Il faut cependant tempérer cet enthousiasme frénétique pour les premiers crus de Meursault, Beaune, Pulligny et Chassagne Montrachet et pour leurs mythiques grands crus : Montrachet, Batard, Corton-Charlemagne, par le fait que peu de viticulteurs assurent une qualité irréprochable et constante et, que chez les très grands, les vins sont quasi inabordables par leur rareté engendrée par les faibles productions et la demande planétaire entraînant, pour la plupart, des tarifs prohibitifs même pour le commun des cardiologues.

Mais certains vignerons du Mâconnais, vignoble de l’extrême sud de la Bourgogne, en plein renouveau qualitatif, produisent des vins où le Chardonnay trouve ses expressions les plus opulentes grâce à un ensoleillement très favorable, si bien que le consommateur enregistrera beaucoup plus de satisfactions, à des prix nettement plus doux, qu’avec nombre de productions moyennes ou médiocres de Meursault ou Chassagne-Montrachet.

Le vignoble du Mâconnais dispose d’appellations régionales et de cinq appellations communales : les AOC Pouilly-Loché, Pouilly-Vinzelles, Saint Véran (parfois commercialisée sous le nom de Beaujolais blanc), Pouilly Fuissé et Viré-Clessé, les deux dernières offrant, à mon avis, les meilleurs potentialités qualitatives.

La famille Thevenet, implantée à Quintaine depuis le début du XVe siècle, produit sur le domaine de la Bongran (étymologiquement : bon grain, terre donnant du bon raisin) des vins superbes d’une typicité très particulière, différente des Mâcons blancs classiques, car ils sont issus de vendanges récoltées tard, très mûres, conservant un peu de sucre résiduel. Jean Thevenet vient de passer le flambeau à son fils Gautier qui entend bien garder les mêmes techniques de culture et vinification qui ont fait la réputation du domaine.

La vigne pousse sur un terrain argilo-calcaire et marneux où le sous-sol affleure les ceps qui font l’objet d’une taille hivernale sévère et de soins naturels méticuleux, la propriété étant en cours de confirmation biodynamique.

La récolte est manuelle avec des rendements faibles de 30 à 35 hl/hectare. Le Viré-Clessé tradition est produit principalement sur le remarquable terroir du Clou à Quintaine.

Sa fermentation est réalisée en cuve epoxy le plus naturellement possible, le vin étant ensuite transvasé pour un élevage long sur lies fines en cuves inox pendant 18 à 24 mois.

De façon étonnante, les barriques de bois ne sont jamais utilisées. Ne sont pas réalisés bâtonnage, collage ou acidification. Avant la mise en bouteille, une filtration légère préserve l’équilibre naturel et assure une netteté parfaite.

Les Thevenet ont ainsi la sagesse de ne proposer leurs vins, avec quelques années de décalage, que lorsqu’ils l’estiment prêts à la dégustation.

Le Viré-Clessé 2002 du domaine de la Bongran fait miroiter dans le verre, une belle robe or pâle cristalline et brillante. Le nez explosif et complexe laisse d’abord s’exprimer la note classique du Chardonnay (brioche beurrée), puis exhale des parfums impétueux de fruits mûrs (poire rotie, pêche jaune), de fleurs (genets, de miel séché), d’épices (poivre, curry). Sa bouche extrêmement concentrée, luxuriante, huileuse et satinée inonde le palais de truffes, miel, agrumes, se prolongeant dans une caudalie immense par des notes de fruits secs et grillés : amandes, noisettes.

La présence de sucres résiduels, qui peut heurter certains, explique la richesse et la complexité de ces arômes et parfums mais ne perturbe en rien l’équilibre parfait de ce vin grâce à ses belles acidités et minéralités.

Les Mâcons blancs offrent de très nombreux et variés accords culinaires. Les Mâcons simples d’appellation régionale peuvent être servis en apéritif, avec des radis noirs à la fleur de sel sur pain grillé ou des filets de thon germon citronnés.

Ils s’accordent parfaitement avec des coquillages, crustacés, tourteaux, crevettes ou langoustines mayonnaises et accompagnent gaillardement la cervelle de canut aux herbes, les chèvres du Mâconnais, le crottin de Chavignol.

Mais la richesse et la complexité du domaine de la Bongran autorisent et appellent des alliances plus subtiles ou inattendues.

Des quenelles de brochet subliment le côté brioché. Une blanquette de veau crémée, un sauté de veau au safran et citron confit, une truite aux amendes l’accueilleront avec volupté.

Mais les mariages les plus aboutis se feront avec des noix de Saint Jacques aux truffes, une tourte aux homard et asperges, des volailles à la crème et aux morilles et tout particulièrement la fameuse poularde demideuil de la mère Brazier.

Pour apprécier pleinement ce grand vin, Carafez-le au minimum 1/2 heure avant de le servir à 12°.

Je tiens enfin à signaler que les Thevenet élaborent, dans les années favorables, une petite merveille : la cuvée Botrytis prenant le contre-pied des vieux Bourguignons qui affirmaient qu’il était impossible d’obtenir de la pourriture noble à partir du Chardonnay. Ils sont probablement les seuls à réaliser cet exploit et à hisser un vin de Bourgogne au firmament des grands liquoreux.

à consommer avec modération. L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.

La Société Française de Radiologie (SFR) propose des référentiels sur sont site, sfrnet.org, pour la pratique de l’imagerie médicale : « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale », « Guide des procédures radiologiques », « Niveaux de référence », et « Urgences de l’adulte : Guide des indications d’imagerie ».

Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale est une véritable bible découpée en quinze documents PDF téléchargeables : tête, cou, rachis, système locomoteur, cardiovasculaire, thorax, appareil digestif, uro-génital et surrénales, obstétrique et gynécologie, maladies du sein, traumatismes, cancer, pédiatrie, radiologie interventionnelle, introduction Guide Euratom. Pour chaque document est notée la date de création et de modification, pour le document concernant l’imagerie cardiovasculaire, il est daté du 1er avril 2005.

Le guide « Urgences de l’adulte : Guide des indications d’imagerie » a été réalisé le 14 juin 2006, c’est un document remarquable qui propose pour chaque domaine les situations cliniques, les types d’examens et les indications de ces examens avec trois délais d’urgence établis 1 heure, 4 heures et 24 heures (exemple pour le cardiovasculaire : figure n° 1).

La SFR propose aussi pour les patients des « fiches information patient », 55 fiches techniques, réalisées sur les principes du Code de Déontologie Médicale, destinées à donner au patient des informations précises sur une procédure particulière. Les fiches sont regroupées par domaine médical. Pour le cardiovasculaire, 16 fiches rédigées, dont certaines en commun avec la SFC, sont disponibles sur : angiographie, angiographie pulmonaire, angioplastie, angioplastie coronaire, angioplastie hémodialyse, coronarographie, endoprothèse aorte abdominale, endoprothèse aorte thoracique, fistulographie hémodialyse, polyvasculaire, pose d’un filtre cave, TIPS, artériographie bronchique, vaso-occlusion artérielle pulmonaire, embolisation fibrome utérin, traitement de varicocèle par voie veineuse. Chaque fiche est datée et télécheargeable très rapidement (document Word®).

