Rigueur ! Vous avez dit rigueur ?

333 – « Sûrement pas, répond par exemple Jean-Pierre Raffarin, un budget de l’Etat avec un déficit de 8 % n’est pas un budget de rigueur ! »

Pendant le même temps le Président annonce une réduction progressive des déficits, ONDAM en tête, avec en perspective, une interdiction constitutionnelle de déficits.

Qui s’opposerait à une gestion saine en bon père de famille des finances publiques ?

Pour autant si tout le monde, hormis les rares trotskystes post-soixante-huitards de service, est d’accord sur le constat, le problème est tout autre quand il s’agit de trouver les gisements d’économie.

Tous les secteurs devront se serrer la ceinture : c’est alors que chacun de bonne foi justifie le bien fondé des dépenses de son domaine et celui de la santé n’échappe pas à la règle.

Pour ce qui concerne la cardiologie, prenons l’exemple de l’échocardiographie. Cela fait deux fois en moins d’un an que les services de l’Assurance Maladie publient des statistiques concernant la pratique de cet acte.

La première fois officieusement, lors des négociations conventionnelles avortées, elle s’attaque à l’augmentation du nombre des écho-doppler cardiaques (+ 5,2 % en 2008) et surtout à leur répétition, dont il faudra justifier du bien-fondé. Mais une fois encore la méthodologie utilisée est sujette à une très forte critique.

D’une part les échocardiogrammes réalisés au cours des hospitalisations ne sont pas individualisés, notamment celles effectuées en service de cardiologie. D’autre part seule la cardiologie libérale est concernée et l’on sait très bien que la mise en oeuvre du parcours de soins a entraîné une forte substitution de la primoconsultation lourde vers une consultation comprenant d’emblée un échocardiogramme lorsqu’il est recommandé, ne serait-ce que pour éviter au patient de revenir pour un examen complémentaire indispensable.

Pour preuve – par l’absurde, s‘il en est – le constat fait dans la seconde publication ([ « Points de Repères mars 2010 » sur les associations d’actes CCAM en 2008)] qui note comme une anomalie l’association trop fréquente « Echocardiogramme + ECG », alors que nous y voyons en réalité la confirmation qu’il s’agit le plus souvent d’une pratique vertueuse destinée à économiser des consultations à répétition aux patients et donc in fi ne de l’argent à la collectivité. Alors, Monsieur le Directeur Général de l’Assurance Maladie, je vous en conjure, faites cesser la manipulation des données statistiques, réalisée par certains de vos services, comme autant de preuves systématiquement à charge. Partageons les informations en toute transparence et nous vous aiderons à corriger les quelques pratiques inappropriées et à trouver des solutions efficientes, en accord avec les recommandations de la Société Française de Cardiologie, pour le plus grand bien des patients, des cardiologues et… des finances publiques !




Le chèque DPC, une vraie révolution ?

333 – CardioNews – Bien sûr l’annonce par la presse du chèque DPC a fait sensation. Mais en dehors de quelques initiés, l’importance de cette avancée semble ne pas avoir été appréciée à sa juste valeur par la profession. C’est en réalité une véritable révolution conceptuelle dont la portée dépassera largement le cadre d’un simple arbitrage technique et politique d’un des multiples décrets de la Loi HPST.

Depuis que la FMC est organisée, tous les financements ont été destinés aux organismes de FMC agréés par les différents financeurs : FAF, FAM-PM, OGC, etc. Peu importait l’origine du financement, jusqu’à présent puisque c’étaient les organismes qui en étaient les destinataires ; le médecin n’étant au mieux qu’indemnisé au titre de pertes de ressources. Avec l’institution d’un forfait attribué aux médecins, les cartes changent de mains. C’est le médecin, lui-même, qui choisira librement l’organisme agréé de son choix pour effectuer son développement professionnel continu (DPC).

Les choses sont ainsi inversées, finies les rentes de situations de certains organismes qui trustaient les financements. Finies les inégalités de répartitions desdits financements. Ainsi à ce jour seulement 15 % des financements allaient aux spécialistes. 85 % des budgets étaient attribués à des organismes de généralistes dont plus de la moitié à un nombre très restreint d’entre eux, ce que n’avait pas manqué de relever l’IGAS. Et même si l’objectif premier de cette initiative était de pacifier les relations avec les syndicats en les réintroduisant dans l’organisme de gestion du DPC, le résultat en fait l’amorce d’un virage essentiel dans le paysage de notre formation professionnelle.




Le « Chant du monde »

333 – Christian Ziccarelli – L’hôpital Saint-Jean à Angers abrite un chef d’oeuvre de la tapisserie du XXe siècle, le « Chant du monde » de Jean Lurçat. Exposée dans la salle des malades de la fin du XIIe siècle (aux fines colonnes supportant des voûtes élancées et typiques du style gothique Plantagenêt), elle surprend le visiteur par l’intensité de ses coloris, pourtant réduits à une trentaine de nuances sur un fond uni noir, et par la richesse de sa symbolique.

 

Jean Lurçat : la renaissance de la tapisserie

Jean Lurçat, peintre illustrateur, né dans les Vosges en 1892, est influencé par le cubisme et le surréalisme. Il recherche « un moyen d’expression, plus dirigé vers l’architecture que le tableau de chevalet ». Dès 1930, il se consacre à la tapisserie et réalise sa première oeuvre tissée en 1933 en basse lisse à Aubusson pour « L’Orage », en haute lisse aux Gobelins pour « Les Illusions d’Icare ». En 1939 il est missionné par l’Etat à Aubusson, avec les peintres Marcel Grommaire et Pierre Dubreuil. Il faut relancer l’activité en déclin des ateliers de ce grand centre de la tapisserie depuis le XVIe siècle. Il crée le carton à couleurs non plus peintes mais numérotées et limitées en nombre, révolution technique qui devait entraîner une révolution commerciale. Le temps d’exécution est réduit et le travail du lissier devient purement mécanique. En 1940, résistant, il prend le maquis dans le Lot, où il installera, au château des Tours-Saint-Laurent à Saint-Céré, son atelier de création de cartons de tapisseries. Profondément marqué par les deux guerres mondiales et le bombardement d’Hiroshima, il commence en 1957, à créer sa série de tentures sur « Le Chant du Monde » (Ensemble de tapisseries qui seront tissées à Aubusson chez Tabard – atelier de tapisserie transmis de père en fils depuis 1637), Goubely et Picaud.). Talonné par la vieillesse, Jean Lurçat laissera une oeuvre inachevée. Il meurt subitement en 1966. Véritable Apocalypse des temps modernes, « Le Chant du Monde » peut être comparé à la tenture de l’Apocalypse commandée, à la fi n du XIVe siècle, par Louis d’Anjou. Lorsque Lurçat la découvre en 1937 il est impressionné par sa grande lisibilité, due au nombre limité de couleurs et à l’usage du « gros point ».

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Une vision épique, poétique, symbolique _ et humaniste du XXe siècle

Le cycle de dix panneaux monumentaux (347 m2) débute par une image de la mort, « La Grande Menace », notre monde dominé par le nucléaire destructeur, assis sur un volcan, explose. A travers les flammes on peut lire « Hiroshima ». Seul espoir, un navire semble échapper à l’anéantissement de l’humanité, image biblique de l’arche de Noé. Puis apparaît, la silhouette d’un homme décharné, en désintégration « L’Homme d’Hiroshima », le crâne en flamme. « Le grand Charnier » est un amoncellement de squelettes, dépouilles d’hommes et d’animaux réparties en ronde, véritable danse macabre des imagiers du Moyen-Age. « La fin de tout », le monde vidé de toute substance, n’est plus qu’un résidu de poussières atomiques. Même les plantes n’ont pu survivre, la dernière se consume à petit feu.

« L’homme en gloire dans la paix » est consacré à la renaissance de l’homme, le retour à la vie, une atmosphère paisible et harmonieuse dans un cosmos étoilé. « L’eau et le feu » sont symbolisés par le poisson et la salamandre. La présence d’un spoutnik est un clin d’oeil sur l’actualité de son époque. Pour fêter ce retour à une vie normale « le champagne » jaillit d’une bouteille. Cette euphorie ne doit pas faire oublier que la vie n’est pas éternelle (crâne renversé contenant des fleurs). La « conquête de l’espace » dans une poussière d’étoiles et la voie lactée ne pouvait laisser indifférent cet homme du début du siècle. « La poésie » enfin triomphe au milieu des signes du zodiaque. Le dernier panneau reste par contre énigmatique « Ornementos Sagrados ». Lurçat n’ayant pas eu le temps de la commenter.

