325 – Pour préparer sa généralisation, a été créé un GIP-DMP (Groupement d’Intérêt Public – Dossier Médical Personnel) qui a lancé, dès juillet 2006, une procédure d’appel à projets. L’objectif principal était de soutenir des projets locaux pour leur permettre de développer des dossiers médicaux informatisés. Ces porteurs de projets pourraient ainsi être en capacité d’alimenter un million de DMP au moment de la généralisation. En s’appuyant principalement sur les réseaux de soins, un certain nombre de projets régionaux ont vu le jour en Alsace, Auvergne, Picardie, Rhône-Alpes, etc. Parallèlement certaines spécialités élaborant des projets nationaux ont répondu à l’appel d’offre du GIP-DMP, telle l’UFCV avec le volet cardiologique « Le patient à haut risque cardiaque ».

Devant les difficultés, non seulement techniques de sa mise en oeuvre mais également financières, une succession de rapports commandités par la Ministre est parue en 2007 et 2008.

Le rapport de l’IGAS a été le premier à rendre ses conclusions pour le moins acerbes soulignant « la mission impossible ».

« Précipitation (une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte) et irréalisme (du calendrier initial, du modèle économique) ont, dés l’origine, caractérisé le lancement du projet ». A titre d’exemple, « le projet a été annoncé comme réalisable en 26 mois, sans budget, ni financement précis ! (le coût global du DMP serait de 1,1 M d’euros sur 5 ans, soit un coût par habitant de 18 d’euros) ».

Pour sauvegarder les acquis et relancer la dynamique du projet, le rapport proposait de restaurer la confiance des professionnels, de résoudre les problèmes majeurs, notamment juridiques, en suspens. Mais il fallait, aussi, définir un budget programme, refonder la gouvernance des systèmes d’information dans le domaine de la santé.

Missionné par le Parlement, Jean- Pierre Door a proposé d’extrapoler les données, transitoirement, sur une clé USB.

Finalement la mission Gagneux (du nom d’un des rapporteurs du rapport de l’IGAS) a défi ni six principes d’action pour réussir la relance du DMP. Cet outil doit être utilisé par les professionnels de santé et favoriser la coordination des soins. Sa configuration ne pourra être façonnée que par l’usage, en étroite coopération avec les utilisateurs, en privilégiant des données structurées. Le calendrier doit être souple, réaliste et lisible et le projet s’inscrire dans une stratégie globale des systèmes d’information de santé (en créant une agence).

La Ministre de la Santé, Madame Bachelot-Narquin, est finalement intervenue pour en définir les principes fondamentaux : « Le DMP doit répondre à un objectif de service rendu aux professionnels de santé et aux patients et ne peut se concevoir qu’avec une implication forte des acteurs sur le terrain. Le médecin doit être remis au coeur du système avec un logiciel qui puisse intégrer l’ensemble des données à partager et il faut revoir la gouvernance des systèmes d’information de santé ».

Mais il fallait trouver les hommes adéquats, susceptibles de relancer cette dynamique. Plusieurs mois sont passés avant que le brouillard se dissipe avec la nomination de Jean-Yves Robin et de Michel Gagneux.

La conférence publique de relance du DMP

Lors de la conférence publique du 9 avril 2009, Madame Bachelot- Narquin a présenté le Programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé, et cela dans le cadre d’une nouvelle gouvernance.

Les missions de la nouvelle Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé) ont été définis : mettre en place le DMP, favoriser le développement des technologies de l’information et de la communication dans les systèmes de santé et du champ médico-social, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes d’information et accompagner les initiatives de nature à favoriser le partage et les échanges de données de santé à des fi ns d’amélioration de la qualité des soins.

Très rapidement se sont constitués des groupes de réflexion réunissant les acteurs du terrain, sur les modalités de recueil du consentement des patients, sur l’utilisation par les professionnels de santé des données de santé à caractère personnel, sur les liens du DMP avec les réseaux, son articulation avec le Dossier Pharmaceutique, etc., le but étant de publier une nouvelle version du Programme de relance prenant en compte toutes les propositions d’amélioration en publiant un document de synthèse.

Parallèlement, une quinzaine de réunions avec les représentants des institutions régionales (ARH, URCAM, URML, syndicats, Ordre) a eu lieu entre avril et juin dernier, portant notamment sur le nouveau concept d’ENRS (Espace Numérique Régional de Santé) (L’ENRS se défi nit comme « un espace de services dématérialisés, portés institutionnellement par l’ARS et pilotés par une maîtrise d’ouvrage régional. Il respecte le cadre d’interopérabilité et les référentiels promus notamment par l’ASIP, tout en répondant aux besoins régionaux de santé. »)]. Une étude sur « Etat des lieux et perspectives des plates-formes régionales de services » était disponible sur le site du GIP-DMP, le 14 mai.

Enfin, un formulaire de concertation sur le Programme de relance a été mis en ligne sur le site du DMP permettant aux lecteurs de faire part de leurs remarques. Jugé innovant et inéluctable, il est nécessaire d’informer le grand public par tous les moyens mis à disposition. L’éthique doit être respectée à tous les niveaux, en préservant toute dérive d’atteinte aux libertés.

La relance des projets en région s’est concrétisée, fi n juin, par l’annonce de la poursuite de projets régionaux soutenus par le GIP-DMP. Sept ont bénéficié d’un avenant avec le financement d’une enveloppe complémentaire de 8,5 millions d’euros (régions Aquitaine, Bretagne, Franche-Comté, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Picardie et Rhône-Alpes). Six projets pourront continuer sans financement complémentaire et cinq seront clôturés. L’un des enjeux majeurs est de rendre les systèmes d’information mis en place dans les régions interopérables et opérationnels dès la mise en place des premiers DMP au plan national, en 2010.

Un identifiant National de Santé (INS) transitoire dit INS-C (comme calculé) en appliquant un algorithme (connu dès l’automne) pourra être utilisé dans les projets régionaux, début 2010 et attribué à quelques 50 millions de personnes (en effet dans un premier temps, il ne pourra pas concerner les enfants d’assurés sociaux de moins de 16 ans, pour des raisons techniques). Cet INS-C sera non prédictible, non signifiant, sans doublon ni collision.

Une procédure d’agrément des hébergeurs des données de santé à caractère personnel a été élaborée. Elle ne concerne que les entités n’intervenant pas dans la prise en charge médicale (l’hébergeur devant établir un contrat avec le « déposant » : un établissement de santé, un professionnel de santé ou la personne concernée par les données). L’agrément est délivré par le ministre de la santé après avis d’un comité d’agrément et de la CNIL, pour une durée de 3 ans, au respect des conditions défi nies dans le décret du 4 janvier 2006.

Le cahier des charges pour sélectionner avant fin 2010 un hébergeur national unique est en cours de rédaction.

Enfin une réunion interrégionale, regroupant l’ensemble des acteurs des régions, maîtrises d’ouvrages, institutionnels et industriels, a été organisée à Paris, le 9 juillet dernier. Elle a permis de présenter ces différentes avancées.

Le GIP-DMP devient l’ASIP (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé)

Le Conseil d’Administration du GIP-DMP a voté le 16 juillet dernier la transformation de sa convention constitutive, en créant l’ASIP santé, officialisée par l’arrêté du 8 septembre 2009 (JO n°0213 du 15 septembre 2009 page 15 096).

Avec des missions élargies, son objet est désormais de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social, de regrouper les maîtrises d’ouvrage du DMP et de la Carte Professionnel de Santé (GIP-CPS) et les missions du Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH) relatives à l’interopérabilité. L’ASIP a pour objectif de développer l’informatique communicante de santé, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes, fédérer les initiatives de partage de données de santé et piloter des projets structurants comme la Télémédecine (un nouveau champ de son action).

Sous la présidence de Michel Gagneux, avec comme directeur Jean-Yves Robin, et secrétaire générale Jeanne Bossi, l’ASIP est organisée en plusieurs pôles : – un pôle de gestion des projets (pilotage), – un pôle étude conseil (de veille sur les sujets émergents et leur éventuelle faisabilité), – un pôle territoire et développement des projets (pour expérimentation) et trois pôles techniques.

Enfin l’ASIP s’est dotée d’un conseil d’éthique et de déontologie (présidée par un représentant de l’Ordre), d’un Comité de liaison et de coopération (regroupant les professionnels de santé porteurs de projets). Des Commissions thématiques de concertation seront régulièrement réunies en fonction des besoins.

Née d’une volonté politique pour harmoniser les systèmes d’information de santé, l’ASIP est l’un des trois pôles opérationnels avec l’agence de l’efficience hospitalière, la CNAM (avec le GIE Sésam-Vitale), du Conseil National des Systèmes d’Information de Santé (CNSIS) présidé par la Ministre.

Que conclure ?

Manifestement la volonté politique de poursuivre ce projet est incontestable, l’avancée en quelques mois est considérable, le pragmatisme prévaut et nous devons nous tenir prêt à relever ce défi . Le volet cardiologique, « Le patient à haut risque cardiaque », a été retenu comme projet national. Actuellement l’UFCV travaille à structurer les fi ches patients pour les intégrer dans les différents logiciels métiers et permettre à la profession d’ouvrir les premiers DMP, on le pense mi 2010, en fait lorsque l’hébergeur national sera opérationnel. En attendant nous allons continuer à régulièrement vous informer, soit via la lettre informatique (www.ufcv.org), soit par le journal « Le Cardiologue », soit par e mail.

Renseignements : – Sur l’ASIP : [www.asipsante.fr – Sur la lettre des porteurs de projets : initiatives@d-m-p.org

325 – La médecine ambulatoire a su, en France, garder une certaine autonomie à l’égard de l’Etat et de l’Assurance Maladie. Dans l’affrontement qui l’a opposée aux pouvoirs publics, se jouait, bien au-delà d’un intérêt corporatiste, un débat théorique sur le rôle de l’Etat en matière de santé. Devait-il s’immiscer dans la relation médecin/malade pour imposer au premier ses exigences et au second l’uniformité de la pratique médicale ? La survie du « colloque singulier » en dépendait. Pour ses défenseurs, la médecine « libérale » devait rester, au moins en tant qu’idéal, un espace de liberté pour le patient et le médecin.

Dans nos pays riches cependant, le champ de la santé s’est transformé. Chronicisation de la maladie, connaissance accrue des facteurs de risque et exigence d’efficience – ces trois évolutions étant étroitement liées – ont eu raison d’une politique de santé fondée sur la notion d’« accident ». C’est désormais un champ toujours plus vaste de facteurs de risque particuliers qui se présente aux pouvoirs publics.

