Il est difficile, pour nous oenophiles européens, de se contenter du sempiternel thé à la menthe offert dans les pays du Maghreb, car cette cuisine raffinée épouse, avec volupté, un vin, s’il est bien choisi. Il est une constatation récurrente que les cuisines, dotées d’une forte typicité régionale ou nationale, s’accommodent au mieux de vins de la même provenance. Ainsi, nous pourrons, sans hésitation, marier les plats marocains avec des vins du Maghreb, et encore mieux du Maroc.

L’Afrique du Nord, après la colonisation française, était devenue, jusque dans les années 1960, le deuxième producteur du vin au monde. L’Algérie produisait 16 millions d’hectolitres de vin sur 360 000 hectares, dont la majeure partie était exportée, surtout en France, pour couper, renforcer et bonifier les vins, à l’époque médiocres, du Midi. Le traité d’Evian imposa d’ailleurs à la France un quota déterminé d’importation de vin d’Algérie qui ne fut pas respecté sous la pression des viticulteurs français. L’indépendance des pays du Maghreb, les interdits de la religion musulmane, la fermeture du marché français entraînèrent une baisse massive de la production de vins dans ces pays et une diminution importante de leur qualité, les exportations étant réorientées vers les pays du Nord et de l’Est de l’Europe beaucoup moins exigeants sur la qualité. Mais ces vins méditerranéens ont connu, depuis 10 ans, une révolution qualitative grâce à l’arrivée de producteurs et viticulteurs français attirés par la qualité des terroirs, les coûts productifs très intéressants et les potentialités de développement. Citons, entre autres, Gérard Gribelin, propriétaire de Fieuzal, au domaine de la Zouina au Maroc, l’inénarable couple Magrez – Depardieu au Château Saint-Augustin en Tunisie, le domaine El Bordj en Algérie. Mais, indiscutablement, ce sont les vins du Maroc qui ont le plus bénéfi cié des progrès viticoles : Sahari, Château Roselane, S de Siroua, et aussi Boulaouane.

Le savoir-faire bordelais

Les vins de Boulaouane étaient, depuis de nombreuses années, surtout connus pour leur gris : rosé pâle, puissant et aromatique. Mais cette cave a été reprise en « joint-venture » par la puissante maison bordelaise Castel qui a complètement modernisé les installations et a permis, avec la collaboration de ses oenologues, une progression qualitative remarquable. Les cépages bordelais, Cabernet Sauvignon, Merlot ont été privilégiés aux dépens des cépages méditerranéens plus productifs, mais moins nobles : Cinsault, Carignan, Alicante.

Les Celliers de Boulaouane, sis aux pieds de l’Atlas, produisent maintenant d’excellents vins dans les 3 couleurs : blanc, rosé ou gris, rouge, grâce à des sélections et méthodes culturales adaptées au climat. Les vendanges sont manuelles, les raisins rapidement réfrigérés, la vinifi cation se fait en cuve par gravité. La cuvé spéciale « Excellence », obtenue par un assemblage très précis de Cabernet Sauvignon, Merlot et un peu de Syrah, bénéficie d’un élevage de 6 mois en fûts de chêne. Cette « Excellence de Boulaouane » 2006 fait mirer une belle robe violacée brillante et déploie des arômes de fruits rouges : cerise, framboise, groseille, plus faiblement noirs : cassis. Le nez est finement boisé, vanille, cannelle et il se caractérise par ses arômes tertiaires de « vin de soleil » : eucalyptus, jasmin, muscade. La bouche est ample, pleine, équilibrée avec des tanins bien policés.

Pour en revenir à notre couscous, sur lequel nous aimons faire trôner une belle viande de mouton ou d’agneau : méchoui, mais aussi tranche de gigot, épaule ou côtelettes charnues, nous résisterons à la sollicitation habituelle des rosés d’Algérie et du Maroc. L’Excellence de Boulaouane, grâce à ses cépages bordelais et ses flaveurs ensoleillées, vous permettra un accord magnifique. Ce vin accompagnera naturellement toutes les viandes en sauce, il ne s’effacera pas devant les préparations épicées, tel le boulfaf et la redoutable harissa. Il pourra épouser des gâteaux au chocolat. Cet agréable vin que vous pouvez dénicher entre 6 et 8 euros dans les boutiques spécialisées, ne grèvera donc pas le budget de votre soirée « Afrique du Nord ».

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

329 – CardioNews – Eric Woerth est très proche d’Alain Juppé. Pas étonnant qu’il raisonne comme lui ! Déjà en 1996 l’une des conséquences de leur sinistre ordonnance avait été la mise en place des lettres clé flottantes inventées par… Martine Aubry. Lundi dernier, le Ministre du Budget souhaitait que les mesures de régulation des dépenses susceptibles d’être prises soient décidées à l’avance dans un souci de «visibilité» pour les acteurs. «Ces mécanismes de régulation conjoncturelle devraient fonctionner de façon quasi automatique pour assurer une bonne maîtrise des dépenses et donner plus de visibilité aux professionnels de santé et aux assurés qui connaîtraient à l’avance les mesures susceptibles de se déclencher en cas de dérapage des dépenses».

Notre Premier Ministre ajoutait quant à lui mercredi «… il (l’Ondam) devra descendre sous les 3 %»… en appelant à ne pas «oublier que la progression de l’Ondam était de 5 ou 6 % il y a quelques années». Il ne faudrait oublier non plus que cette année, l’ONDAM de ville a été quasi tenu, que le bilan de la maîtrise médicalisée est de 270 millions d’€ soit une réalisation de plus de 70 % de l’objectif. Ah si seulement ledit Ministre du Budget avait pu en faire autant !… Pour mémoire le déficit 2009 de l’Etat est égal à 8 % !

Ah si seulement la campagne de vaccination H1N1 n’avait pas coûté plus de 750 millions d’€ directement imputé sur l’ONDAM !… 750 millions, c’était pile la somme nécessaire à la mise en place de la CCAM à la valeur cible sans actes perdants et à la revalorisation des consultations de médecine générale et des spécialités cliniques !

329 – L’UNAPL a-t-elle été auditionnée par le Conseil Constitutionnel qui a censuré le régime particulier de la cotisation économique territoriale applicable aux titulaires de BNC ? _ Olivier Aynaud : Non, mais en revanche, l’UNAPL avait fait compagne auprès des parlementaires pourfaire prévaloir le droit commun. Avec un peu plus de succès auprès du Sénat, qui a proposé de prendre en compte 5,5 % des recettes au lieu de 6 %, ce qui témoignait d’un certain mépris pour les professionnels ! Avant que le texte ne soit examiné par le Conseil Constitutionnel, nous avons adressé un courrier pour déposer un amendement, lequel doit être déposé par le Parlement. Nous avons donc contacté une soixantaine de parlementaires pour cela. Le Conseil Constitutionnel a finalement censuré cet article de la loi.

L’Etat peut-il à nouveau intervenir sur ce texte ? _ O.A.: Oui, le Gouvernement peut revenir sur ce texte par voie d’amendement au projet de loi de finances rectificative pour 2010 qui devrait être adoptée à la fin février. L’UNAPL, qui sera probablement auditionnée, restera extrêmement vigilante. L’Etat pourrait réintroduire une participation sur les recettes, mais ce serait une faute politique, et l’on comprendrait mal l’obstination à pénaliser des entreprises libérales non capitalistiques qui, en moyenne, ont un chiffre d’affaires de moins de 500 000 euros. Quant aux très gros cabinets d’avocats, d’architectes ou de médecins, ils sont en sociétés et ne sont donc pas concernés.

