Condrieu « Coteau de Vernon » 1999 – Domaine Georges Vernay – 69420 Condrieu

Ose-t-on imaginer que le vignoble de Condrieu, en patois « Coun de Ria », le coude du fleuve, aurait disparu dans les années 1960 si Georges Vernay n’avait bataillé de toutes ses forces et convictions pour le ressusciter ?

Les obstacles étaient majeurs. Les falaises, dressées sur la rive droite du Rhône, désespéraient toute idée de culture, mais des générations les ont pourtant sculptées en d’acrobatiques escaliers rythmés par des murets de pierre sèche, les chaillées ; l’horizontalité, arrachée au vide, n’a parfois qu’un mètre de largeur, de quoi planter un seul rang de vignes qui doivent s’agripper sur des piquets et croisillons. Les ceps, poussant sur une mince couche de terre, le fameux gore, granit décomposé, ne survivent qu’en plongeant leurs racines dans les anfractuosités de la roche. Le nom d’une cuvée vedette de Vernay, les « Chaillées de l’enfer », illustre bien ces difficultés.

De plus, le viognier est un cépage difficile, peu fertile, aux rendements faibles, de 20 à 30 hl/ha, dont la vinification ne tolère pas l’approximation, oscillant entre réduction et dilution. Georges Vernay sut éviter tous ces écueils et obtenir la quintessence de cette appellation. Bénéficiant d’une célébrité largement méritée, il a su laisser, depuis 1996, les rênes de la vinifi cation à sa fille, Christine qui, abandonnant son métier d’enseignante à l’ENA, a apporté sa finesse et sa sensibilité pour, s’il était encore possible, sublimer les potentialités du domaine. La culture de la vigne et les vendanges, compte-tenu de l’escarpement des coteaux, sont obligatoirement manuelles. Les raisins arrivent à la cave en caissette, où un deuxième tri sévère est effectué. Les techniques de vinification changent constamment pour s’adapter à la matière récoltée et au millésime considéré. Les raisins peuvent être égrappés ou non, subir des macérations pelliculaires ou être comprimés directement dans des pressoirs pneumatiques. Les jus sont débourbés, puis fermentés tout en douceur dans des barriques constituées au maximum de 25 % de bois neuf pour les deux cuvées de prestige : les Chaillées de l’enfer et le Coteau de Vernon. Les vins, sur lies totales régulièrement bâtonnées, restent en élevage pendant douze mois. On trouvera des millésimes avec malo-lactique, d’autres non, c’est selon l’analyse et la dégustation.

Le Condrieu Coteau de Vernon 1999, produit par des vignes septuagénaires, issues de sélections massales, est un vin superbe, archétype de l’expression du viognier. Dans le verre, mire une vive couleur jaune or pale. D’emblée, les fl aveurs d’abricot et de pêche blanche, caractéristiques du cépage viognier, éclatent, mais se dévoilent, par paliers, une véritable explosion aromatique : fl eurs blanches (acacia, chèvrefeuille, iris), cédrat, bergamotes, fruits tropicaux, ananas, mangue. Ce vin en bouche est d’une droiture, d’une pureté et d’une finesse incomparables. Son heureuse acidité et minéralité lui confèrent belle précision et parfait équilibre. La finale est puissante, épicée, miellée avec une très longue caudalie. Certains experts soutiennent que les Condrieu vieillissent mal et qu’il vaut mieux les boire dans les deux ou trois ans. Ce fl acon, comme d’ailleurs la plupart des grandes cuvées de Vernay, apporte un démenti cinglant, et j’estime qu’on peut facilement les apprécier au bout de dix ans.

Le Condrieu, vin blanc aromatique et exotique, permet de remarquables accords culinaires. Les premières asperges vertes du printemps, arrosées d’un filet d’huile d’olive ou aiguisées par une sauce gribiche, s’accompagneront avec délectation d’un jeune Condrieu. Mais vous obtiendrez, avec ce Coteau de Vernon, des mariages sublimes avec un gratin de queues d’écrevisses, des Saint-Jacques à la crème d’épinard et aux abricots, une salade de langoustines, et surtout des quenelles de brochet, sauce Nantua. Le Condrieu, grâce à ses arômes exotiques, se déguste plaisamment avec la cuisine thaï ou de simples sushi. Il imbibe et rend harmonieux des fromages secs, tels un picodon de Drôme ou une rigotte de Condrieu.

Quel bonheur ce vin ! Grand merci à la famille Vernay d’avoir réhabilité cette appellation ! ●

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération




Chinon « Clos de la Dioterie » 2002 : Domaine Charles Joguet – 37220 Sazilly

Notre confrère, François Rabelais, natif de Chinon, thuriféraire et grand consommateur des vins de Touraine, prêtait à Gargantua dès sa naissance, ce hurlement : A boire ! à boire ! et adorait « ce bon vin breton (ancienne appellation du cabernet franc (ndr)) poinct ne croist en Bretagne, mais en ce bon pays de Véron ».

Mais cet enthousiasme n’est pas unanime et certains, à l’instar de mon épouse, reprochent à ces rouges tourangeaux, Saumur-Champigny, Bourgueil, Chinon, leurs caractères végétaux, herbacés, voire terreux. Je considère que ces arômes, parfois désagréables, résultent de cuvées mal vinifiées ou issues de médiocres millésimes, mais que certains vignerons élaborent en Touraine des vins remarquables qui méritent d’être (re)connus.

La Touraine, par son climat doux et tempéré, permet au difficile cabernet franc, de développer dans ses vins rouges, de merveilleux arômes fruités et floraux.

Des amateurs devenus orphelins

A la mort de son père en 1957, Charles Joguet a repris l’exploitation familiale abandonnant, de ce fait, ses études aux Beaux-arts et – à lui seul – redoré le blason des vins de Chinon, pour leur faire atteindre des sommets dans la hiérarchie viticole. En 1997, toujours en quête intellectuelle et pressé par des problèmes financiers, il a tiré sa révérence pour revenir à ses passions : peinture et sculpture. Ainsi, le nom d’un homme génial, pur artisan, est devenu une marque. Mais ce domaine, repris par son ancien associé, Jacques Genet, et secondé par un excellent viticulteur, François-Xavier Barc, a su garder les préceptes très novateurs du maître Joguet : vendanges par petites caisses ajourées au lieu de la hotte traditionnelle, égrappoir révolutionnaire de Günter Amos, vinifi cation séparée des différentes parcelles en cuves inox avec pigeage électromécanique. Certes, après la retraite de l’artiste, les amateurs sont devenus un peu orphelins de ce grand vin ligérien, car le domaine a connu une zone de turbulences liée à son expansion passant d’une production annuelle de 70 000 à 350 000 bouteilles, à une baisse qualitative portant notamment sur les appellations de moyenne gamme. Mais, depuis huit ans, on retrouve, dans les grandes cuvées, le fruit et la texture satinée qui avaient fait la gloire de Charles Joguet.

Une gloire retrouvée

Le Clos de la Dioterie, petite parcelle de 2,5 hectares, est le parangon de l’appellation, produit par des vignes octogénaires, exposées idéalement au nord-est, et poussant sur un terrain argilo-calcaire, avec des rendements faibles de 30 hl/ha.

Ce Clos de la Dioterie 2002, vinifié dans une année difficile, est tout simplement merveilleux ; il arrive seulement à maturité avec encore de belles années devant lui. La robe est pourpre, cardinalice. Le nez perçoit, outre les arômes caractéristiques du cabernet franc : poivron vert, framboise, des notes de fruits confiturés, de prunes et d’épices, réglisse, cannelle, muscade. En bouche, on apprécie les structures tanniques, soyeuses et satinées des grands Joguet, la finale est longue, fraîche et voluptueuse.

Ce grand vin permet de remarquables accords culinaires. Sa vivacité et sa structure tannique relèvent bien les textures vinaigrées, mais aussi gélatineuses : pieds de porc, queue de boeuf, gîte, poulet au vinaigre, rognons madère, foie de veau déglacé au vinaigre, mais je recommande deux mariages princiers avec ce fl acon : la cannette de Challans en serviette et le feuilleté de ris de veau aux truffes. Ses arômes framboisés ne repousseront pas un dessert à base de fruits rouges, tel un clafoutis aux cerises. La production très faible : 12 000 bouteilles/ an contraint la maison à limiter strictement les commandes, mais vous pouvez encore disposer des 2008, et peut-être 2007.

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération




Prise en charge de certaines communications Interatriales : une CCAM trop restrictive

La version V17 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) applicable à partir du 19 octobre 2009 (Classification Commune des Actes Médicaux (version 17). www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php ) comporte dans le chapitre 4 (appareil circulatoire) de nouveaux actes classant, mais aussi des modifications d’actes classant de la version V10 datant de septembre 2007. Cette classification sert à établir les honoraires pour les interventions réalisées dans les cliniques privées et le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et sa tarification des séjours hospitaliers dans le cadre de la Tarification à l’Activité (T2A) dans les hôpitaux publics.