La SFR propose aussi pour nos patients « vasculaires » une vidéo sur l’examen angiographique.

La Société Française d’Imagerie Cardiaque et Vasculaire (SFICV), société multidisciplinaire dont les membres sont des médecins intéressés par la pathologie cardiaque et/ou vasculaire, propose sur son site, sficv.com, des recommandations réalisés par des experts et des informations pour les patients. Vous pouvez télécharger les recommandations 2007 qui concernent les bonnes pratiques en radiologie et imagerie cardiaque et vasculaire, diagnostique et interventionnelle. En 2009, trois nouvelles recommandations sont mises en ligne : hémorragie du postpartum, prise en charge diagnostique et thérapeutique des malformations lymphatiques et malformations artério-veineuses superficielles.

Pour les patients, vous trouverez des fiches infos téléchargeables (figure n° 2), fiches de consentement sur : imagerie cardiovasculaire par résonance magnétique, scannerangioscanographie- tomodensitométrie et des fiches d’information sur l’imagerie réalisées par le service de Radiologie et d’Imagerie Cardiaque et Vasculaire de l’ Hôpital Cardiologique du CHRU de Lille, mises en ligne en janvier 2008.

Dans les actions de la SFICV, vous trouverez la réalisation de réseaux, en particulier le réseau malformation vasculaire. Vous y trouverez les membres du groupe, le groupe de rédaction des nouvelles recommandations pour la prise en charge des malformations vasculaires, des infos patients et la classification des angiomes mises en ligne en février 2008. Il y a beaucoup d’autres sites concernant l’imagerie cardiovasculaire, la SFICV vous propose en lien des sites utiles en cardiologie et radiologie interventionnelle cardiovasculaire tels que irmcardiaque.com, un recueil d’IRM cardiaque, petscanonline.com, site sur la Tomographie à Émission de Positons et bien d’autres…

Ils sont donc très actifs sur internet les spécialistes de l’imagerie cardiovasculaire pour le bien de nos pratiques et in « fine » pour nos patients vasculaires.(gallery)

Dossier spécial du Cardiologue à télécharger ci-dessous au format PDF.(gallery)

On n’est jamais trahi que par les siens et la gauche parlementaire vient de l’être par Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux sous François Mitterrand, qui dans les colonnes du Monde, qualifiait la loi HPST de réforme quasiment néosoviétique avec des directeurs d’ARS (Agences Régionales de la Santé ) aux ordres d’une direction centrale du ministère, menant eux-mêmes à la baguette une armée de médecins fonctionnaires placés sous tutelle d’un directeur- caporal d’établissement… La gauche ne votera néanmoins pas ce texte qu’elle a contesté à l’Assemblée comme au Sénat et il y a gros à parier qu’elle le soumettra même à la censure du Conseil Constitutionnel avant publication au J.O., en juillet peut-être…

Le problème de Mme Bachelot est que son texte est également contesté par la droite parlementaire. Par les ténors du Palais Bourbon qui ont multiplié les amendements – 2 500 au total – pour « durcir » le dispositif de régulation, allant jusqu’à des mesures humiliantes pour le corps médical comme la législation du « testing ». Il faudra recourir un jour à la psychiatrie pour savoir quelle folie collective a soudain saisi d’honorables élus, parfois médecins, que la rumeur publique rangeait jusqu’alors parmi les « lobbyistes » attitrés du corps médical.

Peut-être pour marquer sa différence, le bon peuple sénatorial a fait rigoureusement l’inverse et a adouci l’amertume médicale, provoquant cette fois l’ire des… directeurs d’hôpitaux qui considèrent que la réforme serait « dénaturée » s’ils devaient partager une once de leur autorité avec le président de la CME… Comme souvent dans ce type d’impasse, le débat s’est invité dans la rue où se sont donc retrouvés au coude à coude le Dr Jean-Marie Le Guen, député socialiste de Paris, président du Conseil d’administration de l’APHP et le Pr Bernard Debré, héraut du secteur privé… Comme très normalement lorsque les blouses blanches battent ensemble le pavé, elles emportent l’empathie du public et c’est ainsi que la loi Bachelot s’est retrouvée (dans les colonnes du quotidien économique Les Échos) disqualifiée par 74 % des français dont on peine à imaginer qu’ils en aient pourtant lu la première ligne !

Rien n’est très aisé à comprendre dans cette histoire, depuis la position critique (et c’est un euphémisme) de Jean-Pierre Raffarin, challenger malheureux de Gérard Larcher à la présidence du Sénat et antérieurement « inspirateur de la réforme », jusqu’à la solidarité affichée de la CSMF à un corps hospitalier public stipendié il y a quelques semaines encore pour une tarification T2A hyper-avantageuse par rapport aux cliniques !

Et l’hyperactivisme du président Sarkozy n’a rien changé sur le fond : ses reculs successifs, tactiques mais spectaculaires, n’ont pas empêché les contestataires de gagner la bataille de l’opinion : plus personne ne comprend pourquoi cette loi, beaucoup moins révolutionnaire que l’autonomie laissée aux Universités, avait dû bénéficier de « l’urgence » qui imposait une seule lecture respective aux deux assemblées, privant en outre, pour un bug de calendrier, l’Assemblée de tout débat sur la réforme du statut cinquantenaire des CHU signée… Robert Debré… En un mot, une réforme que le Gouvernement aurait dû soigneusement préparer par une pédagogie active donne aujourd’hui la désagréable impression d’une improvisation un peu brouillonne. Le « syndrome DMP » a encore sévi, du nom du Dossier Médical Personnel jamais émergé de son statut « expérimental » depuis des années…

Comment savoir ce qu’il restera du dispositif de réforme au sortir de la commission mixte députés/sénateurs, début juin, alors que le Gouvernement a déjà pratiquement recruté les Directeurs d’ARS chargés de mettre en œuvre sa réforme, à partir de septembre sur le terrain. Un seul regret dans cette affaire : personne, sinon la CSMF mais qui l’entend, ne parle plus de la seule révolution dont l’urgence est encore accrue par la crise : la réforme du financement de l’Assurance Maladie ! A croire que, hors crise majeure, le monde de la santé est décidemment irréformable !

Le premier litige portait sur l’interprétation de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et le second sur celle de l’article 11-B. Dans les deux cas, il y avait un différend sur le sens d’un mot de la langue française. Il s’agissait de la définition du mot « soin » pour l’article 8, et celle du terme « séance » pour l’article 11-B.