Il n’y aura donc plus de taxe professionnelle en 2010 pour les médecins libéraux ? _O.A.: Pour l’instant, nous sommes dans le droit commun : la cotisation économique territoriale (CET) des professionnels libéraux assujettis au régime des BNC et employant moins de cinq salariés est alignée sur celle des autres redevables de la CET. Cela représente une petite économie pour les professionnels. _ Mais par contre, pour l’Etat, c’est un manque à gagner : pour les seuls professionnels de santé, une CET basée sur 6 % de recettes est évaluée entre 500 et 700 millions d’euros. Pour l’Etat, c’est plus avantageux que la taxe professionnelle !

Selon vous, pourquoi l’Etat veut-il introduire cette distorsion de traitement dans la loi ? _ O.A.: Parce que les professions libérales sont toujours considérées comme un secteur privilégié de nantis ! Une orthoptiste dont le chiffre d’affaires annuel est de moins de 50 000 euros est-elle une nantie ? Et un médecin qui fait 200 000 euros de chiffre d’affaires est-il un nanti, par rapport à d’autres professionnels ? Ce n’est pas parce que quelques grosses entreprises libérales dépassent largement la moyenne que toutes sont dans le même cas ; d’ailleurs, encore une fois, elles sont en société et ne sont donc pas concernées. Mais il est inepte de taxer plus que les autres les petites entreprises libérales, qui assurent un service de proximité à la population. Surtout les médecins dont on souhaite qu’ils continuent de s’installer ! ■

|Indicateurs « Gestion du cabinet » – A compter du 1er janvier 2010| |Plafond de la Sécurité Sociale

Année : 34 620 euros _ Trimestre : 8 655 euros _ Mois : 2 885 euros _ Quinzaine : 1 443 euros _ Semaine : 666 euros _ Jour : 159 euros _ Heure : 22 euros

Hausse du SMIC

+ 0,5 % à compter du 1er janvier.|

329 – 1. De la consécration du principe de précaution

La notion de bénéfice/risque et le principe de précaution

En médecine, la question dite du « bénéfice/risque » a pu longtemps être gérée dans un contexte relativement consensuel entre les parties concernées, soignant et patient, chacune ayant conscience des limites de l’autre (l’inconnue scientifique en regard de l’imprévisibilité du corps humain).

Mais aujourd’hui la consécration, dans les esprits d’abord, dans le droit ensuite du principe de précaution tend à rendre les choses et leur compréhension plus complexes. Le principe de précaution naît d’une incertitude de la Science en regard d’une situation susceptible d’induire un risque difficilement mesurable. A l’origine, le principe de précaution ne portait que sur les questions liées à l’environnement. Dans les années 1990, la catastrophe sanitaire du sang contaminé, celle moins coûteuse en vie humaine mais tout aussi symbolique de la maladie de la vache folle ont conduit à étendre le principe de précaution, au-delà des strictes questions d’environnement, à la santé publique. A l’heure actuelle la gestion de la pandémie grippale H1N1 se fait en pleine application de ce principe.

Un principe désormais bien ancré

Le principe de précaution s’avère d’inspiration relativement récente, puisqu’apparu au début des années 70, d’abord en Allemagne. Instaurant le « Vorosgeprinzip », les autorités de la République Fédérale entendent dès cette époque se donner la possibilité de prendre « toutes les mesures nécessaires et raisonnables » permettant de faire face à des risques éventuels sans disposer des connaissances scientifiques nécessaires pour en établir l’existence. Par la suite, le principe de précaution acquiert une reconnaissance internationale (ONU – Charte mondiale de la Nature de 1982 ; Conférence de Rio du 15 juin 1992). L’Union Européenne l’intègre à l’occasion du traité de Maastricht du 7 février 1992 et institue en outre le principe du pollueur/payeur. En France, la loi du 2 février 1995 relative au renforcement de la protection de l’environnement précise que « l’absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifi ques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement à un coût économiquement acceptable… » Puis, le code de l’environnement du 21 septembre 2000 rassemble l’essentiel des textes antérieurs en s’attachant ainsi au respect de l’action préventive, au principe du pollueur/payeur, à celui de la mise en valeur de la protection, de la restauration du patrimoine commun. Enfin, sorte de « consécration ultime », en février 2005 le principe de précaution est intégré dans la Constitution de la République. Prévention n’est pas précaution

Il ne faut pas confondre prévention et précaution de même qu’il ne faut pas imaginer qu’une application à la lettre du principe de précaution conduit de facto au risque zéro, véritable fantasme des sociétés industrialisées. Dans un rapport du 15 octobre 1999 au Premier ministre, Madame Geneviève Viney et Monsieur Philippe Kourilsky rappelaient déjà et à juste titre quelques principes que d’aucuns tendent à présent à oublier. « La précaution vise à limiter les risques encore hypothétiques ou potentiels, tandis que la prévention s’attache à contrôler les risques avérés… ». Mais ni l’une ni l’autre n’écartent totalement le risque qu’il convient alors de percevoir comme acceptable ou non en fonction des bénéfices attendus. En d’autres termes, le principe de précaution ne saurait constituer une sorte de prétexte pour ne point agir. Bien au contraire. Il implique une action (donc un risque né de cette action…) reposant sur l’évaluation et la gestion du risque d’abord, sur la communication sur ce risque ensuite. Mais en fin de compte, la double évaluation doit préparer l’action à entreprendre à partir de l’analyse bénéfice/risque même si, en l’espèce, la marge peut s’avérer terriblement étroite entre l’un et l’autre.

Pour conclure : En faire trop ou pas assez ? Telle n’est pas la question…

Chacun l’aura compris, le principe de précaution n’est pas le choix entre une action qui pourrait s’avérer porteuse de danger et une inaction prudentielle. Il est le choix entre deux risques : celui d’agir et celui de ne pas agir avec les conséquences dommageables qui découlent de chacune de ces deux options. Nous évoluons ici dans l’incertitude scientifique. Il faut mesurer cette incertitude qui, par essence même n’est pas mesurable. Voilà toute la quadrature du cercle. ■

2. De la nécessité de réhabiliter, en médecine, le concept de bénéfice/risque

Le rapport bénéfice/risque doit être traité dans sa globalité

En médecine, la prégnance grandissante du principe de précaution met parfois à mal, non pas le rapport bénéfice/risque en tant que tel mais la partie « risque » de ce rapport. Or, le bénéfice obtenu en aval provient toujours du risque assumé en amont, l’un n’allant pas sans l’autre. Et parfois c’est le risque qui se réalise, sans aucun bénéfice, voire a contrario avec l’émergence d’un préjudice : l’exact contraire de ce que l’on recherchait (attendait ?). La médecine est un art dangereux et c’est ce danger même qui la rend efficace. Le toucher du corps d’un patient, outre l’incommensurable responsabilité morale que cette situation engendre ne relève jamais de l’anodin. Quant à l’acte de soins, il consiste en l’instauration d’un désordre dans ce corps pour y combattre et peut-être vaincre un autre désordre, la maladie. Rien n’est moins anodin que cela. Ce postulat posé, la jurisprudence d’abord, la loi ensuite vont fixer la règle : il faut que le patient et le thérapeute s’accordent sur l’action à entreprendre à partir du bénéfice/risque expliqué par le médecin au dit patient. Si le patient refuse le risque, le médecin ne peut plus rien. C’est le sens du concept étrange de démocratie sanitaire ou l’émergence du vocable nouveau « d’usager du système de santé », l’un et l’autre désormais consacrés par la loi. Ainsi le bénéfice/ risque s’avère être, dans la sphère de soins, question à traiter entre « partenaires ».

