Non-reconduction de la convention

Explication de textes

La loi d’août 2004 prévoyait la reconduction automatique pour cinq ans en l’absence d’une dénonciation de la reconduction par un seul syndicat représentatif ou par l’UNCAM.

Du fait de la décision de la CSMF et du SML, l’UNCAM doit ouvrir sans délai les nouvelles négociations. De fait le directeur n’a pas perdu de temps puisque la date de la première réunion a déjà été fixée au 2 juillet 2009.

Si aucun accord conventionnel n’est obtenu un mois avant l’échéance de la convention, c’est-à-dire le 11 janvier 2010, un arbitre sera désigné par l’UNCAM et au moins un syndicat représentatif.

En cas d’opposition à la nomination de cet arbitre par un syndicat représentatif dans un délai de trois jours, le président de l’HCAAM désigne un arbitre dans un délai de huit jours.

Cet arbitre est saisi dans le mois qui précède l’échéance de la convention, en l’absence de signature d’une nouvelle convention. L’arbitre dispose alors de trois mois pour transmettre un projet de règlement arbitral au ministre, dans le respect du cadre financier pluri-annuel sans esprit automatique de sanction.

Le règlement arbitral est publié pour cinq ans. Les partenaires conventionnels doivent engager des négociations dans les deux ans.

Enfin, selon la loi actuellement en vigueur : neuf à six mois (11 août 2009 au plus tard) avant l’échéance conventionnelle, une enquête de représentativité doit être effectuée : effectifs, indépendance, cotisations, expérience, audience électorale et ancienneté. La loi dit que les organisations reconnues représentatives à l’entrée, le restent jusqu’à l’organisation de l’enquête suivante.

Voilà pour les faits !

Pourquoi ce refus de prolongation ?

La CSMF, le SML et Alliance font le constat que depuis deux ans la convention est au point mort : – aucune revalorisation tarifaire, même pas celle du C à 23 € pourtant budgétisée dans le LFSS 2009 aux dires même de madame la Ministre ; – blocage de la CCAM ; – blocage de l’avenant d’extension d’utilisation du C2 ; – blocage des indemnisations des astreintes des spécialistes dans les établissements privés ; – blocage de la CCAM clinique ; – blocage du secteur optionnel, pourtant réclamé à corps et à cris par le Président de la République en personne.

De ce fait la CSMF, le SML et Alliance ont donc décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Il ne s’agit en aucun cas d’une rupture conventionnelle. Les instances continueront de fonctionner jusqu’à leur terme normal.

Il est donc manifeste que cette prise de position inattendue de la part de la CSMF et du SML modifie considérablement le calendrier prévisionnel, puisque, d’après les textes en vigueur, les négociations doivent démarrer illico et aboutir à un accord dans un calendrier contraint : – début officiel des négociations le 2 juillet 2009 ; – date ultime d’une nouvelle enquête de représentativité : le 11 août 2009 ; – désignation de l’arbitre le 11 janvier 2010 ; – date butoir d’accord conventionnel le 11 janvier 2012.

Quelles conséquences politiques ?

Le cabinet de l’avenue de Ségur avait prévu d’inverser le calendrier : – prolongation tacite de la convention actuelle ; – réalisation des élections aux URPS devant établir les nouvelles représentativités au regard du nouveau découpage en trois collèges : médecins généralistes, médecins des plateaux techniques lourds (anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens) et les autres spécialistes (toute la cardiologie interventionnelle devient de fait une spécialité légère !) ; – ouverture de nouvelles négociations, puis signature de la ou des conventions selon les nouvelles règles de représentativité.

à l’évidence une alliance objective improbable s’était constituée entre les ayatollahs de la médecine générale qui ne rêvent que d’une médecine administrée comme le répète à l’envie les leaders de MG-France et de Espace Généraliste ainsi que certains chirurgiens et obstétriciens qui espèrent tirer leur épingle du jeu notamment pour ce qui concerne leurs honoraires, leurs objectifs étant d’obtenir la mise en place de la CCAM en phase finale, avec la revalorisation de actes chirurgicaux aux dépens des actes techniques et de négocier un secteur spécifique de dépassements pouvant atteindre 400 % !

Dans ce schéma, la médecine spécialisée ambulatoire mais aussi celle qui s’exerce dans les établissements privés, se trouvent ipso facto minoritaires dans chacune des instances de négociations, que ce soit à l’UNCAM pour les négociations conventionnelles ou dans les futures ARS notamment lors de l’établissement des SROSS ambulatoires ou autre structure planificatrice.

Il est donc manifeste que cette prise de position inattendue de la part de la CSMF et du SML modifie considérablement le calendrier prévisionnel, puisque d’après les textes en vigueur, les négociations doivent démarrer sur le champ et aboutir à un accord dans le calendrier contraint mentionné plus haut.

Bien entendu, une fois la loi HPST publiée, le cabinet pourra procéder à de multiples ajustements, mais dans l’urgence et surtout dans la légalité, sinon il n’est pas nécessaire d’être grand clerc pour appréhender les multiples voies de recours procédurales.

Tout aggiornamento qui donnerait l’impression de priver l’un ou l’autre de ses droits sera automatiquement dénoncé comme une basse manoeuvre politicienne et les médecins français comme tous les Français qui sont très légitimistes seront assurément hostiles à ce qui apparaîtrait comme un tripatouillage.

Les cardiologues, quant à eux, sont très « conventionnistes » ; ainsi lors d’un sondage express réalisé la semaine dernière, la quasitotalité des cardiologues interrogés refusait toute idée de rupture conventionnelle. Il faut rappeler que la cardiologie avait particulièrement souffert des longues années 1998/2003 du règlement minimal conventionnel avec des baisses tarifaires de toutes sortes (CSC, échographies cardiaques et vasculaires, cardiologie interventionnelle). Néanmoins, cette position n’en est pas moins très vigilante et circonspecte. Ainsi la cardiologie est tout à fait opposée à tout contrat conventionnel qui mette en opposition l’intérêt pécuniaire des médecins vis-à-vis de la santé de leurs patients. Pour exemple, leur très grande réticence à l’esprit des CAPI qui comportent un volet d’efficience médico-économique inacceptable, justifiant parfaitement les recours en Conseil d’État actuellement déposés notamment par la CSMF.(gallery)




Nicolas Sarkozy soutient les ambitions de la Mutualité dans la gestion « déléguée » des maladies à 100 %

La Mutualité est, certes avec 38 millions d’adhérents (dont bon nombre, d’ailleurs ne le savent même pas), un « poids lourd » du mouvement social mais son rôle dans la débat politique de la santé ne manque pas d’ambigüit.. En appelant régulièrement à une protection sociale « de haut niveau » pour notre pays, elle plaide aussi pour sa propre chapelle : chaque progrès du 100 % lui procure autant d’économies ! Ces dernières années notamment, l’inflation des remboursements en ALD lui a été directement profitable, au point que l’an passé, le Gouvernement a pris l’initiative de taxer les régimes complémentaires d’un milliard d’euros, ce qui n’est pas mince.

Le système français d’avant-guerre

On avait été surpris de voir le Gouvernement s’en prendre de la sorte « au portefeuille » de cette citadelle politique ; on est aujourd’hui étonné de voir le même pouvoir sur le point de consentir à la même forteresse les clefs de la « gestion du risque » des maladies chroniques, dont la première caractéristique est justement de ne rien coûter aux complémentaires puisqu’elles sont « à 100 % » à la charge de l’Assurance Maladie obligatoire.

L’annonce de leur rôle nouveau dans la prise en charge « globale » de ces maladies constitue donc une « claque » monumentale de la part du Président de la République au régime général qui assure la gestion « au premier franc » de ces pathologies !

On aurait pu le concevoir s’agissant des régimes de fonctionnaires, type MGEN, qui gèrent simultanément les parts obligatoires et complémentaires, mais, au-delà de cette population, confier la gestion des ALD aux mutuelles, c’est confier l’électricité de la maison au plombier : il a certes une « certaine expérience » mais pas forcément pour la mission qu’on va lui confier…

Sacrée révolution donc car elle consacrerait ce que les économistes appellent un « nouveau paradigme », selon lequel la gestion du risque, métier de base des régimes obligatoires, pourrait être déléguée à des opérateurs divers. De nature mutualiste, voire privée demain ?

C’était le cas en France, avant guerre, où les caisses d’« assurances sociales » (c’est ainsi qu’on les désignait) étaient en concurrence pour percevoir les cotisations et rembourser les prestations. Au nombre de ces Caisses, il s’en trouvait bon nombre d’obédience mutualiste, mais c’est parce que ce mouvement avait eu une attitude ambiguë sous l’Occupation que le Général de Gaulle et les communistes avaient exclu la Mutualité de la gestion de la nouvelle « Sécurité Sociale » à la Libération.

Redéfinition des périmètres respectifs de l’obligatoire et du complémentaire

C’est encore le cas en Allemagne où des « Unions de caisses » (dont certaines mutualistes) co-gèrent avec les « Unions de médecins » le risque au premier franc dans le cadre d’une enveloppe « globale » régionale.

La Mutualité a fait connaître son intention de privilégier le système des forfaits dans sa relation future avec les professionnels de santé pour la prise en charge de ces ALD. Mais elle est restée délibérément peu prolixe sur le reste de la construction.

Il n’empêche : la complicité affichée de la Fédération Nationale de la Mutualité Française et du Président de la République, et le « cadeau » qu’il lui promet, semble bien inaugurale d’une nouvelle ère pour l’Assurance Maladie.

Sans doute transite-t-elle d’abord par une redéfinition des frontières de l’assurance obligatoire et complémentaire… On devrait en savoir plus sur ce sujet avec le prochain PLFSS, sous quelques mois.




L’excès de zèle des Caisses sur le terrain règlementaire

Alors qu’on ne sait toujours pas, au moment d’écrire ces lignes, dans quel état la Commission mixte paritaire (7 sénateurs et 7 députés) et, éventuellement le Conseil constitutionnel s’il est saisi par l’Opposition, rendront la copie définitive de la loi HPST, c’est sur le terrain des CPAM que se joue aussi le sort de l’actuelle Convention, arrivant à échéance en février prochain. Sans vraie sommation, les Caisses ont déployé ces dernières semaines un activisme inédit dans plusieurs secteurs de la vie professionnelle : – les dépassements tarifaires « abusifs » dans le cadre du secteur 2. Le SML (Syndicat des Médecins Libéraux) a récemment rapporté le cas d’une caisse primaire où ont été « mis sous observation » tous les médecins dont le dépassement moyen est lui-même supérieur à la moyenne des dépassements du département ;

– les « refus de soins » où le critère mis en oeuvre par la CPAM est un taux de patientèle en CMU inférieur à 5 %, sans doute jugé « a priori suspect » ;

– les prescriptions d’IJ, l’exemple stigmatisé par l’ensemble des syndicats étant celui de la Caisse de Boulogne où toute la communauté médicale s’est émue des tracasseries faites à un médecin coupable d’ « excès » de prescriptions de kinésithérapie… Ce qui se discute quand on sait qu’il est médecin du sport !