Dans ces conditions, l’Etat, ou en l’occurrence l’Assurance Maladie, doivent sélectionner les risques qu’ils couvrent afin de garantir une juste allocation des ressources collectives. Or, ils peuvent le faire de deux manières : la première remet en cause l’existence de la médecine libérale et surtout, à travers elle, la liberté des citoyens ; la seconde tend à la préserver. Le CAPI semble relever de la première démarche. Celle-ci consiste, pour l’Assurance Maladie, à cibler son action sur les patients et sur les médecins pour en assurer l’efficience. En d’autres termes, à favoriser, par un système d’incitations, tout à la fois le bon comportement des médecins et celui des malades. Une telle politique, malgré ces bonnes intentions, peut s’avérer dangereuse à plusieurs égards.

CAPI, une course au résultat ?

D’une part, en incitant le médecin à prescrire les molécules les moins chères pour une même efficacité supposée, le CAPI récompense une pratique médicale pouvant contrevenir au principe de la bienfaisance hippocratique. Mais d’autre part, et peut-être plus gravement encore, en incitant le médecin à régenter les bonnes pratiques préventives des patients, le CAPI semble confirmer, comme d’autres évolutions des politiques de santé, le sombre présage de Tocqueville : c’est, écrivait l’auteur de la Démocratie en Amérique, à protéger l’individu contre lui-même que l’Etat s’emploiera dans les années à venir. C’est par l’intermédiaire du médecin contractant que le CAPI rend possible un tel paternalisme. Ce dernier a, en effet, tout intérêt à exiger de son patient une conduite exemplaire s’il veut atteindre les résultats les meilleurs et, donc, la rémunération la plus haute. A quoi pourrait s’ajouter, bien que nous n’en soyons pas encore là, une moralisation, voire une culpabilisation du patient : si, malgré les généreux conseils que le médecin lui donne, il s’entête dans des pratiques qui mettent en péril sa santé, pourquoi ne pas le réprimander ?

Le colloque singulier ne serait plus vraiment « singulier » tant le médecin, en jouant un rôle d’objecteur de conscience, deviendrait le relais de l’Assurance Maladie.

Pourtant, l’Etat peut faire face d’une autre manière à la multiplicité des facteurs de risque : en limitant son rôle en matière de santé pour préserver tout à la fois l’inconditionnalité de l’assistance – l’aide s’applique à tous et de manière identique – et la liberté des citoyens.

Cette voie, qui est aussi celle d’une préservation de la médecine libérale, est cependant difficile à tracer. Elle impose notamment de trouver, pour corriger les inégalités sociales de santé qui ne cessent de se creuser, d’autres moyens qu’une prévention ciblée orchestrée par l’Etat. Que penser, par exemple, de la distribution sous forme monétaire d’une allocation dédiée à la santé et indexée sur le revenu ? Cette solution présenterait le double avantage de concilier la préservation des libertés individuelles et le souci, à travers un financement socialisé pérenne, d’une correction des inégalités sociales de santé.

En cela réside un des grands enjeux des années à venir. ■

Paul-Loup Weil-Dubuc _ (Doctorant en philosophie politique à l’Université Paris IV- Sorbonne)

335 – CardioNews – Le Cardiologue : Le Cardiologue : D’abord, félicitations pour votre élection à l’URPS-PACA, où vous ne vous ne serez, en outre, pas le seul représentant des cardiologues…

Éric Perchicot : En PACA, les cardiologues comptent 2 élus sur les 29 du collège des spécialistes. C’est le résultat d’une réunion du Bureau du SNSMCV il y a quelques mois où nous nous étions dit que le meilleur moyen de défendre la spécialité auprès des ARS était d’envoyer le maximum des nôtres dans les URPS. A l’époque, on se disait « dans le doute, mieux vaut ne pas s’abstenir » ; aujourd’hui, on peut rétrospectivement considérer que nous avons eu raison, même si l’éclatement de la représentation en 3 collèges va nous pourrir la vie, … et me fait personnellement nourrir quelque inquiétude sur la force de représentation des URPS.

Quelle conclusion tirez-vous du scrutin, en région PACA d’une part, au plan national d’autre part ?

E. P. : Au plan national d’abord, la victoire, probante, de la CSMF et de son allié du SML constitue un signal politique fort adressé aux pouvoirs publics et aux ARS : le corps médical libéral est disposé à la réforme mais entend bien se faire respecter. Je suis convaincu de leur implication croissante dans la vie de la médecine libérale, ne serait-ce qu’avec la PDS. Mais la coordination des soins, la délégation de tâche, l’ETP, la télémédecine apparaissent comme autant de domaines de compétences des ARS qui nous impactent directement. Dans ces conditions les SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaires), les CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens), les CAQCS (Contrats d’Amélioration de la Qualité et de la Coordination des Soins) et autres acronymes ne sont plus seulement des instruments réservés à l’hôpital. Comme travaillent dans ces agences des gens intelligents, je suis également persuadé – au risque de me tromper – que ce sont eux qui vont demander sous peu la fongibilité des enveloppes de dépenses de ville et hospitalière, seul levier en capacité de leur permettre de réaliser les économies demandées par le Gouvernement.

Qu’est-ce qui vous fait penser cela ?

E. P. : Notre expérience dans le Sud-Vaucluse où les libéraux font littéralement « tourner » la cardiologie hospitalière. C’est, de toute évidence, l’intérêt de tout le monde et la solution la plus efficiente pour conserver un maillage opérationnel dans les villes moyennes, en gros de moins de 100 000 habitants. Il n’y a, à cela, qu’une seule condition, c’est la capacité d’organisation et de regroupement des libéraux mais on en trouve beaucoup plus de partisans et d’avocats dans les agences régionales que chez nos confrères, notamment hospitaliers.

Sur un autre sujet d’actualité, le PLFSS est maintenant connu avec son objectif d’évolution des dépenses libérales à 2,9 % comme en 2010. Les cardiologues s’en sortent-ils avantageusement ?

E. P. : Ils ne sont pas nommément désignés, comme les radiologues ou les biologistes, comme victimes expiatoires des prochaines baisses d’honoraires. Pour autant, il faudra être attentif à voir l’issue du débat parlementaire où nous ne comptons pas que des amis. Pour ma part, j’observe – pour le regretter – que la médecine libérale n’a aucun autre dividende à attendre que l’euro symbolique qui lui est promis depuis 3 ans sur le C, alors qu’elle a parfaitement tenu ses objectifs de maîtrise en 2010. Comment faire passer le message de la maîtrise si le respect des objectifs ne vaut aucune considération, c’est tout à fait désolant ? Mais je suis aussi hospitalier public et quand je vois les coupes sombres auxquelles sont soumis les hôpitaux généraux, je me dis que les pouvoirs publics vont finir par « étrangler aussi leurs danseuses »…

Sinon dans l’actualité prochaine, il y a aussi le remaniement ministériel annoncé…

E. P. : Très franchement, le sort de Mme Bachelot m’est complètement indifférent. Quant au prochain titulaire du poste, je suppose qu’il sera là pour mettre en œuvre la politique de « refondation » souhaitée par M. Sarkozy qui a promis d’en faire « la grande affaire » de la fin de son quinquennat. Soyons pragmatiques, on verra bien !

335 – CardioNews – De nouvelles économies seront nécessaires pour réduire le déficit 2011 de la Sécurité Sociale en grande partie lié à une diminution des recettes dans le cadre de la crise économique. En effet, celui-ci est confronté à un déficit record (23,2 milliards d’euros en 2010 dont 11,5 milliards pour la branche maladie). De ce fait, le Gouvernement a programmé une batterie de mesures dans le cadre du PLFSS 2011 ; ces mesures sont envisagées pour une économie de 2,5 milliards d’euros. L’objectif est de permettre de limiter la hausse des dépenses maladies à 2,9 % en 2011. Le PLFSS renonce à augmenter le ticket modérateur en médecine de ville.

1. En ville : les médecins, l’industrie et les patients sont mis à contribution – Maitrise médicalisée : 550 millions d’euros d’économies prévues (efforts sur de nombreux outils tels que le CAPI, kinésithérapie, réadaptation et incitation à prescrire des génériques chez les médecins) – Baisse de prix des médicaments : 500 millions d’euros – Radiologues et biologistes : 200 millions d’euros – Remboursement des vignettes bleues (35 % passant à 30 %) : 165 millions d’euros d’économies – L’industrie pharmaceutique : 50 millions d’euros – Le forfait « actes coûteux » s’alourdit : 95 millions d’euros. _ Le seuil de déclenchement de la participation forfaitaire des assurés de 18 euros pour les actes coûteux en ville et à l’hôpital passerait de 91 euros à 120 euros avec un ticket modérateur de 24 euros.

2. A l’hôpital : économies à réaliser – Remboursements, tarifs et médicaments coûteux : 355 millions d’euros – Convergence (T2A + performances) : 150 millions d’euros – Rationalisation des achats : 145 millions d’euros.

3. Le secteur médico-social : 300 millions d’euros touchant principalement le secteur des personnes âgées handicapées.

4. Les mesures concernant les ALD – L’HTA isolée sort du régime : 20 millions d’euros d’économies – L’autocontrôle du diabète forfaitaire : 35 millions d’euros d’économies – Les transports sanitaires sous contrôle : 20 millions d’euros d’économies

Soit un total de 2,5 milliards d’euros.

Qu’en est-il pour la cardiologie ? Notre combat continuera sur le plan de la défense : – de la CCAM clinique et de la CSC – de l’échocardiographie (un AcBUS en partenariat avec la SFC est préparé) – pour le paiement des astreintes dans les centres cardiologiques privés.

Seule bonne nouvelle annoncée par le Gouvernement : du fait du respect de l’ONDAM 2010, le règlement arbitral a prévu la hausse de 1€ de la consultation des médecins généralistes au 1er janvier 2011 entraînant le passage du C2 à 46 €.

Dans tous les cas, il nous faudra rester vigilants en 2011, l’année de tous les dangers…

355 – CardioNews – La formule ressemblait à un signe indien, énoncé pour la première fois un soir de septembre 1999 par le directeur d’alors de la CNAMTS et hôte de l’Université d’été de la CSMF. Sous forme de boutade, Gilles Johanet avait énoncé une vérité d’évidence : « Le signataire d’une convention s’expose inévitablement à… perdre les élections consécutives ». De fait, la CSMF avait validé cette malédiction en 1995, MG-France en 2000 puis la CSMF à nouveau en 2006…

D’où le dilemme imposé en 2010 aux confédérés : comment gagner les élections en ayant signé et largement « porté » la Convention de 2005. En un mot, comment contourner la malédiction de Johanet ? La solution fut vite trouvée : il suffit d’inverser le paradigme en dénonçant les soutiens de… la loi HPST. Opération réussie et même au-delà : le tandem CSMF-SML s’est assuré, à la faveur de l’élection aux URPS, une majorité confortable dans la quasi-totalité des 26 régions administratives et peut même nourrir l’espoir légitime d’un grand chelem, à la tête de toutes les URPS !

