Health Care in World Cities – New York, Paris and London

336 – New York, Paris et Londres sont comparables à bien des égards. Lieux d’une intense activité économique mondialisée, cosmopolite, d’une population comparable, sociologiquement et par la taille – si l’on s’en tient aux centres villes ([Les populations de Manhattan, du centre de Londres et de Paris s’élèvent respectivement à 1,5 million, 2,1 millions et 2,7 millions d’habitants. )] – elles se ressemblent sans doute plus entre elles qu’elles ne reflètent les nations dont elles font partie. Pourtant, les espérances de vie ainsi que le niveau des inégalités diffèrent sensiblement dans ces trois mégalopoles.

En outre, peu de choses ont été écrites sur l’accès aux services de santé dans de telles mégalopoles, qui présentent pourtant des caractéristiques tout à fait singulières, positives et négatives. D’un côté, les populations y sont en moyenne plus éduquées, les politiques de prévention plus intenses et la densité de personnel médical plus élevée. De l’autre, ces villes comportent en leur sein des poches de pauvreté préoccupantes, des inégalités de revenu importantes, et subissent particulièrement fortement les effets de la pollution et de la criminalité. Bref, New York, Paris et Londres méritent un examen spécifique et, comme le soutiennent les auteurs, des politiques adaptées leurs cas.

Tentons d’en évoquer brièvement les résultats complexes. Les auteurs choisissent trois indicateurs pour mesurer et comparer l’accès aux soins dans les trois villes.

La mortalité évitable

En premier lieu, la mortalité évitable, c’est-à-dire la mortalité en dessous de 75 ans : quoique Manhattan soit la ville la plus inégalitaire de ce point de vue, c’est le centre de Londres qui a, en 1998-2000, le taux le plus important (4,32 %), devançant Manhattan (3,69 %) et Paris (2,94 %). C’est Manhattan qui a connu la régression la plus forte de son taux de mortalité évitable dans les années 1990, sans doute en raison des politiques du Department of Health and Mental Hygiene de New York. Les auteurs notent que les politiques de santé, notamment préventives, sont plus localisées à New York qu’elles ne le sont à Paris et à Londres. De fait, le centre de Londres devance Manhattan en termes de mortalité évitable alors même que les États-Unis ont un taux plus élevé que l’Angleterre (4,00 % contre 3,57 %).

Pour affiner l’analyse, les auteurs recourent à deux autres indicateurs : le taux d’hospitalisation évitable – l’ensemble des hospitalisations qui auraient pu être évitées par la dispense de soins primaires au moment opportun – et le taux de revascularisation coronarienne (angioplasties et pontages). Ces deux taux reflètent respectivement les conditions d’accès aux soins primaires et spécialisés ([Les cardiopathies ischémiques étant la première cause de mortalité dans le monde, les auteurs considèrent que le taux de revascularisation est un bon critère pour comparer les conditions d’accès aux soins spécialisés dans les trois villes.)]. Il ressort que Manhattan a le taux d’hospitalisation évitable le plus élevé (16,1 ‰) devant le centre de Londres (10,2 ‰) et Paris (6,9 ‰). Les auteurs montrent que les taux d’hospitalisation évitables varient fortement à Manhattan selon le genre (les femmes étant avantagées), l’âge, le revenu et, plus spectaculairement encore, selon l’ethnie et le fait d’être assuré ou non : le taux d’hospitalisation évitable est plus élevé de 47 % parmi les Hispaniques et de 29 % parmi les Noirs que parmi les Blancs. Ceux qui ne sont pas assurés ont 82 % de chances de plus que les assurés de ne pas recevoir de soins primaires en temps voulu. Alors que le centre de Londres abrite aussi de fortes inégalités, quoique moins vertigineuses, Paris semble disposer d’un réseau de soins primaires relativement performant et équitable. La conclusion est ici sans appel : Manhattan pourrait s’épargner ces fortes disparités et les surcoûts qu’elles engendrent si elle était dotée, comme ses comparses anglaise et française, d’une couverture universelle.