Délit de « déviationnisme statistique »

Point commun aux trois cas évoqués : les « contrevenants » ont été identifiés par screening informatique sans égard aucun pour les éventuelles spécificités d’exercice des présumés coupables. Quand on y ajoute l’activisme des DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) à « vendre » du CAPI auprès des généralistes, soit rien d’autre qu’une simple mécanique purement comptable d’intéressement aux économies, on est en droit de se demander si Big Brother n’a pas pris le pouvoir à la CNAM.

Car il est difficile d’imputer au hasard la simultanéité des « départs de feu ». Même si l’on ne trouvera jamais trace d’une consigne écrite, il apparaît assez évident que les directeurs de CPAM obéissent ici à un mot d’ordre au moins concerté.

Et la seule question qui vaille est : dans quel but ? Pour précipiter la majorité silencieuse du corps médical dans l’hostilité à la Convention ? Pour mettre en difficulté, dans ses relations « nationales » un Directeur national qu’on sait « sur la sellette » ? Pour faire la démonstration rétroactive de l’efficacité des caisses dans leur rôle de « police conventionnelle » ? Pour marquer des points à quelque temps de la redistribution des rôles au niveau régional ?

Les raisons sont multiples sans doute mais donnent toutes l’impression d’un complot ourdi dans l’ombre contre le système en vigueur depuis bientôt 40 ans. Le « Grand Soir » de la Convention est-il donc pour demain ?




Les jours de la liberté de dépassements apparaissent comptés

Lorsqu’en 1980 avait été créé le secteur 2, à l’initiative de la FMF (Fédération des Médecins de France) et du cabinet de Raymond Barre à l’époque hôte de Matignon, il s’agissait d’autoriser les médecins à s’affranchir du carcan des tarifs opposables. Sur la seule base du volontariat et sans aucune autre exigence que le respect du « tact et mesure » déontologique. Au départ, le succès devait rester modeste puis, au fil des « ouvertures de fenêtres », les pionniers faisaient école.

Le seul procès qui était fait à cette innovation majeure était l’existence de « zones d’ombre » à la suite du passage massif dans certains endroits de spécialistes qui, sans s’être forcément concertés, réduisait singulièrement « l’offre » en tarifs opposables.

Deux ans de clinicat pour s’ouvrir la porte des honoraires libres

Les assurances complémentaires privées avaient puissamment contribué au succès du secteur 2 en « solvabilisant » les petits dépassements et, pour certaines d’entre elles des « culbutes » de 3 à 400 %. Au point d’obliger, sous l’effet de la concurrence, nombre de mutuelles à s’aligner en faisant fi de leurs préventions idéologiques… Arrivèrent les années 90 et la décennie de « glaciation conventionnelle », coagulant les tarifs opposables tandis que les « honoraires libres » pouvaient, très normalement, équilibrer les dépenses au prix d’un accroissement progressif des dépassements.

Avec, à la clef, une crispation des relations médicales, notamment traduite dans la démagogie du mot d’ordre « secteur 2 pour tous », dont même ses auteurs savaient qu’il ne trouverait aucun avocat dans la classe politique. La (trop) fameuse réforme de la CCAM ayant échoué à rétablir le pouvoir d’achat des spécialistes de secteur 1 dans la hiérarchie des prestations médicales, le différentiel des revenus s’est accru dans une majorité de spécialités (mais, encore une fois, pas en cardiologie) au bénéfice au secteur 2. Ã ce jour, les jeunes qui consentent à envisager une carrière libérale ne le font qu’au terme d’un clinicat ou d’un assistanat, de sorte de pouvoir prétendre aux honoraires libres.

Et c’est ainsi que le secteur 2 continue de s’étendre quand la puissance publique avait cru en juguler l’extension. Ajouté à quelques « histoires de chasse » relayées par des médias volontiers portés à donner des leçons et le débat est devenu passionnel, y compris dans les plus hautes sphères élyséennes où le Président a pu confier l’an dernier à ses invités de la CSMF qu’il était littéralement « assailli » de plaintes… de députés eux-mêmes saisis par des électeurs. Il faut le croire, à en juger par le zèle que ces derniers ont déployé à l’Assemblée pour traiter du problème. Ou plutôt « passer la patate chaude » aux patrons de cliniques, en l’occurrence de régler le problème avec ceux des médecins concernés exerçant dans leur établissement… Quitte à réécrire sur un coin de table les fondements de l’exercice libéral stipulant qu’un contrat est, au moins, librement négocié.

Qui pour « porter le chapeau » ?

Aujourd’hui l’impasse apparaît totale, d’où la « sortie » complaisante du Président dans l’enceinte d’un Congrès mutualiste naturellement porté à siffler le corps médical. Alors même – c’est le paradoxe – que la solution existe, mais inaboutie par la concertation. Caisses d’Assurance Maladie, assureurs complémentaires et syndicats médicaux ont inventé ensemble une réponse fiable au problème sous le vocable de « secteur promotionnel ». Consistant à autoriser à ses titulaires des dépassements limités (selon un taux maximum d’activité), plafonnés (30 % des tarifs conventionnels) mais… remboursés ! En l’occurrence par les complémentaires, mutualistes ou privées, dans le cadre d’un « Yalta » concurrentiel soigneusement balisé par l’État. La formule est, sur le papier, tellement séduisante qu’on se demande pourquoi elle n’est pas encore signée.

à cela une seule raison : les complémentaires ont suspendu leur signature à des dispositions draconiennes « anti-secteur 2 ». Demandant in fine aux syndicats médicaux de revenir sur cet « avantage acquis », c’est-à- dire leur demandant l’impossible. Un peu comme si on sollicitait de la CGT de la SNCF de revenir sur la retraite de ses mandants à 55 ans !

Quelle solution sera finalement retenue ? Il est évident que le pouvoir a, avec le secteur optionnel, l’intention de « vider » le secteur 2 ; il lui conviendra donc de limiter l’exercice de sa liberté tarifaire, en l’encadrant d’une façon ou d’une autre. L’affaire paraît, cette fois, définitivement entendue !

La seule question posée est de savoir qui devra l’assumer devant la population concernée ?

– En fait le dernier « décile » des médecins les plus « dépasseurs », quelques milliers de praticiens dont bon nombre d’hospitaliers publics à secteur privé.

– Le syndicalisme médical, qui devra peser le « prix politique » à payer dans un contexte de relations assez délétères avec le Gouvernement et à quelques « encablures » d’un prochain rendez-vous électoral (2010 sans doute).

– Le pouvoir politique, mais cette fois au risque d’exposer les députés à toutes les mesures de rétorsion électorale dont ils ont gardé un (cuisant) souvenir en 1997.

– Les Caisses. M. Van Roekeghem se trouvant lui-même en fin de mandat, peut contribuer par la technique du harcèlement procédurier qu’il maîtrise assez bien, à « tordre le bras » de négociateurs médicaux exsangues…

Mais tout le monde, sauf lui, en fonction de ce qu’il sait de son avenir professionnel, a quelque chose à perdre dans cette affaire qui aura décidément « pollué » la vie professionnelle depuis 2 ans.




Madiran Bouscasse 1998 « Coeur de Vieilles Vignes » – Alain Brumont, 32400 Maumusson-Laguian

Mais surtout silence total sur les bienfaits d’une consommation modérée en termes de prévention des maladies cardiovasculaires qui sont reconnus par des études, elles, sérieuses et incontournables. Il est maintenant prouvé que ces effets bénéfiques proviennent de molécules antioxydantes, tel le resveratrol. Nous rappellerons la récente étude néerlandaise, publiée dans le « Journal of Epidemiology and Community Health », portant sur 1 400 hommes suivis sur près de 40 ans, qui démontre que ceux qui ne boivent que du vin, sans dépasser un demi-verre par jour, ont une espérance de vie de 5 ans supérieure à ceux qui ne boivent pas d’alcool du tout, et de 2 ans-et-demi par rapport à ceux qui boivent régulièrement de la bière ou d’autres alcools.

Si l’on considère, à juste titre, que ces actions antioxydantes du vin sont liées essentiellement à leur teneur en tannins, il faudrait privilégier les cépages contenant les tannins les plus riches et les plus puissants ; ce serait alors les Madiran vinifiés principalement à partir du bien nommé tannât. Mais ce cépage, initialement, produisait, du fait cette charge tannique, des vins rudes, rustiques et astringents.

Alain Brumont a donné ses lettres de noblesse au Madiran grâce à une sélection parcellaire rigoureuse, une maîtrise stricte des rendements (sélection de cinq à six grappes par pied et d’une grappe par sarment) et une vinification experte affinée au fil du temps : dégustation des jus, pour réaliser les équilibres et assemblages, chais d’une propreté chirurgicale, dotés des technologies les plus modernes, pigeage exclusif, collections uniquement des jus de goutte, fermentation malo-lactique en barrique de chêne neuf. Avec l’assistance du maître vinificateur, Fabrice Dubosc, il a réussi à dompter ce cépage difficile, pour produire des vins profonds, puissants, mais d’une race et d’une texture impressionnantes.

Alain Brumont propose deux types très différents de Madiran : – le Montus qu’il a élaboré à partir de 1980, pour aboutir à un des plus grands vins rouges Français, ses cuvées spéciales, Prestige, et plus encore, La Tyre, étant régulièrement jugées à l’aune de Château Pétrus ; – le Château Bouscassé est le domaine familial d’Alain Brumont qu’il a progressivement agrandi en défrichant les meilleures parcelles de la crête de Maumusson et qu’il a sublimé grâce à sa science oenologique. Ã l’évidence, le Bouscassé n’a pas la finesse et la suavité du Montus, mais il recèle une corpulence et une charpente qui me plaisent tout particulièrement et qui, à mon avis, permettent des accords gastronomiques aisés et évidents.

