Les chefs de pôles sont nommés pour une durée de quatre ans par le directeur de l’hôpital qui choisit sur une liste établie par le président de la CME comprenant au moins trois noms pour chaque pôle. En cas de désaccord sur ces noms, une nouvelle liste peut être proposée, mais si un nouveau désaccord survient, c’est en définitive le directeur qui nomme le chef de pôle de son choix. Ce pouvoir du directeur dans la nomination des chefs de pôles – élus jusqu’à présent par leurs pairs – fait grincer les dents des praticiens hospitaliers.

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Dans un récent numéro du Cardiologue, le Dr Michel Hanssen (responsable de pôle, chef du service de cardiologie interventionnelle de l’hôpital d’Haguenau [Bas-Rhin] et président du Collège national des cardiologues des hôpitaux généraux (CNCHG)), s’inquiétait de cette perte de pouvoir de la CME devenant « une instance relativement virtuelle d’information, qui n’aura pas beaucoup son mot à dire ».

Un chef de pôle multi-étiquettes

Un contrat de pôle est conclu pour quatre ans. Il défi nit les objectifs en matière de politique et de qualité des soins assignés à chaque pôle, ainsi que les moyens qui lui sont attribués pour leur réalisation, et les indicateurs en permettant l’évaluation. Ce contrat défi nit également le champ et les modalités de la délégation de signature accordée au chef de pôle et qui lui permet d’engager les dépenses aussi bien en matière de médicaments et dispositifs médicaux, d’équipements à caractère médical ou non, que de formation du personnel ou de crédits de remplacement des personnels non permanents. Ce contrat fi xe aussi le rôle du chef de pôle dans la gestion des personnels médicaux et non médicaux, l’affectation de ces personnels au sein du pôle, l’organisation de la continuité des soins, l’élaboration du plan de formation des personnels et la FMC, et fixe, « le cas échéant, les modalités d’intéressement du pôle aux résultats de sa gestion ». Il revient également au chef de pôle d’élaborer un projet de pôle, après concertation interne avec toutes les catégories de personnel. Pour exercer toutes ces fonctions, les chefs de pôles doivent suivre une formation d’au moins soixante heures.

Une rémunération en fonction de la réalisation des objectifs

Quant à leur rémunération, elle se compose d’indemnité mensuelle fixe de 200 euros, à laquelle s’ajoute une part variable perçue annuellement, et déterminée par le directeur de l’établissement « en fonction de la réalisation des objectifs figurant dans le contrat de pôle », mais qui ne peut dépasser 2 400 euros.

Il y a vingt ans, on commençait à parler de « l’hôpital entreprise » ; avec la parution de ces décrets, nous y sommes ! Mais les médecins, même les plus convaincus de cette organisation hospitalière, en posent les limites et n’oublient qu’il s’agit d’une « entreprise » très particulière dont la « production » – les soins prodigués à des malades – ne peut pas être assimilée à n’importe quelle activité industrielle (voir ci-dessous). ■

|Efficacité oui, rentabilité, non| |<doc915|left> Les pôles hospitaliers, le Pr Albert Hagège, cardiologue à l’hôpital Georges Pompidou et vice-président de la SFC, n’a rien contre. « A l’HEGP, nous fonctionnons en pôles depuis l’ouverture de l’hôpital. Lorsqu’ils répondent à une logique cohérente, les pôles sont une très bonne chose. Leur transversalité améliore la connaissance qu’on a des uns et des autres, permet d’établir des priorités aussi bien en termes de personnels que de matériels, d’optimiser l’organisation, et incontestablement évite des gaspillages. Mais attention, nous ne gérons pas des boîtes de chaussures ! L’administration voudrait donner un budget aux pôles en leur disant “Soyez rentables !”. Mais si les pôles peuvent rationaliser les dépenses et diminuer les gaspillages, ils ne peuvent pas être rentables ; dans le domaine du soin, on ne peut pas être rentable. »|(gallery)

338 – Nous avons le plaisir de vous annoncer que Le Cardiologue vient d’être à nouveau distingué à l’occasion du Grand Prix Editorial 2010.

Comme chaque année le Syndicat de la Presse et de l’Edition des Professions de Santé a décerné des prix qui récompensent les auteurs et éditeurs d’articles parus dans la presse spécialisée.

Sur les 135 articles proposés pour cette 11e édition, 54 ont été présélectionnés par le jury qui a finalement décerné 13 premiers prix dans des rubriques aussi diverses que formation continue, santé publique, vie professionnelle ou économie de santé. Le jury composé de médecins, professionnels de santé et journalistes, était présidé par Monsieur Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé à Sciences-Po.

Le Cardiologue a reçu le 1er prix des articles « à caractère journalistique sur la vie professionnelle » pour le dossier rédigé par Catherine Sanfourche, notre journaliste, intitulé « Les génériques, oui, mais primum noli nocere ».