Dans le chapitre 04.06.04.01 consacré aux actes thérapeutiques sur les cloisons du coeur pour malformation congénitale à l’étage atrial, on note une modification de l’acte classant DASF004 (figure 1) et l’apparition d’un nouvel acte classant DASF005 (figure 2). Avec la précédente nomenclature, il n’était pas possible de distinguer dans les statistiques du PMSI les actes relatifs à la fermeture percutanée d’une communication inter auriculaire (CIA) de type ostium secundum, des actes relatifs à la fermeture percutanée d’un foramen ovale perméable (FOP). On estime par les données du PMSI, à environ 1200 en 2007, le nombre de fermetures percutanées de communications interatriales (CIA + FOP) en France.

Figure 1 : ancien et nouvel acte classant DASF004 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ————–

Figure 2 : nouvel acte classant DASF005 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

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On ne peut que souscrire à l’inscription d’un nouvel acte classant reconnaissant ainsi une pratique thérapeutique appliquée et permettant aussi d’avoir des statistiques fiables sur une activité donnée. Le nouvel acte DSF005 s’applique à la fermeture percutanée d’un FOP avec pour seule indication autorisée le syndrome platypnée-orthodéoxie qui correspond à l’agrandissement d’un FOP banal préexistant par une modification des rapports anatomiques entre la cloison interauriculaire et les structures adjacentes (aorte initiale, médiastin, appareil pulmonaire, coupole diaphragmatique, foie …). Il en résulte un shunt droit-gauche parfois important responsable d’une hypoxémie sévère non améliorée par l’oxygénothérapie. Malgré l’absence d’études randomisées dans le cadre de cette pathologie encore sous-estimée mais qui reste rare (moins de 150 cas par an en France), la communauté médicale reconnaît le bénéfice clinique d’une fermeture percutanée du FOP associé à un syndrome platypnée-orthodéoxie. La sévérité de ces patients avec une polypathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire a été reconnue par une augmentation significative du tarif de l’acte par rapport à la version précédente de la CCAM.

La modification de l’intitulé d’un acte classant déjà existant n’est pas une chose fréquente lorsque l’on suit l’évolution des différentes versions de la CCAM. Cela a été le cas pour l’acte classant DASF004 consacré à la fermeture d’une communication interatriale par voie veineuse transcutanée. Il a été rajouté la ligne à l’exclusion de la fermeture d’un foramen ovale perméable sans autre modification majeure du texte. A signaler cependant que la prévention d’accident vasculaire cérébral ou transitoire est devenue la prévention d’accident vasculaire cérébral transitoire (erreur de retranscription ?). On comprend la volonté des tutelles de différencier les actes thérapeutiques percutanés liés aux CIA et ceux liés aux FOP. Néanmoins, la séparation réalisée dans la nouvelle CCAM ne semble pas tenir compte de certaines situations cliniques qui vont être délicates à gérer par les praticiens concernés. Par ailleurs, il aurait été judicieux de modifier d’autres aspects de l’ancien acte classant DASF004 comme le fait que l’acte ne puisse être facturé qu’à certaines conditions. Si le nouvel acte classant DASF004 ne s’adresse qu’aux CIA avec shunt gauche-droit, on ne comprend pas bien la place de la migraine dans le nouveau texte. Il persiste dans la nouvelle formulation de l’acte DASF004 certaines ambiguïtés de l’ancien acte classant, comme la non-possibilité théorique de facturer l’acte en cas de petite CIA suspecte d’embolie paradoxale, alors que les Sociétés Savantes européennes et nord-américaines reconnaissent la fermeture percutanée comme une indication raisonnable dans cette situation clinique (Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, et al. Management of grow up congenital heart disease. Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1035-84. _ Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e143-e263.).

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d’étendre les indications de fermeture percutanée à la migraine. Le problème de la prévention d’embolie paradoxale chez les plongeurs reste rare. Aussi, la très grande majorité des indications de fermeture percutanée de FOP sont discutées aujourd’hui dans le cadre d’une prévention secondaire après au moins un accident ischémique cérébral cryptogénique. La lecture de la nouvelle CCAM interpelle à juste titre certains praticiens neurologues et cardiologues qui avaient pris l’habitude de disposer d’une alternative thérapeutique aux traitements médicamenteux par agents anticoagulants ou antiplaquettaires. S’il existe une littérature abondante en faveur d’un lien statistique fort entre la présence d’un FOP (particulièrement la forme associée à un anévrisme du septum interauriculaire) et un accident ischémique cérébral cryptogénique dans une population âgée de moins de 60 ans, il est vrai que nous ne disposons pas aujourd’hui de preuves scientifiques solides sur la supériorité (ou même l’équivalence) du traitement percutané sur les traitements antithrombotiques.

Les communautés neurologiques et cardiologiques sont bien conscientes de la nécessité de mener à terme les études comparatives en cours. Néanmoins, pour de multiples raisons, toutes les études démarrées dans ce domaine ont connu ou connaissent des retards importants dans le rythme des inclusions (O’Gara PT, Messe SR, Tuzcu EM, Catha G, Ring JC. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention. A call for completion of randomised clinical trials. J Am Coll Cardiol 2009;53:2014-18.) . Les premiers résultats viendront de l’étude CLOSURE I (910 patients seulement inclus sur 1 600 prévus) sans doute à la fin de l’année 2010. L’étude CLOSE menée en France dans le cadre d’un STIC (Soutien Technologique aux Innovations Coûteuses) a débuté en décembre 2007 avec un projet de 900 inclusions sur deux ans (300 dans un groupe avec antiplaquettaires, 300 dans un groupe avec anticoagulants oraux, 300 dans un groupe avec fermeture percutanée). Moins de 200 patients ont été inclus à ce jour. La grande majorité des signataires de cet article participent à l’étude CLOSE en tant qu’intervenants pour les patients randomisés dans le groupe fermeture percutanée. Ils sont aussi largement sensibilisés au fait d’entretenir une coopération efficace avec les neurologues afin de proposer à tous les patients éligibles de participer à l’étude CLOSE. Cependant, au rythme actuel des inclusions de cette étude, avec un suivi minimum prévu de 3 ans, les premiers résultats sont attendus en 2018.

Il existe des situations cliniques où le praticien peut être amené à proposer une fermeture percutanée en dehors d’un protocole. Les accidents ischémiques cérébraux datant de plus de 6 mois, les jeunes patients souvent réticents à envisager un traitement anticoagulant au long cours, les récidives neurologiques multiples sous traitement médical bien conduit, les récidives d’embolie paradoxale en cas de haut risque de maladie thromboembolique veineuse sont autant de cas qui vont devenir difficiles à gérer en l’état actuel de la CCAM. La HAS s’est prononcée en 2005 (Haute Autorité de Santé (HAS). Avis sur les actes professionnels. Fermeture du foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée (à l’exclusion de la fermeture de la communication interauriculaire : libellé DASF004). Juillet 2005. www.has-sante.fr ) dans le cadre de l’évaluation des actes professionnels sur la fermeture du FOP par voie percutanée avec un avis favorable sur la création d’un acte classant pour le syndrome platypnée-orthodéoxie et un avis favorable pour la prévention secondaire d’accident ischémique cérébral uniquement en phase de recherche clinique. On peut inclure dans ce dernier intitulé une étude comme CLOSE, mais il ne faut pas oublier l’apprentissage des équipes interventionnelles et l’évaluation des systèmes de fermeture, phases essentielles dans une technique pour sécuriser les gestes.

La CCAM actuelle ne semble pas en adéquation avec certains avis de Sociétés Savantes sur le sujet. Le texte de consensus publié en 2007 (Albucher JF, Chaine P, Mas JL, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Coeur 2004;100:771-74.) par la Société Française de Cardiologie et la Société Française Neuro-Vasculaire reconnaît qu’elle ne peut émettre de recommandations sur les indications de fermeture percutanée de FOP après un accident ischémique cérébral, en l’absence de données scientifiques suffisantes. Cependant, ce texte cite des situations où une fermeture percutanée pourrait être envisagée (tableau 1).

Tableau 1 : situations cliniques où une fermeture endovasculaire d’un foramen ovale perméable pourrait être envisagée en dehors des cas éligibles à une étude comparative

Dans les recommandations nord-américaines (ACC/AHA) de 2006 (Sacco RL, Adams R, Albres G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association council on stroke. Circulation 2006:113;e409-e449.) , il est indiqué qu’une fermeture percutanée de FOP peut être considérée en cas de récidive neurologique sous traitement médical (classe IIb/niveau C).

En conclusion, les signataires de ce texte souhaitent mettre en avant, suite à la publication de la nouvelle CCAM, les difficultés prévisibles devant certaines situations cliniques avec discussion d’une fermeture percutanée de FOP en prévention neurologique secondaire. Par ce texte, elles interpellent leurs Sociétés Savantes afin que ces dernières engagent une réflexion dans le but de proposer à court-terme aux autorités de tutelle, une proposition argumentée afin de modifier certains intitulés de la nouvelle CCAM concernant la fermeture percutanée des communications interatriales.

Pierre Aubry (Paris), Caroline Bonnet (Dijon), Philippe Brunel (Nantes), Didier Champagnac (Villeurbanne) , Jean-Christophe Eicher (Dijon), Martine Gilard (Brest), François Godart (Lille), Patrice Guérin (Nantes), Jean-Michel Juliard (Paris), Jean-François Piéchaud (Massy), Roland Rossi (Bron), Thierry Royer (Saint-Denis)(gallery)




Le Journal Officiel, nouvel organe de FMC ?