Voilà pour l’essentiel, car on ne saurait ignorer – et Éric Perchicot (PACA) en témoigne dans l’entretien qu’il nous a accordé – que la loi HPST sera peut-être « nettoyée » de ses dispositions les plus provocatrices selon le vœu de Michel Chassang, mais ne sera ni révisée ni sans doute amendée autrement qu’à la marge ! Les ARS sont là pour mettre en œuvre une amorce de planification, avec les fameux SROS « ambulatoires », et faire valoir qu’elles ont besoin d’un minimum de « fongibilité » entre les enveloppes de ville et hospitalière pour réaliser les économies que l’exécutif attend d’elles dans le cadre de sa politique de « nationalisation déconcentrée ».

Et leurs directeurs seront obligés de composer avec des présidents d’URPS, confortablement élus et naturellement dépositaires de la « légitimité des urnes ». Mais il y a aussi l’accessoire et, dans le cas de ce scrutin, il le dispute à l’objet même de l’élection : la portée « politique » du vote des médecins. Le désaveu est cinglant pour le Gouvernement et les soutiens syndicaux de la loi HPST : la FMF qui avait réalisé, il y a 4 ans, un score littéralement historique, revient à son étiage ordinaire, aux environs de 10-20 % selon les collèges. Et disons-le tout net aux limites de la représentativité : dans le collège des généralistes où elle prétendait au leadership, sa déconvenue est sévère. Il lui faudra plus qu’un lifting doctrinal pour espérer retrouver un semblant d’influence … sinon dans les manœuvres de coulisses sur l’air de « Tout sauf la CSMF » !

La « claque » est enfin sonnante pour Roselyne Bachelot qui avait épuisé dans une affligeante campagne anti-H1N1 le capital de sympathie dont elle était créditée à son arrivée au ministère. Ce serait une authentique provocation de la part de Nicolas Sarkozy que de la maintenir dans son maroquin. Il s’y risquera d’autant moins que François Fillon, « mentor » de la dame, ne verra pas renouveler son bail à Matignon.

Et puis, il y a surtout l’avenir. Pour l’heure, suspendu aux propositions qu’est censée formuler Elisabeth Hubert aux environs du 20 octobre en l’état de nos informations. Abordera-t-elle le problème de la médecine spécialisée « de proximité » ? On l’espère. Nicolas Sarkozy a promis de faire de la médecine libérale « la grande affaire » de la fin de son quinquennat. Il reste 18 mois aux acteurs – tous ne sont pas encore connus mais du moins les élus de la profession le sont-ils – pour réconcilier les médecins avec la société civile.

Jean-Pol Durand

335 – Les urnes ont parlé ! Et si les résultats ne changent pas radicalement le paysage syndical, ils disent en tout cas très clairement au Gouvernement que les médecins refusent catégoriquement sa politique en matière de santé, puisque la CSMF et le SML, qui ont fait leur campagne sur le rejet de la loi HPST « liberticide », font un tabac. Tous collèges confondus, la CSMF conforte sa place de « premier syndicat médical français » avec 33,6 % des suffrages, suivi du SML avec 22,32 % des suffrages, les deux centrales totalisant ainsi 669 sièges sur le 1124 au total.

Chez les spécialistes, la CSMF enregistre une forte poussée par rapport au scrutin de 2006, passant de 38 % à 51 % des voix, le SML doublant quasiment son score dans ce collège avec 31 % des voix contre 16 % quatre ans plus tôt. Si MG France conforte son leadership chez les généralistes en pourcentage de voix exprimées, avec un résultat (30 %) un point en deçà de celui de 2006, la répartition des sièges à la plus forte moyenne place la CSMF en tête en termes de sièges, la Confédération en remportant 175, et MG France 164. Quant à la FMF, malgré la fusion avec Union Généraliste, elle apparaît comme la grande perdante de cette élection, particulièrement chez les spécialistes où elle ne remporte que 15 % des suffrages, quand elle en avait obtenu 36 % en 2006.

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Enfin, dans le nouveau collège Chirurgiens, Anesthésistes, Obstétricien (CAO), Le Bloc, ovni dans la sphère syndicale, composé de l’Union des chirurgiens de France, du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France et de l’Association des anesthésiologistes libéraux, il rafle e la mise avec 57 % des voix, quand la CSMF n’en fait que 18,89 % et le SML 14,79 %. Un résultat que relativise cependant le président de la Confédération, Michel Chassang, qui fait observer que Le Bloc ne remporte jamais que les voix de 3 755 médecins libéraux, quand la CSMF en remporte 18 000…

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« C’est une grande victoire pour l’UMESPE, se félicite son président, Jean-François Rey. Un médecin spécialiste sur deux a voté pour l’UMESPE et, si l’on additionne le collège spécialistes et le collège CAO, totalise les voix de 9 500 votants (cela représente plus de 44 % de tous les spécialistes ndlr). C’est une défaite pour Roselyne Bachelot, et le début d’un nouveau combat syndical. Le Gouvernement va être obligé de changer de politique et ne va pas pouvoir continuer de s’appuyer sur les seuls généralistes de premier recours en excluant les spécialistes. J’espère que le Gouvernement va enfin écouter nos demandes pour les spécialistes de premier recours. Car la revalorisation des spécialités cliniques est une priorité. » L’arrivée du Bloc dans les rangs des négociateurs ? « Soit Le Bloc rentre dans la négociation et comprend que les spécialistes à plateaux techniques lourds font partie intégrante de la médecine libérale, soit il pense, comme la FMF, que le Gouvernement va les soutenir, et ils vont vers de grandes désillusions. Le Bloc, comme MG France, soutient une revendication catégorielle ; mais on ne fait pas une politique de santé en menant une politique catégorielle. La porte est ouverte pour une convention avec le plus grand nombre possible de signatures.»

|Le cardiologue tête de liste CSMF| |Seul cardiologue confédéré tête de liste en Auvergne, Jean-Pierre Binon est heureux ! « La CSMF reste le premier syndicat des médecins français, et en votant pour elle et le SML, les médecins ont confirmé le rejet de la politique gouvernementale. » _ Dans sa région, la CSMF gagne un siège, passant de 13 à 14 sièges : « nous frôlons la majorité absolue ! » Mais au-delà la satisfaction de ces bons résultats, Jean-Pierre Binon pense déjà à demain : « Maintenant, il va falloir faire fonctionner les URPS, les positionner vis-à-vis des ARS, des syndicats, et définir une méthodologie de travail. C’est un grand chantier qui s’ouvre ! ».|(gallery)

335 – Que pensez-vous du plan d’économie gouvernemental pour la Sécu ? _ Gérard de Pouvourville : Dans le contexte défavorable actuel, ce n’est pas un plan si drastique que cela. L’évolution de l’ensemble des dépenses de santé se situe un point au-dessus de l’évolution du PIB en volume, et l’on poursuit sur un même rythme d’évolution. L’ONDAM à 2,9 % est un ONDAM de crise, mais qui maintient néanmoins une augmentation des dépenses d’Assurance Maladie que n’atteignent pas d’autres secteurs d’activité, et, relativement à la dureté des temps, ce n’est pas le système de santé qui est le plus mal loti. Depuis trois, quatre ans, on est dans une progression modérée du rythme des dépenses due essentiellement au démantèlement progressif de la couverture sociale pour le « petit risque ». Manifestement, la volonté du Gouvernement est de maintenir la pression, voire de l’augmenter en fonction de l’évolution du PIB, mais à côté d’autres ministères franchement à la diète, la santé est un secteur qui reste prioritaire.

Pour contenir l’évolution des dépenses, on fait toujours appel aux mêmes « rustines »… _ G. de P. : A court terme, il est vrai que l’on reste dans une gestion comptable. Mais la loi HPST a introduit une vision à plus long terme, même si l’on ne sait pas encore quel sera l’incidence de cette loi sur l’hôpital en particulier. Parallèlement, une réfl exion est en cours sur la restructuration de la médecine de ville. L’action publique ne recourt pas uniquement aux rustines, et tente d’aller au-delà. Le vrai problème, qui reste entier, étant celui du financement de l’Assurance Maladie.

A ce propos, l’augmentation des prélèvements obligatoires serait-il tellement plus périlleux que le grignotage de la couverture de l’Assurance Maladie au fil du temps ? G. de P. : Sans doute pas. D’ailleurs, une récente enquête réalisée pour la Générale de Santé montre que plus de 50 % des Français sont prêts à payer plus. Mais pour le Président de la République, ce serait revenir sur des promesses fiscales, c’est la peur d’entraver la consommation… Par ailleurs, le système de cotisation sociale français est assez faiblement progressif : certes, les riches payent plus, mais moins en proportion que les pauvres. Il faudrait donc revoir le système fiscal, comme le veut le Parti socialiste. Mais ce sont des boîtes de Pandore que personne ne veut ouvrir.(gallery)

335 – Depuis que le Président de la République l’avait annoncé au printemps, on savait à quoi s’en tenir en ce qui concerne l’ONDAM 2011. Il avait dit 2,9 %, ce sera 2,9 %. Avec un taux de progression identique pour la médecine de ville et l’hôpital (2,8 %). Certes, c’est un taux de crise, mais qui représente tout de même presque 5 milliards d’euros supplémentaires pour les dépenses de santé. Certains secteurs doivent se soumettre à une diète autrement sévère, comme le fait remarquer l’économiste Gérard de Pouvourville (voir son entretien). Et pas question de dépasser cet ONDAM comme d’habitude ! Pour rester dans les clous, et contenir le déficit de l’Assurance Maladie en 2011 au niveau de 2010, soit -11,6 milliards d’euros, il n’y a pas de secret, il va falloir économiser 2,5 milliards d’euros.

Rester dans les clous

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) présenté le 28 septembre dernier devant le Parlement reprend donc les vieilles recettes. Envisagée un moment, la baisse du taux de remboursement de 70 % à 69,5 % pour les consultations médicales, les analyses biologiques et les séances de kiné a été abandonnée. Trop compliquée à mettre en oeuvre, puisqu’elle nécessitait notamment une mise à jour des logiciels de l’Assurance Maladie, et d’un coût politique qui risquait d’être beaucoup plus élevé que l’économie escomptée : 200 millions d’euros par an…

Pas d’augmentation du ticket modérateur donc, mais les usagers de la santé vont payer quand même. Les médicaments à vignette bleue, considérés comme offrant un service médical rendu « modéré », seront dorénavant remboursés à 30 % au lieu de 35 %. Ces produits de représentant que 7 % des remboursements, l’économie générée par cette mesure sera « modérée » elle aussi : un peu moins de 100 millions par an. Les affections longues durées seront aussi ciblées : limitation des transports et des bandelettes pour les diabétiques de type 2 ainsi que l’exclusion de l’HTA modérée devraient rapporter 75 millions d’euros. A l’hôpital aussi, le patient est mis à contribution avec le relèvement de 91 euros à 120 euros du seuil en-deçà duquel il s’acquitte d’un TM de 20 %, et au-delà duquel, il paye un forfait de 18 euros. Le rendement annuel attendu de cette mesure est de 95 millions d’euros.

Reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre

L’industrie pharmaceutique est aussi mise à contribution par des déremboursements de médicaments (500 millions), les tarifs des radiologues et des biologistes sont revus à la baisse afin de gagner 200 millions. Et si le C à 23 euros est bien budgété dans cet ONDAM (260 millions), les généralistes vont devoir en quelque sorte le « payer » par une modération de leurs prescriptions dont l’Etat attend 550 millions d’euros d’économie. Cela s’appelle reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre. Une « logique » qu’on observe aussi s’agissant du relèvement du plafond d’accès à l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) fixé à 26 % en 2011 – au lieu de 20 % actuellement – au-dessus du plafond de bénéfice de la CMU. Environ 80 000 personnes supplémentaires pourraient être ainsi couvertes. Oui mais, dans le même temps, les mutuelles ont annoncé qu’une augmentation de leurs cotisations de 8 % à 10 % était inéluctable pour faire face aux taxes qu’on leur impose, et aux transferts toujours plus fréquents de l’Assurance Maladie vers les complémentaires santé. Cherchez l’erreur…

335 – A partir du 1^er janvier prochain, les médecins qui ne télétransmettront pas, ou pas assez, devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Si vous faites partie des 41 % de spécialistes qui ne télétransmettent pas, mais qui souhaitent sortir de la résistance à la télétransmission, ce dossier est pour vous.

 Onze ans après la mise en place de la télétransmission avec la diffusion de la carte Vitale, 65 millions d’assurés et d’ayants droit, associées aux 650 000 Cartes de Professionnel de Santé (CPS), permettent de sécuriser les remboursements de 60 milliards d’euros de soins prodigués. Cela permet surtout à l’Assurance Maladie d’économiser environ 1,5 milliard d’euros par an. Le traitement d’une feuille de soins électronique (FSE) coûte beaucoup moins cher (0,27 euro) que celui d’une feuille de soins papier (1,74 euro). Un bilan qu’on peut qualifier de positif si l’on regarde le verre aux deux tiers plein, puisqu’effectivement, selon la dernière étude de la CNAMTS, 68 % des médecins télétransmettent aujourd’hui, les généralistes étant les « meilleurs élèves » en la matière, puisqu’ils sont 73 % à télétransmettre, tandis que les spécialistes ne sont que 59 % à le faire. Un tiers de l’ensemble des praticiens résiste donc toujours à la télétransmission, dont 27 % de généralistes et 41 % de spécialistes. Avec des « poches de résistance » où ces chiffres augmentent, Paris battant les records : dans la capitale, 44 % de médecins généralistes et 60 % de spécialistes ne télétransmettent toujours pas.

Bien évidemment, pour l’Assurance Maladie, ces taux de réfractaires à la télétransmission ont un coût. En 2009, les 150 millions de feuilles de soins papier – dont plus de 110 millions émises par des médecins – ont représenté un surcoût estimé à 200 millions d’euros. Pourtant, dans la convention signée en 2005, les partenaires avaient convenu « de faire progresser de manière significative le taux de télétransmission des FSE, en particulier pour les médecins spécialistes » d’ici le terme de ladite convention, et s’étaient engagés « sur une progression annuelle d’au moins 5 % du taux de télétransmission, avec pour objectif d’atteindre à terme un taux de télétransmission supérieur à 90 % ». Le texte conventionnel précisait aussi que les signataires s’accordaient « pour considérer que c’est par l’incitation des praticiens à télétransmettre, et non par des sanctions conventionnelles, que cet objectif pourra être atteint ». Beau programme, mais qui a échoué dans la réalité, puisqu’on est loin des 90 % de télétransmissions. Les raisons en sont multiples, mais pour simplifier, disons que les incitations, c’est-à-dire un forfait annuel de 250 euros et 0,07 euro par FSE, ne semblent pas à la hauteur de l’investissement en temps et en argent qu’impliquent le passage à l’informatisation, ce que reconnaissent volontiers mêmes les médecins qui se sont mis à la télétransmission dès le début, et qui ne le regrette pas, comme en témoigne le Dr Philippe Jauffrion (voir entretien ci-dessous). D’autant que le contexte tarifaire n’est guère, lui aussi « incitatif ». Par ailleurs, certains médecins n’ont jamais accepté ce transfert de tâche – et de charge ! – des caisses d’Assurance Maladie vers les praticiens.

Avec la loi HPST, on a tourné le dos à la seule incitation à télétransmettre : l’adoption d’un amendement proposé (comme à son habitude à chaque PLFSS depuis près de 10 ans !) du député du Bas-Rhin, Yves Bur, y a en effet introduit le principe d’une taxation des feuilles de soins papier, que la CNAMTS a accueilli favorablement. Les propositions faites à ce sujet par le directeur de l’Assurance Maladie ont été une des raisons qui ont fait tourner court les quelques réunions planifiées à la fin de l’année 2009 en vue de la négociation d’une nouvelle convention. « Les aides à la télétransmission, qui vont dans le bon sens, ne font toutefois pas avaler la pilule amère de l’amende sur les feuilles de soins papier imposée via la loi Bachelot », déclarait à l’époque la CSMF. Le principe de la taxation n’a pas été abandonné pour autant, mais inclus dans le règlement arbitral en vigueur actuellement et jusqu’à la signature de la prochaine convention. Le texte précise que pour pouvoir bénéficier des mesures incitatives à la télétransmission, les médecins doivent « disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale », et « atteindre un taux prédéterminé de télétransmission de FSE supérieur ou égal à 75 % ». Sont exclus du calcul de ce taux les actes facturés pour les bénéficiaires de l’AME, pour les nourrissons de moins de 3 mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors la présence du patient, et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404. Les praticiens remplissant ces conditions peuvent donc bénéficier d’un forfait annuel de 250 euros, de 0,07 euro par FSE reçue par l’Assurance Maladie. Ils peuvent aussi percevoir un autre forfait supplémentaire  annuel de 250 euros ; les médecins généralistes qui adhèrent aux téléservices et téléprocédures développés par l’Assurance Maladie et accessibles sur le site Ameli via « mon espace pro » et « mon compte PS ameli », et s’ils  établissent annuellement au moins 75 % des protocoles de soins ALD et des arrêts de travail par voie électronique. Quant aux praticiens qui ne rentreront pas dans  ces clous, ils devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Initialement prévue pour entrer en vigueur au 1^er mai de cette année, cette taxe s’appliquera à partir du 1^er janvier prochain. L’effet « bâton » semble avoir poussé un nombre non négligeable de médecins vers la télétransmission : selon le GIE SESAM-Vitale, plus de 3 500 d’entre eux ont sauté le pas entre janvier 2009 et janvier 2010.

L’heure est au choix pour les médecins réfractaires à la télétransmission.

Les sites utiles 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les sites internet suivants :

Assurance Maladie. www.ameli.fr
Beaucoup d’informations sous forme de documents téléchargeables pour vous guider dans le choix de matériels. 

GIE SESAM-Vitale. www.sesamvitale.fr
Pour « tout savoir sur SESAM-Vitale », y compris comment, concrètement, créer et transmettre au quotidien des FSE.

Groupement d’Intérêt Public « Carte de Professionnel de Santé « (GIP-CPS). www.gip-cps.fr
Pour tout savoir sur la carte CPS.

Centre national de dépôt et d’agréments (CNDA). www.cnda-vitale.fr
Pour obtenir la liste des logiciels agréés pour la télétransmission de FSE.

La télétransmission en pratique

Ce qu’il faut faire et le matériel nécessaire pour pouvoir télétransmettre. 

 Avant toute chose, la télétransmission nécessite d’être en possession d’une carte de professionnel de santé (CPS). Pour l’obtenir, vous devez remplir un formulaire à retirer auprès du Conseil de l’Ordre dont vous dépendez, et à adresser ensuite à la DDASS. Après vérification entre la DDASS et la CPAM, le GIP-CPS lui délivre sa CPS.

Pour créer et télétransmettre des feuilles de soins électroniques, vous avez le choix entre un équipement informatique standard, organisé autour d’un ordinateur, ou une solution intégrée SESAM-Vitale, n’imposant pas une réelle informatisation du cabinet.

Vous optez pour l’équipement avec ordinateur, vous devez acquérir

– un micro-ordinateur de bureau ou portable (PC ou Mac) ;
– une connexion Internet ;
– un lecteur de cartes à puce bifente, pour lire la carte Vitale et la carte professionnel de santé (CPS), homologué pour l’application SESAM-Vitale ;
– un logiciel de création et de télétransmission des FSE agréé par le Centre National de Dépôt et d’Agréments (CNDA) de l’Assurance Maladie (avec contrat de maintenance).

Il est important de s’assurer de la compatibilité des différents éléments entre eux, notamment entre le logiciel de gestion du cabinet et le lecteur de cartes bifente, ou entre le logiciel métier et le réseau de transmission.

Les solutions intégrées SESAM-Vitale pour un cabinet non informatisé ou informatisé a minima

Vous optez pour la télétransmission sans ordinateur

La solution intégrée SESAM-Vitale regroupe, en un même produit, des composants matériels et logiciels pour lire la carte CPS et la carte Vitale, créer des FSE et les transmettre. Elle fait appel à l’infogérance qui offre différents services à distance comme le routage des FSE, le suivi des accusés de réception et des remboursements, etc. La liste officielle des lecteurs et solutions intégrées homologués SESAM-Vitale est consultable sur le site de l’Assurance Maladie et sur celui de CNDA.

Des pistes pour votre choix

Il existe quelques 260 logiciels homologués… Nous nous contentons de vous signaler quelques logiciels parmi les plus utilisés, dont certains ont développé un module spécifique à l’exercice de la cardiologie. 

La solution informatique complète

Pour ceux qui souhaitent franchir le pas de la télétransmission en s’équipant également d’un logiciel de gestion du cabinet.

