Qui connaît les vins de Lorraine ? Pas grand monde mis à part certains autochtones et quelques oenologues érudits… Et pourtant ce vignoble produisait, fin XIXe siècle, 40 millions de litres de vin avant les ravages du phylloxera, les destructions de la grande guerre et l’industrialisation intensive de la Moselle. Il renaît progressivement et péniblement de ses cendres avec des fortunes diverses : les Côtes de Meuse, piquette sympathique, l’étrange vin bleu des Vosges, objet d’une critique acerbe dans le blog du Monde.fr de Miss Glou-Glou, dont je revendique une certaine paternité. Je n’ose non plus vous recommander les vins gris du Toulois, pour lesquels mon estomac exprime un rejet complet, s’il n’est bardé, pendant plusieurs jours, de Phosphalugel et Mopral du fait de l’acidité du breuvage. En revanche, les Côtes de Moselle, les vins les plus septentrionaux de l’hexagone, ont des atouts incontestables pour produire des vins de qualité, mais souffrent encore beaucoup de la comparaison avec les magnifiques vins allemands de la Moselle – Saar – Rüwer (Dr Loosen, J.-J. Prüm, le mythique Egon Muller). Je n’ai d’ailleurs pas compris pourquoi les Mosellans, au contraire de leurs Cousins allemands et alsaciens, ne privilégiaient pas le magnifique cépage Riesling.

« Un château au potentiel énorme »

« Flying Winemaker », ainsi que lui-même se définit, Norbert Molozay est, malgré ses 39 ans, un vinificateur expérimenté, pour avoir bourlingué en Nouvelle-Zélande, Australie, Etats-Unis, mais aussi Bourgogne, Alsace, assisté par sa charmante épouse, Marie-Geneviève, issue d’une famille de négociants en vin messins qui, abandonnant sa formation scientifique, s’est entièrement consacrée à sa passion d’oenologue.

Quand ils découvrent en 1999 le Château de Vaux, Marie-Geneviève et Norbert Molozay ont immédiatement un immense enthousiasme, « parce qu’il a un potentiel énorme », s’installent définitivement en Moselle et mettent tout en oeuvre, pour développer et magnifier la qualité des vins du Château de Vaux sur un terroir de 12,5 hectares planté en coteaux.

Les terrasses pierreuses et le sol argileux sur éboulis calcaires sont bien structurés et drainés. L’exposition Sud/Sud-Est génère un microclimat particulièrement protégé des influences froides et humides. La pluviométrie est régulière grâce au fleuve, la Moselle, qui tempère les excès ; le relief des coteaux et les expositions favorables bonifient les chaleurs estivales.

Les cépages sont variés et particuliers. Ainsi, le Septentrion est un assemblage de 60 % de Pinot gris, riche, capiteux apportant un peu de sucre, pour compenser l’acidité des 20 % de Muller-Thurgau aux arômes floraux, parfois chlorophylliens et des 20 % d’Auxerrois au nez d’agrumes et de fruits exotiques.

Le vignoble est en conversion biodynamique, les vendanges effectuées fi n septembre procurent un rendement assez élevé de 60 hl/ha réduit par un tri sévère sur table. Le pressurage à plateau sur cuve est suivi d’un débourbage pendant 48 h. La fermentation se produit directement et immédiatement dans de grands fûts de chêne de Moselle de 400 à 600 litres, où a lieu ensuite la malo-lactique. L’élevage se fait, pendant 10 mois, sur lies totales, sans soutirage, pas de sulfitage, ni d’acidification, seul le Muller-Thurgau est légèrement chaptalisé.

La dégustation du Château de Vaux Septentrion 2008 dans des caves voûtées du XIIIe siècle permet de mirer une robe jaune claire à reflets verts et d’apprécier des arômes vifs de pêche blanche, d’acacia, de fleurs de pommier, des flaveurs exotiques de banane, ananas, vanille douce. En bouche, il charme par sa rondeur, sa suavité presque doucereuse liée à la présence d’un peu de sucre résiduel, mais bien équilibrée par une légère note minérale de pierre à fusil.

Illustrant excellemment l’adage : cuisine de terroir, vin de même origine, le Septentrion s’accordera magnifiquement avec la si méconnue gastronomie lorraine. Grâce à la sève et au moelleux du Pinot gris, il escortera galamment les poissons de rivière en sauce : matelote de poissons d’eau douce, carpe à la juive, pavé de sandre en peau confit. Il épousera voluptueusement grenouilles à la mode de Boulay, cassolette d’escargots à l’anis, tourte lorraine à la viande, mais le plus somptueux accord s’opérera avec une quiche bien crémeuse, où l’acidité relative du vin enveloppe et assouplit le gras de la migaine. Ne considérez donc plus la Moselle comme le tombeau des industries sidérurgiques et minières, mais venez apprécier ses richesses culturelles, tel le Centre Pompidou de Metz, culinaires et vinicoles, dont le Château de Vaux est l’emblème. ■(gallery)

Le communiqué de l’Elysée soulignait « le renforcement de l’exécutif », ce qui était inutile : les médecins hospitaliers ont bien compris qu’ils n’avaient plus grand mot à dire dans la conduite des établissements. Ils sont peut-être présents partout, mais avec un pouvoir de décision proche de zéro. Et ce n’est pas le décret relatif à la commission médicale d’établissement (CME) qui les a rassurés. C’est même avec colère qu’ils ont accueilli ce texte. « Pensez- vous, Madame la ministre, que les médecins hospitaliers vont s’investir dans cette instance avec un tel contenu, les cantonnant exclusivement à la qualité et à la sécurité des soins, aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ? », a réagi le Syndicat national des praticiens hospitaliers des CHU. Quant à la confédération des praticiens des hôpitaux (CPH), elle estime que « l’hôpital d’aujourd’hui, avec son équilibre médico-administratif » est défunt. Un avis que partage Rachel Bocher, la présidente de l’Intersyndicat des praticiens hospitaliers (INPH) qui commente pour Le Cardiologue la « nouvelle gouvernance » à l’hôpital.

D’une façon générale, quelle est votre analyse du volet hospitalier de la loi HPST ? _ Rachel Bocher : On a changé de logique et basculé dans le tout libéral. Les praticiens hospitaliers sont condamnés à la rentabilité. Il s’agit de faire rentrer de l’argent, en pratiquant des actes rentables, de façon à ce qu’en 2012, les déficits à l’hôpital soient à zéro. Moi, je dis que le déficit des hôpitaux est peut-être le prix à payer pour une médecine de qualité. L’enseignement, la transmission, la recherche, ne sont pas rentables, mais ce sont les missions de l’hôpital public dont la pérennité est compromise par cette logique de choix purement budgétaire. On ne parle pas des patients dans leur dimension globale et humaine, mais comme de données, et on supprime les postes qui font l’humanisation de la médecine.

La nouvelle gouvernance entre en fonction, dont les médecins se sentent singulièrement exclus ? _ R.B. : Les décrets qui paraissent ne laissent aucun pouvoir décisionnel aux médecins, et les nouveaux statuts vont aller de pairs : des CDD renouvelables payés quatre ou cinq fois plus cher. Est-ce cela dont l’hôpital public a besoin ? Et qui va être vraiment le « patron » ? Avant, c’était le mandarinat, aujourd’hui, c’est un directeur, nommé par le directeur de l’ARS – lui-même nommé par le ministre – et à qui on demande essentiellement d’être « dans les clous » financièrement parlant. Nous ne sommes pas dans une logique à dimension médicale, et le seul pouvoir est l’argent. Je pense aux patients : si nous n’avons pas les moyens de les soigner, et de les soigner quelle que soit leur pathologie, comment fera-t-on ? La loi HPST marginalise les médecins à l’hôpital, et un hôpital sans médecins, ça s’appelle un hospice.

Comment allez-vous réagir ? _ R.B. : Nous sommes en colère, et nous allons rentrer en résistance éthique, et mettre cette colère en actes ! Tous les professionnels de santé à l’hôpital sont concernés, qui n’ont rien fait pour mériter cela. La loi HPST est une erreur profonde de ce Gouvernement, qui ignore totalement le dialogue social. Je pense que les gens sauront utiliser leur bulletin de vote… ■

337 – Les documents issus des iPad/iPhone sont liés aux applications. Cela rappellera sans doute des souvenirs aux utilisateurs du Macintosh des années 1980. 😉 Il faut donc user de subterfuges pour transférer ces fichiers.

Trois solutions possibles

1. Adresser le document en pièce jointe d’un mail à un compte identifié sur la tablette ou l’iPhone. Un double clic suffira pour l’ouvrir dans un format supporté par votre appareil.