L’avis de celui qui était alors Secrétaire Perpétuel de l’Académie Française avait été sollicité par le Syndicat des Cardiologues et ses réponses très claires nous avaient fortement aidés à gagner nos procès contre les caisses.

Au-delà de l’anecdote, ce rappel est intéressant pour montrer que l’action syndicale doit parfois être imaginative et sortir des sentiers battus. C’est aussi l’occasion de montrer que le sens des mots a une importance dans les textes réglementaires et que nous ne devons pas nous laisser imposer l’interprétation erronée que peuvent parfois en donner les caisses. Enfin, le recadrage que nous avions pu obtenir par les arrêts favorables de la Cour de Cassation a pu, plus récemment, être retranscrit dans les dispositions générales de la C.C.A.M., et nous en bénéficions encore.

Litiges à propos de l’acte global

L’argument des caisses, qui s’appuyaient sur une conception erronée de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, en vigueur à l’époque, était de prétendre que les ECG, ou les surveillances monitorisées, pratiquées au décours d’une implantation de pace-maker, d’une angioplastie coronaire, voire de n’importe quelle intervention chirurgicale, étaient des soins post-opératoires, inclus dans la cotation de l’acte principal, considéré comme acte global, et ne pouvant faire l’objet d’aucune rémunération. Notre position était que les ECG et les surveillances monitorisées ne sont pas des « soins », la notion de « soin » impliquant une considération thérapeutique, ce qui n’est pas le cas d’actes de diagnostic.

Cette interprétation du sens du mot nous a été confirmée par une lettre du 29 avril 1988 de Maurice Druon que nous avions sollicité, et qui nous écrivait : « Le dictionnaire de l’Académie suggère que l’usage du mot “soin” répond essentiellement à des actes thérapeutiques et non diagnostiques : soin se dit particulièrement du traitement que l’on fait à un malade, des remèdes qu’on lui donne, des attentions que l’on a pour le soulager. Ainsi, c’est par une extension discutable que les examens pratiqués pour établir un diagnostic, y compris l’examen physique, l’auscultation, la palpation, etc. sont parfois qualifiés de soins. La distinction entre le simple examen du malade et les diverses techniques destinées à compléter cet examen fait donc appel à des considérations étrangères à la définition stricte du mot “soin” ».

Forts de cette définition, nous avons pu obtenir 44 jugements favorables, dont 14 en Cassation.

Cet historique a un intérêt concret actuel. La rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M. en a tenu compte, avec une meilleure définition du concept d’acte global.

En effet, l’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M., outre une définition plus précise, ajoute : « Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :

– pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ; – la période per-interventionnelle ; – la période postinterventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non ». Deux différences importantes par rapport à l’ancien texte : – le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé cet acte ; – il s’agit uniquement des conséquences directes liées à cet acte.

Depuis, nous n’avons plus observé un seul litige sur ce thème grâce, finalement, à une bonne définition du mot « soin » postopératoire dans la langue française.

Litige à propos de la notion de « séance »

Chacun se souvient du motif du conflit : l’article 11B des dispositions générales de la nomenclature imposait lorsque deux actes techniques étaient pratiqués dans la même « séance », une demi-cotation pour l’un des deux, et, s’il y en avait plus de deux, la gratuité pour les suivants.

Cette disposition, qui n’a aucune justification rationnelle est déjà pénalisante. Les caisses l’avaient interprété de façon plus restrictive encore, en prétendant que deux actes différents faits dans la même journée devaient être considérés comme pratiqués « dans la même séance », avec les règles de demi-tarification qui en découlaient.

Il s’agissait manifestement d’une dérive sur le sens du mot « séance » et nous avons de nouveau demandé l’avis de l’Académie Française.

Dans sa réponse du 12 janvier 1994, Maurice Druon, Secrétaire Perpétuel, nous informe que la Commission du dictionnaire s’est penchée sur notre question au cours de sa réunion du jeudi 6 janvier : « L’idée de séance implique celle d’un temps limité et déterminé. C’est ainsi qu’on ouvre une séance et qu’on la ferme. _ … il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Si deux actes de nature différente étaient réalisés successivement, il s’agissait donc de deux séances différentes et il était abusif de prétendre qu’ils avaient été faits dans la même séance.

L’Académicien, manifestement outré de ce mésusage de la langue française ajoutait : « Au cas où persisterait votre différend avec la Sécurité Sociale, nous vous suggérons d’inviter les responsables de cet organisme à s’adresser directement à nous ». _ (Au passage, il est remarquable de constater que notre demande avait été faite fin décembre, et que nous avions reçu une réponse dès le début janvier).

Avec cette argumentation, il a été possible d’obtenir en justice de nombreuses décisions favorables, douze au T.A.S.S., deux en Cour d’Appel, et deux en Cour de Cassation.

Là aussi, l’expérience du passé a servi pour la rédaction des D.G. de la C.C.A.M., qui remplacent l’ancienne réglementation, Maurice Druon écrivait en outre : « La Commission du Dictionnaire estime qu’il conviendrait dans le domaine médical, d’éviter le mot séance chaque fois que cela sera possible ».

Cette recommandation a été retranscrite dans le nouveau texte puisque l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps » (art.I-11): Surtout, l’article III-3 prévoit qu’il est désormais possible de tarifer à taux plein deux actes pratiqués dans la même journée, avec le code d’association 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Si l’on ne craignait pas les raccourcis osés, on pourrait donc écrire que Maurice DRUON a été à l’origine du code d’association 5 des dispositions générales de la C.C.A.M…

326 – L’emballement médiatique a atteint son paroxysme à propos du secteur optionnel et des dépassements d’honoraires avec, pour corollaire, l’ouverture officielle de la chasse au secteur 2, à l’Assemblée Nationale hier et au Sénat ces jours-ci. Aussi importants que soient ces enjeux, il ne faut pas laisser l’arbre des dépassements cacher l’immense forêt des problèmes de financement de notre système de santé.

Sans vouloir dramatiser à tout prix : il est manifeste que le système actuel de solidarité nationale intégrale, à travers l’Assurance Maladie Obligatoire, a atteint ses limites. En cela le principe proposé par le remboursement des dépassements maîtrisés du secteur optionnel par les assureurs complémentaires est parfaitement exemplaire et devra être étendu à tous les praticiens rapidement.

Bien sûr cela se traduira obligatoirement par une plus forte implication financière des cotisants comme le rappelle Jean-Claude Boulmer ([Président de la FNAMOC, première association de patients en cardiologie)] dans un des articles suivants. Mais pour autant, il n’y aura pas de miracle : les dépenses augmentent, il faut en trouver les financements. L’enjeu est de maintenir une justice sociale à travers la mise en place de dispositifs d’accompagnement comme celui de l’aide à l’obtention d’une mutuelle pour les patients qui ne peuvent la financer, à l’exemple de la CMU ou du bouclier social.

