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A propos de la fermeture des CIA et FOP

La modification récente de l’acte CCAM supprimant le remboursement de la fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) en prévention d’accident ischémique transitoire, de migraine ou d’accidents de décompression a ému nombre de collègues.

ependant, force est de constater que la fermeture du FOP après accident ischémique cérébral (AIC) reste l’objet de controverses et que de nombreuses incertitudes persistent quant à son rapport bénéfice/risque. Tout d’abord, l’association entre FOP et infarctus cérébral a été récemment remise en question par une étude cas-témoins menée en population générale (Petty GW et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular events. Mayo Clin Proc 2006; 81:602-8.)et deux études longitudinales ((DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802) et (AlmekhlafiMA et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: a meta-analysis. Neurology 2009;73:89-97.)) ne montrant pas d’augmentation significative du risque d’infarctus cérébral chez des sujets présentant un FOP isolé ou associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA). Pour mémoire, seule l’étude FOP-ASIA avait démontré une augmentation significative du risque de récidive d’AIC chez des patients âgés de 18 à 55 ans et porteurs d’un FOP associé à un ASIA (Mas JL et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both. NEJM 2001;345:1740-6.) De plus, le mécanisme des AIC est incertain dans l’hypothèse d’une relation causale entre FOP et AIC. En effet, l’embolie paradoxale, qui est le principal mécanisme invoqué est exceptionnellement documentée. De plus, l’incidence des FOP étant importante dans la population générale, une association fortuite avec un AIC peut être considérée dans 30 % des cas (DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802).

Enfin, la prévention des récidives reste empirique et repose sur trois options thérapeutiques que sont les antiplaquettaires, les anticoagulants et la fermeture du FOP par voie endovasculaire. En l’absence d’étude comparative démontrant la supériorité de l’un de ces traitements en termes de rapport bénéfice/risque, la Société Française Neurovasculaire (SFNV) et la Société Française de Cardiologie (SFC) avaient conclu en 2007 qu’aucune recommandation ferme quant aux indications de fermeture de FOP après AIC ne pouvait être établie et qu’elle ne pouvait se discuter que chez les patients récidivant un AIC sous traitement anticoagulant bien conduit à condition d’informer le patient de l’absence de preuve établie pour l’efficacité de la fermeture ainsi que des complications possibles de ce traitement (Albucher JF, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Cœur 2004;100:771-74.).

A l’instar de la SFNV et de la SFC en 2007, l’American Heart Association, l’American College of Cardiology et l’American Stroke Association ont récemment appelé les praticiens à encourager leurs patients atteints d’AIC associé à un FOP à participer aux essais randomisés contrôlés comparant la fermeture du FOP aux traitements antithrombotiques en prévention des récidives d’AIC (O’Gara PT et al. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention: a call for completion of randomized clinical trials: a science advisory from the AHA/ASA and the ACC foundation. Circulation 2009;119:2743-7.). Depuis 2007, de nombreux essais randomisés sont en cours comparant la fermeture du FOP au traitement médical. A noter que seule l’étude française CLOSE, réalisée dans le cadre d’un projet STIC, compare les trois stratégies thérapeutiques (antiagrégants, anticoagulants et fermeture). Nous ne disposons encore d’aucun résultat de ces essais.

Seuls ces essais permettront d’évaluer le rapport bénéfice/risque de ces différentes stratégies thérapeutiques. Il est donc important d’y contribuer de façon à définir pour nos patients la meilleure stratégie de prévention et éviter de les exposer à des complications iatrogènes injustifiées. ■




Bandol « Château Pradeaux » 1999 – 83270 Saint-Cyr-sur Mer

Les restanques, longues terrasses de pierre sèche, édifiées depuis des siècles, protègent et bonifient le sol, pédologie mosaïque, constituée de grés, calcaire, marne sableuse. Les brises marines assurant au degré hygrométrique satisfaisant, le mistral, un environnement phyto-sanitaire favorable fournissent au cépage roi de Bandol, le mourvèdre, des conditions de maturation idéales par une parfaite adéquation entre composantes naturelles du terroir et exigences édaphiques de ce cépage fragile, à la maturation longue et tardive, très sensible à la pourriture.