2. Utiliser une application dédiée à ce type de transfert comme Air Sharing. Cela nécessite un réseau WiFi accessible concomitamment par les deux parties PC/Mac et iPhone/iPad, puis de créer dans votre navigateur l’adresse IP de l’application que vous trouverez dans le menu « aide », rubrique « Mac OS X en détail », l’échange de fichier se faisant alors par la page activée du navigateur. Il existe trois versions de cette application une simple à 2,39 €, une version dite « pro » à 5,49 € et une version compatible iPad à 7,99 €.

3. Les versions 4 de l’iOS permettent une troisième solution qui paraît à ce jour la plus simple. Mais elle nécessite d’abord de connecter physiquement par câble le Mac et l’iPhone/iPad et ensuite d’avoir téléchargé préalablement des applications dont les documents peuvent être importés comme par exemple Keynote, Page, Numbers, Quickoffice et Air Sharing sus-cité (liste bien sûr non exhaustive).

a. Lancer iTunes et connecter votre iPad ou iPhone.

b. Sélectionner son icône dans la colonne de gauche

c. Cliquer sur l’onglet « Apps » dans le bandeau menu et faites descendre la fenêtre par l’ascenseur jusqu’en bas. La liste des applications compatibles apparaît alors.

Il suffit de sélectionner l’application correspondante, puis de rechercher et sélectionner le document à importer dans la fenêtre de dialogues habituelle et de cliquer sur « ajouter ».

Puis terminer par « synchroniser » pour importer dans l’iPhone ou l’iPad les documents chargés. ■

|Air Sharing| |Mise à jour : 27 novembre 2010| |Version : 2.4.4 (testé pour l’iOS4)| |Editeur : Avatron Software|(gallery)

337 – Code d’association 4

Il est défini par l’article III-3-B-2-g des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Il concerne les patients bénéficiant d’une surveillance monitorée continue (forfaits de cardiologie niveau 1 et 2).

Les codes YYYY001 et YYYY002 peuvent être associés et facturés à taux plein à un seul des trois actes suivants : – choc électrique externe quel qu’en soit le nombre, – pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique, – pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

Le code d’association est 4 pour chacun des deux actes facturés à taux plein.

|Exemple : malade hospitalisé en USIC devant bénéficier d’une sonde d’entraînement. _ YYYY002 …………… Code 4 ……………….57,60 € _ DELF011 …………….. Code 4 …………….100,79 € _ Total …………………………………………………………158,39 € _ Si la montée de sonde se fait en urgence la nuit (entre 20 heures et 8 heures), il est possible d’y ajouter le modificateur U (25,15 €)|

Code d’association 5

Ce code concerne des actes différents pratiqués dans une même journée. Il est défini par l’article III- 3-B-2-h des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Plusieurs conditions : – ces actes doivent être réalisés « pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient » ; – ils doivent être faits à « des moments différents et discontinus de la même journée » ; – le malade ne doit pas être hospitalisé dans une unité de réanimation ou de soins intensifs cardiologiques ; – le médecin qui pratique cette association d’actes doit « le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. »

Remarques : – La première condition est un peu curieuse, car elle laisse supposer qu’il y a des circonstances, où elle pourrait ne pas être remplie. – La dernière condition, qui est assez formelle, laisse entendre qu’il faut mentionner dans le dossier, ou la lettre au médecin traitant, le raisonnement qui a conduit à l’indication des actes dans la même journée.

Combien d’actes peut-on associer dans la même journée avec le code 5 ? _ La réponse est apportée par l’annexe 2. On peut associer : – soit deux actes ; – soit deux associations d’actes. Comment coder ? _ 1. Actes réalisés lors d’une même journée. _ L’acte de tarif le plus élevé prend le code d’association 1, et l’autre le code 5.

|Cas clinique : Monsieur X est suivi pour un diabète ancien et une HTA sévère. Il consulte le Dr Y, cardiologue, pour des douleurs thoraciques litigieuses et une légère dyspnée d’effort. Le Dr Y lui propose de programmer un échocardiogramme et une épreuve d’effort. Pour des raisons professionnelles, M. X souhaite que les deux examens soient regroupés le même jour. Le Dr Y, qui assure sa vacation hebdomadaire d’épreuves d’effort le jeudi après-midi lui propose donc la réalisation de l’échocardiogramme un jeudi matin à son cabinet, et celle de l’épreuve d’effort l’après-midi du même jour à la clinique.| |La codification se fera ainsi| |DZQM006 …………………………………………… Code 1 ……………………………………………….95,66 €| |DKRP004 ……………………………………………. Code 5 ……………………………………………….76,80 €|

Remarques : – Il s’agit là d’actes nécessairement réalisés de par leur nature à « des moments différents et discontinus de la même journée », car ils doivent se faire dans des lieux différents avec des matériels différents. – Le texte ne donne aucune limitation minimale du temps qui sépare ces deux « moments », la seule obligation étant qu’ils soient discontinus. Si le malade de l’exemple précédent avait été hospitalisé, on aurait très bien pu concevoir que l’échocardiogramme ait été réalisé peu de temps après l’épreuve d’effort, le temps de conduire le patient d’une salle à l’autre et de le préparer. – La discontinuité doit être due à des raisons médicales. Dans l’exemple choisi, il est évident que l’on ne peut pas faire l’épreuve d’effort dans la salle d’échocardiographie, et qu’il y a forcément un délai entre les deux actes. Par contre, un cardiologue, qui s’organiserait pour donner systématiquement aux mêmes malades deux rendez-vous dans la même journée avec le code 5, se verrait probablement demander des explications par sa caisse.

2. Association d’actes pratiqués la même journée _ S’il est pratiqué, à deux moments différents d’une même journée, un acte isolé et une association de deux actes, ou deux associations d’actes, l’acte le plus important de la première séquence prend le code d’association 1, facturé à taux plein, et l’acte le plus important de la deuxième séquence prend le code d’association 5, également facturé à taux plein. Le deuxième acte de chaque séquence prend le code d’association 2, facturé à 50 %.

|Cas clinique : Un patient est hospitalisé pour une phlébite qui nécessite la réalisation d’un échodoppler veineux par un cardiologue. Quelques heures plus tard (peu importe le délai), il présente une dyspnée qui fera évidemment rechercher une embolie pulmonaire. Il bénéficiera d’une scintigraphie pulmonaire, codée par le médecin de médecine nucléaire, et d’un échocardiogramme associé dans le même temps à un électrocardiogramme, pratiqués et codés par le même cardiologue.| |Celui-ci codera ainsi :|| |EJQM003 ………. Code 1 …………..75,60 €| |DZQM003 …….. Code 5 …………..95,66 €| |DEQP003 ………. Code 2 ……………..6,76 €| |Total ………………………………………………..178,02 €|

Remarque : On voit par cet exemple que le code d’association 5 peut s’appliquer aux actes d’échographie.

On sait qu’il est interdit de facturer deux actes d’échographie pratiqués dans le même temps, par exemple un échocardiogramme et une échographie vasculaire.

Par contre, si ces actes sont faits à des moments discontinus d’une même journée, ils peuvent être codés tous les deux à taux plein, l’un avec le code 1, et l’autre avec le code 5. Attention : là aussi, la discontinuité doit se justifier médicalement.

La complexité de cette réglementation ne doit pas dissuader le cardiologue de l’appliquer à bon escient. Elle n’est d’ailleurs pas intégrée dans les systèmes informatiques de facturation de certains établissements, et il faut exiger dans ce cas une mise jour. ■

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Dispositions générales de la CCAM annexe 2

| |Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-g| |Les forfaits de cardiologie, de réanimation, les actes de surveillance postopératoire d’un patient de chirurgie cardiaque avec CEC (chapitre 19) et les actes d’accouchements (chapitre 9) peuvent être associés à taux plein à un seul des actes introduits par la note « facturation : éventuellement en supplément ». Le code est 4 pour chacun des deux actes.|

|Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-h| |Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical. _ Deux cas se présentent : – Deux actes sont réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée : _ Le code association est « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et « 5 » pour l’autre acte, dont le tarif est à taux plein. – Une association d’actes est réalisée dans un premier temps et une association d’actes est réalisée dans un deuxième temps, à un moment différent et discontinu de la même journée : _ La première séquence d’actes comporte les codes association habituels, en application des règles définies à l’article III-3 du livre III et dans les paragraphes de cette annexe. La deuxième séquence d’actes comporte le code association « 5 » au lieu de « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et les codes association habituels pour les autres actes de l’association.|(gallery)

337 – « Une nouvelle atteinte portée à l’exercice libéral par le Gouvernement ». C’est ainsi que la CSMF a dénoncé le projet de réforme fiscale que Bercy a pensé inscrire dans la loi de finances rectificative de fin d’année, et qui consistait à supprimer le régime des bénéfices non commerciaux (BNC) et celui des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) pour les fondre en un seul régime, dont on ignore à cette heure le contenu exact, mais qui s’inspirerait fortement du régime BIC.

