Questionnaire

Un questionnaire a été adressé en mai 2009 par email et pouvait être rempli en ligne sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org). – 10 % des cardiologues sollicités ont répondu soit 166 réponses. – 90 % des répondants exercent dans une ville de plus de 50 000 habitants, – 60 % en groupe, avec une activité mixte à la fois libérale et hospitalière pour 35 % d’entre eux.

Le dernier rapport de l’IGAS (décembre 2008) sur la FMC montre que, malgré l’incertitude sur le devenir et surtout les modalités de validation de la FMC et de l’EPP, les médecins continuent à se former. Cependant, précise ce rapport, il est impossible d’après les données actuelles de savoir si les formations, en particulier conventionnelles, améliorent les pratiques et satisfont les attentes des médecins. L’UFVC se devait donc de consulter les cardiologues afin de connaître leur ressenti par rapport au processus réglementaire en profonde évolution, leur opinion sur les actions menées par l’UFCV, leur attentes, leurs besoins, en termes de moyens mis à leur disposition, de thèmes de formation et quel était leur degré d’implication au sein de leur pratique dans la FMC/EPP.

La FMC obligatoire n’est pas une contrainte

65 à 68 % des cardiologues considèrent que la FMC doit être obligatoire et qu’elle n’est pas une contrainte. Par contre, le barème actuel ne satisfait pas 42 % des cardiologues et ils le considèrent comme une contrainte.

Les principales modalités de formation : internet reste marginal

Les principaux moyens de formation restent les congrès, les réunions locorégionales de FMC, les revues.

80 % des cardiologues assistent aux congrès nationaux, 68 % participent à des FMC présentielles locorégionales, 75% se formant par la lecture de revues, et 58 % uniquement par le biais des formations professionnelles conventionnelles (FPC).

Internet reste un moyen de formation très peu utilisé, seuls 5 % l’utilisent régulièrement ou préférentiellement.

C’est surtout l’intérêt pour le sujet, la qualité de l’expert et l’impact sur la pratique qui sont des critères de choix des formations, plutôt que l’indemnisation ou l’indépendance vis-à-vis de l’industrie. Seuls 10% utilisent internet, la plupart du temps en complément d’autres moyens de formation.

Le degré de satisfaction est élevé vis à vis de l’UFCV

78 % des cardiologues participant aux formations de l’UFCV sont satisfaits et 73 % jugent qu’elles correspondent à leurs attentes et ont un impact sur leur pratique.

Le rapport d’activité 2008 de l’OGC

L’OGC a publié son rapport d’activité pour 2008, il confirme la forte implication des cardiologues dans la formation, et le rôle majeur de l’UFCV dans la formation conventionnelle.

24 % de cardiologues assistent aux réunions de FPC.

Sur 1 112 participants au total, l’UFCV à elle seule en a réuni 1028 et a assuré 1 027 journées de formations sur un total de 1 181.

Les modalités de validation de l’EPP sont variées

Parmi les cardiologues ayant répondu au questionnaire 50 % ont entrepris une démarche pour valider l’EPP : 30 % en s’intégrant dans un Groupe d’Analyse de Pratique entre pairs (GAPCardio), 30 % sur le site EPPCard (site spécifique dédié à l’EPP sur le site de l’UFCV : www.ufcv.org).

44 % sont satisfaits des programmes proposés par l’UFCV.

Le temps passé est le plus souvent de plus de 4 jours

La plupart des cardiologues consacrent plus de 4 jours à la FMC : la FMC présentielle représente plus de 4 jours dans 77 % des cas.

Pour l’EPP 47 % y consacrent une journée et 14,5 % plus de 4 jours. La lecture de revue est de moins d’une heure par semaine pour 55 % des cardiologues.

Les modalités de validation doivent être définies par la profession

Les cardiologues ne souhaitent pas, à 44 %, que l’HAS valide à la fois la FMC et l’EPP. Par contre 67 % souhaitent que le nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) confie à l’UFCV et à la SFC la validation de la FMC et de l’EPP.

Que retenir des résultats de ce questionnaire ?

Malgré les biais inhérents à ce genre d’enquête, il apparaît que les cardiologues sont toujours nombreux à se former. Ils y consacrent plusieurs journées par an (la plupart plus de 4 jours de FMC et plus de un jour d’EPP) et souhaitent que la profession organise le contenu des formations afin qu’elles restent très proches de leurs pratiques et qu’elles aient un impact sur leur pratique.

Les « satisfecits » de l’UFCV

80 % participent et sont satisfaits de nos formations (60 % dans le cadre de la FPC). Elles répondent dans 74 % à leur attente. Pour preuve, 45 % assistent à 3 jours et plus de FMC avec l’UFCV et 49 % se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV et sont satisfaits des programmes.

L’UFCV proposera pour 2010 un programme enrichi de séminaires de FMC et d’EPP pour répondre à ces attentes. Les thèmes prioritaires souhaités restent l’hypertension artérielle, l’imagerie, notamment l’échocardiographie, les troubles du rythme en particulier la fibrillation auriculaire, l’insuffisance coronaire, le diabète, les pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la prévention cardiovasculaire. Le désir des cardiologues est également que la profession regroupée au sein du nouveau CNPC prenne en charge la FMC / EPP, en particulier au niveau de la validation de la formation obligatoire.

L’UFCV est pleinement impliquée au sein du CNPC pour que la FMC/EPP reste un outil au service des cardiologues. Une convention a été signée entre l’HAS et le CNPC pour l’élaboration d’indicateurs (INDIQCARD) dans le post-infarctus, aujourd’hui testés en cardiologie ambulatoire.

Cependant les atermoiements du processus législatif, qui durent maintenant depuis près de 15 ans, expliquent probablement une sensible désaffection depuis 2008 pour l’EPP, avec moins de 50 participants en 2008 alors que fin 2007, plus de 1000 praticiens de la spécialité s’étaient engagés dans la procédure.

Il existe également un défaut d’information des différentes modalités de validation, pour lesquelles l’UFCV doit accentuer sa communication, en particulier par l’intermédiaire de son site www.ufcv.org. Prochainement réorganisé il devrait devenir une plate-forme plus conviviale où les cardiologues pourront choisir, s’inscrire et valider leurs formations et procédures d’EPP.

Souhaitons que 2010 voit l’aboutissement des textes législatifs, en particulier des derniers décrets, indispensables à la visibilité nécessaire pour que la FMC et l’EPP (réunies dans la loi HSPT sous un seul terme : le développement professionnel continu – DPC) rentre véritablement dans la pratique quotidienne des médecins.

Cher confrère _ Je peux vous nommer ainsi, car c’est de cette facon que débute votre lettre : « cher confrère ».

Puisque vous me l’adressez à moi qui suis médecin, je suppose que vous l’êtes également. Cependant, à ma grande surprise, je n’ai trouvé sur votre missive ni votre nom, ni votre qualité, ni votre numéro de téléphone, ni votre signature. Votre papier à en tête ne mentionne en fait aucun nom de médecin. Il y a juste la référence à un service de chirurgie du CHU, sans adresse postale, et un numéro de fax sur lequel je reviendrai.

Aussi incroyable que cela puisse paraître, on peut donc recevoir une lettre anonyme d’un cher confrère.

L’objet de ce courrier était la demande d’un bilan cardiologique pré-opératoire.

Le porteur de cette lettre, comme tant d’autres, car ce n’est pas la première que j’ai reçue, lui, n’était pas anonyme. Il devait se faire opérer prochainement et j’en déduis que vous êtes chirurgien ou anesthésiste. On lui avait demandé de prendre rendez-vous rapidement auprès d’un cardiologue avant son intervention, sans lui recommander, d’ailleurs, d’en informer au préalable son médecin traitant.

Vous terminez en me demandant de faxer mes conclusions au numéro précédemment évoqué.

Cela me gêne beaucoup.

En effet, l’Ordre nous a, à juste titre, plusieurs fois alerté sur le risque pour le respect du secret médical, des envois par fax qui ne devraient se faire que pour des interlocuteurs bien identifiés et, de préférence, quand on est assuré, parce qu’on les connaît, que la disposition des lieux ou` se trouve le récepteur, permet d’assurer la confidentialité (par exemple, envoi d’une lettre d’un cardiologue à son collègue de garde à sa clinique).

Pour ma part, je me refuse à répondre à ce type de demande, ceci à plus forte raison quand le nom et la qualité de son auteur ne sont pas indiqués.

Je préfère que ma lettre soit remise rapidement aux patients eux-mêmes par mon secrétariat, mais cela ne se passe pas toujours de façon sereine. En effet, vous devez avoir des secrétaires très persuasives, car les patients donnent parfois l’impression d’avoir été conditionnés pour exiger un fax et manifestent souvent leur incompréhension, ce qui peut rendre la fin de consultation parfois un peu difficile.

Vous écrivez que « compte tenu des antécédents, une échographie cardiaque est nécessaire », ceci, en l’occurrence, pour quelqu’un qui n’avait aucun antécédent cardiaque. En fait, cette demande est faite sans avis médical préalable, comme le confirment les patients, et comme en atteste d’ailleurs votre document qui précise que la consultation d’anesthésie sera faite ultérieurement. Cela signifie que l’échocardiogramme est demandé systématiquement, quel que soit l’état du malade.

Cette attitude me pose problème à plusieurs égards :

En tant que médecin habilité à évaluer les pratiques, j’ai été formé à la HAS au respect des recommandations. Or, la recommandation de la Société Francaise de Cardiologie sur l’échocardiographie, qui est le document de référence, ne prévoit pas d’échocardiogramme systématique en cas de bilan pré-opératoire, l’indication étant éventuellement portée sur les antécédents cardiologiques, ou les données de l’examen clinique.

Peut-être y a-t-il parfois des indications spécifiques aux types d’anesthésie ou de chirurgie, que j’ignore, mais l’anonymat de votre document ne me permet pas de vous interroger, comme cela m’arrive de le faire avec les anesthésistes et les chirurgiens d’autres établissements et de connaître vos motivations et ce que vous attendez de cet examen.

En tant que médecin conventionné, je suis partisan de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de l’indication juste des examens complémentaires, qui n’est pas compatible avec le systématisme non motivé.

Par ailleurs, dans votre démarche, l’esprit de la convention, qui définit le parcours de soins, n’est pas respecté, car le médecin traitant est tenu à l’écart. Cela est dommageable pour la qualité des soins puisque le malade consulte alors le cardiologue sans aucune des informations d’ordre médical que le médecin généraliste ne manque jamais de fournir habituellement.

En tant que responsable du Syndicat National des Médecins Spécialistes du Coeur et des Vaisseaux, je suis préoccupé par l’inflation du nombre d’échocardiogrammes que cette pratique d’examens systématiques peut induire, avec les conséquences que l’on imagine dans nos rapports avec l’Assurance Maladie, alors que les cardiologues n’en sont pas demandeurs.

Vous avez compris, cher confrère, que je ne suis pas habitué au mode de communication entre médecins que vous avez choisi et à la pratique médicale qui en résulte.

J’aurais évidemment préféré vous faire ces réflexions directement, mais votre anonymat ne me le permet pas. Peut-être le hasard fera-t-il que vous lirez cet article et que nous pourrons avoir alors un dialogue que j’espère constructif.

Qui ne connaît pas le vin de Chablis ? Ce vignoble prestigieux, créé dès le Moyen-Ãge par les moines cisterciens, fût immédiatement très apprécié par la cour parisienne grâce aux transports fluviaux facilitant l’acheminement des tonneaux. Progressivement, cette renommée s’étendit au-delà de l’Hexagone, à tel point que, dans les années 50, les grands Bourgognes blancs des Côtes de Beaune : Meursault, Puligny-Montrachet, Savigny, s’exportaient aux Etats-Unis sous le nom générique de Chablis, qu’encore maintenant nombre de vins blancs aromatiques sont présentés aux Etats-Unis sous le nom de Chablis, et que j’y ai me^me découvert un vin blanc étrange et, à vrai dire, répugnant qui étiquetait fièrement la mention “Cépage Chablis” !

Les vignobles de Chablis, quoiqu’éloignés de plus de 150 km du nord de Beaune, font partie de l’appellation Bourgogne grâce à leur unité ampélographique : le Chardonnay. C’est le plus vaste terroir de Bourgogne sur près de 5 000 hectares produisant 1/3 des vins blancs de l’appellation.

L’originalité et la typicité du Chablis s’expliquent par la géologie, sol quasi unique pour l’ensemble des vignobles : le calcaire du Kimméridgien datant du Jurassique supérieur. En effet, tout bon Chablis transmet d’emblée des flaveurs de minéraux, de pierre à fusil, de craie, ce qui permet, à d’excellents vinificateurs, au moins une vingtaine, d’exprimer leurs talents. Mais il est unanimement reconnu que 2 d’entre eux, d’ailleurs parents, Francois Raveneau et Vincent Dauvissat occupent incontestablement le sommet de la hiérarchie.

Vincent Dauvissat dirige un petit domaine de 11,7 hectares, produisant seulement 75 000 bouteilles par an, fondé dans les années 1920 par Roland Dauvissat. Le vignoble est entretenu avec une méticulosité maniaque, tel un jardin d’agrément : taille rigoureuse, ébourgeonnage serré, culture du sol, amenant, depuis 2002, une reconversion en biodynamie.