Le rôle-clé de la jurisprudence

Ce sont les hauts magistrats de nos deux Cours suprêmes, la Cour de cassation et, pour l’ordre administratif le Conseil d’Etat qui détiennent en partie, au titre de leurs décisions futures, les éléments d’une bonne compréhension et d’une bonne application de telles règles à la médecine (comme aux autres domaines). Explications. La responsabilité médicale repose sur la faute prouvée ; c’est là l’orthodoxie du droit. Peut-on imaginer que demain, en certaines ou en maintes circonstances, la présomption l’emporte durablement sur la faute prouvée, comme cela est déjà le cas en matière d’information du patient et, plus récemment dans le domaine des vaccinations anti VHB avec présomption de survenue de SEP ? Ce serait alors de nouveaux contours du rapport bénéfice/risque et l’emprise accentuée du principe de précaution. L’évolution serait puissante en effet. Car par essence, la reconnaissance de la preuve par faisceau de présomptions crée, en la circonstance, un risque d’éloignement entre la vérité scientifique et la vérité juridique.

Pour conclure…

Il est bien entendu ici question du rapport bénéfice/risque qu’une société organisée est prête à déterminer pour elle-même, et ce rapport évolue au fil du temps. Si l’on reprend l’exemple de la vaccination, après le « tout vaccination » qui, à partir des années 1950 a permis, en France et ailleurs, de réduire une multitude de fléaux et de sauver de très nombreuses vies, des interrogations apparaissent aujourd’hui. Ces interrogations méritent considération et le droit a vocation à y donner écho en veillant toutefois à ne pas contribuer au déclenchement d’un phénomène de diabolisation, toujours sous-jacent dans la société dès lors qu’il s’agit du corps du patient, de la maladie et de la mort. Le fond du débat porte sur le lien, plus ou moins lâche aujourd’hui, entre vérité scientifique et vérité juridique. Soit. Mais il ne saurait, sauf à s’en trouver irrémédiablement vicié, se situer entre vérité juridique et inconnue scientifique.

329 – Tout le monde attendait la « tablette » Apple et les rumeurs sur la toile ces derniers temps étaient extrêmement prolifiques ! Pour beaucoup, ce ne devait être qu’une simple déclinaison de la gamme MacBook Air. D’autres, dont je suis, regrettaient l’absence de compatibilité entre les applications de l’App store et Léopard (Mac Os X 10.6.2)

Mais c’était mal connaître Steve Jobs et son équipe qui ont présenté lors de la dernière Keynote, une tablette tactile multifonctions baptisée iPad. Voilà une fois de plus, comme on dit maintenant, un média de rupture.

L’iPad sera, à n’en pas douter, à la micro-informatique ce que l’Iphone a été à la téléphonie mobile, dont il reprend l’ergonomie et une grande partie du système d’exploitation. Bien sûr d’autres constructeurs avaient déjà intégré un modem GPRS ou 3G dans leurs machines rendant anachronique la nécessité de se connecter sur une clé 3G, et en plus avec un fil prolongateur pour le MacBook Air : summum de l’inesthétisme ! Mais aucun n’avait intégré les fonctionnalités nouvelles des plateformes PDA comme l’Iphone.

L’Ipad version 1 sera dépourvu de cette connexion 3G se contentant d’une connexion Wifi, très insuffisante pour les vrais nomades. Heureusement la version 3G suivra très rapidement.

Pour autant les fonctionnalités dépassent largement le simple gadget. Jugez-en :

– 140 000 Apps sous la main dès le premier jour avec une connexion à l’Appstore. – Iwork entièrement revisité pour une utilisation « instinctive et manuelle » compatible avec les anciennes versions et avec Microsoft Office : Keynotes pour vos présentations, Page pour créer des documents illustrés et Number comme tableur. – Et bien sûr toute les fonctionnalités audio-visuelles habituelles Apple profite de l’Ipad pour lancer sa propre librairie en ligne. Les journaux ne seront pas en reste, une application du New York Times se présentant comme un page de journal papier, mais contenant des vidéos ou portfolios, laisse présager de nouvelles fonctionnalités médias.

Au chapitre des regrets

On notera tout de même que l’iPad n’est pas multitâches, comme peu l’être un ordinateur portable (mais est-ce le but de cette tablette ?), qu’il n’y aura pas la technologie Flash de Adobe (Apple ayant déclaré que le Html 5 était une solution d’avenir, contrairement à Flash), ce qui empêchera d’accéder à certaines pages et applications Web… et le prix attendu des accessoires. Espérons seulement que la connectique suivra.

Spécifications techniques – Ecran tactile rétroéclairé par LED de 9,7 pouces. Interface Multitouch. – Processeur 1 gigahertz – 16, 32 ou 64 gigaoctets de mémoire, avec ou sans accès 3G. _ Dimensions : Hauteur : 242,8 mm – Largeur : 189,7 mm – Profondeur : 13,4 mm _ Poids : 0,68 kg pour le modèle Wi-Fi à 0,73 kg pour le modèle 3G _ Autonomie : 10h00 d’utilisation théorique _ Prix du bonheur : de 499 $ (wifi 16 giga ) à 899 $ (wifi+3G 64 giga) Disponibilité : fin mars (wifi) et fin avril (wifi+3G)

329 – Le nombre des établissements autorisés à poser des valves percutanées est doublé, avec une prédominance du public sur le privé. 

 La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

329 – Pourquoi la CNAM a mis dans son collimateur l’échographie transthoracique

Connaissez-vous Erasme ? Non pas le théologien de la Renaissance, fils illégitime d’un prêtre et d’une fille de médecin devenu « Prince des humanistes », ou le désormais fameux programme européen d’échange étudiant. Mais plutôt la base de données issues de l’exploitation du codage des actes en CCAM ?
ERASME est ici l’acronyme de la formule « Extraction, Recherche et Analyse pour un Suivi Médico-Économique ». Cette base de données collige donc l’ensemble de la facturation libérale en CCAM réalisée par les médecins en cabinet ou en établissement, y compris en secteur privé hospitalier. La distinction ville/établissement est rendue possible par le support de facturation : feuille de soins pour la pratique de ville et bordereau S3404 pour les actes réalisés à l’occasion d’un séjour en établissement. C’est dire qu’aucune activité n’échappe à l’analyse – nature, fréquence, évolution – de l’Assurance Maladie qui, c’est une bonne idée, en assure depuis 2006 une large diffusion dans sa revue « Points de repère » accessible par internet*. 

Seul reproche : cette publication ne vaut que pour les seuls actes remboursés par le régime des salariés, donc ignorant les actes pratiqués sur des patients relevant des régimes indépendant et agricole, et ceux identifiés comme « hors sections locales mutualistes », c’est-à-dire relevant des mutuelles de fonctionnaires (dont les mutuelles gèrent le régime de base). Mais cette ignorance relative a une contrepartie positive : la rapidité de l’exploitation ! La CNAM voudrait-elle y détailler une exploitation par région qu’elle comblerait d’aise les observateurs naturellement portés à la curiosité.