Chaque pièce de la tapisserie est empreinte de symboles, tels le chien, la chouette et le coq, reflets de la loyauté, de la sagesse et de l’espoir (le chant du jour qui se lève), etc. ■

Bibliographie : Musée Jean Lurçat et de la tapisserie contemporaine : Musée de France. www.musées.angers.fr(gallery)




Tarification : Les modificateurs d’urgence du cardiologue de garde

333 – Quelques définitions

 

_ Modificateur (art.I-9 des dispositions générales (DG) de la CCAM): Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation, et en permettant une majoration du tarif. Le, ou les modificateurs autorisés pour un acte sont notés sur la première colonne de la CCAM, au-dessous du code de cet acte (voir exemples en fin d’article).

Nous ne traiterons que les deux modificateurs d’urgence utilisables par les cardiologues, à savoir : _ ■ Modificateur U (urgence de nuit) : 19,06 € _ ■ Modificateur F (urgence de dimanche ou jour férié) : 25,15 €.

Urgence _ Art III-2 des DG de la CCAM _ On entend par urgence la réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Nuit _ Art III-2 des DG de la CCAM _ C’est la période comprise entre 20 heures et 8 heures.

Deux règles _ Art III-2 des DG de la CCAM _ Les modificateurs sont exclusifs les uns de autres, c’est-à-dire que l’on ne peut pas coter à la fois une majoration de nuit et une majoration de dimanche ou jour férié. Si un acte urgent est pratiqué la nuit d’un dimanche, on ajoutera uniquement la majoration de nuit F. En cas d’association d’actes, une seule majoration peut être facturée.

 

Modificateurs d’urgence en USIC

 

_ Le cardiologue code YYYY002 (forfait de cardiologie niveau 2). _ Seul le modificateur F est possible. Il est interdit de facturer un modificateur de nuit U, ce qui est logique, puisque le YYYYY002 couvre les 24 heures.

|Attention : pour bénéficier de la majoration F, il doit s’agir d’un acte non prévu 8 heures auparavant. En pratique, cela concerne le premier jour du séjour en USIC si le malade est admis un dimanche ou un jour férié, en sachant qu’il s’agit toujours de malades entrant en urgence.|

La tarification est alors : 57,60 + 19,06 = 76,66 €.

 

Appels urgents _ dans les autres secteurs _ de l’établissement

Le cardiologue est amené le plus souvent pratiquer un examen clinique ou un ECG. _ Les codifications possibles sont alors les suivantes : _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur 1) + F ; _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur1) + U.

Si deux actes associés sont réalisés, par exemple, un ECG et un échocardiogramme, une seule majoration d’urgence est possible. _ On code alors: _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + F ; _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + U.

 

Cas particulier _ des bilans cardiologiques _ pré-opératoires

 

_ Le cardiologue de garde peut-être amené à pratiquer des bilans cardiologiques préopératoires la nuit, le dimanche ou les jours fériés. _ Les modificateurs U et F ne peuvent s’appliquer que lorsqu’il s’agit d’actes urgents, médicalement justifiés. _ Ne sont pas concernés les actes du dimanche pour des interventions programmées le lendemain, soit parce que le patient a négligé de consulter auparavant un cardiologue en ville, et que l’infirmière de chirurgie appelle le cardiologue «en urgence» (il ne s’agit pas alors d’une urgence médicalement justifiée), soit parce que c’est l’habitude de l’établissement.

Deux situations sont possibles, permettant d’ajouter les modificateurs U et F : _ ■ Patient hospitalisé pour une urgence chirurgicale la nuit ou le dimanche et pour lequel on demande un bilan cardiologique préopératoire. _ ■ Patient hospitalisé pour une chirurgie programmée, mais qui présente à la clinique de façon imprévue, la nuit ou le dimanche, une symptomatologie, par exemple une douleur thoracique, pouvant faire craindre un problème cardiovasculaire et nécessitant l’avis du cardiologue. ■

Comment trouver dans la CCAM _ les modificateurs autorisés pour chaque acte

Lire la première colonne. Exemples : _ Forfait de cardiologie niveau 2 : Seul le modificateur F est possible. _ ECG : Les modificateurs F, P, S et U sont autorisés (Seuls F et U concernent les cardiologues). _ Holter : Aucun modificateur autorisé.

_ _ _

|Article I-9 des DG de la CCAM| |Modificateurs : _ ■ Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. Il s’applique à une liste précise d’actes. _ ■ Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L’application d’un modificateur conduit à une majoration du tarif de l’acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif. _ ■ La description de ces modificateurs figure à l’article III-2 du Livre III. _ ■ Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte.| _ _ _

|Article III-2 des DG de la CCAM| |Les modificateurs et leurs codes sont les suivants : Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20h00 et 8h00, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. _ ■ Acte réalisé en urgence par les médecins et les chirurgiens-dentistes, autres que les omnipraticiens et les pédiatres, la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h00 à 0h00 ou de 6h00 à 8h00 ; le code est P. _ ■ Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 0h00 à 6h00 ; le code est S. Ces trois modificateurs ne concernent pas les forfaits et surveillances par 24 heures. _ ■ Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F. _ Les codes U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise.|(gallery)




Transport aérien : la responsabilité du médecin en avion

333 – Air France transporte environ 36 millions de passagers par an et enregistre, sur la même période, un peu moins de 2 000 déclarations d’incidents médicaux (un incident pour 18 000 passagers). Souvent, il s’agit de malaises bénins mais on dénombre aussi des pathologies traumatiques survenues à cause de turbulences ou de chutes, des pathologies vasculaires, digestives, psychiatriques, des atteintes respiratoires et une dizaine de décès, soit un décès pour 3 600 000 passagers. Le personnel naviguant (hôtesses et stewards) détient le certificat de sécurité et de sauvetage et peut intervenir en premier recours. Air France embarque également un défibrillateur dans chacun de ses avions. _ Hôtesses et stewards sont formés à son utilisation. Enfin, dans 90 % des incidents médicaux en vol, un médecin passager intervient après l’appel lancé par le commandant de bord.

I. La responsabilité du médecin français _ passager : le contexte juridique

Plusieurs sources

1. La convention de Tokyo du 14 /09 /1963 relative aux infractions et à certains autres actes survenus à bord des aéronefs. _ La Convention, signée par 138 Etats se justifie par la nécessité d’écarter un éventuel risque de vide juridique lorsqu’un avion vole au-dessus de la mer ou de territoires non explicitement affectés à un Etat. Elle définit les pouvoirs du commandant de bord en regard de tous les types d’incidents pouvant survenir à bord d’un avion.

|Art. 3. 1. L’Etat d’immatriculation de l’aéronef est compétent pour connaître des infractions commises et actes accomplis à bord. _ _ 2. Tout Etat contractant prend les mesures nécessaires pour établir sa compétence, en sa qualité d’Etat d’immatriculation, aux fins de connaître des infractions commises à bord des aéronefs inscrits sur son registre d’immatriculation…|

2. Le code pénal français _ Outre l’article 223-6 qui sanctionne le délit de non-assistance à péril, le code pénal français prévoit de façon spécifi que un dispositif répressif à l’encontre d’auteurs de délits ou de crimes au cours d’un vol (art. 113-4 et 113-11).

|Art. 113-4. « La loi pénale française est applicable aux infractions commises à bord des aéronefs immatriculés en France, ou à l’encontre de tels aéronefs, en quelque lieu qu’ils se trouvent… »| _ _

|Art. 113-11. « … La loi pénale française est applicable aux crimes et délits commis à bord ou à l’encontre des aéronefs non immatriculés en France : _ _ 1° Lorsque l’auteur ou la victime est de nationalité française ; _ _ 2° Lorsque l’appareil atterrit en France après le crime ou le délit ; _ _ 3° Lorsque l’aéronef a été donné en location sans équipage à une personne qui a le siège principal de son exploitation ou, à défaut, sa résidence permanente sur le territoire de la République… »|

3. Le code déontologie médicale _ Nous trouvons deux articles relatifs à la question de la prise en charge de l’incident médical au cours du vol, intégrés au code de la santé publique (4127-9 et 4127-70). L’article 4127-9 oblige tout médecin à porter assistance à une personne en péril ; l’article 4127-70 rappelle à chaque médecin l’omnivalence de son diplôme. Celle-ci lui permet, en cas d’urgence, de prodiguer ses soins même pour des pathologies ne relevant pas de son domaine de compétences.

|Art. 4127-9. « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. » _ _ Art. 4127-70. « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »|

II. Périmètre de la responsabilité _ du médecin français passager _ d’un avion de ligne

_ La responsabilité s’exerce dans les domaines civil, pénal et ordinal.