Les raisins sont récoltés très mûrs, expliquant la richesse du fruité des vins, avec un rendement faible : 30 hectolitres/hectare pour le simple village qui est ci présenté. La fermentation alcoolique s’opère lentement sur 3 semaines. Tous les vins sont élevés, au minimum, 8 mois en vieilles barriques de chêne, ce qui permet, contrairement à beaucoup de vins blancs, une fermentation malo-lactique. Vincent Dauvissat est un homme réservé, peu expressif, mais chez lequel on percoit vite la vibration et la volonté du grand viticulteur et, de fait, tous ses vins sont magnifiques, du plus simple jusqu’aux deux grands crus : les Preuses et les Clos qui, dans les grandes années, tutoient le sublime.

Mais son simple Chablis Village 2005 est un vin enthousiasmant, largement au niveau des 1ers crus de nombre de ses collègues chablisiens, boosté de plus par ce grand millésime. Le verre fait mirer une robe jaune pâle, limpide à peine teintée d’or. L’impression immédiate est la pureté minérale avec des notes de poudre de sel et d’ardoise, caractéristique des grands Chablis. Les flaveurs très complexes mêlent, sans dissonance, les arômes de beurre frais, de mousseron et de poireau du Chardonnay avec des parfums de fleur blanche et des notes fruitées de pomme verte, ananas, poire. Ce vin long, gras, séveux réalise un équilibre parfait entre acidité et opulence. Classiquement, les Chablis s’accordent à merveille, du fait de leur acidité, avec les huîtres et plateaux de fruits de mer. Les spécialistes nous apprennent que la structure calcaire du Kimméridgien s’était bâtie à partir de sédiments et de coquillages, en particulier des huîtres minuscules, exoguira virgula, qui formaient le fond de la vaste mer intérieure couvrant la Bourgogne il y a 150 millions d’années : ce qui expliquerait la typicité saline, iodée, en fait marine, de certains Chablis et leur mariage quasi incestueux avec les huîtres qui retrouvent aussi leurs ancêtres fossilisés !…

En fait, ces accords fonctionnent beaucoup mieux avec les Chablis élevés en cuves inox, plus acides, moins gras et onctueux que les vins de Vincent Dauvissat bénéficiant d’une maturation en fûts.

Le Chablis Village 2005 permet, par contre, un mariage royal avec une sole meunière, un des plus beaux accords mets-vins que je connaisse. De même, ce vin épousera avec plaisir : une poêlée de Saint-Jacques à la fleur de sel, des crevettes au sésame, un gâteau de langoustines au jus de palourdes, un jambon à l’os braisé avec le vin de même provenance, bien évidemment une andouillette pommes pont-neuf, des fromages de chèvre sec apaisant la soif provoquée par leur sécheresse.

La faible production, l’énorme demande des restaurants étoilés et de l’international contraignent Vincent Dauvissat à ne plus accepter de nouveaux clients, mais peut-être qu’en insistant et en vous recommandant de votre journal Le Cardiologue ?…

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

330 – En CCAM, on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance » (ce terme avait été la cause de nombreux litiges), mais d’actes pratiqués «dans le même temps». L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la nomenclature.

Actes associés à une consultation

_ La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation (article III-3-A des dispositions générales).

Le cas particulier de l’électrocardiogramme

Une dérogation est prévue pour l’électrocardiogramme (l’article III-3-A-3). Cette exception avait été obtenue en 1985 par le Syndicat des Cardiologues, à l’issue d’un long « bras de fer » avec le ministère, pour reconnaître la dissociation de ce que l’on appelait de façon un peu pompeuse la « part intellectuelle » et de la part technique de l’acte du cardiologue. Cette règle a été maintenue depuis, et reprise dans les dispositions générales de la CCAM.

C’est ainsi que l’on peut coter l’association CS+MPC+ MCS+DEQP003 (ou CS08 en établissement, ce coefficient d’amputation du CS de 0,8 ayant été imposé par les caisses).

Cette possibilité de cumul a permis à notre syndicat, contre l’avis des caisses, d’obtenir le droit d’associer le C2 de consultant à la cotation de l’ECG par sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996.

Les cardiologues, depuis, connaissent bien la cotation C2+DEQP003, qui a été reprise, lors de l’apparition de la CCAM, par le « mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe issu de la commission de hiérarchisation des actes. Ces rappels historiques étaient nécessaires pour faire comprendre des règles que certains cardiologues trouvent trop compliquées ou trop restrictives, et qu’à l’inverse, d’autres spécialités nous envient.

Autres actes techniques pratiqués en consultation.

Le principe général de non-cumul s’applique. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas cumuler un Cs ou un C2 à la cotation d’un échocardiogramme, même si, bien souvent, on a quand même réellement pratiqué une consultation.

De même, si, lors d’une consultation comportant un ECG, on décide de pratiquer un autre acte technique, il ne sera plus possible de coter un CS ou un C2, et il faudra appliquer les autres règles de cumul que nous verrons ensuite.

C’est ainsi que les cardiologues sont amenés à faire souvent des consultations gratuites, qui n’apparaissent pas dans les statistiques des caisses.

CSC

Le libellé de la CSC (art. 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) inclue la réalisation d’un ECG, que l’on ne peut donc pas coter en supplément.

La règle de non-cumul avec les autres actes techniques s’applique également. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas coter une CSC avec un échocardiogramme.

Associations d’actes techniques

_ Actes pratiqués dans le même temps.

C’est la règle bien connue (article III-3-B des dispositions générales de la CCAM), l’acte au tarif le plus élevé étant coté à taux plein, le second à 50 %, et les suivants éventuels gratuits.

L’acte à taux plein bénéficie du code d’association 1, et le suivant du code d’association 2.

Exemple pour l’association d’un échocardiogramme et d’un ECG : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Actes pratiqués dans la même journée

Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3- B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir : – Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. – La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue)

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Association d’actes d’échographie

Les actes d’échographie (art. III-3- B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un écho-doppler cardiaque et un écho-doppler vasculaire.

Quelques exceptions ont été prévues, comme par exemple l’échographie testiculaire, mais on rencontre rarement cette opportunité en pratique cardiologique courante…

Ces règles d’association, très anciennes et reprises dans les dispositions générales de la CCAM, sont à bien connaître. Elles sont irritantes car elles ne reposent sur aucune rationalité, leur seule finalité étant de contraindre les médecins à pratiquer des actes à demi-tarif, voire gratuits.

La réelle avancée aura été la création du code d’association 5, bien utile notamment pour les bilans pratiqués en clinique.

| Article 1-11 des dispositions générales de la CCAM : _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III. »

Article III-3-A des dispositions générales _ « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. »

Article III-3-A-3 _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. »

Article III-3-B des dispositions générales de la CCAM _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : _ L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. _ Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. _ Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Article III-3-B-2-h _ « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.»

DG de la CCAM : Art III-3-B-2-d _ « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique. »|

330 – En préambule à son assemblée générale, le SNSMCV a tenu un séminaire sur les « Impacts de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie ». Deux tables rondes ont permis de préciser le cadre de la nouvelle organisation instaurée par la loi HPST et d’envisager la démarche que les cardiologues libéraux doivent adopter pour s’inscrire dans ce nouveau schéma sanitaire.

Il est évident que la forte déconcentration des pouvoirs de l’Etat en régions, avec la création des agences régionales de la santé (ARS) va remodeler l’exercice de la médecine libérale, omnipraticienne ou spécialiste. Et l’action syndicale ne peut échapper à ce remodelage. Comme l’a souligné Jean-François Thébaut en ouverture du séminaire, « les syndicats régionaux vont avoir à faire face à des responsabilités déconcentrées de plus en plus importantes, que ce soit dans le cadre de la démarche qualité, de la contractualisation en régions ou des nouveaux SROS ambulatoires ».

La première table ronde interrogeait la pertinence d’un contrat qualité en cardiologie. Pour l’ancien directeur de la HAS, Alain Coulomb, la nécessité d’un contrat qualité s’impose aujourd’hui comme une évidence. En revanche, bien des questions demeurent auxquelles les médecins doivent répondre : « Tout le monde est pour la qualité, mais avec quels instruments, quel levier ? La démarche qualité doit-elle être individuelle ou collective ? Avec quels indicateurs ? Et enfin, quelle peut en être la contrepartie pour les médecins ? »

Président de l’UFCV, Christian Ziccarelli a exprimé les réserves que peuvent susciter des expériences présentées aujourd’hui par les tutelles comme des modèles à suivre, le CAPI et les groupes de qualité. « Cette démarche qualité doit-elle obligatoirement avoir pour corollaire le paiement à la performance ? », questionne-t-il. Surtout si performance rime avec observance d’indicateurs strictement médico-économiques, comme s’est le cas, selon lui, des groupes de qualité qui ont vu le jour en 2001 en Bretagne avant d’essaimer dans une dizaine de régions depuis, à l’initiative des URML et des URCAM. « Je veux bien que cette démarche soit effectivement efficace sur le plan médico-économique, mais sur le plan des connaissances et de l’amélioration des pratiques, je me pose tout de même un certain nombre de questions. » Pour Christian Ziccarelli, l’engagement des cardiologues dans la démarche qualité nécessite interrogations et propositions : « Doit-on s’orienter vers ce type de groupes de qualité ? Qu’est-ce que nous, cardiologues, pourrions proposer comme document initiateur pour essayer d’améliorer la qualité et de rentrer dans le jeu ? »

Pour la directrice de la CPAM de Paris, Marie Babel, les cardiologues ont déjà fait un bon bout de chemin dans leur réflexion vers un contrat qualité en cardiologie. Indiquant que la variabilité des pratiques, et ses conséquences en termes de perte ou gain de chance pour le patient, et sur l’efficience du système de santé, est la première justification à la recherche de la qualité, elle cite le Livre Blanc de la cardiologie de 2008 : « Il ne fait guère de doute que les nouvelles exigences de la qualité en médecine passent par une réduction de cette variabilité des pratiques ». Avant de souligner que ce même Livre blanc fait deux propositions qui «  sont ni plus ni moins la mise en place de la préconisation de contrats régionaux de qualité », contenue dans la loi HPST. Ainsi un « observatoire de la qualité en cardiologie », programme de recherches cliniques pour développer et valider des indicateurs de mesure de performance qualité des soins cardiologiques, pourrait selon elle « objectiver les bases d’une véritable rémunération à la performance ». De même, le « secteur optionnel qualité + » préconisé par le Livre blanc, et qui prévoit une contractualisation entre professionnels de santé et régimes obligatoires et complémentaires d’Assurance Maladie, ressemble-t-il fort, selon Marie Babel, au CAPI. « Dans les éléments clés de ce contrat, je retrouve tout ce que je vois écrit sur les CAPI, et que mes collaborateurs expliquent aux médecins : renforcement de l’engagement dans les objectifs de santé publique, consolidation des engagements d’efficience économique, engagement dans le suivi des malades chroniques ». Pour Marie Babel, la loi HPST contient « une palette élargie » de solutions dans laquelle les cardiologues devraient pouvoir trouver matière à développer leurs contrats qualité. Une opinion partagée et développée par Jean-Michel Chabot, de la HAS.

« Maintenant, c’est à nous, médecins, de nous approprier la loi HPST et de donner des réponses », déclare, comme en écho, Patrick Gasser, médecin généraliste et président de l’URML Pays de la Loire. Défendant les groupes de qualité dans lesquels sa région est engagée depuis maintenant deux ans, il souligne que ces groupes sortent les praticiens de l’isolement où ils sont trop souvent et esquissent « un projet professionnel territorial » bienvenu. Que la contractualisation régionale avec les médecins ne se réduise pas à des engagements « d’efficience purement économique », cela va de soi, et Patrick Gasser estime que les « clauses éthiques » sont nécessaires, et que « probablement les collèges de toutes les disciplines auront à réfléchir dans ce domaine ». De même juge-t-il nécessaire « une structuration régionale de la profession, qui n’existe pas aujourd’hui, pour répondre aux besoins de contractualisation sur le terrain avec les ARS ».

Cette représentation de toutes les composantes professionnelles, elle existe au sein du Conseil National Professionnel de Cardiologie, que le Pr Pascal Guéret (SFC) pense être « un point de non-retour dont on peut se féliciter ». Faudra-t-il que cette unité nationale se réplique dans les régions ? Sans doute cela répondrait-il aux « non-choix » de la loi HPST, selon l’expression d’Alain Coulomb, qui fait remarquer que cette loi « globalement corsète, étatise, et déconcentre avec une forte pression nationale », tout en contenant « des ferments pour ancrer sur les territoires de santé des éléments structurant ».

Ces « éléments structurants », aux médecins de s’en emparer pour les faire évoluer, insiste Marie Babel. Le CAPI y compris ! « La loi HPST donne l’occasion aux professionnels de santé de se réapproprier cet outil à travers, pas simplement des contrats nationaux, mais également des contrats régionaux calés sur des problématiques régionales, des intérêts professionnels régionaux, et qui peuvent être construits selon une démarche de professionnels de santé. » Libre aux médecins notamment de reprendre la main pour ce qui concerne la définition des critères et indicateurs retenus pour ces contrats. Ceux du CAPI, trop fortement imprégnés par une logique d’efficience économique au goût des médecins, outre qu’ils restreignent leur liberté de prescription, pourraient avoir de fâcheuses répercussions sur l’innovation thérapeutique, comme le souligne Pascal Michon (sanofi-aventis). « Y a-t-il encore un besoin de progrès sur les classes thérapeutiques listées par le CAPI ?  interroge-t-il. Pour l’industriel, la crainte est clairement celle d’un frein à l’innovation et, au-delà, de l’arrêt de la recherche et du développement dans certains domaines. Nous suivons l’EBM, et nous souhaitons que dans le cadre des objectifs médico-économiques, l’aspect médical, et donc la pertinence des critères scientifiques et des indicateurs soient réellement au rendez-vous et donc construits et validés par des experts et des professionnels de santé ».