Une comptabilité complexe…

En clair, cela signifierait que les professionnels en BNC, qui ont aujourd’hui une comptabilité simplifiée, basée sur les encaissements et les décaissements, devraient tenir demain une comptabilité d’engagements, plus complexe, nécessitant notamment de dresser un bilan des actifs et des passifs. « Les conséquences de cette mesure sont particulièrement lourdes pour les médecins libéraux qui devraient, si elle était votée, confier obligatoirement la gestion de leur comptabilité à un expert-comptable, ce qui ne manquerait pas de générer des frais supplémentaires », tempête la CSMF. Le ministère des Finances a décidé de ne pas inscrire ce projet dans le texte budgétaire de fin d’année, mais sans y renoncer pour autant.

« Il y a dix ans qu’on en parle, commente Michel Giordano, vice-président du Conseil supérieur de l’ordre des experts comptables ainsi que de l’UNAPL. Et de nombreux professionnels de santé ont déjà une comptabilité d’engagement, c’est le cas des médecins en SEL et des pharmaciens, et ce sera le cas de ceux qui se mettront en EIRL. C’est une tendance européenne qui vise à estomper nos particularités françaises et à aller vers un régime fiscal applicable à toutes sortes de professions. Mais je comprends parfaitement la réaction des médecins à cette annonce faite, sans aucune concertation préalable, par le ministère des Finances, qui n’a donné aucune précision sur le contenu de la réforme. C’est un procédé intolérable, mais c’est une réforme qui se fera et à laquelle on doit se préparer. »

…dans une version simplifiée

Michel Giordano explique que si cette réforme voit le jour, une version simplifiée est prévue qui consisterait en la tenue d’une trésorerie type BNC tout au long de l’année, avec la reprise par une écriture comptable des créances et des dettes au 31 décembre pour l’obtention du résultat. « Un peu plus compliquée, la comptabilité d’engagement peut avoir certains avantages. D’une part, elle permet de constituer des provisions. D’autre part, dans la comptabilité de commerce, une charge est déductible lorsqu’elle est utile, alors qu’en comptabilité de profession libérale, une charge n’est déductible que lorsqu’elle est nécessaire : la nuance est de taille ! »

Reste que le futur régime fiscal pourrait entraîner un lourd désavantage pour les médecins libéraux s’il devait supprimer les abattements spécifiques liés au conventionnement en secteur 1 comme l’évaluation forfaitaire de certains frais. « Cela reviendrait à supprimer un avantage conventionnel sans aucune contrepartie », souligne la CSMF, qui « s’élève contre cette mesure de complexification administrative, financièrement lourde et qui remet en cause les modestes avantages liés au contrat conventionnel. »

327 – Comprendre le fait médical à travers l’évolution biologique, réconcilier la médecine avec ce que la biologie a de plus essentiel est une démarche récente. Quelques pionniers l’ont entreprise. Par ailleurs, enseigner l’évolution n’est pas rentré dans les moeurs pédagogiques universitaires.

Cet ouvrage veut combler un vide, celui qui concerne la littérature francophone, et contribuer à l’introduction de cette notion majeure qu’est l’évolution dans l’enseignement médical, vétérinaire, pharmaceutique, mais aussi en biologie fondamentale. Il s’adresse à tous les professionnels de la santé humaine ou animale ainsi qu’aux biologistes.

Les informations biologiques n’ont de sens que dans le cadre de l’évolution et recadrer le fait médical à ce niveau est un des moyens de classer et de hiérarchiser le torrent d’informations biologiques qui submerge actuellement aussi bien le physiopathologiste que le praticien au lit de son malade. La médecine évolutionniste est une manière transversale de mieux comprendre le fait médical, elle permet d’isoler un certain nombre de mécanismes essentiels, très anciens, produits des relations entre génome et environnement. Cette démarche est riche en conséquences cliniques et thérapeutiques. Ce livre tente de ramener la médecine dans le giron de l’évolution biologique, ce qui paraît être une démarche essentielle à la compréhension de la physiopathologie, cette démarche étant d’abord médicale concernera prioritairement l’espèce humaine, et, de ce fait, ce micro-événement qu’est, à l’échelle de l’évolution, l’évolution de l’homme, se trouvera hypertrophié.

337 – En nombre suffisant aujourd’hui, les cardiologues devront être plus nombreux dans les années à venir pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante. Il faudra aussi inverser la tendance actuelle qui voit les jeunes praticiens déserter l’exercice de la cardiologie en cabinet de ville.

Selon les dernières estimations de l’INSEE, si les tendances démographiques actuelles se prolongent, la France métropolitaine comptera plus de 73,6 millions d’habitants au 1^er janvier 2060, soit 11,8 millions de plus qu’en 2007, date du dernier recensement. Ces projections sont basées sur un scénario dit « central », qui suppose la continuation des tendances actuelles, à savoir : 1,95 enfant par femme, un solde migratoire de 100 000 habitants de plus par an et une progression de l’espérance de vie se poursuivant au même rythme que les années passées.
Le nombre des moins de 20 ans augmenterait légèrement jusqu’en 2060 mais leur part dans l’ensemble de la population diminuerait, passant de 25 % à 22 %. Le nombre des personnes entre 20 et 59 ans se situerait aux alentours de 33,1 millions, à la baisse jusqu’en 2035, puis à la hausse pour se fixer à 33,7 % en 2060. De 54 % en 2007, leur part dans la population générale passerait à 46 % dans cinquante ans.
Le nombre des personnes de plus de 60 ans augmentera à lui seul de plus de dix millions, s’établissant ainsi à 23,6 millions, soit une hausse de 80 % en 53 ans. Quelles que soient les hypothèses de fécondité retenues, c’est jusqu’en 2035 que la progression des plus de 60 ans sera la plus forte, correspondant au passage à cette tranche d’âge des générations du baby-boom. En 2060, une personne sur trois en France aura donc plus de 60 ans. Mais c’est parmi les plus âgés que la progression serait la plus forte, puisque les plus de 75 ans passeraient de 5,2 millions en 2007 à 11,0 millions en 2060, et les plus de 85 ans de 1,3 million à 5,4 millions.
On voit que le problème de la dépendance a de l’avenir et que l’instauration du « troisième risque » s’impose. Et que de pathologies cardiovasculaires à prendre en charge pour les cardiologues de demain ! Leur démographie leur permettra-t-elle de faire face ?

Une répartition qui pose problème

Selon la dernière étude démographique du Conseil national de l’ordre des médecins, qui vient de paraître, la spécialité de cardiologie et maladies cardiovasculaires compte aujourd’hui, en France métropolitaine, 5 892 praticiens en activité régulière, dont presque 21 % sont des femmes. Après avoir redouté une forte diminution des effectifs en 2010, la situation s’avère moins catastrophique que prévu, quantitativement parlant (voir entretien avec le Pr Jean-Claude Daubert en page 17). Mais comme dans toutes les autres spécialités médicales, c’est la répartition des praticiens qui pose problème. La carte de France de la densité des cardiologues est explicite à cet égard (voir ci-dessous), qui montre qu’à côté des régions privilégiées (Ile-de-France, PACA, Aquitaine, Alsace…), d’autres sont largement sous-dotées, le grand écart étant entre Paris, qui comptabilise un peu plus de 22 cardiologues pour 100 000 habitants, et la Mayenne qui n’en a que trois pour 100 000 habitants. Globalement, 41 % des cardiologues exercent en libéral, 26,17 % ont un exercice mixte et 32,47 % sont salariés. Mais ce qui est préoccupant, c’est la désertion de ce mode d’exercice observée chez les jeunes installés. Le phénomène n’est certes pas propre à la cardiologie : l’Ordre indique que sur l’ensemble des nouveaux inscrits, toutes spécialités confondues, au tableau ordinal au 1^er janvier dernier, 66,8 % ont fait le choix du salariat, 8,6 % seulement ayant opté pour la médecine libérale exclusive. Cependant, la tendance est encore plus marquée en cardiologie, où seuls 4,7 % des nouveaux inscrits ont choisi le secteur libéral, et 85,30 % le salariat, aucun n’ayant déclaré une activité mixte. A titre de comparaison, en médecine générale, spécialité dans laquelle la crise démographique est aiguë, comme on le sait, 15,10 % des nouveaux inscrits se sont installés en libéral, 42,70 % ont choisi le salariat, et 40,80 % sont remplaçants, quand seuls 10 % des jeunes cardiologues se déclarent remplaçants.