La CCAM disséquée sur trois exercices 

Trois publications consécutives – 2006, 2007, 2008** – sont désormais accessibles (la CCAM datant de 2005) autorisant une analyse raisonnée des volumes et de leur évolution. S’agissant d’actes techniques, cette analyse est évidemment impactée par l’entrée d’actes nouveaux. Heureusement (ou malheureusement selon la position qu’on adopte) l’introduction d’actes nouveaux est assez rare : signalons l’ostéodensitométrie en 2006, ou la capsule vidéo-endoscopique plus récemment. En revanche l’analyse est rendue beaucoup plus difficile par l’évolution des tarifs qui sont, eux, assez souvent modifiés, à la hausse ou à la baisse. A la hausse dans le contexte de la « convergence » promise aux actes réputés « gagnants » de la réforme de 2005. Ou à la baisse dans le cadre des plans de maîtrise itératifs au fil des ans, touchant notamment toute l’activité d’imagerie.
Il arrive d’ailleurs que l’obsession comptable de la Caisse ou de la tutelle ne soit pas seule en cause : les radiologues, et par la même occasion les cardiologues interventionnels, viennent de perdre le bénéfice d’un acte technique d’archivage (de l’imagerie numérisée) qui leur avait été octroyé par l’avenant conventionnel n°24. Son bénéfice vient d’être purement et simplement annulé à la suite d’un recours, gagné (!) en Conseil d’État par le syndicat des radiologues hospitaliers mécontent que le secteur public en soit tenu à l’écart !
Un autre avenant conventionnel aurait pu en assurer la pérennité, négocié mais non paraphé en décembre dernier, ce qui aboutit rien moins qu’à compromettre évidemment le progrès médical, l’archivage étant souvent la clé de la télé-imagerie et donc de la télémédecine en cancérologie notamment, mais également un support-clé en matière de permanence de soins dès lors qu’il autorise l’expertise à distance.

La cardiologie à moins de 10 % de l’activité technique globale 

Intéressons-nous d’abord aux volumes globaux : 86 millions d’actes techniques ont été recensés en cabinets de ville, cliniques privées et secteur privé hospitalier en 2008, sous réserve des remarques méthodologiques exposées plus haut (exclusion des assurés agricoles, indépendants, ou relevant de sections locales mutualistes). A comparer aux 82 millions recensés en 2007, soit une progression de 4,9 %, en léger « tassement » par rapport à l’exercice précédent (+5,4 % en 2007 par rapport à 2006). Compte-tenu des évolutions tarifaires également évoquées plus haut, leur facture finale s’établissait à 5,402 milliards d’euros en augmentation de 3,8 %, légèrement supérieure à l’année précédente (+3,1 %).
Quelle part prend la cardiologie dans cet ensemble ? Pour 2008, la CNAM créditait donc notre spécialité de 7,649 millions d’actes, soit 8,89 % du total des actes techniques en volume, loin derrière l’activité d’imagerie qui en représente 44 % ! Pas seulement imputable d’ailleurs aux radiologues puisqu’un certain nombre de spécialités, cardiologues compris, génère sa propre activité d’imagerie. En termes d’honoraires remboursés, la cardiologie « pèse » 479 504 000 Ä, soit 8,87 % de la facture finale ! Sa contribution à la croissance de l’activité technique médicale est dérisoire en termes d’honoraires (0,3 points des 3,8 % de croissance !).
Ce qui ne veut évidemment pas dire que la cardiologie doive être sous-estimée dans le paysage. ; elle figure même en 3ème position des spécialités classées en termes de poids économique après les radiologues (34 %) et les chirurgiens (9,8 %) mais juste devant les anesthésistes (8,74 %) qui la précédaient il y a deux ans encore. Au total, ces quatre spécialités représentent 62 % des honoraires remboursables ! Viennent ensuite des spécialités surtout caractérisées par leurs effectifs : ophtalmologistes (dont la participation à l’inflation est, du fait du transfert massif de l’activité de consultations en actes techniques, bien plus importante que celle des cardiologues), gynécologues, omnipraticiens…
Où l’on observe que la part de la tarification en CCAM au détriment de la cotation en Cs ou CsC augmente de plus de deux points en deux ans. On y reviendra au chapitre de l’échographie.

La chirurgie en panne

Plus que ces masses, c’est l’évolution respective des actes et activités qui nous mobilisera maintenant.

L’Assurance Maladie distingue en effet quatre « familles » d’actes :

– l’imagerie (réalisée majoritairement par les radiologues et, pour partie, par les spécialités d’organes et/ou d’appareils, dont la cardiologie) ;

– les actes techniques, diagnostiques et thérapeutiques ;

– les accouchements ;

– les actes chirurgicaux.

Quelques mots seulement sur les accouchements (et actes obstétricaux) en stagnation depuis trois ans en secteur privé alors que la même activité progresse légèrement en secteur public. Perte de « parts de marché » imputée, de l’avis unanime des observateurs et acteurs, au penchant inflationniste des dépassements d’honoraires dans une discipline majoritairement installée en secteur 2.
L’activité de chirurgie libérale suit apparemment la même pente avec un taux de croissance dérisoire de +1,7 %. Poste de dépenses dans lequel la chirurgie cardiovasculaire occupe une place elle-même hypermodeste avec 6,5 % de la masse d’honoraires dont le tiers est lui-même représenté par la chirurgie des varices non imputable à la discipline. Son net recul (–7,4 % en nombre d’actes), au profit de la sclérose par injection intraveineuse avec ou sans guidage échographique, est analysée par la CNAM comme « relevant moins d’une modification de pratique que de la modification de la tarification CCAM ». Soit, ce que le langage commun appelle « effet d’aubaine » et qui, apparemment, a surpris la CNAM.
Les actes techniques valent, en revanche, qu’on s’y attarde un peu plus longuement. De manière pertinente, la Caisse distingue les actes diagnostiques des actes thérapeutiques.
Au chapitre des actes « diagnostiques » en cabinet, l’ECG tient évidemment la corde avec 4,5 millions d’examens spécifiquement facturés : 3,286 au cabinet et 1,262 en établissement … Mais ce chiffre ne doit pas occulter une double réalité : il ne comptabilise pas les examens réalisés par le cadre forfaitisé de la CsC ; et il n’est évidemment pas le seul fait des cardiologues, tant en ville qu’à l’hôpital où il est respectivement pratiqué par des généralistes ou des anesthésistes.
Dans les deux secteurs, ambulatoire ou hospitalier, sa contribution à la croissance des honoraires libéraux frise pourtant le zéro absolu. L’ECG occupe toutefois une place majeure au chapitre des actes techniques de diagnostic pour en représenter environ 20 %. L’épreuve d’effort cardiaque – qui n’entre que pour moins de 5 % de ce chapitre – ne figure plus dans le « Top 5 » des actes spécialement surveillés par la CNAM. L’essentiel de ce poste de dépenses est constitué par la facture des endoscopies digestives.