Dans ce vaste chantier ouvert par la loi HPST et qui attend les professionnels de santé sur le terrain, il importe qu’ils s’engagent les yeux grand ouverts et en connaissant bien leurs interlocuteurs, les directeurs d’ARS en premier lieu ! Se prêtant au jeu de « si vous étiez un préfigurateur d’ARS, que feriez-vous ? », Alain Coulomb a imaginé quels critères il retiendrait pour déterminer une action qui le rendrait « rapidement visible ». Dans le contexte actuel, privilégier « les domaines dans lesquels il existe un enjeu économique important », se préoccuper « de ce qui coûte », lui semble être un impératif majeur. Parmi « le gisements de productivité identifiés », sélectionner les sujets « documentés » sur lesquels un consensus existe, sans études préalables ou expérimentions préalables à mener, serait sa seconde priorité. Un « retour sur investissement rapide » serait son troisième critère dans le choix des thèmes de prédilection. Plutôt que de chercher à modifier ce qui fonctionne déjà de façon plus ou moins satisfaisante, se « polariser sur une approche innovante » – les nouveaux modes de rémunération, par exemple – lui semblerait plus judicieux. Enfin, faire en sorte que son action soit « politiquement acceptable » est essentiel pour réussir. A cet égard, le futur directeur d’ARS aura tout intérêt à nouer des relations avec les élus et à « profiter du mouvement de prise en compte des politiques que la santé structure leur territoire pour surfer sur cette vague », estime Alain Coulomb.

Un avis qu’Elisabeth Hubert a réitéré dans son intervention à la seconde table ronde (« Quelle représentation politique professionnelle en région ? »). Forte de sa connaissance des méandres et détours de l’administration sanitaire française, l’ancienne ministre de la Santé et actuelle présidente de la FNEHAD (Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile) a en effet livré quelques « conseils » aux cardiologues pour réussir dans leur futur dialogue avec les ARS. Dans ce dialogue, les libéraux qu’ils sont auront un handicap de taille à surmonter : si les futurs directeurs d’ARS connaissent bien, selon leur appartenance passée, le secteur hospitalier, celui de la santé publique ou le domaine médico-social, ils connaissent peu – voire pas du tout – le secteur de la médecine ambulatoire. « Vous allez être face à un univers qui ne connaît pas bien votre problématique et est mû par une obligation de résultat à court terme », prévient Elisabeth Hubert. Et pour faire connaître leur problématique, les libéraux n’ont pas le choix : « Il faut que vous vous impliquiez ! » Pas forcément simple pour des libéraux qui perdent de l’argent chaque fois qu’ils assistent à une réunion, mais « ce n’est pas négociable, vous ne pourrez pas faire porter vos problématique, vos demandes, par d’autres que vous-mêmes ». Ce qui n’interdit pas d’avoir des alliés, au contraire, c’est indispensable : « Il ne suffit pas d’être le syndicat des cardiologues, tous seuls, vous ne représentez rien, prévient Elisabeth Hubert. Soyez pragmatique dans le choix de vos alliés qui ne seront pas nécessairement les mêmes selon le cas ». Enfin, la réussite de cette réforme implique « la nécessité pour les directeurs d’ARS de se présenter au niveau national avec des projets et des expérimentations réussis. Donc, soyez porteurs de projets ! Et soyez-le vite ! » lance Elisabeth Hubert aux cardiologues, indiquant que sur le terrain, préjugeant des crédits dont disposeront les ARS, d’aucuns ont déjà fourbi des projets qu’ils sont prêts à présenter le moment venu. « Professionnalisme, alliés, projets : ce sont trois messages empreints de bon sens et qu’il faut que vous ayez en tête. »

Parmi les alliés, l’industrie pharmaceutique a anticipé l’application de la loi HPST. « Pendant la discussion de la loi, nous nous sommes dit qu’il nous fallait anticiper le changement à venir », explique Philippe Tcheng (sanofi-aventis). Un « chantier de changement colossal » a abouti à « la création sur le terrain d’équipes organisées selon la logique des territoires régionaux de santé administratifs ». En parallèle, le groupe a mis en place « des équipes dédiées dont la seule mission est de créer des partenariats et des stratégies d’alliance, pour identifier des besoins – la télémédecine en cardiologie, par exemple – et accompagner des projets dans la durée ».

Décidément, les médecins ne peuvent pas rester à la traîne. Mais nul doute que le SNSMCV a devancé les conseils d’Elisabeth Hubert et ne sera pas « fort dépourvu » quand les ARS seront venues…

Exercer en 2010

En étant reçu en consultation, le service dont bénéficie un malade est le plus souvent digne d’éloges ; cependant, on voit bien que le mode d’exercice traditionnel de la médecine, individuel et le cas échéant isolé, est de plus en plus remis en question.
Ce constat, que chacun peut faire sans parti pris, vient de surcroît d’être mis en lumière dans l’actualité professionnelle et sur la scène médiatique. 

Il y a d’abord les alarmes du Conseil National de l’Ordre des médecins, qui, sur les données de l’année 2008, a observé l’effondrement des installations des jeunes médecins sous statut libéral.
Simultanément le nombre de remplaçants – en réalité des exercices réguliers multisites et bénéficiant de modes de rémunération mixtes – est en considérable augmentation depuis le début des années 2000 pour atteindre près de 15 % des médecins libéraux en activité.

Il y a ensuite les déclarations répétées des leaders des jeunes générations et des étudiants en fin de formation, qui se prononcent avec enthousiasme pour des conditions d’installation et d’exercice redéfinies, afin que les contraintes soient mieux maîtrisées, ce qui passe souvent par un exercice davantage organisé et, le cas échéant, en équipe pluriprofessionnelle.
Il y a surtout des initiatives éventuellement portées par les professionnels eux-mêmes et le cas échéant reprises par la HAS dans le cadre de ses missions de promotion de la qualité des soins.
Nombre de ces initiatives (réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie ; exploitation de registres d’activités cliniques dédiés, selon les cas à des finalités de bonnes pratiques ou bien de safety patient ; mise en œuvre d’une check-list dans les blocs opératoires ; généralisation des RMM ; organisation de formes variées de groupes de pairs en médecine générale ; développement des maisons de santé ; etc.) impliquent des organisations de travail résolument collaboratives, où les professionnels analysent volontiers leurs résultats cliniques et se référent aisément à des recommandations de bonnes pratiques.

Ces évolutions ont été bien perçues par nos institutions et le Président de la République vient de charger Michel Legmann – entouré d’un groupe de travail – de « définir un nouveau modèle de la médecine libérale ».
Ce modèle de la médecine libérale en instance de redéfinition pourrait prendre en compte que les modalités de rémunération des médecins sont en train d’évoluer d’une manière qui pourrait s’avérer déterminante. Cette évolution a été explicitement évoquée dans une réunion publique récente (*) tenue à l’initiative d’un économiste, par ailleurs membre du groupe de travail évoqué supra. Il y a été dit que, sans remettre en cause la prééminence du paiement à l’acte, les médecins libéraux étaient maintenant engagés dans une diversification de leur mode de rémunération, à la fois sur un mode forfaitaire et en intégrant également la notion de « paiement à la performance » inspiré du P4P cher aux Anglo-Saxons.
Sur ce dernier point, il est exact que les 15 000 signatures enregistrées pour le CAPI ont – quoi qu’on en pense – fait « bouger les lignes ».

Il est également exact que les expérimentations désormais effectives (en application de l’article 44 de la LFSS 2008) financent dans les maisons de santé libérales, des temps et des activités de coordination ou d’organisation, qui jusque là manquaient cruellement aux médecins libéraux. Ces alternatives au paiement à l’acte, permettant d’échapper pour partie à la nécessité de produire ces actes, pourraient ouvrir des perspectives nouvelles aux professionnels de santé libéraux. Ainsi, l’élaboration de « programmes » de bonnes pratiques – qui jusque là résultaient presque exclusivement des dispositifs dédiés de FMC ou d’EPP – pourrait constituer une nouvelle composante (à part entière) du néomodèle de la médecine libérale. Se trouverait alors accomplie l’une des évolutions du métier médical projetées par certains visionnaires [1,2,3] appelant les médecins à, certes, prendre en charge leurs malades et à, de plus, être constamment impliqués dans l’amélioration de l’organisation de ces prises en charge.
Cette explicitation de « l’amélioration continue des pratiques » comme valeur médicale professionnelle, s’accommoderait d’ailleurs fort bien du contrat d’objectifs et de moyens, présenté comme mode de relation privilégié entre médecins et payeurs, au titre IV de la loi HPST.

Finalement, deux conditions, au moins, pourraient contribuer à cette évolution, dont on perçoit bien les prémices dans la plupart des pays de l’OCDE. La première est déjà acquise. C’est la constitution du Conseil professionnel (regroupant tous les modes d’exercice par spécialité) dédié à l’organisation des bonnes pratiques. C’est en effet à ce Conseil d’exercer le leadership professionnel, en particulier vis-à-vis des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie, pour ce qui concerne la définition des bonnes pratiques.
La seconde condition est davantage technique : elle vise à ce que les médecins aient enfin à leur disposition, un système d’information – nécessairement informatisé – et qui leur permette d’avoir aisément accès à toutes sortes de données et d’analyses afin d’objectiver leur activité clinique. A l’évidence, ce n’est pas encore le cas.

Références

Ces principes – issus de la Charte votée en 1927, sont aujourd’hui codifiés dans l’article L. 162-2 du code de la Sécurité Sociale dans les termes suivants :

Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi 71-525 du 3 juillet 1971.

330 – CardioNews – Malgré le flegme et la sérénité qu’on veut bien, généralement, me prêter, les emballements médiatiques de ces derniers jours me laissent perplexe, tellement caricaturaux du niveau de tension actuel de notre société.

Le premier – j’y reviendrai dans la revue – est très sérieux du fait de la personnalité de ses acteurs : le président du CISS (Collectif Interassociatif de Patients) et de la Conférence Nationale de Santé, Christian Saout a clairement dérapé en utilisant, comme à son habitude, des arguments délibérément provocateurs car totalement dépourvus de fondements, ce qui est grave venant d’un magistrat.

Le second serait plus léger s’il ne faisait allusion à autant de symboles équivoques, voire insupportables : je parle bien sûr de la campagne « choc » de l’Association des Droits des Non-Fumeurs (DNF). Assimiler une cigarette à une fellation est déjà, en soi, une outrance qui en dit long sur l’intransigeance de certains groupes d’opinion, pour ne pas dire de pression. Bien sûr, l’ancien carabin serait naturellement porté à la tolérance sur l’allégorie de la pipe et de la cigarette mais la plaisanterie est d’un goût très douteux, sortie des murs de l’internat.

Le vrai danger de ce message est ailleurs, bien plus pervers quand il met sur le même plan la liberté sexuelle et celle de fumer et ce d’autant plus que la position des partenaires évoque la contrainte d’un mineur androgyne par un adulte costumé sans doute cravaté et donc, en termes juridiques, le pire des viols, celui de la pédophilie ! Encore et toujours, sous couvert d’argumentaire, l’outrance, la caricature, le viol des consciences…

Fin février, un éditorialiste médical de grande qualité s’offusquait de ce que la RATP avait fait gommer les cigarettes de Churchill, Gainsbourg ou Fidel Castro au cri de « Halte aux intégrismes ! » Que dire de plus devant une telle hyperbolie médiatique où le poids des mots, des images et des symboles perd tout sens commun et toute mesure ?

330 – Le Docteur Thébaut ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il remercie également les laboratoires sanofi-aventis qui ont bien voulu participer à l’organisation de ces journées : l’assemblée générale du samedi et le séminaire de travail du vendredi après-midi qui fait l’objet d’un compte rendu spécifique à la rubrique « fenêtre sur les ARS ».

Etaient présents les Drs Thébaut, Ziccarelli et Assyag, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Lang, Michel, Roos et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette et Thomas (Champagne Ardenne), Guedj-Meynier, Hoffman, Huberman, Khaznadar, Konqui, Lazarus, Ouazana, Morice et Rabenou (Ile-de-France), Ayrivié et Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Breton, D’Hotel, Olier et Serri (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Michaux, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Dequidt (Hte Normandie), Denolle, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Lefebvre (Pays De La Loire), Bauplé, Collet et Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Malaterre, Perchicot et Raphael (Provence), Calmettes, Godefroid et Maudière (Région Centre), Thizy (Rhône), et Chodez (Hte Savoie).
Etaient absents excusés les Drs Gazeau (Aquitaine), Neimann (Lorraine) et Jullien (Provence).