AXILOG

Créée en 1998, la société Axilog, qui affiche aujourd’hui plus de 20 000 utilisateurs, décline son logiciel AxiSanté 5 par spécialité. Pour les cardiologues, elle propose AxiSanté 5 Cardio qui met notamment à la disposition des praticiens les référentiels médicaux Cardio intégrés pour une rédaction automatique ; l’ensemble de courriers et certificats types pour la spécialité Cardiologie ; des questionnaires Cardio intégrés pour une saisie plus rapide et structurée de la consultation ; les diagnostics structurés (codification CIM10) avec notion de localisation (G, D) et de suspicion ; l’intégration automatique des diagnostics dans le volet médical. AxiSanté 5 Cardio propose également une interface du dossier patient avec les produits de la société Schiller (spiromètres, dispositifs de monitoring patient et défibrillateurs externes), permettant ainsi de faire figurer dans le documents du patient les différents examens cardiovasculaires.

AxiAM 1.40. C’est le logiciel de télétransmission développé par Axilog qui le propose actuellement pour un abonnement de 16 euros par mois.

www.axilog.fr

CEGEDIM LOGICIELS MEDICAUX (CLM)

Filiale de Cegedim, Groupe français leader en informatique médicale, CLM propose une gamme complète de logiciels, LC 2010 (Crossway, MédiClick! Studio, Doc’ware, Cardiolite, Eglantine, Megabaze, Medigest ), et de services associés dédiés aux professionnels de la santé. Structurés, communicants, intéropérables et évolutifs, les logiciels de la gamme LC 2010 s’inscrivent dans la logique du partage de l’information et du DMP.

Pour les cardiologues, Cardiolite premium propose, entre autre un module de dictée vocale (Dragon) pour gagner du temps dans les comptes-rendus et les courriers ; des interfaçages ECG (Schiller, Cardionics, Cardio Control, Reynolds, Amedtec) ; DMP Cardio.

En 2008, CLM a satisfait au cahiers des charges éditeurs de l’UFCV pour la mise en place du DMP Cardio, pour le suivi structuré des patients porteurs d’un dispositif médical implantable et de prévention secondaire. Ainsi des formulaires de suivi patients, spécialement élaborés selon un référentiel émis par des cardiologues, ont été intégrés au logiciel Cardiolite.

www.cegedim-logiciels.com

e-FSE. Solution de télétransmission en ligne pour ceux qui n’ont pas encore franchi le cap de la feuille de soins électronique ou souhaitent moderniser leur solution. Simplicité et confort du web : des actes et tarifs mis à jour en temps réel de façon automatique, les actes CCAM CARDIO préparamétrés, pas de boîte aux lettres à configurer, un lien direct vers l’Espace Pro du site ameli.fr pour les télédéclarations, une solution accessible de tout lieu d’exercice, par simple connexion internet, la sécurité de données archivées automatiquement. Offre à 19,90 Ä mensuelle, lecteur de cartes fixe inclus.

www.e-fse.fr

HELLODOC

Développé et commercialisé depuis 1989 par la société Imagine Editions, le logiciel Hellodoc offre une gestion complète du cabinet. Plusieurs modules de spécialités ont été développés, notamment en cardiologie, offert avec la commande un logiciel HelloDoc Métier, sur simple demande. Ce module propose notamment :  un utilitaire de gestion de protocole permettant la saisie hiérarchique de vos observations et examens ; une bibliothèque d’images en rapport avec la spécialité. Des palettes d’outils permettent de numériser et de commenter les images ; une interface avec plusieurs logiciels d’appareils de mesure, (électrocardiogrammes, écho-dopplers…).  L’interface permet un enregistrement direct des mesures dans l’historique du dossier patient.

HelloDoc Edition spéciale. Deux options de logiciel spécifique à la télétransmission des FSE :
– HelloDoc Edition spéciale, agréé SESAM-Vitale 1.40 (gratuit avec le logiciel métier) ;
– HelloDoc Edition Sesam : HelloDoc Edition spéciale plus le pointage des retours NOEMIE. Gestion des FSE et des recettes (200 euros).

www.hellodoc.com

La télétransmission seule

Pour ceux qui optent pour la télétransmission sans ordinateur ou sans logiciels métier.

SEPHIRA

Premier réseau de gestion des FSE, le Groupe SEPHIRA est aujourd’hui le leader de la télétransmission chez les médecins spécialistes auxquels il propose deux produits :

Terminal Intellio (télétransmission sans ordinateur)

Saisie simple et intuitive des actes en six appuis touche ; affichage dynamique des actes (liste des 20 derniers actes utilisés) ; sauvegarde des données personnelles au centre de Gestion Sephira. Saisie simplifiée avec liste illimitée d’actes personnalisés et mixés (NGAP et/ou CCAM). Garantie de remboursement par les caisses sous 5 jours. Service Vitallio : mise à jour d’une carte Vitale.

Web-Intellio (la télétransmission avec ordinateur)

La simplicité d’un service de télétransmission via Internet :
– un grand écran et une seule fenêtre pour saisir les FSE ;

– saisie simple et intuitive des actes en 5 clics ;
– gestion d’une base patients permettant la préparation en amont des FSE (avec ou sans cartes Vitale) ;
– sauvegarde.

Témoignage

^« Un plus pour les patients et pour moi ^»

Installé depuis 1990, le Dr Philippe Jauffrion télétransmet depuis plus de vingt ans. Lucide quant aux difficultés rencontrées et à l’investissement en temps et en argent que représente la télétransmission, il témoigne aussi de la satisfaction qu’il en tire, pour ses patients, et pour lui-même.

Vous télétransmettez depuis 1998, autant dire que vous êtes un pionnier de la télétransmission. Comment ce sont passés ces débuts ?

Philippe Jauffrion. Je me suis effectivement mis à la télétransmission dès 1998, un an après l’entrée en application du plan Juppé qui comportait l’obligation de s’informatiser pour les médecins. On nous a fait croire qu’on nous « donnait » 7 000 francs d’aide à l’informatisation, alors que cet argent nous avait été prélevé l’année précédente sous forme de cotisation URSSAF, et nous a été restitué sous une forme imposable… En 1998, équipé en Mac, j’ai dû acquérir un PC, car à l’époque, il n’existait aucun logiciel de gestion du cabinet sur Mac. Et depuis, je dois en être à mon quatrième ordinateur, parce que l’informatique a évolué très vite. J’ai payé mon logiciel de gestion du cabinet l’équivalent de 2 500 euros, à quoi il faut ajouter les frais de maintenance. J’ai eu la chance que mon logiciel – Coccilog – ne disparaisse pas totalement du marché, et que l’esprit et la logique soient restés les mêmes malgré son rachat par trois sociétés successives… Soyons clairs, les médecins qui ont télétransmis dès le début voulaient vraiment le faire, mais ils en ont été de leur poche. Il est sûr que les confrères qui ont choisi de ne pas télétransmettre et de ne pas s’informatiser ont fait des économies pendant douze ans !

Vous avez opté d’emblée pour une informatisation complète de votre cabinet, sans vous limiter à l’acquisition d’un simple kit de télétransmission. C’est ce que vous conseillez de faire aujourd’hui aux médecins qui vont devoir s’y mettre ?

Ph. J. Cela a représenté un investissement important en argent, en temps et en effort de compréhension au départ, mais pour beaucoup de satisfaction ensuite. Aujourd’hui, le marché est stabilisé, les sociétés de logiciels sont sérieuses, avec de vrais réseaux, une bonne maintenance. Et le haut débit a tout changé ! Quant à sauter le pas, je pense qu’il vaut mieux acquérir un équipement qui permette de tout faire, la télétransmission, la tenue des dossiers patients, la comptabilité, les bordereaux de remise de chèques, les ordonnances… De plus, on a moins de contrôle sur les flux de FSE avec un simple kit de télétransmission. Sur mon ordinateur, je peux suivre mes flux de FSE, savoir où en sont les remboursements, remonter plusieurs mois en arrière si un patient m’interroge sur un remboursement qu’il pense n’avoir pas été fait.

Quel bilan faites-vous de la télétransmission proprement dite ?

Ph. J. Incontestablement, c’est un plus pour les patients, qui n’ont plus à envoyer de feuilles de soins papier et qui sont remboursés très rapidement. Et le médecin aussi : pour les patients en CMU, je suis remboursé dans un délai de dix jours maximum. Pour le praticien, une fois formé, cela se fait très vite, lui prend peu de temps, et ne coûte plus rien, puisque cela est compris dans le forfait Internet haut débit. Je télétransmets mes FSE deux à trois fois par semaine, en fin de journée, et hormis de temps en temps un problème informatique, cela se passe très bien. La mise à jour annuelle de mon logiciel, notamment pour suivre les évolutions de SESAM-Vitale, sont faites par un informaticien, via par Internet aujourd’hui. Je paye environ 350 euros par an pour cette maintenance.

19 heures de travail de plus par an

En 2008, une interne en 4e semestre d’internat de médecine générale, Anabel Sanselme, a consacré son rapport de stage sur « le temps imparti aux feuilles de soins électroniques dans une consultation de médecine générale ». Après s’être livrée à des chronométrages auprès de trois praticiens – ou de leur secrétaire – travaillant sur des logiciels différents, elle en est arrivée à la conclusion que la création d’une FSE en fin de consultation prenait, en moyenne, 45 secondes, soit 15 secondes de plus par consultation, par rapport à une consultation s’achevant par rédaction manuelle d’une feuille de soins papier. Pour 4 500 actes annuels, cela représente 19 heures de travail administratif en plus. Ou encore, 19 heures de temps médical en moins.

Mais  cette interne n’a pas tenu compte ni des frais de timbres, ni du temps économisé sur le « remplissage » des feuilles de soins pour les CMU et le tiers payant ni de celui  de la surveillance du retour des remboursements qui s’effectue automatiquement par le logiciel Noémie si vous adhérez à la télétransmission, et encore moins de celui de la gestion des erreurs d’interprétation de l’écriture des actes et ou celles de la facturation du service  de liquidation de l’Assurance Maladie. Ainsi pour un cabinet de groupe type de 7 cardiologues l’équipement de télétransmission a permis d’économiser un poste temps plein de secrétariat  consacré uniquement à cet effet (Ndlr).

335 – CardioNews – Un premier constat s’impose : les résultats bruts sont clairement sans appel. Près de 60 % des votants se sont exprimés contre la loi HPST, car c’était bien l’un des grands enjeux annoncés de cette élection. La CSMF et le SML, qui ont depuis des mois affiché leur opposition résolue à cette loi, comptaient sur ce scrutin pour attester de l’opposition des médecins libéraux. La FMF la soutenait « sans honte » (sic !). Le BLOC, nouveau venu, voulait absolument profiter de cette occasion de marquer la différence des chirurgiens. Seul MG France était un peu plus ambigu. Son changement de président, in extremis, avait traduit une certaine prise de distance vis-à-vis de la Ministre, puisque son fidèle partenaire avait été évincé au profit d’une nouvelle direction plus conforme à la ligne habituelle du parti !