Bouscassé se décline en différentes cuvées : Argile rouge, Bouscassé associant 65 % de tannât, des cabernets sauvignon et franc, le fer servadou, vieux cépage traditionnel et la cuvée « Vieilles Vignes », tannât à 100 %, produites à partir de vignes de plus de 50 ans d’âge, dont certaines marcottées, donc préphylloxériques.

Le Madiran 1998 « Coeur de Vieilles Vignes » est une cuvée particulière qu’Alain Brumont a dédiée à son père Alban et qui correspond, selon lui, au summum de ce qui peut se faire sur la croupe d’argile grise de Maumusson. Elle n’a malheureusement été créée que pour ce grand millésime 1998, mais je considère que les Bouscassé Vielles Vignes dans les grandes années, et je vous recommande tout particulièrement le 2005, sont très proches et souvent qualitativement équivalents.

Ce vin, à la robe très sombre, partageant au XIXe siècle avec le Cahors, le surnom plutôt péjoratif de « vin noir », exhale des parfums de fruits noirs, mûre et myrtille, de griotte kirchée, puis des arômes tertiaires de vanille, épices, et en rapport avec son âge : cuir et jus de viande. En bouche : quelle structure ! quelle puissance ! quelle virilité ! C’est le Chabal des vins !

Le Madiran, et tout particulièrement ce flacon, est le compagnon idéal pour la roborative cuisine du Sud-Ouest qui réclame un vin solide, robuste à forte charge tannique (le tannât !), pour atténuer et assimiler le caractère envahissant de la graisse, tandis que le vin désire un partenaire qui gomme son astringence.

Le Bouscassé « Coeur de Vieilles Vignes » s’épanouira avec un confit de canard aux lentilles, un magret de canard ou d’oie et, bien évidemment, tout cassoulet, faisant fi des chicanes locales de Toulouse, Carcassonne ou Castelnaudary. D’autres mariages remarquables s’accompliront avec un agneau des Pyrénées rôti aux herbes et assaisonné aux piments d’Espelette, avec le foie gras de canard chaud et aux haricots noirs pimentés de Philippe Braun (il s’agit d’une des rares situations, où le foie gras accepte de se mesurer à un vin rouge).

Mais, au-delà du régionalisme, ce vin épousera, avec volupté, une daube ou un gibier à poil, type civet de marcassin ou chevreuil mariné. On aurait tort, en fin de repas, de ne pas terminer la bouteille avec des fromages des Pyrénées : Etorki, Oussau-Iraty, Esbareich, surtout si vous les accompagnez de confitures de cerises.

Alors pourquoi ne pas jouer à fond la carte de la prévention : graisse d’oie et vin très tannique, tel le Madiran ? !

à consommer avec modération. L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.




Polaroid PoGoTM : la photo instantanée à l’ère du numérique

Après la photo instantanée, voici l’impression instantanée. L’imprimante de poche PoGo ™ de Polaroïd devrait séduire les nostalgiques du « Polaroïd ». Simplicité d’utilisation, format de poche, photos autocollantes, de quoi intéresser tous ceux qui veulent s’en servir dans un cadre professionnel ou photographier leurs amis en quelques secondes.

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Faut-il avoir peur de l’Europe de la Santé ?

Dossier spécial du Cardiologue à télécharger (au format PDF)(gallery)




Les limites des recommandations et des AMM

327 – Après un rappel des principes de responsabilité médicale, une analyse des différents types de recommandations, puis la mise en relief de certaines situations paradoxales en matière d’AMM, permettront de guider nos décisions face à un patient par définition unique et donc hors cadre !

Obligations du médecin

La lecture du code de déontologie médicale permet de cerner les principes essentiels des obligations des praticiens.

Article 8 : « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».

Article 32 : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer …des soins consciencieux …et fondés sur les données acquises de la science… ».

Article 39 : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades comme salutaire ou sans danger un remède ou procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé ».

Les recommandations

La difficulté pour les médecins est de faire le tri entre les nombreuses recommandations qu’ils reçoivent, car elles sont de valeur scientifique inégale.

Les recommandations internationales reposent souvent sur le travail en général d’une quinzaine d’experts reconnus dans le domaine. Il s’agit de plus en plus de réactualisations de recommandations anciennes et prenant en considération les résultats des dernières études publiées et l’évolution des pratiques. Il convient d’avoir une bonne connaissance de l’anglais pour éviter les erreurs d’interprétation des textes. Même si elles sont de méthodologies rigoureuses (ACC, AHA), peut-on appliquer des recommandations nord-américaines sur une population française, dont la génétique et le mode de vie sont différents ?

Les recommandations européennes (ESC) sont peut-être plus en adéquation avec notre population.

Idéalement, les recommandations françaises de la Société Française de Cardiologie (SFC) correspondent le mieux à notre population et à notre système de soins, mais force est de constater qu’elles ne répondent pas encore à autant de questions que les précédentes.

A l’intérieur de chaque recommandation, le médecin doit être attentif sur le niveau de preuve scientifique. La recommandation a-t-elle été établie à la suite d’une étude multicentrique, randomisée à large échelle, ou s’agit-il seulement d’un consensus d’expert sans aucune étude sous-jacente ?

A coté de ces recommandations académiques, les cardiologues avaient été particulièrement choqués par la publication au Journal Officiel le 5 janvier 2007 de « recommandations » sous la forme d’« Accord de bon usage des soins relatif des antiagrégants plaquettaires » (AcBUS), dont les motivations essentiellement économiques avaient oublié un certain nombre de situations médicales (patient stenté en dehors des syndromes coronariens aigus, ischémie silencieuse.). Cet AcBUS aurait pu amener certains médecins à prendre des décisions médicalement inappropriées, sous cette pression économique. La SFC et le SNSMCV avaient alors vivement réagi pour éviter que ce genre de « recommandations » sans validation d’une société savante ne se reproduisent.

Devant l’utilisation croissante des recommandations par les plaignants dans les dossiers de responsabilité médicale, les auteurs prennent de plus en plus de précautions dans la rédaction des textes en insistant sur les limites de ces recommandations.

A titre d’exemple, on a pu lire en introduction des guides d’affections longue durée (maladie coronarienne, de mars 2007) établis par l’HAS, pour bien comprendre les limites générales des recommandations : « Ce guide ne revendique pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient ».

Parfois, il existe un délai de latence entre la publication d’une étude majeure validant l’effi cacité d’une thérapeutique et son inscription dans une recommandation par une société savante, ce qui rend son utilisation dans l’intervalle malaisée pour un praticien isolé.

Quand il s’agit d’une maladie ou d’une problématique rare, il n’existe alors aucune recommandation. Le médecin doit alors se forger une opinion sur ses connaissances personnelles, ou les données de la littérature. En cas d’incertitude sur le sujet, il doit soit s’entourer de l’avis de confrères, soit adresser le patient à une équipe hospitalo-universitaire. Car s’il prend une décision lourde en solitaire, il a toutes les chances de voir sa position critiquée en cas d’événements indésirables.

Hors AMM

Il y a plusieurs exemples de molécules pour lesquelles il n’y pas eu d’AMM, alors que la validation scientifi que a été parfaitement intégrée par la communauté médicale et les sociétés savantes. L’hydrogéno- sulfate de clopidogrel après implantation de stents en est la parfaitement illustration. Sous l’impulsion des cardiologues interventionnels, des registres puis des études ont été diligentés pour faire rapidement de l’hydrogéno-sulfate de clopidogrel la molécule incontournable, en association à l’aspirine, pour prévenir la thrombose de stents. Bien que n’ayant pas l’AMM dans cette indication, en dehors des syndromes coronariens aigus, personne n’oserait aujourd’hui contester son efficacité et sa légitimité.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), par une biodisponibilité optimalisée et une facilité d’utilisation, sont aujourd’hui utilisées, hors AMM en remplacement de l’héparine traditionnelle dans de nombreuses situations cardiologiques aussi bien en médecine libérale que dans les CHU et sont intégrées dans de nombreuses recommandations de sociétés savantes.

Ainsi, les dernières recommandations de l’HAS et du GEHT d’avril 2008 (prise en charge des surdosages et des situations à risque hémorragique et accidents hémorragiques chez les patients sous AVK) suggèrent, en cas de chirurgie programmée, un relais des AVK indifféremment par des HNF ou des HBPM (2 injections en doses curatives) aussi bien chez les patients porteurs de valves mécaniques que les patients en ACFA. Cependant, ils précisent que les HBPM n’ont pas l’AMM ! Il n’est donc pas simple d’exercer dans ce contexte parfois contradictoire. On peut néanmoins se réjouir de disposer enfin de recommandations des sociétés savantes dans ces indications complexes.

Dans le cadre des recommandations de l’HAS (guide d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, mars 2007), il est recommandé de prescrire un antiagrégant plaquettaire : aspirine faible dose ou clopidogrel, alors que les différentes formes d’aspirine commercialisées n’ont pas l’AMM pour cette indication !

La prescription hors AMM ne se limite pas à la seule prescription pour une indication non reconnue, mais concerne aussi une utilisation en dehors des doses préconisées ou sur un terrain non inclus par le laboratoire (grossesse, âge, comorbidité..).

Lorsque le médecin a décidé de prescrire hors AMM, après estimation du rapport bénéfice/risque, il doit en avertir son patient, d’autant plus que dans certaines situations, le patient pourrait ne pas être remboursé par la Sécurité Sociale. En cas de prescription hors AMM, le pharmacien qui délivre l’ordonnance ou l’infi rmière qui remet le traitement peuvent dans certains cas voir leur responsabilité engagée, car ils ont un rôle de contrôle établi par la loi.

Conclusion

Si la loi impose au médecin de délivrer des soins conformes aux données acquises de la science, elle lui consacre néanmoins une liberté dans ses prescriptions. Face à un patient donné, avec ses antécédents et ses comorbidités, le praticien reste toujours le seul responsable dans ses choix. Il tentera de suivre les recommandations, à conditions qu’elles soient pertinentes scientifiquement et pourvues d’un niveau de preuve suffisant et se conformera aux AMM. Dans les cas où il n’existe pas de recommandation, ou qu’elle ne peut pas s’appliquer au patient donné, ou bien qu’une prescription hors AMM soit nécessaire, il devra informer le patient de cette particularité et rassembler les arguments qui justifient sa stratégie s’il doit faire un jour l’objet d’une plainte.

S’il doute du bienfondé de sa réflexion, il sera alors préférable qu’il adresse son patient à un spécialiste ou à une équipe hospitalo- universitaire.