Implication de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie – vendredi 29 janvier 2010 _ Le Docteur Thébaut a inauguré ce séminaire de travail par un exposé sur la télécardiologie et la régionalisation.

Ensuite une première table ronde intitulée « Vers un contrat de qualité régional » animée par Monsieur Alain Coulomb et présidée par le Dr Christian Ziccarelli a réuni les experts suivants : Madame Marie-Renée Babel (CPAM Paris), Monsieur Jean-Claude Boulmer (président de la FNAMOC), Professeur Jean-Michel Chabot (HAS), Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Professeur Pascal Guéret (président sortant de la SFC) et Docteur Pascal Michon (sanofi-aventis).

Une deuxième table ronde intitulée « Quelle représentation politique professionnelle en région ? » animée par Monsieur Jean-Pol Durand et présidée par le Docteur Vincent Guillot a réuni les experts suivants : Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Docteur Elisabeth Hubert (ancienne ministre et présidente de l’hospitalisation à domicile), Docteur Bruno Silberman (président de l’URML Ile-de-France), Docteur Philippe Tcheng (sanofi-aventis) et le Docteur Jean- François Thébaut (président du SNSMCV).

Rapport moral du Président

_ Docteur Jean-François Thébaut Ecrire un rapport moral statutaire est une occasion annuelle unique de revenir en profondeur non seulement sur ce qui a fait l’actualité professionnelle de l’année, mais surtout sur l’activité de toute une équipe qui pendant douze mois a travaillé sans compter pour la profession.

C’est un devoir que j’assume au nom de tous les cardiologues, et c’est un plaisir aussi que de remercier tous ceux qui parmi vous qui contribuent à l’efficacité de notre Syndicat et de ses filiales.

Donc nommément, parce qu’ils méritent nos remerciements je citerais d’abord tous ceux d’entre vous qui, en régions, font vivre le Syndicat en tout bénévolat. Le Syndicat National n’existerait pas sans ce travail régional, appelé à un encore plus grand développement par la volonté d’HPST, comme nous l’ont bien démontré hier les experts.

Le Bureau du Syndicat a toujours répondu présent avec une fiabilité exemplaire. Je pense notamment à Vincent Guillot dont la veille réglementaire juridique qui va bien audelà de la simple compilation jurisprudentielle, aux trésoriers, Patrick Arnold et Eric Perchicot, et aux deux secrétaires généraux, Patrick Assyag et Christian Ziccarelli, qui en plus assument, avec Elisabeth Pouchelon, la gestion de l’UFCV, véritable bras armé opérationnel du Syndicat. Cette année encore l’UFCV a permis de mettre sur les rails des projets majeurs comme ce partenariat sur la régionalisation et la télémédecine avec sanofi-aventis, notre partenaire fidèle et exemplaire, comme le développement de la plate-forme téléphonique de coaching des patients cardiaques, comme l’agrément de Cardiorisq, organisme d’accréditation des équipes à risque du Conseil National Professionnel de Cardiologie, tout en maintenant un cap effi cace malgré la tempête réglementaire sur la FMC, la FPC, l’EPP et le nouveau paradigme du DPC.

Cardiologue Presse est un outil de communication exemplaire. Non seulement par son équipe dirigeante composée de Christian Aviérinos, Gérard Jullien, mais aussi par son équipe éditoriale : Jean-Pol Durand et notre nouvelle recrue Catherine Sanfourche dont vous apprendrez à connaître la plume. Régifax assure toujours avec efficacité la réalisation et la diffusion de ces revues. Et Le Cardiologue résiste dans la crise majeure que traverse la presse médicale !

Une innovation très importante cette année : la newsletter du Cardiologue, mensuelle, dont la finalité sera à terme d’avoir une orientation régionale : ARS et HPST obligent. Remercions notre partenaire, le laboratoire Servier, exemplaire dans la liberté éditoriale qu’il nous laisse et la pérennité de son engagement. Cardiologue Presse gère aussi nos sites internet qui s’enrichissent d’année en année. Le portail Cardionews a été relooké, le site du CNPC est en ligne, opérationnel et le site patients moncardio.org est en bonne voie pour une ouverture prévue d’ici quelques semaines.

Je tiens également à remercier les responsables des autres structures de la cardiologie française, qui assurent avec le Syndicat des collaborations équilibrées amicales et efficaces. Je parle ainsi des présidents sortants et actuels de la SFC Pascal Guéret, Geneviève Derumeaux, de ceux du CNCF Dominique Guedj et Maxime Guenoun et de celui de la FFC Jacques Beaune. Sans oublier surtout Jean-Paul Boulmer, président de la FNAMOC, principale association de patients cardiaques, avec laquelle nous avons signé une convention de partenariat unique et remarquable en ce sens qu’elle est la première du genre entre un syndicat professionnel et une association de patients.

Sans vous, sans eux, sans elles, je ne sais pas ce que serait devenue, cette année encore, la cardiologie française, tant les événements ont été nombreux, parfois contradictoires, parfois dangereux ou menaçants mais souvent malgré tout et en définitive très satisfaisants. Les titres de mes éditoriaux de l’an passé pourraient à eux seuls résumer une grande partie de ces événements : _ « 2009 : L’année de tous les dangers » « Pourquoi tant de haine ? » « Les trois mousquetaires » « Frères ennemis ou faux amis » « Revenir aux fondamentaux » « La réponse du berger à la bergère » « Rénovation ou refondation conventionnelle » « CAPI définitivement non » « Cessez de désespérer Billancourt… ».

Cette énumération en résume à tout le moins le ton, l’ambiance, la couleur, comme diraient les musiciens.

Résolument Noire pour ce qui concerne l’aspect législatif avec cette loi HPST qui contient tous les germes de l’étatisation massive du système de santé, de la mise sous tutelle par les ARS toutes puissantes, de la médecine hospitalière et de premier recours, de l’éducation thérapeutique, de la télémédecine et même du développement professionnel continu avec – cerise sur le gâteau – un vrai risque d’abandon de la médecine spécialisée libérale.

Absolument Blanche pour ce qui est de la vie conventionnelle : aucune revalorisation, aucune avancée, aucun avenant significatif. Un gel, que dis-je, une glaciation de l’esprit conventionnel qui a contraint les syndicats à refuser une tacite reconduction, nous engageant vers un règlement arbitral rappelant le funeste règlement minimum conventionnel de 1997, même si le contexte est très différent. Seul avantage de la situation : pas de baisse tarifaire, je pense en particulier à la cardiologie interventionnelle, tout en ayant pu, néanmoins, obtenir une revalorisation significative de la rythmologie. Mais nous entrons dans une zone de turbulences importantes pour ce qui concerne l’échographie cardiaque comme nous le verrons lors de l’AG.

Mais teintée d’optimisme aussi parce que fructueuse pour ce qui concerne notre spécialité avec l’avancée de dossiers majeurs comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie et son organisme agréé Cardiorisq, la télécardiologie, le partenariat avec la FNAMOC, le rapprochement avec le SNITEM pour n’en citer que quelques-uns.

Nous allons détailler plus précisément tous ces dossiers

Mais livrons-nous pour commencer à un exercice prospectif de ce que pourraient être les différents scénarios de la mise en musique de cette loi HPST.

Rappelons l’historique. Cette loi est née à la suite du mouvement revendicatif des internes, craignant une fin de la liberté d’installation, crise démographique oblige, et à la suite des plaintes certes souvent justifiées mais trop souvent anecdotiques des patients et autres usagers sur le sujet des dépassements d’honoraires.

Le Président de la République avait convoqué les dirigeants des syndicats représentatifs et les avait enjoints de régler deux problèmes : celui de la démographie médicale avec la menace de désertification qu’elle induit et celui de l’accessibilité aux soins du fait de zones dites grises de dépassements d’honoraires généralisés pour certaines spécialités.

La médecine libérale est en mal de vocation avec en premier lieu, reconnaissons- le, une crise identitaire de la médecine générale, qui est en quête de reconnaissance intellectuelle et financière, et parallèlement une crise financière sans précédent des spécialités cliniques.

Comme pour tous les technocrates qui se respectent, la solution passe automatiquement par des rapports et missions : Larcher, Ritter, Flageolet, Vallancien, etc., et par l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation des Soins autour d’une alliance forte entre le Cabinet de la Ministre et ses services DHOS en tête, MG France, Espace Généraliste, la FMF d’une part et la CFDT de l’autre. Les autres syndicats n’avaient qu’un strapontin et surtout ceux des spécialistes étaient ignorés.

De ces rapports et de ces Etats Généraux est sortie l’architecture d’une loi-cadre majeure refondant l’organisation de tout le système de santé : Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

Le Syndicat a été reçu par de nombreux parlementaires et sénateurs qui ont écouté, sinon entendu nos propositions. Remercions au passage les soutiens politiques fidèles dont nous avons bénéfi cié en la circonstance.

91 pages 135 articles impactant plus de 800 articles des codes de Santé Publique et de Sécurité Sociale, plus de cent décrets en préparation…

Faisons un peu de fiction

Scénario numéro 1 Nous sommes maintenant fin 2011 tous les décrets sont sortis y compris les arrêtés et la nouvelle organisation est en place.

Depuis l’été 2010, les ARS sont opérationnelles, les services régionaux de l’Assurance Maladie sont aux services de ceux de l’Etat ; les directeurs des ARS prennent directement leurs ordres du secrétariat général véritable ministre bis de la Santé, transversal entre les ministères de la santé, des Affaires Sociales et du Travail, devenu omnipotent depuis le succès majeur de l’organisation la campagne de vaccination H1N1 (sic !).

La politique de santé repose sur quatre piliers fondamentaux : – La prévention est réalisée directement par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins généralistes et des consultants téléphoniques formés à l’américaine pour les patients (succès de Sophia oblige). – Le secteur hospitalier est dirigé de mains de maître par des directeurs, recrutés, évalués et encadrés y compris financièrement par les ARS. La gestion de nombreux établissements est confiée à des groupes privés qui assurent une gestion managériale infl exible du personnel médical recruté en CDD pour en garantir la mobilité ! – La médecine de premier recours est regroupée manu militari en maisons de santé ou pôles de santé pluridisciplinaires. N’en tendez par là que généralistes et paramédicaux, à qui de nombreuses tâches coopératives ont été confiées, permettent ainsi de suppléer à certaines spécialités cliniques défaillantes, sages femmes à la place des gynécoméd, psychologues à la place des psychiatres, puéricultrices à la place des pédiatres. Leur rémunération est au mérite, mérite de l’effi cience économique bien sûr et au tarif paramédical calqué sur l’acte de vaccination H1N1 soit 6,60 € ! – Le médico-social est passé sous la responsabilité territoriale de l’Etat en substitution de celle des collectivités électives, qualifiées d’inopérantes.

Et la médecine spécialisée, me demanderez- vous où en est-elle ? Eh bien, en passe d’être assimilée pour ne pas dire ingurgitée par les établissements hospitaliers publics aussi bien que privés. Ces derniers ayant bien sûr profité des opportunités de missions de services publics qui leur étaient offertes pour opter pour un statut de PSPH, permettant à la fois de salarier les médecins et de toucher leurs honoraires. Pour ceux qui auraient échappé à cette réorganisation, soyez rassurés le SROSS ambulatoire se charge de bien préciser leurs missions et surtout leur lieu d’installation dans les zones désertifi ées dépourvues de centre hospitaliers de proximité.

Le tiers payant est généralisé. La télétransmission des FSE est omniprésente. Les tarifs opposables sont devenus la règle après le refus ministériel du secteur optionnel et la fermeture définitive du secteur 2 pour tous les nouveaux installés.

Le DPC est obligatoire sur des thèmes décidés conjointement par l’Assurance Maladie, l’Etat : la DHOSS devenue DGOS au niveau national et par les ARS au niveau régional.

Quant à la convention, réduite à la gestion des pénalités en tout genre, son application est confiée au duo ARS et URPS. Exit les représentants syndicaux turbulents et incontrôlables.

Scénario catastrophe impossible me direz-vous et pourtant !

Même si l’on peut qualifier ma description de caricaturale, chaque article de cette loi appliqué à l’extrême peut générer ce résultat.

Scénario numéro 2 Rien ne va plus, rien ne fonctionne après l’échec retentissant de la campagne de vaccination H1N1, la fronde des généralistes appliquant le C à 23 € de manière générale et l’échec attendu des régionales, logiquement nous assistons à un changement complet au sein des cabinets ministériels. Les nouveaux venus tentent de combler un vide conventionnel complet et de reprendre autorité sur leurs services devenus autonomes au sein du fameux secrétariat général des ARS. Aucun décret majeur n’est publié, tout est à reprendre. Deux années de perdues !

Les médecins hospitaliers refusent en bloc la T2A comme les contraintes des gestionnaires et désertent en masse les hôpitaux. Devant l’absence de revalorisation les syndicats ont imposés la liberté tarifaire dont les assureurs complémentaires assurent de fait la gestion… etc., etc.

Là aussi me direz-vous un cauchemar – ou un rêve pour certains – impossible ! Et je voudrais dire : pas si sûr ! Une loi sans les décrets d’application est inopérante. Je dirais même que c’est pire puisqu’elle annule les dispositions précédentes : deux exemples caricaturaux. Les URML comme l’Organisme de Gestion Conventionnel, les CNFMC, n’ont plus d’existence légale. Ils ne subsistent qu’à titre transitoire et en l’absence de décret, rien ne les remplace.