De fortes inégalités en matière d’accès aux soins

Quant aux services de santé spécialisés, ils sont plus performants à Paris qu’à Manhattan et dans le centre de Londres. Le ratio taux de revascularisation/taux de mortalité par infarctus est sensiblement le plus élevé à Paris (+22 % par rapport à Manhattan pour les 45-64 ans), qu’à Manhattan et Londres (-64 % par rapport à Manhattan pour les 45-64 ans), assez loin derrière de ce point de vue. Dans les trois villes cependant, les auteurs notent de fortes disparités. Plus marquées à New York, certainement en raison du fossé « assurantiel », elles n’en sont pas moins étonnamment considérables à Londres et à Paris. Les Londoniens noirs ont 26,6 % de chances de moins que les Blancs, et les Parisiens les plus pauvres 20,9 % de chances de moins que les plus riches, de bénéficier d’une procédure de revascularisation à la suite d’une cardiopathie ischémique. Les statistiques ethniques étant interdites en France, on ne peut que supposer que les inégalités sont fortement corrélées, à Paris également, à l’appartenance ethnique.

L’étude proposée par ces trois chercheurs new-yorkais a le mérite de battre en brèche deux préjugés et, en premier lieu, l’idée selon laquelle l’égal accès aux soins pour tous immuniserait les États contre l’inefficacité et l’injustice. Le Department of Health and Mental Hygiene de New York a contribué dans les années 1990 à une baisse significative de la mortalité évitable. Et il reste à la France et à la Grande-Bretagne à corriger de fortes inégalités en matière d’accès réel aux soins (que l’on appelle couramment le « recours aux soins »). De plus, la France et la Grande-Bretagne ont des systèmes de santé très différents si bien que, par certains aspects, en particulier institutionnels, la France est plus proche des États-Unis que de la Grande-Bretagne. Bien sûr, tout cela n’empêche pas les auteurs de plaider avec insistance pour une assurance universelle aux États-Unis.

Deuxième point important : alors que, depuis les années 1970 et les thèses de l’épidémiologiste Thomas McKeown, on ne cesse de mettre en exergue l’importance des facteurs socioculturels et, a contrario, l’impact tout relatif des systèmes de soins sur la santé des populations, l’étude montre que les conditions d’accès aux soins demeurent un levier important aux mains des pouvoirs publics pour réduire les inégalités de santé et améliorer les performances des systèmes de santé.

Enfin, l’ouvrage soulève un enjeu de taille sur l’avenir des systèmes de santé : celui de la décentralisation. En l’occurrence, puisque les problèmes sanitaires des mégalopoles leur sont propres, en ce qu’ils concernent des populations et un environnement singuliers, ne serait- il pas plus efficace de les traiter séparément ? L’exemple des progrès accomplis par New York ces dernières années semble aller dans ce sens. Néanmoins, cette décentralisation se traduirait, dans la pratique, par un ciblage toujours plus précis des politiques de santé sur certaines populations dites « à risque ». Or, cela reviendrait à traiter par des moyens exclusivement sanitaires des problèmes sociétaux et participerait, selon l’expression du sociologue Didier Fassin, d’une « sanitarisation du social » : parce que la maladie et la mort les choquent davantage que l’exclusion et la pauvreté, nos sociétés ont tendance à ne s’intéresser aux pauvres que lorsqu’ils sont malades. Mais si, à Paris, les plus pauvres accèdent plus difficilement que les autres aux soins spécialisés, n’est-ce pas aussi et surtout parce qu’ils ne sont pas suffisamment intégrés dans la communauté et, notamment, parce qu’ils sont souvent sans emploi ? Dès lors, deux options philosophiques sont envisageables : soit on considère que les inégalités de santé sont inacceptables en elles-mêmes et on tente de les réduire par des politiques de santé facilitant l’accès aux soins des plus défavorisés ; soit, comme nous le pensons, ces inégalités de santé sont problématiques parce qu’elles procèdent d’inégalités sociales plus profondes qui s’« incorporent » dans les individus. Et dans ce cas, la solution aux inégalités d’accès aux soins n’est pas sanitaire. ■(gallery)

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