Pourtant une autre lecture est possible. En votant massivement (plus de 70 %) pour ces deux syndicats pluricatégoriels, les spécialistes libéraux ont montré leur nette préférence pour une défense collective de la profession. Le même constat peut être fait chez les généralistes, puisque le seul syndicat monocatégoriel MG France plafonne depuis des années entre 30 et 35 %. Ce qui signifie donc que 65 à 70% des médecins généralistes préfèrent aussi donner confiance à la multireprésentativité. Seuls les chirurgiens se singularisent majoritairement (56 %), fondant tous leurs espoirs, pour ne pas dire leur fantasme, dans une représentation monolithique oubliant que la CCAM technique leur a apporté 25 % d’augmentation de revenus pour le secteur 1 et 12,5 % pour le secteur 2. Souhaitons bon courage à leurs nouveaux négociateurs. Après l’ivresse du succès, ils vont sûrement se heurter rapidement au dur principe de réalité !

Longue vie donc à l’unité de la profession qui perdure malgré les tentatives constantes des pouvoirs publics destinées à nous diviser pour régner. Faire bloc oui, mais vraiment tous ensemble !!!

335 – Christian Ziccarelli – Une petite région du Pakistan

Le Gandhara, terme de géographie antique, correspond actuellement à un triangle dont la pointe serait formée par la vallée de Swat (route du Karakorum permettant de rejoindre la Chine), la base par une ligne passant par les vallées de Peshawar (communiquant avec l’Afghanistan par la Khyber Pass) et les rives de l’Indus (permettant un contact étroit avec l’Inde) pour s’arrêter à Taxila (située à quelques kilomètres à l’ouest d’Islamabad). Cette région, emplacement stratégique, formait un carrefour au confluent des grandes civilisations de l’Antiquité : l’Inde, l’Asie Centrale et la Chine d’une part, la Perse et le monde méditerranéen d’autre part.

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Le Gandhara a été annexé à l’empire achéménide par Cyrus II, qui régna de 558 à 528 av. J-C. Il resta sous la domination perse jusqu’à la conquête d’Alexandre Le Grand en 327 avant notre ère. Au partage de l’empire d’Alexandre en 323 av J-C, il revient à Séleucos « le Nikator » (le vainqueur) qui dût le céder en 305 à Chandragupta, roi indien du Mâghada (actuel état du Bihâr) fondateur de la dynastie des Maurya. Sous Asoka (272-226 av. J.-C.), le bouddhisme s’implante au Gandhara. Ã la dislocation de l’empire en 190 av J-C, il retombe sous le joug des Grecs du royaume voisin de Bactriane.

Après un siècle de domination, les Gréco-Bactriens sont évincés par les Saka, des Scythes, supplantés par les Kouchan en 64 de notre ère qui établissent leur capitale à Taxila. Sous le règne de Kanisha (dont les dates restent incertaines), l’empire des « grands kouchans » s’étend de la mer Caspienne au Bengale. Il s’y développa un éclectisme culturel et religieux. En 460, les hordes des Huns blancs ou Hephtalites s’abattirent sur le Gandhara et mirent fi n à sa civilisation.

Un concept français

L’art « gréco-bouddhique du Gandhara » est un concept « français » et c’est Alfred Foucher qui lui donne ses lettres de noblesse en publiant sa thèse en 1900 à Paris au retour d’une mission sur la frontière indo-afghane. Cet art éclectique, original, appelé art du Gandhara, subit des influences multiples, indiennes, occidentales hellénisées (trésor de Begrâm), nomades (trésor de Tillia-Tepe), iraniennes (Parthes, Kouchans, Sassanides). Il fait toujours l’objet de discussions passionnées entre les savants (la chronologie du Gandhara reste encore à clarifier même si les grandes lignes en sont schématiquement connues).

Un bouddhisme omniprésent

Le bouddhisme est indissociable de cette école artistique célèbre par sa statuaire et ses reliefs narratifs (de 15 à 20 cm de hauteur), décorant les bases des stûpas. Ils racontent la vie terrestre du Bienheureux (ses existences antérieures, les « jataka », n’ont qu’exceptionnellement été traitées) et sont ornés à intervalles réguliers de pilastres aux chapiteaux pseudo-corinthiens ou pseudo-persépolitains. Les cours des monastères bouddhiques comportaient, à côté des stûpa, de petits sanctuaires ou chapelles destinés à abriter des statues ou des stèles (multiples personnages centrés autour du Bouddha « en gloire », ou Bouddha central assis entouré d’un ou deux Bodhisattva, voire d’Indra et de Brahmâ). Le schiste bleu est universellement employé, plus rares sont les sculptures en pierre. Les modelages de stuc sont attestés à très haute époque. Ces artistes sculpteurs auraient eu le mérite de réaliser les premières représentations anthropomorphiques du Bouddha et de doter le bouddhisme d’une iconographie très complète.

Un aspect stylistique toujours objet de controverses

Le Bouddha, influencé par l’art grec, a le plus souvent un profil classique (cheveux bouclés, figure jeune, yeux en amande, long nez droit, lèvres pleines, drapé de vêtements grecs ou indiens et corps masculin). Les bas-reliefs qui l’accompagnent évoquent les scènes hellénistiques : on y retrouve des Putti soutenant des guirlandes, des atlantes, des scènes de banquets, de vendanges. Les Bouddha et les Bodhisattva d’inspiration indienne ont la tête qui se détache sur une auréole, leur épaule droite dénudée, assis sur des trônes flanqués de lions. Les Bouddha et les Bodhisattva d’influence nomade portent la moustache, les cheveux longs et sont parés de guirlandes de plantes. Certaines figures étant des portraits, il est possible d’identifier les différentes ethnies qui se croisaient sur la route des caravanes. On conviendra que parler d’art « gréco-bouddhique » du Gandhara est un peu court ! ■

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335 – La conception et la réalisation de ce site sont l’exemplarité même des capacités du web 2.0 et de l’adaptabilité absolument géniale de l’iPhone.

Non seulement le concept de mettre à disposition de tous en ligne sur le web la localisation des défibrillateurs était une très bonne idée de la part de l’association RMC-BFM (Association RMC/BFM, 12, rue d’Oradour-sur-Glane 75015 Paris) mais celle de le faire via une application iPhone spécifique est d’autant plus fantastique, qu’elle permet d’utiliser chacun d’entre nous pour améliorer au quotidien la base de données en utilisant les capacités de géolocalisation de chaque iPhone.

Pardonnez notre enthousiasme, mais vous avez ici, une fois de plus, la démonstration de la capacité créative que permettent les réalisations d’Apple, avec une mise à disposition d’applications gratuites extraordinairement adaptées à la vie quotidienne. Le mois dernier nous vous présentions la « Réalité augmentée », ce mois-ci c’est une Réalité vitale !

Le téléphone portable avait sauvé des vies en permettant de donner l’alerte et de localiser la personne en péril. Cette application va plus loin dans le même concept puisqu’il permet de localiser le défibrillateur le plus proche tout en donnant l’alerte aux secours adéquats et en rappelant les gestes qui sauvent. Encore bravo à l’association et aux mécènes qui ont rendu ce projet possible.

Une seule remarque : comment se fait-il qu’elle n’ait pas déjà été réalisée par ceux dont c’est la mission théorique ? Une réponse : heureusement qu’il existe encore des initiatives privées ! ■

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Arrêt cardiaque

L’application Arrêt cardiaque vient de renforcer l’action de l’association RMC-BFM dont le premier objectif est la généralisation des défibrillateurs dans les lieux publics et les entreprises.

Les principales fonctionnalités de l’application sont : – La recherche de défibrillateurs proches de vous ou de l’endroit où vous vous trouvez grâce à l’utilisation d’une base embarquée qui est mise à jour à chaque lancement de l’application, – la signalisation de défibrillateurs et l’identification de ceux-ci grâce à l’utilisation de code barres 2D (QR codes), – le rappel des gestes qui sauvent avec l’illustration de la séquence « Appelez, massez, défibrillez », – un guide pratique sur l’utilisation d’un Défibrillateur Automatique Externe (DAE), – un mode « Urgence » qui vous aidera, si vous êtes confronté à un arrêt cardiaque, à réaliser les bons gestes dans le bon ordre, – une rubrique « Mes infos » vous permettant de noter les informations médicales vous concernant en cas d’urgence.

|Arrêt cardiaque| |Sortie : 6 octobre 2010| |Éditeur : Mobile Health| |Langue : français| |Version : 1.1 (24,4 Mo)| |Compatibilité : iPhone, iTouch, iPod et l’iPad| |Système d’exploitation : iOS3.1 ou ultérieur| |Gratuit|(gallery)

335 – Pour nous autres, Français, la cause est entendue, les États-Unis sont un pays où il vaut mieux être « riche et en bonne santé que pauvre et malade ». Si la télévision, à travers les feuilletons « Urgences » ou « Dr House » ont tenu en haleine des millions de téléspectateurs en leur donnant à voir des images d’une médecine efficace, semblant n’avoir aucune limite lorsqu’il s’agit de sauver des vies humaines, ils savent aussi que quelque 40 millions d’Américains en sont à l’écart, faute d’une couverture sociale qu’ils n’ont pas les moyens de se payer.

La plus belle conquête du XXe siècle

Oubliant un peu vite qu’après tout, la CMU n’a que dix ans d’existence, les Français sont fiers – et à juste titre – de leur système de santé et d’Assurance Maladie, l’une des plus belles conquêtes sociales du siècle dernier, et considèrent comme choquant que le pays le plus riche du monde ait un système de santé individualiste et privatisé qui exclut des soins une part non négligeable de sa population. Ils ont d’ailleurs applaudi des deux mains la réforme que le président Obama est parvenu, non sans mal, à faire adopter dans un climat de controverses et de polémiques, beaucoup d’Américains y voyant une étatisation, une collectivisation de leur système, ce que ces libéraux dans l’âme reprochent au système français.

Système français versus système américain

C’est dans ce contexte que Didier Tabuteau, conseiller d’État, responsable de la chaire santé de Sciences Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé à l’EHESP, et Victor Rodwin, professeur en gestion et politique de santé à la Wagner School of Public Service, New York University, et titulaire de la chaire Tocqueville-Fulbright, Université de Paris Sud, ont eu envie d’examiner de près ces deux systèmes de santé, de confronter leurs réformes respectives. Surprise ! A bien des égards, le système français est plus proche du système américain que de ceux de ses voisins anglais ou suédois, surtout depuis qu’il tend à rapprocher les secteurs public et commercial d’hospitalisation, et à faire une place de plus en plus importante aux assurances complémentaires privées. Quant aux médecins français qui se cabrent volontiers contre l’étatisation supposée de notre système, ils seront étonnés de découvrir que si leurs confrères d’outre- Atlantique sont, certes, rémunérés beaucoup mieux qu’eux, c’est en contrepartie d’une stricte observance des normes, protocoles et autres guide-lines propre à l’Evidence Based Medicine (EBM), et que les assureurs et HMO savent faire respecter…(gallery)

335 – En raison d’une incidence très faible des infections en cardiologie, les praticiens ne ressentent pas ce risque comme une menace tangible. Après un regard sur la jurisprudence en vigueur, il convient d’exposer les mesures qui permettent de réduire le risque de contamination, mais également les risques de procédures judiciaires.