Les faits

Les cardiologues, comme les médecins traitants, passent actuellement beaucoup de temps à répondre aux interrogations de leurs patients sur cette vaccination. La plupart d’entre nous leur expliquons qu’avec leur cardiopathie, le rapport bénéfice-risques doit les inciter à se faire vacciner, comme pour la grippe saisonnière.

Bon nombre de ces malades sont sous traitement antivitaminique K. En fait, les vaccins avec adjuvants doivent être délivrés par voie intramusculaire (alors que les vaccins contre la grippe hivernale peuvent être délivrés par voie sous-cutanée) et sont donc incompatibles avec les AVK , mais seuls les centres de vaccination avaient été alertés.

Nous avons appris que des patients anticoagulés avaient été renvoyés des centres de vaccination. Pour pallier cette difficulté, des cardiologues ont recherché des solutions qui relevaient plus du système D que de l’« evidence based medecine », faute de documents de référence.

Bien que ce genre de question n’entre pas dans ses compétences habituelles, notre syndicat a été interrogé sur la conduite à tenir par des adhérents désemparés et nous avons trouvé la réponse dans une circulaire ministérielle.

Circulaire du 18 novembre 2009 du ministère de la santé. Ce texte apporte une solution : il fait référence à un avis du Haut-Conseil de la Santé Publique du 28 octobre 2009 annonçant que les malades sous traitement anticoagulant peuvent bénéficier du vaccin Panenza par voie sous-cutanée. Cette circulaire est adressée à un certain nombre de hauts fonctionnaires, mais les médecins ne figurent pas parmi les destinataires !

Depuis, un document très complet, daté du 26 novembre dernier a été mis en ligne sur le site du ministère de la santé (www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Dispositions_vaccinales_ 091126.pdf).

Commentaires

La vaccination contre la grippe A provoque beaucoup de questions chez les patients à risque que nous voyons quotidiennement.

Les réponses ne leur sont pas apportées dans les centres de vaccination, ce qui est logique, car ils y sont reçus par des médecins qui ne les connaissent pas, et dans un environnement qui ne se prête pas à la pratique médicale. Il ne faut pas oublier qu’il s’agit souvent de sujets polypathologiques qui nécessitent une prise en charge globale, incompatible avec ce système impersonnel de médecine de masse qui a été institué. Ils se confient à leurs médecins traitants et leurs spécialistes consultants, en qui ils ont confiance. Un sondage MediaprismGroup du 14 décembre 2009 confirme d’ailleurs que 55 % des Français consultent leur médecin avant de se faire éventuellement vacciner et 60 % préféreraient se faire vacciner par lui (ces taux seraient vraisemblablement plus importants pour ceux qui sont suivis pour une pathologie chronique).

Cette politique du tout-Etat a des résultats négatifs. Le même sondage précise que 59 % des répondants ne se sentent pas bien informés, que 73 % considèrent que le dispositif de vaccination est mal organisé, et que 78 % n’ont pas l’intention de se faire vacciner.

Cette mainmise de l’Etat sur la santé, et la rigidité qui en résulte, est préoccupante. Nous en avons déjà eu cette année quelques exemples :

• Le projet non concerté du premier semestre 2009 de l’ARH du Nord-Pas de Calais d’interdire aux établissements privés la pratique des angioplasties primaires la nuit et le dimanche, c’est-à-dire, en fait, la prise en charge des infarctus, qui aurait été réservée aux hôpitaux publics. Cette tentative a été abandonnée à la suite d’une vive réaction syndicale.

• Les textes qui sortent sur le Développement Professionnel Continu qui visent à déposséder les professionnels de leur FMC et de leur EPP, et de les étatiser.

• L’intervention du ministère dans la vie conventionnelle, et la rupture des négociations qui en a résulté. Cette étatisation de la santé est inscrite dans la loi HPST.

On en voit déjà les conséquences, et l’année syndicale qui s’annonce risque d’être chargée.

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Objet : Mise à disposition de nouveaux _ vaccins grippaux pandémiques (H1N1) – Extraits | |Deux nouveaux vaccins grippaux pandémiques (H1N1) sont mis à disposition de certains établissements de santé : Panenza® du laboratoire Sanofi-Pasteur et Celvapan® du laboratoire Baxter.

I. Le vaccin Panenza® _ Le vaccin Panenza® vient d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché. Il s’agit d’un vaccin non adjuvé produit sur oeuf, fragmenté. _ L’avis du Haut Conseil de la Santé Publique en date du 28 octobre 2009, joint en annexe I, définit les personnes auxquelles il convient d’administrer ce vaccin :

1. Femmes enceintes du premier trimestre avec facteurs de risque ;

2. Femmes enceintes du deuxième et troisième trimestre avec ou sans facteurs de risque ;

3. Nourrissons de 6 à 23 mois avec ou sans facteurs de risque ;

4. Personnes atteintes du dysfonctionnement du système immunitaire inné ou acquis : – Enfants de 6 à 23 mois, atteints de pathologies oncologiques ou hématologiques ; – Enfants de 6 à 23 mois, ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques ; – Personnes ayant bénéficié d’une greffe d’organe depuis plus de trois mois ; – Personnes atteintes de maladies infl ammatoires et/ou auto-immunes telles que listées dans l’ALD 21 et 25 et recevant un traitement immunosuppresseur ; – Enfant de 6 à 23 mois infectés par le VIH ;

5. Sujets thrombocytémiques, hémophiles ou sous anticoagulant ne pouvant recevoir d’injection intramusculaire, avec facteur de risques liés à la grippe.

L’administration de ce vaccin s’opère par voie intramusculaire, mais le vaccin peut être administré par voie sous-cutanée pour les personnes ne pouvant recevoir une injection intramusculaire.

Le vaccin se conserve entre +2° et +8° C dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. A aucun moment, il ne doit être congelé. Il est à préciser qu’après la première ouverture du fl acon, celui-ci doit être utilisé dans les 7 jours s’il est conservé entre +2°C et +8°C. Pour faciliter la traçabilité et l’élimination au moment opportun des fl acons multidoses, il est suggéré d’écrire clairement la date d’ouverture du fl acon sur l’étiquette.

Compte tenu du conditionnement (fl acon de dix doses), du nombre de vaccins mis à disposition et de la nécessité de ne pas perdre de doses, le vaccin Panenza® ne sera disponible que dans les établissements sièges de SAMU ou ayant une consultation dédiée «grippe». En conséquence, la vaccination avec Panenza® sera pratiquée dans ces seuls établissements, qui devront mettre en place une organisation pour permettre de répondre à la demande de vaccination émanant des autres établissements de leur département.

Le vaccin Panenza® est également disponible dans les centres de vaccination.

II. Le vaccin Celvapan®

Le Celvapan® a obtenu son autorisation de mise sur le marché pour la vaccination de toute personne âgée de plus de six mois. Il s’agit d’un vaccin non adjuvé préparé sur culture de cellules.

Ce vaccin est exclusivement réservé aux personnes présentant une allergie de type anaphylactique aux protéines aviaires (oeuf, viande, poulet, ovalbumine).

A ce jour, la vaccination comporte l’injection de 2 doses de ce même vaccin, à 21 jours d’intervalle minimum.

L’administration de ce vaccin s’opère par voie intramusculaire.

Le vaccin se conserve entre +2° et +8° C dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. Le produit doit être utilisé immédiatement après la première ouverture. La stabilité physique et chimique en cours d’utilisation a toutefois été démontrée pendant 3 heures à température ambiante.

Compte tenu du conditionnement, du nombre de vaccins mis à disposition, des conditions de conservation et de la nécessité de ne pas perdre de dose, le vaccin Celvapan® ne sera disponible que dans les centres hospitaliers régionaux et au centre hospitalier de Cayenne. En conséquence, seuls ces établissements vaccineront avec Celvapan® et devront mettre en place une organisation pour permettre de répondre à la demande régionale.|(gallery)




Le règlement arbitral sort des limbes

332 – CardioNews – « Il s’agit d’un texte équilibré qui s’appliquera pendant au moins un an jusquà la mise en place de la prochaine convention ». Satisfecit de la Ministre lors de la présentation à la presse de ce nouveau règlement arbitral. Nouveau à au moins deux titres : ce règlement vient enfin d’être enfin dévoilé après un mois de retard et c’est la première fois qu’il s’applique en cas de hiatus conventionnel.

Comme toujours deux lectures sont possibles : l’optimiste qui se rappelle les sept années de règlement minimal conventionnel pour les médecins spécialistes avec ses contraintes, son gel tarifaire prolongé et ses pénalités sociales en tout genre et la pessimiste qui constate que malgré des effets d’annonces, ce règlement n’apporte aucune autre avancée que la majoration à 23 € du C pour …. le 1er janvier 2011 !