Mais de grâce n’incriminons pas toujours les honoraires médicaux : 27 milliards au total pour la totalité des professionnels de santé, dont 13 pour les médecins en 2008. Soit un montant inférieur au déficit prévisible de l’Assurance Maladie prévu en 2010. Travaillerions-nous tous gratuitement que cela ne suffirait pas à le combler. Il est évident que l’encadrement strict voire la réduction de nos honoraires ne saurait être « le » remède miracle qui sauvera notre chère SECU.

Quant à la solution du salariat, plébiscité par les plus jeunes, il n’y a qu’à comparer la productivité et la disponibilité de nos confrères anglo-saxons pour comprendre le coût collectif que cela peut représenter sans pour autant régler le problème démographique.

Mesdames et Messieurs les élus et autres dirigeants cesser de « désespérer Billancourt » (Précisons, pour les plus jeunes, que l’expression « il ne faut pas désespérer Billancourt » est communément attribuée à Jean-Paul Sartre au retour d’un voyage en URSS, pour signifier qu’on est en droit de ne pas dire toute la vérité aux ouvriers sur la réalité du régime soviétique afin de ne pas décevoir ceux qui croient dans le progrès incarné par la patrie de la révolution prolétarienne.) ou vous n’aurez plus aucune vocation libérale. Les conclusions récentes du Conseil National de l’Ordre sont alarmantes, l’exercice libéral ne fait plus recette. Ce sont des mesures incitatives et non répulsives que vous devez proposer pour sauver cette médecine libérale qui fait office de service public efficace, alors que vous déplorez la désertification médicale de vos régions.

326 – Décidément, les médecins libéraux sont en ce moment l’objet d’une attention soutenue dont ils se passeraient bien ! Alors que les députés concoctent des amendements au PLFSS visant à les border de près, la CNAM prend le relais et annonce son intention de négocier « dans la prochaine convention (avant janvier 2010), les modalités d’application d’une taxation pour absence ou refus de télétransmission ». Il est vrai que les médecins sont mauvais élèves en la matière, puisque seuls 68 % d’entre eux télétransmettent – et encore, avec de fortes disparités – derrière les pharmaciens (97 %), les kinés (80 %) et les infirmiers (78 %). Les médecins émettent 110 des 150 millions de feuilles de soins papier qui circulent encore (sur 1,1 milliard de demandes de remboursement). Etant donné l’écart de coût entre le traitement d’une FSP (1,74 euro) et celui d’une FSE (0,27 euro), la CNAM estime à 200 millions l’économie réalisable s’il n’y avait pratiquement plus que des FSE.

326 – C’est sur le thème de la télémédecine que s’est ouvert le 21e Congrès du Collège national des cardiologues francais qui s’est tenu début octobre à Paris, au cours d’une table ronde qui réunissait toutes les parties concernées. Véritable « levier pour restructurer l’offre de soins », selon le Dr Pierre Simon (DHOS), inscrite dans loi HPST, la télémédecine a de l’avenir, elle qui permet tout ou à peu près : expertise, prescription, surveillance et suivi, assistance et information du patient. En cardiologie, ses premières applications, qu’il s’agisse de télésurveillance des défibrillateurs ou de programmes de suivi à distance des patients insuffisants cardiaques, enthousiasment ses expérimentateurs. Avec cependant une mise en garde de la part des patients : « Les patients ne doivent pas avoir le moindre doute sur la confidentialité des données transmises et la télémédecine ne doit pas supprimer la relation humaine entre le malade et son médecin » prévient Jean-Claude Boulmer, président de la Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC). Enfin, le cadre juridique et réglementaire de la télémédecine est encore à nai^tre, tout comme la pérennité de son financement.

326 – Les vingt-six directeurs préfigurateurs nommés récemment ont six mois pour préparer la mise en route effective des Agences Régionales de Santé : former leurs équipes, trouver des locaux et faire travailler ensemble les sept administrations concernées.

Avec la nomination en conseil des ministres le 30 septembre dernier des vingt-six directeurs des futures Agences Régionales de Santé, on est entré dans la construction concrète des ARS créées par la loi HPST. Ces « préfigurateurs » des ARS ont été choisis à l’issue d’une procédure de sélection que la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a voulu « novatrice et rigoureuse » : un appel à candidature « pour renouveler les viviers traditionnels et donner leur chance à tous les candidats de valeurs », un passage au crible des candidatures par un cabinet de recrutement, une évaluation des meilleurs candidats par un comité d’experts et, pour finir, le choix ministériel des vingt-six « élus » parmi une cinquantaine de noms. Au final, on remarque que la moitié ont exercé au sein de l’Etat, que ce soit en préfecture (19 %), en administration centrale ou dans un corps d’inspection (19 %), en DDASS ou en DRASS (15 %). Claude Evin a même été ministre ! Un bon quart (27 %) vient d’une direction d’ARH et 23 % exercent ou ont exercé dans un organisme de Sécurité Sociale. Neuf sont des énarques, sept viennent de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Renouvellement des viviers, vraiment ? On a plutôt le sentiment d’une pêche faite, pour l’essentiel, en milieu bien connu, au contraire, et à laquelle on a adjoint – esprit d’ouverture oblige – quelques personnalités plus atypiques : Xavier Chastel, ingénieur des Mines, Pdg du groupe Erasteel, ancien dirigeant de Carrefour, et Christophe Jacquinet, directeur de Santelliance Conseil. Mention particulière pour « l’enfant prodige » de la liste, Cécile Courrèges (Sciences Po, ENSP, ENA), qui devient, à 34 ans, la benjamine des directeurs d’ARS, dont l’âge moyen total au demeurant ne dépasse pas 51 ans. Elle fait partie des 27 % de femmes nommées à cette fonction. Un pourcentage dont s’enorgueillit Roselyne Bachelot, soulignant qu’il s’agit de la proportion de femmes la plus élevée parmi les réseaux de services déconcentrés de l’Etat.

Avant la mise en route effective des ARS qui doit intervenir, au plus tard, le 30 juin prochain selon la loi, les nouveaux directeurs préfigurateurs ne vont pas chômer ! Trouver des locaux pour leur future ARS sera vétille à côté du tour de force qui consistera à rassembler au sein de l’ARS les sept administrations concernées par la fusion : ARH, URCAM, Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), DDASS et DRASS, les Missions régionales de santé (MRS) et les CRAM. Harmoniser les statuts divers et variés de tous ces personnels, ainsi que leurs cultures respectives, ne sera pas moins simple que de faire communiquer des systèmes informatiques pour l’instant incompatibles… Même armés des kits ressources humaines, informatiques et communication qui leur ont été remis par le secrétariat général du ministère des affaires sociales, la tâche sera rude. D’autant que le kit de déminage des mauvaises volontés et rancoeurs de ceux qui rentreront à reculons dans l’ARS, ou de ceux qui auraient souhaité être DARS mais n’ont pas été choisis, ne fait pas partie du package… Mesdames et Messieurs les préfigurateurs, bon courage !

