Le Cardiologue : Avez-vous eu déjà, l’occasion de rencontrer votre nouveau directeur d’ARS ? _ Joël Ohayon : Personnellement non, mais elle a (le nôtre est une femme), semble-t-il, rencontré une délégation de l’URML dont nous n’avons pas encore le compte-rendu. Ancien préfet des Hautes-Alpes, elle a eu antérieurement un parcours intéressant entre Paris et des postes de terrain. Nous attendons donc d’elle qu’elle aborde nos problèmes sans préjugés mais avec méthode. Nous verrons bien, mais je lui fais crédit de d’être en situation de renouveler le débat.

Le C. : L’Aquitaine est déjà en pointe concernant l’éducation thérapeutique du patient … _ J. O. : Quelques cardiologues particulièrement sont particulièrement impliqués ! Nous avons, sur le sujet, de solides références et des leaders de notoriété. Il se passe donc des choses concrètes : actuellement, et dans le cadre expérimental d’un projet porté par le CETB (Centre d’Éducation Thérapeutique de Bordeaux et d’Aquitaine), une consœur fait ainsi de l’éducation thérapeutique … au cabinet de généralistes, trois heures par semaine en collaboration avec une infirmière. Nous tenons, le 12 décembre, une assemblée où elle nous rapportera son expérience. Mais la grande affaire du moment c’est le projet de notre ex-ARH, Alain Garcia, qui s’est attelé à un vaste chantier de Plan régional de prévention cardiovasculaire et neurologique. Celui-ci comporte quatre volets : prévention primaire, infarctus et mort subite (urgences), facteurs de risque et insuffisance cardiaque et autant de groupes de travail dans lesquels la composante libérale est bien sûr impliquée. _ Personnellement je vais essayer d’y pousser un projet qui m’est cher d’Observatoire des facteurs de risques et des parcours du patient. Il n’est pas question pour nous de laisser ce domaine aux centres bordelais qui se sont fait une spécialité des bilans d’athérosclérose.

Le C. : Et avez-vous le sentiment que ce projet sera repris par le directeur d’ARS lorsqu’il sera opérationnel ? _ J. O. : J’ai du mal à imaginer, connaissant le personnage, que le Directeur d’ARH se soit engagé sur ce chantier sans s’assurer de ses arrières. Comme il n’aura bientôt plus de responsabilité opérationnelle, il investit sur un projet pérenne qui, par nature, intéresse tout le monde, nous les premiers. Et il le fait à sa manière, intelligente et pragmatique : il s’est notamment assuré le concours du Dr Philippe Michel et du CCECQA (Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) qu’on connaît bien pour l’avoir pratiqué à de multiples reprises sur l’EPP, dont il est organisme agréé par la HAS.

Le C. : Et sinon de quoi parlent en ce moment les cardiologues ? _ J. O. : Ils attendent … et tendent le dos ! HPST, PLFSS, DPC, DMP, SO ([(Loi) Hôpital, Patients, Santé, Territoires, Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale, Développement Professionnel Continu, Dossier Médical Personne, Secteur Optionnel)]… Tous ces sigles leur apparaissent importants mais sans les concerner encore vraiment. En revanche, ils redoutent que le ciel leur tombe sur la tête à propos de la tarification de l’échocardiographie. Et, sur le sujet, il faudra des mots d’ordre clairs du syndicat tant la mobilisation est difficile par les temps qui courent ; nous avons tenté une campagne sur la taxe professionnelle mais sans grand relais .. Ce qui nous vaudra des reproches le jour où la catastrophe sera là, sur le thème récurrent « Mais qu’a donc fait le syndicat ? »

_ Malgré un scénario abusivement dramatisé, l’issue de la négociation était largement prévisible (voir n° 325 de la revue Le Cardiologue) et l’accord recelait trop d’enjeu pour les parties respectives pour échapper au bon sens : le directeur de la CNAM et son Conseil avaient impérativement besoin d’afficher leur maîtrise des dossiers vis-à-vis des nouveaux directeurs d’ARS (Agences Régionales de Santé) et du Gouvernement ; les représentants des complémentaires avaient l’obligation d’afficher leur identité et leur capacité à négocier et les syndicats médicaux signataires de la Convention (CSMF et SML) étaient tenus d’engranger ce succès pour embrayer sur le reste de la négociation à l’issue plus hypothétique. _ Il convient pourtant de revenir sur des clauses peu commentées de cet accord qui a trois ans pour s’imposer… Or rien n’est acquis pour au moins deux raisons : – parce qu’il n’est pas sûr que la moitié des praticiens des trois spécialités concernées (chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens) aujourd’hui confortablement installés en secteur 2 fasse le choix du secteur optionnel. L’activisme bruyant du « lobby anti-secteur 2 » à l’Assemblée nationale est au contraire de nature à les dissuader de troquer « la proie pour l’ombre », la pérennité de la liberté contre un système finalement assez bureaucratique. Tel est en tout cas l’argument des syndicats opposés à l’accord et qui ont déjà fait connaître leur volonté de le renégocier, après que les élections aient confirmé ou non qu’ils sont majoritaires, et donc incontournables ; – parce qu’enfin, en face, la délégation de l’UNOCAM (les mutuelles et autres assureurs complémentaires) n’a pas non plus d’autorité sur les organismes qu’elle représente ni l’autorité pour leur imposer le remboursement des dépassements « encadrés » du secteur optionnel …

Double hypothèque donc qui, en ultime analyse, fait peser un vrai risque sur ce secteur optionnel. Alors même qu’il convient d’en souhaiter le succès : il consacre en effet la promesse d’une réunification du corps médical, arbitrairement séparé depuis 30 ans entre médecins « libéraux », libres (parce qu’ils l’ont choisi en une époque où c’était possible) de fixer leurs honoraires et médecins « sociaux » qui se retrouvent aujourd’hui enfermés dans un « carcan tarifaire » de plus en plus insupportable ! _ S’il marche – et pourquoi ne marcherait-il pas si chacun « joue le jeu » ? – le secteur optionnel a finalement vocation à réunifier la profession dans un secteur enfin unique, sorte de secteur « 1bis » où l’opposabilité s’appliquerait à une majorité de patients, où les dépassements seraient supportables parce que prévisibles et remboursés sans recours à l’humiliante exigence de devis… D’ailleurs, un bon « marqueur » de la capacité du secteur optionnel à s’imposer dans les trois ans réside à l’intérieur des salles d’op : des éclats de voix risquent, dans un premier temps, de s’y faire entendre lorsque le sujet viendra en discussion (on a peine à imaginer une solution autre que concertée dans le tandem chirurgien/anesthésiste) mais un consensus peut tout aussi bien s’y instaurer discrètement, plus ou moins encouragé par la direction des établissements. _ S’il s’impose à l’échéance prévue, le secteur optionnel ouvre enfin la voie à la seule issue aujourd’hui identifiée aux déficits récurrents de l’Assurance Maladie avec un partage assumé des rôles respectifs de l’Assurance Maladie obligatoire et complémentaire. Ce n’est pas nous qui le disons mais un des personnages les moins connus et pourtant les plus intéressants du paysage médico-social : Jean-Claude Seys, président du groupe Covéa (MMA, MAAF, GMF) qui vient de créer un de ces « think tanks » qui inspire habituellement la réflexion des élites politiques. Ce qu’il a à dire est passionnant : c’est parce que l’Assurance Maladie ne pourra bientôt plus s’occuper que des ALD qu’« il faudra bien que les assurés se débrouillent autrement. » _ Si ce scénario du « repli » de l’Assurance Maladie est le plus crédible dans la bouche de M. Seys, c’est parce qu’il est celui « de l’inertie ». Difficile, en effet, d’imaginer voir sous quelques années, un gouvernement, celui-là ou un autre, s’attaquer enfin au problème du financement de la solidarité !

325 – Christian Ziccarelli – De forme un carré presque parfait de 162 m de côté, construite en briques et habillée de stuc, ce lieu de prières est composé de cinq nefs délimitées par des piliers de section rectangulaire (bas-relief à décor de feuillages), sans façade intérieure. La toiture est soutenue par des arcs brisés (trois siècles avant leur utilisation par les architectes gothiques de l’Occident !) où court un bandeau de bois sculpté en caractères kûfiques ([Calligraphie kûfique : type d’écriture proportionnée, aux lettres angulaires et rigides, dont le dessin suit toujours la ligne de base. Son origine est faussement attribuée à la ville de Kûfa. Le kûfique a évolué vers des formes de plus en plus ornées, comme le kûfique fleuri.)], transcrivant des sourates du Coran. La chaire à prêcher en bois date du XIIIe siècle. La cour de 92 m de côté bordée, sur les trois autres côtés, d’une double galerie de circulation (128 fenêtres à arcs en stuc ajourées de motifs géométriques et entrelacs végétaux, ornant la partie haute des murs), possède en son centre une fontaine réservée aux ablutions (XIIIe siècle). Lieu de calme, propice à la méditation et au recueillement, merveille d’élégance et de grandeur, conservé dans son esprit originel, son plan en T renversé (nef centrale plus large que les autres), rappelle les premières mosquées mésopotamiennes telles que Samarra (Irak). Pas de façade extérieure, un simple mur aveugle surmonté de merlons entoure le sanctuaire, percé d’une ouverture, passage de la ville profane au lieu sacré. Son minaret sur une surface carrée élève trois étages de surface décroissante, avec une rampe extérieure en colimaçon unique en Egypte.

Une mosquée dérivée de la maison du Prophète Mohamed

Création originale de l’architecture religieuse musulmane, la mosquée de l’arabe masjid (« lieu où l’on se prosterne ») serait, selon les historiographes, dérivée de la maison du Prophète Mohamed à Médine. Restons, toutefois, circonspects sur cette éventualité. Si le terme de mosquée est fréquemment présent dans le Coran, il n’est jamais fait allusion à un type de construction spécifique.

Instaurés très tôt, les caractéristiques du rituel de la prière ([Cinq prières (Salât) obligatoires dés la puberté : matin (après l’aurore), midi, entre 15 et 17h, au crépuscule, de l’entrée de la nuit avant l’aube.)] ont joué un rôle capital dans la conception architecturale propre de la mosquée. Un des cinq piliers de l’Islam (Les cinq piliers de l’Islam sunnite : la profession de foi (chahada), la prière, l’impôt annuel (aumône aux pauvres : le zakat), le jeune diurne du mois du ramadan, le pèlerinage purificatoire à la Mecque (la ‘umra à la Ka’ba, pèlerinage individuel sans date précise, le hajj pèlerinage communautaire du 7 au 10 du mois du l-hijja) au moins une fois dans sa vie si le croyant ou la croyante en a les moyens physiques et matériels.), obligatoire pour tout musulman la prière est un acte privé (le plus souvent à la mosquée de quartier) ou collectif (à la mosquée du vendredi, à midi, réunissant la communauté toute entière et nécessitant alors un espace adapté). Le lieu réservé à la prière est, dans les premiers temps, une salle hypostyle, sans façade intérieure (apparue plus tardivement, de même que les portails). Le nombre de nefs, de largeur égale, est variable. Les supports sont composés de colonnes ou de piliers souvent des réemplois de monuments plus anciens. Le sol est couvert de tapis ou de nattes.

Après l’appel à la prière du vendredi, lancé par le muezzin du haut du minaret, l’ensemble de la communauté se réunit dans le sanctuaire. « Le prophète ou son représentant (éventuellement ses successeurs, les califes, etc.) devenait iman, ou chef de la prière collective. Une khutbah était prononcée, à la fois sermon et acte d’allégeance communautaire à son chef. C’était un moment consacré non seulement à la prière mais aussi à l’annonce de nouvelles, à des délibérations concernant le groupe dans sa totalité et même à la prise de certaines décisions collectives ». L’iman se tient devant les fidèles, près du mur de la Qiblah, proche du mihrab, puis prononce le Khutbah du haut du minbar.

Le minaret, parfois unique, permettant l’appel des croyants à la prière, est une tour élevée, attenante ou non à la mosquée dont la forme est variable selon les régions (carrés et alors calqués sur celles des églises chrétiennes, elles-mêmes inspirées de la tour romaine ou hellénistique, rarement en spirale dont l’origine reste sujette à discussion (anciens ziggourats mésopotamiens, tours de l’Iran sassanide ?).