Voilà pourquoi les médecins en général et les cardiologues en particulier ont un besoin vital de leur Syndicat.

Durant la première phase législative nos contacts ont été essentiellement politiques, pour essayer d’infl uer sur quelques points précis de la rédaction du texte de Loi. Car ce sont les Assemblées qui les discutent, les amendent et les votent. Le pouvoir est alors aux politiques. Et toutes les discussions se font au grand jour avec même la publication au JO des débats.

Une fois publiée, la main passe aux cabinets ministériels et aux services de l’Etat, pour nous DGS, DSS et DHOS qui va devenir la Direction Général de l’Offre de Soins : tout un programme !

La rédaction des décrets et des arrêtés passe par des phases incertaines de textes qui circulent parfois officieusement, parfois fantaisistes : désinformation, manipulation ou ballons d’essais ? C’est alors une période difficile où nous devons être omniprésents dans tous les lieux d’infl uence : conseillers techniques, experts consultants, syndicats représentatifs multiples, certes des médecins libéraux mais aussi des salariés et des hospitaliers, mais aussi des industriels LEEM, SNITEM, FIEEC, autant d’acronymes assez étrangers à nos structures.

C’est dans ce sens que je travaille quotidiennement au Syndicat avec l’aide permanente de nos amis des syndicats horizontaux, des sociétés savantes, de nos contacts politiques et des consultants que nous mandatons : comme l’a écrit notre journaliste préféré : nous sommes devant « une impérieuse nécessité d’anticiper ».

Je vais prendre quatre exemples particulièrement significatifs

1. Le DPC, 2. La télémédecine, 3. L’éducation thérapeutique 4. L’organisation de l’avenir de notre spécialité.

1. Développement Professionnel Continu : le nouveau paradigme de la FPC + EPP. Qu’a fait le Syndicat ? Il a d’abord contribué à rapprocher institutionnellement les différentes composantes de la cardiologie. C’était la proposition numéro 1 du Livre Blanc, avec amitié, compréhension et efficacité les présidents successifs de la SFC nous ont permis de créer rapidement le Conseil National Professionnel de Cardiologie, sous l’oeil neutre et bienveillant de la HAS qui s’est même engagée financièrement avec le CNPC.

Ce Conseil a été par la suite à l’origine de la refondation de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Les piliers fondateurs de cette refondation ont été les pneumologues, les urologues, les anesthésistes réanimateurs, les stomatologues, les chirurgiens vasculaires et nous-mêmes. Ce noyau dur a rapidement fédéré les autres spécialités : neurologues, radiologues, rhumatologues, soit plus 35 spécialités à ce jour, sur deux concepts essentiels : parité et subsidiarité.

De fait, cette structure est devenue incontournable comme étant en définitive la juste représentation professionnelle. Plus encore dans le texte en préparation, la FSM serait à l’origine de la désignation de 17 membres sur 25 de la future Commission Scientifique Indépendante. Nous avons pu ainsi réintroduire nos spécialités dans une architecture réglementaire dont elles étaient réduites à la portion congrue.

2. La télémédecine : jusqu’aux années 2008, c’était le champ privilégié de quelques experts et industriels. Bien sûr quelques pionniers libéraux comme Arnaud Lazarus y participaient mais à titre d’experts scientifiques. Nous avons dû mener des actions persuasives, permanentes, parfois autoritaires, mais toujours coopératives pour réintroduire une présence professionnelle institutionnelle.

Le Syndicat a pu ainsi faire reconnaître sa légitimité que ce soit dans la nouvelle ASIP où l’UFCV est promoteur d’un des deux seuls projets nationaux avec le DMP cardio, que ce soit auprès du SNITEM où nous sommes officiellement invités. Ainsi nous siégeons au comité de pilotage stratégique de la télémédecine organisé par la FIECC, le ministère et l’ASIP. Le séminaire introductif lors du dernier congrès du CNCF et le numéro spécial du Cardiologue sont deux autres exemples de notre volontarisme.

3. L’éducation thérapeutique (ETP) et la prévention cardiovasculaire : là aussi trois autres exemples très représentatifs.

Chronologiquement : – Prévention : Nous avons présenté lors des journées européennes de la SFC le premier bilan de l’opération « Coeur en Forme ». Remercions le comité d’organisation des Journées Européennes de nous avoir offert cette tribune. Cette campagne de dépistage en partenariat avec les assureurs complémentaires privés (FFSA, Allianz, Axa et Swiss Life) est une initiative exclusive du Syndicat et de l’UMESPE. Nous l’avions présentée, par politesse, au directeur général de l’UNCAM. L’idée a dû tellement le séduire que le mois dernier il lançait la même à une échelle nationale : plus de 2 millions de personnes concernées. Avec nos moyens limités nous n’en avions sollicité que 22 000. Mais cette action menée à son terme et publiée nous permet de revendiquer la place de la cardiologie dans ces campagnes.

– ETP : La loi renvoie maintenant toutes les initiatives aux ARS et les seules initiatives antérieures (hormis bien sur les réseaux) avaient été lancées à l’initiative de la CNAMTS comme Sophia pour le diabète type 2 ou pour l’insuffisance cardiaque avec la MSA). L’UFCV vient de recevoir l’agrément d’un financement institutionnel de trois ans pour mettre en place en Ile de France avec l’aide du réseau Resicard d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, une plate-forme téléphonique de coaching des patients insuffisants cardiaques et coronariens. Là aussi c’est une première syndicale et notre ambition est de l’étendre à toute la France.

– Relations avec les Usagers : Nous allons recevoir Jean Claude Boulmer, Président de la FNAMOC (Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur), principale association des patients cardiaques soit 22 associations nationales et plus de 10 000 adhérents. Monsieur Boulmer nous a permis de signer une convention de partenariat prospectif entre le Syndicat et leur fédération. La première réalisation sera le site www.moncardio.org, site coopératif entre les cardiologues et les patients. Plus tard je solliciterai l’investissement personnel de chacun d’entre vous pour que ce site soit réellement un travail collectif et que vous vous l’appropriez avec vos patients. Encore une première. Mais notre coopération ne s’arrêtera pas là : ETP, télémédecine, assurances sont autant de champs à explorer conjointement.

4. Organisation de la profession, pour conclure voici un domaine où notre coopération avec les structures universitaires de la cardiologie est vitale. La maquette de FMI de notre profession est bien sûr du domaine du CNU et du Collège des enseignants. Pour autant, ces sujets sont largement évoqués au sein du CNPC et de plus le Collège des enseignants m’a demandé de participer, au nom du Syndicat, aux travaux de la commission des DES de cardiologie et aux cours de formation biannuelle desdits DES.

Un autre exemple de collaboration totale entre nos structures : celle du différend qui nous oppose aux angéiologues. Comme vous le savez, leur revendication d’accéder à une spécialité pleine et entière est ancienne. Ce qui a acutisé nos relations est la proposition du CNU de pathologie vasculaire d’une maquette du DES de médecine vasculaire proposée au ministère des universités : plus de la moitié de leur cursus comportait des thèmes qui sont ceux de la cardiologie : HTA, facteurs de risque, maladies métaboliques, médecine interne, maladie thromboembolique. C’était inacceptable et nous avons réagi au plus haut niveau par une lettre commune avec Pascal Guéret, Jean-Claude Daubert, Etienne Aliot et moi-même. Nous avons fait une proposition de maquette de la spécialité incluant de manière plus complète les maladies vasculaires sur un cursus à 5 années au lieu de quatre, et le semestre de médecine vasculaire est d’ores et déjà formalisé dans la maquette actuelle. La menace de cliver notre spécialité est pour le moment écartée. Mais nous devrons garder toute notre vigilance.

Voilà quelques exemples du travail que produit le Syndicat. C’est un travail de plus en plus intense qui nécessitera sûrement une réfl exion opérationnelle dans les années à venir, afin de permettre une plus grande professionnalisation de nos ressources qui aujourd’hui reposent sur votre engagement et sur des consultants extérieurs indispensables devant l’ampleur de la tâche.

Je vous remercie profondément de la confiance que vous m’avez accordée et je vous assure tous de ma plus sincère amitié.

Merci encore à vous tous pour le travail que vous faites pour notre spécialité formidable. Grâce à vous le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est devenu totalement incontournable dans ses champs de compétences.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport Financier 2009, Budget prévisionnel 2010

_ Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier BASSON. Quitus est donné à l’unanimité au trésorier

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2010. La loi de finances 2010 modifie certains points pour la présentation des comptes des syndicats qui seront revus avec l’expert comptable. Si l’obligation d’un commissaire aux comptes s’avérait nécessaire, l’AG donne, à l’unanimité, mandat au Bureau pour effectuer les formalités de recrutement éventuel.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, pour l’année 2010 est inchangé de : 155 € pour la cotisation à taux plein, 75 € pour la 1ère année d’installation, 90 € pour la 2e année et 55 € pour les retraités.

Le Docteur Aviérinos rappelle l’importance de l’abonnement au journal Le Cardiologue dont le montant est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la 1re année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités. Une discussion s’engage sur le montant de l’abonnement qui n’a subi aucune augmentation depuis plus de 10 ans.

Actualités conventionnelle et politique

Docteurs Jean-François Thébaut, Christian Ziccarelli et Patrick Assyag

Loi HPST et LFSS (voir ouvrage page 12) _ Docteur Assyag

Le Docteur Assyag rappelle les grandes lignes de la loi HPST qui a mobilisé la profession au cours de l’année 2009 ainsi que les nombreux décrets qui sont attendus, mais non encore parus au J.O.

En ce qui concerne l’hôpital les articles 1 à 6 décrivent les missions de service public des établissements (publics ou privés) avec des regroupements suggérés, l’avis de la CME avant signature tous les 5 ans du contrat d’objectifs et de moyens avec le Directeur de l’ARS.

L’accès de tous à des soins de qualité fait l’objet de nombreux articles dont : – l’article 36 qui décrit les soins de premiers recours ; – à noter que les soins de second recours sont occultés… ; – l’article 40 décrit les fonctions des pôles de santé qui assurent des activités de premiers recours dont le financement est assuré par le FIQCS (article 41) ; – l’article 43 concernant le contrat santé solidarité est renvoyé à 2012, les partenaires conventionnels devant trouver d’ici là des solutions pour palier aux problèmes démographiques en échange du maintien de la liberté d’installation … – l’article 49 oblige le médecin à informer de ses absences programmées ; – l’article 53 concerne le secteur optionnel ouvert pour l’instant aux seuls chirurgiens, gynécologues obstétriciens et anesthésistes ; – l’article 59 concerne le développement professionnel continu, obligatoire pour les médecins ; – La télémédecine est évoquée dans l’article 78 de même que l’éducation thérapeutique du patient (article 84). – Enfin les articles 118 et 121 rapportent les missions et compétences des ARS et la planification régionale de la politique de santé et la représentation des professions libérales avec, en particulier, les URPS qui remplacent les URML.

– Il fait état ensuite de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 avec un déficit prévu de 30,6 milliards d’euros et un ONDAM rigoureux à 3 % (3,3 % en 2009). Un plan d’économie de 2,2 milliards d’euros a été voté concernant la baisse des prix et la générication de certains médicaments, la baisse de remboursement sur 88 médicaments à SMR faible, la maîtrise médicalisée, la lutte contre la fraude, une baisse des honoraires de 240 millions d’euros demandés aux radiologues et aux biologistes et 150 millions d’euros auprès des hôpitaux… Quant aux recettes, elles devraient provenir des intéressements, participation et épargne salariale, des assurances vie en cas de successions, des retraites chapeau pour les cadres dirigeants, des plus-values mobilières, de la contribution exceptionnelle des complémentaires….

Par contre, la convergence des tarifs des hôpitaux et des cliniques a été reporté de 2012 à 2018 et l’article portant sur la diffusion sur les sites internet des hôpitaux et cliniques d’informations relatives aux tarifs de leurs professionnels de santé a été supprimé.

– Le Docteur Thébaut fait part du bilan conventionnel et de la maîtrise médicalisée avec 70 % d’atteinte des objectifs soit plus de 270 millions d’euros d’économie.

Devant le gel conventionnel effectif, en l’absence de toute revalorisation tarifaire ou de publication d’avenant significatif depuis plus de deux ans, la CSMF et le SML ont décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Une enquête de représentativité aurait pu avoir lieu dans les 30 jours précédant le début des négociations en septembre 2009 avec une échéance au 10 janvier 2010. L’absence d’accord tant sur les propositions conventionnelles que sur celui du secteur optionnel ont conduit à une rupture des négociations et à la désignation de l’arbitre, Monsieur Fragonard, ayant pour mission de proposer un règlement arbitral à l’issue de la convention au 10 février 2010. Puis devront être organisées les élections aux URPS (la ministre les souhaiterait avant les vacances d’été) précédant une nouvelle enquête de représentativité. Ce règlement arbitral pourrait durer 5 ans avec un engagement de reprise des négociations dans les 2 ans…, mais il n’y a pas obligation de résultats au bout de 2 ans ! – Le Docteur Thébaut rapporte la présentation faite par le DG de l’UNCAM lors de la première (et dernière séance de négociation conventionnelle) sur le fort taux d’évolution et la variabilité très importante des pratiques en matière d’échocardiographie et des propositions de l’UNCAM d’un AcBUS conventionnel sur ce sujet. Le Syndicat devra travailler avec les experts scientifiques et médico-économiques, pour préparer un dossier concret et documenté pour répondre à cette éventuelle demande à partir des recommandations actualisées, notamment celles récentes de l’HAS.