Les autres mesures sont à l’avenant avec un saupoudrage dans un sens ou dans l’autre : les incitations financières à la télétransmission (0,07 € par FSE avec 250 € forfaitaires en plus si le médecin transmet plus de 75 % de FSE et 250 € pour les forfaits ALD des généralistes.) sont contrebalancées par les pénalités de 0,50 € pour les réfractaires. La majoration de 20 % de bonus dans les zones défavorisées est reconduite mais uniquement pour les généralistes. Les objectifs de 543 millions d’euros de maîtrise médicalisée s’attaquent aux antalgiques et antidiabétiques oraux. Le dispositif de permanence des soins est reconduit sans aucune avancée pour les astreintes non rémunérées des spécialistes. La FPC est prolongée en 2011 jusqu’au DPC pour 2012. Correction d’une injustice, le secteur II devient accessible pour les assistants spécialistes des CHU ; ce qui signifie au moins que le secteur II est préservé en l’état jusqu’à la nouvelle convention.

Bref, les spécialistes sont une fois encore les oubliés du système : pas de revalorisation en dehors du mécanique C2 à 46 €, pas de réévaluation du coût de la pratique de la CCAM, pas de secteur optionnel – il est vrai que les cardiologues en étaient exclus – pas de règlements des astreintes pourtant obligatoires. Tout est renvoyé à la négociation conventionnelle. C’est finalement la seule bonne nouvelle : il reste un contenu à négocier dans une future convention. Sinon à quoi servirait encore la convention si le règlement arbitral national suffisait avec un échelon contractuel régional ?




Le Professeur André Vacheron Académicien

332 – La Société Française de Cardiologie est fière de saluer la remise de l’épée d’Académicien au Professeur André Vacheron. En présence de la ministre de la Santé, du Chancelier de l’Institut, de plusieurs Secrétaires perpétuels, de nombreux confrères de l’Académie de Médecine et de l’Académie des Sciences Morales et Politiques, Monsieur Yvon Gattaz, président de l’Académie des Sciences Morales et Politiques, a rappelé la brillante carrière médicale du Professeur André Vacheron. Foi, espérance et persévérance, tel est le message que nous délivre le Professeur Vacheron lors de son discours d’investiture à l’Académie des Sciences Morales et Politiques.




Génériques : des médicaments comme les autres ?

332 – Ce mois-ci l’actualité est telle qu’il y aurait matière à plusieurs éditos. Qu’on en juge. A peine la Cour de Cassation a-t-elle dénié le droit aux médecins spécialistes en médecine générale de coter leurs actes en CS que le Président de la République annonce la fin de ce qu’il qualifie lui-même d’injustice ! Et derechef d’annoncer pêle-mêle la revalorisation du C à 23 € pour… 2011 et la création d’une nouvelle mission pour sauver la médecine de proximité, confiée à une personnalité médicale, effectivement remarquable, en la personne de Elisabeth Hubert, alors même que les conclusions de la mission Legmann ne sont pas analysées.

Et parallèlement est publié le Règlement Arbitral Conventionnel, destiné à combler le hiatus conventionnel laissé par la non-reconduction de la convention 2005 et le refus ministériel d’approuver de nouvelles négociations.

C’est ce dernier point qui retiendra notre attention, et ceci bien qu’il ne réponde en rien aux préoccupations des médecins spécialistes ni à celles des cardiologues en particulier. Mais parce qu’il reprend, entre autre, les principes de maîtrise médicalisée avec un objectif de réduction de dépenses de 543 millions d’euros dont plus de 50 % sur les génériques soit 289 millions d’euros. Le dossier fenêtre sur « les génériques » de ce numéro vous précisera de manière très complète et documentée les différents enjeux de ce type de prescriptions ou plutôt de substitutions qui rapportent près de 17 % de marge arrière aux pharmaciens contre moins de 2 % pour les produits princeps, soit plusieurs centaines millions d’euros, dit-on, plus que le bénéfi ce attendu par l’Assurance Maladie !

Et il faut rappeler que, outre les différences potentielles d’actions pharmacodynamiques bien démontrées par le professeur Ludovic Drouet, les génériques ne sont pas des médicaments comme les autres, à plus d’un titre.

Trois exemples : – Ils n’ont pas de pharmacovigilance spécifique. – Le médecin ne peut choisir le générique et le rendre « non substituable» ce qui améliorerait l’observance des patients troublés par les changements incessants de présentations et de marque et éviterait les erreurs, puisque les génériques n’ont pas obligatoirement toutes les AMM des princeps. – Leurs fabricants ne participent en rien à la formation des médecins que ce soit du fait de leur absence systématique dans les congrès et la presse ou que ce soit par leur absence totale de participation à des actions de FMC. Pire, ils profitent d’une promotion gratuite dans nombre de formations proposées par l’Organisme de Gestion Conventionnel (OGC/FPC).

Alors Messieurs les députés, toujours soucieux des finances publiques et de la qualité des soins, qu’attendez-vous pour légiférer dans ce sens ? La participation à la démarche qualité que l’on exige à juste titre des industriels et à laquelle ils s’efforcent de répondre ne saurait être cantonnée à ceux qui fabriquent les produits princeps !




“Recommandations et prescriptions en cardiologie” : L’essentiel de la cardiologie en 250 pages !

332 – Si vous ne deviez garder qu’un seul ouvrage cardiologique, retenez celui de Robert Haïat et Gérard Leroy dans lequel Hypertension artérielle, Hypercholestérolémie, Diabète, Angor stable, Syndrome coronaire aigu, Infarctus du myocarde, Post-infarctus, Insuffisance cardiaque chronique, Maladie veineuse thrombo- embolique, Accidents vasculaires cérébraux sont abordés de façon très pratique. Ce vade-mecum réactualise les données concernant les grands thèmes de la cardiologie à la lumière des résultats des grands essais et des recommandations des sociétés savantes, permettant au cardiologue de rester « à la pointe du progrès » de sa spécialité.

Cet ouvrage, concis mais d’une clarté remarquable, très pratique, est le fruit d’un travail considérable, dans la lignée des ouvrages précédents auxquels nous ont habitués les auteurs et dont nous vous recommandons l’acquisition. ■

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Le Gouvernement dit « demain », les médecins « tout de suite » !

332 – Le mois d’avril a été riche en rebondissements de toutes sortes pour les médecins libéraux, qui ne seront pas plus riches pour autant, du moins pas tout de suite. A peine la Cour de Cassation avait-elle rendu une décision négative sur la possibilité pour les généralistes à coter en CS, que le Président de la République, en visite dans un groupe médical pluridisciplinaire de Livry-Gargan, emblématique du « modèle » promu par le ministère de la Santé, annonçait le C à 23 euros et la cotation en CS pour les spécialistes de médecine générale pour le 1er janvier prochain. « La décision est prise » a dit Nicolas Sarkozy. La déconfiture aux régionales – et la perspective des présidentielles de 2012 -, ainsi que la fronde tarifaire engagée auparavant, et selon des formes diverses, par les syndicats médicaux, ne sont sans doute pas étrangères à cette décision présidentielle.

La mission « Hubert »

Dans la foulée, le président de la république a également annoncé la tenue d’une grande concertation sur la médecine de proximité qui sera menée sous la houlette de l’ancienne ministre de la Santé, Elisabeth Hubert (ci-dessous). Les propositions de la mission « Hubert », qui s’achèvera en septembre, pourront avoir une traduction législative à l’automne ou trouver leur traduction dans la future convention. Sans préjuger de ses conclusions, on s’interroge tout de même sur la nécessité de cette nouvelle concertation qui arrive après les EGOS, le rapport Vallancien sur les maisons de santé à l’automne dernier, et la mission Legmann… Si on ne sait pas comment restructurer l’offre des soins de premiers recours dans notre pays, on ne le saura jamais ! Cela laisse une impression de disque rayé, et surtout d’un gouvernement qui gagne du temps et… de l’argent !

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Les médecins libéraux ne sont d’ailleurs pas dupes, qui ne prennent pas comme un cadeau mais comme un dû, un C à 23 euros qu’ils attendent depuis 2007, et la possibilité de coter en CS pour les généralistes alors que la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité à part entière date de 2004. Et pour ce dû, ils n’entendent pas attendre encore jusqu’à l’année prochaine. « Les médecins généralistes n’attendront pas jusqu’à Noël », prévient MG France, qui, avec ses alliés SNJMG, Union Collégiale et Union Généraliste-FMF, appelle à une grève totale de la télétransmission, à une manifestation le 20 mai prochain devant les ARS, et à une « journée d’action » pour « la reconnaissance immédiate et entière de la spécialité médecine générale le 18 juin ». La CSMF ne se laisse pas amadouer non plus par « des promesses incertaines car trop lointaines », et maintient son mouvement de contestation tarifaire « unitaire », appelant les généralistes à prendre 23 euros pour la consultation en cabinet et 33 euros pour la visite, et les spécialistes à appliquer le C2 consultant à 46 euros, le tout conformément à l’avenant conventionnel n° 23 signé le 29 mars 2007. Elle appelle aussi « tous les médecins en cabinet et en établissement à exiger la rémunération des gardes et astreintes comme le prévoit le texte conventionnel signé en 2005 avec le paiement des astreintes, dès lors qu’un médecin, y compris spécialistes en établissement, est inscrit sur le tableau des gardes ». Quant au SML, en retrait de la contestation tarifaire, il durcit néanmoins le ton face à « une vexation supplémentaire inutile avec le report de ces mesures au 1er janvier 2011 ». Il appelle à ne grève totale de la télétransmission depuis le 21 avril dernier, et demande l’inscription du C à 23 euros dans le règlement arbitral.