Le mihrab, une innovation datant de la fin du premier siècle de l’Hégire

Après le minaret, l’élément le plus important de la mosquée est le mihrab, simple niche dans le mur de la Qiblah (direction en arabe), le plus souvent richement décoré. Dirigé vers la Mecque, le mihrab indiquerait la direction de la prière. Comme il n’est pas présent dans les premières mosquées ou peu visible, pour certains savants, il désignerait un emplacement honorifique dans un palais et aurait été introduit dans la mosquée pour indiquer la position du monarque ou de son représentant. Il est cependant difficile de nier son sens liturgique ou symbolique, il pourrait honorer l’endroit où le Prophète se tenait dans sa propre maison pour la conduite de la prière. Le mur de la Qiblah (fond du sanctuaire), vers lequel se prosternent les fidèles, est orienté vers la Ka’ba (petit édifi ce cubique au centre de la mosquée de La Mecque).

Devant le mur de la qiblah, à Cordoue notamment, il existe un espace de protection (contre un éventuel assassinat) réservé au prince : la maqsurah. Le minbar, la chaire à prêcher, dérive du siège à trois niveaux que le prophète employait à Médine. C’est un meuble droit formé d’une succession de marches assez hautes que bordent deux rampes se terminant par une estrade que couronne souvent un baldaquin. Dans la cour de la mosquée une structure, préservée à Damas et recouverte d’un dôme (le bayl al-mal) qui a disparu à Ibn Tûlûn pour laisser la place à une fontaine, abriterait le trésor.

Retenons en terme de conclusion les propos d’Oleg Grabar « Les éléments de la construction et de la composition des premières mosquées (Damas, Cordoue) sont, à première vue, les mêmes que ceux des églises ou d’autres monuments préislamiques ou non islamiques. Ce qui a changé d’abord c’est la séquence des éléments (tours, nefs, colonnes, niches) de telles sortes que trois nefs, parallèles entre elles comme à Damas, ne forment plus une église parce qu’elles ont la même dimension et s’orientent perpendiculairement à l’orientation du bâtiment…, mais la manière dont l’Islam primitif les avait disposées identifiait automatiquement une tour ou une niche comme forme architecturale appartenant à la nouvelle religion ». ●

Bibliographie (1) O. Grabar. La formation de l’art islamique. Champs Flammarion, 2000 ; 139 – 192 (2) D. Talbot Rice. L’art de l’Islam. Le monde de l’art, librairie Larousse, 1966 (3) P. Sénac. Le monde musulman des origines aux XIe siècle. Armand Colin 2007

|Le site du Caire (en arable Al-Qâhira) porte les traces des divers régimes qui se succédèrent dans la région. Au milieu du VIIe siècle, à la pointe du Nil, se dresse une forteresse byzantine. Ce modeste poste militaire porte un nom prestigieux, Babylone d’Egypte. En fait, l’histoire de la ville débute en 643, deux ans après que les arabes se soient emparés de Babylone, lorsque le général Amr ibn al-Asî édifi a pour ses troupes un campement stable, Fustât. En 751, le gouverneur abbasside Abû ‘Aûn, pour échapper à la ville remuante et marquer l’avènement d’un nouveau califat, installe sa résidence et un camp militaire au nord du noyau originel. Al-‘Askar devient le centre administratif et militaire de la province. En 870, un offi cier turc Ahmad ibn Tûlûn est nommé gouverneur d’Egypte. Profi tant de révoltes locales, il proclame son indépendance et construit une nouvelle citée, al Qatâ’i. Finalement, des princes fatimides venus de l’ifrîqiyya, l’actuelle Tunisie, fondent Al Qâhira, Le Caire.|

325 – Ce mois-ci, la rédaction vous propose une application professionnelle autonome qui ne nécessite aucune connexion pour fonctionner, très utile pour qui n’est pas un expert de la CCAM :

Trois modes de navigation ou de recherche : – Navigation par chapitres ou sous chapitres – Module de recherche par code ou intitulé – Mode favori, qui vous permet de stocker vos codes les plus usuels – Chaque code comprend bien sûr sa description, sa tarification, ses caractéristiques.

Il y a deux versions payantes (lite à 4,99 € et complète à 19,99 €) : la mise à jour automatique et la possibilité de correspondre par mail.

CCAM version in-app _ Sortie : 14 juillet 2009 _ Editeur : Stephan Mertz _ Langue : français _ 4,99 euros

Complétons cette rubrique mensuelle par une application qui parle d’elle-même : La version européenne de l’ESC est annoncée mais pas encore téléchargeable. Cela ne saurait tarder ! http://pocketgram.net/esciphone

ACC Pocket Guidelines _ Sortie : 1er mai 2009 _ Editeur : Skyscape _ Langue : anglais _ Gratuit _ Pas encore évalué

Enfin impossible, en ce mois d’octobre 2009, An 1 de la pandémie H1N1, de ne pas télécharger cette application qui vous permettra de retrouver sur le net toutes les informations cruciales !

H1N1 update _ Sortie : 16 septembre 2009 _ Editeur : QxMD Software Inc. _ Langue : anglais _ Gratuit

325 – Le premier site concerne la grippe. Nous sommes inondés de communication sur la pandémie grippale actuelle. Notre ministre de la santé nous a adressé une lettre datée du 15 juillet faisant état de la situation en France et surtout du plan d’actions prévu. Un site internet a été dédié pour les professionnels de santé, www.santesports.gouv.fr/grippe. On y trouve toutes les informations pratiques : la prise en charge des patients avec en téléchargement des fiches sur les prises en charge de l’adulte, de l’enfant, le prélèvement naso-pharyngé, les différents types de masques, le rôle du pharmacien, l’utilisation des antiviraux, les recommandations pour les patients, l’organisation locale pour l’obtention des masques destinés aux professionnels de la santé, l’information pour les patients qui voyagent… et l’organisation de notre cabinet avec les mesures d’hygiène sur le lieu d’exercice, les mesures barrières et les affiches et documents à disposer dans la salle d’attente. Ce site renvoie à d’autres sites essentiels dont entre autres celui de l’Institut National de Veille Sanitaire (INvS), www.invs.sante.fr où vous trouverez en temps réel le bulletin épidémiologique de la grippe A et celui de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH), www.sfhh.net, société qui a validé la friction hydro-alcoolique, mesure d’hygiène priorisée en situation de soins, et un site d’actualité, www.pandemie-grippale.gouv.fr, site interministériel traitant des menaces pandémiques grippales, où vous trouverez l’actualité « grippale » en temps réel avec entre autres le plan national de prévention et de lutte « pandémie grippale ».

Etude et nutrition

Le deuxième site concerne la nutrition et plus particulièrement une étude via internet. Il s’agit de l’étude NutriNet-Santé, www.etude-nutrinet-sante.fr. C’est une première en France, la réalisation d’une étude de cohorte via internet. L’étude est coordonnée par l’Unité de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle (UREN) (U 557 Inserm/ U 1125 Inra / CNAM / Université Paris XIII). Son objectif principal est d’évaluer les relations entre la nutrition et la santé et de comprendre les déterminants des comportements alimentaires ; sur une large population (500 000 internautes) il s’agit d’identifier les facteurs de risque ou de protection liés à la nutrition pour les grands problèmes de santé publique que sont l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète, les dyslipidémies, les maladies cardiovasculaires, les cancers,… Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus et habitant en France métropolitaine et dans les départements d’Outre-Mer peuvent participer. Il leur suffi t d’avoir accès à internet et de disposer d’une adresse e-mail. L’étude a été lancée le 11 mai dernier et en juin, il y avait 75 000 inscrits. Les « nutrinautes», bénévoles, acceptent de répondre, chaque année, sur le site à cinq questionnaires : sociodémographique et mode de vie, santé, anthropométrique, activité physique et alimentaire (répartis sur trois jours d’enquête dont un samedi).

Dans le cadre de leur suivi (l’étude est programmée sur cinq années), les Nutrinautes reçoivent chaque mois un e-mail les informant de l’avancement de l’étude et les invitant à remplir d’éventuels autres questionnaires complémentaires utiles aux chercheurs pour mieux évaluer l’état nutritionnel et la santé des participants (20 minutes maximum par mois pour remplir un questionnaire). L’objectif est d’atteindre 150 000 inscrits la première année puis progressivement 500 000 sur cinq ans. Son financement est assuré par le ministère de la Santé et des Sports, l’INPES, l’InVS, l’Université Paris13, l’INSERM, l’INRA, le Cnam et la Fondation pour la Recherche Médicale. L’étude NutriNet-Santé bénéfi ce du parrainage de Sociétés Savantes dont la Société Française de Cardiologie (SFC) et la Fédération Française de Cardiologie (FFC), ainsi que de nombreux partenaires institutionnels et autres. Bien entendu, il faut encourager non seulement nos patients à s’inscrire mais aussi nous-mêmes et nos familles et relations.

325 – Un exemple récent : Il y a peu de temps, une cardiologue a eu la surprise de recevoir la lettre suivante :

« La caisse primaire d’Assurance Maladie de… a diligenté un contrôle sur les actes que vous avez facturés.

Elle a pu relever un certain nombre d’anomalies ayant entraîné le paiement de sommes indues. En conséquence, je vous notifie par la présente les griefs qui sont retenus contre vous : Etablissement de feuilles de soins portant sur des actes non réalisés.

Les faits sont constitutifs d’un comportement abusif et permettent de considérer que la CPAM a subi un préjudice financier important. Elle est par conséquent en droit de s’appuyer sur les dispositions des articles 313-1 du code pénal et L114-13 du code de la Sécurité Sociale pour éventuellement mettre en oeuvre une procédure pénale. Un tableau joint détaille les actes litigieux, à savoir des Cs cotés deux jours de suite chez quarante patients. »

Notre collègue très étonnée répond que les cotations contestées ne correspondent pas à des actes non réalisés, mais à des holters tensionnels, puis, prend l’avis du Syndicat des Cardiologues.

Nous n’avons pas eu d’autre solution que de lui conseiller de rembourser ses cotations erronées et, pour éviter les sanctions dont on la menaçait, de plaider son ignorance, car elle était récemment installée.

La lettre qu’elle avait écrite à la caisse en toute bonne foi ne nous permettait d’ailleurs pas de voir si, dans l’ensemble des Cs contestés, quelques-uns ne remplissaient pas les éléments constitutifs d’une consultation au sens de la nomenclature (interrogatoire, examen clinique, propositions thérapeutiques éventuelles).

L’incompréhension de certains cardiologues

Nous rencontrons encore très régulièrement des cardiologues de toutes régions qui cotent ainsi leur MAPA deux fois Cs, en argumentant que les holters tensionnels sont indispensables et que leurs indications sont parfaitement justifiées.

De ce point de vue, ils ont raison, et les indications de MAPA sont bien codifiées par les différentes recommandations, et notamment celle de la HAS, mais, pour qu’un acte soit remboursé, il faut, d’une part, effectivement, qu’il soit médicalement justifié, mais, d’autre part, qu’il soit admis au remboursement par l’Assurance Maladie. Le plus souvent, heureusement, les actes médicalement justifiés sont remboursables, mais ce n’est pas le cas pour la MAPA (comme par exemple aussi, la surveillance du test au dipyridamole avant une scintigraphie myocardique).

La CCAM

La MAPA bénéficie d’un code CCAM (cf. ci-dessous extrait de la classification), mais il est notifié de façon très claire que l’acte est « non pris en charge ».

Extrait de la CCAM

|EQQP008 |Enregistrement ambulatoire discontinu de la pression intraartérielle par méthode non effractive pendant au moins 24 heures (MAPA) (Holter tensionnel) | 1 | 0 | Non pris en charge | ATM|

Utiliser de façon délibérée une lettre clef inappropriée, en l’occurrence le Cs, pour contourner la réglementation peut être assimilé à un faux en écriture, avec les sanctions qui en résultent.

C’est d’ailleurs ce que fait la caisse dans l’exemple cité ci-dessus.

Les textes dont elle menace l’application sont les suivants : – Article 313-1 du code pénal : L’escroquerie est le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L’escroquerie est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende.

– Article L114-13 du code de la Sécurité Sociale : Est passible d’une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois, le cas échéant. Il faut savoir que des cardiologues ont déjà été condamnés pour ce motif, sans qu’il soit possible de bâtir une défense basée sur les textes réglementaires.

Comment procéder en pratique ?

Le cardiologue établit lui-même le montant de ses honoraires en fonction de ses frais et de la rémunération du temps médical.

Le patient devra être informé, avant la prise de rendez-vous, que l’acte ne sera pas pris en charge par la sécurité sociale. Les honoraires ne devront pas être mentionnés sur une feuille de soins (art. 4.1.1.3 de la convention: « Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale. »)

Il est recommandé de rédiger une note d’honoraires qui pourra être adressée à la mutuelle, en sachant que beaucoup d’organismes complémentaires refusent également de rembourser la MAPA.