1. La responsabilité civile _ Il n’y a pas de contrat entre le malade et le médecin lorsque celui-ci intervient à la demande du commandant de bord. L’action revêt un caractère bénévole en utilisant les moyens à disposition par la compagnie (trousses de secours, liaison radio avec d’autres médecins au sol). Le médecin appelé devient préposé de la compagnie aérienne qui répond des fautes commises par ce préposé temporaire. De surcroît, certaines compagnies dont Air France couvrent directement la responsabilité civile du médecin passager bénévole si l’action est directement intentée contre lui. Toutefois, en certaines circonstances, le médecin passager n’a pas qualité de préposé de la compagnie et répond seul, ou par le biais de son assurance de ses actes : _ ■ s’il décide d’intervenir de son propre chef, sans y avoir été invité par le commandant de bord, _ ■ si, après son intervention à la demande du commandant de bord, il réclame des honoraires au patient.

2. Responsabilité pénale _ La responsabilité pénale du médecin passager est appelée lorsqu’en méconnaissance des préceptes de son art, il se rend coupable du délit de blessure ou d’homicide par imprudence, de mise en danger de la vie d’autrui ou de non-assistance à personne en péril. En vol, ce dernier délit naît si le médecin décline, sans raison valable ou force majeure, la demande lui étant faite de venir en aide au passager malade. La force majeure matérialise sa propre incapacité physique à intervenir ou le fait qu’il soigne au même moment un autre passager malade également en situation de détresse. Les choses sont très claires : la non-assistance à personne en péril consiste bien en une abstention volontaire d’intervenir après avoir été clairement sollicité. Et il faut préciser que l’obligation dévolue au médecin s’entend de la même façon lorsqu’il voyage avec une compagnie étrangère. Certains jugent parfois bon de conseiller aux praticiens confrontés à un appel de rester anonymes selon le précepte du « pas vu pas pris ». Il s’agit d’un très mauvais conseil, en rupture avec les règles de droit et la déontologie la plus élémentaire. C’est aussi une démarche risquée pour celui qui s’y prête. Si un autre passager le dénonce ou si, une fois l’avion posé, les autorités décident d’ouvrir une enquête, ce médecin discret encourra les foudres de la justice. Dès lors, où seront ses conseilleurs ?

3. La responsabilité ordinale _ Comme ceux du code pénal, les préceptes du code déontologie médicale s’appliquent partout dans le monde. Le devoir d’assistance au malade s’entend de la même façon sur terre ou dans les airs. Tout manquement en l’espèce expose son auteur à une sanction ordinale pouvant aller jusqu’à la radiation du tableau de l’Ordre. Le fait de ne pas s’estimer compétent en regard de la pathologie dont souffre le passager n’autorise pas pour autant un médecin à demeurer passif. Ce principe d’assistance même sans disposer du savoir nécessaire s’applique d’ailleurs à tout citoyen, donc a fortiori à un médecin.

Conclusion

_ Les médecins sont souvent demandeurs d’informations précises quant à leur responsabilité dans le cadre des voyages aériens. Beaucoup redoutent d’avoir à intervenir dans des conditions difficiles de bruit, d’exiguïté, de stress. Il faut les rassurer. Les poursuites intentées contre eux sont rarissimes. De plus, les compagnies aériennes assurent, pour les principales d’entre elles, leur responsabilité pour les soins qu’ils prodiguent bénévolement et à la demande du pilote. Citons néanmoins une affaire survenue aux Etats-Unis dans les années 1980. Après l’appel lancé par le commandant de bord, un médecin était intervenu auprès d’un passager malade. Jugeant inquiétant l’état de santé de ce passager, ce médecin avait obtenu du commandant que l’appareil soit dérouté. Par la suite, la compagnie n’en avait pas moins engagé des poursuites contre lui après que ses experts aient estimé que le malaise dont avait souffert le passager ne justifiait pas un déroutement. Mais répétons-le, il s’agit là d’un cas isolé. ■(gallery)




iOS 4 et iPhone4

330 – Plus d’une centaine de fonctions nouvelles sont annoncées pour cet iOS4, mais seules quelques-unes seront les plus utilisées.

Multitâche : c’est la fonction que nous attendions le plus. Pouvoir faire fonctionner plusieurs applications ensemble. Lancer une application en tâche de fond, une recherche sur internet par exemple. Ecouter de la musique tout en surfant sur le web. Utiliser le GPS tout en écoutant son podcast préféré ou le livre audio en cours. Utiliser les fonctions de sonnerie d’appel de Skype et peut-être même une webcam en façade sur les nouveaux iPhone permettant les visoconférences. autant de nouvelles façons d’utiliser son iPhone ou iPod Touch.

Dossiers de classements : Il était temps, le nombre d’icones d’applications devenant de plus en plus important, leur recherche devenait fastidieuse, d’autant que le classement en était assez aléatoire. Les « tendinites des index » devenaient fréquentes, véritable maladie professionnelle des utilisateurs trop acharnés. Et la limite n’allait pas tarder à être atteinte par les plus passionnés d’entre nous : 16 applications par page et onze pages soit seulement 180 applications potentielles 😉

Ergonomie : C’est également un des points forts habituels d’Apple. La complexité d’utilisation de l’iPhone s’accroissait rapidement au gré des téléchargements des multiples applications. Passer de l’une à l’autre sans quitter pour autant la précédente ou centraliser les différents compte internet dans une seule boite mail en sont deux exemples.

Game Center : ce réseau social de jeux permettra aux joueurs de s’affronter à distance. Apple veut conquérir le marché des consoles de jeu nomades.

iBooks : le magasin de livres d’Apple devient compatible iPhone, pour ceux qui ont une bonne vue !

Entreprises : Plusieurs nouveautés pour les pros : protection des données, gestion de parc mobile, déploiement d’applications, support VPN, etc.

IAd : Apple a annoncé son propre réseau de publicité qui sera intégré dans l’OS et prévoit de faire en sorte que les pubs donnent plus d’« émotion » (sic !) en les rendant plus interactive… sans oublier de prendre 40 % de commission en passant. En échange, un « certain » nombre d’Apps deviendrait gratuit (Ndlr : on demande à voir).

Trois réserves

_ ■ Quid de la capacité de la batterie : Apple estime que le multitâche n’aura que peu d’impact sur l’autonomie et sur les performances (Ndlr : là aussi, nous sommes circonspects) ? _ ■ Il ne s’agirait pas, selon les spécialistes, d’une réel multitâche. _ ■ L’utilisation de la voix sur IP conduira sûrement les opérateurs à revoir leur politique de forfaits.

Soyons clair…

_ OS4 ne fonctionnera pas sur les iPhone de première génération. Pas surprenant pour le Edge, mais plus énervant pour le 3G, le modèle le plus populaire en circulation, ou du moins partiellement, mais pas le multitâche, la fonctionnalité majeure. Selon Apple, « le mode multitâche ne sera disponible que sur l’iPhone 3GS et sur l’iPod touch de troisième génération (modèles de fin 2009 d’une capacité de 32 Go ou 64 Go). » A noter que le système d’exploitation ne serait disponible qu’à l’automne pour l’iPad.

A la rédaction, nous attendons ce bébé avec impatience, mais nous sommes partagés devant la réelle avancée de ce nouvel OS. L’iPad ne serait-il pas plus adapté au multitâche que l’iPhone dont la petitesse de l’écran nuit à son fonctionnement global (à en croire la sortie de l’iPhone4, Apple fait front sur les deux tableaux). Ne serait-il pas finalement le remplaçant de l’iPhone dans ses possibilités (hormis le téléphone , cela va de soi). Les opérateurs tels SFR ou Orange sont déjà sur les rangs, les développeurs aussi, et quand on sait que la firme à la pomme ne fait jamais les choses par hasard… ■ |En marge de la sortie del’OS4, Apple dévoile son nouvel iPhone : iPhone 4, une nouveauté à part entière. Face à la concurrence qui se faisait de plus en plus rude, Apple se devait de réagir et nous n’avons pas été déçu du produit qui fait un bon en avant, mis à part une mémoire interne toujours trop juste.

Téléphonie vidéo par Wi-fi (l’iPhone4 possède une caméra sur chaque face). – Enregistrement et montage vidéo HD jusqu’à 30 images par seconde. – Appareil photo 5 mégapixels avec flash led et géoréférencement des images prises. – Multitâche. – Dossiers pour apps. – GPS assisté. – Gyroscope 6 axes. – Contrôle vocal. – Ecran haute définition. – Disque flash 16 ou 32 Go.|




Honoraires libres sous haute surveillance

333 – Depuis vingt ans, le nombre croissant des spécialistes à honoraires libres et l’augmentation des dépassements  remettent en question l’égalité d’accès aux soins. Ce qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause l’existence du secteur 2. Sans solution vraiment convaincante jusqu’à présent. 