Plus que le nombre de cardiologues, leur répartition sur le territoire, et surtout, la disparition annoncée des cardiologues de ville, suscite l’inquiétude : les patients souffrant d’une pathologie cardiovasculaire seront-ils contraints dans l’avenir d’être suivis à l’hôpital ? A l’heure où le Président de la République se préoccupe d’assurer à tous les Français une médecine de proximité, il est surprenant de constater que le rapport Hubert est muet en ce qui concerne les spécialités cliniques. Faut-il en déduire que dans l’esprit de nos dirigeants la médecine de proximité se réduit à la médecine générale ?

Des esquisses de solution

Pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante, on peut accroître le nombre de cardiologues, bien sûr. Ce qui nécessiterait que le numerus clausus soit revu à la hausse dans les années à venir. Mais, outre que les pronostics sont hasardeux en ce domaine, il ne faut sans doute pas envisager une large ouverture du numerus clausus tant que ne sera pas réglée la question de la répartition des praticiens sur le territoire. Il ne sera pas plus facile d’inciter des cardiologues à s’installer dans des zones désertifiées que ça ne l’est aujourd’hui pour les généralistes. L’exercice regroupé est sans doute un atout majeur, et il y a déjà un moment que l’UMESPE plaide pour une aide au développement de maisons de santé de spécialistes. D’autres pistes sont à explorer, notamment la délégation de tâches, dont le SNSMCV avait faite une des dix propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dans le Livre Blanc publié en 2000. Elle s’exercerait entre un cardiologue « chef d’équipe » et des paramédicaux formés aux techniques de l’échographie, du doppler vasculaire, de la rythmologie, ainsi qu’à l’éducation thérapeutique du patient et au suivi des maladies chroniques. Il s’agit là d’un vaste projet qui nécessite, comme le souligne Jean-Claude Daubert, d’élaborer de nouvelles formations pour ces nouveaux métiers, des rémunérations supplémentaires, et un encadrement juridique qui définisse les responsabilités des uns et des autres. 

Quant à la télémédecine, des expérimentations de télésurveillance ont fait la démonstration de son intérêt dans le suivi de certains malades chroniques ou porteurs de prothèses cardiaques. La téléconsultation et la télé expertise pourraient abolir les distances entre les centres experts et des cabinets isolés. Le décret d’application de la loi HPST paru cet été relatif à la télémédecine a été salué comme une avancée majeure. Mais beaucoup d’inconnues demeurent concernant notamment le cadre juridique et, surtout, la rémunération de ces nouveaux actes.

Entretien Jean-Claude Daubert

« L’avenir des débouchés est en libéral »

Le Président du Collège national des enseignants de cardiologie estime qu’une importante sensibilisation à l’exercice en cabinet libéral doit être faite auprès des jeunes cardiologues, dont l’avenir réside plus dans ce secteur qu’à l’hôpital où les postes vont se raréfier.
On sait le problème que pose aujourd’hui la démographie médicale, en particulier concernant les généralistes. Cette crise de la démographie concerne-t-elle également les cardiologues ?

Jean-Claude Daubert : On a beaucoup craint une crise de la démographie chez les cardiologues. Aujourd’hui, on est moins inquiet sur un plan quantitatif. En 2001, la DREES prévoyait une diminution de 24 % des effectifs de cardiologues à l’horizon de 2010. Mais progressivement, ce scénario a été revu dans un sens plus positif. En 2004, le déficit n’était plus que de 12 %, et en 2009, on était à peu près à l’équilibre, avec un déficit de l’ordre de 3 % à 4 %.

A quoi tient cette relative embellie ?

J-C. D. : Cela tient à deux facteurs. D’une part, on avait oublié l’apport que constituent les médecins étrangers – qualifiés par l’Ordre des médecins. Ces dix dernières années, il y en a eu en moyenne trente-cinq par an, ce qui n’est pas rien. La seconde raison de cette « embellie » concerne les flux de formation qui étaient très contraints à la fin des années 1990 et au début des années 2000, parce que certaines spécialités, dont la cardiologie, mais aussi la dermatologie par exemple, étaient excédentaires. Les projections faites alors pour la démographie en cardiologie prenaient donc en compte cette pénurie de formation, qui s’est améliorée depuis 2000. Enfin, nous sommes maintenant dans un système de filiarisation où chaque spécialité se voit attribuer un quota pour la formation de ses futurs praticiens. Pour les cinq prochaines années, ce sont 817 cardiologues qui seront formés, soit environ 170 par an. A la fin des années 1990, il y avait 140 cardiologues formés annuellement ; ce chiffre est descendu à 120-125, puis est remonté pur s’établir entre 140 et 150 ces dernières années. Les 170 cardiologues annuellement formés dans les cinq ans à venir représentent une augmentation de 23 % des effectifs pour la discipline, ce qui constitue une embellie, et l’on ne peut pas dire que la cardiologie soit desservie par la filiarisation. On recense actuellement en France quelque 6 200 cardiologues, et l’on devrait pouvoir maintenir ce niveau .

Mais ce nombre continuera-t-il d’être suffisant au regard de l’augmentation de la population française ?

J-C. D. : Les quotas de formation par spécialité seront revus tous les cinq ans. Celui fixé pour la période 2010-2015 est plutôt favorable à la discipline. Au-delà de 2015, nous rentrons dans l’inconnu. Tout dépendra si le numerus clausus sera revu à la hausse ou à la baisse. S’il est maintenu aux alentours de 7 100, il ne devrait pas y avoir trop de changement pour la période suivante. Mais si, comme peuvent le laisse craindre certaines rumeurs, le numerus clausus devait être revu à la baisse, la situation serait plus problématique pour les périodes suivantes. Mais pour l’heure, après une période de grande inquiétude, nous pouvons afficher un optimisme mesuré.

Si la situation démographique de la cardiologie n’est pas trop inquiétante quantitativement, la dernière étude ordinale de la démographie médicale montre que les cardiologues sont inégalement répartis sur le territoire, et que les jeunes praticiens optent massivement pour l’exercice salarié. Que vous inspirent ces données ?

J-C. D. : Deux secteurs sont en effet inquiétants dans la discipline ; d’une part, la cardiologie libérale en cabinet de ville, et d’autre part l’exercice de la cardiologie dans les établissements de proximité, c’est-à-dire dans les hôpitaux de petites villes. Il est aujourd’hui très difficile de trouver des candidats à la relève pour l’exercice en cabinet et dans les hôpitaux de petites villes, ce qui est inquiétant pour assurer la couverture cardiologique de ces villes. Des plateaux techniques limités et de lourdes contraintes rendent peu attractifs ces lieux d’exercice pour les jeunes praticiens. C’est pourquoi depuis quatre ou cinq ans, le Collège des enseignants de cardiologie, avec Jean-François Thébaut, organise deux séminaires par an sur les modalités pratiques du métier de cardiologue ; nous voyons ainsi tous les internes en cardiologie. Mais il serait bon de sensibiliser davantage encore les jeunes à la cardiologie de ville. A cette fin, Jean-François Thébaut souhaiterait le développement de stages dans les établissements hospitaliers privés. Personnellement, j’y suis moins favorable, car cela équivaut à des stages en hôpital public. Les jeunes cardiologues –et les femmes en particulier, puisque la profession se féminise- aspirent à une activité régulée, c’est la raison pour laquelle ils choisissent l’exercice salarié. Mais je doute fort que l’on continue à créer de nombreux postes à l’hôpital, et je suis persuadé qu’à l’avenir, les débouchés seront plus importants en libéral. Je pense qu’il faudrait intéresser les jeunes cardiologues à l’exercice libéral en cabinet ; ils connaissent mal le monde libéral et font peu de remplacements. La cardiologie libérale traverse une période difficile, mais je pense que le Collège des enseignants en cardiologie et les syndicats peuvent trouver des solutions pour sensibiliser les jeunes à ce mode d’exercice.

L’exercice regroupé, la télémédecine et les coopérations interprofessionnelles peuvent-ils, selon vous, aider à surmonter cette crise de la cardiologie libérale ?