Cette distinction, remise le 15 décembre à l’institut de Sciences Politiques devant le gotha de la presse spécialisée, honore notre revue déjà récompensée en 2004 dans la rubrique FMC et conforte notre volonté permanente d’amélioration de la qualité du journal.

Nous adressons nos plus vives félicitations à l’auteur.

La rédaction du Cardiologue présente à ses lecteurs tous ses meilleurs voeux pour l’année qui commence. Mais cette fois la formule de convenance prend une signification toute particulière, car la cardiologie se trouve, à son corps défendant, en première ligne d’une crise sanitaire dont elle n’est pas à l’origine, mais qu’elle saura gérer avec l’esprit de responsabilité dont elle a toujours su faire preuve. Audelà de toute polémique, les cardiologues se mettront à la disposition des autorités sanitaires et de leurs patients afin de leur apporter tout le soutien nécessaire et tenter le plus souvent possible de les rassurer. Saisissons cette opportunité pour démontrer, s’il en était besoin, la nécessité de préserver une cardiologie libérale de proximité. 2011 sera une fois de plus une année déterminante pour la médecine spécialisée libérale. Et la mise en place de la régionalisation, la négociation d’une nouvelle convention, le lancement du DPC ou le coup d’envoi du DMP ne sont que quelques-unes des tâches considérables qui attendent vos représentants. Tout ce travail ne pourra se faire qu’avec l’aide et le soutien de chacun d’entre vous, dans vos régions, auprès de vos responsables syndicaux dont il faut remercier une fois encore l’investissement et le travail au quotidien.

La rédaction

338 – Jean-Paul Bounhoure qui honore Le Cardiologue de sa précieuse et régulière collaboration est, faut-il le rappeler, professeur honoraire à la Faculté de Médecine de Toulouse, président honoraire de la Société Française de Cardiologie et membre de l’Académie Nationale de Médecine.

Le stress, ce fléau du monde actuel, est abordé par l’auteur dans tous ses aspects : sa définition, qui ne coule pas de source, ses conséquences sur les différents organes et pathologies cardiovasculaires, et, naturellement, les modalités de sa prise en charge. Ce qui ressort de cet ouvrage, bourré de références bibliographiques et d’une rigueur scientifique remarquable, c’est son message humaniste qui rappelle l’influence incontestable de l’insécurité physique et psychologique du monde présent sur la santé psychique autant que cardiovasculaire.

Ce livre s’adresse aux cardiologues comme aux médecins généralistes et au-delà à toute personne susceptible de s’intéresser de près ou de loin à ce problème capital de la médecine qui reste d’une brûlante actualité. ■

Jean-Paul Bounhoure, Éric Bui et Laurent Schmitt _ Éditeur : Masson _ Référence : 470834 _ 248 pages _ Collection de Cardiologie pratique

Sommaire _ 1. Le stress. _ 2. Conséquences neurohormonales des différents types de stress. _ 3. Stress, arythmies et mort subite. _ 4. Stress et maladie coronaire. _ 5. Cardiomyopathie de stress, Syndrome du tako-tsubo. _ 6. Stress et hypertension artérielle. _ 7. Dépressions et cardiopathies. _ 8. Stratégies thérapeutiques et gestion du stress. _ 9. Traitements des complications cardiovaculaires du stress.(gallery)

338 – Christian Ziccarelli – Le pays Toraja

Le pays des Toraja (vient du mot de la langue bugis ([Les Bugis, ou Ugi en langue bugis sont un peuple de la province indoné sienne de Sulawesi Sud dans l’île de Sulawesi Célèbes)] « to riaja », qui signifie « peuple des hautes terres »), plus exactement les toraja Sa’dan (ou Toraja du Sud) se situe au coeur de l’île de Sulawesi (ancienne Célèbes) en Indonésie orientale. Ce groupe ethnique, malgré une modernisation galopante et l’invasion touristique, a réussi à maintenir ses antiques traditions, « uniques au monde ». Les Toraja vivent dans un environnement montagneux, percé de nombreuses vallées, sur des terres relativement fertiles, dont l’altitude varie entre 700 m et 1800 m. Les deux grandes villes régionales, Rentapao et Makale, à huit heures de route d’Ujung Pandang (Makassar), sont traversées par la rivière Sa’dan. Irriguant la quasi-totalité de Tator (acronyme de Tana Toraja), son rôle est primordial pour la vie de ce peuple de riziculteurs (le riz, l’aliment de base, représente du point de vue économique et social, un élément de tout premier ordre dans la vie quotidienne). Les rizières en terrasses ou en terrain plat, sculptent un paysage de toute beauté où prédomine un vert aux intonations multiples et y côtoient le café arabica, le seul véritable produit d’exportation. Une population proche de 360 000 âmes, vit sur ce terroir, mais de nombreux Toraja sont installés à Ujung Pandang ou ont émigré à Java, en Australie, aux États-Unis, etc. Le dialecte Toraja est une langue austronésienne (La famille austronésienne, autrefois appelée malayo-polynésienne, couvre une aire d’extension considérable s’étendant de l’île de Madagascar dans l’océan Indien, en passant par Taiwan et une partie du Sud-Est asiatique (dont surtout l’Indonésie et les Philippines), pour couvrir presque tout le Pacifique.) encore couramment pratiquée par l’ensemble de la population autochtone.