On sait qu’il y sera depuis que Nicolas Sarkozy l’a dit. Mais à la fin avril, c’est tout ce que l’on connaissait du texte que l’arbitre conventionnel, Bertrand Fragonard, avait remis le 20 du mois à Roselyne Bachelot, et qui fera office de convention, jusqu’à la nouvelle… l’année prochaine ! ■(gallery)




Les Mursi, une ethnie restée à l’époque néolithique

332 – Christian Ziccarelli – Les Mursi vivent en lisière du parc national de Mago, au sudouest de l’Ethiopie, dans la vallée de la rivière Omo, située dans la dépression du rift, à proximité de la frontière du Soudan et du Kenya. A 60 km de Jinka, après avoir franchi l’escarpement du même nom, la piste chemine dans une vaste plaine couverte de savane semi-aride et d’étendue broussailleuse, immense réserve d’espèces de mammifères et d’oiseaux. Il faut plus de deux heures pour atteindre, enfin, l’une des entrées du territoire de cette ethnie. Accompagné d’un garde armé d’une Kalachnikov, la rencontre avec ce peuple d’un autre temps, gardien sans le savoir de notre patrimoine commun, est des plus fascinantes. C’est un des derniers peuples d’Afrique (Sara du Tchad) où les femmes portent encore des ornements labiaux (labret) et auriculaires en forme de disque plat.

Semi-nomades, ils établissent leurs villages près d’un cours d’eau où ils cultivent quelques arpents de terre. Ces hameaux d’une vingtaine de huttes de petite taille (moins de 1,20 m de hauteur), bâties sur une armature d’acacias et couvertes de chaume, changent régulièrement d’emplacement, aux grés des attaques de la mouche tsé-tsé, des tiques, des sangsues, des anophèles. Dans ces abris rudimentaires, serrés les uns contre les autres, ils dorment dans une absence totale de confort avec juste une peau de vache étendue sur le sol.

Une liberté sexuelle avant mariage

La polygamie est habituelle, mais chaque femme a sa propre case, avec ses enfants. Pour le père, avoir des filles est une rente, chacune d’elle représentant en termes de dot un gain de vingt à trente vaches (patrimoine assurant la survie de la tribu) et une ou deux Kalachnikov ! Chez les Mursi, contrairement à leurs voisins (les Hamer, les Surma, les Bona…), les femmes ne sont pas excisées et les hommes circoncis. La liberté sexuelle est la règle pour les fi lles jusqu’à la date du « mariage », vers 16, 17ans. Mais avoir un enfant dès l’âge de 12 ans n’est pas inhabituel ! Elles accouchent dans la forêt, ceci expliquant la forte mortalité maternelle et infantile. Les femmes d’un même « mari » peuvent habiter dans des villages différents. Les hommes, guerriers nus ou couverts d’une peau de panthère et coiffés de défenses de phacochères, portent la Kalachnikov à l’épaule. L’allure fière, ils arborent des scarifications, preuves de leur courage et de leur vaillance aux combats. Leur corps est couvert de peinture à base de cendre et de gypse, apanage de la beauté. Ils sont connus pour leur instinct belliqueux et sont souvent en conflits larvés avec leurs voisins (Hamer…).

Les femmes, cheveux rasés, ont de larges disques aux oreilles (en bois, puis en terre cuite) et des labrets parfois de grande dimension (jusqu’à 20 cm de diamètre) insérés dans leur lèvre inférieure. En terre cuite, ces plateaux en forme de poulie sont décorés de motifs géométriques variés et parfois peints. La taille est à la mesure de la dot exigée par la famille des jeunes filles à marier et de leur rang social. Elles portent un pagne en peau de vache ou de chèvre et sont parées de colliers de perles multicolores ou faits de coquillages et de bracelets en fers (bras et chevilles).

Leur alimentation, à base de purée de sorgo ou de maïs, est complétée par les produits de la chasse, de l’élevage (vaches, chèvres), de la pêche et par la cueillette de fruits. Comme les Masaï, ils consomment régulièrement du sang de Zébu, prélevé à la veine jugulaire. Les anciens, respectés par tous, prennent les décisions concernant la tribu et choisissent leur chef. Animistes, ils vénèrent la nature, un arbre, une source… et enterrent leur mort dans la forêt. ●(gallery)




iPhone : Le papier poursuit sa course au numérique

332 – Vidal

D’après le pitch de l’éditeur, « Vidal pour iPhone est le compagnon idéal du praticien nomade. Pratique, rapide, actualisée, cette application est disponible à tout moment et sans connexion Internet, cet outil “embarqué” permet de consulter de façon simple et rapide une information sur le médicament. » « La navigation est très facile à l’aide de menus, de liens hypertextes ou d’icônes spécifiques qui contribuent à la bonne ergonomie de l’application. » C’est l’éditeur qui le dit et ce n’est pas faux. Ce qui blesse, c’est le prix, qui est annuel – et donc renouvelable – puisque, dans le contrat, Vidal assure la pérennité de l’application Vidal 2010 au-delà d’avril 2011 mais sans mise à jour. Il faudra alors s’acquitter de la licence Vidal 2011 !

Vidal – Sortie : 19 avril 2010 – Version : 1.00 – Editeur : Vidal – Langue : Français – Prix promotionnel 14,99 € – Normal (par an) 29,99 €

 

Impact santé

C’est la première édition d’un journal médical d’actualité santé en langue française accessible directement sur iPhone sans passer par le navigateur internet. Nombre d’entre nous étaient déjà utilisateurs des applications de la presse nationale généraliste comme le Monde ou Libération. Saluons cette première initiative gratuite du groupe Impact. Gageons qu’elle sera suivie.

Impact Santé – Sortie : 21 avril 2010 (mise à jour) – Version : 1.2 – Editeur : Impact Medecine – Langue : Français  – Gratuite

 

monKronoSanté

La troisième application « monKronoSanté » s’adresse d’abord à nos patients. Peut-être vous en parleront-ils ? Il s’agit en fait de la mise en compatibilité iPhone d’une application, déjà développée sur internet via un widget initialement créé par les laboratoires Wyeth. Pfizer a poursuivi le développement de cette application qui est un passeport santé , orienté vers les patients atteints de pathologies chroniques, mais cette fois en application nomade iPhone. Une fonction nouvelle spécifique mérite un coup de chapeau : la balise de détresse : un bouton d’alerte d’urgence permet d’envoyer automatiquement par mail à un contact présélectionné les coordonnées GPS de votre lieu d’accident ! Cela peut servir à tout le monde… à condition d’avoir du réseau.

monKronoSanté – Sortie : 5 avril 2010 (mise à jour) – Version : 2.0 – Editeur : Wyeth Pharmaceuticals France – Langue : Français – Gratuite




Interview de Dalil Boubakeur : « La médecine nous fait voir le monde sans œillères »

332 – Jean-François Thébaut et Catherine Sanfourche – Qu’est-ce qui vous a amené à la médecine ? _ Dalil Boubakeur : Je suis né à Alger où mon père était professeur. Des évènements familiaux ont fait que nous avons eu affaire à la médecine pendant la guerre. Or, l’occupation allemande a persécuté des médecins, dont beaucoup étaient juifs. Moi, né en 40, je n’en ai pas souffert, mais ma soeur, née en 42, a failli mourir par manque de soins, de médicaments, et ce sont des médecins juifs qui l’ont sauvée. Pour mon père, la médecine était donc ce qu’il y avait de mieux ! Toute mon enfance a été bercée par la célébration de ces médecins !

Votre formation médicale vous fait-elle voir les choses différemment de vos prédécesseurs non-médecins à la Mosquée ? _ D. B.: Je suis musulman, religieux, je connais la doctrine, mais je ne peux pas m’empêcher d’être médecin ! Cela se traduit par un réflexe d’analyse de tous les événements, spirituels, théologiques, de la foi, de la croyance, de la raison. On est formaté à avoir une analyse qui va dans le plus fin du détail. A l’époque de mon PCB, j’avais un patron, Raoul-Michel May, célèbre biologiste, collègue de Jean Rostand, qui nous obligeait à voir les faits de la vie sous l’angle de la science, l’expérience et de l’observation, et nous a orientés vers Darwin, Lamarck : tout évolue « panta rei » ! Ensuite, étudiant à Sainte-Anne, ce fut la découverte de Freud : l’essentiel chez nous est l’inconscient et nous avons des pulsions primaires contre lesquelles nous ne pouvons que fortifier notre surmoi ! Cette découverte m’a bouleversé. Puis ce fut la découverte du fonctionnement du cerveau : tout l’être humain fonctionne sur ces synapses libératrices de substances chimiques, les neurotransmetteurs, qui vont déterminer une contraction, une dilatation, mais surtout, un plaisir ou une souffrance. Le sentiment du plaisir ou de la souffrance, voyez le rôle des endorphines ! C’est le bon Dieu qui a créé tout ça, mais quel bon Dieu ! Nous sommes finalement programmés ! Cette complexité de la structure humaine nous fait appréhender différemment le religieux. La médecine abolit les limites et nous enlève toutes les oeillères pour voir les choses telles qu’elles sont dans une raison claire.