J-C. D. : Les regroupements en pôles de spécialités sont évidemment une piste. Mais on voit encore aujourd’hui que parmi les jeunes cardiologues qui s’installent, beaucoup choisissent encore d’exercer seuls, alors que cela fait dix ans que l’on dit que c’est aberrant. Les maisons de spécialistes sont l’avenir, mais nous devons faire beaucoup de pédagogie à leur sujet auprès des jeunes. La télémédecine peut évidemment être utile, en particulier dans les zones mal couvertes. Mais elle se développe aujourd’hui davantage dans les secteurs urbains, et ses applications restent à préciser. Quant aux coopérations, elles nécessitent une définition très précise des contours des métiers des uns et des autres, ainsi que l’émergence de nouveaux métiers de techniciens de cardiologie, qui impliquent eux-mêmes des formations complémentaires nouvelles, et des rémunérations supplémentaires. Je constate qu’après un enthousiasme pour ce sujet il y a une dizaine d’années, on est un peu en retrait à l’heure actuelle, et je pense qu’il faut relancer la réflexion sur les coopérations et les nouveaux métiers en cardiologie.

337 – Pour quelles raisons la Fédération française de cardiologie (FFC), que vous présidez, ainsi que la Société française de cardiologie (SFC), réclament- elles un « plan Coeur » ? _ Pr Jacques Beaune : Avec 147 000 morts par an et une dépense annuelle de 28 milliards d’euros, les maladies cardiovasculaires sont un fléau social et économique. Ces maladies représentent la première dépense de santé en France, loin devant le cancer qui ne représente que 11 milliards d’euros. Certes, la mortalité par cancer est plus forte – 30 % – mais la mortalité par maladie cardiaque arrive en seconde position avec un taux de 29 %, et laisse loin derrière les autres pathologies. Quant à la morbidité des maladies cardiovasculaires, elle est largement supérieure à celle de la pathologie cancéreuse. Loin de nous l’idée de remettre en question le plan cancer, mais nous estimons que la réalité que recouvrent ces chiffres justifie largement la création d’un plan cancer. Il faut absolument développer la recherche, notamment en épidémiologie et en prévention. En épidémiologie, nous ne sommes pas bons du tout. Par exemple, on ne connaît pas avec précision le nombre annuel d’arrêts cardiaques en France ; on l’évalue entre 40 000 et 50 000, mais sans certitude. Quant à la prévention, il faut absolument la développer. On sait qu’elle est utile. La prévention a un coût, certes, mais moindre que celui de la recherche dans les technologies de pointe. On sait que le rapport coût/efficacité est bon.

Quelles seraient les priorités de ce plan coeur en matière de prévention ? _ J. B. : Une des priorités est la prévention et la gestion de l’arrêt cardiaque. Pour l’instant, il est très mal géré en France, où le taux de survie est de l’ordre de 2 % à 3 % quand dans les pays scandinaves, en Suède, par exemple, il est de 7 %, ou de 30 % à Seattle, aux Etats- Unis. Pourquoi ? Parce que ces pays ont mis en oeuvre un véritable plan national de gestion des arrêts cardiaques avec une formation de la population et des défibrillateurs astucieusement répartis sur le territoire. Un véritable plan de santé publique, pas de soins !

Le tabagisme est la seconde motivation pour un plan coeur. C’est une véritable catastrophe : avec 14 millions de fumeurs réguliers et 6 millions de fumeurs occasionnels, 66 000 décès annuels, le tabac arrive en première position, en termes de morbidité cardiovasculaire. Contrairement aux pays qui ont décrété l’interdiction brutale de fumer, en France, où cette interdiction a mis des années à être totale, on ne peut pas dire qu’elle ait infléchi notablement la courbe des accidents cardiovasculaires. Enfin, une alimentation saine et l’exercice physique constituent la troisième priorité. C’est un enjeu majeur. Si l’on réduisait la consommation quotidienne moyenne par personne de sel en France, qui est actuellement de 8,5 grammes, à 6 grammes, on sauverait entre 10 000 et 15 000 vies et l’on éviterait un nombre considérable d’AVC. La FFC mène déjà beaucoup d’actions – les Parcours du coeur, Donocoeur, des actions de prévention en milieu scolaire, la formation de la population à la gestion de l’arrêt cardiaque en liaison avec la Croix-Rouge et les SAMU – mais c’est insuffisant au regard des besoins de prévention qui sont considérables, et doivent faire l’objet d’une politique générale qui mobilise toute la société. C’est pour cela qu’un d’un plan coeur fédérateur s’impose.

Dans ce plan coeur, quelle serait la place des cardiologues libéraux ? _ J. B. : Essentielle ! Il faut travailler avec eux, bien évidemment. La consultation de prévention que le SNSMCV a mise en place en collaboration avec trois compagnies d’assurance est une excellente initiative, que la FFC a d’ailleurs soutenue, et qui doit avoir toute sa place dans un plan coeur. ■(gallery)

337 – « Ce rapport est un tout », souligne Elisabeth Hubert dans le préambule de son rapport à propos des mesures qu’elle préconise ; mesures immédiates, et mesures structurelles, à moyen et long terme (dont les effets seront acquis dans 8 à 10 ans). Parmi les mesures à moyen terme se range la reconstruction du mode de rémunération des médecins.

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Elisabeth Hubert propose un dispositif à trois étages. Le paiement à l’acte en constitue le socle, mais selon une grille tarifaire établie « selon la complexité des situations rencontrées », dont « les valeurs pourraient aisément s’échelonner de la valeur d’un demi C actuel à 69-70 euros pour une consultation longue et difficile », suggère Elisabeth Hubert. Les spécialités médicales autres que la médecine générale, et « dont l’apport est plus intellectuel que technique seraient soumises aux mêmes grilles tarifaires, l’usage en toute logique étant centré sur les situations les plus complexes ». Le second étage du dispositif proposé concerne la rémunération de certaines prises en charge pluridisciplinaires de patients, autrement dit, la rémunération « d’une activité comprenant temps de coordination et interventions de plusieurs professionnels », et qui ne concerneraient que les professionnels de maisons ou Pôles de Santé Pluridisciplinaires (MSP et PSP) signataires, via ces structures, d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec les ARS. Enfin, troisième étage du dispositif, le « financement structure » des MSP et PSP, dont le montant serait fonction de la population couverte et du nombre de professionnels inclus, et versé sous condition de respect du cahier des charges national des MSP et PSP et du CPOM. Ã moyen terme toujours, il convient de « recentrer les médecins sur leur coeur de métier et transférer certaines tâches à d’autres professionnels de santé ». Ces coopérations doivent s’appuyer sur la redéfinition des métiers à partir de référentiels, la clarification des responsabilités de chacun, et doivent, bien sûr, être rémunérées. Elles vont de pair avec le développement des MSP et des PSP qui doit être favorisé et harmonisé, selon « une méthodologie identique pour toutes les régions ».

Au chapitre des mesures à long terme, Elisabeth Hubert préconise la réforme de la formation initiale des généralistes, et le développement des systèmes d’information et de la télémédecine. Il constitue , selon elle, « le second enjeu des dix prochaines années », et appelle un « plan ambitieux rapidement mis en oeuvre ».

Enfin, réorganiser la PDS, dont le pivot doit être la régulation téléphonique, faciliter et sécuriser l’investissement des professionnels dans leur outil de travail, favoriser les évolutions de carrière des médecins, leur donner de l’autonomie pour assumer leur DPC, améliorer leur protection sociale et réformer durablement leur système d’Assurance Vieillesse, sont autant de mesures conjoncturelles à prendre immédiatement, et qui, selon Elisabeth Hubert, « témoigneraient d’une vraie prise de conscience de la situation délétère du monde de la santé ».

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Je vous ai compris…

Le Président de la République n’a guère attendu pour lancer un signal aux médecins. Quelques jours après la remise du rapport Hubert, lors d’une visite au pôle de santé d’Orbec (Calvados), Nicolas Sarkozy a précisé le plan du Gouvernement pour préserver une offre de santé en exercice libéral, annonçant plusieurs mesures concernant la formation des généralistes, la simplification administrative et la rémunération des médecins, reprenant pour cette dernière le système à trois étages préconisé par le rapport Hubert. Le chef de l’État a également annoncé pour le début de l’année prochaine un projet de loi instaurant « un nouveau véhicule juridique adapté à la situation des pôles de santé », avec, notamment, un guichet unique à tous les professionnels de santé au sein des ARS afin de faciliter la création de structures d’exercice regroupé.