Au chapitre des actes techniques « thérapeutiques », on ne recense guère que le forfait de surveillance en réanimation et soins intensifs dont l’évolution s’affiche franchement en hausse, respectivement à +14,7 % en volume et +18,2 % en coût d’honoraires. Comme l’épreuve d’effort précédemment, le contrôle/réglage transcutané secondaire d’un appareil de stimulation ne figure plus au nombre des actes spécialement surveillés par la Caisse.
En tout état de cause dans la tarification des actes diagnostiques ou thérapeutiques de la CCAM, la cardiologie apparaît peu exposée, moins en tout cas que ceux de la même catégorie, dont les volumes ou la progression – et parfois les deux critères ensemble – sont importants ou affichent des scores de croissance à deux chiffres : explorations fonctionnelles ou de la motricité de l’œil, angiographie de cet organe, sclérose des varices, dialyse rénale, …

Imagerie : l’échographie transthoracique dans le collimateur

Ce qui semble, en revanche, focaliser l’attention de la Caisse appartient au domaine de l’imagerie, la plus grosse masse (55,1% du total) des actes cotés en CCAM ! Son évolution globale apparaît certes mesurée (+2,2 %) mais aussi
terriblement contrastée. La radiographie conventionnelle, sauf la mammographie, s’affiche globalement à la baisse, sous l’effet de l’abandon de la technologie au profit de l’imagerie en coupe dont les indications ne cessent de s’élargir, y compris en cardiologie.
Si la progression de l’activité d’imagerie en coupe s’explique facilement par l’extension des indications et, surtout, par l’extension du parc d’appareils en service suite à la libéralisation des installations, c’est celle des échographies et, plus précisément, des ETT, qui concentre la vigilance de la CNAM qui y consacre un « focus » documenté (voir encadré) issu d’une étude ad hoc.
Il reste – et ce n’est pas nouveau – que la situation de cet acte d’imagerie diagnostique est un thème obligé de la vigilance syndicale dès qu’il est manifestement « dans le collimateur » des Caisses. La diffusion récente du dernier référentiel de la Haute Autorité de Santé sera évidemment accompagnée par le Syndicat.

Le sort de l’ETT remis entre les mains de l’arbitre Bertrand Fragonard

Mais le problème est désormais « ailleurs » : dès lors que la Convention médicale est en passe d’entrer sous « règlement arbitral », le dialogue direct de la représentation syndicale avec les Caisses est mis entre parenthèses et le dossier entièrement remis entre les mains de l’arbitre désigné en la personne de M. Bertrand Fragonard.
L’homme n’a pas vocation à révolutionner la pratique selon le propos de Mme Bachelot dans les colonnes du Quotidien du Médecin mais on peut aussi bien penser que son passage, il y a quelques années, à la tête de la CNAM lui aura laissé quelques souvenirs. Et comme il n’est, en tant qu’arbitre, soumis à aucune sanction électorale ou politique, l’homme a les mains absolument libres !

Ce que la CNAM dit de la pratique des échographies transthoraciques 

… et nos commentaires

Sous le titre « Étude sur les échographies-doppler transthoraciques du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (ETT) », la CNAM consacre donc un plein focus à l’échocardiographie (ETT) dont elle convient incidemment qu’elle a « diligenté » une étude ad hoc, spécialement ciblée sur la pratique de cet acte. En toute objectivité et transparence, nous reproduisons ce texte in extenso avant de le commenter.
La pratique des ETT, examens non invasifs incontournables (dans le texte, Ndlr) pour le diagnostic et le suivi des cardiopathies, a fait l’objet d’une analyse détaillée au regard du nombre d’actes réalisés en secteur libéral en 2008 (2,7 millions d’actes pour l’ensemble des régimes d’Assurance Maladie soit 253 millions d’euros d’honoraires remboursables), de l’évolution des dépenses engendrées (+5,1% en 2008) et des disparités interrégionales de pratique observées.
Une étude portant principalement sur la répétition des ETT a mis en évidence des disparités régionales concernant le nombre annuel moyen d’ETT réalisés : 

– de 1,27 en Haute-Normandie à 1,53 en Provence-Alpes-Côte d’Azur par patient, 

– de 318 en Aquitaine et Midi-Pyrénées à plus de 770 en Alsace-Lorraine par cardiologue.

Ces écarts ne semblent pas s’expliquer par l’âge, le sexe ou la pathologie (identifiée par l’affection de longue durée – ALD) du patient.
Dans tous les cas, la réalisation des ETT doit se conformer aux référentiels de bonne pratique (Société Société Française de Cardiologie, Haute Autorité de Santé) afin d’en garantir la qualité et la justification médicale. Ces référentiels […] seront largement diffusés aux cardiologues.

Commentaires 

Si les chiffres apparaissent peu contestables, comme s’avère peu contestable (et d’ailleurs non contesté par le texte de la CNAM) le caractère « incontournable » de l’ETT dans le diagnostic et le suivi des cardiopathies, il convient de compléter cette analyse par une considération comptable aussi peu contestable : la hausse des ETT se traduit, corrélativement, par une baisse des actes de consultations auxquels se substitue évidemment la cotation de l’acte d’imagerie.
Lorsque cet acte est cumulé, ce qui peut évidemment survenir, avec un ECG, ce dernier se retrouve mécaniquement facturé à demi-tarif.
Et c’est à une véritable étude d’impact économique « pondéré », tenant compte de tous les phénomènes de substitution, qu’il conviendrait de soumettre une analyse exhaustive du « vrai coût » de l’ETT.

329 – La nouvelle Contribution Economique Territoriale (CET) sonne le glas de la taxe professionnelle. C’est ainsi que plus de soixante députés et plus de soixante sénateurs ont saisi le Conseil Constitutionnel les 22 et 23 décembre dernier. Les élus estimaient que le principe constitutionnel d’autonomie financière des Collectivités Territoriales n’était plus respecté. L’ensemble de leur grief a toutefois été rejeté. Cependant, le Conseil Constitutionnel a soulevé d’office le régime applicable, en matière de CET, à certains contribuables employant moins de cinq salariés, non soumis à l’impôt société et réalisant un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €.

Après examen, il a jugé que cette disposition spécifique de la Loi de Finances pour 2010 était constitutive d’une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. Cette décision n° 2009-599 DC du Conseil Constitutionnel a pour effet de remettre dans le « droit commun » les contribuables titulaires de bénéfices non commerciaux, les agents d’affaires, les fiduciaires et les intermédiaires de commerce, non soumis à l’impôt société et employant moins de 5 salariés.

Ceux-ci réalisant, pour leur quasitotalité, un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €, constateront comme les autres contribuables ayant ce volume d’activité que leur contribution Economique Territoriale sera significativement moindre que leur Taxe Professionnelle.

Un manque à gagner

Cependant, cette censure du Conseil Constitutionnel, pour disposition non conforme aux articles 13 de la Déclaration de 1789 et 4 de la Constitution, engendrant un « manque à gagner » de plusieurs centaines de millions d’euros, au plan budgétaire, pour les Collectivités Territoriales, chacun s’accorde à penser, sans être d’ailleurs démenti, bien au contraire, que la CET fera l’objet d’un ou plusieurs amendements. Une des solutions, à ce nouveau problème, pourrait consister à répartir ce « manque à gagner » sur un périmètre plus large, par exemple à l’ensemble des contribuables PME, plutôt qu’aux seules professions libérales énumérées ci-avant.

Ceci dit, la comparaison des bases de taxation de la Taxe Professionnelle et de la Nouvelle Contribution Economique Territoriale aide à comprendre les raisons qui ont conduit le Gouvernement à définir le régime particulier sus visé, censuré par le Conseil Constitutionnel.