A l’inverse, votre religion vous amène-t-elle à voir les concepts médicaux sous un angle différent ? _ D. B.: Je n’explique pas le besoin de religieux. Je me garde de toute théorie. Et pourtant, le sens d’une transcendance se retrouve dans toutes les civilisations et à toutes les époques, cela m’a toujours frappé. Pour moi, cela doit conduire à une tolérance absolue. Mes fidèles ici connaissent mes idées d’ouverture et de tolérance, mais c’est une tolérance qui est humaniste et scientifique. En faisant mon métier de médecin, je n’ai pas vu un millimètre de différence entre un Noir, un Blanc, un Arabe, un Européen…

L’évolution très technologique de la médecine vous inquiète-t-elle ? _ D. B.: Non, au contraire, je fonde de grands espoirs dans cette évolution. Les greffes d’organes sont une de ces grandes espérances. Mais le plus grand espoir réside peut-être dans les promesses offertes par les cellules souches. Je suis passionné par les découvertes potentielles à partir des cellules embryonnaires ou des cellules souches d’adultes dans certains tissus totipotents, qui peuvent devenir de la rétine, et d’autres structures organiques. C’est extraordinaire, surtout en cardiologie ! Le muscle cardiaque régénéré par ces cellules semble être une promesse pour demain.

On bute en ce moment sur le hiatus entre le progrès médical et les possibilités de les financer. Pensez-vous qu’on doive privilégier l’individu au détriment de l’intérêt du plus grand nombre, ou l’inverse ? _ D. B.: L’être humain aspire légitimement à vivre le mieux possible, et la médecine est un extraordinaire facteur de progrès humain. Si la médecine peut rendre à quelqu’un une fonction ou une capacité perdue, c’est formidable. Mais se pose le problème de l’éthique et de la démocratisation de ce progrès. Nous ne sommes pas différents les uns des autres, et aucun être humain ne peut accepter sa propre déchéance. Et nous sommes tenus de donner aux malades des soins « éclairés », le meilleur de la médecine à un moment T. Malheureusement, c’est souvent une utopie. La déontologie médicale évoluera-t- elle et le médecin ne sera-t-il plus tenu de donner les meilleurs soins à tous, en raison des contingences économiques ou de la démographie ? C’est une grave question. ■




HPST : La loi qui fait peur en public comme en privé

332 – Les médecins ne sont plus les patrons à l’hôpital

_ _ «La réforme de la gouvernance, qui a été faite de façon très dogmatique, est de type très entreprenarial, commente le Dr Michel Hanssen, responsable de pôle et chef du service de cardiologie interventionnelle de l’hôpital d’Haguenau (Bas-Rhin), et président du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux (CNCHG). En préalable, j’estime très dommageable que la réforme Mattei, qui commençait à porter ses fruits, qui satisfaisait beaucoup de directeurs d’hôpitaux et de médecins, n’ait fait l’objet d’aucune évaluation avant l’élaboration de la loi HPST. Mais ça, les hospitaliers en ont l’habitude qui ont vu défiler presque autant de réformes que de ministres de la Santé ces dernières décennies… » Pour lui, le défaut majeur de la nouvelle gouvernance réside dans ce pouvoir quasi-exclusif donné au directeur, « personnage patronal tout à fait majeur, qui aura toutes les rênes en main ». Certes, le président de la CME garde quelques pouvoirs non négligeables, mais « beaucoup de choses dépendront des rapports entre les deux hommes ».

Des exemples ? « Trois noms seront proposés au directeur par la CME pour sa représentation au sein du directoire, en conseil d’administration. S’ils les refusent, trois autres noms seront proposés, et s’ils ne conviennent toujours pas, c’est le directeur qui nommera les représentants de la CME. Le même mécanisme aura cours pour la désignation des chefs de pôle qui étaient jusqu’à présent élus par leurs pairs. Les confrères pressentis pour travailler dans l’hôpital ne passeront plus en CME, mais par les responsables de pôle. La CME devient une instance relativement virtuelle, une instance d’information mais qui n’aura pas beaucoup son mot à dire. Tout privilégie le binôme directeur-président de CME. Les optimistes disent qu’il faudra bien qu’ils s’entendent, mais tout va reposer sur les relations entre deux hommes… »

De toute évidence, la nomination des médecins par le directeur de l’hôpital a du mal à passer. Et soulève une interrogation particulière chez les PUPH. Cardiologue à l’hôpital Georges Pompidou (Paris), chercheur à l’INSERM, le Pr Albert Hagège est aussi vice-président de la Société Française de Cardiologie, mais s’exprime ici en son nom propre : « Le pouvoir renforcé du directeur, qui peut nommer ou pas les médecins, rend les choses compliquées. Comment cela se passera-t-il pour la nomination des hospitalo-universitaires ? Que deviennent le conseil consultatif et la CME, puisque le directeur pourra se passer de leur avis ? La loi HPST suit une logique purement économique, avec une volonté respectable d’améliorer la gestion hospitalière dans l’intérêt collectif, mais la centralisation des pouvoirs ne va pas faciliter les choses, sans compter qu’elle peut être aussi source de dépenses. Comment cette logique économique va-t- elle pouvoir s’harmoniser avec la logique médicale ? L’incertitude plane sur l’avenir des CHU qui forment les médecins, ce qui, comme chacun le sait, ne rapporte pas d’argent mais en coûte ! »

C’est aussi l’avenir qui préoccupe Michel Hanssen, et en particulier la perte d’attractivité de l’hôpital pour les jeunes générations. « Dans le cadre de la fonction publique, l’hôpital na pas été le plus arc-bouté contre les réformes, souligne-t-il. Mais on est en train de charger la barque un peu trop et cela n’est pas bon dans le contexte actuel de la démographie médicale. » En outre, la clause de nonconcurrence, qui interdit à un PH ayant exercé cinq ans dans un hôpital de s’installer en privé dans le territoire d’influence de l’établissement pendant les deux ans qui suivent son départ. « Il va être difficile de faire venir des jeunes à l’hôpital, commente Michel Hanssen. Ils risquent de ne pas y entrer de peur de ne pouvoir en sortir, et cette mesure de protection de l’hôpital public risque d’être contreproductive. »

La portion congrue du secteur privé auprès des ARS

Parmi les huit collèges qui composent la conférence régionale de santé (CRS), celui des « offreurs des services de santé » comprendra notamment cinq représentants des hôpitaux publics désignés par le directeur de l’ARS, dont au moins deux présidents de CME de centres hospitaliers et de CHU, ainsi que deux représentants des établissements privés à but lucratif, dont au moins un président de CME. Ces représentants sont désignés « sur proposition » de leur fédération respective, la FHF pour le public, la FHP pour le privé. Et les libéraux ne sont guère mieux lotis par la composition des conférences de territoire. Sur les cinquante membres au plus qui les composent, dix au plus représenteront les établissements de santé, soit cinq représentants « des personnes morales gestionnaires », et cinq au plus présidents de commission médicale ou de conférence médicale d’établissement, également désignés sur proposition des fédérations hospitalières. Pour les médecins libéraux, le bât blesse deux fois, par la sous-représentation du secteur privé, et la désignation de cette représentation par la FHP. Selon le président de la conférence nationale des présidents de CME du privé, Jean-Luc Baron, cette représentation « réduite à sa portion congrue » est très inquiétante. « Cela signifie que pour faire entendre notre voix sur certains dossiers, nous devrons développer des stratégies d’alliances au sein de la CRS, qui compte un nombre exorbitant de représentants, une centaine. On demande l’avis de tout le monde, mais je crains qu’en fin de compte le seul décideur ne soit le directeur de l’ARS. Quant à la désignation de nos représentants de CME par la FHP, c’est choquant. Nous n’avons aucun problème avec la structure nationale, mais les délégations régionales de la FHP sont des instances autonomes et tout peut arriver, y compris que telle délégation régionale décide de se passer de l’avis des CME ! » Jean-Luc Baron a donc demandé au président de la FHP d’adresser un courrier à leurs représentations régionales respectives les incitant à désigner ensemble les représentants à la CRS. Concernant les conférences de territoire, Jean-Luc Baron souligne, outre là encore une faible représentation des CME, un problème de désignation. Le décret dit en effet que la répartition des sièges tient compte des différentes catégories d’établissements implantés dans le territoire de santé. « Dans nombre de territoires, il n’y a pas de tissu hospitalier diversifi é, avec CHU, CHG, CAC, etc. Dès lors, à qui donnera-t-on la représentation au sein de la conférence de territoire ? »

Cardiologue à Tours, président de la conférence régionale des CME du privé et membre du conseil d’administration de la conférence nationale des présidents de CME du privé, Olivier Bar juge ces décrets « catastrophiques, qui traduisent une tendance apparemment irréversible à la non-reconnaissance des médecins des établissements privés ». « Les tutelles considèrent que les seuls interlocuteurs sont leurs directeurs, analyse Olivier Bar. Cela traduit la volonté d’imposer aux établissements privés des contraintes, dans l’intérêt général, mais sans respect pour l’indépendance des médecins libéraux qui se retrouvent dans la situation complexe où ils sont à la fois libéraux, non représentés auprès des tutelles, responsables individuellement et contraints par les engagements pris par leurs établissements ! » Pour Olivier Bar, tout cela trouve une traduction « scandaleuse » dans le fait que les CME d’établissements privés n’ont aucun statut juridique. Il veut cependant voir une lueur d’espoir : « Le ministère de la Santé a récemment indiqué qu’il allait allouer une enveloppe à la conférence national des présidents de CME du secteur privé, c’est peut-être un début de reconnaissance… »(gallery)