Quand en 1980, pour ne pas accorder aux médecins la revalorisation des tarifs opposables – et ménager ainsi l’équilibre de l’Assurance Maladie – tout en leur donnant satisfaction, le Gouvernement Barre invente le secteur 2 à honoraires libres, dans le respect « du tact et de la mesure », il amorce une véritable « bombe à retardement », selon l’expression de l’économiste de la Santé, Claude Le Pen. « Avec le secteur 2, on s’est mis dans une situation inextricable, parce qu’on ne peut ni le supprimer, ni le conserver. Il pénalise les médecins généralistes, il donne lieu à une incertitude tarifaire pour les patients en dépit de l’obligation d’affichage, pas toujours respectée. Il les  pénalise aussi, car ils n’ont pas toujours le choix entre un praticien du secteur 1 et un praticien du secteur 2. Résultat, les gens vont à l’hôpital. C’est un facteur d’inégalité pour tout le monde, entre les généralistes et les spécialistes, entre les spécialistes entre eux. Les médecins libéraux se défendent en disant qu’à l’hôpital, les dépassements ont aussi cours, et c’est vrai. On  note aussi des grandes disparités régionales. Enfin, le secteur 2 a servi d’attaque contre les assurances complémentaires. C’est un système pervers et un abcès de fixation pour tout le monde. »

Le secteur 2, un succès mal mesuré

Ses promoteurs, le directeur de la CNAM d’alors en tête, Dominique Coudreau, n’ont pas, semble-t-il, mesurer la portée de ce qu’ils ont considéré comme une décision mineure. Il est vrai qu’au départ, le secteur 2 n’attire pas massivement les praticiens. Le « succès » du secteur 2 viendra cependant aux cours de la décennie 80, au point que Claude Evin en décidera la fermeture en 1990. Seuls les anciens chefs de clinique des universités et assistants des hôpitaux continuent de pouvoir y accéder, autrement dit uniquement des spécialistes. Ainsi donc, si entre 1990 et 2006, la proportion de généralistes en secteur 2 n’a cessé de baisser, passant de 22 % à 12 %, le pourcentage des spécialistes installés en secteur 2 n’a cessé de croître, pour atteindre aujourd’hui 40 %. Encore cette moyenne connaît-elle des exceptions notables : sur la même période, la part de chirurgiens dans ce secteur est passée de 73 % à 82 %. Après la chirurgie, trois autres spécialités sont aujourd’hui en tête de peloton pour le taux de leurs praticiens exerçant dans le secteur à honoraires libres : l’ORL (plus de 56 %), la gynéco-obstérique (53 %) et l’ophtalmologie (53 %). Selon un rapport de l’IGAS de 2007, cette tendance observée depuis 1990 était confortée : en 2004, plus de la moitié de spécialistes qui se sont installés l’ont fait en secteur 2, dont la quasi-totalité des chirurgiens (86 %) et des ORL (90 %), près des trois quarts des gynécologues (75 %) et ophtalmologistes (73 %), et deux tiers des gastro-entérologues (67 %). Avec 20 % de leurs effectifs en secteur 2, les cardiologues arrivent loin derrière.

A ces contrastes entres les disciplines s’ajoutent des disparités géographiques. Si le choix s’offre encore aux patients dans de nombreux endroits pour consulter un praticien de secteur 1 ou un praticien de secteur 2, à Paris, Lyon, Bordeaux ou Nice, trouver un médecin de secteur 1 devient difficile dans certaines spécialités où jusqu’à 70 % des praticiens exercent en secteur 2. « La liberté tarifaire est même la quasi-règle dans certains endroits, observe le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie : neuf chirurgiens libéraux sur dix sont en secteur 2 dans le Gard, la Gironde, l’Isère et le Rhône. » Or, l’on constate que le taux moyen de dépassement augmente avec le nombre des médecins en secteur 2 dans un endroit, ce que la Cour des Comptes souligne comme « un effet d’entraînement redoutable ». Car au fil du temps, l’on a assisté à une augmentation du taux des dépassements, même si cette évolution connaît un ralentissement entre 2004 et 2006 (+ 5,2 % en moyenne par an pour l’ensemble des spécialistes), après avoir connu une croissance annuelle de 11,5 % sur la période 200-2004. En 2006, le taux moyen de dépassement des spécialistes avoisine les 50 % (49,7 %), avec, là encore, de fortes disparités qui vont du taux moyen de dépassement de 23,3 % des cardiologues au taux de 85 % des stomatologues ! « Les cardiologues se situent dans le bas de la fourchette haute, si je puis dire, commente Claude Le Pen, loin derrière la chirurgie. Leurs dépassements sont modérés, ce qui reflète assez bien leur métier : c’est à la fois une discipline clinique et technique. »

Chasser les abus

Au final, les dépassements constituent 15 % du total des honoraires des spécialistes à honoraires libres, soit 2,1 milliards d’euros en 2006, sur un total d’honoraires de 19, 3 milliards, dont 500 millions dans les cliniques et les hôpitaux.

Les Français commencent à trouver que cela fait beaucoup. Selon un sondage réalisé en avril dernier par Viavoice pour le groupe Pasteur mutualité, 70 % d’entre eux estiment que les médecins spécialistes pratiquent des tarifs « trop élevés », plus particulièrement les ouvriers (79 %), mais tout de même 61 % des cadres et professions libérales. Car si les dépassements sont majoritairement pris encharge par les assurances complémentaires, il n’en demeure pas moins que 8 % des Français n’ont pas de couverture, et que 40 % des assurés ont une mutuelle qui n’assure pas cette prise en charge. Si l’on ajoute à cela le résultat d’actions de « testing » effectuées par des associations, qui ont montré – sans avoir la valeur d’un sondage – que 22 % de spécialistes de secteurs 2 refusaient de recevoir des patients titulaires de la CMU (enquête du CISS en 2009), on ne s’étonnera pas que les pouvoirs publics reviennent régulièrement à la charge pour tenter de trouver une solution à ce problème. La loi HPST prévoit des sanctions pour les professionnels qui « exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ». Les contrôles se sont intensifiés pour chasser les abus, certes minoritaires, certes, « l’arbre qui cache la forêt » mais régulièrement dénoncés par les medias et englobant dans l’esprit du public l’ensemble des praticiens du secteurs 2.

Une pression ministérielle et présidentielle

Dernièrement, quelques lignes au détour d’un projet de décret d’application de la loi HPST concernant les ARS et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qu’elles pourront conclure avec les cliniques privées, réintroduisait subrepticement l’amendement Préel rejeté en son temps par l’Assemblée nationale : les CPOM pourraient fixer la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables dans les cliniques. La Fédération de l’Hospitalisation Privée a prévenu que si cette mesure subsistait dans la rédaction finale du décret, elle saisirait le Conseil d’Etat, en vertu de l’absence de subordination entre un directeur de clinique privée et les médecins libéraux qui exercent dans l’établissement. Enfin, la pression ministérielle et présidentielle s’est exercé pour que les partenaires conventionnels trouvent une solution au problème du secteur à honoraires libres, vecteur d’inégalités dans l’accès aux soins, avant le 15 octobre dernier. Un protocole sur le secteur optionnel a été signé dans les délais (encadré ci-dessous), mais qui n’a pas pleinement satisfait Roselyne Bachelot, au grand dam des syndicats signataires. Mais il n’y a pas que la ministre de la Santé pour s’interroger sur la pertinence de ce dispositif, et bien des experts n’en sont pas persuadés. « Cet accord, non appliqué, est un peu ambigu, on ne sait pas trop si cela concerne le secteur 1 ou le secteur 2, estime Claude Le Pen. Les caisses pensent qu’en obligeant les médecins du secteur 2 à faire des actes au tarif opposable et en limitant les dépassements, ce sera attractif, mais ce n’est pas sûr du tout. Parce qu’ils ont un taux moyen de dépassement raisonnable, il pourrait intéresser les cardiologues. Mais le dispositif est plus attractif pour les médecins du secteur 1. » Un avis que partage Didier Tabuteau (entretien ci-dessous).

« Augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements »

Retour à la case départ ! Quelle solution ? « A court terme, il faut gommer les excès, les abus, juge Claude Le Pen. Il est possible d’avoir des règles, y compris dans le secteur privé, dans les cliniques, où il faudrait supprimer les contrats aux frais réels. Si la carte de France des dépassements était plus précise, on pourrait également prendre des mesures à certains endroits. A plus long terme, il faudra faire converger le système. Si les dépassements augmentent, c’est que les médecins jugent que les tarifs sont trop bas. Il faut donc augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements. Il faudrait formuler une sorte de donnant-donnant, mais dans une perspective plus large. On pourrait penser à quelque chose qui mettrait le secteur 2 en extinction, une sorte de secteur 1 bis en contrepartie. Il faudrait un plan de sortie sur cinq ou dix ans, en donnant de la visibilité aux médecins. »

 

Si le secteur optionnel s’ouvrait…

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernerait d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, spécialités dans lesquelles on observe les fréquences et les taux de dépassements les plus élevés. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis, ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageraient à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devraient s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de DPC, ainsi qu’à effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seraient élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageraient à mettre en œuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait sur l’activité du praticien dans la limite du tarif opposable. 