Si le holter tensionnel est branché au décours d’une consultation, celle-ci fera l’objet comme d’habitude d’une feuille de soins avec la cotation correspondante (C2+DEQP003, ou CSC, ou Cs suivant les cas), mais la MAPA devra être tarifée à part, là aussi sur une note d’honoraires séparée (art. 4.1.1.3 de la convention: « Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. »)

Dans l’état actuel des intentions des caisses, il est peu probable que cette situation change. La MAPA peut donc être considérée pour le cardiologue comme un petit espace de liberté tarifaire.

325 – Depuis les années 1950 et les premiers pas de l’exercice en groupe (à Sablé dans la Sarthe, ville de l’actuel Premier ministre, François Fillon), la communauté médicale avait pris l’habitude de raisonner en termes un peu binaires : il y avait l’exercice purement individuel, le plus souvent au domicile ou dans un substitut de domicile et l’exercice dit « de groupe » qui, souvent, commençait à deux ! Aujourd’hui la tendance tend à assimiler cet exercice de « mini-groupe » au cabinet « solo », ne serait-ce que sous la pression démographique qui commence à devenir forte. Combien de « tandems » constitués dans les années 1970 réussiront en effet à passer la crise des vocations libérales ?

Fort peu selon les témoignages alarmant qui nous remontent ! La tendance apparaît clairement aux structures plus larges. Avec un indéniable « eff et de mode », générationnel (les jeunes réfutant massivement l’exercice isolé ou « en couple professionnel »), mais aussi sous l’effet d’une revendication somme toute légitime : c’est la contrainte de la Permanence des Soins qui, aujourd’hui commande largement le mode d’exercice, et celle-ci se partage rarement à moins de sept !

325 – Il a officiellement pris ses fonctions le 12 octobre dernier : Jean-Yves Grall, 53 ans, cardiologue, a été nommé directeur de l’ARS (Agence Régionale de Santé) de Lorraine, région qu’il connaît bien pour y occuper, encore à ce jour, le poste de directeur d’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation).

D’origine bretonne, Jean-Yves Grall a passé son doctorat en 1983 avant de passer un CES de biologie et médecine du sport et d’obtenir une équivalence en cardiologie en 1986, puis un diplôme de cardiologie congénitale et enfin une capacité de médecine d’urgence en 1995.

Entre ces deux dates, il avait exercé la cardiologie libérale à Châteaubriant avant d’intégrer l’hôpital local avec le statut de PH. A ce titre il avait d’ailleurs présidé la Conférence régionale des présidents de CME de CHG. On le retrouve en 2003 conseiller auprès du directeur de l’ARH d’Ile de France.

Mais c’est un rapport remarqué sur la permanence des soins, rédigé en 2006 à la demande de Xavier Bertrand, qui lui vaut notoriété et accélération de carrière : conseiller général des établissements d’abord, conseiller médical de Mme Podeur, directrice de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins) et enfin directeur de l’ARH Lorraine depuis août 2007. Poste auquel il s’est attaché le respect des cardiologues libéraux de la région comme en témoigne le Dr Jean-Louis Neimann, ancien président du Syndicat régional.

325 – Pour être alliés, la CSMF et le SML n’en sont pas moins concurrents, sur le terrain syndical et sur le terrain médiatique. Ainsi organisent-ils, le même week-end de septembre, une Université d’été ordinairement distante de quelques kilomètres seulement : Cannes pour la première et Opio pour le second. Ce qui permettait au ministre du moment d’honorer sans peine deux invitations où il martelait le même message Ainsi en allait-il jusqu’à cette année, où Christian Jeambrun, nouveau président du SML avait décidé d’inaugurer son mandat avec une Université d’été transportée sur les rives du Rhône, à Lyon. Pour finir de prendre ses distances avec le règne de son prédécesseur, il se passait même du bristol envoyé au ministre et avait décidé de n’inviter cette année que le Directeur de la CNAM pour lui soumettre un projet conventionnel mûri depuis des semaines dans le secret de groupes de travail thématiques.

Le triomphe de Rocky, sinon de ses thèses

Et c’est ainsi que le concept de « médecin volant », sorte d’OVNI conventionnel sorti de l’imagination débridée de Dinorino Cabrera son prédécesseur, a pris quelque consistance sous la patte de Christian Jeambrun. Qui a défi ni trois profils de candidats éligibles : nouveaux installés de zones sur-dotées qui ne seraient conventionnés que sous condition d’aller prêter la main un jour par semaine en zone sous-dotée, remplaçants qui seraient également appelés en renfort, ou retraités encore candidats à une activité partielle dans une zone fléchée… Un effort de pragmatisme sur le terrain miné des aménagements à la liberté d’installation dont le syndicat était fondé à imaginer un accusé de réception plus empathique que celui que lui a fi nalement formulé M. Van Roekeghem : « Vous êtes apporteurs d’idées, mais leur soutenabilité financière est moins assurée ! »

On a connu propos plus chaleureux de la part de celui que le Gouvernement aurait pris le parti, malgré des rapports avec Roselyne Bachelot qui ne sont pas empreints de franche aménité, de reconduire dans ses fonctions de directeur de l’UNCAM et, à ce titre, principal négociateur de la Convention. A la CSMF où il se rendait dans la foulée, le même Rocky se savait attendu sur le thème du CAPI, sujet autrement plus éruptif dès lors que ses hôtes ont jeté l’anathème sur ce contrat d’intéressement et l’ont traduit devant le Conseil d’État. Fort d’une petite dizaine de milliers de signatures au bas de son parchemin, Rocky pouvait voir venir, avec hauteur et circonspection, des critiques convenues et ambiguës. Dès lors que Jean-François Rey, président de l’Umespe qui réunit les spécialistes confédérés, a lui-même réclamé un CAPI des spécialistes, le sort du débat était clos et les auditeurs condamnés à une conclusion obligée : « Chapeau l’artiste » !

Dans l’histoire des rapports de la profession médicale et des Caisses, cet épisode du CAPI laissera immanquablement des traces dont on aurait tort de les croire cicatrisées dès lors qu’apparaît acté le principe d’introduire le paiement à la performance dans la palette des modes de rétribution conventionnelle. L’intéressement des médecins à des clauses d’économies, directement ou indirectement générées par leurs pratiques, pose d’évidents problèmes d’éthique qu’il faudra bien aborder un jour plus frontalement (lire à cet égard la contribution du jeune philosophe Paul-Loup Weil Dubuc).

Double échéance

Mais pour l’heure, et en deux circonstances et en deux lieux, « Rocky » a donc posé massivement son empreinte sur la négociation conventionnelle qui s’ouvre sur une double échéance :

– au 15 octobre, il est censé « rendre la copie » du secteur optionnel. A l’heure de mettre ce numéro sous presse, l’exercice n’apparaissait pas hors de portée. Non que les divergences qui s’étaient faites jour il y a un an aient été résorbées -les Complémentaires continuent de conditionner leur « solvabilisation » des dépassements plafonnés à une « solution » du secteur 2 – mais enfi n les marges de négociation apparaissent réelles… si volonté politique il y a d’aboutir des deux cotés de la table. Conforté dans son rôle, mais aussi parce qu’il a besoin d’un succès diplomatique, M. Van Roekeghem, va s’investir totalement dans le dossier. Et le Gouvernement lui en saura gré pour s’épargner les affres d’une intervention autoritaire !

– au 10 janvier prochain ! Cette échéance-là, toute théorique, s’avère d’une toute autre nature. Formellement elle n’existe que parce que les syndicats signataires, CSMF et SML, ont dénoncé le dispositif qu’ils avaient négocié/signé fi n 2004. Et parce que, derrière l’argument officiel d’une « panne » de la vie conventionnelle depuis 2 ans, la manœuvre visait surtout à précipiter la re-négociation avant toute nouvelle enquête qui ferait place aux impétrants de la nouvelle représentativité selon les trois collèges définis par la Loi HPST : généralistes, spécialistes et spécialistes de plateau technique. La manoeuvre n’était pas malhabile mais elle a été déjouée par Roselyne Bachelot qui a déjà fait savoir qu’elle n’agréerait pas un texte conventionnel qui n’ait été discuté par la totalité des syndicats qui auront reçu « l’onction » du suffrage universel.

Du coup, l’échéance du 10 janvier ne tient plus qu’à un fi l, ténu ; elle peut être reportée par un simple articulet inscrit au PLFSS (Gilbert Barbier, sénateur-maire de Dôle (Jura) a d’ailleurs fait connaître son intention de saisir le Parlement du problème : dans une proposition de loi (dont on voit mal que le Parlement débattrait ailleurs que par voie d’amendement au PLFSS), il suggère que, malgré la dénonciation des syndicats signataires, l’actuelle Convention voit son terme reporté au 31 décembre 2010. « Coup de force » crient les signataires qui dénoncent la proximirté (géographique et intellectuelle) de l’honorable parlementaire avec Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.), le temps d’organiser des élections « en bonne et due forme » aux URPS (Union Régionales des Professionnels de Santé). Au printemps ou à l’automne prochain compte tenu de la difficulté spécifique à élaborer les listes électorales de paramédicaux. En tout état de cause, Mme Bachelot a promis à la FMF, MG-France et consorts que le train de la « vraie » négociation ne partirait pas sans eux.

Mais dans l’année qui vient, Mme Bachelot aura elle-même dû faire un choix cornélien : rester ministre ou devenir Présidente de la région Pays-de-la-Loire en cas de succès en mars d’une compétition où elle hésite encore à s’aligner. La vie politique est également un dilemme !

Denis Piveteau, l’arbitre annoncé

Au cas où, hypothèse plausible, les négociateurs de la Convention ne parviendraient pas à s’entendre à l’échéance prévue, quelle qu’elle soit, la Loi exclut désormais la formule du règlement conventionnel minimum qui s’était avérée tellement préjudiciable aux spécialistes dans la décennie 1990.

La vie conventionnelle, et donc l’évolution des honoraires ou les contraintes de la maîtrise, serait entièrement dévolue à un homme, un seul, en la personne du Président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). Jusqu’à la fi n septembre, cette personnalité était M. Bertrand Fragonard à qui allaient comme un gant les habits d’arbitre intègre. Or celuici vient, à 69 ans pour raisons personnelles sans rapport avec l’actualité, de céder son siège à son vice-président, M. Denis Piveteau, 49 ans, ancien élève de l’École Polytechnique (1982) et de l’ENA (1990-92) et qui fut auditeur au Conseil d’État pendant trois ans avant de devenir commissaire du gouvernement auprès de la Commission nationale de contentieux de la Sécurité Sociale. Dernièrement il dirigeait la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, chargée de gérer les subsides issues de la Journée de Solidarité en faveur de la vieillesse dépendante.

325 – CardioNews – Le conseil des ministres a adopté le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2010). Le projet est pénalisé essentiellement par un manque de recettes dû au chômage. _ Ce projet table sur un déficit du régime général de 20,5 milliards d’euros cette année et de 30,6 milliards d’euros en 2010. _ L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est particulièrement rigoureux puisque de 3,3 % en 2009, il sera porté à + 3 % en 2010. _ L’objectif est équilibré entre les soins de ville (+2,8), hôpital (+2,8), médico-social (+5,8). _ Cet ONDAM est considéré par certains comme un « ONDAM de crise », par d’autres comme un « amortissement de crise ». _ Le maillon de la maîtrise médicalisée est renforcé avec la mise en place d’un plan d’économies de 2,2 milliards d’euros décomposé de la manière suivante :

Dépenses : une batterie d’économies – Médicaments : baisse de prix opéré sur les produits de santé : 460 millions d’euros qui s’ajouteront aux 200 millions d’euros résultant de la générication du Plavix® – Baisse de remboursement : moins 15 % sur 88 médicaments à SMR faible (145 millions d’euros d’économies) – Maîtrise médicalisée : les médecins doivent négocier un nouveau plan de 591 millions d’économies avec la CNAM – Radiologues et biologistes : 240 millions d’euros demandés – Lutte contre la fraude : 150 millions d’euros attendus dans le cadre des arrêts de travail injustifiés – Hôpital : 150 millions d’euros attendus de l’avancée du processus de convergence tarifaire.

