapport que le médecin découvre les reproches qui lui sont fait. Il n’est alors plus possible d’argumenter ces critiques avec l’expert. Il pourra seulement faire part à la CRCI de ses observations, tout en sachant que les membres de la commission sont majoritairement non-médecins et que les quelques médecins présents sont rarement spécialistes de la discipline en cause. Ainsi, le praticien aura toutes les difficultés à se faire comprendre et convaincre la CRCI du caractère injustifié des critiques de l’expert, qui parfois est d’une autre spécialité que la sienne !

Comme les magistrats des tribunaux, la commission n’est pas tenue aux conclusions d’expertise et peut donner un avis différent ou redemander une contre-expertise.

En cas de faute, il est rare que la faute soit intégralement à l’origine de tous les préjudices. En cas d’erreur de diagnostic de syndrome coronarien aigu évoluant depuis plus de 10 heures au moment du contact médical, l’existence d’une insuffisance cardiaque est avant tout en rapport avec la maladie et secondairement avec le retard diagnostique. Il est regrettable que les experts ou la commission ne se donnent pas toujours les moyens de faire un chiffrage rationnel de la perte de chance imputable au médecin. Certaines évaluations se font par un tour de table des membres de la commission, n’ayant pas la culture médicale suffisante.

L’avis de la CRCI ne faisant pas force de loi, il n’est pas rare que les médecins en cause et leurs assureurs refusent l’avis de la CRCI, lorsque l’expertise et l’avis ne sont pas médicalement motivés. Cela oblige alors l’ONIAM à indemniser les victimes et à engager une procédure judiciaire contre le praticien et son assureur pour se faire rembourser avec un résultat incertain.

Conclusion

La création des CRCI a permis d’organiser une indemnisation rapide et simplifiée de l’aléa thérapeutique sans faute pour des patients gravement handicapés, dans le cadre de la solidarité nationale. Elle a partiellement permis de limiter la tentation de certains magistrats de vouloir systématiquement « trouver » la faute ou d’en créer de nouvelles, alors que le bon sens n’en indiquait aucune, dans le but unique de permettre une indemnisation.

L’objectif louable de rapidité des CRCI se fait malheureusement parfois au détriment des droits élémentaires de la défense. En voulant aller trop vite et à coût réduit, cela aboutit à des décisions discutables, dont la contestation occasionne des contre-expertises, des prises en charge systématiques par l’ONIAM, puis des recours coûteux en justice contre les médecins par l’ONIAM, sans forcément de succès, avec un coût global très probablement plus onéreux à la charge de la solidarité nationale.

à l’avenir, la rédaction systématique d’un pré-rapport, une demande d’évaluation argumentée médicalement des chances statistiques d’éviter la complication en cas de manquement, et le recours plus fréquent à des collèges d’experts (actuellement 43 %) donneraient assurément plus de légitimité aux avis rendus et donc une meilleure acceptation par toutes les parties.