Ainsi, outre ses paysages d’une beauté féerique (ne manquez pas le panorama sur la Méditerranée à partir du caveau Pibarnon), Bandol nous offre des vins rouges pleins, puissants, équilibrés grâce à la qualité du mourvèdre, mais aussi du fait d’une réglementation draconienne : vignes de 7 ans minimum, vendanges strictement manuelles, rendement maximal de 40 hl/ha, vieillissement d’au moins 18 mois en fûts ou foudre de chêne, interdiction de la chaptalisation.

Des domaines prestigieux

Bandol s’honore de plusieurs domaines prestigieux : Pibarnon, Tempier, Vannières, mais ma préférence va, sans hésitation, vers le Château Pradeaux qui produit des vins de garde magistraux.

Le Château Pradeaux est produit par des ceps cinquantenaires avec des rendements très faibles de 30 hl/ha comportant 95 % de mourvèdre et une pincée de 5 % de grenache. Le travail de la vigne est essentiellement manuel, l’excellent état sanitaire permet de limiter les interventions à l’introduction de soufre et de sulfate de cuivre. La vinification est traditionnelle : foulage léger, sans éraflage, fermentation en cuve ciment thermorégulée pendant 12 jours, séparation des jus de presse et de goutte pour la fermentation malo-lactique, élevage pendant 3 ou 4 jours en foudre de chêne patiné en conservant intégralement la rafle, pas de collage, ni de filtration. Ce parti pris de ne pas érafl er explique la longévité des cuvées, mais aussi le caractère du vin dans les premières années : ingrat avec une structure dure, austère, revêche, il ne va s’affiner qu’avec le temps, mais avec quelle puissance et harmonie !

Le Château Pradeaux 1999 est une bouteille magnifique, d’une robe carmin profond, teintée de nuances cuivrées exhalant des arômes de fruits noirs, de poivre, de havane avec des notes caractéristiques des grands mourvèdres : pruneau, olive noire, cuir. Il tapisse la bouche de ses parfums iodés et de tanins très mûrs, veloutés, puissants, mais restant d’une exquise finesse. En aveugle, j’affirmerai qu’il s’agit d’un grand Bordeaux, peut-être d’un Haut-Brion.

Les accords culinaires avec ce vin puissant aux arômes complexes sont riches. Le mariage princier se fera avec une daube provençale aux olives noires qui se fond parfaitement avec les arômes du Bandol. Un lapin aux pruneaux, un caneton aux olives ou aux raisins, un ossobucco tomaté procureront les mêmes plaisirs. La puissance du vin domptera facilement un cabri ou un sanglier. Vous pouvez, originalement, le confronter à la cuisine orientale : un canard laqué pékinois, une pastilla au pigeon. Le Bandol ne redoute pas, au contraire des Côtes de Nuits, les saveurs relevées des fromages affinés de Bourgogne : époisse, citeaux.

Certains critiques estiment que les récents millésimes de Château Pradeaux n’atteignent pas le niveau de ceux du passé, vins plus faibles, moins profonds, plus extraits qu’auparavant. Ne les ayant pas dégusté, je ne peux juger…

Mais si vous pouvez dénicher des millésimes 1990, 1995 ou 2001, n’hésitez pas, ils sont grandioses ! ●

LE DOMAINE

Le domaine fut créé en 1752 par le comte Jean-Marie-Etienne Portalis corédacteur du code civil et négociateur du Concordat. Il connut bien des vicissitudes : dévasté par la Révolution de 1789, détruit par le phylloxéra au XIXe siècle, puis, à nouveau, par les bombardements de l’Occupation, il fut réhabilité par la comtesse Arlette Portalis à la fi n de la guerre. C’est elle qui se dévoua, sans compter, dans la conduite du domaine familial lui assurant, par une vinification particulière du mourvèdre, sa typicité actuelle avant de le confier, en 1985, à son héritier Cyrille.