Recettes : la traque aux niches – Intéressement, participation et épargne salariale : 380 millions d’euros – Assurance-vie en cas de succession : 273 millions d’euros – Retraite chapeau pour les cadres dirigeants : 25 millions d’euros – Plus-values mobilières : 113 millions d’euros mais en 2011 – Contributions exceptionnelles sur les complémentaires : 300 millions d’euros pour participation aux besoins financiers liés à la pandémie grippale. _ Malheureusement, la liste risque de s’allonger du fait des amendements complémentaires déposés à l’Assemblée Nationale. _ Malgré le protocole d’accord sur le secteur optionnel, un encadrement du secteur 2 avec demande d’un minimum d’1/3 d’activité à réaliser en tarif opposable, associé à un dépassement d’honoraires plafonnés à 15 % pour les actes techniques, a été proposé à l’Assemblée Nationale. _ Une part de leur cotisation sociale pourra être prise en charge par l’Assurance Maladie. _ Cet amendement a pour objectif, selon le Député Yves Bur, de contrer le quasi-monopole des médecins du secteur 2 dans certaines grandes villes. _ Le député envisage également de déposer un autre amendement visant à compléter l’information dont disposent les patients sur les tarifs et les dépassements. _ Cet amendement rendrait possible la publication des tarifs sur les sites des établissements de santé cliniques et hôpitaux. _ Bien entendu, les Syndicats et nos relais politiques ont été sollicités afin de pouvoir supprimer ces amendements dont la validation pourrait amorcer une fronde de la part de la médecine libérale et rendre le protocole d’accord sur le secteur optionnel difficile à mettre en œuvre dans ce climat délétère.

325 – La cardiologie a toujours été très volontariste en matière de démarche qualité comme en témoigne la publication de plus 7 000 recommandations internationales qui balisent son exercice. La pratique d’un acte sur deux y est ainsi référencée contre moins de 15 % pour ceux de la médecine générale.

Ceci dit en préalable pour bien réaffirmer, s’il en était besoin, que la cardiologie ne craint aucun contrôle de la qualité de son exercice, bien au contraire depuis plus de 10 ans, c’est un des engagements majeurs du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux à travers ses Livres Blancs et c’est la mission fondatrice de l’UFCV qui, rappelons-le, a été l’un des dix premiers organismes agréés en EPP par l’HAS.

La cardiologie est donc prête à relever le défi lancé par le Directeur Général de l’UNCAM :

_ Oui à une rémunération forfaitaire supplémentaire à travers des « Contrats Qualité » à défaut d’une revalorisation des actes qui eut été bien préférable.

_ Oui mais à huit conditions : _ 1. que ces contrats soient nationaux pour une déclinaison régionale ; _ 2. que ces contrats soient des options conventionnelles volontaires ; _ 3. que les indicateurs soient définis en concertation avec la profession organisée au sein d’une structure représentative professionnelle et scientifique comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie ; _ 4. que tous les projets de référentiels soient soumis à l’avis de l’HAS en application de l’article 53 de la Loi HPST ; _ 5. que la définition de l’efficience soit celle du ratio coût/efficacité et non celle de la maîtrise comptable ; _ 6. que ces contrats ne mettent pas en opposition les intérêts des patients avec ceux des praticiens ; _ 7. que toute l’information soit faite aux patients en transparence ; _ 8. que l’évaluation se fasse sur des données partagées avec les professionnels. et non pas sur les données unilatérales et incontrôlables véhiculées par les DAM.

Mais NON aux CAPI tels qu’ils ont été construits, rédigés et proposés aux médecins généralistes, pour ne pas dire imposés quand on connaît les pressions que certains de nos confrères subissent pour les signer.

Et même trois fois NON comme en témoignent les trois recours déposés en Conseil d’État par le Conseil National de l’Ordre, par la CSMF et par le LEEM. Madame la Ministre fait preuve de la même grande prudence quand elle dit «… Il me paraît sage de tenir compte du contentieux en Conseil d’État pour réfl échir aux évolutions de ce dispositif, pour lequel la littérature internationale ainsi que l’IGAS ne mettent pas en valeur de bénéfi ces incontestables pour la prise en charge des patients et le fonctionnement du système de santé » (Cannes, le 20 septembre 2009).

Pour une fois, nous pouvons reprendre à notre compte, sans réserve, cette « prudence» ministérielle.

La convention et ses avenants 50 et 51, la grille de classification et salaires minimaux au 1/1/2009 et au 1/7/2009.

A télécharger au format PDF ci-dessous.(gallery)

Dossier spécial du Cardiologue à télécharger ci-dessous au format PDF.(gallery)

Cette ambivalence sur le « P » est assez illustrative de la situation du dossier après l’annonce du Plan de relance. Dans une posture volontiers incantatoire, Roselyne Bachelot fait mine de considérer que cela n’a plus guère d’importance. Que le DMP nouveau sera à la fois « personnel », propriété du patient selon la revendication toujours en vigueur du collectif représentatif des patients, mais également « partagé » entre professionnels en vertu du précepte selon lequel le DMP servira d’abord à l’échange entre professionnels ou… ne servira à rien.

Mais à ne pas vouloir trancher ce différend qui n’est pas seulement sémantique, la tutelle prend le risque d’alimenter la confusion : elle ne touche en rien, par exemple, au « droit de masquage » d’une donnée le concernant par le patient, ni au « masquage du masquage » par le même ! Comme le ballon de rugby, le problème est renvoyé en touche, et on nous promet des « expériences » où la responsabilité de masquer une information serait « partagée » par le patient et son médecin traitant. Sans autre précision car tout cela n’est pas clairement exprimé. Car il y avait surtout beaucoup de « communication » à la session ministérielle. De la part de la ministre, c’est normal compte du tenu de la nature du sujet et de son passif : tous les ministres successifs depuis Philippe Douste- Blazy se sont contentés d’en asséner la promesse… au nom de leur successeur !

Mais aussi de la part du Dr Jean-Yves Robin dont on a suffisamment rappelé qu’il est à la fois médecin et industriel, notamment maître d’oeuvre du déploiement du Dossier Pharmaceutique (2,5 millions et DP déjà ouverts et 15 000 ouvertures quotidiennes au compteur !), mais dont il ne faut pas oublier non plus qu’il a été un grand communiquant, à la tête d’une agence de publicité spécialisée dans l’événementiel. Ã l’entendre c’est une dynamique qui commencera en 2010 plutôt que l’ouverture du DMP n° 1. En l’occurrence « la phase n° 1 de la trajectoire n° 1 » ! On sent que dans cette affaire, il ménage la chèvre et le chou. Soucieux de « cohérence » – c’est-à-dire d’un DMP lisible de la même façon à Lille et à Marseille, à Brest et à Strasboug, et donc mis aux normes internationales – mais sans désespérer ceux qui, sur le terrain, oeuvrent à débroussailler la technologie, la pratique et l’éthique du DMP…

On en est plus au dossier monolithique mis à l’abri d’un « Fort Knox » informatique caché en un point secret du territoire mais, plus terre-à-terre, à un assemblage non hiérarchisé de diverses pièces de diverses provenances : dossier pharmaceutique, dossier communicant en cancérologie, DMP-Pro (de la CSMF) et même « historique des remboursements » de la CNAM et tous les dossiers loco-régionaux aujourd’hui expérimentés sur des plates-formes elles-mêmes parfaitement hétérogènes.

Le mot d’ordre premier est donc de laisser libre cours à ces expérimentations initiées sous l’ancien magistère du GIP-DMP qui, en l’occurrence, avait pratiqué à peu près l’inverse de ce qu’on attendait de lui : une construction normative et centralisatrice. Mais que ces expérimentateurs se le disent – y compris les cardiologues à l’origine d’un projet de Dossier promis aux malades cardiaques « à risques » – le cap devra être rapidement mis sans retard sur la « convergence » logicielle.

Et c’est là sans doute où le chantier trouve sa nouvelle dynamique : on ne parle plus seulement de DMP et de « Dossier » mais, de manière beaucoup plus large, d’interopérabilité des systèmes d’informations. Le premier échec des pionniers aura incontestablement été d’ignorer l’ergonomie du poste de travail du médecin. Le DMP, si DMP pérenne il y a un jour, sera automatiquement abondé depuis l’ordinateur du praticien. Ce qui pose la question de son logiciel-métier… et des éditeurs qui l’ont commercialisé quand ils ont survécu : une majorité d’entre eux ne sera sans doute jamais éligible à l’interopérabilité, car construits sur des normes propriétaires aujourd’hui parfaitement obsolètes et donc condamnées aux lois de l’évolution informatique. Sans autre avenir que la nostalgie promise à leur utilisateur d’hier et d’aujourd’hui.

Aucun orateur, et évidemment pas le représentant du secteur industriel, n’a osé affronter cette sordide réalité, du moins à la tribune, mais elle était implicite dans plusieurs autres communications. Le jour où un responsable politique sera en mesure de soutenir cette évidence devant un parterre de médecins usagers sera sans doute à marquer d’une pierre blanche dans le réalisme, le pragmatisme du dossier.

à ce stade de déploiement du projet, il est encore permis de rêver !

Echange en toute liberté avec le porte-drapeau de la révolte des « patrons » parisiens.

Le Cardiologue – On est surpris de lire vos critiques de la loi-Bachelot à quelques jours seulement du dernier acte de son parcours parlementaire – la discussion par le Sénat quand vous n’avez rien dit au moment du débat de l’Assemblée – et alors que quelques-uns de vos arguments « datent » un peu. Notamment le procès fait au Gouvernement de vouloir importer les exigences de « rentabilité à l’hôpital quand c’est une obligation essentiellement issue de la tarification à l’activité, mise en oeuvre depuis quelques années…

Olivier Dubourg – « Les 25 » n’ont pas découvert la nature des problèmes à l’occasion de cet appel et, parmi d’autres, nous avions suggéré des amendements aux députés. Qui les ont repris ou non et c’est parce qu’une majorité d’entre eux ont été purement et simplement ignorés, ou réfutés par la ministre, que nous nous sommes exprimés publiquement à la veille de la discussion du Sénat. Nous ne sommes ni des rebelles ni des nostalgiques mais avons simplement la volonté de soutenir des arguments de bon sens. Vous avez raison de dire que l’exigence de rentabilité procède (notamment) du mode de tarification. Et c’est parce que nous sommes mieux placés que d’autres pour en mesurer les effets pervers que nous nous exprimons aujourd’hui : j’ai connu trois directeurs à l’AH-HP qui, tous, sont venus successivement nous expliquer le même impératif de « dépenser moins pour soigner mieux »… On s’est toujours adaptés mais il est vrai que la T2A a tendu la situation : si la tarification continue de faire converger le prix du GHS sur le coût moyen de la pathologie, au CHU, le différentiel devient insupportable ; l’établissement a aussi pour mission de soigner des malades plus complexes que les autres et de former les futurs médecins. Même si la ministre nous explique que nos surcoûts sont déjà valorisés par une tarification avantageuse, on ne voit plus guère où sont les marges d’efficience… sauf à supprimer encore des emplois !

Le C. – Mais la ministre a aussi démenti cette allégation. Il paraît qu’avec 25 000 créations de postes, les effectifs ont cru de 11,4 % en 10 ans à l’hôpital !

O. D. – Vous savez à quoi sont dues ces embauches ? Majoritairement à l’effet 35 heures dans les effectifs infirmiers, les premiers impactés. Chez les médecins des créations sont également intervenues – c’est un constat, pas un jugement – aux urgences et en anesthésie qui constituent aujourd’hui les plus gros contingents de PH. Dans nos services cliniques, les créations étaient imposées par l’évolution de la médecine ou la création de nouvelles fonctions, CLIN, CLUD et autres exigences réglementaires qu’il fallait bien doter de moyens humains… Mais la réalité – je l’ai personnellement mesurée à l’occasion de deux rapports sur la cardiologie à l’AP-HP – c’est la fermeture de 10 % des lits en 5 ans ! Avec des pans entiers de compétence et de technicité partis dans le privé.

Le C. – Vous voulez sans doute parler de ceux qui « fuient » l’hôpital. Car les libéraux n’ont pas le sentiment que les jeunes se précipitent dans le privé…

O. D. – Je n’emploiera pas le mot de « fuite » mais enfin j’observe que ceux de mes assistants à qui j’offrais un poste de PH n’ont eu ni hésitation ni regret à décliner cette proposition au profit de situations plus avantageuses dans le privé. Dans des conditions de travail très difficiles et que je connais personnellement pour les avoir pratiquées pendant 5 ans au début de ma carrière. Mais enfin, en tant que chef de pôle hospitalier depuis 3 ans, je sais aussi les contraintes exponentielles à gérer le quotidien administratif d’un service…

Le C. – Dont ils sont certes déchargés en clinique mais avec des exigences de « rentabilité » venant d’un directeur très souvent sur leur dos… Estce ce type de hiérarchie que vous redoutez pour contester comme vous le faites « l’omnipotence » du directeur que vous promet la loi-Bachelot ?