A l’origine, la Taxe Professionnelle comprenait, dans le régime de droit commun, trois assiettes distinctes : _ 1 – la valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – la valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière, _ 3 – un pourcentage des salaires Les contribuables, visés ci-avant, faisaient l’objet d’un régime particulier substituant, aux deuxième et troisième bases (employant moins de cinq salariés), une base sur un pourcentage des recettes. _ En 2003, les contribuables, objet dudit régime particulier, eu égard à la suppression de la part (3) de l’assiette relative aux salaires, avaient souhaité bénéficier d’une diminution d’assiette à due proportion. C’est ainsi que le taux de 10 % des recettes fut, progressivement, ramené à 6 %. _ Au dernier état, quel que soit le régime, droit commun ou régime particulier, l’assiette de la Taxe Professionnelle comportait deux parts : _ 1 – valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière ou pourcentage des recettes.

La CET, quant à elle, est la somme de deux contributions

1 – LA CFE (Cotisation Foncière des Entreprises) équivalent de la valeur locative des biens passible d’une taxe foncière _ 2 – la CVAE (Contribution sur la Valeur Ajoutée des Entreprises) La CVAE s’applique aux personnes imposables à la CFE (Il est à noter une nouveauté consistant à l’intégration dans le périmètre de la CFE des locations ou sous-locations d’immeubles nus (Revenus Fonciers notamment) à usage autre que l’habitation, lorsque les recettes (loyers + charges et accessoires) sont au moins égales à 100 000 €.) et dont le chiffre d’affaires excède 152 500 €, étant précisé que les entreprises dont le chiffre d’affaires est inférieur à 500 000 €, en sont totalement dégrevées.

De fait, les autres contribuables que ceux visés au régime particulier censuré et de même dimension, ne sont imposables que sur la base de la CFE de droit commun, alors que ceux relevant du régime particulier, bien qu’exonérés ou dégrevés totalement de CVAE auraient été, s’il n’y avait eu censure, imposés sur une CFE particulière : à la CFE de droit commun se serait ajoutée une base d’imposition égale à 5,5 % des recettes !

C’est l’instauration de cette CFE particulière qui a été considérée comme une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. ■

329 – Christian Ziccarelli – Le terme « indo-européen » est de nature linguistique et non archéologique. Il regroupe sous cette appellation, à la fois un ensemble de langues apparentées, censées être issues d’une langue commune disparue, l’indo- européen (famille unique regroupant des dizaines de langues de l’Europe occidentale à l’Inde, défi nie sur trois plans : phonétique, grammatical et lexicologique), et un groupe ethnoculturel, les Indo-européens (il n’y a pas de sites préhistoriques indo-européens, ni de peuples indo-européens, mais seulement des « peuples de langue indo-européenne). Mais qui sont-ils ? Quand ont-ils existé ? Sur quel territoire (le foyer originel) ont-ils vécu ? Autant de questions auxquelles Laroslav Lebedynsky tente de répondre, à la lumière des dernières recherches archéologiques, anthropologiques voire ethnogénétiques.

Déjà dans le monde antique, Socrate avait noté la ressemblance de termes grecs et phrygiens et divers grammairiens avaient souligné les rapports entre le grec et le latin. Mais il faut attendre le XVIe siècle et le grand philosophe Leibniz pour qu’une première théorie, la théorie « scythique » se développe et connaisse une certaine fortune jusqu’à la fi n du XVIIIe siècle. ([« On peut conjecturer que cela vient de l’origine commune de tous ces peuples descendus des scythes, venus de la mer Noire, qui ont passé le Danube et la Vistule, dont une partie pourrait être allée en Grèce et, l’autre aura rempli la Germanie et la Gaule. » (essai sur l’entendement humain, 1703))] La célèbre communication de Sir William Jones, le 2 février 1796, est souvent considérée comme le point de départ des études Indo- européennes. Après avoir successivement appris le latin, le grec, le gallois, le gotique et le sanskrit, il avait acquis le sentiment que ces langues dérivaient probablement d’un ancêtre commun. Thomas Young utilise pour la première fois, en 1813, le terme indo-européen, le Danois Rasmus Rask dresse un nouveau tableau de la famille, Franz Bopp rédige une monumentale grammaire entre 1833 et 1849, l’Allemand August Schleicher (1861) établit un premier « arbre généalogique », à partir de la langue mère. Mais des incertitudes persistaient notamment après la découverte, au début du XXe siècle, des langues « thokariennes » (une branche éteinte, inconnue, parlée dans le bassin du Tarim au Turkestan Oriental) et après le déchiffrement du hittite (parlé et écrit en Anatolie à la fin du IIIe millénaire). « Si les détails constituent toujours un sujet de controverse, l’hypothèse indo-européenne elle-même ne l’est plus » (James P. Mallory)

L’indo-européen, un phénomène linguistique

Toute langue suppose évidemment des locuteurs et des porteurs : les langues n’émigrent pas, ce sont ceux qui les parlent qui le font… Ainsi, l’indo-européen, phénomène linguistique, suppose les Indo-européens, phénomène ethno culturel ([« La communauté de langue pouvait certes se concevoir, dés ces temps très anciens, sans unité de race, sans unité politique, mais non sans un minimum de civilisation commune et de civilisation intellectuelle, c’est à dire essentiellement de religion, autant que de civilisation matérielle » (Georges Dumézil, Mythe et épopée I,1968).)]. Le foyer d’origine de ce peuple a tout d’abord été localisé en Asie dans la vallée du Pamir, l’Hindou-Kouch ou encore au Turkestan, puis en Europe du Nord, en Allemagne donnant lieu à de nombreuses distorsions idéologiques de la part de milieux pangermanistes (avec les risques potentiels d’aberration, tel le concept de race aryenne appliqué au type de l’indo-européen).

Bien que plusieurs thèses aient été soutenues, la théorie des Kourganes (russe kurgan, tertre, tumulus), formulée à partir de 1956, par l’archéologue lituanienne Marija Gimbuttas, est actuellement la plus convaincante. Le foyer indo- européen, le plus vraisemblable se situerait dans les steppes, à l’époque où, notamment, cuivre et bronze sont désignés par un même terme dans plusieurs des langues indo-européennes, au chalcolithique (Ve millénaire av- JC). Cette unité culturo-ethnique se caractérise par des rites funéraires (aspersion d’ocre, érection d’un tumulus funéraire), par une économie basée sur le cheval et une société patriarcale à forte conotation guerrière. Les fouilles intensives entreprises depuis 1945 en Russie et dans les Balkans, permettent de mieux connaître ces cultures préhistoriques et les mouvements de population intervenus entre le Ve et le IIIe millénaires.

La période de formation se serait déroulée sur les deux rives de la Volga au sud de l’Ukraine et de la Russie. Une première vague d’indoeuropéanisation aurait eu lieu vers 4400-4300 av-JC en direction des régions balkano-danubiennes (culture de la céramique rubanée). La seconde vague serait partie de l’ouest de l’aile des Kourganes vers 3500-3200 av-JC entraînant la fusion des cultures des kourganes et danubiennes (culture des amphores globulaires), la troisième vers 3000-2800 av-JC des steppes ukraino-russes vers les régions balkano danubiennes (culture des tombes à fosses). Chacune de ces vagues a abouti à la formation de foyers secondaires susceptibles de poursuivre le processus d’indo-européanisation et à la différenciation des langues indo-européennes pour aboutir aux langues actuelles. Il vous reste à découvrir « de la communauté Indo-européenne aux peuples historiques ».