La jurisprudence

Une infection est définie comme une IAS, si elle apparaît 48 heures après l’admission à l’hôpital et en l’absence d’une cause extérieure identifiée.

Le principe juridique initial était celui de l’obligation de sécurité-résultat qui faisait peser la responsabilité automatique à parts égales sur les établissements de soins et sur les praticiens réalisant l’acte, même en l’absence de faute avérée.

Après réflexion du législateur, il a été admis que l’IAS pouvait survenir même en l’absence de faute. Dans ce cas, la loi Kouchner (2002) fait prendre en charge par la solidarité nationale l’indemnisation des infections graves (handicap lourd ou ayant causé le décès), si aucune faute n’a été identifiée.

Mais, pour les infections moins graves, et en l’absence de faute retrouvée, la responsabilité repose désormais uniquement sur les établissements. Cela pousse les établissements à tout mettre en oeuvre pour limiter les contaminations (protocoles d’hygiène des mains et de préparation des opérés, responsabilisation du personnel et traçabilité). Il existe une obligation de déclaration (CLIN et DDASS).

Situations cardiologiques à risques et mesures préventives

_ Mesures préventives des infections associées aux soins

Même si les infections sont relativement rares en cardiologie, les actes invasifs sont soumis aux mêmes règles de prévention que celle de la chirurgie classique.

Pour homogénéiser la prise en charge des patients et être systématique, il convient d’établir des protocoles de préparation cutanée de patients, d’hygiène des opérateurs et du personnel paramédical, en se conformant aux règles générales des CLIN des établissements. Il faut également veiller à ce que le personnel dans sa globalité soit formé.

Bien entendu, le matériel au contact du patient à usage unique est la règle dans la très grande majorité des cas. Les codes-barres du matériel peuvent être scannés ou les étiquettes peuvent être collées dans le cahier de police.

Sur le plan médico-légal, il est aujourd’hui impératif d’assurer une parfaite traçabilité des mesures préventives, car en cas de litiges, cela sera scrupuleusement étudié par les experts des tribunaux.

Toutes les actions réalisées doivent être tracées dans la feuille de liaison service d’hospitalisation/bloc (douche antiseptique (1ou 2)), dépilation, mais aussi dans le cahier de bloc (ou cahier de police) des blocs d’interventionnel (détersion, 2 badigeons antiseptiques).

Concernant la dépilation, elle doit se faire à la tondeuse ou par dépilation chimique. Elle doit être réalisée le plus proche du geste pour éviter la colonisation et la pullulation bactérienne au niveau des possibles excoriations. Le rasage est proscrit. Souvent, les équipes utilisent encore le terme « rasage » dans les dossiers, alors qu’il s’agit d’une tonte. Cela est bien dommage, car les conseillers des plaignants « se jettent » sur cet élément, pour invoquer une faute médicale. Il est alors bien difficile de prouver le contraire !

Pour les actes réalisés en ambulatoire, il convient d’interdire le rasage par les patients eux-mêmes et également de faire vérifier par le personnel que la douche a bien été réalisée. Ã défaut, le patient prendra sa douche antiseptique avant de descendre au bloc. Lorsqu’une antibioprophylaxie (pacemaker) est envisagée, il convient de vérifier l’absence d’allergie mentionnée sur le dossier et/ou par l’interrogatoire direct du patient. Au-delà du domaine de la cardiologie, on dénombre plusieurs cas par an de chocs anaphylactiques aux antibiotiques parfois létaux chez des patients connus pour être allergiques. Il va sans dire que la responsabilité est acquise sans pouvoir se défendre !

Bien qu’aucune étude randomisée n’ait prouvé le bénéfice de l’antibioprophylaxie avant l’implantation de pacemaker et de défibrillateur, le principe semble acquis par la communauté cardiologique. L’antibioprophylaxie peut être également discutée lors d’une ponction à travers une prothèse vasculaire en fémoral ou lors d’une fermeture percutanée d’un point de ponction, dans certains sous-groupes (diabétique, personnes âgées).

Rythmologie interventionnelle

En fréquence et en gravité, l’implantation de pacemakers et de défibrillateurs est de loin l’activité cardiologique la plus risquée sur le plan infectieux. Cela s’explique possiblement par le recours à une incision plus large et le positionnement extravasculaire d’un matériel prothétique (boîtier), ce qui réduit d’autant l’efficacité des défenses immunitaires et la pénétration tissulaire des antibiotiques. L’âge avancé des populations concernées et les hématomes fréquents des patients sous anticoagulants (AC/FA) sont autant de facteurs aggravants.

Les praticiens doivent être particulièrement vigilants dans les situations de gestion de complications (tamponnade, repositionnement, extériorisation…). En effet, en période d’urgence ou de stress, l’expérience montre que l’antibioprophylaxie ou la préparation cutanée peuvent être oubliées ou non mentionnées sur le dossier, alors que le risque infectieux peut être plus important.

Il n’est pas rare de faire face à des patients réticents à une implantation d’un côté en raison d’un loisir (chasse, golf…). Il est alors important de rester ferme lorsque l’on considère qu’il existe un risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique…). En effet, un cardiologue s’est vu poursuivi pour avoir accepté de réimplanter en homolatéral (chez un chasseur) un boîtier qui s’extériorisait, aboutissant à un choc septique fatal sur endocardite.

Cardiologie interventionnelle

Le risque concerne essentiellement le point de ponction fémoral, probablement par une incidence plus marquée d’hématome qu’en radial. Si les systèmes de fermeture percutanée réduisent la durée d’immobilisation et le risque d’hématome, ils semblent augmenter de façon corollaire le risque infectieux local. On peut penser que l’existence d’un matériel exogène en positionnement juxtavasculaire et sa communication avec l’extérieur par un pertuis peuvent favoriser l’infection. Il convient donc de s’interroger du rapport bénéfices/risques lors de leur utilisation et de renforcer toutes les mesures d’asepsie.

Bien qu’il ne soit pas possible d’établir une corrélation statistique (en raison du faible nombre de cas), des contaminations de prothèses de hanche ont été relevées au décours d’infection de point de ponction. Cela doit probablement inviter à la prudence chez ces patients sur le choix de la voie d’abord (plutôt radiale), son côté (controlatéral par rapport à la prothèse) et de l’emploi de fermeture percutanée. Après une première ponction, il peut se constituer un abcès localisé sous-cutané. Une ponction itérative quelques jours après pourrait réensemencer et intuitivement transformer une infection locale en septicémie. Le maintien d’un désilet en place plusieurs jours est associé à une augmentation du risque d’infection et est fortement déconseillé.

Echographies transoesophagiennes

Les échographistes sont parfois mis en cause à l’occasion de perforations oesophagiennes se compliquant de médiastinites.

Outre l’indication de l’exploration et la délivrance d’une information écrite, l’expertise s’intéresse à savoir s’il y a eu une recherche préalable d’une pathologie oesophagienne préexistante par l’opérateur. L’expert peut s’intéresser à l’expérience du cardiologue. Si la perforation est habituellement considérée comme un aléa thérapeutique, en revanche, il est souvent reproché aux cardiologues de ne pas avoir organisé une surveillance rapprochée surtout lorsque l’examen a été difficile, ou bien de ne pas être suffisamment attentifs aux plaintes des patients au décours de l’examen. Toute négligence dans la surveillance est source de retard thérapeutique préjudiciable à la victime, pouvant être fatale.

La prophylaxie des endocardites

Il existe un partage de responsabilité entre le cardiologue et le praticien responsable de l’acte contaminant (dentiste, gastro-entérologue…). Le premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit interroger ses patients à la recherche d’une cardiopathie à risque avant tout geste potentiellement contaminant. Pour limiter le risque d’oubli, il convient d’organiser une information du patient nécessitant une prophylaxie, à chaque fois que l’occasion le suggère : découverte de la valvulopathie, échographie, après remplacement valvulaire… Une affiche dans la salle d’attente, la remise de brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l’observation et un courrier au médecin traitant (traçabilité). Par une pression antibiotique trop importante, il est apparu des souches plus résistantes. C’est la raison pour laquelle, les recommandations des Sociétés Savantes ont évolué globalement vers une réduction des indications.

L’éducation des patients passe par une évocation du risque infectieux de tout acte instrumental et de l’ensemble des mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques…). Cela permet de leur faire comprendre que le germe vient souvent d’eux-mêmes et que les moyens de lutte ne sont jamais efficaces à 100 % (résistance des germes) et par la même occasion de remplir son devoir d’information. La généralisation d’une telle attitude pourrait vraisemblablement permettre de réduire le nombre de plaintes intempestives pour infections nosocomiales.

En conclusion

_ L’infection associée aux soins est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en revanche dramatiques. L’objectif est donc d’abord d’identifier les personnes à haut risque d’infection, puis d’établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s’assurant parallèlement de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient. L’information du patient permet à la fois de remplir une obligation légale, et de réduire le risque de plaintes par une pédagogie du processus.

335 – L’escroquerie Temdi.com

Dans le courant de cette année, plusieurs cardiologues ont eu la surprise de recevoir une facture de 957 €, d’une société s’intitulant « Temdi.com », et basée à Lisbonne, au Portugal.

Trois mois plus tard, une lettre de rappel leur réclamait cette fois 1024,89 € en raison de « frais et intérêts cumulés ».

La méthode d’escroquerie n’est pas nouvelle. Tout commence par l’envoi d’un formulaire d’actualisation à un prétendu annuaire médical européen. Tous les médecins sont habitués à recevoir de telles demandes de la part d’organes professionnels sérieux et à qui l’on peut répondre sans problème.

Dans cette affaire, certains cardiologues, pressés comme nous le sommes tous, n’ont pas fait attention aux fameuses mentions en petites lettres qui précisaient, en termes d’ailleurs assez ambigus, que ce formulaire était en fait une commande pour un abonnement annuel, automatiquement renouvelable en l’absence de dénonciation par lettre recommandée envoyée trois mois avant l’échéance.

En outre, cet annuaire fait beaucoup moins bien que les Pages Jaunes. Si, par exemple, on cherche un cardiologue à Lens, il est mentionné un cardiologue décédé depuis plusieurs années, deux autres qui ont changé de région, alors que par ailleurs la liste est incomplète.