O. D. – De longue date, toutes les réformes ont successivement donné plus de pouvoir au directeur. Et aujourd’hui il a un oeil sur le projet médical et un autre sur les nominations mais enfin – et c’est un paradoxe de la loi-HPST – sans revendiquer le face-à-face direct avec les chefs de service. J’en parle facilement pour avoir accompagné la réforme précédente qui parlait, il y a encore 2 ans, de « nouvelle » gouvernance. Aujourd’hui la loi parle de gouvernance « renouvelée » en mettant tout l’établissement sous une hiérarchie pyramidale. Il me semble qu’encore une fois, la gouvernance que j’ai soutenue, pratiquée et que je défends, était mieux « partagée » : on savait ce qui était négociable et ce qui relevait des contraintes externes, notamment financières et on recherchait des solutions dans le dialogue… Aujourd’hui, il est très difficile de faire la part de ce qui relève dans la loi de la « concertation » ou de la « délibération » de la CME… Sans rien dire non plus, au niveau du CHU, du rôle des Doyens dans les nominations… Pas besoin d’avoir beaucoup fréquenté l’hôpital pour savoir que l’approche médicale et l’approche administrative ont parfois du mal à converger mais je ne vois pas comment la réforme pourra atténuer cette différence au motif qu’un directeur administratif y détiendra la totalité des pouvoirs, sachant que lui-même tiendra le sien d’un directeur d’ARS… lui-même nommé en Conseil des ministres !

Les seuls professionnels qui trouvent des motifs de se réjouir de la phase politique actuelle sont… les attachés de presse et les spécialistes du lobbying parlementaire. Facturés à la pige, les textes qu’ils ont rédigés depuis deux mois doivent atteindre une somme rondelette ! Entré avec 33 articles à l’Assemblée nationale, le texte de loi initial en est sorti avec… 102 au compteur sous l’effet cumulé des amendements des députés et du Gouvernement. Au point que le Sénat se déclare déterminé à « alléger » le tout mais n’en prend pas le chemin, M. Alain Milon, rapporteur, ayant déjà fait savoir qu’il en avait 400 dans sa besace ! La CSMF, pour ne parler que d’elle, en a suggéré 40 à des sénateurs- amis.

Mesures inutilement provocatrices…

Commençons la revue d’inventaire par le plus simple avec ces accrocs à la confiance sociale dont était tacitement nanti le corps médical, sous la droite comme sous la gauche, et qui se retrouve aujourd’hui largement fondé à parler de « provocations », voire pour les plus extrémiste d’ « étatisation en marche » :

– la légalisation du « testing » dans les cabinets et l’inversion de la charge de la preuve : ce serait donc, pour le cas où cette disposition serait votée en l’état, au médecin de démontrer qu’il n’est coupable d’aucune ségrégation « anti-CMU » ;

– le « droit d’accès » des inspecteurs de l’IGAS dans les cabinets médicaux ; ce qui en ferait ipso-facto une sorte de « Brigade des moeurs » médicales ;

– l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs dates de congé, sorte d’humiliation gratuite et sans intérêt en terme de santé publique quand le même texte ouvre le chemin à un retour à l’obligation de la permanence des soins ;

– l’aggravation de la taxation des feuilles de soins papier ; ce qui a pour objet – on l’a compris – d’accélérer la télétransmission mais il y a sans doute des méthodes plus élégantes !

– la taxation des installations (de généralistes pour l’instant) dans des zones « surdotées » promise aux étudiants pour 2012. Aucune de ces dispositions n’a d’intérêt opérationnel immédiat. Sauf de mettre l’État dans la posture de Flageolet, le gendarme de Guignol, bâton levé… ;

– une autre disposition sera vécue par une majorité de médecins, spécialistes du moins, comme une autre provocation, potentiellement létale « CSMF/SML » : la constitution du « troisième collège » électoral pour la représentation médicale. Au moment où les généralistes revendiquent, et sont en voie d’obtenir, le statut (et la reconnaissance tarifaire) de spécialiste, la tutelle « segmente » encore la représentation médicale. Au clivage traditionnel généraliste/ spécialiste, elle ajoute celle du spécialiste exerçant sur plateau technique – chirurgien, anesthésiste, obstétricien avec, pour principal corollaire, l’isolement probable du front CSML/SML entre un pôle généraliste et un pôle chirurgical également hostiles. Le corps médical n’avait sans doute pas besoin de cette balkanisation qui affaiblit les syndicats traditionnels.

… et dispositifs largement ambigus

D’autres dispositions enfin sont également vécues comme parfaitement ambiguës :

– l’introduction d’une possibilité de salariat en clinique, et surtout la capacité remise aux directeurs d’établissement de contracter avec les ARS hors toute présence de médecins et donc de « stipuler » pour leur compte… Cette entorse aux habitudes ouvre un boulevard aux chaînes de cliniques qui vont être tentées d’engouffrer dans la brèche des générations entières de jeunes médecins rétifs aux contraintes du libéralisme… ;

– le secteur 2 se retrouve, dans cette optique, particulièrement menacé en établissement privé où le médecin verra sa faculté de déroger aux tarifs conventionnels sérieusement obérée par un contrat passé par la direction avec l’ARS. « Massacre », tonne la CSMF ! ;

– à l’hôpital public, la mise sous tutelle administrative du pouvoir médical apparaît plus patente encore et les « grands patrons » parisiens, chefs de service à l’APHP, ont l’intention de le signifier clairement lors d’un mouvement de grève orchestré le 28 avril.

Ces dispositifs ne sont toutefois pas aussi manichéens qu’une lecture rapide le donne à penser. Les cliniques notamment ne sont pas si maltraitées par le législateur, trouvant par exemple dans HPST, l’opportunité de postuler aux fameuses « mission d’intérêt général » (urgences, enseignement…) qui apparaissaient jusqu’alors « chasse gardée » du secteur public. De même, les CME de cliniques trouvent-elles dans un articulet un « pouvoir de dire non » inédit pour elles !…

Mais le sentiment dominant reste celui d’un mépris affiché pour les clauses « historiques » du libéralisme médical et de ses « libertés traditionnelles » issues de la Charte de 1927 : liberté d’installation, de prescription, responsabilité, etc. Le corps médical n’attendait pas cela d’une majorité parlementaire et présidentielle qu’il avait largement contribué à élire… Ce sentiment n’est au demeurant pas unanimement partagé dans la représentation médicale où la FMF par exemple, mais aussi bien les formations catégorielles de généralistes ou de chirurgiens, ne trouvent, apparemment, que des motifs de satisfaction à la lecture de la loi. « Pour la FMF, cette opposition sans nuance (celle du front CSMF/SML, Ndlr) est contraire aux intérêts des professionnels de santé ». MG-France de son coté se veut « constructif » en fédérant une dizaine d’organisations (représentatives des professions de santé paramédicales) appelant dans leur charte à une réforme du système de santé qui, pour être « utile », doit être accompagnée par les professionnels.

La « fracture » syndicale, figure historique imposée

Ce n’est pas la première fois dans l’histoire que les syndicats médicaux se divisent sur l’attitude à adopter devant une réforme gouvernementale imposée sans concertation. C’est même un de ces jeux pervers qu’affectionnent les syndicats représentatifs… au grand dam de leurs mandants qui ne savent plus à quel saint se vouer. Au risque évident de « laisser passer » des opportunités avantageuses. On a vu que la loi ouvre un véritable « boulevard » au secteur privé hospitalier lucratif – apparemment parce que le pouvoir tient la concurrence pour un parfait stimulant du secteur public – mais le cap n’est pas franchement affiché. Sans doute parce qu’il lui est difficile de s’obérer l’influence des mandarins parisiens… D’où un défaut de transparence particulièrement préjudiciable à la mesure-phare de cette loi :

– les Agences Régionales de la Santé dont on a assez bien compris qu’elles seront le relais territorial de la volonté de réforme du Gouvernement. Selon une tradition assez jacobine, les directeurs prendront leurs ordres directement à Paris, mais enfin ils bénéficieront aussi d’une délégation de gestion assez prometteuse sur le terrain.

Le processus de recrutement est en cours sur la base, complètement inédite dans la culture administrative française, des capacités « manageriales » des postulants. On sait, parce que le ministère ne s’en cache pas, qu’il puisera à la fois dans les ressources humaines actuelles des actuelles ARH et autres Caisses d’Assurances Maladie… Les noms qui circulent dans les couloirs du ministère sont plutôt de bon augure… Sauf un seul, celui de Claude Evin, ancien ministre de la santé qui a pour caractéristique d’avoir été le premier, et le seul, à mettre 100 000 libéraux dans la rue à la fin des années 1980 ! D’après Le Canard Enchaîné, il aurait été pressenti pour diriger la plus importante des ARS, celle d’Ile-de- France ! Au nom de cette « ouverture politique » décrétée par le Président de la République (voir le dernier éditorial de Jean- François Thébaut)… C’est-à-dire à des années lumière de la question posée !

à agiter de la sorte le « chiffon rouge » de la provocation, le pouvoir prend le risque d’un nouveau bras de fer politique de plusieurs années avec le corps médical. Pour l’avoir déjà expérimenté de 1995 à 2005, les médecins, singulièrement spécialistes, peuvent en envisager la perspective. Mais sans sérénité non plus dès lors que ce furent pour eux dix années « blanches » en termes de revalorisation !

Il n’est pas si fréquent de trouver la Haute Autorité de Santé en première ligne sur un sujet de santé publique au motif que les plus médiatiques d’entre eux – cancer, Alzheimer… – sont généralement « annexés » par les personnalités politiques en vue, ministre, voire Président de la République. Depuis 2007 qu’elle a initié le programme « Lutte contre l’infarctus : nous sommes tous concernés », l’essentiel de son action se concentre dans son « coeur de métier », la publication de recommandations et avis, la promotion d’outils d’EPP et l’évocation du sujet lors de ses « journées de partage d’expériences » généralement organisées en fin d’année. Plus intéressante encore, sa commande auprès du « groupe de coopération » auquel participaient Nicolas Danchin et Pascal Guéret, respectivement ancien et actuel président de la SFC, Christian Ziccarelli, président de l’UFCV, et Jean- François Thébaut, actuel président du Syndicat et du Conseil National Professionnel de Cardiologie, et qui a récemment abouti avec la publication d’une liste de trente « indicateurs de bonne pratique clinique » définissant une sorte de trajectoire idéale de prise en charge de l’IDM (voir Le Cardiologue n° 319 de février dernier).

« Prime » à la participation aux registres…

Dans la liste des 30 marqueurs de qualité, la Haute Autorité a privilégié quelques objectifs dans chacune des trois étapes de la prise en charge :

– Étape 1 (de la douleur à la reperfusion) : faire passer à 90 % le taux national de reperfusion, déjà amélioré en 10 ans (1995- 2005), de 49 à 63 %. L’accent sera mis sur l’amélioration des délais (ils varient actuellement de 13 à 30 minutes pour la thrombolyse (sur place) et de 83 à 124 minutes pour l’angioplastie (après transfert en cardiologie interventionnelle). Un deuxième objectif consiste à promouvoir encore l’efficience par l’appel au 15 – seuls 25 % des IDM en bénéficient à ce jour – dans la mesure où l’étude Fast-MI plébiscite ce chemin quand plus de la moitié des patients arrivent encore par les urgences. On sait désormais que si le patient (ou son entourage) appelle en premier lieu le médecin généraliste, la prise en charge adhoc requiert 3 fois plus de temps et… 6 fois en cas d’appel au cardiologue !