CSC, cotation, courrier… Questions posées par des cardiologues

332 – CSC et cabinet annexe

Question : « Les cardiologues de ma clinique disposent au sein de l’établissement d’un cabinet, où ils assurent par roulement des consultations pré-opératoires sur des malades adressés par les anesthésistes, au décours de la consultation d’anesthésie. Ces patients ne sont pas hospitalisés et sont donc vus en ambulatoire. Puis-je coter une CSC, bien que la consultation ne soit pas faite dans mon cabinet habituel, et qu’elle soit réalisée à la demande de l’anesthésiste, et non du médecin traitant ? » _ Réponse : oui. En effet, l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature, qui définit la CSC, mentionne qu’il s’agit d’une « consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires ». _ Le texte n’apporte aucune restriction sur la nature du cabinet et, en particulier, ne précise pas « au cabinet du cardiologue ». Ce libellé signifie en fait que la CSC ne peut pas être cotée en établissement sur un malade hospitalisé. _ Par ailleurs, il n’y a pas pour la CSC de règle d’adressage. Le malade peut être envoyé par le médecin traitant, un autre spécialiste, ou venir de lui même. Quel que soit le cas de figure, il faut par contre qu’il y ait une « rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques », transmise au médecin traitant avec l’accord du patient.

 

CSC et cotation de l’ECG

Question : « Puis-je coter CSC + DEQP003 ? » _ Réponse : non. Ce même article 15-1 notifie que la cotation CSC « inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum ». _ D’une façon plus générale, la CSC, comme tous les actes de consultation, ne peut pas être cumulée avec la cotation d’un acte technique.

 

Echocardiographie transthoracique au lit

Question : « Dans ma clinique, je suis amené à pratiquer, en salle d’échocardiographie, des échocardiogrammes sur des malades de chirurgie, en période postopératoire précoce, et pour les quels le lever n’est pas encore autorisé. Ils sont descendus dans leur lit dans lequel ils restent pour l’examen. Puis-je coder DZQM005 (Echographie- doppler transthoracique du coeur et des vaisseaux intrathoraciques au lit du malade, 111,71 €) ? » _ Réponse : non. Le texte de la CCAM précise que le code DZQM005 s’applique pour « un patient en salle d’urgences, réanimation, USI, USIC. » _ Vous devez donc coder DZQM006 (95,66 €) _ Par contre, si le patient est encore dans le secteur de réanimation chirurgicale, et que vous devez vous y déplacer avec l’échographe, vous pouvez coder un DZQM005. ■

| Pages jaunes 712| |

 

Attention piège

| |Une cardiologue a reçu une facture de 297,80 € avec l’en-tête « Pages Jaunes. L’annuaire professionnel ». Si on lit un peu rapidement, comme le font souvent les médecins, toujours plutôt pressés, on ne s’aperçoit pas que le logo est en surimpression sur le chiffre « 712 », en grisé très clair. En fait, il ne s’agit pas de l’annuaire « Pages jaunes » bien connu, et pour lequel l’inscription sans mention publicitaire a jusqu’à présent été gratuite, mais du site « Pages Jaunes 712 », payant, et qui manifestement joue sur l’ambiguïté de la similitude de noms. _ Ce site semble d’ailleurs être une coquille vide car, lorsqu’on tente une recherche de professionnels dans différents corps de métiers dans différentes grandes villes de France, on a toujours la même réponse : « Aucun résultat disponible pour votre recherche ».|




Jean-Pierre Cébron (Pays de la Loire) : Les ARS auront besoin de nous autant que nous aurons besoin d’elles

332 – CardioNews – Le Cardiologue : Quelqu’un de chez vous, en la personne d’Élisabeth Hubert, vient d’être mandaté par Nicolas Sarkozy pour « réconcilier » avec sa majorité un corps médical sérieusement dérouté. Sera-t-elle ponctuelle au rendez-vous ?

Jean-Pierre Cébron : Je la connais bien pour l’avoir fréquentée depuis les bancs de l’Université. J’ai suivi son parcours politique, admiratif de sa capacité d’engagement. Il me semble que sa nomination, aujourd’hui, constitue un signal intéressant pour les médecins car sa personnalité est unanimement reconnue. Pour autant, le problème dont elle hérite est complexe et c’est quelque part une nouvelle « mission impossible » dès lors qu’elle ne maîtrise pas l’aspect financier des choses ! On verra bien …

Le C à 23 € des généralistes ?

J.-P. C. : Ce n’est pas cela qui va régler les problèmes d’organisation ou de démographie de la médecine mais qu’au moins soit restauré le respect de l’engagement pris ! Mon exercice personnel est de type plutôt hospitalier et je suis plus sensible à la mise en œuvre de la loi HPST qui m’apparaît de nature à avoir un effet authentiquement structurant sur l’offre. Evidemment en établissement mais également en cabinet de ville par le biais des SROSS ambulatoires, même s’ils ne restent non opposables dans un premier temps… Ces ARS, on sent bien que c’est une armée qui se met en route !

Faites-vous partie de ceux qui s’en réjouissent ou que ça inquiète ?

J.-P. C. : Ces Agences seront forcément structurantes même si ce n’est pas pour l’immédiat. Pour ou contre me semble donc un faux problème. Comment aller contre un effet structurant ? On n’est pas, non plus, condamnés à l’opposition et on peut même y trouver des partenaires. Il me semble, pour rester au niveau du constat du jour, qu’elles auront nécessairement, en matière de démographie par exemple, du mal à faire pire que les anciennes structures : c’est quand même le prototype du sujet qu’il était possible d’anticiper ! Un peu plus de cohérence ne sera donc pas difficile …

Avez-vous déjà eu l’occasion de rencontrer Mme Desaules, votre directrice d’ARS ?

J.-P. C. : Personnellement non, mais le président de l’URML l’a déjà rencontrée à plusieurs reprises. Il nous a rapporté des audiences avec une personnalité ouverte, « communicante ». Je n’ai pas le sentiment que les syndicats de verticalité aient vocation à avoir un accès direct avec elle. Le dialogue transitera donc forcément avec les URPS, Unions Régionales de Professions de Santé où il est évidemment important de siéger. Les discussions sont en cours et on essaie, nous, d’avoir deux cardiologues en position éligible, …

Vous avez une expérience en ETP (Éducation Thérapeutique du Patient), vous avez une expertise également en télécardiologie … Autant de sujets qui vous mettent quand même en première ligne du dialogue avec cette nouvelle institution…

J.-P. C. : En ETP, nous avons commencé en septembre, en télécardiologie, nous avons déjà une centaine de patients implantés sous télésurveillance … Tout cela marche bien et intéresse visiblement les observateurs. Nous en reparlerons dans une réunion organisée dans le cadre du cycle sanofi-aventis. Pour autant ces initiatives intéressent-elles tous les cardiologues d’exercice libéral ? Confusément, tous savent bien que c’est là un mouvement qui se met en route, inexorable. Et qu’il vaut toujours mieux, parce qu’il a une forcément une « prime à l’innovation », être dans les projets qu’en dehors. Je me dis aussi que, de ce point de vue et parce que ni la télémédecine ni l’ETP ne se décrètent, les ARS ont autant besoin de nous, de notre expérience, que nous avons besoin d’elles. Mais tant en matière d’ETP que de télécardiologie, on en parle beaucoup sans trop voir arriver de financements pérennes. J’ai l’habitude, depuis 20 ans, d’ouvrir des chantiers sans disposer toujours de la visibilité théoriquement nécessaire, mais j’ai aussi des scrupules à y engager trop de monde. Ces sujets sont terriblement chronophages et requièrent beaucoup de bonne volonté ; or tout le monde n’a pas vocation à faire du bénévolat ! Qui plus est, j’ai quelques inquiétudes à voir, parfois, des interlocuteurs trop enclins à penser que ces innovations auront un retour sur investissement forcément favorable à l’économie de la santé, à l’égalité d’accès aux soins, à l’efficience du système. Je n’ai aucun doute pour l’avantage en termes de qualité des soins mais j’en ai sur la rentabilité en terme d’impact budgétaire !




Les vrais défis d’Élisabeth Hubert

332 – CardioNews – On se souvient que pour renouer avec le corps médical passablement dérouté après le Plan Juppé de 1995, Jacques Chirac avait dû renvoyer au créneau le même Alain Juppé pour faire amende honorable sur le registre « J’ai peut-être commis une erreur ». L’affaire fut rondement menée dans la torpeur du début d’été 2000 soit deux ans avant l’échéance de 2002… du moins le maire de Bordeaux jouait-il « sur du velours », Lionel Jospin étant, à Matignon, et Martine Aubry, aux affaires sociales, très occupés l’un et l’autre à rompre tous les ponts avec le corps médical…

Pas de cohabitation cette fois et un hyperprésident en première ligne, en tout cas sans fusible, dans un nouveau conflit ouvert avec le corps médical. Il lui fallait donc un « médiateur » et ce sera, encore mieux… une médiatrice, Elisabeth Hubert, actuelle présidente de la FNEHAD, dont on avait cru comprendre – parce qu’elle l’expliquait à qui voulait l’écoute r- qu’elle avait pris un peu de distance avec la politique depuis qu’elle s’était fait proprement « virer » avec quelques autres « Juppettes ».