Les 26 préfigurateurs

Alsace | Laurent Habert

Aquitaine | Nicole Klein

Auvergne |Francois Dumuis

Basse-Normandie |Pierre-Jean Lancry

Bourgogne |Cécile Courrèges

Bretagne |Alain Gautron

Centre| Jacques Laisne

Champagne-Ardenne| Jean-Christophe Paillé

Corse |Dominique Blais

Franche-Comté |Sylvie Mansion

Guadeloupe |Mireille Willaume

Guyane |Philippe Damie

Haute Normandie |Gilles Lagarde

Ile-de-France |Claude Evin

Languedoc-Roussillon| Martine Aoustin

Limousin |Michel Laforcade

Lorraine |Jean-Yves Grall

Martinique |Christian Ursulet

Midi-Pyrénées |Xavier Chastel

Nord-Pas-de-Calais |Daniel Lenoir

Pays de la Loire |Marie-Sophie Desaulle

Picardie |Christophe Jacquinet

Poitou-Charentes |Francois-Emmanuel Blanc

Paca |Dominique Deroubaix

Réunion |Chantal de Singly

Rhône-Alpes |Denis Morin|

326 – « Une avancée politique majeure », pour Jean- Francois Rey, le président de l’Umespe (CSMF), « Une nouvelle page écrite de la médecine libérale », pour Christian Jeambrun, le président du SML. Sans surprise, les syndicats signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel s’en félicitent et lui trouvent toutes les qualités. Il est réservé aux seuls médecins titrés ? « Tous les chirurgiens et les obstétriciens du secteur 1 le sont, argumente Christian Jeambrun. Le seul problème concerne les anesthésistes de ce secteur, souvent titulaires d’un CES, moins titrés. » « Le secteur optionnel sort du marasme mille chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens du secteur 1 », souligne Jean-Francois Rey. Bien évidemment, les non-signataires du protocole ne l’entendent pas de cette oreille. Ainsi le président d’Alliance, Félix Benouaich, estime que « essentiellement fait pour attirer les praticiens de secteurs 2, le secteur optionnel laisse de côté le secteur 1. Et s’il s’agit vraiment d’améliorer l’accès aux soins, pourquoi ne pas l’ouvrir à tous les spécialistes de secteur 2 ? » A cette critique d’élitisme faite au secteur optionnel, Jean-Francois Rey répond que ce secteur « a vocation à s’ouvrir à tous les spécialistes libéraux, y compris les médecins généralistes », pour peu que « l’évaluation à trois ans soit satisfaisante pour l’ensemble des partenaires ». Pour Christian Jeambrun qui voit dans le protocole « plein de mots d’espoir », la priorité donnée aux praticiens du secteur 2 était une nécessité pour que le secteur optionnel voit le jour : « Il fallait donc moduler l’entrée des praticiens de secteur 1. Mais ce protocole est évaluable et évolutif, et ça, c’est énorme. » Mais certains n’entendent pas attendre si longtemps. Ainsi le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux (SNSMCV) « demande solennellement que l’accès à ce secteur soit rapidement étendu à tous les cardiologues de secteur 1 ou 2 ». Et avec la même solennité, le SYndicat National des Médecins francais des spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) qui n’accepte pas que cette spécialité soit « exclue de ce secteur à sa mise en place », demande « l’ouverture du secteur optionnel aux hépato-gastroentérologues ».

Concernant le bienfait du secteur optionnel pour les patients, là encore, les avis sont très contrastés. Si le président de l’Umespe considère qu’il « met fin à une situation intolérable pour eux », et « redonne à la relation médecin/malade un caractère médial débarrassé de l’aspect financier », Jean-Claude Boulmer, le président de la Fédération Nationale des Associations des Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC), se dit « consterné ».

« Une fois de plus, la Sécu, qui refuse de rémunérer les actes médicaux à leur juste prix, règle le problème sur le dos des patients : déjà pénalisés par la maladie, ce sont eux qui vont encore payer. C’est un accord dans le droit fil de ce que veut le président Sarkozy : que les gens se tournent de plus en plus vers les assurances complémentaires. Lesquelles, bien sûr, ne prendront pas en charge le secteur optionnel sans surcoût pour leurs adhérents. Sécurité Sociale : aucun de ces deux mots n’est plus respectés ! »

|Sus au secteur 2| |Les signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel ont trouvé un allié ( ?) parlementaire pour accroître les chances de réussite de ce nouveau secteur. Le député UMP du Bas-Rhin, Yves Bur, rapporteur du PLFSS, a un projet d’amendement visant à « mettre la pression sur le secteur 2 » pour accélérer la migration des médecins vers le secteur optionnel. Il s’agirait, dans certaines grandes villes où les praticiens à honoraires libres ont le quasi-monopole, de leur imposer d’effectuer 30 % de leurs actes au tarif opposable, moyennant la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.|

326 – Acculés par la loi à trouver un accord sur le secteur optionnel le 15 octobre au plus tard, l’UNCAM, l’UNOCAM et deux syndicats médicaux, la CSMF et le SML, ont signé, une heure avant l’expiration du délai imparti, un protocole d’accord dont la rédaction au conditionnel est loin de faire l’unanimité. C’est la première étape d’un projet évolutif, disent ses défenseurs, tandis que ses détracteurs dénoncent l’insuffisance et le flou de son contenu. Pour les usagers, en faveur desquels ce projet a été élaboré, le compte n’y est pas.

Attendu depuis 2004, le secteur optionnel émerge enfin. In extremis ! Il s’en est fallu de peu que l’Etat ne reprenne la main sur les tarifs des spécialistes par voie d’arrêté. Sous la pression de l’ultimatum parlementaire qui exigeait un accord pour le 15 octobre dernier délai, deux syndicats médicaux, l’Assurance Maladie (UNCAM) et les organismes complémentaires (UNOCAM) ont signé un protocole d’accord ce 15 octobre à… 23 heures ! Si la CSMF et le SML ont paraphé le document, contrairement à ce qui a été écrit ici ou là, Alliance ne l’a pas fait. Quant à MG France et à la FMF, leurs présidents ont réservé leur signature, dans l’attente de la consultation de leurs instances respectives. Trop de conditionnel dans ce protocole pas à la hauteur des enjeux, jugent-ils en substance.