« Vous n’aurez pas longtemps à attendre, a-t-il dit aux médecins. Nous n’aurons pas tout fait d’ici à la fin décembre, mais en 2011, si », a lancé Nicolas Sarkozy. Par quel miracle ce qui n’était pas possible économiquement depuis des années semble brusquement le devenir ? Le miracle de l’électoralisme ?|(gallery)

337 – Ouf ! A quelques jours près, le Gouvernement Fillon remanié serait arrivé en même temps que le beaujolais nouveau ! Et d’aucuns n’auraient pas manqué de faire des rapprochements entre les deux événements, faisant remarquer, par exemple, que la nouveauté du breuvage célébré ne rime pas toujours avec qualité… Qu’en sera-t-il du nouveau Gouvernement, et en particulier du tandem qui remplace Roselyne Bachelot à la Santé ? Entre les mains d’un même ministre depuis 2002, voici la santé à nouveau scindée entre un ministre et un secrétaire d’État, Nora Berra.

Le premier, Xavier Bertrand, est un familier du secteur. Secrétaire d’État à l’Assurance Maladie en 2004-2005, c’est lui qui a assuré le « service après vote » et la mise en oeuvre de la réforme portée par son ministre de la Santé de tutelle, Philippe Douste-Blazy, auquel il a succédé avenue de Ségur jusqu’en 2007. Jovial, maniant volontiers l’humour, mais connaissant parfaitement ses dossiers, Xavier Bertrand ne ménage pas sa peine quand il s’agit de faire de la pédagogie pour faire accepter les choses. Il a ainsi réussi à faire passer en douceur l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Chez les médecins, il a plutôt laissé un bon souvenir. Il est vrai que c’est lui qui a initié la procédure de qualification de spécialiste en médecine générale puisqu’il s’était déclaré favorable au droit pour les généralistes à coter CS. Les syndicats médicaux le voient donc revenir aux commandes avec un a priori favorable, tout particulièrement la CSMF qui a fait ouvertement campagne en faveur de ce retour. Que le dialogue reprenne entre le ministre et les médecins, nul doute à cela. Qu’ils obtiennent satisfaction sur toutes leurs revendications, c’est moins sûr. On voit mal Xavier Bertrand mettre en pièce la loi HPST, et si les généralistes sont assurés de voir passer le C à 23 euros au 1er janvier prochain, les spécialistes n’ont, par voie de conséquence et en ces temps de disette, pas grand-chose à espérer en terme de revalorisation. Par ailleurs, en charge également du travail et de l’emploi, Xavier Bertrand sera sans doute moins disponible pour la Santé qu’il ne l’a été par le passé.

Hospitalière, ayant travaillé plusieurs années dans l’industrie pharmaceutique, Nora Berra, 46 ans, a commencé sa carrière politique à Lyon, avant d’être nommée en 2009 secrétaire d’État aux personnes âgées. Elle y a acquis une solide connaissance de… la dépendance, qui revient aujourd’hui dans l’escarcelle de Roselyne Bachelot ! Quant à sa marge de manoeuvre, il y a peu de chance qu’elle en ait plus que ses prédécesseurs au secrétariat d’État à la Santé. ■(gallery)

337 – Depuis plusieurs années la rumeur circule.

Certains syndicats de médecins généralistes affichaient ostensiblement leur volonté affirmée de modifier le mode de rémunération des omnipraticiens, qui vers la capitation, qui vers la forfaitisation voire même le salariat pour les plus extrémistes d’entre eux.

Il y a moins de dix-huit mois, le Directeur Général de l’UNCAM, à la suite de la loi HPST, prônait lui-même la diversification en trois types de rémunération. Les actes devaient rester prépondérants, mais il y associait deux autres niveaux : celui d’une forfaitisation des frais de « structures » (comprenez tâches administratives) et celui d’une rémunération à la performance (comprenez CAPI).

Même la CSMF et le SML, partisans sans équivoque du maintien de l’exercice libéral, proposaient, parmi les cent propositions de la plate-forme de la « Commission pour l’Avenir Libéral de la Médecine » (voir n° 336), cette multiplicité des modes de ressources : pas moins de 6 propositions vont dans ce sens. La principale motivation de ces propositions ne doit pas être vue comme un changement de dogme politique, mais comme une simple adaptation pragmatique. Jugez-en : en cinq ans de la dernière convention, seulement 1 € d’augmentation de la consultation de généraliste !

Parce que force est bien de constater que, pour obtenir des revalorisations, les syndicats de médecins se doivent d’explorer d’autres pistes.

Faute de quoi, nos tutelles, pernicieusement, saupoudreront çà et là des petites gratifications comme a su le faire Frédéric Van Roekeghem avec le CAPI : 50 millions d’€ de distribution sélective aux bons élèves au lieu des 250 millions d’€ pour 1€ de plus sur le C, promis depuis 2007.

Les comptes sont vite faits !

Mais cette fois la feuille de route est bien tracée : c’est le Chef de l’Etat lui-même qui a confi é cette mission à son nouveau Ministre en ces termes « Il faut complètement repenser le statut et la rémunération des médecins libéraux » (Congrès des maires de France) ; puis peu de temps après à Orbec, il a clairement envisagé plusieurs niveaux de rémunération « la porte est ouverte, il n’y a plus de tabous ».

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux a déjà fait plusieurs propositions dans ce sens : le deuxième Livre Blanc proposait déjà en 2000 la création d’un « secteur d’excellence » et le troisième en 2008, celle d’un « contrat qualité plus ».

Le temps est donc venu pour le Syndicat d’entamer une large concertation depuis les régions afin que la cardiologie libérale puisse faire très rapidement des propositions utiles, efficaces et concrètes pour nos patients sur la base de ses valeurs d’engagement au service d’un exercice de qualité, comme elle toujours su le faire.

337 – CardioNews – L’arbre de la Loi HPST a caché durant près de trois ans la forêt des difficultés de la médecine libérale : crise identitaire, crise démographique, burn out des praticiens, désaffection des jeunes pour la médecine libérale Autant de problèmes dont le Chef de l’Etat semblait avoir l’intuition, puisque malgré les prétendues solutions de Etats Généraux de la Santé reprises dans publication « triomphale » de la Loi HPST, il avait jugé nécessaire de compléter ces propositions par deux autres rapports d’experts, d’abord celui -avorté -du Président Legmann, puis celui – longuement attendu – de l’ancienne ministre Elisabeth Hubert.

Le Président a pris acte du résultat sans appel des élections aux URPS qui donnent une majorité écrasante aux opposants qui totalisent à ce jour quatorze présidences de région contre deux seulement à la FLMF et une au Bloc(CSMF/ SML: Alsace, Aquitaine, Auvergne,Bourgogne, Champagne-Ardennes, Guyane, Ile-de-France, Languedoc Roussillon, Lorraine, Martinique,Pays de Loire, Picardie, Poitou-Charentes, Réunion _ FMF: Basse-Normandie, Limousin _ Le Bloc : Rhone-Alpes ). Il a appelé en renfort le pompier Xavier Bertrand, en lui confiant un super ministère, pour tenter de réconcilier les médecins libéraux avec la majorité législative. « Un mois et demi pour faire une nouvelle politique – un an pour la mettre en place » a-t-il proposé en s’appuyant sur les propositions du rapport Hubert. Beaucoup sont consensuelles, à tel point que le Président du Conseil de l’Ordre n’hésite pas à crier au plagiat ! D’autres, pourtant attendues comme la hiérarchisation des consultations, sont décoiffantes puisque ce rapport propose… 11€ comme prix de base d’une consultation de routine ! Certes la contrepartie serait des consultations longues à 70€, mais le comptable de Montreuil a vite fait ses comptes. Injouable à enveloppe constante !

Quant aux spécialistes libéraux, ce sont une fois encore les oubliés du rapport ! Pourtant, ils seront partie prenantes, à plus d’un titre, des mesures proposées que ce soit dans la réforme des consultations ou la mise en place des nouvelles organisations : regroupements, maisons pluridisciplinaires, éducation thérapeutique ou télémédecine par exemple. Nous vous en conjurons, Monsieur le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, de grâce, une fois encore, n’oubliez pas les spécialistes libéraux !

337 – CardioNews – Le Cardiologue : Vous venez d’être élu à l’URPS (Union Régionale des professionnels de Santé-Médecins) sur la liste SML. Pour quoi y faire ?

Marc Thomas : La question se pose en effet dès lors que le rôle de l’URPS est encore un peu flou … J’ai le sentiment – même s’il s’agit d’une impression un peu diffuse – que cette structure est appelée à occuper un espace plus politique que les URML précédentes. Pour autant et à ce jour, nous récupérons leurs locaux et leur personnel et ma conviction est que ce sont les ARS qui, attelées à la construction des différents SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire) vont nous légitimer ou non dans la reconnaissance et la concertation !