Sites utiles

_ SFC : www.sfcardio.fr/recommandations/sfc _ ESC : www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx. _ AHA : www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=9181 _ ACC : www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm _ HAS : www.has-sante.fr




La CsC qui valait trois millions : histoire de l’erreur d’une caisse

327 – Tout commence par une erreur du SNIR. En avril 2009, le Dr U…, cardiologue, reçoit son SNIR de 2008. Il constate avec étonnement que le total annuel indiqué de ses honoraires est de 3 554 000 € !

Il adresse immédiatement une réclamation au service concerné, ainsi qu’au RSI de l’Ile-de-France, d’où semble provenir l’erreur.

Vous l’avez bien cherché…

Il reçoit le 23 juin suivant, c’est-à-dire quand même deux mois après sa réclamation, une réponse de la CPAM lui accordant une déduction de 6 237 €, ce qui est loin du compte. Cette lettre est assortie d’un couplet au ton moralisateur sur la nécessité de privilégier les feuilles de soins électroniques qui seraient plus fiables (les cardiologues qui se voient amputer systématiquement du forfait de 18 € le règlement des honoraires en FSE de leurs patients en CMU apprécieront), et laissant entendre que, si notre collègue a été victime d’une erreur, il l’a bien cherché… Il s’ensuit une nouvelle série de lettres recommandées, et une entrevue à la caisse, pour aboutir à l’envoi par celle-ci le 10 septembre d’un duplicata du SNIR, avec toujours la même erreur !

Après nouveaux échanges épistolaires, le Dr U… reçoit enfin du RSI un courrier daté du 6 octobre, reconnaissant qu’un acte du 25 juin 2008 avait été enregistré pour un montant de 3 040 861 €, au lieu des 61 € réglés par le patient!

Deux remarques

– Si l’on peut admettre que l’erreur est humaine, on peut être surpris que l’administration ne se soit pas étonnée d’un SNIR d’un tel montant, et surtout d’une CsC à plus de trois millions d’euros. – Il aura fallu plus de cinq mois d’échanges de lettres recommandées et d’entrevues, et donc de temps perdu pour ce cardiologue, pour que la caisse reconnaisse son erreur. Cette affaire aurait pu avoir des conséquences fiscales. La coïncidence des dates laisse penser qu’elle a fait office de facteur déclenchant dans la mise en oeuvre d’une enquête sur les dépassements d’honoraires du Dr U…, qui exerce en secteur 2, comme nous allons le voir maintenant.

Alerte sur les dépassements

Début juillet 2009, le Dr U… reçoit un courrier de sa caisse l’informant que ses honoraires seraient « à des niveaux significativement supérieurs aux données courantes tant par rapport au pourcentage d’actes réalisés qu’au montant moyen pour une activité comparable dans le département ».

Il lui est signalé que le directeur de la caisse est susceptible de prononcer une pénalité.

Notre collègue répond qu’il admet que le niveau de ses honoraires est sûrement supérieur à ce qui est demandé dans certaines communes avoisinantes, mais qu’il est identique à celui de ses confrères qui exercent dans les mêmes conditions que lui, et avec la même notoriété.

Sans réponse de la caisse, il demande à rencontrer le directeur de la gestion du risque, avec qui il s’entretient en septembre.

Il lui est répondu qu’il est mis sous surveillance.

Aucun autre événement ne s’est produit depuis.

C’est à la lumière de critères légaux (encadré ci-dessous) que le directeur de la CPAM peut être amené à décider du caractère qu’il estime abusif des dépassements d’honoraires. Les quatre premiers sont anciens et classiques. Le cinquième a été ajouté par le décret du 30 décembre 2008 relatif aux pénalités financières.

|LE TACT ET LA MESURE : CRITERES LEGAUX |Les critères d’appréciation sont définis par l’article R. 147-6 du code de la Sécurité Sociale qui en donne la liste : – situation fi nancière de l’assuré, – notoriété du praticien, – complexité de l’acte et temps qui y est consacré, – service rendu au patient, – pourcentage d’actes avec dépassement et montant moyen de dépassements pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département.|

Ce dernier critère relève de l’analyse statistique « brute », sans appréhender la réalité de la pratique du médecin concerné. C’est le seul qui a été pris en compte pour notre collègue. Il est à craindre que ce soit la seule méthode que retiendront les caisses, comme elles le font déjà, par exemple, pour les arrêts de travail ou les prescriptions, sans tenir compte des conditions d’exercice.

Le directeur de la CPAM peut estimer que des dépassements sont abusifs.

Conséquences. _ Les suites possibles sont précisées également dans l’article R. 147-6 du code de la Sécurité Sociale. Le directeur adresse une mise en garde au médecin concerné avec double au conseil départemental de l’Ordre.

Il peut y avoir alors une double procédure : – L’Ordre peut engager une action disciplinaire – Le directeur de la CPAM peut lui-même prononcer une pénalité financière.

Un décret d’application de la loi HPST a renforcé le montant de la sanction qui peut atteindre 100 à 200 % de la valeur des dépassements estimés abusifs.

En cas de récidive dans un délai de trois ans, il peut être prononcé une interdiction du droit aux dépassements pendant une période de cinq ans.

Commentaires

A notre connaissance, aucun cardiologue à ce jour n’a fait l’objet de telles pénalités.

Il faut dire que 20 % seulement des cardiologues exercent en secteur 2. Quand le directeur de la CPAM écrit au Dr U… que ses dépassements peuvent faire obstacle à la possibilité pour tous les assurés sociaux d’accéder à des soins de qualité, il s’agit d’une affirmation qui ne reflète pas la réalité.

En outre, les statistiques des caisses le montrent chaque année, les dépassements d’honoraires des cardiologues en secteur 2 sont en général modestes, les plus faibles de toutes les spécialités, pour des durées de consultation un peu plus longues, comme le montre la dernière étude de la Drees.

Les cardiologues ne devraient donc théoriquement pas être concernés par ces sanctions, mais il faut tenir compte du climat actuel, systématiquement hostile de façon quasi dogmatique au secteur 2, quelle que soit la façon dont il est exercé.




Convention ou règlement arbitral ?

327 – Un amendement destiné à imposer la prorogation d’un an de la convention a été retiré à la demande du Gouvernement : ce n’était pas sans risques sur le plan constitutionnel. La CSMF et le SML s’étant opposées à sa tacite reconduction au profit de l’élaboration d’une nouvelle convention d’ici à février 2010, il était délicat de prolonger un contrat qui n’existe plus. Le recours à un règlement arbitral semblait donc écarté. Certes, un arbitre a été désigné en la personne de M. Fragonnard, en cas d’échec des négociations, mais sommes toutes, conformément à la loi. Enfin, quatre dates ont été arrêtées pour ces négociations : le 27 novembre, les 2, 11 et 18 décembre. A la satisfaction de la CSMF et du SML. Au déplaisir de MG France et de la FMF qui réclament en préalable à la négociation d’une nouvelle convention, et en s’appuyant sur la loi HPST, la tenue d’élections professionnelles suivies d’une enquête de représentativité. Entre les desiderata des uns et des autres, Roselyne Bachelot a louvoyé au gré de phrases suffisamment floues pour que chacune des parties entende ce qu’elle souhaite. Pourtant, la ministre de la Santé semble avoir tranché, si l’on en croit ses déclarations lors de sa venue aux Tribunes libérales de la FMF qui se sont tenues fi n novembre à Juan-les-Pins. Une nouvelle convention dès janvier 2010 ? « Il n’y a aucune raison de forcer le pas, c’est une voie sans issue », a estimé Roselyne Bachelot, avant d’annoncer qu’ « un arbitre sera nommé et un règlement arbitral élaboré ». Quant aux élections professionnelles, la ministre a « bon espoir qu’elles se déroulent avant la fi n du premier semestre 2010 ».




Les parlementaires jouent à la convention

327 – La Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2010 a été adoptée. Sans trop de surprise quant au taux d’évolution de l’ONDAM retenu pour l’année prochaine : 3 %, et un taux identique de 2,8 % pour l’hôpital et la médecine de ville. « Pas plus dur et pas plus libéral que les deux années précédentes qui ont vu l’ONDAM respecté, grâce surtout aux professionnels libéraux qui ont suivi leur feuille de route », commente Christian Jeambrun, président du SML. D’ailleurs, ce taux est passé comme une lettre à la poste, si l’on peut dire. Ce qui a fait monter les syndicats médicaux au créneau, c’est l’avalanche d’amendements, surtout de la part des députés, dans une sorte de chasse ouverte aux médecins libéraux, tempérée, il est vrai, par le Sénat. Avec le temps, la LFSS ressemble de plus en plus à feu le DMOS, cette ancienne loi portant « diverses mesures d’ordre social ». A l’approche de son débat au Parlement, il y a quelques années, les professionnels de santé tendaient le dos, sûrs qu’ils étaient qu’au détour de cette loi « fourretout » un petit article ou un amendement voté nuitamment risquait de modifier singulièrement leur exercice.

Après l’adoption du texte issu des travaux de la commission mixte paritaire (CMP) sur le PLFSS 2010, les libéraux peuvent se dire qu’ils ont échappé au pire. Ainsi, sans doute pour assurer la réussite du secteur optionnel à peine sorti des limbes grâce à l’accord signé le 15 octobre dernier par les parties signataires, Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et rapporteur du PLFSS pour la partie « recettes et équilibre général », a présenté un amendement obligeant tous les médecins du secteur 2 à effectuer 30 % de leur activité aux tarifs opposables. Il a également proposé un amendement contraignant les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques avec menace de mise sous accord préalable pour les « rétifs ». Deux exemples, parmi d’autres, d’amendements vécus par les intéressés comme « antilibéraux ». Certains ont été rejetés dès l’Assemblée Nationale, d’autres l’ont été par le Sénat.