 

Le cas parisien

Entre 2006 et 2009, la tendance générale à Paris est à la stagnation des dépassements, contrairement à progression enregistrée antérieurement. Mais si les honoraires chez les spécialistes de secteur 2 se sont globalement maintenus, on note quelques diminutions importantes, notamment chez les dermatologues qui enregistrent 10 points de moins sur les actes techniques, et les ophtalmologues (- 23 points). En revanche, on constate de fortes augmentations chez les gynécologues et les ophtalmologues, dont les dépassements sur la consultation enregistrent, entre 2007 et 2009, une hausse de respectivement 16 % et 10 %. 2007-2009. Durant cette même période, le taux moyen des dépassements des cardiologues de secteur 2 a augmenté de 10,3 points sur la consultation, dans une proportion identique à celle de l’ensemble des spécialistes parisiens (10 %), mais très faiblement sur les actes techniques (0,2 %). Les radiologues, « raisonnables » jusque là montrent une hausse non négligeable de leurs honoraires, y compris sur les actes techniques. En revanche, les chirurgiens ont baissé leur part des dépassements dans les honoraires facturés, et sont plutôt dans la maîtrise des honoraires. « Je crois que l’ensemble des professionnels de santé ont entendu le caractère de moins en moins accepté de leurs pratiques tarifaires, commente Marie-Renée Babel, l’ex-directrice de la CPAM de Paris, aujourd’hui directrice adjointe de l’ARS d’Ile-de-France. La CPAM de Paris a travaillé sur les extrêmes, dans les secteurs 1 et 2, et il faut saluer la maturité de la commission paritaire dans sa décision de sanctionner les excès. » Les quelque 300 praticiens hospitaliers qui peuvent exercer une activité privée à l’hôpital public « ne sont pas soustraits à l’observation de la CPAM et de l’Ordre, précise Marie-Renée Babel. Ils ne constituent pas un sujet particulier pour la CPAM de Paris, qui traite l’ensemble du problème. D’ailleurs, c’est dans le cadre d’un contrat auquel l’AP-HP, par exemple, est très attentive qu’ils pratiquent cette activité privée, qui ne constitue pas plus de 20 % de leur activité, et représente donc un nombre limité d’actes. »

Cardiologie : un « dépassement raisonnable »

Une étude réalisée auprès de 174 cardiologues libéraux parisiens, dont 78 en secteur 1 et 96 en secteur 2,  s’est attachée à l’évolution des pratiques tarifaires entre le premier trimestre 2007 et le premier trimestre 2008. Elle montre qu’en secteur 2, la fréquence des dépassements concernant les consultations a diminué de 1,3 point, passant de 65 % à 63,7 %, tandis qu’elle est stable chez l’ensemble des spécialistes (93 %). Cette fréquence est passée de 54 % à 55,2 % lors de séances avec acte technique  (+ 1,2 point). Quant au taux moyen de dépassement, il a augmenté durant cette période de 5,6 points, passant  de 75,3 % à 81 %, tandis qu’il passait de 138,6 % à 145,2 %  (+ 6,7 points) pour l’ensemble des spécialistes parisiens de secteur 2. Concernant les séances avec acte techniques, ce taux moyen de dépassement chez les cardiologues a augmenté de 2,5 points, de 33,6 % à 36, 1 %. Le Dr Patrick Assyag explique que si ce taux de dépassement moyen reste « raisonnable » au regard de certaines autres spécialités et si la majorité des cardiologues de secteur 2 pratique un dépassement “raisonnable” compris entre 10 % et 20 %, « c’est parce que, contrairement à d’autres, la rémunération des actes techniques et  de la CsC ne sont pas totalement déconnectés de leurs valeurs intrinsèques ».

 

Le point de vue de Didier Tabuteau (*)

Quelle analyse faites-vous du secteur 2 actuellement ?

Didier Tabuteau : Le problème n’est pas nouveau, mais aujourd’hui, il est considérable. On constate un très fort développement des dépassements chez les spécialistes. Il faut revenir dans les clous, sans doute avec des tarifs plafonnés, un tarif maximal de référence. Je suis hostile au secteur 2, mais je ne peux l’être si certains actes sont, de toute évidence, sous-cotés. Ce dispositif se trouve légitimé par le désengagement de l’Assurance Maladie sur certains actes. Et cette déconnexion des tarifs sécu de tarifs normaux a des effets pervers : pour ne pas augmenter la CSG, on augmente des prélèvements inégalitaires par le biais des cotisations des assurances complémentaires.

 

Le secteur optionnel vous semble-t-il pouvoir régler le problème ?

D.T. : Cela dépend, et, en l’état actuel, le dispositif manque de précision. S’il permet aux praticiens du secteur 1 d’y rentrer, sans que ceux du secteur 2 y viennent, ce n’est pas une bonne chose. Il faut plafonner les tarifs. Si le secteur 2 est ouvert au secteur 2, il va dans le bon sens. S’il est ouvert aussi au secteur 1, on risque de voir le secteur 1 se vider dans certaines disciplines, et les praticiens du secteur 2 rester dans le secteur à honoraires libres. Dans ce cas, le secteur optionnel serait la pire des formules. L’extension du secteur 2, c’est la fin de l’Assurance Maladie. On  ne peut pas rembourser sans tarifs de référence, dans l’intérêt des patients comme des médecins d’ailleurs, car, dans l’hypothèse d’une complète liberté tarifaire, ce sont les assureurs complémentaires qui fixeraient les tarifs, ce qui ne serait sans doute pas dans leur intérêt.
Je crois qu’il faut passer un grand « deal » avec les médecins, dans lequel on redéfinirait des tarifs compatibles à la fois avec les contraintes de l’Assurance Maladie et la réalité de l’exercice. On voit, par exemple, qu’en chirurgie, les tarifs ne tiennent pas la route, et par conséquent, les dépassements augmentent. Pour quelques actes sous-tarifés, on justifie un système qui risque de faire exploser l’Assurance Maladie. Le système scie la branche sur laquelle il est assis !

 (*) Responsable de la chaire santé de Sciences-Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé de l’Ecole des hautes études de santé publique (EHESP), codirecteur de l’Institut Droit et Santé de l’université Paris Descartes.

 




Patrick Arnold (Alsace) : l’ETP est un vrai métier que les cardiologues n’ont ni le temps ni les capacités de faire

333 – CardioNews – A 54 ans, Patrick Arnold, déjà trésorier du Syndicat national, vient de prendre la présidence du Syndicat régional d’Alsace. Au sein du réseau Asprema de Mulhouse, puis à l’origine d’une expérience singulière d’ETP, il tire les conséquences d’une récente session organisée par l’UFCV sur le sujet.

Le Cardiologue : Vous participiez il y a quelques jours sous l’égide de l’UFCV à une réunion d’échange sur les expériences d’Éducation Thérapeutique du Patient. Quelles conclusions en tirez-vous ?

Patrick Arnold : J’ai été surpris par la diversité des expériences rapportées dans de nombreuses régions. Mais, avant d’exposer ma propre expérience, je me suis permis un « coup de gueule » à constater que trois des expériences les plus probantes disposaient toutes d’un financement de l’industrie pharmaceutique que l’administration nous présente comme le « grand méchant loup », mais sans nous autoriser de financement alternatif… C’est très hypocrite, et finalement assez vulgaire de sa part, que de nous laisser financer cet ETP par l’industrie comme on a dû le faire depuis des années de la FMC alors que l’une et l’autre sont inscrites dans la loi et devraient donc bénéficier de financements publics. J’ai trouvé Christian Saout, coauteur du rapport qui a amené à cette définition légale, assez désabusé et franchement pessimiste sur le financement public. Il reste, et pour revenir sur cette réunion, qu’il est à la fois rassurant de trouver des gens-moteurs, dans toutes les régions ou presque et… inquiétant, quand le temps devrait être à une généralisation IN-DIS-PEN-SA-BLE.

Un mot sur votre expérience personnelle ?