Le choix de Nicolas Sarkozy est d’autant plus pertinent que la Dame n’a pas d’ennemis dans le corps médical : elle a été CSMF en 1981 – c’est même là qu’elle a commencé sa carrière politique, repérée par un proche d’Olivier Guichard, un des barons du gaullisme – et elle avait participé aux premiers combats identitaires de la médecine générale avec Richard Bouton qui allait ultérieurement fonder MG-France ! Elle était enfin amie de Dinorino Cabrera, ex-patron-toujours-charismatique du SML et donc de son successeur… Il n’y a guère qu’à la FMF où elle n’ait pas d’appui… Il sera en tout état de cause difficile aux centrales de « casser » un plan que sa feuille de route nous promet pour… fin septembre.

Fin septembre, c’est justement le grand rendez-vous que les mêmes centrales ont avec le suffrage universel chargé de désigner les futurs négociateurs de la Convention et les administrateurs des futures URPS (Unions Régionales de Professions de Santé). Mme Hubert se gardera donc d’interférer dans la campagne électorale en y révélant trop d’aspects de son projet, éventuellement appelé « programme » si elle devait être appelée à le mettre elle-même en œuvre. L’hypothèse ne peut évidemment être écartée a priori puisque « le grand remaniement » est promis dans les mêmes eaux, une fois arrêtées les grandes lignes de la réforme des retraites.

Voilà donc pour le calendrier, idéal aux acteurs, les propositions de la « démineuse » étant appelées à trouver place soit dans le PLFSS ou, par voie d’amendements, pendant sa navette parlementaire, soit dans une loi ad hoc à débattre avant la fin du quinquennat, soit encore – au gré des négociateurs – dans le texte conventionnel à élaborer … sans échéance précise, le « règlement minimal » n’étant pas forcément voué à la précarité. _ Reste à trouver les éléments de fond susceptibles de ramener à la bergerie les médecins-électeurs égarés et à l’exercice libéral quelques vocations défaillantes. Paradoxalement et quoiqu’en disent les centrales, il y a dans le Rapport Legmann largement de quoi jeter les fondations d’une authentique réforme : diversification des modes de rémunération, incitation au regroupement, invention d’un authentique métier d’assistant, … Les auteurs du dernier Livre Blanc de la Cardiologie y retrouvent leurs petits… _ En fait, le véritable rendez-vous assigné à Mme Hubert est ailleurs, et sans doute directement à l’Élysée : on lui demande de dessiner un peu plus précisément le concept de « médecine de proximité » – est-ce là, comme on le soupçonne, un simple artifice sémantique pour (re)parler de médecine « de premier recours », de médecine générale en fait où la médecine spécialisé technico-clinique y trouve-t-elle place ? – et, surtout, de trouver du « grain à moudre », des financements ! _ Dans l’enveloppe constante où la Crise nous assigne à résidence, on sait assez précisément où ils se trouvent : dans les gains de productivité à traquer à l’hôpital, dans la refonte de l’ALD, dans la réforme du financement (TVA sociale) … Mais ce sont-là autant de terrains politiques minés à moins de deux ans de 2012. _ Dans ses missions accessoires, Elisabeth Hubert devra donc savoir aussi exhorter le corps médical à la patience. Pas dans la poche ! En attendant, on rappellera ici les conseils qu’elle délivrait à l’AG de décembre du SNMSCV dont elle était l’hôtesse: « Soyez porteurs de projets, mais soyez-le vite ! » (Revue Le Cardiologue n° 330 de mars dernier)




URPS : chance ou piège pour la médecine libérale ?

332 – CardioNews – Chronologiquement le premier acte est la création des ARS. Leur mise en place effective depuis le 1er avril 2010 n’est pas un simple remodelage du Meccano administratif de la santé mais bien la naissance d’une nouvelle administration. Que l’on en juge : disparition du paysage de 8 administrations dont les DDASS, DRASS, URCAM, CRAM, refondation de tous les organigrammes, cohabitation d’agents de culture et statuts différents auxquels sont confiés de nouvelles missions. Il suffit de fréquenter (un peu) les nouveaux locaux pour saisir l’ampleur du changement.

Le deuxième acte sera la constitution des URPS, en remplacement des URML. Créées à l’initiative de la CSMF, les URML ont été conçues comme un outil technique au service de la profession. Certes pour bon nombre de médecins ces Unions sont restées un peu nébuleuses mais il faut dire que le législateur n’a rien fait pour les aider. Ainsi il aura fallu attendre 13 ans pour voir sortir le décret sur la télétransmission des données des Caisses, aucun moyen ne leur a été attribué pour mener l’EPP des médecins libéraux dont elles étaient un des acteurs désignés. Pourtant elles ont su, petit à petit, s’imposer comme un interlocuteur incontournable au niveau régional, s’emparer de dossiers comme ceux de la démographie médicale et de la PDS, s’investir dans des réseaux communicants entre médecins, etc.

Les URPS, tout comme les URML, seront composées de médecins élus au terme d’un scrutin professionnel dont la date est fixée au 29 septembre prochain. Ces élections ont en elles-mêmes un fort enjeu puisqu’elles contribueront à établir la représentation de chaque syndicat. En outre leur résultat ne manquera pas non plus d’être interprété par le Gouvernement, comme l’a été celui des récentes élections régionales, comme un message d’encouragement ou de défiance selon le score qu’obtiendront les syndicats qui, soit, ont soutenu la loi HPST (MG France, FMF), soit l’ont combattu (CSMF, SML). Elles influenceront également directement les futures négociations conventionnelles fixées après leur déroulement.

Les nouvelles URPS auront des missions élargies. En effet elles participeront : – à l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins – à l’organisation de l’exercice professionnel, de la PDS, de la continuité des soins et des nouveaux modes d’exercice – à l’amélioration de l’offre de soins et l’accès aux soins des patients – à l’éducation thérapeutique, la gestion des crises sanitaires et à la veille sanitaire – à la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des services de santé et – à celles des contrats sur la qualité et la coordination des soins – au déploiement des systèmes de communication et d information partagées – au DPC – à l’analyse des données du système national interrégime de l’Assurance Maladie – à la représentation des professionnels auprès de l’ARS. _ L’objectif affiché est celui d’une large concertation au niveau régional entre professionnels de santé, clairement identifiés et légitimés par des élections (toutes les professions de santé médicales et paramédicales auront leurs propres URPS), et une ARS, recouvrant tout le champ du médical (hospitalier et ambulatoire) et médico-social. _ Mais on est aussi en droit de s’interroger si ne se cache pas un piège pour la profession, le Gouvernement et le législateur ayant (volontairement ?) laissé des zones d’ombre : – quel sera le degré d’autonomie régionale de l’ARS quand on sait que son Directeur est nommé en Conseil des ministres, qu’il est lui-même sous la coupe du Préfet de région et qu’une agence nationale coiffera toutes les ARS ? – ne s’agit-il pas plus d’une « déconcentralisation » que d’une réelle régionalisation ? – n’a-t-on pas sciemment voulu paralyser les URPS en les divisant en 3 collèges : généralistes, spécialistes et chirurgiens-anesthésistes-obstétriciens ? – et par là-même balkaliniser la profession pour mieux l’amoindrir ? – les URPS et les ARS ne sont-elles pas un moyen de contourner les Syndicats pour mieux les affaiblir, ce qui ne manquerait d’ailleurs pas de soulever un problème de droit, par exemple en leur permettant de conclure des accords régionaux type CAPI hors du champ conventionnel ? – quel sort sera réservé à la médecine libérale de spécialité, grande oubliée des débats depuis des années comme si on voulait la voir disparaître pour cantonner les spécialistes en établissement de santé ?

Une page vierge s’ouvre qu’il revient aux URPS et ARS d’écrire. Pour un syndicaliste l’enjeu est évidemment passionnant. L’avenir dira sans doute vite si cet enjeu est de trouver des voies d’amélioration de l’exercice de la médecine, avec un partenaire loyal à l’écoute d’une profession qu’il connaît mal, ou résister à une étatisation de la médecine libérale dont la loi HPST porte les gènes. Dans tous les cas il conviendra d’être vigilant, de respecter une cohérence syndicale.

C’est pourquoi il est important que les cardiologues, appuyés par une structure syndicale forte que bien d’autres spécialités leur envient, s’engagent dans ces élections pour porter la voie de la cardiologie libérale. Cet engagement est d’autant plus important que notre spécialité, du fait de l’implication en termes de santé publique des maladies cardiovasculaires, ne manquera pas d’être concernée par les programmes des ARS.

L’enjeu est de taille. Du vote des médecins vers des syndicats monocatégoriels ou démagogues ou vers des syndicats responsables et transversaux seuls capables de défendre l’ensemble de la profession, de la faculté d’entente des élus et du degré d’écoute des ARS découlera la capacité de transformer un piège en une chance pour la médecine libérale.

Jean-Pierre Binon