Il reste cependant dans le texte final un certain nombre de mesures qui fâchent les libéraux. Ainsi le « délit statistique » instaure des pénalités pour le pharmacien dès lors que des anomalies sont constatées sur seulement 15 % de son activité. Autre gros sujet de mécontentement pour les médecins libéraux, le CAPI restera en dehors de la convention, et ce contrat ne sera pas soumis à l’Ordre, comme tout « contrat-type soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale ». La CMP a aussi confirmé l’élargissement des compétences des sages-femmes à la contraception et au suivi biologique mais en retirant le passage obligatoire par le médecin traitant : « Cette mesure prise sans négociation préalable avec les gynécologues n’est pas une bonne chose, commente Christian Jeambrun. On met la main dans un engrenage dangereux. »

Quant à l’article qui devait résoudre un problème assurantiel récurrent, en particulier pour les spécialités médicales à risques, il ne satisfaisait déjà pas pleinement les intéressés dans sa version CMP, mais il les fait franchement hurler dans sa version définitive – et gouvernementale – votée par le Parlement. Cette disposition permettant que l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) prenne le relais après l’expiration de l’assurance en RC d’un praticien condamné à réparer des dommages subis par la victime, sera finalement réservée aux seuls chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes, et encore, dans le cadre du périmètre de la naissance . En outre, le texte prévoit que si l’indemnisation dépasse le plafond prévu par l’assurance du médecin, l’ONIAM pourra verser ce dépassement à la victime, mais se retournera vers le praticien qui devra s’acquitter de cette créance. « Cet article a été mal discuté et il est notoirement insuffisant », estime Jean-François Rey, président de l’Union des médecins spécialistes confédérés. L’UMESPE juge que cette mesure « va accentuer l’inquiétude des professionnels libéraux, les inciter à se dégager dans leur exercice libéral des situations à risque et va conduire à la création de déserts médicaux dans certaines spécialités ». « Ce que nous voulons, c’est qu’il n’y ait plus de plafond de garantie, et que l’ONIAM ne puisse pas se retourner contre les médecins ou leurs ayants droit », explique Jean-François Rey. Parmi tous les sujets de mécontentement contenus dans la LFSS 2010, un fait exception. En tout cas, Michel Chassang qualifie de « bonne mesure » l’encadrement de la prescription hospitalière. Il rappelle en effet que 20 % des prescriptions de ville sont initiées à l’hôpital, et que ces prescriptions représentent les deux tiers de la croissance annuelle des dépenses de médicaments en ville.

Pas de quoi atténuer pour autant le malaise du président de la CSMF face à cette loi de financement de la Sécurité Sociale : « On a dévié de la finalité de la LFSS qui est devenue pour le pouvoir un moyen de se substituer aux conventions et de réduire le périmètre contractuel. On est en train de mettre en pièce le système conventionnel. » Sur la même ligne, Jean-François Rey renchérit : « Le Parlement se met à prendre des mesures sur la médecine libérale en fonction des députés et des différents lobbies et semble vouloir remplacer la négociation conventionnelle avec les partenaires sociaux. C’est une méthode inacceptable et anticonstitutionnelle. Les syndicats doivent-ils disparaître ? Est-ce la volonté du Gouvernement ? On assiste à une rupture avec les relais professionnels, pas seulement avec les médecins, et c’est grave. Sur le fond, le renforcement de la rationalisation de la médecine libérale ce n’est pas acceptable non plus. » Même analyse de la part du président du SML : « C’est un nouveau jeu parlementaire ! Les députés – tempérés par les sénateurs – se sont amusés à nous présenter une loi HPST bis, une convention bis, à travers un maquis d’amendements. Certains saisissent l’occasion du PLFSS pour faire parler d’eux et impressionner leurs électeurs ; d’autres rendent service aux lobbyistes. Si l’Etat en haut lieu ne rectifie pas le tir, l’objectif du PLFSS sera détruit ».

Ce n’est pas le risque que le législateur se substitue à la convention qui heurte le plus Martial Olivier- Koehret. Pour le président de MG France, c’est surtout l’inadéquation de la réponse à l’énorme problème que pose notre système de santé. « L’attente de la population est immense en matière d’accès aux soins, de tarifs, de qualité et de sécurité des soins, et l’équilibre des comptes. Le législateur est garant face à cette population très inquiète. Certains élus font de la surenchère et de la démagogie, mais ce n’est pas un amendement qui va résoudre le problème. En tout cas, on n’a pas eu là les bons amendements ! La clé de l’accès aux soins de premiers recours est la revalorisation immédiate de la médecine générale, pour que les généralistes installés continus d’exercer et que les jeunes aient envie de le faire : j’aurais aimé qu’un parlementaire présente un amendement proposant C = CS ! »




SNSMCV et FNAMOC, partenaires de cœur

327 – Pourquoi cette convention de partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC ?

Jean-François Thébaut – Un des objectifs prioritaires du syndicat est l’amélioration de la qualité de la pratique professionnelle. C’est pour cela qu’ont été créés l’Union de Formation Continue et d’Evaluation en Médecine CardioVasculaire (UFCV) et le Conseil National Professionnel de Cardiologie, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie, dont l’objectif est la qualité, dans une démarche dirigée aussi bien vers les professionnels universitaires que libéraux. Or, depuis la loi Kouchner, une telle démarche n’est plus concevable sans nos patients. Mais jusqu’à présent, nous avions du mal à la formaliser. A l’occasion de groupes de travail sur le DMP, nous avons rencontré des usagers, et l’un des axes stratégiques issus du Livre Blanc était le développement de partenariats avec les usagers, notamment à travers la création d’un site internet pour l’information des patients. C’est ainsi que nous avons pris contact avec la FNAMOC pour leur demander de participer avec nous à ce travail d’information. Afin d’éviter toute ambiguïté, toute interprétation fallacieuse, il nous a paru judicieux de coucher ce partenariat sur le papier, dans une charte et une convention signées avec la FNAMOC, qui seront présentées aux institutions, la FNAPS et la HAS.

Jean-Claude Boulmer – Nous avions commencé à travailler ensemble, et cette formalisation un peu officielle est une bonne chose pour la « promotion », si j’ose dire, des maladies cardiovasculaires, dont on parle trop peu et qui tuent pourtant autant que le cancer dont on parle beaucoup. Cette collaboration entre les patients et les cardiologues est la meilleure façon de faire avancer les choses. Le dialogue avec des cardiologues libéraux est plus facile, plus ouvert qu’avec des hospitaliers, sans doute en raison du poids de l’institution hospitalière.

Le site « moncardio.org » verra le jour en janvier prochain, qui proposera notamment un forum. Comment sera-t-il animé ?

J-F T – Il sera animé par une équipé dédiée qui fournira un certain nombre de thématiques dirigées. Il n’est pas question de faire de la téléconsultation. Lorsque des questions ou un sujet reviendront de façon récurrente, des réponses médicales ou scientifiques seront apportées par un médecin, ou par un patient, selon le cas. Nous avons conscience de la diffi culté de l’exercice, mais nous nous lançons !

J-C B – Ce site va permettre aux patients et aux cardiologues de se parler, ce qui n’est pas toujours facile dans un cabinet. Je pense qu’à travers le forum, les gens auront moins peur de s’exprimer, de poser des questions.

Hormis ce site Internet, avez-vous d’autres projets ?

J-F T – Notre objectif est de poursuivre ce partenariat en nous impliquant dans d’autres domaines tels que la télémédecine, l’éducation thérapeutique du patient et l’évaluation de la qualité de la pratique.

J-C B – A la FNAMOC, nous pensons en particulier qu’il faut cibler le grand public pour se faire connaître. Cela passera sans doute par quelques manifestations en 2010, avec l’aide des cardiologues. Encore une fois, il importe de changer le regard des gens sur les maladies cardiovasculaires. Quand quelqu’un meurt d’un cancer, c’est abominable ; quand une personne meurt d’un infarctus, c’est une belle mort, sans souffrance ! Il faudrait aujourd’hui un « plan maladies cardiovasculaires » comme il y a un « plan cancer ».




Les droits du patient dans la relation de soins

325 – Nous assistons aujourd’hui à l’émergence d’une source nouvelle et probablement durable de contentieux. Celui né d’une incompréhension entre le soignant et le soigné, celui né d’un dialogue non abouti entre eux. La loi du 4 mars 2002 qui régit l’essentiel de la responsabilité médicale grave dans son titre, donc « dans le marbre », les droits du malade. Il faut alors croire que le législateur voyait la relation de soins comme insuffisamment protectrice de ces droits. Mais était-ce réellement le cas ? Cela n’est pas si sûr. Toujours est-il que sa volonté a consisté à faire du patient un acteur à part entière dans sa maladie, le partenaire du praticien dans un rapport d’équité.

La force du verbe

La loi du 4 mars 2002 introduit des concepts nouveaux dont il importe d’ores et déjà de mesurer les incidences possibles. Le titre II de ce texte porte comme titre « Démocratie sanitaire ». Le chapitre II du même titre fait état « d’usagers du système de santé et d’expression de leur volonté ».

• La relation de soins est-elle démocratique ?

Dans sa définition, la démocratie induit la souveraineté, celle du peuple en général. Ce noble et beau concept peut-il se décliner à la sphère de soins ? En d’autres termes, la démocratie sanitaire existe-t-elle et la relation de soins est-elle démocratique ? Nous ne le pensons pas. La relation de soins se déploie dans une toute autre dimension faite de confiance et de respect réciproques, d’écoute, de mobilisation par l’ensemble des soignants d’un éventail de compétences ayant pour but de guérir un patient ou atténuer sa douleur physique ou psychique. L’art du médecin est à l’exact carrefour entre humanisme et haute technicité. Et cet art tend à conférer au patient une dimension centrale et non pas une dimension sériée à la seule maladie dont il souffre. Le médecin est le gardien et le garant de ses droits en matière de non-discrimination, de soins de qualité, de respect de sa dignité humaine et des secrets qu’il entend… N’est-ce pas là l’essence même de la relation de soins, indépendamment de toute notion ici un peu étrange de démocratie sanitaire ?

• Un patient est-il un usager du système de santé ?

Il faut croire que certains mots font peur et cela paraît être le cas du mot « patient » auquel on substitue celui « d’usager du système de santé ». Mais la substitution d’un mot à l’autre, du mot « usager » au mot « patient » peut, en droit, s’avérer tout sauf anodine. Un usager est une personne qui utilise un service et a, face à elle, un prestataire. En règle générale, ce prestataire demeure tenu d’une obligation de résultats. Lorsque ce prestataire ne remplit pas sa mission, l’usager dispose de droits. Peut-on raisonnablement mettre sur le même pied tous les usagers face à tous les prestataires ? La prestation de santé n’est pas la prestation de transport ou de fourniture d’électricité. Son manquement peut être dû à des facteurs qui lui sont propres – imprévisibilité des réactions de l’organisme, inconnue scientifique, « fragilité » du médecin – dans un contexte qui touche au corps, à la vie et à la mort. Le patient usager bénéficie-t-il des mêmes droits et moyens d’action que lorsqu’il prend un train ou un avion ? Evidemment non car nous sommes ici dans le domaine de l’obligation de moyens qui n’oblige pas le prestataire à parvenir, à toutes fins, au résultat exigé. Ici le résultat – la guérison du patient – ne peut être qu’espéré. Il n’empêche. Transformer le patient en usager, c’est d’abord le banaliser dans sa relation avec le thérapeute. C’est aussi, chacun l’aura compris, créer une ambiguïté gênante quant à son pouvoir d’agir contre « son prestataire ».