Unions Régionales des Professionnels de Santé URPS

Le Bureau demande aux présidents de solliciter des candidatures de cardiologues sur chaque liste dans chaque région lors des prochaines élections aux URPS en position éligible sur les listes des syndicats qui auront accepté la plate-forme de revendications du SNSMCV suivante : – CCAM clinique : ne pas toucher à la CSC et demander un C2 de consultation lourde. – CCAM technique : pas d’acte perdant et réévaluation du coût de la pratique en cardiologie interventionnelle – PDS : paiement de toutes les astreintes de cardio tant pour les urgences en établissements privés que pour la cardiologie et la rythmologie interventionnelle – télémédecine : ne pas privilégier uniquement les forfaits hospitaliers ou les contrats d’amélioration de la qualité des soins mais conserver une possibilité de rémunération à l’acte – prévention et Education Thérapeutique des Patients (ETP) : préserver la place des cardiologues. – Développement Professionnel Continu (DPC) : valoriser l’expertise pédagogique des conseils nationaux professionnels.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Professeur Geneviève Derumeaux et Docteur Thébaut Le Professeur Derumeaux a pris les fonctions de présidente de la SFC depuis le 15 janvier 2010. Le Docteur Thébaut rappelle les partenariats fructueux entre la SFC et le Syndicat. Le Professeur Derumeaux d’une façon amicale remercie les auteurs du glossaire du dernier journal Le Cardiologue qui lui facilite la compréhension de tous ces nouveaux sigles. Elle souhaite travailler avec le Syndicat et remercie le Docteur Thébaut d’assurer pour l’année 2010 la présidence du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Elle constate la cacophonie qui semble s’imposer entre la régionalisation et le rôle des structures nationales et déplore la part importante que prend l’administration et nécessite que les structures soient plus soudées que jamais. La SFC veut avoir une plate-forme commune de travail avec le Syndicat, le CNCHG et le CNCF. Son souci premier est d’assurer la cohérence et la bonne continuité des soins et cela réclame une union entre hospitaliers et libéraux.

Bilan du CNPC : trois réalisations en 2009 à son actif : le site qui est opérationnel www.cnpcardio.org, la convention avec la HAS sur les indicateurs des prises en charges post SCA « Indiqcard » et l’agrément de CARDIORISQ (structure d’accréditation des équipes à risques de la profession). Plusieurs experts ont été formés lors de séminaires de 3 jours à la HAS en commençant par le Pr Davy, les Drs Ziccarelli et Lazarus. Un second groupe d’experts sera formé en début d’année 2010. Mais la principale question, à ce jour non résolue, est celle du financement, actuellement totalement absent pour ce qui concerne la cardiologie.

Politique des Centrales en 2009 : point de vue du SNSMCV

Alliance _ Docteur Maxime Guenoun

Alliance soutient les demandes du Syndicat, même s’il s’agit certes d’une « petite » centrale, mais il y a une bonne synergie avec la cardiologie et une forte représentation de cardiologues en Ile-de-France ou en PACA.

FMF-Spé _ Docteur Jean-Pierre Huberman

Le Docteur Thébaut félicite le Docteur Huberman qui eu le courage d’assumer les votes pris en CA du National de décembre dernier. Le Docteur Huberman rapporte une rencontre entre les docteurs Dib, Régi, Thébaut et lui-même, pour évoquer les différents problèmes concernant la cardiologie (rythmologie interventionnelle, nomenclature, la loi HPST, médecine vasculaire). Il appelle les volontaires aux élections aux URPS afin de se présenter rapidement. Le Dr Dib a rapporté au ministère le souhait des cardiologues de voir honorer les actes de télécardiologie. Il propose donc que l’on vote à nouveau le principe d’un versement d’une cotisation en 2010 à la FMF-Spé.

SML _ Docteur Clément Roos

Le Docteur Roos rappelle le changement de président à la tête du SML avec de bonnes relations avec le Docteur Jeambrun. Il persiste le problème du soutien à une spécialité de maladie vasculaire. Le Docteur Thébaut rappelle que le SML fait une campagne de recrutement importante au niveau des MEP et sa dernière proposition est de faire un conseil national professionnel de MEP.

UMESPE – CSMF Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la plate-forme des revendications du Syndicat a été acceptée pour les cardiologues se présentant sur les listes aux URPS, l’UMESPE a bien défendu les cardiologues dans le problème avec les angéiologues, notamment par l’organisation d’une réunion « au sommet » entre les responsables syndicaux respectifs.

UEMS _ Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard rappelle qu’il est important de participer mais que c’est toujours aussi fl ou… Le gros souci pour les Français est la possibilité d’exercer soit en libéral, soit en hospitalier alors que dans les autres pays européens très peu de spécialistes sont installés en ville. ! Plusieurs niveaux d’intérêt de l’UEMS : la validation des actions de FMC à vocation internationale, obtention d’un diplôme qui devrait avoir la même valeur et donc une définition de la durée et du contenu des études de la spécialité « cardiologie », validation des centres de formation des CHU au niveau européen, etc. Mais pour l’instant le plus important et le plus inquiétant pour nous : ce sont les discussions concernant la recertification tous les 5 ans (au lieu de 10 ans) mais l’on ne sait pas exactement ce qu’il y aura : FMC ? examen européen ? qu’est-ce qu’un bon cardiologue ? ce que l’on fait, si l’on est conforme par rapport aux recommandations mais aussi une évaluation par des tiers (infirmières par exemple) et la création d’une plate-forme internet.

Partenariat FNAMOC/SNSMCV – Site patients www.moncardio.org

_ Monsieur Boulmer et Docteur Jean-François Thébaut Le Docteur Thébaut remercie Monsieur Jean-Claude Boulmer, président de la FNAMOC (principale fédération des associations de patients cardiaques et/ou opérés du coeur), qui a assisté depuis le début de la journée à notre assemblée générale, comme lui-même avait été invité à participer à leur propre AG. Monsieur Boulmer a ainsi pu constater que les cardiologues avaient aussi des problèmes liés à la prise en charge des patients. Il rappelle le partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC qui était une proposition du Livre Blanc « Accompagner la nouvelle citoyenneté du patient cardiaque ».

Concrètement il y a eu cette année le développement du site www.moncardio.org. Le principe qui régit nos relations est la coopération en toute transparence et la FNAMOC a donc participé en amont avant le développement du site. Il est apparu indispensable que nos relations réciproques soient formalisées d’où la réalisation d’une charte et la signature d’une convention discutées par les différents CA et validées par les AG en octobre dernier. Cette première collaboration engage actuellement le développement du site internet autofinancé par Cardiologue Presse. Ultérieurement il n’est pas interdit de penser que nous puissions faire appel à des sponsors, mais là encore il faudra faire un choix commun et en pleine transparence. Cette initiative originale entre les patients et les cardiologues a permis d’ouvrir certaines portes institutionnelles, comme celles de l’AFSSAPS par exemple.

Monsieur Jean-Claude Boulmer remercie pour cette invitation qui a été très instructive : « en tant que président d’une fédération de patients et en tant patient moi-même, j’ai l’impression de ne pas être les seuls à avoir des problèmes ! Vos problèmes sont aussi les nôtres et votre avenir est le nôtre ; il faut donc que l’on travaille ensemble. Ce matin on a parlé des ARS, les ARS nous inquiètent aussi nous patients : cela nous évoque la nationalisation de la santé. Que fait-on, nous association de patients ? Soit on ne fait rien, soit on travaille ensemble pour se faire entendre. Lorsque, initialement j’ai proposé à mon conseil notre éventuel partenariat, certains membres n’étaient pas favorables ; il a fallu expliquer et finalement tout le monde se sent prêt car ce partenariat tombe au bon moment. Il faut se battre contre l’Administration qui cherche à faire des économies dans tous les sens. Le site va permettre à certains de nos adhérents d’avoir plus de renseignements sur des points que l’on n’ose évoquer lors d’une consultation ; de même l’éducation thérapeutique est un sujet qui nous intéresse beaucoup. Vous ne connaissez pas le problème des assurances : la convention AERAS “s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé”. On nous dit que nous sommes guéris, mais par contre pour les banques nous sommes toujours des malades et donc des personnes à risque ! On a discuté à nouveau de la mise à jour de cette convention hier encore, mais les assurances ne nous écoutent pas. On a menacé de ne pas signer la nouvelle convention s’il n’est pas fait mention de contraintes pour les banquiers et les assureurs qui font ce qu’ils veulent dans ce domaine. On aura donc besoin de l’appui des médecins dans nos démarches pour que les médecins fassent comprendre qu’un accident de la vie n’est qu’un accident et que les patients guérissent et peuvent vivre comme les autres dans la plupart des cas. »

L’intervention de Monsieur Boulmer est fortement applaudie.

Le Docteur Thébaut a découvert ce problème assurantiel et propose de se pencher sur ce problème et d’accompagner les associations avec notre compétence.

A propos des clubs « Coeur et Santé », Monsieur Boulmer rappelle qu’il ne s’agit pas d’associations de patients, que les buts ne sont pas les mêmes, mais que la FFC est un partenaire actif de la FNAMOC y compris pour la tenue de l’assemblée générale de la FNAMOC. En pratique il serait souhaitable qu’en régions les cardiologues puissent participer aux différentes réunions en tant qu’experts à la demande de la FNAMOC. Il est demandé à la FNAMOC de fournir les coordonnées de chaque responsable régional.

Il est présenté la page d’accueil de www.moncardio.org et il sera demandé à chacun de bien vouloir s’investir dans la rédaction de résumés de pathologies. Une partie polémique toutefois : le forum qui est une vraie demande sur un certain nombre de questions ; bien entendu pas de consultation par internet, mais identification des problèmes et réponses par rubrique ou thématique. Un développement prévu est celui d’une Widget. Les campagnes de la FFC seront relayées sur le site avec l’accord du Professeur Jacques Beaune.

Litiges et contentieux

_ Docteur Vincent Guillot Le Docteur Guillot rappelle que les litiges, actuellement peu nombreux, concernent la CMU et toujours la MAPA car certains cardiologues n’ont pas encore compris qu’il s’agissait d’un acte hors nomenclature. Les cardiologues ne sont pas concernés par les dépassements abusifs : en effet 80 % des cardiologues sont en secteur 1 et les dépassements des cardiologues du secteur 2 sont reconnus comme étant en général très modérés.

Le Docteur Guillot aborde ensuite le problème des pénalités financières dont pourraient être « victimes » les médecins ; ces pénalités ont été créées par la loi du 13 août 2004 et complétées ensuite par les différentes lois de financement de la Sécurité Sociale et par la loi HPST. Les faits concernés concernent essentiellement un avantage injustifié de prestations non réalisées, le non-respect des conditions de prise en charge (nomenclature, utilisation abusive de la feuille d’AT, non-respect du protocole d’ALD, etc.), l’obstacle à l’exercice des activité de contrôle d’un organisme, le non-respect de manière répétitive des formalités administratives, un niveau de prescriptions significativement supérieur à la moyenne régionale ou nationale… Il rappelle les différentes procédures à suivre, mais signale qu’à sa connaissance à ce jour aucun cardiologue n’a été impliqué dans le contentieux des pénalités. Mais cette procédure donne un grand pouvoir aux directeurs de caisse et pourrait se montrer redoutable en cas de situation confl ictuelle (un article est paru dans Le Cardiologue sur ce sujet dans le numéro 329 de février 2010, p. 20 et 21).

Coeurs en forme

_ Docteurs Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli

Le Docteur Thébaut annonce une opération similaire proposée par le directeur de la CNAMTS…, alors que ce projet lui avait été soumis il y a 3 ans !

Le Docteur Thébaut rappelle qu’il s’agissait là de la proposition n° 2 du dernier Livre Blanc, avec l’implication de 1 050 cardiologues volontaires. Cette expérimentation de prévention a été réalisée avec la FFSA (AXA, AGF et SwissLife), l’UMESPE, le Syndicat et l’UFCV.

Le Docteur Ziccarelli rappelle la méthodologie et donne les premiers résultats. Si les cardiologues ont répondu favorablement pour participer à cette expérimentation, du côté des assurés le retour a été plutôt faible : en effet sur 22 972 sollicitations par les 3 assureurs, 1 000 réponses ont été reçues (5 6 à 3 %) et seulement 535 consultations (3,4 à 1,4 %) avec une forte variabilité selon les assureurs.

Sur 535 patients se considérant comme « indemnes » de toutes maladies CV, 6,5 % de pathologies ont été dépistées dans 96 % des cas avec symptômes, 26,9 % avait 2 ou + facteurs de risque et 33 % de propositions de prise en charge par le médecin traitant. Les résultats de cette opération ont été présentés lors d’une séance commune avec la FFC lors des dernières journées européennes de la SFC.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quatre points principaux : – le problème de la démographie avec les départs nombreux dans les années à venir des cardiologues libéraux – les autorisations d’activité avec des rapports inégaux – le souhait de la cardiologie d’investir le champ de la prévention – et enfin l’éducation thérapeutique où les cardiologues ont leur place avec l’hypothèque du mode de financement.