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernera d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, à plateaux techniques lourds. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis( Ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux spécialisés ; praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ; praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 de février 1984 ; praticien temps plein hospitalier comportant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève du décret n° 85-384 de mars 1985.), ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageront à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devront s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de Développement Professionnel Continu (DPC) ; il devront aussi effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seront élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageront à mettre en oeuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait « sur la part de l’activité du praticien remboursable dans la limite du tarif opposable »([Il ne s’agit pas seulement des 30 % en tarif opposable ( comme prévu initialement) mais de toute l’activité dans la limite du tarif opposable.)].

Secteur 2 : la contrainte du tact et de la mesure

Autres temps, autres impératifs pour les médecins en quête de quelque liberté tarifaire ! Il y a trente ans bientôt, lors de la création du secteur 2, nulle contrainte, si ce n’est celle du « tact et de la mesure », ne s’imposait aux praticiens qui optaient pour les honoraires libres, renonçant ainsi, il est vrai, à des avantages sociaux. Le trou de la Sécu n’avait pas encore pris des proportions de gouffre, et les organismes complémentaires remboursaient, sans trop renâcler, les dépassements d’honoraires. Dans le protocole signé le 15 octobre dernier, l’Unocam s’engage à « inciter » les organismes complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur, et à en assurer la promotion auprès de leurs assurés et adhérents en portant à leur connaissance la liste des médecins adhérents au secteur optionnel, leurs engagements tarifaires et de qualité, ainsi que la liste actualisée des organismes assurant le remboursement des compléments d’honoraires de ce secteur. Et l’on peut estimer qu’ainsi mis en concurrence, la majorité des organismes complémentaires adhèrera au dispositif.

Il le faudrait pour atteindre les objectifs fixés par le protocole : dans les trois ans, 80 % des anesthésistes et 55 % des chirurgiens du secteur 2 devraient avoir adopté le secteur optionnel. Pour parvenir à « siphonner » ainsi le secteur à honoraires libres d’autres mesures accroîtront l’attractivité du nouveau secteur. D’une part, l’actualisation de la CCAM est prévue rapidement, et d’autre part, les missions de service public (créées par la loi HPST) pourraient être réservées aux établissements privés dans lesquels la majorité des praticiens des trois spécialités de plateaux techniques lourds exercent dans le secteur optionnel ou dans le secteur 1. L’enjeu est de taille, puisque la pérennisation et l’extension du nouveau secteur dépendront de son succès évalué au bout de trois ans.

Secteur optionnel : un futur en route ?

Mais avant cela, il faudra l’entrée en vigueur effective du secteur optionnel, ce qui ne va pas de soi puisque le protocole tripartite doit « s’intégrer dans le futur édifice conventionnel ». Oui mais, un futur proche ou lointain ? Dans une convention renégociée d’ici au 10 février prochain, comme le souhaitent la CSMF et le SML, ou dans une convention négociée après des élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) et l’enquête de représentativité qui en découlera, selon les voeux de la FMF et de MG France ? Dans le premier cas, le secteur optionnel pourrait voir le jour l’année prochaine, dans le second, pas avant 2011, voire début 2012… Roselyne Bachelot, « satisfaite » par le protocole d’accord, a déclaré qu’elle ne prendrait pas l’arrêté qui instaurerait d’autorité le secteur optionnel pour quatre mois. La ministre de la Santé considère ce protocole comme « le germe d’un travail qu’il faut poursuivre ». le tout est de savoir jusqu’à quand.

L’avis du conseil de l’UNCAM

Le conseil de l’UNCAM a adopté un avis sur le secteur optionnel dans lequel il « demande aux pouvoirs publics de modifier le cas échéant, en fonction des résultats en termes d’adhésion (des médecins de secteur 2 au secteur optionnel), le périmètre des contrats responsables pour prévoir la couverture du secteur optionnel et permettre une réduction significative de la prise en charge des dépassements en secteur à honoraires libres ». _ Le conseil souhaite également que la progression de la couverture du nouveau secteur par les organismes complémentaires « soit plus rapide que le délai de trois ans fixé dans l’accord ». Par ailleurs, le conseil indique qu’il veillera à ce que les praticiens issus du secteur 2 « soient très majoritaires » au sein des candidats au secteur optionnel avant sa mise en œuvre effective.|

326 – Largement soutenu dans le dernier Livre Blanc de la Cardiologie, le regroupement de médecins, en collaboration ou non avec des paramédicaux, constitue sans doute la réponse privilégiée aux exigences de l’exercice de demain. D’autant plus que la négociation collective avec les ARS (Agences Régionales de Santé), incontournable à échéance des 10 ans à venir, obligera sans doute à des montages juridiques sophistiqués (type GIE, GIP, non traités ici). La SEL ou le GCS ont souvent été présentés comme des réponses « modernes » (voir dernier numéro) mais assurément pas exclusives ! Tout dépend de l’objet du regroupement ; il pourra ainsi s’avérer que la SCM, support privilégié à ce jour de l’exercice en groupe, ou la « masse commune d’honoraires » constituent toujours autant de « véhicules juridiques » adaptés. Mais il y en a d’autres, dont la SEL qui a tellement « le vent en poupe » ces temps-ci. A la différence avec ce qu’ont connu nos aînés, un seul statut ne suffira sans doute pas à répondre aux multiples dimensions du métier de demain. Ces différents statuts seront plutôt cumulatifs qu’exclusifs et nécessairement… évolutifs.

326 – Pour le cardiologue

Comptabiliser la quantité de cigarettes fumées dans une vie ou trouver les équivalences pour les fumeurs de cigares, pipes ou autre tabac à rouler, tel est l’objectif de “Smoking pack”. Une aide précieuse pour apprécier le risque tabagique chez les fumeurs atypiques ou récidivistes.

Pour les patients

Au moins une vingtaine d’applications (une seule en français !) proposent des aides au sevrage. Voici quelques exemples utilisant chacun un levier de motivation différent. – Par la volonté. En vous donnant des objectifs : “I don’t smoke” (en anglais 0,79 e) ou “smoke less” (en anglais 1,59 e). – Par les chiffres. “mSmoke counter” (en anglais, 0,79 e) comptabilisera quotidiennement vos progrès. – Par la peur de la maladie. “My last cigarette” (en anglais, 0,79 e) vous calculera tous les risques, images et graphiques a` l’appui. – Par l’argent. “Cigarette lite” (en français, gratuit) vous calcule les coûts réels de votre consommation. – Par l’autoconditionnement. “Sensosmoke 01 et 02” (en anglais, 1,59 e) l’image de la cigarette devant se substituer à la cigarette et l’iPhone au paquet ! _ En revanche aucune application n’utilise ni ne propose le test de Fagerström : développeurs à vos claviers !