Un droit régalien : celui d’être informé pour consentir ou non aux soins

Informer un patient sur les risques inhérents à la stratégie thérapeutique envisagée est une obligation séculaire pour chaque médecin, obligation consacrée chronologiquement d’abord par la déontologie, ensuite la jurisprudence, enfin la loi. Et l’information de ce patient demeure l’un des aspects fondateurs de l’humanisme médical.

• Quelle information ? _ Le législateur du 4 mars 2002 nous précise que l’information porte « … sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention… leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risque fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent… et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. » Précisons si nécessaire qu’il appartient ensuite au médecin de rapporter la preuve de l’information ainsi donnée. Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer libère le praticien de cette obligation d’information. Une fois la norme juridique fixée, reste ensuite pour chaque médecin à la faire sienne en délivrant une information « claire, loyale et appropriée » à son patient dans le but de recueillir son consentement « libre et éclairé ». Cet aspect de l’art – qui prend aujourd’hui une dimension nouvelle – demeure toujours délicat à appréhender. Il faut être compris du patient. L’information délivrée ne doit pas, en soi, apparaître comme un stress supplémentaire pour le patient, stress pouvant le conduire alors à ne pas consentir aux soins. D’où la difficulté pour le médecin de trouver le mot juste qui permet d’informer sans inquiéter davantage… Car nombre de médecins considèrent être dans une situation d’échec lorsque l’inquiétude du patient l’emporte, le poussant alors à refuser les soins proposés.

• L’impuissance du médecin en cas de refus de consentement

La question du consentement, recueilli ou non, nous ramène au propos initial de l’article : la volonté manifeste du législateur de rehausser le patient « usager » dans la relation de soins. Cette question du consentement ou non relève même de l’emblématique. Après qu’il l’ait clairement informé des conséquences de sa décision, le médecin dont la mission est d’abord de sauver des vies est impuissant devant le refus manifesté par son patient. A preuve l’arrêt rendu le 21 décembre 2006 par la Cour d’appel d’Aix-en-Provence saisie à la suite du décès par hémorragie d’une patiente, témoin de Jéhovah, survenu lors de son accouchement. Cette patiente avait refusé la transfusion sanguine rendue nécessaire par son état en dépit des alertes répétées formulées par son médecin sur le risque vital lié à ce refus. Poursuivi pour défaut d’information par les parents – qui pourtant avaient soutenu leur fille dans son refus d’être transfusée ! – ce médecin a vu sa responsabilité écartée par la Cour au motif « … qu’il ne saurait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d’avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu’il ne pouvait pas la réaliser sans procéder, contre la volonté du patient à une transfusion sanguine. »

Vers une nouvelle relation de soins

La médecine est un art par essence évolutif fondé sur la réflexion, le doute, l’intelligence. Cet art qui, pour repousser les frontières de la vie en appelle à une technique de plus en plus pointue, fait aujourd’hui l’objet de normes nombreuses, la plupart pensées avec le souci de la sécurité du patient. Ce souci de sécurité s’accompagne d’une volonté de laisser à ce dernier un vaste espace de liberté au sein même de la relation de soins. Et cette liberté également fait l’objet d’une norme. L’information au patient qui relève du colloque singulier et du secret partagé entre, pour partie, dans cette norme. Parce que l’accès à cette information est, pour lui, un droit absolu et incontestable dont il appartient au médecin de prouver qu’il l’a respecté. Ensuite, c’est au patient lui-même de décider s’il accepte ou non les soins proposés, ceci en toutes connaissances de causes des risques induits soit par son aval, soit par son refus. Les choses vont très loin dans la mesure où, comme nous l’avons vu plus haut, un médecin pourra n’être pas condamné tandis qu’il a sciemment laissé mourir son patient ceci parce ce dernier lui a interdit d’agir. Souhaitons que les nouveaux équilibres qui semblent se dessiner n’en viennent pas à instaurer une sorte de rapport de forces permanent dans la relation de soins au détriment de tous : patient, praticien et société dans son ensemble.




Droit des malades et qualité des soins : an 7 !

327 – Ne boudons pas notre plaisir, dans cette période de marasme et de crise permanente, remettant en cause toutes nos valeurs, même les plus fondamentales, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est heureux de vous présenter le résultat d’une initiative remarquable, au sens premier du terme, que constitue ce partenariat avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)], première association représentative des patients atteints de pathologies cardiaques. Objet d’une des propositions du Livre Blanc, cette convention est le fruit d’un rapprochement progressif et équilibré entre la représentation institutionnelle des « usagers » et celle des professionnels impliqués. Ce partenariat institutionnel et contractuel, puisqu’il fait l’objet d’une charte publique et d’une convention signée entre les deux parties, est une première du genre. Alors que l’on voit trop souvent des déclarations politiques parfois incantatoires des uns et des autres, il nous est apparu indispensable de quitter le champ du médiatique et du paternalisme pour accéder enfin à celui de l’efficacité. Sur le constat commun que nos objectifs prioritaires sont la promotion de la qualité de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires et la nécessité absolue de poursuivre les efforts collectifs pour que la prise en charge de ces maladies fasse partie des priorités nationales de santé publique – au même titre que le cancer ou les maladies neuro-dégénératives – il nous est apparu indispensable d’unir nos efforts en toute transparence et réciprocité. Monsieur Jean-Claude Boulmer explique parfaitement dans nos colonnes du n° 327 les motivations et les objectifs de l’association qu’il représente. Au-delà de ces déclarations réciproques, le champ prospectif de ce partenariat est très large : information des patients et des usagers, éducation thérapeutique, accès au soins, modification des organisations sanitaires et territoriales avec, en premier lieu, la télécardiologie, l’évaluation des pratiques ou bien encore le volet cardiologique du dossier médical personnel, autant de sujets qui remettent de fait le patient au coeur de sa prise en charge, tout en nécessitant une coordination totale avec les professionnels concernés. La place récente faite aux usagers à tous les niveaux de l’organisation de notre système de santé (conférences de santé nationale ou régionales, organisation du Développement Professionnel Continu par exemple) est la preuve que nos relations se doivent d’évoluer dans le sens de l’efficacité et du pragmatisme. La première marche est franchie. Je remercie très sincèrement les représentants de la FNAMOC et son Conseil d’Administration pour leur écoute et leur sens des responsabilités.




iPhone : connaître les médicaments sur le bout des doigts

327 – La base de médicaments « Banque Claude Bernard » (BCB) est éditée par la société Resip, fi liale du groupe Cegedim. La version gratuite est téléchargeable sur App Store via iTunes. C’est une version d’essai comportant uniquement les médicaments dont le nom commence par A.

A essayer avant d’acheter

Manifestement, cette version d’essai, insuffi – sante en utilisation quotidienne, est suffi sante pour être testée. Elle présente toutes les fonctions utiles à la gestion des prescriptions y compris celle des interactions. E_ lle est bien évidemment réservée aux professionnels de santé.

Si vous avez passé le cap de l’essai…

Pour obtenir la version complète, l’abonnement est à 72 € TTC par an sauf si vous êtes étudiants (50 % de réduction) ou membres de SOS médecins. Dans ce cas, elle est ramenée à 48 € TTC/an. _ Pour ceux qui ont déjà une licence d’utilisation de la BCB intégrée à leur logiciel métier, son utilisation est gratuite.

Description de l’application

|Description de la banque Claude Bernard| |La Banque Claude Bernard (BCB) est une base de données électroniques sur les médicaments intégrée aux logiciels des professionnels de santé (pharmaciens, médecins, dentistes, établissements de soins) ayant pour fi nalité d’assurer la sécurisation de la prescription et d’apporter une aide effi cace à la délivrance de médicaments.|

Resip BCB _ Sortie : 30 juillet 2009 _ Editeur : Resip _ Langue : Français – anglais _ Version d’essai gratuite durant 3 mois avec seulement la liste des médicaments commençant par A. _ Version entière : 72 € par an, 48 € pour les médecins SOS médecins (50 % de réduction pour les étudiants). _ Version : 2.0 (testé sous iPhone 3.0 – minimum 2.2.1)

|Description de la Banque Claude Bernard pour l’iPhone| |L’essentiel de la Banque Claude Bernard est disponible sur votre iPhone ou iPod touch. Plusieurs fonctions de recherche d’une spécialité ont été intégrées : – recherche par le nom du médicament, – recherche par l’indication, – recherche par composant, – recherche par le nom du laboratoire. _ Une fois la spécialité sélectionnée, vous pouvez consulter la monographie chapitre par chapitre ou de manière globale. Puis vous avez la possibilité d’ajouter la spécialité dans une ordonnance afin de la contrôler. _ Le contrôle de l’ordonnance permettra de rechercher les interactions éventuelles entre deux ou plusieurs spécialités. Le contrôle s’effectue également par rapport au profil du patient. _ Il est possible dans l’application BCB pour l’iPhone de modifier le profil du patient (sexe, âge) et de lui ajouter une ou plusieurs pathologies et une ou plusieurs allergies. _ Les fonctions de détection d’alertes par rapport à un état de grossesse ont également été developpées.|

Si vous souhaitez vous abonner… Il suffit de remplir le formulaire d’abonnement disponible sur le site www.resif.fr et de le retourner par courrier accompagné du règlement à la société Resip, 56 rue Ferdinand Buisson – BP 455 – 62206 Boulogne-sur-Mer cedex.




Rembrandt : le retour de l’enfant prodigue

327 – Christian Ziccarelli – Cette remarquable illustration de la parabole du « retour de l’enfant prodigue », faite de rayons lumineux et de plages obscures appelle le regard avec force.