Il y a 3 cardiologues sur 30 élus, vous devriez donc trouver un espace d’expression…

M. T. : Il y a deux raisons à cela. D’une part, Jean-François Thébaut nous avait exhorté à entrer dans le scrutin au motif qu’il vaut mieux « être dedans que dehors ». Et d’autre part, la cardiologie avait assez mal vécu l’initiative de l’ARH précédente de tirer un trait sur toute la rythmologie libérale. Le dossier est toujours en discussion – je le suppose jusqu’au prochain SROS – mais du moins sommes-nous désormais en situation de nous faire entendre ! La victoire du tandem CSMF-SML, assez fort dans la région, nous laisse augurer une meilleure écoute mais il faudra la valider dans les faits !

La tandem CSMF-SML c’est dans la région, aussi un tandem de cardiologue avec votre confrère Bernard Carette…

M. T. : On se connaît depuis le lycée et on ne s’est jamais vraiment quittés, y compris dans l’animation du Syndicat. Mais il faut bien être deux pour assumer …. Vous savez que le piège qui nous tendu est assez souvent d’organiser les réunions en plein milieu d’après-midi ! Contrainte qui s’ajoute à la distance, près de 400 km d’un bout à l’autre de la région.

Région dont on connaît aussi les problèmes démographiques. Sont-ils en voie d’aggravation ou de résorption ?

M. T. : D’aggravation en médecine générale, de résorption en cardiologie, du moins libérale à la suite du « passage au privé » de l’agrégé du CHU suivi par quelques copains. Dans mon propre groupe, à la clinique Saint-Vincent d’Épernay, nous étions initialement quatre avec deux départs en retraite a priori non remplacés. Or ca y est, un jeune va nous rejoindre au 1er janvier ; et j’espère bien qu’il sera suivi par d’autres ! Il n’empêche qu’en Champagne comme ailleurs l’avenir de la cardiologie libérale est très compromis dans les sous-préfectures de 30 à 50 000 habitants. Les jeunes ne sont paradoxalement plus trop tentés par l’exercice clinique mais bien plus par l’interventionnel. A mon avis à tort parce que le plus gros chantier à venir sera de gérer l’épidémie d’insuffisance cardiaque. C’est ce défi-là qui, malgré l’éventuel apport de la télémédecine, va devoir mobiliser l’essentiel des énergies.

Avez-vous pris connaissance du Rapport Hubert et qu’en pensez-vous ? _ M. T. : Je n’ai pas lu les 170 pages mais j’ai parcouru ce qu’en a rapporté la presse. Je suis évidemment déçu qu’elle n’ait eu aucun mot pour la médecine spécialisée qu’il faut évidemment qualifier « de proximité ». Car enfin, que serait la PdS sans notre contribution ? … J’avais écouté Elisabeth Hubert quand elle avait participé, l’an passé, à l’AG pour nous dire « Prenez-vous en mains » … Mais encore faut-il avoir un minimum d’audience et de relais. Pour l’instant le syndicalisme est surtout l’affaire des quinquas/sexas … Et paradoxalement c’est à nous qu’incombe de défendre l’avenir des jeunes. J’espère qu’ils rentreront dans la bataille si, comme on le dit, la chirurgie cardiaque est menacée à Reims… Public ou privé, l’enjeu est le même !

337 – CardioNews – La Sécurité Sociale, instaurée en 1945, préconisait une égalité des soins pour tous, la liberté d’installation pour le médecin associée à une qualité des soins préservée.

Force est de constater actuellement une aggravation inquiétante du renoncement aux soins dans un contexte de crise financière et sociale.

En effet, selon une enquête élaborée par le cercle santé et Europe Assistance, 23 % des Français affirment avoir au moins une fois abandonné ou remis à plus tard la possibilité de se soigner pour des motifs économiques.

Ce chiffre, deux fois plus élevé qu’en 2009, représente près d’un quart de la population française.

Dans un registre proche ; 49 % des Français pensent que leur système de santé ne garantit pas l’égalité d’accès aux soins.

Pour autant, les indices sont quasiment stables sur les 4 dernières années ; 3 % jugent excellente l’organisation du système de soins, 12 % la disent très bonne, 46 % bonne, les autres ne se prononcent pas.

Dans cette même enquête, invités à classer les menaces qui pourraient peser au cours des prochaines années sur leur système de soins, les Français citent comme très importante : la pénurie des médecins généralistes devant le manque de financement public et les inégalités d’accès aux soins suivies de l’augmentation du financement personnel, des délais d’attente avant d’être soigné et de l’augmentation des prix des actes médicaux.

Concernant les mesures à entreprendre, 32 % sont favorables à une hausse des impôts ou des cotisations obligatoires, 28 % préfèrent l’option des franchises, 23 % penchent pour le recours aux assurances privés et aux mutuelles.

Quand on interroge les professionnels de santé, les radiologues, les médecins généralistes ou les chirurgiens, tous ont un avis convergent sur le besoin pressant des usagers de se renseigner sur le prix de la consultation.

Il en est de même actuellement pour nos patients.

En effet, nos patients ont tendance à espacer les rendez-vous et à se renseigner sur le remboursement Sécurité Sociale avec une exigence d’information croissante.

Une étude intéressante, publiée par l’IRDES, pose la problématique des changements de comportements des patients.

En effet, concernant les franchises sur les boîtes de médicaments et les transports sanitaires (un chiffre de 0,5 euro sur les boîtes de médicaments et de 2 euros sur les transports sanitaires), 12 % des patients interrogés ont modifié leurs achats de médicaments suite à la mise en place des franchises selon cette étude.

Ces résultats ont montré que l’objectif des pouvoirs publics lors de l’instauration de ces franchises était de responsabiliser le patient et les professionnels de santé.

Le but n’a pas été atteint ; en effet, les changements de comportements ont été plus fréquents chez les individus disposant de faibles ressources et ceux en mauvaise santé.

En effet, le principe de l’égalité des soins pour tous devrait être une priorité pour l’Assurance Maladie et nécessitera un travail de fond dans les mois et les années à venir dans ce contexte.

De plus, malgré l’aide de l’Etat, l’accès à une mutuelle santé reste difficile ; en effet, certaines personnes en situation de précarité n’ont pas le réflexe de se soigner ni le courage d’entreprendre des démarches administratives.

Il s’agit d’un problème qu’il conviendra de solutionner afin de pouvoir conserver une égalité des soins de qualité pour tous.

337 – CardioNews – Le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles) va donc faire son entrée dans la marmite conventionnelle. Ainsi en a donc décidé le Parlement. Lequel est, à l’inverse, resté sourd aux exhortes (exhortations, invites, appels…) de la profession qui aurait souhaité lui voir entamer « le nettoyage » de la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) et des diverses LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) qui ont accumulé les sédiments antilibéraux : stabilisateurs économiques (imposant un sursis de six mois à l’application de tout accord tarifaire), ONDAM de ville désespérément aligné sur l’hôpital, obligation humiliante de déclarer ses absences à l’institution ordinale, rôle de police exorbitant consenti aux directeurs de caisses … Et le même Parlement n’entend rien changer, pour l’heure, à la gestion de la RCP, qui mine les vocations en gynécologie, ni à celle de la retraite qui interpelle toute la profession… Disons-le nettement : c’est désormais dans la navette parlementaire entre le Palais Bourbon, qui héberge les députés, et le Palais du Luxembourg, siège du Sénat, que se décidé l’essentiel de la politique de santé, y compris dans sa composante conventionnelle censée pourtant reposer sur le dialogue du syndicalisme médical et des caisses.

Dans les premières années de la vie conventionnelle, dans le courant des années 70, les interlocuteurs discutaient, se mettaient éventuellement d’accord et – lorsqu’ils avaient paraphé un compromis – se tournaient ensemble vers l’État en lui demandant de consacrer – par le règlement, voire la loi – l’accord qui n’était encore que « conventionnel ».

Depuis quelques années – et à dire vrai, depuis la « grande fâcherie » des années 1995-2005 – c’est l’inverse qui se produit : le législateur balise le chemin que doivent emprunter les partenaires. La mécanique tourne dans l’autre sens ! Quand ce n’est pas le Président de la République en personne qui stipule pour tout le monde, partenaires et Parlement. Il a ainsi annoncé, personnellement, la réforme qu’il envisage pour la rémunération, à trois niveaux, des médecins libéraux même s’il consent à donner l’illusion d’une concertation confiée au ministre de la santé…

On parlait, par le passé de la « main invisible » de l’État sur toute la vie professionnelle médicale. Il faut rendre hommage à Nicolas Sarkozy pour avoir consenti à la transparence : il décide seul désormais, ou avec son entourage immédiat, mais sans faire grand cas des apparences conventionnelles. Quitte à se renier comme il avait dû s’y résoudre, au début de son quinquennat, quand il avait annoncé un peu vite la fin de la liberté d’installation … Une menace de grève des internes et des chefs avait suffi à le ramener au pragmatisme.