UFCV : bilan des actions 2009, DPC – EPPCARD, Plate-forme de disease Management

_ Docteurs Christian Ziccarelli et Elisabeth Pouchelon Le Docteur Ziccarelli remercie tous ceux qui se sont impliqués dans les actions de l’UFCV au cours de l’année2009.

Le Docteur Pouchelon rappelle les activités 2009 : en dehors des séminaires de formation (FAF et OGC et nos partenaires de l’industrie), le site www.ufcv.org qui va évoluer en 2010 et dont la fréquentation est relativement stable et en augmentation cette année (formation en ligne, différentes lettres, les QCM), les fl yers, le compendium, le numéro spécial du journal Le Cardiologue, la participation au Conseil National Professionnel de Cardiologie… Une enquête menée par l’UFCV indique que 80 % des participants aux formations sont satisfaits de celles-ci et que 74 % d’entre elles répondent à leur attente, 49 % des cardiologues se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV ; 88 % des cardiologues assistent à 4 jours de formation en moyenne/an ; 75 % continuent à se former par la lecture et seuls 10 % utilisent internet en complément ou préférentiellement. 2 356 cardiologues ont été formés par l’UFCV en 2009.

Pour 2010 en dehors des séminaires conventionnels, il est prévu un partenariat de plate-forme téléphonique avec subvention du FIQCS (sur trois ans), des partenariats avec l’industrie pharmaceutique : un partenariat avec sanofi- aventis sur la régionalisation et la télécardiologie, la poursuite des programmes en cours avec sanofi- aventis et Takeda,le volet cardiologique du DMP.

Cardiologue Presse

_ Docteur Christian Aviérinos/ Docteur Gérard Jullien Le Docteur Aviérinos se félicite que l’indice d’audience du Cardiologue qui a progressé de 6 points en 2009 place le journal au deuxième rang des mensuels (autant pour les libéraux que pour les hospitaliers). De même l’indice de durée de lecture est également en hausse avec une durée moyenne de 27 mn, ce qui nous place, là aussi, au deuxième rang. Le numéro de commission paritaire a été renouvelé pour 5 ans depuis le 31 janvier 2009 (mais réception du courrier en juillet). Il évoque les problèmes d’abonnements qui ne sont pas systématiquement pris par les cardiologues dans certaines régions et demande qu’un effort soit fait d’autant que la presse connaît des problèmes de rentrée publicitaire. Il présente ensuite l’évolution des différentes maquettes et la dernière modification qui date de septembre 2009 (soit 5 changements depuis 1965). L’audience du site www.cardionews.com ne cesse d’augmenter. Le partenariat avec Servier permet pendant trois ans d’assurer les quotidiens en direct des grands congrès internationaux. Une nouveauté en 2009 également avec Servier, la NewsLetter qui paraît chaque mois entre deux journaux. Une perspective pour l’année 2010 : la mise en place du site www.moncardio.org développé avec la FNAMOC qui est actuellement en fin de développement.

En l’absence du Docteur Jullien, il rappelle la parution de 10 numéros du journal au cours de l’année écoulée, avec 10 numéros spéciaux, les Quotidiens de l’ACC, de l’ESC et de l’AHA, la spécifi- cité de la revue avec une partie socioprofessionnelle et une partie FMC. La partie socioprofessionnelle s’est étoffée de nouvelles rubriques (Coup de Coeur du Cardiologue, iPhone….) et la venue d’une nouvelle journaliste : Madame Sanfourche. La partie FMC est toujours bien perçue avec un nombre toujours aussi important de lecteurs.

Le Docteur Thébaut insiste sur l’importance de notre revue qui est lue bien au-delà de la sphère cardiologique et remercie toute l’équipe éditoriale de la qualité de son travail.

Questions Diverses

Aucune question diverse n’étant soulevée, la séance est levée à 18 h 45.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité. (gallery)

330 – Jean-Michel Chabot est professeur de santé publique, actuel conseiller médical du directeur de la HAS. Il a été également conseiller auprès du ministre de la Santé Jean- François Mattéi pour les affaires de démographie, de qualité des pratiques, de formation des professions de santé et d’organisation des soins ambulatoires. C’est dire qu’il sait porter un regard d’expert sur les évolutions de notre système de santé, d’autant que son expérience des systèmes nord américains lui apporte un regard de critique éclairé. Olivier Mariotte, médecin généraliste de formation, après un parcours dans l’industrie où il a pu être en contact étroit avec les associations de patients atteints de maladies virales, est consultant en conseil en affaires publiques : c’est un témoin des modifications réglementaires et sociétales de notre système Le premier éclaire de ses réfl exions par ses analyses la description synthétique de l’architecture de cette fameuse Loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » du second. Cette mise en perspective permet ainsi de mieux comprendre les motivations du législateur, qui trop souvent échappent aux citoyens que nous sommes.

330 – Jean-Marie Clément – ancien directeur d’hôpital et ancien membre de l’Inspection générale des affaires sanitaires et sociales, est professeur de droit hospitalier et médical à l’université Paris 8l. Il dirige également le service juridique des Études Hospitalières. _ « La nouvelle loi n° 2009-879, du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, va bien au-delà du domaine hospitalier, elle concerne l’ensemble du champ sanitaire et médico-social. Ses 135 articles sont d’un abord difficile tant le législateur veut être précis, or il est bien trop prolixe. La loi HPST est une grande loi de santé publique : pour ou contre, il est indéniable que chacun sera frappé par la volonté du législateur d’impliquer l’État dans l’offre égalitaire et de qualité des soins. Délibérément non exhaustif, l’auteur considère que la compréhension globale prédomine sur l’étude micro-juridique, certes inévitable, mais actuellement prématurée, puisque les décrets et arrêtés d’application sont loin d’être prêts à être publiés » Cette analyse permettra au lecteur d’envisager tous les prolongements et implications que cette Loi n’a pas fini d’engendrer.

330 – Christian Ziccarelli – C’est deux jours après l’assaut final contre Constantinople que le sultân, acclamé par ses troupes, entre dans Sainte-Sophie, se prosterne en direction de la Mecque, proclamant ainsi la transformation de l’église en mosquée. Pendant trois jours et trois nuits, la ville est livrée à la soldatesque, on compte au moins quatre mille morts. Vingt cinq mille prisonniers, attachés deux par deux, sont emmenés dans le camp turc et réduits en esclavage.

L’Occident effaré, mais trop peu conscient du danger turc, apprend avec horreur la disparition de l’empire chrétien d’Orient, la fin d’un empire millénaire. Istanbul est née.

L’exposition « De Byzance à Istanbul, un port pour deux continents » nous a permis de revoir le portrait du sultân Mehmed II (école de Gentille Bellini).

Mehmed II le Conquérant (1432-1481)

Lorsqu’il conquiert Constantinople, Mehmed II n’a que 21 ans. Son enfance avait été malheureuse. Sa mère, Huma Hatun, probablement turque, esclave dans le Harem de son père Murad II, devient avec la légende une dame franque de haute naissance. Héritier du trône à la suite de la mort de ses deux frères aînés, il est confi é par son père aux plus grands érudits. On dit qu’au moment de son accession au trône il parlait couramment, turc, arabe, grec, latin, perse, hébreu. Véritable personnage de la Renaissance, il s’intéresse à la littérature, à la philosophie, à l’astronomie. Sultân à 19 ans, sous la tutelle de Halil Pacha, le grand Vizir, ami de son père, il est initié à l’art de gouverner. Mais très vite il montre son esprit d’indépendance et sa détermination à n’agir qu’à sa guise, avec une obsession : la conquête de Constantinople.

Le portrait de Mehmed II

Tout en étant un grand stratège, il se révèle aussi un amateur et un mécène des arts et des lettres. Il fi t venir à Constantinople des artistes italiens, dont Gentille Bellini. Celui-ci, frère de Giovanni Bellini, beau-frère de Mantegna, y séjourna pendant 15 mois (1479) et fi t de Mehmed II, un portrait célèbre, aujourd’hui à la National Gallery de Londres.

Celui présenté à l’exposition est de son école, mais ô combien ressemblant à l’original. En buste, de trois quarts sur un fond neutre, comme il sied à l’art du portrait à cette époque. Richement vêtu d’un caftan en brocart damassé, coiffé d’un turban blanc (on dit que le Prophète l’aimait et que les anges, qui aidèrent les musulmans à Badr, étaient coiffés de turbans blancs, couleur de paradis) et rouge (le pourpre était à Constantinople le symbole du pouvoir suprême), Mehmed II porte une longue barbe.

Un homme de son siècle…

Ses yeux perçants, scrutateurs, laissent percevoir de la méfiance. Tous connaissaient son caractère dissimulé. Son enfance lui avait appris à ne faire confiance à personne. Il était impossible de deviner ce qu’il pensait et n’avait aucun désir à se rendre populaire. Mais son intelligence, son énergie inspiraient le respect. Le regard volontaire, il ne se détournait jamais des tâches qu’il s’était lui-même assignées. Son nez fin crochu s’abaisse sur des lèvres pleines et sensuelles. « Son apparence rappelait, disait-on, celle d’un perroquet sur le point de croquer une cerise ».

Ce portrait n’évoque-il pas plutôt celui d’un aigle fondant sur sa proie ? Cet homme raffiné et cultivé savait aussi se montrer cruel. Il fit subir le supplice du pal au capitaine d’un navire vénitien qui avait refusé d’obéir à ses ordres et décapiter sur le champ, tout l’équipage. Lors de l’attaque de Constantinople, les janissaires avaient l’ordre d’abattre à coups de cimeterre tout combattant abandonnant son poste. Les habitants d’une ville refusant la reddition étaient soit passés par les armes soit mis en esclavage. Il gardait pour son propre sérail, les plus avenants des jeunes enfants. Il était l’archétype d’un homme de son époque ou cruauté et raffinement se côtoient. ●(gallery)

330 – Le calcul du risque opératoire des pontages coronariens _ Outre une interface graphique particulièrement seyante, cette nouvelle application présente la particularité de présenter (pour 0,79 € !) les pourcentages de risque de la plupart des complications, décès, AVC, insuffisance rénale, durée d’hospitalisation.

Heart Surgery Risk _ Sortie : 23 février 2010 _ Editeur : Edwards Bender _ Langue : anglais _ 0,79 euros

Contacter directement votre médecin _ Deux applications gratuites : permettant d’identifier deux boutons de numérotation rapide pour envoyer un SMS ou un e-mail à votre médecin. _ Espérons que vos patients ne seront pas trop nombreux à dénicher cette application, sinon il faudra exiger de la part de l’Assurance Maladie la cotation spécifique de nouvel actes de télémédecine RSMS 001 : « réponse à un SMS » et REML 001 « réponse à un e-mail ». Ce qui devrait être possible maintenant que le député Lasbordes a fait reconnaître par la LFSS 2010, la possibilité de facturation d’un acte hors présence physique d’un patient ! _ Bien entendu ces applications sont utilisables par chacun d’entre nous pour mémoriser un autre numéro ou e-mail !

Médecin SMS _ Sortie : 20 février 2010 _ Editeur : Wuonm Web Service SL _ Langue : français, anglais, allemand, espagnol, italien, japonais, chinois _ Gratuit

Médecin E-mail _ Sortie : 2 février 2010 _ Editeur : Wuonm Web Service SL _ Langue : français, anglais, allemand, espagnol, italien, japonais, chinois _ Gratuit

Une base de médicaments « Grand public » _ Dans notre numéro 327 de décembre 2009, nous vous avions présenté la base de médicaments « Banque Claude Bernard», éditée par la société Resip (groupe Cegedim). Une nouvelle interface vient de voir le jour, beaucoup plus conviviale et simple d’utilisation pour les patients.

ImediGuide _ Sortie : 8 février 2010 _ Editeur : Resip _ Langue : français _ 4,99 euros

L’observance de vos patients Comment – pour 1,59 € – améliorer l’observance de vos patients. Voici une application que nos autorités de santé devraient diffuser gratuitement à tous les patients atteint de pathologies chroniques…

Mon pilulier _ Sortie : 25 février 2010 _ Editeur : Olivier Thomas _ Langue : français, anglais _ 1,59 euros

Une pharmacie près de chez vous _ Comment trouver une pharmacie près de chez vous ou en déplacement y compris un jour férié. Voici une application qui peut rendre service à chacun d’entre nous

Ma pharmacie _ Sortie : 27 février 2010 _ Editeur : Laurent Taupin _ Langue : français _ 0,79 euros

329 – Nous sommes manifestement entrés dans le règne des amalgames et des polémiques totalement disproportionnées. L’exemple de ce qu’il est maintenant convenu d’appeler « l’affaire Saout » est très préoccupant du fait même de la personnalité et du rôle de chacun des acteurs. Le très médiatique représentant des usagers/patients, président de la Conférence Nationale de Santé, a manifestement dérapé en utilisant, comme à son accoutumée, des arguments provocateurs. Mais ses assertions se sont révélées historiquement fausses, ce qui est grave en soi me direz-vous, et plus encore de la part d’un magistrat.