Un homme âgé, le père, les yeux mi clos, penché sur son fi ls cadet domine la scène, une lumière mystérieuse les enveloppe. Le temps semble s’être arrêté, l’atmosphère diffuse permet à peine de définir le lieu. Trois autres personnages, le visage éclairé, observent, avec plus ou moins d’intérêt, ces retrouvailles. Un sixième reste dans l’ombre. C’est la silhouette d’une femme, mais, difficile de lui donner un âge, est-ce la mère ou une servante ? « C’est une si belle chose que la lumière, que Rembrandt, presque avec ce seul moyen, a fait des tableaux admirables… la lumière est le principal moyen employé par l’artiste pour rendre le sujet frappant. C’est elle qui dessine ces traits, ces cheveux, cette barbe, ces rides et ces sillons qu’a creusés le temps. Ce que Rembrandt a fait avec le clair-obscur, Rubens l’a fait avec l’incarnat. Rubens a régné par les couleurs, comme Rembrandt par la lumière. L’un savait rendre tout éclatant, l’autre tout illuminer; l’un est splendide, l’autre est magique ». Eugène Fromentin. ([Eugène Fromentin : Les maîtres d’autrefois: Belgique, Hollande, Paris, Plon, 14e éd. 1904, chap. XVI)]

L’oeil se focalise sur ces deux mains paternelles qui enserrent dans un geste d’amour, les épaules de l’enfant, l’une est noueuse masculine, l’autre fi ne, féminine. Ce fi ls cadet, qu’il croyait perdu à tout jamais, est revenu. Sa condition laisse peu de doute. Il a perdu son identité, sa tête rasée évoque un pénitent, un prisonnier, voire un esclave. A genoux, dans une attitude de soumission, d’humilité, il est émacié, affamé. Ses vêtements sont en loques, le pied gauche calleux, sans sandale, porte des cicatrices. Seul témoin de son ancienne condition, une épée pend à son côté. Le père, au crépuscule de la vie, vieillard à la barbe blanche, presqu’aveugle, le reçoit avec miséricorde, le blottit contre son coeur, lui pardonne ses errances. Rembrandt n’a-t-il pas voulu représenter l’image de la compassion sans limites du Créateur ?

Le personnage debout, les jambes écartées, appuyé sur un bâton, vêtu comme le père d’une grande cape rouge, lui ressemblant trait pour trait, le regard distant et sévère, ne peut être que le fils aîné. Ses mains jointes serrées l’une contre l’autre, sur sa poitrine, son attitude figée et rigide expriment le reproche. Il garde ses distances, et semble peu empressé de partager l’accueil du père.

Quel est cet homme assis les bras croisés et semblant se frapper la poitrine ? Pour Barbara Haeger, (The Prodigal Son in 16th and 17th Century Netherlandish Art : Depictions of the Parable and the Evolution of a Catholic Image,» Simiolus Netherlands Quarterly for the History of Art 16 (1986):128-38) il s’agit « d’un intendant représentant les pêcheurs et les publicains, alors que le fi ls aîné représente les pharisiens et les scribes… ». Un bas-relief sculpté, montrant un joueur de flûte est le seul élément évocateur de la fête voulue par le père.

« Rembrandt ne s’en tient pas à la lettre, mais à l’esprit du texte biblique ». (The Prodigal Son in 16th and 17th Century Netherlandish Art : Depictions of the Parable and the Evolution of a Catholic Image,» Simiolus Netherlands Quarterly for the History of Art 16 (1986):128-38) Le peintre a choisi de représenter le moment le plus fort ; celui où loin de l’agitation du monde extérieur, le père pardonne à son fils. Jakob Rosenberg résume cette vision de façon très belle « Le groupe père-fils est extérieurement sans mouvement, mais intérieurement tout bouge… » ([Le retour de l’enfant prodigue : Henri J.M. Nouwen)]

Trois couleurs dominent. Le rouge sombre de la cape du père, symbole du sacré, couleur de l’âme, du mystère de la vie, de la mort s’oppose au jaune brun doux de la tunique du fi ls ou plus brillant du sol, symbole de la vie, véhicule de la jeunesse, de la force, mais aussi de la perversion des vertus. Le brun, symbolise l’humilité (humus = terre) et la pauvreté.

Turner a écrit quelques lignes magnifiques sur le sort fait par Rembrandt aux objets et aux êtres. Sur chacun « il a jeté ce voile de couleur incomparable, cet intervalle lumineux qui sépare le point du jour de la lumière de la rosée, sur lequel l’oeil s’attarde, totalement captivé. Celui-ci ne cherche pas à s’en libérer, mais, pour ainsi dire, semble croire que c’est un sacrilège de percer la coquille mystique de la couleur à la recherche de la forme ». ([Rembrandt, l’ombre d’or : Télérama hors/série à l’occasion de la grande exposition d’Amsterdam. Février 2006)] ■

|Né en 1606, vivant à une époque faite de bouleversements sociaux, politiques et culturels, Rembrandt, de confession protestante, fut toute sa vie un lecteur assidu de la Bible, et nombre de ses oeuvres plus ou moins énigmatiques en représentent des épisodes. _ En 1668, lorsqu’il peint le retour de l’enfant prodigue, probablement une de ses dernières toiles, il ne lui reste qu’un an à vivre, c’est un homme misérable et seul. Après une courte période de popularité et de richesse, sa vie fut une succession de pertes douloureuses, de déceptions et d’échecs par la mort de plusieurs de ses enfants (son fils Rumbartus en 1635, ses deux filles portant le même prénom, Cornelia en 1638 et 1640) et de sa première femme Saskia en 1642. Sa seconde épouse la veuve Geertje Dircx termine sa vie en asile. En 1656, après l’annonce officielle de sa faillite, on procède à une vente publique de tous ses biens (collection d’objets d’art, maison et mobilier). Hendrickje Stoffels, employée comme ménagère, meurt en 1663 probablement d’une épidémie de peste, après lui avoir donné un fils qui mourra en bas âge et une fille, Cornelia, qui lui survivra. Enfin Titus, le fils, bien aimé, décède à presque 27 ans en 1668.|(gallery)




Un règlement arbitral et après ?

Danger endogène que celui qui menace la prochaine négociation car la profession médicale s’y rend dans la plus parfaite division : le front signataire CSMF-SML-Alliance est lézardé. C’est Mme Bachelot qui avait miné le terrain en laissant explicitement entendre qu’elle n’agréerait pas un texte aujourd’hui signé par les mêmes … contre l’avis du tandem FMF-MG France, sorti vainqueur des urnes de 2006. Depuis, son cabinet a fait machine arrière, faisant savoir que ce n’était là qu’« hypothèse » parmi d’autres… Mais démenti implicite qui donne à penser que son auteure a dû subir les foudres élyséennes où l’homme-lige de Nicolas Sarkozy avait fait savoir en septembre qu’il convenait de mettre un terme aux provocations anti-CSMF. S’en était suivie la « réconciliation » un peu forcée Chassang-Bachelot de Cannes, mi-septembre. La photo aura jauni en quelques semaines ! En face, le « front du refus » FMF/MG-France apparaît rigoureusement campé sur un postulat de principe : cette Convention est mauvaise, ses signataires sont politiquement illégitimes car électoralement minoritaires. Fermez le ban, et revenons aux urnes le plus tôt possible afin de remettre la démocratie syndicale sur ses rails.

Le seul bénéficiaire de cette guerre de tranchée apparaît être le Gouvernement qui est en mesure de « reprendre la main » sur des questions qui ne souffrent pas de demi-mesure : les déserts médicaux ne sont pas en voie de résorption, la permanence des soins fait défaut dans certaines zones, les dépassements du secteur 2 ne seront pas enrayés par l’éventuel déploiement du secteur optionnel, le régime ASV est sous le coup d’une retentissante faillite… Autant de sujets dont le passé a bien montré que la Convention médicale est impuissante à les régler. Alors, comme deux des acteurs majeurs de ce psychodrame, Michel Chassang (CSMF) et Frédéric Van Roekhegem, sont d’accord sur le nom d’un éventuel arbitre – va pour Bertrand Fragonard – cette période de transition peut contribuer à « faire baisser la pression » et surtout… à faire arbitrer dans les urnes un différent syndical irréductible à la raison. Disons le tout net : c’est « l’hypothèse » aujourd’hui la plus vraisemblable. Et la profession n’a pas tout à y perdre car, dès lors qu’aucune formation ne pourra s’en prévaloir électoralement, les généralistes ne seront pas forcément longtemps privés de leur « C à 23 € ».

Mais le danger qui menace la Convention est aussi exogène. Plusieurs acteurs, protagonistes, et autres opérateurs, sont tapis dans l’ombre. D’une part, il y a le Parlement. Parce qu’il entend démontrer à l’opinion qu’il n’est pas qu’un pion sur l’échiquier de la majorité, le député ou le sénateur de base « remue dans les brancards » et manifeste quelques velléités identitaires. Quoi de plus « lisible » pour son électorat que démontrer qu’il a bien entendu ces plaintes récurrentes sur la permanence des soins défaillantes, les dépassements abusifs, les généralistes non remplacés, les files d’attente chez l’ophtalmo… Tous sujets que la crise démographique a rendu palpables à une opinion jusqu’à maintenant trop gâtée !

Mais il n’y a pas que le Parlement qui serait ravi de « légiférer » en cas de vide conventionnel : les nouveaux Directeurs d’ARS, qui seront opérationnels au printemps 2010, et qui ont hérité, de par la Loi, de la mission un peu ésotérique de la « gestion du risque » (personne ne sachant réellement quoi mettre sous cette notion) seront tentés de lui mettre un contenu tout à fait contractuel à base de « CAPI régionaux »…

Enfin il y a, dans le paysage, des protagonistes largement ignorés des professions médicales mais qui n’attendent que leur heure : les associations de patients qui ne se contentent plus d’un rôle passif, les organismes complémentaires qui, pour être tactiquement divisés sur la marche à suivre, ne sont mus que par l’ambition de quitter enfin leurs habits usés de « payeurs aveugles » ; et comment ignorer ces institutions « périphériques », – HAS, DGS, collectivités locales, – qui prennent une place majeure dans la vie professionnelle médicale avec le DPC (Développement Professionnel Continu, Maisons ou Pôles pluridisciplinaire, HAD, …) ou même des « nouveaux industriels » qui investissent déjà les chantiers d’avenir, télémédecine notamment, …

Autant dire qu’un éventuel « vide » conventionnel, aussitôt rempli par l’arbitre Fragonard, serait un événement révélateur : la fin de l’époque bénie où l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux pouvaient « cogérer » avec plus ou moins de bonheur les questions de tarifs et de nomenclature. Trop de gens sont aujourd’hui concernés par le sujet.