P. A. : Très peu reproductible parce que reposant sur la reconversion et le travail bénévole d’une collaboratrice, bénéficiaire du plan social de son ancienne entreprise qui l’a rétribuée à ce titre pendant 18 mois. Dans ce cadre, elle a donc pu acquérir une formation initiale à l’éducation des adultes puis suivre des modules spécifiques de l’institut IPCEM : maladie cardiovasculaires, AVK, surpoids/obésité, diabète. J’ai la chance d’avoir pu, dans mon cabinet, la doter d’un bureau modulaire où elle peut à la fois recevoir en individuel, organiser des réunions en petits groupes, organiser des projections, … L’idée est d’identifier des groupes homogènes de patients confrontés au même problème : malades sous AVK maîtrisant mal leur traitement. Je cite cet exemple parce c’était le cas d’un patient sur deux dans ma journée d’hier ! Il lui faut donc successivement mesurer leur niveau de connaissance, ou de méconnaissance, de leur traitement, les regrouper pour une formation « de base » sur le fondement des « 7 règles d’or » de l’AFFSAPS ; les suivre individuellement, de les reprendre éventuellement, pour évaluer par post-test ce qu’ils ont finalement retenu. Elle est en train de développer le module HTA/automesure et mettra l’été à profit pour finaliser celui sur l’insuffisance cardiaque. Ma conviction est que cet investissement, même subventionné, est évidemment hors de portée d’un cabinet individuel ou même d’un groupe « habituel » à trois ou quatre praticiens. Mais je suis également persuadé qu’en revanche, il y a place pour une mutualisation au sein d’une petite structure desservant les besoins d’une dizaine de médecins, cardiologues et, pourquoi pas, médecins généralistes. L’outil doit être mobile, en capacité de passer d’un cabinet à l’autre… Il y a là une voie à explorer parce qu’il est fondamental que cet ETP soit organisé au cabinet du médecin pour bien signifier qu’il s’agit d’une composante de l’acte médical et pas d’une prestation accessoire.

Mais on pourrait aussi bien imaginer que l’ETP soit dispensé par du personnel formé qui deviendrait l’auxiliaire direct du médecin avec qui il pourrait même travailler en binôme … C’est un des enjeux de la mission sur les « nouveaux métiers de la santé » que le ministère vient de confier au député Hénart…

P. A. : Un personnel formé, c‘est évidemment un pré-requis. En tandem avec le médecin, j’ai un peu plus de peine à l’imaginer : à Mulhouse, les neurologues partagent une technicienne qui réalise tous les tests-mémoire qu’ils n’ont pas le temps de pratiquer quand ils en ont évidemment besoin ; les ophtalmologistes sont en voie de faire de même avec des orthoptistes… Les cardiologues ont évidemment besoin de « techniciens en ETP »… 1/ Parce qu’il s’agit d’un vrai métier dont – j’en suis le témoin privilégié – ils n’ont ni le temps ni les capacités de le faire, 2/ C’est un métier utile dès lors qu’il contribue à la prévention des complication et de la iatrogénie générée chez les patients par leur méconnaissance de leur traitement. Le seul problème du cardiologue quand il revoit son patient doit être d’évaluer la connaissance qu’il a de son traitement et de mesurer l’opportunité d’une formation complémentaire, plus ciblée. Je n’ai plus aucun doute sur la nécessité, et l’urgence, de cette réforme !




Michel Legmann, Elisabeth Hubert, merci de tenir compte des spécialistes

333 – CardioNews – L’ordonnance Legmann avait pour but de proposer des pistes de travail dans le cadre de la médecine de proximité. Les 3 pistes de travail étaient les suivantes :

La formation des médecins : – redonner goût aux médecins à partir d’une meilleure adéquation entre le profil des étudiants et la nature du métier médical – intégrer l’enseignement de la médecine générale dès le 2ème cycle – présenter des perspectives d’évolution du médecin libéral installé

L’installation : – mettre en place un guichet unique facilitant l’installation – favoriser les capacités d’initiatives : conduction de projet,… – présenter des incitations fortes : avantages financiers, suppression du contrat santé solidarité, suppression des déclarations d’absence

Les conditions d’exercice : – favoriser toutes formes de regroupement – créer une plate-forme de services – regagner du temps médical avec la mise en place d’un assistant de santé et favoriser la coordination des soins – développer la télémédecine et favoriser la protection sociale des médecins – diversifier les rémunérations

La concertation de Mme Elisabeth Hubert

 Après la « pilule ordinale », le président de la République s’est vite orienté vers une autre concertation demandant ainsi à Elisabeth Hubert de donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins. Mme Hubert va ainsi devoir être à l’écoute des Syndicats de Médecins, des médecins de terrain et autres professionnels de santé, des élus, des patients et faire des propositions modifiant l’exercice libéral en souhaitant qu’elle se rapproche des médecins spécialistes et qu’elle fasse preuve d’une plus grande ouverture d’esprit.

Quid des spécialistes

Ils sont une fois de plus ignorés… Faudra-t-il fermer nos cabinets ou cliniques pour obtenir gain de cause ? Sera-t-il nécessaire d’organiser des journées portes ouvertes pour démontrer, s’il en était nécessaire, l’utilité des spécialités notamment de la cardiologie ou sinon défiler toutes spécialités confondues pour démontrer que les spécialistes sont également des médecins de proximité et que la profession sera bientôt sinistrée de la même manière que nos collègues généralistes. Les différents décrets de la loi HPST distillés au jour le jour ainsi que les mesures du texte de transition du règlement arbitral ne font qu’accroître la tension : absence de revalorisation en dehors du C2 à 46 euros et absence également de réévaluation de la pratique de la CCAM… Il est temps de réagir tous ensemble…




Pourquoi le C à 23 euros sera la dernière augmentation conventionnelle

333 – CardioNews – Les comptables ont rendu leur verdict : en 2009, la Sécurité Sociale accuse donc, tous régimes confondus, un nouveau déficit de 20,3 milliards d’euros qui finiront un jour prochain dans le tonneau des Danaïdes des déficits sociaux, promis au remboursement par la génération de nos petits-enfants !

L’Assurance Maladie représente un peu plus de la moitié de cette somme à 10,6 milliards d’euros, à comparer aux 14,5 milliards attendus cette année. Les raisons sont connues : un petit dérapage (700 millions) par rapport aux prévisions et un immense « manque à gagner » au niveau des dépenses. La CSG qui apporte l’essentiel du carburant de la solidarité a carrément diminué de 2,4 %… Pour éviter tout nouveau « dérapage » en 2010 et alors même que le Comité d’alerte n’avait pas sonné le tocsin, un plan d’économies de 600 millions est décrété à coup de mesurettes de poche : nouvelle baisse de prix de médicaments, de la tarification de l’anesthésie pour opération de la cataracte, « bidouillage » des modalités de calcul des IJ, gel de crédits votés pour la modernisation des maisons de retraite, …

Juste pour se donner une idée des sommes en jeu : l’ONDAM pour 2010 a été voté à 162,4 milliards d’euros, soit à peu près 450 millions par jour. C’est-à-dire que le Gouvernement légifère en ce moment sur 1 jour ouvrable … quand le déficit porte à peu près sur un mois ! Qui peut croire un instant qu’on va sauver le système avec des tels cautères ? Nicolas Sarkozy nous affirme compter désormais sur les ARS … en ignorant semble-t-il qu’eux-mêmes n’ont la main que sur 1 % environ des dépenses… soit quelques jours d’ONDAM !

Soyons donc clairs : le débat du moment n’est pas à l’échelle de la question posée. Essayons d’élever un peu le niveau : avec une inflation spontanée de l’ordre de 3/3,5 % les dépenses de santé sont peu ou prou maîtrisées ! Pourquoi ? Parce qu’il s’agit d’une dépense normalement incompressible si l’on tient compte de tous les effets mécaniques cumulés : augmentation de la population, vieillissement et « effet-ALD ». Chaque année en effet, la prise en charge des 100 % équivaut à une croissance automatique 2,6 points de la dépense, sous le double effet de l’augmentation du nombre de personnes prises en charges de plus en plus longtemps et du coût unitaire de leur prise en charge …

C’est-à-dire que lorsqu’il annonce que l’ONDAM voté le sera à 2,9 % en 2011, à 2,8 en 2012, etc., le Président de la République prévient d’ores et déjà les professionnels qu’il n’y a plus aucune marge de manœuvre possible à législation constante … Et les syndicats ont raison de s’inquiéter de la garantie du C à 23 € au 1er janvier 2011.

Sans doute cette promesse sera-t-elle tenue, sinon légèrement reportée. Pour deux raisons au moins : _ 1/ il s’agit d’une décision politique et, disons le mot, électoraliste à quelques encablures de l’échéance majeure de 2012 ; _ 2/ il s’agit d’une goutte d’eau dans le paysage financier : 250 millions d’euros environ, soit … une demi-journée de la dépense annuelle.

Mais disons aussi clairement : cette augmentation sera sans doute aussi la dernière d’un système conventionnel à bout de souffle. Une sorte de « solde avant inventaire » ! Signe des temps : ce ne sont d’ailleurs pas les partenaires habituels, mais leur tutelle commune et en l’occurrence l’hyperprésident, qui l’ont décidée.