Sur ce plan, la HAS préconise la participation aux registres de pratique sans en retenir l’un plus qu’un autre. Sur son site, on trouve ainsi des liens sur Fast-MI mais aussi bien sur les registres régionaux : e-MUST en Ile-de-France, Réseau RENAU-RESURCOR ou RESCUe en Rhône-Alpes, Recueil des données SCA31en Midi-Pyrénées, etc. ;

– Étape 2 (de la reperfusion à la sortie de l’hôpital). Là encore si la prescription médicamenteuse en accord avec les recommandations s’est considérablement améliorée en dix ans, on a appris par les analyses rétrospectives que les sujets âgés reçoivent moins ces traitements alors même que leurs effets bénéfiques ont été démontrés chez les plus de 75 ans. De même, la recherche des facteurs de risque au décours de la phase aiguë révèle encore des marges de productivité : 17 % de diabétiques non identifiés… La prise en charge du tabagisme (40 % des IDM) les rend également éligibles à une prise en charge plus pro-active…

Là-encore, la HAS fait le pari que la participation aux registres et autres observatoires sera facteur de progrès significatifs… et coup de booster à l’EPP « ciblé » post-infarctus ;

– Étape 3 (suivi du post-infarctus après sortie de l’hôpital), sans doute la plus originale mais pas la moins ambitieuse si l’on veut bien considérer que 7 % des patients décèdent dans le mois, il s’en trouve pratiquement le double (13 %) pour décéder dans l’année. Si la prise en compte des facteurs de risque évolue, favorablement, au gré des campagnes de santé publique (+ 6 % de sevrage tabagique en 10 ans, entre 60 et 80 % des diabétiques correctement équilibrés), les prochains sont identifiés : meilleur contrôle de l’HTA, des hypercholestérolémies.

Le cap est donc mis par la HAS sur un meilleur contrôle de ces facteurs de risque mais également une amélioration de l’efficacité des programmes de réadaptation et d’éducation thérapeutique. D’après l’étude d’une équipe pluridisciplinaire des Landes, les patients ayant suivi un tel programme connaissent à 4 ans deux fois moins de complications et autant d’hospitalisations en moins (lien « étude : éducation thérapeutique, Aquitaine » sur le site dédié de la HAS). Par ailleurs l’institution remet fortement l’accent sur le traitement BASI, dont la prescription globale a été mesurée à 62 % par le registre RESCUe : à 6 mois de post-infarctus, on y retrouve les taux suivants : B = 74 %, A, 88 à 90 %, S, 80 % et I, 62 %.

Sur ce plan, la HAS apparaît déterminée à faire transiter les prochains progrès épidémiologiques par la multiplication des projets d’EPP, notamment à destination des cardiologues de ville, comme le programme INDIQCARD prochainement promu par l’UFCV à travers le CNPC (Conseil National Professionnel de Cardiologie) et financé par l’HAS. La journée thématique programmée pour la fin de l’année sera un moment clé dans l’évaluation de la relance du plan « anti-infarctus ».

Annexé au chapitre « Cardiologie et Maladies Cardiovasculaires » de l’Atlas-2009 de la démographie médicale publié chaque année à pareille époque par le Conseil de l’Ordre ce graphique livre un tableau intéressant des primo-inscriptions de cardiologues au tableau entre hommes et femmes. On savait la féminisation de la spécialité largement en croissance. On ne connaissait pas l’ampleur de la désaffection masculine pour l’exercice. Si l’abondance des diplômés au tournant de l’an 2000 s’explique sans doute pour des motifs conjoncturels de nombre de postes offerts à l’internat (et au clinicat), la décrue consécutive n’est sans doute pas contingente avec une représentation masculine en perte de vitesse. A quand le croisement des deux courbes ?

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Après des semaines d’incertitude, la « fumée blanche » est donc sortie de l‘Élysée avec la nomination en Conseil des ministres des désormais « Directeurs préfigurateurs d’Agence Régionale de Santé ». Ceux-là ont six mois pour s’atteler à leurs premiers chantiers : trouver des locaux d’une part, recruter leur équipe d’autre part et, accessoirement (mais pas tout à fait)…, répondre aux premières sollicitations venues de Paris.

Car, osons le mot, ces « Préfets Sanitaires » auront un patron en la personne de M. Jean-Marie Bertrand, confirmé dans cette tâche par ses deux ministres de tutelle, Roselyne Bachelot, au nom de la Santé, et Xavier Darcos au nom du Travail et de la Solidarité vu que ce département ministériel « chapeaute » l’immense chantier de la dépendance. M. Jean-Marie Bertrand occupe donc un poste de « Secrétaire Général des ministères »… taillé sur mesure à son intention et qui, en réalité, en fait le véritable « numéro 2 » du ministère, à l’égal des Directeurs de cabinets.

Cette création de poste n’a jamais été ni débattue ni concertée avec quiconque, notamment pas avec les députés ou sénateurs qui ont juste été appelés à entériner, dans HPST, un articulet relatif au Conseil National de Pilotage (CNP) dont M. Bertrand tiendra le volant avec, pour co-pilote Frédéric Van Roekeghem, directeur de l’UNCAM lui-même promis à la reconduction de ses fonctions.

Les deux hommes sont-ils aptes à cohabiter en cabine de pilotage ? Un premier bras de fer donne une idée de leur capacité mutuelle à trouver des compromis. Pour doter les ARS d’un exécutif rapidement opérationnel, M. Bertrand souhaitait leur attacher les services de personnels expérimentés, issus du réseau de l’assurance maladie (URCAM, CRAM, …). Il en évaluait le besoin à 2 000 quand le patron du réseau de la Sécu n’était disposé à en « céder » qu’un millier. Le compromis a été conclu à 1 560. C’est dire qu’il a été pesé au trébuchet ! Sans doute… préfigurateur des décisions à venir !- Soyons clairs : la marge de manœuvre des DARS s’exercera sur « l’épaisseur du trait » qui sépare les budgets de l’hôpital et du monde libéral … Sans doute de l’ordre de 1 % des masses financières mobilisées par la santé dans une région.

Mais 1 % des 150 milliards d’euros votés chaque année par le Parlement au titre de l’ONDAM « pèsera » quand même son pactole de 1,5 Md€… Soit quelques dizaines de millions pour les régions les plus pauvres, et quelques centaines pour les plus grosses. Largement de quoi faire un peu de plomberie dans ces « tuyaux d’orgues » qui fondent l’économie de la santé : la ville par ici, les cliniques par là, l’hôpital public ailleurs, les centres de santé encore autre part… De quoi donner un peu de « grain à moudre » au dialogue régional.

En un mot « innover » avec des partenariats originaux comme il ne s’en est, à vrai dire, conçus qu’en de trop rares occasions dans l’histoire récente : quand les URML et les URCAM s’accordaient, par exemple, pour monter, dans les années 90, des réseaux sur les subsides du FAQCS, quand les patrons d’ARH « inventaient » les premières coopérations public/privé autour des plateaux techniques… Il y a fort à parier que cette époque est révolue et que, nommés dans la fièvre d’une pandémie annoncée, les futurs directeurs d’ARS se retrouvent même missionnés sur le front de la grippe, chargés d’organiser autant de « lignes Maginot » que de territoires menacés…

Si l’on fait abstraction des personnalités-alibis dues au féminisme et à l’ouverture aux socialistes, la galerie de lauréats fait furieusement penser aux photos-souvenirs de promotions de l’ENA : une bande de « crânes d’œuf » avec qui il ne doit pas toujours être très gai de passer des vacances.

On souhaitera au passage « Bon courage » à Claude Evin, ancien ministre de François Mitterrand et qui, en Ile de France, va devoir se colleter avec les élus de la Mairie de Paris, du Conseil régional et du Conseil d’Administration de l’AP… Tous camarades de parti mais qui trouveront beaucoup de plaisir à lui « savonner la planche ».

I – Renforcer l’égalité d’accès à des soins de qualité dans le cadre d’une meilleure régulation de la démographie médicale et de la maîtrise des évolutions tarifaires en secteur 2.

Selon les interlocuteurs de la profession, la convention doit avoir pour objectifs de : – favoriser les pratiques de qualité ; – développer au profit des assurés une plus grande transparence sur les indicateurs de qualité ; – favoriser le développement d’éducation thérapeutique et l’accompagnement des patients souffrant de pathologie(s) chronique(s) ; – assurer une meilleure répartition de l’offre de soins territoire par le regroupement des professionnels de santé et le développement des maisons pluridisiciplinaires ; – instaurer le contrat santé solidarité dans les 3 ans à venir ; – mettre en place le nouveau secteur optionnel :

• en l’état du projet réservé aux chirurgiens, aux anesthésistes-réanimateurs et aux gynécologues obstétriciens, sans aucune place aux médecins des autres secteurs, ce qui rend les négociations difficiles ;

• un accord doit être conclut avant le 15 octobre faute de quoi le Gouvernement pourrait légiférer.

Par ailleurs, il convient de : – renforcer la lutte contre les discriminations dans l’accès à la prévention et aux soins ; – développer le tiers payant social au profit des assurés sociaux ; – adapter les avantages sociaux attribués en contre-partie des tarifs opposables notamment concernant l’ASV (Assurance Supplémentaire Vieillesse) des médecins.

II – La convention devra insister sur la qualité des pratiques médicales par la promotion des actions de prévention et de dépistage (pathologies chroniques et enjeux de santé publique).

Elle devra prévoir de : – renforcer la qualité de la prise en charge des pathologies chroniques en réduisant les écarts de pratique médicale, ceci par la formation continue des professionnels de santé, la rénovation de la structure de la tarification des médecins et le respect des protocoles, la participation active des médecins aux programmes d’accompagnement des patients porteurs de pathologies chroniques initiés par les différentes CPAM ; – favoriser un mode d’exercice plus coopératif entre les différents professionnels de santé ; – mettre en place le développement professionnel continu (DPC) qui unifie les différents dispositifs de formation et d’évaluation des médecins dans le cadre d’un Conseil National de DPC, la convention devant préciser le montant de la contribution annuelle des caisses à son développement ainsi que sa participation au cahier des charges de ce dispositif…

III – La convention doit enfin prévoir d’accroître l’efficience de la prise en charge des patients : – en poursuivant les efforts de maîtrise médicalisée via un parcours de soins plus efficient ; – en développant les nouveaux modes de prise en charge et la télémédecine ; – en poursuivant la démarche de simplification du parcours de soins, en développant notamment des téléservices ; – en rénovant et diversifiant les modes de rémunération.

A cet effet, trois niveaux sont présentés : – un niveau de forfait correspondant à l’engagement de services des professionnels dans un certain nombre de domaines (prise en charge des pathologies chroniques,…) – un niveau central reposant sur la rémunération à l’acte ; – un niveau de rémunération à la performance permettant la généralisation et l’extension du contrat d’amélioration des pratiques médicales CAPI ainsi que son intégration dans la convention médicale.

Il est souligné l’importance : – de la valorisation de la médecine de premier recours dans le cadre du parcours de soins coordonné avec la poursuite de rééquilibrage des autres spécialités ; – des spécialités cliniques dont l’attractivité et la revalorisation pourraient être un des objectifs du calendrier pluriannuel.

En résumé

La priorité est donnée par les Caisses à l’égalité d’accès à des soins de qualité dans le cadre d’une meilleure régulation de la démographie médicale et de la maîtrise des évolutions tarifaires en secteur 2.

L’objectif est d’arriver à un accord sur le secteur optionnel, d’optimiser la prise en charge des patients notamment porteurs de pathologies chroniques en réduisant les écarts de pratique (exercice multidisciplinaire, DPC, référentiels,…) dans le cadre du respect et de la simplification du parcours de soins et d’une évolution des modes de rémunération en valorisant la médecine de premier recours ainsi que les spécialités cliniques.

Une réflexion doit être engagée sur les conséquences d’un éventuel échec des négociations sur le secteur optionnel, sur le devenir de la médecine de deuxième recours mal identifiée par la loi HPST et sur l’opportunité de la mise en place de contrats de l’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) pour les spécialistes.

Une nouvelle page est en train d’être écrite : la cardiologie libérale se doit d’y participer activement.

Le Cardiologue : l’Association des Cardiologues de l’Est vient de tenir son Congrès annuel à Vittel. Il y a été beaucoup question de perspectives démographiques. Quelle conclusion en tirez-vous pour la Lorraine ?

Alain Serri : Il apparaît acquis que la pratique de la cardiologie libérale « traditionnelle » est aujourd’hui en voie d’extinction, mais il me semble aussi évident que c’est la nouvelle génération qui va rendre ce modèle définitivement obsolète. Les cabinets à qui il reste une dizaine d’années d’exercice sont appelés à conserver un mode de pratique pas très éloigné de ce qu’il est actuellement. Nos successeurs sont dans une toute autre démarche, n’envisageant plus de travailler autrement qu’en association avec un recours massif aux nouvelles technologies, télécardiologie entre autre … J’ai vu, comme tout le monde, la statistique de l’Ordre qui nous apprend que 10% seulement des installés de 2008 ont fait le choix de l’exercice libéral. Ceci s’explique par une aspiration à un équilibre « vie professionnelle/vie familiale » qui n’était pas le nôtre ! Seul le public autorise 24 heures de récupération après une garde !