Le paradoxe, c’est que ce séisme survient au moment même où les deux « parties signataires » sont enfin parvenues à ce qu’on attendait d’eux depuis trente ans : la maîtrise des dépenses de santé !




ALD et maladies chroniques : les nouvelles règles de sortie préludent-elles à une reforme plus profonde du système ?

Enjeu médico-économique majeur, les maladies chroniques en affection longue durée (ALD) font l’objet d’une attention particulière de la part de l’Assurance Maladie. _ Elles concernent 9,5 millions de personnes actuellement en régime ALD avec prise en charge à 100 %, concentrant actuellement 60 % des dépenses d’Assurance Maladie avec une projection de 70 % à l’horizon 2010. _ Il existe une urgence pour le Gouvernement d’essayer de juguler au mieux cette inflation dans le contexte économique actuel préoccupant où le déficit de l’Assurance Maladie prévu en 2010 serait de 30,6 milliards d’euros.

1- Les nouvelles règles de sortie du dispositif

Elles vont concerner dans un premier temps les malades guéris du cancer. _ Le Gouvernement se défend de vouloir privilégier le modèle économique à l’approche médicalisée. _ Néanmoins, pour la première fois, le Gouvernement a amorcé dans la loi article 29, le toilettage du dispositif ALD. _ En effet, de nouvelles règles de sortie du dispositif pour les malades guéris, en l’occurrence du cancer, devraient être édictées. _L’article du PLFSS en lien avec le nouveau plan cancer prévoit en effet de créer une nouvelle exonération post-ALD aux garanties moins étendues que le régime initial : les malades guéris du cancer perdraient leur statut d’ALD tout en bénéficiant toujours d’une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi et de surveillance de ces cancers en phase de rémission. _ Un décret devrait ainsi préciser la durée et les situations cliniques de ce régime post-ALD sur la base des recommandations de la Haute Autorité de Santé. _ Le Gouvernement souhaite en fait une approche purement médicale. Roselyne Bachelot explique ainsi « que 60 % des cancers sont curables et les perspectives de guérison impliquent l’accompagnement de l’après-cancer ». _ Il semble bien que cette disposition ait été conçue dans l’objectif de faire faire des économies à l’Assurance Maladie : la Sécurité Sociale réaliserait ainsi une économie liée à une nette diminution des actes et consultations totalement exonérés et des forfaits d’ALD à verser aux médecins traitants, il s’agit d’une façon d’annoncer que l’Assurance Maladie ne pourra pas continuer à payer la totalité des ALD. Selon Roselyne Bachelot, il ne faut pas rester sur l’idée où la qualité de la prise en charge passe obligatoirement par le dispositif ALD, dans lequel on aurait vocation à rester pour la vie.

2- Discussion

Concernant le dispositif de sortie, les débats ont enflammé le Parlement avec la conviction affirmée par certains que la problématique du processus de sortie d’ALD ne relève pas du domaine législatif mais plutôt du type de cancer et de chaque cas particuliers. _ Le Collectif interassiociatif sur la santé (CISS) a adressé une lettre aux Sénateurs les exhortant à supprimer l’article 29. Vœu non suivi d’effet. _ Pour le CISS en effet, la moindre période de stabilisation ou de rémission de la maladie serait utilisée pour priver les malades du régime de l’ALD initial.

Concernant la cardiologie, il ne semble pas qu’il y ait actuellement de propositions touchant les patients porteurs de pathologies coronaires, d’hypertension artérielle ou d’insuffisance cardiaque voire de prothèse cardiaque. _ Enfin, ce sont les médecins traitants (90 % des médecins généralistes) qui pourraient, au final, se retrouver lésés par la suppression des forfaits qui leurs sont dûs des patients en maladie chronique inscrits sur leur liste. _ Cette polémique qui s’annonce sera à n’en pas douter une occasion pour relancer le débat sur le fameux « bouclier sanitaire » cher à Martin Hirsch.




Il faut mieux faire connaître aux jeunes les avantages du libéralisme

Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité récente ? _ Clément Roos : Actuellement, le gros motif d’inquiétude des confrères porte sur la Convention dont le sort est, au moins, incertain. _ J’ai, comme tout le monde, constaté que les négociations étaient ouvertes mais on voit mal comment elles pourraient se conclure avant les élections. La période qui va donc s’ouvrir début 2010 est parfaitement inédite, sous administration d’un arbitre qui aura tous pouvoirs. Y compris celui d’intervenir sur les honoraires du secteur 2, de mettre ou non en œuvre l’accord sur le secteur optionnel, d’aggraver le système des pénalités, … Je ne suis pas sûr que les médecins aient beaucoup à gagner dans cette période que j’espère transitoire. Ce qui me paraît important, c’est que les deux centrales qui ont, jusqu’à maintenant, « porté » le système – la CSMF et le SML – restent solidaires dans l’intérêt des médecins. J’en suis d’autant plus convaincu que j’ai lu les attaques à propos du « pognon » dont on serait avide … Campagne qui pourrait passer pour dérisoire si elle ne traduisait un état d’esprit franchement hostile. En ce sens, la Convention est quand même protectrice.

Le C. : Vous avez évoqué l’unité syndicale CSMF-SML. Celle-ci est pourtant mise à mal par un contentieux récent, à propos des angéiologues ? _ C.R. : Oui, Jean-François Thébaut est « vent debout » contre leur reconnaissance. Ma position est plus nuancée tout en ayant toujours soutenu que le Syndicat doit rester celui « des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux ». En Alsace, par exemple, la situation est contrastée, les cardiologues de Mulhouse n’ayant pratiquement pas d’activité vasculaire à l’inverse du Bas-Rhin… Alors le SML « fait le forcing » pour la reconnaissance des angiologues, par l’accès Cs, d’abord parce qu’il a beaucoup d’angéiologues dans ses rangs. J’observe aussi que cette querelle n’est plus celle des jeunes qui sont beaucoup plus motivés par la coro. Il me semble que la compétition engagée avec les radiologues sur l’imagerie en coupe, scanner, IRM, …, recèle un enjeu autrement plus décisif pour l’avenir de la spécialité … Notre problème commun à tous est, de toute façon, celui du renouvellement des générations. C’est celui qui, personnellement, m’inquiète le plus …

Le C. : Même en Alsace où la démographie ne vous est pourtant pas défavorable ? _ C.R. : Détrompez-vous ! A Strasbourg, nous sommes quelques-uns à envisager la retraite dans quelques années, peut-être dans les trois prochaines, qui ne sommes pas assurés de tous trouver un successeur. Mon drame serait de voir ma ville comme Londres, où il n’y a plus que deux cardiologues « de ville » ! je crois d’ailleurs que le syndicat a une responsabilité particulière vis-à-vis des jeunes à qui il vaudrait mieux faire connaître les avantages de notre pratique. Sinon, ils n’auront pas envie de quitter l’hôpital où le statut n’est pas si défavorable quand on peut le cumuler avec un secteur privé.

Le C. : Hors contexte conventionnel, le système va également connaître une inflexion majeure avec la régionalisation annoncée. Avez-vous des nouvelles de votre directeur d’ARS ? _ C.R. : Par ce que j’en ai lu dans la presse, mais rien d’autre encore même si je suppose qu’il en va différemment des institutions. Nous n’avons, que je sache, pas de problème majeur en Alsace où on peut parler d’émulation plus que de concurrence entre le CHU et les autres établissements publics, le privé non lucratif, confessionnel chez nous, le privé-privé. Mais le vieillissement de la spécialité va rendre – par exemple – de plus en plus aigu le problème des gardes en USIC… _ Sans solution au problème de la démographie, le sujet pourrait évidemment mobiliser l’ARS. Il faudrait que les cardiologues soient en mesure de répondre. Or la question va être posée aux futures URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) où il faudrait plus de cardiologues. Or ce sont les centrales qui présentent des listes. _ Beaucoup de nos adhérents – ici nous représentons selon les années 75 à 80 % des effectifs – se contentent de la cotisation au SNSMCV qui leur apporte sûrement ce qu’ils en attendent ; il est difficile de les faire adhérer, en plus, à l’une ou l’autre des centrales représentatives. Nous avons, en outre, en Alsace un régime particulier d’Assurance Maladie, hérité de l’histoire mais qu’il nous incombe de défendre parce que la population y est attachée !




Mais que reste-t-il donc à la convention ?

Les syndicats représentatifs se sont retrouvés la semaine dernière pour une première séance de négociations conventionnelles. Il est de coutume que ce premier tour de table soit l’occasion pour chaque délégation de bien marquer les limites de la négociation. Malgré l’annonce tonitruante des 18 propositions du Conseil de l’UNCAM, cette fois ci, ces dernières apparaissent bien limitées. Jugez en ! _ La permanence des soins, la régulation de la démographie médicale, les contrats de qualité, les objectifs de dépenses et même la formation conventionnelle, autant de sujets essentiels qui, PLFSS après PLSSS en passant par la loi HPST, ont été sortis par le législateur du cadre de ces négociations. _ Qu’y reste-t-il ? La régulation des rémunérations ? Le directeur général de l’UNCAM a confirmé ce que l’on redoutait, à savoir l’absence (définitive ?) de perspectives de revalorisation de la valeur des actes auxquelles sont appelés à se substituer des forfaits de « structures » ou rétributions « à la performance ». _ Constat largement partagé par le corps médical et les cardiologues en particulier, mieux placés que quiconque pour regretter que la valeur du coût de la pratique et celle du point travail soient bloquées depuis plus de 7 ans. La taxation des FSE ? L’informatisation des cabinets médicaux ? Et bien évidemment la maitrise médicalisée ? Depuis deux ans, ce sont les honoraires des radiologues, biologistes, rhumatologues et autres cardiologues interventionnels qui ont servi de variables d’ajustement à la maitrise devenue strictement comptable à travers les PLFSS. _ Que reste-t-il donc à négocier ? Bien sûr le fameux secteur optionnel… ! Mais pour le moment son périmètre est tellement limité que la majorité des spécialistes et la totalité des cardiologues s’en retrouvent exclus. Ce n’est certainement pas cette version qui permettra d’améliorer l’accessibilité aux soins (comprenez réguler les dépassements d’honoraires). Tant que la cotation des actes sera aussi éloignée de leurs valeurs réelles, ce sera un dialogue de sourds dans lequel nos interlocuteurs n’y verrons « qu’une affaire de pognon » comme l’a scandaleusement soutenu le secrétaire général de la CFDT à propos de la légitime demande d’implication des généralistes dans la vaccination antigrippale.