Une note de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi d’Aquitaine nous informe que siègent à la même adresse à Lisbonne les sociétés suivantes : « Société United LDA », « Annuaire médical européen », « The European Medical Directory », « United Directorios LDA » et « Temdi ».

Si l’on tape « Temdi » sur Google, on tombe sur des forums dénonçant cette escroquerie, et les cardiologues concernés auront la maigre consolation de constater qu’ils n’en sont pas les seules victimes.

Les conseils de la DGCCRF

Une page du site de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (www.dgccrf.bercy.gouv.fr/profi l_entreprises/annuaires_prof.htm) nous donne des informations très précises.

On y apprend que cette pratique est très lucrative, puisque le taux de retour avec paiement est de 10 %.

Elle peut être assimilée à un vice de consentement lors de la formation du contrat ou à une publicité mensongère.

Lorsque la société a son siège en France, les DDCCRF peuvent, adresser une procédure contentieuse pour publicité mensongère au parquet compétent.

Lorsque les entreprises ont leur siège à l’étranger, la coopération administrative mise en place par la DGCCRF avec les autorités administratives d’autres pays européens permet, dans certains cas, d’obtenir des résultats.

Si l’on s’est fait piéger, il ne faut pas se laisser intimider et il convient de réagir.

Que faire pour contester ?

Une note du 3 juin 2010 de l’Ordre National des Médecins, qui avait déjà été alerté à de nombreuses reprises, nous indique la conduite à tenir : _ ■ si la société responsable a son siège en France : adresser une plainte auprès de Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, et contester le contrat par lettre recommandée adressé à cette société ; _ ■ si celle-ci a son siège hors de France, ce qui est le plus courant, saisir le Procureur de la République, et contester également par lettre recommandée à la société.

On peut également contacter Info Escroqueries au 0811 02 02 17 (coût d’un appel local), qui est un service du Ministère de l’Intérieur, et laisser un message de plainte et d’explication sur le site www.internet-signalement.gouv.fr. ■

335 – S’il est plus facile de gérer une victoire qu’une défaite, la capitalisation d’un succès, aussi indéniable fût-il, n’est pas une chose aisée d’autant que les attentes sont immenses, les échéances difficiles et les moyens réduits. La porte est étroite pour que la CSMF et le SML apportent autant de satisfactions à leurs mandants qu’ils ont suscités d’espoir.

Quelles que soient les réticences à l’admettre de certains ou de certaines, les chiffres sont là : certes l’abstention est un peu plus forte de deux points qu’en 2006, mais aucune élection de représentativité syndicale des salariés ne peut se prévaloir d’une participation globale de 45 %. Rappelez-vous d’ailleurs que le premier tour des régionales en mai dernier n’avait également recueilli que 46 % de votants !

Quant à l’obtention d’une majorité de 58 % en voix et de 60 % en sièges qui conduira cette alliance à la présidence d’un minimum de 23 régions sur 26, je ne connais aucun homme (ni femme !) politique qui considérerait ce résultat comme un échec !

Pour autant les échéances qui attendent les deux centrales sont redoutables : – à peine les élections des Bureaux des URPS seront-elles faites, qu’il faudra se remobiliser tous pour combattre un PLFSS, dit de crise, et dénoncé comme tel assez unanimement ; – puis continuer de batailler avec le nouveau Gouvernement pour les négociations conventionnelles.

Certes la CSMF et le SML sont en position de force puisque leur score cumulé, supérieur à 50 %, leur permet de s’opposer à toute convention inacceptable. Il sera impossible au Gouvernement de conclure une convention monocatégorielle comme en 1997. Cela imposera aux syndicats monoreprésentatifs comme MG France ou le Bloc de composer ou de s’exclure !

Cependant le souhait de l’immense majorité des médecins n’est pas de poursuivre une opposition qui n’a que trop duré, mais bien de négocier une convention qui préserve les grands principes de la médecine libérale. Ce qui, pour nous, consiste principalement à défendre la légitimité d’une médecine spécialisée et a fortiori d’une cardiologie libérale de proximité et surtout de qualité.

Au demeurant la qualité a un coût et le passage annoncé (depuis 3 ans !) du C de 22 à 23 € risque fort, en ces temps de disette, de gager la majeure partie du grain à moudre, comme disait en son temps un célèbre syndicaliste.

Pourtant les attentes sont nombreuses : revalorisation du coût de la pratique et du point travail gelé depuis près de 10 ans – revalorisation de l’exercice clinique – rémunération des astreintes – financement des innovations techniques ou organisationnelles.

Nos négociateurs devront être inventifs, prospectifs et imaginatifs, sinon ils ne convaincront pas, notamment tous ces jeunes médecins qui hésitent à rejoindre l’exercice libéral.

Moorea, Bora-Bora, Tuamotu, ces perles du Pacifique fascinent à l’image du paradis : beauté légendaire des plages de sable blanc, parfums envoûtants des fl eurs tropicales, charme indolent des farés, douceur des danses chaloupées des vahinées à la longue chevelure d’ébène, magnificence des couleurs lorsque, à l’horizon, se confondent mer et ciel dans une symphonie toujours renouvelée de turquoise, d’émeraude, de vert jade et de saphir…

Mais savez-vous qu’à Rangiroa, un groupe de passionnés a relevé le pari fou d’implanter un vignoble et est en passe de le réussir ? Dominique Auroy, entrepreneur français installé à Tahiti et grand oenologue, conseillé par Bernard Hudelot, viticulteur en Côtes-de-Nuits, enseignant à la faculté, s’est jeté dans cette aventure rocambolesque. Après des études approfondies sur les cycles phénologiques (Etude de l’influence des climats.)], les données météorologiques, les facteurs édaphiques([Relatif à l’étude des sols)], il a créé son vignoble sur un motu ([Récif corallien)] situé à 5 km de la passe d’Avatoru, dont il a confié l’exploitation à un jeune oenologue bourguignon, Sébastien Thepenier. Les difficultés prévisibles étaient, à l’évidence, majeures et toutes les bases de la vinifi cation ont dû être repensées, adaptées, modifi ées en fonction des conditions climatiques extrêmes pour obtenir des vins réellement uniques.

Par contre, les grands classiques polynésiens : tartares, carpaccio, poissons crus à la Tahitienne s’accorderont mieux avec l’autre blanc, dit de corail, plus acide et primesautier. Ces vins, distribués en métropole, peuvent être commandés sur le site [www.vindetahiti.pf.(gallery)

La jeunesse japonaise, rapidement rejointe par celle des autres pays, s’enthousiasme, par le biais de cette bande dessinée remarquablement didactique et expertement documentée, pour l’oenologie et l’univers des grands crus, au moment où la France met son vin à l’index par des lois répressives et des campagnes sanitaires outrancières.

Dans le tome 2 du manga, où entre en scène Emmanuel Rouget avec son grandiose Cros Parantoux 1999, il est raconté que ce vin fût, en fait, vinifié par son oncle, Henri Jayer « le Dieu du Pinot noir », suppléant son neveu, malade à l’époque, ce que Emmanuel dément formellement. Vous l’aurez compris, Emmanuel Rouget est bien le seul véritable disciple et héritier, au sens littéral du terme, du grand Henri Jayer. Le maître a transmis au fur et à mesure son savoir-faire à son neveu qui, depuis 1985, a pris progressivement ses marques et affine maintenant son propre style.

Des méthodes dignes du « Dieu du Pinot noir »

L’AOC Vosne-Romanée, située au coeur de la Côte de Nuits entre Chambolle et Vougeot au nord, Nuits-Saint-Georges au sud, bénéficie de conditions climatiques très favorables, chaudes et sèches, sans gelées tardives, protégée au pied d’un relief orienté vers l’est. Les meilleures parcelles reposent sur des calcaires du Jurassique, des conglomérats saumon du Miocène affleurant les bas des versants.

Les méthodes culturales et vinificatrices d’Emmanuel Rouget sont celles que l’oncle a toujours défendues : haute qualité issue de vignes de sélections massales, cultivées sans engrais chimiques avec des traitements raisonnés, taille courte, petits rendements, moins de 30 hl/ha pour le simple village, tri sévère à la coupe comme à l’arrivée en cuverie, vinification « à la carte » pour chaque cuvée et millésime. Les raisins sont éraflés en conservant les grumes entières, toute surmaturation du raisin et toute surextraction du jus sont soigneusement évitées. Ils sont élevés en fûts de chêne de qualité avec proportion variable de bois neuf selon les appellations, clarification naturelle sans collage, ni filtration. Mais Emmanuel Rouget se distancie quelque peu du maître en prolongeant l’élevage sur lies, en limitant la proportion de bois neuf et en soutirant le moins possible, pour rechercher des vins fins, élégants, racés au fruité intense.

Une âme de Bourguignon

Ce vigneron est de prime abord peu avenant, bougon et plus que réservé, si vous avez l’intention de lui arracher quelques bouteilles de ses cuvées vedettes, Echezeaux, Beaumonts ou mythiques Cros Parantoux, happées par la demande internationale, la grande restauration ou quelques cavistes de luxe. Mais c’est en réalité un homme remarquable, éminemment sympathique, lorsqu’on le connaît bien, et, en fait, un véritable artiste passionné par la vinification, et il y a encore possibilité, surtout en vous recommandant de votre journal Le Cardiologue, d’acquérir ses magnifiques villages : Savigny et Vosne-Romanée.

Ce Vosne-Romanée Village 2005, issu d’un grand millésime, est tout simplement merveilleux et il vous sera difficile de trouver Côte de Nuits Village plus cristallin et démonstratif. Produit par l’assemblage de 5 parcelles associant la structure et la puissance des coteaux les plus élevés à la douceur, l’élégance et la sensualité des fonds de combes, il est élevé pendant 18 mois dans des fûts de chêne comportant moins de 50 % de bois neuf.

Ce vin à la robe rubis profond, parfois un peu trouble en raison de l’absence de filtration, exhale d’agréables et douces senteurs de fleurs, violette, pivoine, de fruits noirs, cassis, mûre se conjuguant à des nuances d’épices douces : cumin, noix de muscade, voire encens, signature assez reconnaissable de l’école Jayer-Rouget. En bouche, explosent, sous le palais, des parfums de fraise écrasée et de cerise fraîche qui recomposent une structure crémeuse, suave et veloutée, et vous entraînent vers une finale d’une élégance et d’une longueur étonnantes, étayée par une subtile note de craie.

Ce vin charnu et épicé préfère les viandes fortes aux fibres bien dessinées qu’il pourra dompter et envelopper : belles volailles rôties, agneau patiemment cuit au four, pavé de boeuf peu entrelardé et gibiers à plume mijotés en cocotte. Il épousera voluptueusement une terrine de faisan, un canard aux navets ou aux poires. Fermons les yeux… Ce vin ne vous évoque-t-il pas un nu voluptueux de Rubens ?