Si la Convention est exsangue, que dire alors du système de financement sinon que celui-ci est déjà en coma dépassé ? On le savait avant le télescopage de la crise de l’euro avec la crise économique et sociale, antérieure. La seule question qui vaille aujourd’hui est de savoir si la réforme du financement de la protection sociale pourra encore attendre 2012 !




Elections aux URPS : le compte à rebours a commencé

333 – Les élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) auront bien lieu le 29 septembre prochain, comme prévu, et malgré le retard pris dans la parution du décret les concernant. Retard du notamment au casse-tête que constitue l’établissement des critères d’appartenance au troisième collège créé par la loi HPST, celui des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, mais que pourraient également intégrer les ORL, les ophtalmologistes et les stomatologistes ayant une activité chirurgicale. Mais à partir de quel volume d’activité chirurgicale un praticien peut-il appartenir à ce collège ? Le nombre de 50 actes chirurgicaux par an a finalement été retenu. Conséquence absurde: certaines spécialités vont être clivées dans les deux collèges par exemple : les obstétriciens 1 700 sur 3 600 les ORL 1 400/2 300 les ophtalmos 2 500/4 800, les stomatos 120/800 et même certains anesthésistes 200 des 3 400 diplômés ne font pas 50 actes d’anesthésiologie par an et ne voteront ni ne siègeront avec leurs collègues. Une chose est sûre, aucun cardiologue interventionnels ne sera dans ce fameux collège. Mais d’autres problèmes sont contingents! En effet, l’année de référence étant 2009, dans quelle « case » fait-on rentrer les praticiens de ces spécialités qui ont commencé leur exercice cette année et auront pourtant effectué au moins 50 actes chirurgicaux ? Et ceux qui se sont installés en 2009, mais n’avaient pas encore atteint ce quota au 31 décembre dernier ? A l’heure de notre bouclage, la question n’était toujours pas tranchée. En revanche, la répartition de la représentativité entre les trois collèges est définitivement établie : 50 % pour les médecins généralistes pour environs 63 000 médecins (MG, MEP, Urgentistes…), 14 % pour le collège des spécialistes à activité chirurgicale soit environ 15 000 médecins, et 36 % pour les autres spécialistes soit environ 43 000 médecins. De même, le nombre de sièges dans les URPS par région a été fixé :

_ ■ 10 membres dans les régions où le nombre de médecins exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel est inférieur ou égal à 500 ; _ ■ 30 membres entre 3 001 et 5 000 ; _ ■ 60 membres entre 5 001 et 10 000 ; _ ■ 80 membres au-delà de 10 000.

Les diverses échéances du processus électoral figure dans le calendrier ci-contre et, de source syndicale, aucun retard n’a été pris jusqu’à présent dans leur succession… sauf la publication des décrets et arrêtés qui auraient du être publiés avant le 26 mai 2010 !

Ajoutons que devant une telle complexité des répartitions au sein des différents collèges le ministère n’est pas à l’abri d’une contestation en Conseil d’Etat. ■

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Mission Hubert : Ni tout à fait la même, ni tout à fait une autre…

333 – Des Etats généraux de la santé (EGOS), le rapport Berland sur la démographie, le rapport Vallancien sur les maisons médicales, la mission Legmann… Depuis deux ans, la médecine libérale a été examinée sous toutes les coutures, et les propositions pour la réformer, la restructurer, sont légions. Pourtant, rien n’a vraiment changé dans le secteur ambulatoire où les médecins n’ont vu venir pour l’instant que des contraintes supplémentaires. De fronde tarifaire en grève de la télétransmission, la colère monte. Dans la perspective des présidentielles de 2012, il est grand temps pour l’Elysée de calmer le jeu et de renouer le dialogue avec les médecins libéraux.

« Donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins » est un des objectifs de la mission confiée par Nicolas Sarkozy à Elisabeth Hubert, qui rendra en octobre – juste après les élections aux URPS – un rapport contenant des « réponses structurelles » concrètes, et « des propositions modifiant l’exercice libéral », qui pourront trouver une traduction conventionnelle ou législative dès l’automne. C’est là que réside sa différence essentielle avec la mission Legmann (voir en fin d’article).

« C’est la première fois depuis deux ans que je rencontre quelqu’un à l’écoute », commente le président du SML, Christian Jeambrun. Un sentiment partagé par la CSMF. « Il n’y avait pas beaucoup de médecins dans la mission Legmann, ironise Michel Combier, le président de l’UNOF. Elisabeth Hubert écoute et l’on sent chez elle une réelle volonté de parvenir à des réformes structurantes. Maintenant, la question est comme toujours celle des moyens ! ». Le patron de la FMF, Jean-Claude Régi, a lui aussi apprécié le dialogue avec Elisabeth Hubert : « Elle est très demandeuse de propositions concrètes, et beaucoup de choses l’ont intéressée, mais qu’en retiendra-t-elle, et surtout, quels moyens financiers seront mis en oeuvre ? » Les rapports se suivent, les solutions ne manquent pas, mais le nerf de la guerre, si, comme toujours. Et les médecins ne sont pas dupes, en particulier les médecins spécialistes qui considèrent avoir été totalement ignorés par dans les missions et rapports précédents. ■

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Les 20 propositions de la mission Legmann

Elles s’organisent autour de trois axes :

La formation – Rendre obligatoire un stage de découverte de la médecine libérale en PCEM2 et des stages de formation à la médecine générale en 2e cycle. – Exiger deux semestres de stage de spécialisation en médecine générale en ambulatoire. – Créer la fonction de « remplaçant assistant » en médecine générale, avec compagnonnage. Durant le cursus, créer un parcours promotionnel pour les médecins libéraux : restauration de la notion de compétences et des passerelles entre spécialités au moyen de la VAE et du DPC.

L’installation – Mettre en place un guichet unique. – Redonner une capacité d’initiative aux médecins dans l’organisation de la santé sur leur territoire. – Donner accès à l’enveloppe MIGAC pour l’activité ambulatoire. – Supprimer le contrat solidarité santé.

Les conditions d’exercice – Favoriser les regroupements. – Passer de la notion de médecin traitant à celle de structure traitante. – Mettre en oeuvre les possibilités de la loi HPST pour l’exploitation partagée des plateaux techniques entre libéraux et hospitaliers. – Favoriser l’intégration des médecins dans une organisation territoriale par la création de plates-formes de services et l’implantation de l’Université dans les pôles de santé. – Laisser assumer la continuité des soins par les médecins responsables de leur patientèle qui n’informent le Conseil départemental de l’Ordre qu’en cas de difficultés. – Créer les fonctions d’assistant de santé et de coordonnateur d’appui. – Moderniser les systèmes d’information et développer la télémédecine. – Diversifier le mode de rémunération par des forfaits et de la contractualisation au côté du paiement à l’acte. – Diversifier les activités en favorisant l’exercice mixte. – Améliorer la protection sociale (maladie, maternité, retraite).(gallery)




Jean-François Rey : « Le règlement arbitral ne pouvait être qu’à minima »

333 – Etes-vous déçu par le règlement arbitral ?

Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négociation, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le volet sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

 

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?

J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel problème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dépassements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de problème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profiter.

 

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?

J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nicolas Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires totalement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur optionnel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens. n

 




Jean-François Rey : « Le règlement arbitral ne pouvait être qu’à minima »

333 – Etes-vous déçu par le règlement arbitral ? _ Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négociation, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le volet sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?

J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel problème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dépassements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de problème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profi ter.

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?

J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nicolas Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires totalement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur optionnel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens.




Règlement arbitral : télétransmettez, vous êtes cernés !

333 – A peine paru, le règlement arbitral a fait l’objet des critiques unanimes de la part des syndicats médicaux qui n’y ont pas trouvé ce qu’ils attendaient. Même le C à 23 euros, attendu depuis 2007, n’a pas calmé la colère des médecins, qui n’apprécient pas de le voir encore repoussé au 1er janvier prochain, surtout après les annonces répétées de rigueur budgétaire. Pas de quoi mettre fin à la fronde tarifaire qui se poursuit à l’appel de la CSMF et de MG France, et au mot d’ordre de grève de la télétransmission du SML. Le ministère a eu beau préciser que cette revalorisation aura aussi un impact sur la rémunération des médecins qui assurent la régulation des appels téléphoniques dans les centres 15, le tarif des avis ponctuels donnés par les spécialistes dans le cadre du parcours de soins (C2 = 46 €), et sur la contribution de l’Assurance Maladie au financement du dispositif de retraite complémentaire des médecins (ASV), et même si le coût complet de cette revalorisation est estimé à 290 M€ pour l’Assurance Maladie, « le compte n’y est pas » pour les médecins. Pour le président de la CSMF, « la montagne a accouché d’une souris ». Ce texte qui « ne propose rien pour les spécialités cliniques, qu’il laisse entièrement de côté », qui « oublie les engagements conventionnels pour la rémunération de la PDS des spécialistes en établissements et laisse de côté le secteur optionnel », ce texte donc, « se borne à expédier les affaires courantes ».