A s’exposer de la sorte en première ligne comme un vulgaire ministre, fut-il omnipotent, l’hyper Président a pris le risque de décevoir son électorat naturel. Et il n’est pas acquis que l’opération déséduction en cours lui ramène tous les suffrages médicaux dont il aura besoin dans 18 mois.

La situation a aussi, pour les médecins, un avantage inédit : ils sont convoqués pour négocier une convention, théoriquement sans calendrier précis vu que la dernière (2005-2010) est déjà en coma prolongé … C’est-à-dire qu’ils peuvent obtenir beaucoup de cette négociation à peine amorcée. Sous condition d’achever le processus avant le printemps 2012.

Sans signature avant cette échéance, ce qui reste de légitimité à la fiction conventionnelle aurait définitivement vécu !

Jean-Pol Durand

337 – Christian Ziccarelli – Un Iconographe de génie

Au début du XVe siècle apparaît à Moscou un peintre de génie, reconnu comme tel par ses contemporains : Andrei Roublev (vers 1350/1360 – 1427/1430). On ne sait rien de ses origines, ni de son nom de famille. Andrei est son nom de moine et Roublev son surnom. On ne connaît ni la date, ni le lieu exact de sa naissance (sans doute proche de Moscou). Deux de ses oeuvres nous sont parvenues : les peintures de la cathédrale de la Dormition de la ville de Vladimir (1408) et l’icône de la Trinité de l’Ancien Testament du monastère de la Trinité Saint Serge. Quoique nous n’ayons aucune preuve qu’il ait été son élève, on le considère parfois comme le « continuateur » de Théophane le Grec. Sa vie et son oeuvre sont liées à l’école de Moscou. « Si l’on ne peut parler d’un art serein, son climat lumineux et accueillant laisse place à une certaine mélancolie et à une certaine fragilité ». « La joie d’une pieuse tristesse », cette expression d’un contemporain exprime à la perfection cet aspect de l’oeuvre de Roublev.

L’icône, une image sacrée

Le terme d’icône vient du grec EIKON qui signifie image, ressemblance. Les plus anciennes seraient datées du Ve siècle de notre ère (Monastère Sainte-Catherine du Sinaï). Les origines de la peinture d’icône en Russie remontent à l’an 988, quand le prince Vladimir de Kiev adopta la foi chrétienne. L’icône joue un grand rôle dans la liturgie orthodoxe, les théologiens estiment qu’elle a un contenu symbolique, sacré. Elle est un moyen utile pour permettre au fidèle de s’élever à la contemplation de Dieu (un intermédiaire entre l’homme et Dieu). Partie intégrante de l’iconostase, elles aident le pratiquant à comprendre le sens des différents moments de la liturgie, la logique de l’office, les liens entre l’Ancien et le Nouveau Testament. Avant de peindre, les artistes se préparent par une méditation marquant le passage de l’art à l’art sacré, comme le prêtre l’iconographe est l’interprète de Dieu. « Tout commence par la lecture de la Bible et de la vie des Saints, par le jeûne et la prière. Le peintre doit être humble, doux, respectueux, pieux, silencieux, il lui est interdit de rire, d’être mécontent, envieux, de s’enivrer, voler, tuer, il doit garder l’âme et le corps pur, vivre dans la crainte de Dieu… » (Concile des Cent Chapitres, Moscou 1551)

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Une réalisation technique minutieuse

Le maître utilisait une planche de tilleul ou de peuplier, mais aussi du cyprès ou de l’olivier (Grèce) ou du pin et du sapin (Russie du Nord). La surface plane est creusée légèrement en retrait (kovtcheg). Au dos on mettait des cales ou des lattes encastrées dans l’épaisseur de la planche pour l’empêcher de se déformer. On la couvrait ensuite d’une toile de lin pour la consolider. Il appliquait ensuite une dizaine de fines couches de fond blanc (levkas) à base de colle de poisson ou d’animaux, puis la surface était polie. L’artiste traçait un dessin préparatoire (ocre jaune) à l’aide d’un fin pinceau (souvent gravé à la pointe sèche : graphia). Suivaient les couches de peinture à la détrempe en utilisant des couleurs minérales et organiques (blanc de plomb pour le blanc, combustion de charbon de bois pour le noir…). Afin d’obtenir des nuances, les pigments étaient mélangés, entre autres du blanc de céruse et de la suie ajoutés. L’artiste procédait par « clarification progressive » : en traitant un visage l’artiste le recouvre d’abord d’un ton sombre, puis il met par dessus une teinte plus claire obtenue par l’addition au mélange précédent d’une certaine quantité d’ocre jaune, c’est-à-dire de lumière. Il répétait plusieurs fois cette superposition de tons de plus en plus illuminés… Enfin il versait par dessus l’olifa chaude, un vernis préparé en chauffant de l’huile de lin et en y ajoutant des poudres (résines) qui servaient de siccatif. Les icônes les plus vénérées sont recouvertes par une « riza » (plaque d’argent incrustée de pierres précieuses), ne laissant à découvert que les visages, confirmant leur force divine et leur sainteté.

La Trinité de l’Ancien Testament, parti pris antifilioquiste, manifeste iconophile

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Que voit l’observateur ? Une image possédant des caractéristiques plastiques, mais aussi un objet nourri de références culturelles et placé dans un contexte liturgique spécifique (l’icône a été peinte lors de la reconstruction de la laure de la Trinité St Serge, en vue de figurer sur l’iconostase de la basilique dédiée à la Trinité).

Sans entrer dans le détail de l’analyse plastique, l’icône est obtenue en fait par la superposition d’un carré dans lequel s’inscrit un cercle (invisible mais clairement exprimé, symbole du ciel, du divin) et une bande supérieure horizontale linéaire (espace terrestre). La ligne ondulée des ailes crée à la fois plastiquement et figurativement une zone intermédiaire transitoire où s’inscrit le visage de la figure centrale.

Les trois anges, conformément à la coutume de la Russie médiévale, symbolisent la Sainte Trinité (Père, Fils et Saint-Esprit), tels qu’ils sont apparus, selon un récit de la Genèse, à Abraham et Sarah. L’ange du centre, dont le visage se situe entre la temporalité terrestre et le paradigme du salut, hors du temps divin, est conforme à la figuration du Christ, à la fois fils de l’homme et fils de Dieu, envoyé sur terre pour sauver les hommes. La position centrale de la coupe, concrète préfiguration de l’Eucharistie, dessinant avec le visage et l’arbre un axe vertical très marqué renforce cette attribution. L’arbre figuré derrière l’ange du milieu indique que l’action se déroule à l’ombre du chêne de Mambré. Le Rocher rappelle le Sacrifice d’Isaac. Au loin, on perçoit un bâtiment avec colonnes, la demeure du Patriarche ? Un temple ? La Jérusalem Céleste ?

Chaque ange est vêtu de couleur différente, la couleur bleue commune aux trois anges a comme signification symbolique la marque du divin. L’ange central ajoute au bleu la couleur pourpre, qui est celle du sacrifice, du fils crucifié. Le personnage de droite ajoute au bleu la couleur verte, couleur de la vie et de la grâce vivifiante, celle du souffle de l’Esprit. Enfin le personnage de gauche est habillé de bleu et d’une couleur irisée difficilement définissable, symbole du mystère et de l’insondable de l’invisibilité du Père. Ã cette symbolique des couleurs, s’ajoute une symbolique des gestes et des vêtements, le Fils notamment a une main sur la table, symbole de l’incarnation, les deux doigts écartés en signe de sacrifice, et porte l’entremanche du messager. Le fils et l’Esprit ont le visage incliné dans la direction du Père. Toutefois, c’est l’impression générale de ressemblance qui domine. « Ceci est conforme avec la doctrine de la Trinité renvoyant en même temps à la diversité (trois personnes) et à l’unité (un seul Dieu). Pour Roublev l’unité de Dieu et l’unité des personnages de la Trinité sont la même unité, cette ressemblance et cette autonomie respective des trois anges sont caractéristiques d’un parti pris antifilioquiste et rendent compte d’une théologie proprement orientale de la Trinité ». Le Christ, par sa double nature humaine et divine, participe à l’histoire du monde, fondement pour les iconophiles de la possibilité des images saintes (au XVe, un courant désigné sous le nom de « judaïsant » relance la question de leurs représentations). « L’icône de la Trinité de Roublev sera perçue comme un véritable manifeste contre l’iconoclasme, d’autant que la Trinité ne se justifie que par l’incarnation et son rôle dans le salut des hommes ». ■(gallery)