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|Au cours d’un séjour en Turquie, dans les années 1920, Georges Dumézil, savant à l’érudition considérable, découvre les langues du Caucase, notamment la seule langue indo-européenne, d’un peuple méconnu, les Ossètes (descendants des Alains, branche des anciens Sarmates, eux-mêmes rameau des Scythes). En 1938 il suggère l’existence de divinités indo-européennes patronnant trois fonctions sociales fondamentales : la souveraineté (comportant deux aspects : l’un magique et religieux, l’autre juridique), la guerre (soit individuelle et brutale, soit collective et plus raffinée), la production (reproduction, fertilité). _ La théorie trifonctionnelle est née : les triades se retrouvent au sein de l’organisation des panthéons (« triade capitoline » formée de Jupiter, Junon, Minerve), et sont présentes dans de nombreux rites et formules religieuses. Les mythes abondent en formules et images trifonctionnelles (jugement de Paris…). La tripartition sociale est la règle en Inde, en Iran, chez les anciens celtes etc. Il en est de même des règles de droit et de morale (« les trois péchés du guerrier » : les trois fautes commises par un héros ou un dieu guerrier dans chacun des domaines fonctionnels). Fondant la mythologie comparée indo-européenne, il a permis une première approche de la pensée du « peuple Indo européen »|(gallery)

329 – CardioNews – Rien de tel chez les spécialistes qui n’ont, en revanche, rien à attendre de la période transitoire pendant laquelle M. Bertrand Fragonard sera seul aux commandes de la vie conventionnelle. Ainsi donc voici les formations syndicales de généralistes remises en ordre de combat. Objectif : obtenir la fameuse valorisation du C à 23 € qui leur est promise depuis… la veille des dernières présidentielles (2007), promesse réitérée par Mme Bachelot à son arrivée au ministère. Depuis, on les fait scandaleusement « lanterner » et, sous l’alibi de la crise, l’échéance en apparaît de plus en plus lointaine : 2011 et plus vraisemblablement 2012… soit juste à la veille de la prochaine élection présidentielle !

De gauche à droite de l’échiquier syndical généralistes, tout le monde s’accorde à dénoncer la situation et à exhorter au combat. Mais pas selon le même ordre de bataille : majoritaire dans la spécialité, la formation MG-France, qui vient d’éconduire son président Martial Olivier Koehret pour cause de complaisance coupable à l’égard du Gouvernement, appelle donc à la guérilla juridico/administrative. En incitant ses troupes à coter Cs comme le droit, mais pas la jurisprudence actuelle, leur en donne l’opportunité. 25 000 généralistes, soit 1 sur 2 ont officiellement demandé leur qualification ordinale… Mais voilà, trois écueils se dressent sur le chemin des insoumis :

1/ en attendant une éventuelle inflexion de la jurisprudence, le terrain des tribunaux ne leur est pour l’instant défavorable ;

2/ la Caisses nationale a déjà informé qu’elle sera inflexible et traînera devant les juridictions tous les contrevenants ;

3/ les logiciels de télétransmission ne permettent généralement pas au généraliste de coter Cs (sauf « bidouille » hors de portée d’une majorité).

Les candidats à la cotation Cs sont donc prévenus qu’ils seront dans le collimateur : seul un mouvement puissant tiendra les rebelles à l’abri des rétorsions des caisses. Union Généralistes qui, pour n’avoir pas de représentativité légale la revendique dans les urnes, était, elle, partisane d’un boycott de la télétransmission… Les deux formations, majoritaires en cumulant leur influence respective, ont donc conjugués leurs modes d’ordre. Ce sera donc C à 23 € + refus de FSE … C’est sans doute pour cela que le directeur de la CNAM a de son côté prévenu qu’au 1er avril les feuilles de soins papier seront taxées (voir par ailleurs). Choc frontal en vue !

A l’autre extrémité de la représentation généraliste, les nuances sont au rendez-vous. L’UNOF, branche généraliste de la CSMF, n’incite pas à la lutte armée qu’après le 12 avril soit au lendemain du jour où… l’ombudsman conventionnel, M. Bertrand Fragonard, prendra, en tant qu’arbitre, les rênes de la vie conventionnelle. Plus prudent encore le SML, autre formation signataire de la Convention de 2005, demeure dans l’expectative.

Que va-t-il dès lors se passer ? Il convient de considérer que l’unité n’est pas (encore) au programme pour cause de… campagne électorale avancée. On ne sait pas encore à quelle date le Gouvernement convoquera les élections des fameuses URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) qui devront à terme remplacer les actuelles URML (Unions de médecins libéraux), mais qu’elles se tiennent avant ou après l’été n’a que peu d’importance : les syndicats concurrents font de cet enjeu du C à 23 € un test de leur capacité de mobilisation sur le terrain et un levier de « représentativité de fait ».

Au risque évident d’exprimer dans les médias leurs voix discordantes… tellement démobilisatrices pour la base. Affaire à suivre évidemment.

Les organisations de spécialistes ne sont guère plus unies mais ne sont pas parties encore en compétition. Tout juste, l’Umespe – formation représentatives des spécialistes adhérents de la CSMF – a-t-elle fait connaître à M. Fragonard son vœu de ne pas le voir rester trop inerte durant sa magistrature arbitrale et l’exhorte à relancer quelques dossiers en panne : soutien aux spécialités cliniques, mise à niveau des actes dans le cadre de la CCAM technique, … sans grande conviction, M. Fragonard étant surtout en charge de pérenniser ce qui marche mais pas d’inaugurer de nouveaux chantiers !

En un mot, 2010 risque donc d’être l’illustration parfaite d’une terminologie abusivement utilisée dans le passé : celle d’« année blanche » où le Gouvernement peut se contenter de regarder s’écharper des syndicats médicaux en quête de prééminence.

329 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’AG de fin janvier où vous représentiez le Nord-Picardie ?

Vincent Guillot : J’en garderai le souvenir d’un événement important dans la vie du Syndicat avec la présence, constante et active pendant deux jours, du Président de la FNAMOC, représentant la principale association de malades – je pense que les cardiologues sont les premiers à « oser » une telle ouverture – et par le double débat du vendredi sur la régionalisation. J’avais le pressentiment, devenu conviction depuis, qu’il va nous falloir maintenant décliner au plan régional notre capacité de négociation au plan national. C’est aussi une préoccupation quand on pense aux forces qu’il va nous falloir « mettre sur le pont » pour assumer cette nouvelle mission.

Le C. : Vous avez décrit, pendant le débat, le bras de fer qu’il vous avait fallu engager, il y a un an pour vous faire entendre du Directeur d’ARH. Pensez-vous que les Directeurs d’ARS seront plus accessibles ?

V.G. : Je suis en général d’un tempérament plutôt optimiste et je sais que, depuis qu’il existe, le syndicat a toujours été confronté à des problèmes qu’il a toujours su gérer, et souvent même anticiper. On trouvera donc des solutions, cette fois comme les précédentes, mais comme le disait Alain Coulomb sans oublier que nous sommes des « nains » dans cette nouvelle configuration. Et qu’il va donc nous falloir nouer des partenariats, des alliances,…

Le C. : Mais il va vous falloir aussi « muscler » la représentation régionale. Pensez-vous pouvoir vous appuyer sur les futures URPS ?