Mais au fait, n’est-ce pas son rôle justement ? Entré en vigueur le 5 mai dernier, le règlement arbitral est bien le dispositif prévu en cas de non-reconduction d’une convention, pour assurer la transition avec la suivante. Et comme le fait remarquer le président de l’UMESPE (les spécialistes confédérés), plus de place pour la négociation dans le règlement arbitral aurait été « un pas de plus dans l’étatisation » (voir entretien ci-contre).

Sans compter qu’il n’aurait pas manqué de provoquer l’ire des syndicats qui ont fait des élections aux URPS et de l’enquête de représentativité qui s’en suivra un préalable à la négociation d’une nouvelle convention.

Reste que les affaires courantes que traite le règlement arbitral concernent de très près les praticiens, et qu’en attendant la prochaine convention, les « travaux continuent » : maîtrise médicalisée, télétransmission, PDS, DPC…

Le contenu du règlement arbitral

Majoration de 20 % _ En attendant l’entrée en vigueur du Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS), la majoration de 20 % des honoraires des médecins exerçant en zones sous-médicalisées est prorogée. Ce dispositif sera remplacé par un autre dans la future convention. Mais le règlement arbitral prévoit le maintien des avantages consentis durant deux ans même si la zone dans laquelle exercent les médecins n’est plus classée « défi citaire » par le SROS.

La PDS _ Le dispositif actuel est prorogé avec le maintien pur les médecins effecteurs des 50 euros d’astreinte par tranche de quatre heures aux horaires de la PDS. Les majoration d’honoraires de nuit restent les mêmes pour les actes régulés. La rémunération forfaitaire des médecins régulateurs reste de 3 C de l’heure.

Secteur 2 ouvert aux assistants spécialistes des CHU _ Pas trace de secteur optionnel dans le règlement arbitral, mais le secteur à honoraires libres s’ouvre pour les 400 assistants spécialistes nommés ces deux dernières années dans les CHU, qui en raison d’un hiatus réglementaire n’y avaient pas accès comme leurs collègues des CHG !

FPC en attendant le DPC _ La formation professionnelle conventionnelle (FPC) est maintenue jusqu’à l’entré en vigueur du développement professionnel continu (DPC) prévue pour le 1er janvier 2012, date à laquelle la contribution annuelle des caisses d’Assurance Maladie sera alors versée à l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC).

543 millions d’euros de maîtrise médicalisée _ Dans son article 12, le règlement arbitral fixe les objectifs de maîtrise médicalisée pour 2010. Au total ce sont 543 millions d’euros d’économies qui sont attendus des « programmes d’amélioration de la qualité et de l’efficience des prescriptions », dont 289 millions sur les médicaments. A l’exception de deux nouveaux (les antalgiques et les médicaments antidiabétiques), les thèmes sont les mêmes que l’année dernière : – antiagrégants plaquettaires (38 millions d’euros), – antibiotiques (17 millions d’euros), – statines (75 millions d’euros), – anxiolytiques et hypnotiques (7 millions d’euros), – inhibiteurs de la pompe à protons (35 millions d’euros), – inhibiteurs de l’enzyme de conversion et sartans (51 millions d’euros), – ostéoporotiques (11 millions d’euros), – antidépresseurs (2 millions d’euros), – antalgiques (26 millions d’euros), – antidiabétiques (27 millions d’euros), – indemnités journalières (88 millions d’euros), – transports (95 millions d’euros), – respect de l’ordonnancier bizone pour les patients en affection de longue durée (59 millions d’euros), – prescriptions d’actes (12 millions d’euros). ■

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|Télétransmission : la carotte et le bâton| |L’aide de 0,07 centime d’euro par FSE est maintenue, et non 0,04 centime comme cela a été envisagée à la fin de l’année dernière. Mais cette aide ne sera perçue par le praticien que s’il s’équipe d’un matériel informatique conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sésam-Vitale. Un forfait annuel supplémentaire de 250 euros est prévu pour les médecins qui télétransmettent au moins 75 % de leurs feuilles de soins électroniques (FSE), ainsi qu’un forfait annuel de même niveau pour ceux qui établiront les nouveaux protocoles ALD par voie électronique. La même mesure s’appliquera également pour un taux d’au moins 75 % de transmissions électroniques des arrêts de travail. Au total, ces mesures incitatives coûteront 30 millions d’euros ; c’est le prix que l’Assurance Maladie est prête à payer pour « booster » un dispositif source de grandes économies pour elle. Mais outre ces carottes, le « bâton » est prévu pour les médecins qui ne seraient pas sensibles aux incitations financières contraignantes. Donc, à compter du 1er janvier prochain, les praticiens qui télétransmettront moins de 75 % de FSE devront s’acquitter d’une taxe de 50 centimes d’euros par feuille de soins papier.|




La télémédecine entre dans la pratique quotidienne !

333 – La sortie du décret « télémédecine » est tellement imminente que les agences de presse en ont eu copie officieuse. Le Cardiologue ne pouvait être en reste et vous en livre les grands axes. Ce décret qui met en musique l’article 78 de la Loi HPST a fait l’objet de multiples ajustements particulièrement pertinents. D’abord il restitue précisément cette pratique dans le cadre d’un acte médical. Ce qui implique qu’un acte de télémédecine ne pourra être réalisé que par un médecin habilité à exercer en France ou titulaire d’une autorisation ordinale. Cette précision réglementaire devrait éviter les délocalisations exotiques comme cela a pu se voir notamment en neuroradiologie, aux Etats-Unis par exemple. Ainsi des clichés de scanner ou d’IRM pouvaient être interprétés quasiment en temps réel, dans des centres sous-traitants en Inde. En Europe on a beaucoup évoqué des circuits similaires avec l’Europe de l’Est ou le Maghreb. Au fi nal, il appartiendra aux utilisateurs de s’assurer de la conformité réglementaire du centre appelé ou sous-traitant.

Ce texte précise en outre le cadre rigoureux de chaque type d’intervention : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance et téléassistance. Le suivi des urgences par les centres 15 se trouvent ainsi rattachés à la télémédecine.

Les actes de télémédecine devront répondre à un cahier des charges bien notifi é dans le décret, qui ne fait que reprendre les caractéristiques d’un acte médical : authentification du professionnel, identification, information et accord du patient, traçabilité, disponibilité, intégrité et accessibilité au dossier médical, c’est ici que le DMP prendra toute sa place Pas de télémédecine sans système d’information partagé !

En ce qui concerne le financement, ce décret entrouvre les portes : toutes les sources actuelles de financement sont théoriquement accessibles, depuis les différentes nomenclatures des actes prestations et dispositifs jusqu’aux contrats nationaux ou régionaux de structures (contrat pluriannuel d’objectif et de moyens) ou de professionnels (contrat d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins).

Deux points importants : tout contrat national s’imposera aux régions et les expérimentations en cours auront dix-huit mois pour se mettre en conformité.

« L’innovation technologique _ au service des patients souffrant _ de maladies chroniques » Le ministre de l’Industrie, Christian Estrosi, vient d’annoncer le lancement d’un appel à projet doté de 3 millions d’euros, visant à favoriser l’émergence de solutions innovantes pour la prise en charge des maladies chroniques au domicile (www.telecom. gouv.fr/ticsante). Cet appel d’offre a été réalisé en association avec le Ministère de la Santé. Il vise préférentiellement trois type de pathologies : le diabète, les maladies respiratoires chroniques et l’insuffisance cardiaque. Bien entendu la cardiologie se doit d’y répondre. Mais les critères d’éligibilité sont très contraignants. Il s’agit d’un projet qui doit être porté par un consortium industriel comprenant au moins 20 % de PME et qui vise le développement d’un système intégrant des dispositifs médicaux qui répondent précisément à une prise en charge à domicile. Ils doivent présenter une chaîne de valeur complète depuis le financeur, les industriels jusqu’aux praticiens de ville. Et surtout proposer un modèle économique viable, alors même que les moyens de financement ne sont pas opérationnels dans l’attente de la publication du décret sus-cité et ce d’autant que les taux d’aide ne sont que de 45 % pour les PME et 25 % pour les autres entreprises. Il ne reste donc qu’à trouver entre 55 et 75 % du budget ailleurs ! Tâche quasi impossible tant que les ARS ne sont pas réellement opérationnelles ! ■

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