Smoking Pack Year Calculator _ Sortie : 15 juin 2009 _ Editeur : Maulik Shah _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.1

iDontSmoke _ Sortie : 23 décembre 2008 _ Editeur : Martin Imfeld _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.0

mSmoke Counter _ Sortie : 13 juillet 2009 _ Editeur : W. Pietrusiewicz _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.0

My Last Cigarette _ Sortie : 28 décembre 2008 _ Editeur : Dominic Master _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.03

Cigarettes Lite _ Sortie : 18 avril 2009 _ Editeur : Thomas Kiesl _ Langue : français _ Gratuit _ Version : 1.1

326 – Nous sommes maintenant confrontés en consultation aux réflexions de nos patients qui cherchent et trouvent, sur internet, des informations concernant leur pathologie ou leur traitement, malheureusement pas forcément en phase avec nos conseils et prescriptions. Il se trouve que bon nombre de sites d’informations médicales qu’ils consultent, n’ont pas les critères d’éthique requis pour avoir le label « informations médicales crédibles ».

Pour faire face à l’inondation de sites proposant des informations plus que douteuses, voire non éthiques, “HON”, pour Health On the Net (Fondation La Santé sur Internet ), a été créé. Cette fondation a comme objectif d’améliorer la qualité de l’information destinée aux patients et aux professionnels de santé pour faciliter un accès rapide aux données médicales les plus pertinentes et les plus récentes. HON est une organisation qui a établi un code de conduite de déontologie, le HON code. Ce HON code est la référence la plus largement admise pour la santé en ligne et les éditeurs médicaux.

Le HON code oblige les sites web “certifiés” à respecter 8 principes fondamentaux :

1) Qualification des rédacteurs,

2) Complémentarité par rapport à la relation patient-médecin (et pas remplacement),

3) Confidentialité des informations personnelles données par les visiteurs du site,

4) Citation des sources des informations publiées et date des articles,

5) Justification de toute affirmation sur les bénéfices et inconvénients de produits ou traitements,

6) Professionnalisme avec identification du webmaster, et adresse de contact,

7) Transparence du financement avec les sources de financements,

8) Honne^teté dans la publicité et la politique éditoriale en séparant publicité et rédactionnel éditorial.

A chacun son entrée

Le site de HON, www.hon.ch, vous propose trois entrées possibles, patient/particulier, professionnel de santé et webmaster. Pour chaque cible, quatre services sont proposés : le HON code déjà définie, le HON search (moteurs de recherche spécialisés dans le domaine médical pour faciliter les recherches et fournir des résultats pertinents et de qualité), le HON tools (outils pour faciliter l’expérience en ligne des utilisateurs et assurer l’accès à des informations de santé pertinentes) et le HON topics ( pour accéder à différentes études et enquêtes effectuées par HON, consulter des commentaires des webmasters et rechercher des articles sur la télésanté). Vous pouvez ainsi conseiller vos patients à aller voir les sites qui ont le HON code, il suffit d’aller naviguer dans les sites de santé de qualité listés par pays. Si vous êtes un webmaster qui gérez un site internet d’information médicale pertinente suivant les 8 principes énoncés et que vous souhaitez demander la certification HON code, il suffit de suivre pas à pas le processus indiqué dans le site. Cette certification est valable un an et est réalisée en collaboration avec la Haute Autorité de Santé. Enfin il ne faut pas oublier que certains sites ont de grandes qualités et appliquent le HON code, sans avoir cette certification tout simplement parce qu’ils ne l’ont pas demandé…

326 – Christian Ziccarelli – Recouvrant une colline, modifiée artificiellement et entourée de volcans, ce gigantesque amoncèlement de pierres noires, appareillé sans mortier, déçoit au premier abord celui qui pense retrouver Angkor Vat. Mais à mesure de sa découverte, c’est l’émerveillement.

Sur une base carrée de cent vingt mètres de côté (mais certaines parties débordant à intervalles réguliers, la base devient une figure à trente six côtés) formant le soubassement, s’élèvent quatre galeries pourtournantes à ciel ouvert et disposées en gradins décroissants. A la galerie supérieure succède un plateau qui sert à nouveau de base à trois terrasses circulaires ascendantes, ornées de 32, 24 et 16 stûpas en forme de cloche et aux parois ajourées. Le point le plus élevé, et en même temps le centre symbolique, est formé d’un grand stûpa avec une étroite cavité murée, sans accès possible. Pour y parvenir, est aménagé sur chaque face un escalier, surmonté d’un portail représentant une kalamakara (Kalamakara : démon, représentation mythologique de poisson-éléphant).

Outre la base cachée, les parois intérieures des galeries de circulation sont recouvertes de bas-reliefs taillés en pierre, de plus de cinq kilomètres. Ce véritable « livre de pierre », chef d’oeuvre historié, illustre des thèmes bouddhiques inspirés de la tradition indienne. Des niches ménagées au-dessus des bas-reliefs, à des intervalles réguliers, contiennent des bouddhas.

Les différentes étapes pour atteindre la délivrance

Image du monde, selon le bouddhisme du Mahayanna ([Mahayana : Nouvelle Ecole de sagesse ou Grand Véhicule de progression. Secte bouddhique mettant l’accent sur la foi et la dévotion et laissant plus de place au sentiment et à la spéculation.)], le Borobudur est à la fois un temple montagne et un diagramme de méditation, appelé mandala (cercle), combinaison fort réussie d’une pyramide à degrés (symbole de vénération ancestrale par tout indigène) et d’un stupa.

Le bouddhisme met l’accent sur les différentes étapes spirituelles qui doivent être atteintes successivement sur le long chemin des réincarnations pour aboutir à la délivrance, au nirvana… « C’est ce long chemin que le pèlerin est invité à suivre à Borobudur. Le soubassement équivaut au kamadhatu (le monde des passions où l’homme est encore enchaîné par ses désirs), les quatre terrasses carrées avec leurs déambulatoires au rupadhatu (le monde des formes et des apparences où l’homme est libéré de ses passions mais encore attaché aux formes et apparences) et les terrasses circulaires à l’a-rupadhatu (le monde de la nonforme et de la non-apparence où l’homme atteint le néant absolu) ([Stûpa : Monument essentiel du bouddhisme, composé d’un tumulus reliquaire élevé sur un soubassement et couronné d’une partie cubique et de parasols, dont l’architecture a subi de profondes modifications dans les différents pays d’Asie.)].

Les bas-reliefs cachés du soubassement décrivent le monde des désirs, le monde soumis à la loi du karman (acte) séjour des hommes, des animaux comprenant trois niveaux (en bas les enfers au milieu la terre, au-dessus les cieux). Arrivant à la première galerie, les reliefs disposés sur deux registres superposés sont consacrés à la vie du Buddha Câkyamuni et aux légendes de ses vies antérieures (Jataka). Les murs de la deuxième, troisième et quatrième galeries racontent l’histoire de Sudhana, le fils d’un riche marchand qui a quitté le monde terrestre et aspirant à la bouddhéité. Sont également illustrés des textes (sutra) évoquant l’éveil.