Le C. : A 50 ans, vous êtes vous-même dans cette génération intermédiaire. Comment voyez-vous votre « fin de carrière » ?

A. S. : J’ai décidé d’abandonner mon cabinet en plein centre ville de Metz où j’exerçais seul pour me rapprocher de la clinique Claude Bernard quand l’opportunité s’en est présentée. Qu’on le veuille ou non, la proximité d’un grand centre contribue simultanément à diversifier et à conforter l’activité. A 15/20 ans de la retraite c’était à mes yeux un gage de sécurité qu’il était temps de saisir.

Le C. : Que dire plus précisément des perspectives en Lorraine ?

A. S. : Etienne Aliot, patron de la cardio à Nancy et coordinateur du DES, estime à une quinzaine le déficit d’internes en formation pour pallier les départs naturels. Ce qui menace directement de désertification une partie des Vosges et surtout la Meuse (dans la même situation d’ailleurs, concernant la médecine générale). Ma crainte par rapport à cela, c’est de voir la tutelle répondre par un recours massifs aux médecins venus des pays des anciens pays de l’Europe de l’Est. Main d’œuvre qui cumule l’avantage du moindre coût et de la rapidité opérationnelle. Plus tard, les PAC (Praticiens Adjoints Contractuels) recrutés dans ces conditions par les hôpitaux généraux postuleront rapidement au statut de libéral. La filière était exceptionnelle par le passé, il me semble qu’elle devient aujourd’hui routinière. Le syndicat devrait être vigilant sur le sujet.

Le C. : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

A. S. : Un mot a fait récemment son apparition dans le glossaire syndical, c’est celui d’« efficience ». Plus moyen de lire un article sans le retrouver invoqué à plusieurs reprises. Le CAPI a ainsi été présenté comme une « rémunération à l’efficience », mais il a d’abord été interprété comme une rémunération complémentaire et même, a-t-on pu lire, un bonus, un « treizième mois » pour les généralistes qui l’on signé ! Or de quelle efficience, parle-t-on, d’« efficience médicale » ou d’« efficience comptable » ? Deuxième raison de mon inquiétude : du jour où la Caisse a la capacité de moduler individuellement les honoraires sur des critères variables, pourquoi consentirait-elle à revaloriser les actes cliniques de base ? Le CAPI est, dans son état actuel, un contrat individuel, négation définitive du combat syndical et donc inacceptable pour nous. J’ai lu que la CSMF était disposée à l’inclure dans la Convention et souhaite même « un CAPI pour les spécialistes ». On peut le concevoir sous l’argument selon lequel « le CAPI se fera inéluctablement et mieux l’insérer dans une Convention dont la profession négocie les termes que de le laisser s’épanouir à la seule initiative des Caisses ». Si c’est le raisonnement de notre syndicat, pourquoi pas mais il me semble qu’il convient d’être clair sur le sujet (Jean-François Thébaut consacrera à ce sujet le prochain éditorial de la revue).

Le C. : Et sinon, que peuvent attendre les cardiologues de l’année syndicale qui s’ouvre ?

A. S. : il me semble que l’urgence est de conforter l’usage du C2 qui nous est consenti. Essayer également de défendre les actes techniques : j’ai beaucoup de craintes sur l’échographie. Et il me semble que nous n’échapperons pas au problème dès lors qu’il sera mis sur la table par nos interlocuteurs. Mais, à mes yeux, la prochaine étape qui décisive sera l’arrivée des ARS qui va fortement impacter sur nos métiers et … sur la marge de manœuvre du directeur de l’UNCAM. En tout état de cause ces supers-préfets auront des pouvoirs considérables. Les cardiologues devront être présents dans les URPS et cette certitude oblige à un syndicalisme loco-régional fort. Avec des organisations suffisamment structurées pour répondre à d’éventuelles situations conflictuelles sans que le national soit mobilisé dès lors que les contextes seront différents d’une région à l’autre. La présence des cardiologues dans les listes de candidats aux URPS (Unions Régionales des Professions de Santé) est plus que jamais impérative.

Aborder les vins de Bordeaux, c’est s’attaquer à un mammouth qu’il faudrait, n’en déplaise à certains, dégraisser : 120 000 hectares de vignes, 9 500 vignerons, 800 millions de bouteilles annuelles !

Comment s’y retrouver, en sachant que le meilleur (rarement) côtoie le pire (assez souvent), que les prix varient de quelques euros pour un petit Bordeaux à plus de 400 € pour un premier grand cru ? Le fil d’Ariane reste la classification des grands crus datant de 1855, immuable, à une seule exception, lorsqu’en 1973 Mouton Rothschild fut promu premier grand cru, mais c’est une coïncidence étonnante que le Président de la République de l’époque, Georges Pompidou, eût été un ancien cadre de la banque Rothschild.

Cette classification, quoique critiquée, reste cependant une excellente base pour le choix des grands vins bordelais, même si, après plus de 150 ans, il apparaît de nombreuses lacunes, le Château Lynch-Bages étant un parfait exemple de sous-classement.

Le plus prestigieux vignoble de Bordeaux, et… du monde, avec la Côte de Nuits (excusez-moi mes amis Bordelais !), le Médoc est une presqu’île cernée par deux vastes étendues d’eau, où la culture de la vigne est relativement récente, mais où la qualité du terroir a permis un développement qualitatif et quantitatif exceptionnel de la viticulture, les Châteaux, parfois magnifiques, souvent pompeux ou franchement ridicules, poussant comme des champignons pour devenir les temples de sa majesté : le vin.

Chaque grande appellation du Médoc possède, de façon un peu schématique, ses caractéristiques : les Margaux (finesse et suavité), les Saint- Estèphe (générosité et corpulence), les Saint- Julien (austérité et puissance), mais les Pauillac sont certainement les plus grands (complexité mêlant les qualités des autres, ajoutant profondeur et soyeux, et ce n’est pas un hasard s’ils possèdent trois premiers grands crus).

Le Château Lynch-Bages tire son nom de la juxtaposition de celui de ses anciens propriétaires, la famille Lynch, Irlandais catholiques ayant fuit leur pays après la bataille de Boyne en 1690 et de celle d’une des plus belles croupes de Pauillac, où était sis l’ancien hameau de Bages.

Le Château devint la propriété de la famille Cazes en 1934 et est toujours resté jusqu’à maintenant au sein de cette famille, Jean-Michel Cazes qui l’avait dirigé pendant plus de 30 ans, venant de passer la main à la génération suivante : Sylvie et Jean- Charles.

Ce Château est familial dès l’origine, les premiers possédants au XVIe siècle étant tenu de « payer la rente et autres devoirs seigneuriaux de la fitte ». Il s’agit d’un des rares grands crus bordelais dans cette situation, la plupart étant maintenant possédés par des banques, des sociétés d’assurance, des chevaliers d’industrie ou magnats étrangers.

Mondialement connu pour son opulence, sa puissance, ce cinquième grand cru mériterait largement, selon les experts, d’être reclassé au niveau des deuxième, dont il atteint d’ailleurs les prix.

La situation des vignes est réellement dans un « triangle d’or » : Mouton et Lafite Rothschild au nord, Latour et Pichon Longueville au sud.

Le vignoble fait l’objet de soins précautionneux : taille courte, vendanges vertes, effeuillages, cueillette manuelle, accompagné d’un tri très sélectif.

La vinification est très classiquement bordelaise : fermentation en cuves d’acier thermorégulées, long élevage de 12 à 15 mois en barriques de chêne français, avant l’assemblage : 73 % de Cabernet-Sauvignon, 15 % de Merlot, un peu de Cabernet-Franc et Petit-Verdot. Une vaste rénovation des chais vient de débuter. Laissons les grands Pauillac, tel le Lynch-Bages, sortir de l’adolescence, pour atteindre leur pleine maturité. Trop jeunes, ils domineraient les meilleurs plats par leur personnalité austère, leur bouquet intense et leur boisé prégnant. Armons-nous de patience, pour les conserver une bonne dizaine d’années.

Ainsi, le Lynch-Bages 1996, dont le millésime a permis des Cabernet-Sauvignon splendides, atteint actuellement sa plénitude. Ce vin est enthousiasmant, ses arômes de cassis, mûres et myrtilles sont maintenant fondus dans un bouquet complexe, où s’épanouissent des fragrances de tabac blond, de bois de santal, de cèdre, de cuir avec quelques notes réglissées.

Très belle robe rouge sombre avec des nuances violacées et belles larmes épaisses sur les bords du verre.

La bouche perçoît un vin charnu, corsé, onctueux avec des tanins très denses, mais superbement élégants et totalement soyeux. Sa longueur est mémorable.

Le Pauillac est le vin de l’agneau, du même nom bien sûr. Ce Lynch-Bages 1996 s’épanouira avec une selle d’agneau rosé accompagnée de pommes boulangères, un gigot de sept heures aux fèves, un simple navarin. Il épousera, avec béatitude, un ris de veau légèrement crémé, une côte de veau épaisse avec un gratin de macaronis, le jarret de veau caramélisé d’Alain Ducasse. Il sera un concurrent redoutable des grands Bourgogne, pour accompagner les gibiers à plumes. Il affectionne les vieux Hollande : Edam, Gouda, Mimolette et, plus encore, le Saint-Nectaire.

Mais je laisse Michel de Montaigne (lointain prédécesseur de Juppé à la mairie de Bordeaux) décrire ce nectar bien mieux que je ne saurais le faire : « On ne boît pas, on donne un baiser et le vin vous rend une caresse ». _

|Ã consommer avec modération. _ L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.|

Aix-les-Bains, Aquae Gratianae, prend son essor au XIXe siècle lorsque Victor-Emmanuel II de Savoie fait construire des thermes modernes. Au début du XXe siècle, toute l’Europe s’y retrouve, Pauline Borghèse, la reine Hortense, l’impératrice Marie Louise, la reine Victoria, le roi George, etc.

En 1816, lors d’une violente tempête, Lamartine sauve de la noyade Julie Charles, l’épouse du grand physicien Charles, dont il tombe amoureux. Elle meurt le 18 décembre 1817. Se retrouvant seul à Aix, il composera son célèbre poème « Le lac », seul témoin de ses amours.

Jean Faure, docteur en pharmacie, vivait entre Aix et Paris. En 1904, il s’associe au docteur Jean-Paul Dussel pour fabriquer l’elixir Bonjean ([L’Élixir Bonjean contient des extraits de plantes (anis, extraits de fruits, mélisse, extrait de feuilles, orange amère, extrait d’écorce, cachou, alcool, saccharose) et est traditionnellement utilisé dans le traitement symptomatique des digestions difficiles (ballonnements, éructations, digestion lente).)]. Grand amateur d’art, il légue ses collections en 1942 à la ville d’Aix-les- Bains. Depuis 1949, la villa « Les Chimères », bâtiment de style génois du XIXe siècle, orné d’une fresque peinte représentant des chimères stylisées, abrite dans son écrin sa collection prodigieuse, entre autres des sculptures originales de Rodin( François-Auguste Rodin (1840-1917) : après avoir subi plusieurs échecs d’entrée à l’école des Beaux Arts, il se joint à Bruxelles au sculpteur belge Van Rasbourgh. Il présente sa première oeuvre (l’homme au nez cassé) au salon des Artistes français ; l’état lui commande en 1880, l’Ãge d’Airain puis La Porte de l’Enfer. Il rencontre en 1883 Camille Claudel, âgée de 19 ans, début d’un amour passionné et tumultueux. Il réalise comme autres chefs-d’oeuvre, le Monument aux Bourgeois de Calais, le Monument à Balzac, le Monument à Victor Hugo, etc.).

Une sculpture en bronze doit particulièrement retenir notre attention « l’homme qui marche ». Cette oeuvre présentée pour la première fois, en 1900, en marge de l’exposition universelle, dans un pavillon conçu tout exprès par Rodin lui même, non loin du pont de l’Alma, a fait fureur. Elle était en plâtre, sans tête ! à proximité de la « porte de l’enfer » également en plâtre. Il s’agit d’oeuvres inachevées, ce qu’aucun autre sculpteur n’avait osé faire avant lui.

Mais quelle puissance, quelle force, « familier jusqu’à la hantise de la statuaire grecque, amoureux de son esprit jusque dans la lettre, il le cherche, il le trouve dans les formes incomplètes exhumées des fouilles et les recrée, toutes imprégnées de modernité, en leur laissant ce caractère d’inachevé, de mystérieux qui donnent à quelques morceaux classiques tant de grandeur » (Berthelot 1908 dans « la petite Gironde »). Tellement l’anatomie de ses statues était parfaite, Rodin fut accusé de « moulages sur nature ».