Méritait-il pour autant des attaques médiatiques d’une telle agressivité ? Sûrement pas en temps normal ! Mais si l’on ajoute qu’il venait juste d’être désigné par le Président de la République pour participer à une mission de sauvegarde de cette profession, notre profession, celle-là même qu’il venait justement de vilipender… l’erreur de casting est évidente, et malgré les circonvolutions locutives du président du Conseil de l’Ordre, l’embarras est manifeste.

Bref une tempête médiatique outrancière dont personne ne sort grandi, mais qui traduit bien l’acutisation préoccupante des relations entre le Pouvoir et les médecins. Et nous pouvons légitimement regretter que le représentant des patients ait choisi le rôle de procureur plutôt que celui de médiateur.

Le mois dernier, dans ces mêmes colonnes, j’émettais des réserves sur le résultat que l’on pouvait attendre de cette mission. Nous pouvons désormais prédire son échec, non par l’inutilité ou la vacuité de ses objectifs, mais par la maladresse de son organisation au plus haut niveau. Et nous le regrettons. Parce que les enjeux étaient colossaux et qu’indirectement ils auraient pu tracer l’avenir de l’organisation de la médecine ambulatoire. Il est vraiment dramatique que, pour la deuxième fois après l’échec des EGOS, cette chance ne puisse être saisie.

Restons optimistes malgré tout, nos patients auront toujours besoin de médecins auprès d’eux et quels que soient les phantasmes des uns ou des autres, il n’y a pas, en France, d’alternative à la médecine générale libérale. Je n’en dirais malheureusement pas autant de la médecine spécialisée libérale En conclusion, je demande solennellement que l’on sorte de cet affrontement quasi permanent entre les représentations nationales des usagers et celles des médecins, ainsi que nous avons su le faire en cardiologie avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)]. Normalisons nos rapports ! Nos objectifs sont les mêmes : le meilleur soin pour chacun. La caricature politique doit absolument quitter le champ de la polémique pour se mettre enfin au service de la santé publique.

330 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

Thierry Denolle : Je m’intéresse modérément à la politique mais il m’apparaît, en tout cas depuis la session du vendredi 29 janvier à l’AG, que la grande question du moment est l’application de la loi HPST. C’est celle qui aura, potentiellement, le plus d’impact sur notre activité et elle doit nous mobiliser tous. L’ARS est de toute évidence le bon interlocuteur quand on a, comme nous, un projet de Maison du cœur et des vaisseaux. Je me suis d’ailleurs précipité, au retour de Paris, dans mon URML pour prendre leur avis, et auprès d’un de ses anciens cadres qui occupe aujourd’hui un poste clé au cabinet de la ministre. La réponse est univoque : on m’a dit « foncez ! »…

A quelle échelle ? Et à quelle échéance votre Maison du Cœur et des Vaisseaux ?

Th. D. : Nous avons, depuis deux ans, expérimenté sur le secteur un « groupe de pairs » en cardiologie dans le cadre de l’EPP. Il y en a d’ailleurs 4 autres en Bretagne : 2 à Saint-Brieuc, 1 à Lorient et 1 dernier à Rennes. A Saint-Malo-Dol-Dinan, on s’entend bien et sur la dizaine de membres, les défections à nos séances sont exceptionnelles… Cette ambiance a évidemment favorisé le dialogue et on envisage aujourd’hui clairement de « faire quelque chose ensemble ». Sous quelle forme ? C’est moins clair car on aimerait bien garder une part de notre indépendance. Mais enfin la volonté est là et on est tous d’accord pour mettre en commun nos dossiers – nous les partageons déjà dans le cadre du réseau « Rivarance » mais pour les seuls patients du réseau -, pour organiser la PdS, restructurer l’accès aux soins (au minimum par un numéro commun de téléphone), organiser l’Éducation Thérapeutique … C’est tout cela que nous voulons discuter avec le directeur d’ARS lorsqu’il sera définitivement nommé. La difficulté provient du statut juridique à adopter. La SEL nous apparaît un peu lourde et rigide mais il faut convenir que le statut d’association 1901 est, à l’inverse, beaucoup trop léger. Alors la SCM ? Faut voir ! Je pense que nous trouverons du soutien à l’URML qui est très militante en faveur des « pôles ». Mais le soutien du Syndicat serait aussi bienvenu. C’est sans doute la meilleure façon de rendre l’exercice libéral un peu plus attractif !

Pourquoi ? Même Saint-Malo aurait donc du mal à attirer les installations ? On a peine à l’imaginer…

Th. D. : En un an, la région de Saint-Malo – 230 000 habitants – aura perdu 3 cardiologues temps-plein : le chef de service de l’hôpital qui part en retraite, non remplacé à ce jour, un autre à Dinard et un dernier, libéral, également sur le chemin de la retraite. Nous n’avons trouvé qu’une seule solution : un confrère bulgare recruté par un « chasseur de tête » spécialisé mais qui découvre à la fois notre langue, nos malades, nos protocoles, … J’espère qu’il va tenir ! C’est un problème difficile à imaginer quand le voit de Paris. Et qui, personnellement, m’a fait friser le burn out, en novembre, où pour la première fois de ma carrière je me demandais laquelle de mes activités je devrais sacrifier. Le groupe de pairs nous a déjà appris à « partager nos doutes ». Son avantage, c’est aussi de mieux armer chacun pour affronter ces moments-là.

Et cette modalité d’exercice serait, croyez-vous, susceptible de vous ramener des vocations ?

Th. D. : J’en discutais il y a quelques temps avec le Pr Mabo à la fac. Lui-même connaît bien le problème pour en discuter avec ses internes et chefs. Ses élèves veulent rester dans l’orbite universitaire et ne déménageront, me dit-il, que si le conjoint a la possibilité de trouver un emploi. Mais Saint-Malo n’est pas si loin de Rennes – ils y viennent souvent pour les loisirs – mais il est vrai qu’il faut, pour les attirer, leur offrir un cadre sécurisant. C’est ce qu’on voudrait essayer de monter !

330 – CardioNews – On aurait tort de ne regarder le ministère que comme une sorte de monolithe fondu dans le bronze !… Il y a de la vie derrière cette architecture néo-stalinienne des années 50. Avec d’une part un « cabinet » ministériel, par définition éphémère, le temps que le ou la ministre se maintient dans la place. Et, juste en dessous, des haut fonctionnaires qui ont, sur le premier, l’assurance de la pérennité. Les gouvernements passent mais pas eux, et leurs tiroirs sont pleins de projets de réforme qu’ils sortent au gré des remaniements (et même souvent des « alternances »). Il arrive, parfois, que des individus passent d’un étage à l’autre, en fonction des tropismes politiques ou personnels. Mais d’une manière générale l’hostilité est généralement assez bien partagée, le cabinet reprochant son « inertie » à l’administration centrale, laquelle fait grief au premier d’avoir des velléités trop souvent contradictoires.

Ainsi va l’Administration française. Ou plutôt ainsi « allait » l’Administration française jusqu’à la RGPP. Encore un acronyme me direz-vous. Oui, mais quel sigle que celui-là qui claque comme une oriflamme : « Révision Générale des Politiques Publiques »… En langage commun : réforme de l’Administration. C’est des cornues de la RGPP qu’est sortie la mission hybride des ARS : ni tout à fait des organes de décentralisation ni tout à fait les instruments d’un jacobinisme modernisé. C’est encore sous couvert de RGPP que la DGOS est née, sous forme d’un modèle de management administratif moderne avec un « comité stratégique » et trois « sous-directions : régulation de l’offre de soins, pilotage de la performance de l’offre de soins et ressources humaines du système de santé ». Fermez le ban : c’est un peu plus moderne que l’organisation antérieure « en râteau » et – ne boudons pas notre plaisir – théoriquement pas plus cher, la réorganisation des services devant se faire « à effectifs constants ».

Il s’agit donc d’adapter cette administration centrale où s’élabore notamment tout l’arsenal réglementaire d’application des lois (encore 140 décrets ou arrêtés attendus pour HPST, loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires) au nouveau pilotage de la politique de Santé, matérialisée cette fois par une structure « toute neuve » : le secrétariat général des ministères (Santé et Travail) aux mains de M. Jean-Marie Bertrand, le « patron » des ARS…

Tout cela pourrait se concevoir sans (presque) besoin d’huile dans les rouages (car il ne faut pas oublier la « nébuleuse » d’agences gravitant en orbite autour du ministère) si… la tutelle d’une administration centrale ne se faisait justement sentir sur… l’hospitalisation, le fameux « H » de l’ancienne DHOS. C’est ce qu’on comprend – à peine à demi-mots – dans le propos de M. Frédéric Van Roekeghem, actuel titulaire du poste de directeur de l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) qui, jusqu’à présent, se passait très bien de l’avis de Mme Podeur, directrice de la DHOS-future-DGOS, sur la médecine ambulatoire.

Imbroglio que n’a donc pas levé Rocky invité il y a quelques jours à déposer devant la mission (parlementaire) d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale. Extrait de son intervention : « La grande différence entre le secteur public et le secteur privé, c’est que nous sommes en mesure de contrôler, grâce à la facturation individuelle, les assurés qui fréquentent les établissements privés alors que, pour les établissements publics nous avons affaire à un paiement global, sur la base des arrêtés des ARS et nous ne pouvons contrôler la totalité de la chaîne, pas plus que la traçabilité des soins et prestations. (…) La facturation individuelle est prévue pour l’automne 2011. (Elle) introduira davantage de transparence dans les activités des établissements. Elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit (…). » Tiens donc, malgré la T2A, la CNAM serait toujours « aveugle » sur ce qui se passe à l’hôpital.

On est content d’apprendre, à cette occasion, qu’un « chef de projet » vient d’être nommé. Il est vrai que la « commande » du législateur ne date que de 2003 !

Une certitude pour conclure : la nouvelle administration n’aura donc pas de mal à faire mieux que la précédente ! Du moins peut-on en nourrir l’espoir.

330 – La question posée par le Gouvernement était de résoudre la problématique de la désertification médicale et favoriser le regroupement des professionnels de santé afin de proposer un accès aux soins de qualité pour tous. Les maisons et pôles de santé inscrits dans la loi HPST pourraient y contribuer.

C’est également dans cet esprit que le Gouvernement a demandé au Professeur Guy Vallancien de coordonner la rédaction d’un rapport intitulé « bilan des maisons et pôles de santé et propositions pour leur déploiement ».

L’état des lieux fait apparaître un foisonnement d’initiatives confrontées à une problématique liée à leur fragilité juridique et financière dans le cadre d’un dispositif de premier recours à bout de souffle.

Cinq propositions résultent de ce rapport. – identifier un cadre pour les exercices professionnels avec respect du cahier des charges national et validation du projet de santé par l’ARS – instaurer de nouvelles règles juridiques – faire des maisons de santé des lieux de formation – promouvoir de nouveaux modes de financement dans le cadre de pratiques préventives et coopératives – soutenir et accompagner les professionnels de santé.

Que faut-il en penser ? _ Or, le modèle des maisons de santé tel qu’il est proposé ne constitue pas une réponse à la désertification ; c’est une proposition d’un mode d’organisation nouveau et dont on espère qu’il attirera les jeunes du fait de sa structure qui débouchera à l’évidence et à terme sur le salariat et l’industrie du soin.

Ce projet ne correspond pas à notre manière de travailler ; en effet, l’exercice libéral repose sur les bases du volontariat et des recommandations de bonnes pratiques réfutant ainsi la notion d’industrie du soin.

Celle-ci risque d’enfermer le médecin dans un système de filière type gate keeper à l’anglo-saxonne, centrée sur le médecin et non sur le patient, qui n’a jusqu’à présent pas fait ses preuves.

Nous avons tous « une culture de réseau » centrée sur le patient qui reste la mieux adaptée au système de soins actuel.

C’est le cheval de Troie d’un changement radical du mode d’exercice et pas seulement une proposition d’exercice coopératif interdisciplinaire, contrairement à notre conception des maisons de spécialistes et surtout des maisons du cœur et des vaisseaux.

Les maisons du cœur et des vaisseaux : une réponse de la cardiologie libérale à cette problématique _ Elles peuvent regrouper sur un site, un plateau technique opérationnel (échodoppler cardiaque et vasculaire, ECG d’effort, rythmologie ambulatoire, télécardiologie, rééducation fonctionnelle par exemple) et des professionnels paramédicaux formés et s’articulant avec d’une part des cabinets cardiologiques correspondants et d’autre part les correspondants généralistes.

Les services à disposition seront essentiellement structurés autour de : – la prévention secondaire des maladies artérielles – la rééducation fonctionnelle – l’éducation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque des services de télémédecine : – téléassistance : plate-forme téléphonique de coaching des patients en insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire,… – télésuivi et téléconsultation technique (ECG, DMI)

En résumé _ Les maisons et pôles de santé sont certainement une opportunité pour résoudre le problème de la désertification médicale concernant le dispositif de premier recours.

Il convient néanmoins de rester vigilant et favoriser au mieux l’articulation de ces structures avec les futures maisons du cœur et des vaisseaux.

Coopération, coordination des soins et système d’information sont les maîtres mots de ce nouveau mode d’organisation où la cardiologie libérale a sa place.

De ce fait, la profession doit s’organiser rapidement et être force de proposition optimisant ainsi la prise en charge de nos patients dans un souci d’efficience et de qualité des soins conservée.

Il est temps d’agir…