L’élévation spirituelle des lieux

Enfin le pèlerin atteint les terrasses circulaires, le monde de l’infinitude de l’espace, de la connaissance et de la pensée, celui du néant ou` il n’y a ni notion, ni absence de notion, celui de la vacuité dernière. C’est ce que veulent exprimer les 72 stupas aux parois ajourées contenant chacune un bouddha dissimulé et invisible.

On ne peut rester insensible à la puissance spirituelle du lieu, surtout lorsque le soleil illumine les niches où reposent les Buddha, imperturbables, inébranlables, seigneurs de la pensée et rayonnant de sérénité. Leur silhouette est harmonieuse, le dos rectiligne, le visage idéalisé, au nez long, un peu pointu.

Il faut arriver en fin de journée, avant le coucher du soleil, moment privilégié où les flots de touristes ont regagné leurs hôtels et prendre le temps d’en faire silencieusement le tour. Chaque bas-relief, véritable chef-d’oeuvre, mérite votre attention. Comment ne pas penser à ce pèlerin recueilli de l’an mille, parcourant ces galeries ! Comment ne pouvait-il pas être impressionné par une telle monumentalité ?

Difficile de ne pas ajouter Borobudur à la liste des merveilleuses réalisations de l’être humain.

Bibliographie _ (1) Borobudur : catalogue de l’exposition au Petit Palais en 1978. _ (2) Le sauvetage de Borobudur : Claude Sevoise, Archéologia n°118 ; 8-17. _ (3) Borobudur, prestigieux temple montage : Jeannine Auboyer, archéologie n°118 ; 18-30I. _ (4) Indonésie : Frits A. Wagner, l’art dans le monde, Albin Michel 1978. |Borobudur émerge pour la première fois de son obscur et glorieux passé en 1814. Un naturaliste britannique, le lieutenant gouverneur de Java, Sir Thomas Stamford RAFFLES, confie à un ingénieur hollandais Cornéelius le dégagement du monument enfoui sous la végétation. Une première monographie paraît en 1873, dans l’indifférence générale. Sa démolition totale est même envisagée. Heureusement, la découverte en 1865 d’une base cachée ramène l’attention sur l’édifice. Une série exceptionnelle de 160 bas-reliefs, cachée au cours de sa construction, illustre un texte bouddhique, le karmavibhanga (description d’actions terrestres bonnes et mauvaises déterminant le « karma »). Depuis 1902 il subit des restaurations successives, la dernière remonte à 1973 où chaque bas-relief, chaque statue ont été démontés, numérotés, traités, lavés. Ces travaux titanesques (près de 2 millions de pierres, 2 600 panneaux sculptés, 504 statues de Boudha, éparpillés sur le sol), financés au 2/3 par l’UNESCO, ont bénéficié de l’apport de l’ordinateur, permettant de gagner 70 années de travail !|

327 – Grippe. Par définition cela passe par la vaccination. Le Gouvernement a mis les moyens avec sa campagne pour inciter les Français à se faire vacciner contre la grippe A (H1N1) que vous retrouverez sur son site, www.pandemie-grippale.gouv.fr, avec des spot TV, des affiches et surtout la liste des personnes à vacciner en priorité et la liste des lieux de vaccination par département.

– Nutrition. C’est l’objectif du Plan National Nutrition Santé, qui est décliné dans le site, www.inpes.sante.fr, avec la nouvelle campagne « le sucre, le sel et le gras ne sont pas toujours là où on le pense », avec trois spots TV, trois affiches et trois dépliants et, très original, sur le site, www.mangerbouger.fr, un nouvel outil très pratique, La Madam « Machine A Décoder les Aliments Mystérieux ». C’est un « module pédagogique » sur internet qui vous permet de comparer les teneurs en gras, en sucre et/ou en sel des produits des grandes familles d’aliments consommés quotidiennement. Dans ce module, quatre onglets très pratiques : mieux manger, limiter sa consommation de sucre, de gras, de sel, comprendre les étiquettes (les emballages à la loupe) et le comparateur. Ce dernier permet sur une échelle visuelle de comparer, pour chaque famille d’aliments, chaque produit suivant son taux de sucre, de gras ou de sel. A utiliser en consultation sans modération !

– Cardiovasculaire. Avec beaucoup d’actions sur internet. Toujours sur le site, www.inpes.sante.fr, vous trouverez, certes en marge de la prévention, à l’occasion de la Journée mondiale de l’AVC (World Stroke Day) du 29 octobre, la campagne nationale du Ministère de la santé et des sports, de l’Inpes et de la Société Française Neurovasculaire, pour sensibiliser la population aux signes d’alerte de l’accident vasculaire cérébral et au bon réflexe à avoir s’il survient, grâce à une affiche très parlante. Bien entendu, dans le domaine de la prévention cardiovasculaire, la Fédération Française de Cardiologie (FFC) est très active sur internet puisqu’elle propose plusieurs sites :

– Prévention de la mort subite, avec le site, www.1vie3gestes.com, qui propose sa campagne « arrêt cardiaque : une vie = trois gestes » avec des affi ches, des autocollants et des dépliants. A noter, un nouvel ouvrage de la FFC pour « booster » l’implantation des défi brillateurs en milieu public : le guide pratique à destination des collectivités territoriales qu’il faut diffuser au sein de nos institutions publiques (mairie, département, région….) et de toutes entreprises qui souhaitent s’équiper de défi brillateurs.

– Tabagisme, avec le site, www.jamaislapremiere.org, qui propose pour nos enfants des informations, deux concours annuels, un concours d’affiche et un concours de « story-board », un clip vidéo avec à la clé la réalisation et la diffusion du clip lauréat primé sur le thème «jamais la première cigarette ». Téléchargez et diffusez autour de vous le fi lm gagnant de l’année 2009 ! – Prévention et recherche, avec le site, www.pouvoirdedon.org, créé sous l’initiative de « France générosités », qui explique au grand public comment faire des dons aux associations et fondations avec les plus en termes de fiscalité. Ce site donne la liste des associations et fondations partenaires. La FFC en fait partie, et propose à ses donateurs un ouvrage « à votre bon coeur » où sont décrites les activités de recherche en cardiologie, et en particulier les activités de recherche soutenues par la FFC. L’objectif de cet ouvrage est d’obtenir le soutien actif de tous pour faire reculer les maladies cardiovasculaires dont les repères actuels annuels en France montrent l’étendue du travail à réaliser notamment en terme de prévention : 150 000 décès cardiovasculaires, 66 000 décès liés au tabac, 14 millions d’hypertendus, 10 millions de dyslipidémies, 3 millions de diabétiques….

Les outils pour prévenir ne manquent pas sur internet, il faut maintenant les utiliser en pratique systématiquement sur le terrain.