Vous y verrez également une série de bronzes (frère et soeur, Cybèle, La baigneuse, Roméo et Juliette, Danaïde, Faunesque debout, le désespoir, le baiser du fantôme à la jeune fille etc.) des plâtres et des terres cuites (une Pallas au Casque, le buste de Danielli, de Carrier- Belleuse, de Manon Lescaut).

Mais la richesse de ce musée est immense : au fil des salles vous découvrirez un bronze remarquable de Barye (Thésée combattant le Centaure Biénor), une superbe terre cuite de Carpeaux (la jeune fille au coquillage), des peintures de Corot, Jongking, Sisley, Pissarro, Cézanne, Boudin, Degas (et sculptures de danseuses), Lépine, ou encore Vuillard, Bonnard, Marquet, Lebourg, Lebasque, Foujita, Monticelli, Ziem…

Sans oublier, la « reconstitution » de la chambre que Lamartine occupa lors de ses séjours aixois, à la Pension Perrier.

Alors un conseil, lorsque vous passez par Aix-les- Bains, n’oubliez pas de voir ce remarquable musée.(gallery)

Le site de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), splf.org, (figure n° 1) propose comme notre société « Mère », la Société Française de Cardiologie (SFC), des groupes de travail au nombre de 25 dont certains intéressent particulièrement notre spécialité : Groupe Alvéole : exercice et réhabilitation respiratoire, Groupe Asthme et Allergie, Groupe d’Education thérapeutique, Groupe Maladies vasculaires pulmonaires, Groupe Obstruction bronchique, Groupe Sommeil, Groupe Tabac Toxiques inhalés… ; chaque groupe de travail propose sur le site de la SPLF ses données : inscription, mode de fonctionnement, documents, comptes rendus de réunion, forums, projets…

La Fédération Française de Pneumologie (FFP), fondée en octobre 2005, réunit l’ensemble des associations de pneumologie, Société de pneumologie de langue française, syndicats (SAR et SPH), Comité national de lutte contre les maladies respiratoires, associations locales et régionales de pneumologues. C’est l’organisme agréé de référence dans le domaine de la formation médicale continue pneumologique. Son site, ffpneumologie.org, propose des dossiers (EPP, tabac, livre blanc de la pneumologie, tuberculose, sommeil…), des documents, des actualités, un portail pour la formation médicale et l’évaluation des pratiques… Il propose aussi un Observatoire Sommeil en Pneumologie Libérale (OSPL) (figure n° 2), outil informatique constituant une base de données destinée aux praticiens s’intéressant aux pathologies du sommeil pour la réalisation d’études biomédicales sur ce sujet.

La Maison du Poumon, dont le site est, maisondupoumon.org (figure n° 3), regroupe sept associations dont l’objectif est de proposer un lieu commun de communication avec meilleure circulation de l’information permettant l’élaboration d’un discours consensuel autour des maladies pulmonaires qui représentent la troisième cause de mortalité en France. La Maison du Poumon, située à Paris (66, boulevard Saint-Michel, 75006), est un vivier d’expertise, un nouveau souffle avec comme corollaire la mise en place d’actions plus puissantes au bénéfice de la lutte contre les maladies respiratoires.

Le Comité National contre les Maladies Respiratoires (CNMR), créé en 1916 pour soigner les « Poilus » gazés dans les tranchées, ancien Comité National d’assistance aux anciens militaires Tuberculeux, a comme mission : la promotion de la santé respiratoire et la protection du Poumon, et comme ennemi public n° 1 : le tabac. Il propose : aide sociale aux malades, soutien à la recherche scientifique en Pneumologie et Information et prévention sur les maladies respiratoires et leurs facteurs de risque. Sur leur site, lesouffle.org (figure n° 4), dont le slogan est « le souffle c’est la vie », on trouve des informations sur la respiration, les agresseurs du souffle, les maladies respiratoires, les actions du comité national et de ses comités départementaux.

Les patients peuvent aller sur le site tester leur souffle en téléchargeant des documents sur : mesurer le CO et mesurer le souffle par spirométrie, et en répondant aux questions sur la dépendance au tabagisme par le test de Fagerström et au quizz « allergie ». Le grand public a accès aux actions nationales du CNMR (figure n° 5) : campagne du timbre antituberculeux, la Journée Mondiale de la Tuberculose (le 24 mars), la Journée Mondiale BPCO (19 novembre 2008), la Journée Mondiale Sans Tabac (le 31 mai), le programme « Charte École Sans Tabac »… et la Journée Mondiale de l’Asthme (en mai).

Pour en savoir plus sur cette dernière journée et sur l’asthme, le site « Asthme à la une », asthmealaune.com, propose une émission vidéo spéciale, des interviews, de contrôler son asthme avec un test d’évaluation en sept questions pour l’enfant, des communiqués de presse à télécharger. Du site du CNMR, vous accéderez aussi au site prevention- tabac.com (figure n° 6) et au site vaccinationgrippe.fr (figure n° 7), sites très utiles à présenter à tous nos patients cardiaques.

La Fédération Française des Associations et Amicales des Maladies Respiratoires (FFAAIR), gérée par des personnes insuffisantes ou handicapées respiratoires, conjoints ou sympathisants, s’implique dans des actions d’information et de défense du droit des malades dans le cadre de la reconnaissance des maladies respiratoires. Elle regroupe plus de 40 associations régionales ou départementales (18 000 malades) qui développent des activités d’accueil, d’information, d’écoute et de soutien (réseau téléphonique « Respire écoute »), d’activités de réhabilitation respiratoire et de réentraînement à l’effort, des sorties en groupe, des liens avec les intervenants sociaux… Son site, ffaair.org, propose des infos, une revue de presse, des témoignages, une revue, une charte de la personne soignée à domicile, un forum… et des sites internet spécifiques à des pathologies : apnéedusommeil.net et bpco.ffaair.org.

Le site de l’apnée du sommeil (figure n° 8), au slogan « et si on respirait mieux », apporte des informations sur la maladie, les signes de dépistage et les traitements, l’actualité de l’apnée, des journées nationales… et un manifeste des patients atteints du S.A.O.S. (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), état des lieux de la maladie et des attentes des malades. La 9e Journée Nationale du Sommeil a eu lieu le mercredi 18 mars 2009 sur le thème sommeil et rythme de vie, toutes les informations sont disponibles sur le site, institut-sommeil-vigilance.org. Le site consacré à la Broncho Pneumopathie Obstructive chronique, bpco.ffaair.org, propose beaucoup d’informations sur cette pathologie, deuxième maladie respiratoire après l’asthme et sixième cause de mortalité en France : informations sur la maladie, son dépistage, la réhabilitation respiratoire, des actualités, le plan national BPC 2005-2010, des témoignages…, et un manifeste européen du groupe de patients atteints de BPCO.

La pneumologie est donc très active sur internet : cela souffle très fort sur la toile pour le bien de tous nos patients « pulmonaires » !(gallery)

Le Syndicat Régional des Cardiologues de la région Nord-Picardie a découvert par hasard, vers la mi-janvier, un document du 23 décembre 2008 émanant de l’A.R.H. projetant une réorganisation des urgences de la région…

On ne pouvait que se féliciter des préliminaires, à savoir :

• une bonne articulation entre la médecine libérale et l’hospitalisation publique pour la permanence des soins ;

• la nécessité, pour l’orientation des malades, de se faire vers des établissements de santé dont le plateau technique et les équipements sont adaptés à chacune des pathologies et dont l’équipe médicale est en nombre suffisant pour assurer une prise en charge 24 h sur 24 ;

• le principe d’une concertation approfondie.

C’est donc avec la plus grande surprise que l’on découvrait sur l’annexe 3 du projet la liste des établissements autorisés à pratiquer les angioplasties coronaires la nuit, le dimanche et les jours fériés : seuls les hôpitaux publics seraient autorisés, et aucun établissement privé ne figure sur la liste !

Cela fait pourtant plus de 30 ans que les unités de soins intensifs cardiologiques de ces établissements assurent la prise en charge des urgences cardiologiques de la région, parallèlement aux hôpitaux publics, et même d’ailleurs en concertation dans certains secteurs, en respectant les critères de qualité exigés à juste titre par le projet, notamment en ce qui concerne les plateaux techniques, les équipements adaptés et l’équipe médicale.

Le texte ne précise pas sur quels critères est fondé ce choix.

L’A.R.H. contactée ultérieurement a précisé que son objectif est de centraliser toutes les urgences sur uniquement quelques gros centres, qui auraient les capacités de tout faire, notamment en raison de la nécessité de limiter le nombre d’astreintes rémunérées et des problèmes de démographie des chirurgiens dans les hôpitaux publics.

Nous n’avons toujours pas compris en quoi cela concerne les urgences cardiologiques et, à ce jour, aucune explication ne nous a été donnée. _ _

Le projet de l’A.R.H. témoigne d’une conception technocratique de l’organisation de la santé

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L’idée de créer de très gros centres polyvalents peut a priori apparaître comme logique, mais elle ignore la réalité qui est beaucoup plus complexe et a été mal analysée :

• la problématique des cardiologues n’est pas celle des chirurgiens : – les problèmes démographiques sont moins marqués actuellement, – la cardiologie, contrairement à d’autres spécialités, maîtrise elle-même toute sa filière d’urgence : imagerie, actes interventionnels, U.S.IC., – les astreintes des cardiologues interventionnels sont bénévoles, et le maintien du système actuel ne coûte pas plus à la collectivité ;

• les cliniques, qui seraient interdites d’urgences la nuit ou le dimanche, ont une très grosse activité d’angioplastie, supérieure à celle du CHU pour l’une d’elles, proche pour d’autres. _ Le projet de l’ARH de tout faire adresser uniquement à l’hôpital public risque donc de le saturer et de déstabiliser nos collègues praticiens hospitaliers déjà en surcharge de travail ;

• la prévalence des maladies cardiovasculaires dans la région est nettement supérieure à la moyenne nationale. Ainsi, par exemple pour le bassin de vie de l’Artois (2 000 angioplasties coronaires par an, réparties de façon égale sur deux établissements, l’un privé, l’autre public), l’index comparatif de mortalité (source : O.R.S.) pour les décès prématurés (âge inférieur à 65 ans) par cardiopathie ischémique dans le secteur de Lens est de 214 (base 100 pour la France) et juste à côté, pour le secteur de Hénin- Beaumont-Carvin, de 224. Si l’on schématise, on y meurt un peu plus de deux fois plus que dans le reste de la France et le projet de l’ARH prévoit d’y réduire de moitié les capacités d’angioplastie coronaire en urgence. _ _

La manière est également très technocratique

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• Les cardiologues, pourtant très concernés, n’étaient pas destinataires du texte du projet.

• Nous avons écrit pour demander des explications, mais nous avons été informés oralement que nous n’aurons pas de réponse.

• La date d’application prévue était très proche : mars 2009. Les réactions, et notamment celles qui ont été suscitées par le Syndicat Régional Nord-Picardie, ont permis un report à début 2010.

• Malgré nos demandes formulées par différents canaux, nous n’avons toujours pas eu d’explication sur la logique de ce projet en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle. _ _

Préfiguration des ARS et nécessité d’un syndicalisme régional structuré

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Il aura fallu une réaction rapide du syndicat régional pour éviter une application presque immédiate des décisions de l’A.R.H. Cela aura nécessité du temps passé et de l’énergie de la part de quelques responsables syndicaux. Il en faudra encore dans les semaines ou les mois qui viennent, car l’objectif est d’extraire les urgences cardiologiques du projet global.

Cette expérience préfigure les adaptations auxquelles doit se préparer le syndicalisme médical.

La mission des A.R.S. sera de décliner au niveau régional les grandes décisions de la politique de santé du pays. Cela signifie que nombre de problèmes professionnels qui, jusqu’à présent, étaient gérés au niveau national devront l’être à l’échelon régional.

La structure du Syndicat des Cardiologues permettra cette évolution, car elle repose sur des syndicats régionaux, qui pourront s’appuyer sur l’expertise du syndicat national. _ Il faut savoir néanmoins que cette mutation nécessitera le concours de davantage de cadres syndicaux formés et disponibles.

Depuis soixante ans qu’il existe, notre syndicat a toujours su s’adapter aux situations nouvelles, pour la défense de ses adhérents. Gageons qu’il saura garder les mêmes capacités.

Dossier spécial retraite des cardiologues, seconde partie, à télécharger ci-après.(gallery)