V.G. : Tout dépendra de la majorité qui sera portée par les élections. Autant dans le Nord, nous avions des leviers dans l’URML précédente, autant ce n’est plus le cas … Rien ne garantit même que le futur président d’URPS soit un médecin ; en tout état de cause l’influence médicale y sera « diluée ». Et lorsque surviendront des problèmes techniques, personne d’autre que nous ne pourra en discuter, directement avec l’ARS. Le problème qui nous est posé est donc celui des compétences… et des disponibilités dans le syndicat régional. Ma conception est que « personne ne peut tout faire, y compris le président »… Le CA doit, dans ces conditions devenir le lieu où chacun rapporte l’actualité de « son sujet », celui sur lequel il est mandaté, où l’on réfléchit, où l’on discute, où l’on décide… En somme que chacun ait un rôle, et que le président soit au courant de tout…

Le C. : Dans les autres sujets d’actualité, êtes-vous inquiet à la perspective de voir la Convention passer sous règlement arbitral ?

V.G. : On nous assure que les acquis seront maintenus, notamment les majorations d’origine conventionnelle (MCC sur CsC et le maintien de la prise en charge des cotisations sociales, à la différence du précédent règlement minimal). Ce qui est plus ennuyeux, c’est qu’il n’y aura aucune avancée sur les tarifs en 2010 même s’il nous faudra continuer à les demander. Pour le reste, on verra ce qu’en dit l’arbitre… quand il sera en capacité de s’exprimer.

Le C. : Et les menaces sur l’échographie ?

V.G. : A bien regarder les chiffres de l’Observatoire de la CCAM, il faut convenir qu’il s’agit d’un acte en croissance constante et importante. Il vient de faire l’objet d’une recommandation de la HAS. A priori la balle est dans le camp des Caisses qui l’avaient demandée. Mais le syndicat n’est pas en situation de contester des indications scientifiques régulièrement établies, notamment en ce qui concerne la fréquence. Sous réserve d’une analyse plus exhaustive, je n’ai pas l’impression que j’en serai personnellement gêné dans ma pratique quotidienne.

Le C. : Une conclusion pour finir.

V.G. : Le grand moment de cette AG aura été, selon mon sentiment, l’intervention de Jean-Claude Boulmer, représentant des patients qui nous a fait part de leurs problèmes que nous méconnaissions le plus souvent, notamment les difficultés qu’ils rencontrent pour une assurance qui peut leur être refusée alors même qu’ils sont parfaitement stabilisés. Réciproquement, il a pu aussi mesurer l’ampleur et la diversité de nos propres problèmes, et qui ne sont pas seulement des sujets « de pognon », pour reprendre l’expression du secrétaire de la CFDT. Il me semble que c’est là le début d’un partenariat qui devrait nous apporter beaucoup.

329 – La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

|Listes des établissements autorisés à poser des valves percutanées |Dpt| |Hôpital La Timone|13| |Hôpital privé Clairval |13| |Hôpital Saint-Joseph |13| |Hôpital Côte de Nacre |14| |Hôpital Jean Minjoz |25| |Hôpital La Cavale Blanche |29| |Clinique Pasteur |31| |Hôpital de Rangueil |31| |Hôpital de Haut-Lévêque |33| |Hôpital Arnaud de Villeneuve |34| |Hôpital Ponchaillou |35| |Clinique Saint-Gatien |37| |Hôpital Michallon |38| |Hôpital Laennec |44| |Centre hospitalier régional d’Angers |49| |Hôpitaux de Brabois |54| |Hôpital cardiologique |59| |Groupement de coopération sanitaire de cardiologie interventionnelle de l’Artois |62| |Hôpital G. Montpied |63| |Hôpital Hautepierre |67| |Hôpital cardio-vasculaire et pneumologique |69| |Clinique du Tonkin |69| |Infirmerie protestante de Lyon |69| |Hôpital Pitié-Salpêtrière |75| |Hôpital Bichat-Claude-Bernard |75| |Hôpital européen Georges-Pompidou |75| |Hôpital Charles-Nicolle |76| |Centre médico-chirurgical de Parly II |78| |Institut hospitalier Jacques-Cartier |94| |Centre chirurgical Marie-Lannelongue |92| |Centre médico-chirurgical Ambroise-Paré |92| |Centre cardiologique du Nord |93| |Groupe hospitalier Henri-Mondor |94|

329 – « Erreur de casting », c’est bien l’expression la plus fréquemment retrouvée dans la presse à la suite de la publication de la liste des personnalités retenues pour accompagner le président du Conseil National de l’Ordre, Michel Legman, dans sa mission de sauvetage de la médecine libérale. Ou plutôt de « Refondation » comme le Président de la République lui en a formulé la demande ! Il est vrai que la présence dans cette mission d’un procureur patenté de la médecine libérale comme le député Yves Bur incite au plus grand scepticisme, d’autant que le reste de la délégation est à l’avenant : seulement deux généralistes et un anesthésiste libéral dans cette mission. Peut-on raisonnablement croire que ces dix « experts », qui ne sont certes pas des touristes, auront l’illumination sinon la légitimité que n’ont pas eues les centaines de personnalités auditionnées lors des Etats Généraux en 2008 ?

Permettez-moi d’afficher mes plus vives réserves ! Même si je ne doute aucunement de la sincérité de l’engagement de Michel Legman pour la médecine libérale ! Assurément la vérité est ailleurs et plus bassement opportuniste.

Après l’échec flagrant de la campagne de vaccination H1N1 et l’image catastrophique renvoyée par cet échec, en livrant incidemment une image effrayante de ce que pourrait être la médecine libérale régentée par les ARS, il fallait absolument allumer un contre-feu médiatique.

Non pas tant dans le cadre d’une arrière-pensée politicienne électoraliste – ne préjugeons pas vaniteusement de l’impact électoral négatif du mécontentement des médecins sur l’échec annoncé de la majorité en place aux régionales de mars – mais plutôt dans la perspective d’un changement d’alliance en vue des prochaines négociations conventionnelles.

Les élections aux URPS sont lancées et quel qu’en soit le résultat, il ne faut pas être grand clerc pour prévoir que les opposants à la loi HPST seront partout majoritaires, après l’exclusion fracassante par les siens du président de MG France Martial Olivier-Koehret.

Soyons assurés en revanche que le grand vainqueur de cette partie de chaises musicales après le remaniement ministériel annoncé, ne peut être que l’actuel directeur général de l’UNCAM, nommé quant à lui pour six ans !

C’est Frédéric Van Roekeghem qui aura donc les cartes en mains dans les futures négociations conventionnelles. C’est lui qui va choisir ses alliés. C’est d’abord lui qui est en situation de « refonder » la médecine libérale ; et il l’a, de fait, déjà annoncé sans pudeur en proposant, il y a peu, une nouvelle structuration des rémunérations où le paiement à l’acte n’est plus l’exclusive.

Et lui est évidemment déjà à la manoeuvre : succès incontestable des CAPI, mise en place du règlement arbitral avec son prédécesseur Fragonard, application sans état d’âme des directives de Bercy comme la suppression du forfait archivage. Il fait même irruption dans le domaine de la prévention cardiovasculaire, en appliquant sans vergogne à plus grande échelle les initiatives – visiblement intelligentes ! – du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, en instaurant à son tour la prise en charge spécifique d’une consultation de prévention.

L’homme fait décidément feu de tout bois : après avoir été l’un des instigateurs de la réforme de 2004, il va se couler « comme dans des chaussons » dans celles de la loi HPST !