Mais d’où viennent-ils ?

Les mythes les plus « exotiques » prétendent que la forme cintrée du toit des maisons évoquerait les bateaux sur lesquels leurs ancêtres seraient arrivés aux Célèbes, de Chine du Sud, en passant par l’Indochine. Plus sérieusement, selon Christian Pelras (« Entretien avec Christian Pelras ». Histoire et Antropologie, n° 10 janvier-juin 1995, 87. Les Toraja d’Indonésie. Franck Michel édition l’Harmattan. Mars 2000) « 40 000 ans avant J.-C., toute l’Insulinde était habitée par une population de chasseurs cueilleurs-ramasseurs de coquillages de type australo-mélanoïde. Vers le troisième millénaire avant notre ère, des populations néolithiques de type mongoloïde appartenant à l’Asie du Sud Est continentale, de langue Mon-Kmer, et à l’Insulinde, de langue austronésienne, sont descendues du Nord vers le Sud, assimilant progressivement la population antérieure ». En fait, nous connaissons fort peu d’éléments historiques, fiables sur les Toraja (Il est prouvé qu’ils étaient « des chasseurs de têtes »), avant l’arrivée des premiers missionnaires européens au XVIIe siècle. Pour la première fois, sans doute, ils s’unirent pour lutter contre les Bugis (1) qui venaient de les envahir. L’identité Toraja était née. Ces luttes incessantes avec leurs voisins, puis avec les Hollandais, entre autres, pour garder la primauté sur le commerce du café, n’a pris fin qu’en 1905. Les Hollandais voyant un moyen de lutter contre l’Islam implanté sur l’île depuis le XIIIe siècle, tentèrent de les convertir, en luttant sans grand succès contre l’Aluk todolo (le culte des morts et des ancêtres).

Le Tongkonan

Les maisons toraja, appelées « Tongkonan », sont remarquables avec leur long toit élancé dont l’origine reste incertaine. Rappellent-ils les coques des pirogues avec lesquelles les ancêtres auraient traversé les mers ? Ou représentent- ils plus simplement des cornes de buffle, l’animal sacré des Toraja ? Elles sont disposées sur deux rangs le long d’une large allée centrale et orientées de façons très précises, Nord-Sud.

Les Tongkonan sont construits sur pilotis, selon des règles ancestrales et leur toit résulte de l’assemblage de milliers de bambous. De magnifiques panneaux de bois gravés ornent la façade ; ils sont décorés de motifs géométriques ou symboliques toujours noirs (la mort, les ténèbres), rouges (le sang, la vie), blancs (les os, la pureté) et jaunes (le pouvoir, l’approbation des Dieux). Ils représentent souvent des coqs, des roues, ou la tête de buffle. La construction reposant sur des pilotis, on accède à l’habitation par un escalier. L’intérieur simple est peu meublé et éclairé par de toutes petites lucarnes. Chaque Tongkonan (symbole de l’homme et du mari) s’accompagne d’un ou plusieurs greniers à riz (symbole de la femme et de l’épouse) composés sur le même modèle. Le rang social et la richesse de la famille sont symbolisés par le nombre de cornes de buffles clouées sur une grande poutre verticale (a’riri’ posi’) à l’avant de la maison. Le Tongkonan layuk (de la coutume) est celui qui attire le regard au sein du village, le tangkonan kaparengnesam (du chef) désigne la maison d’origine des chefs et le tongkonan batu a’riri (sans pilier a’riri posi’) est le moins prestigieux des trois. Dans la société Toraja originelle, seuls les nobles avaient le droit de construire des tongkonan. Les roturiers vivaient dans des demeures plus petites et moins décorées, appelées banua.

Le culte des morts et des ancêtres

Le pays Tana Toraja est un exemple de compromis sinon de tolérance, où cohabitent des communautés spirituelles diverses. Les chrétiens (en majorité protestants, un peu plus de 10 % sont catholiques) occupent une place prééminente (plus de 80 %), devant les musulmans (moins de 10 %) et les animistes. En fait l’Aluk todolo, offi ciellement pratiquée par seulement 5 % de la population, est respectée par nombre de chrétiens et musulmans.

Les cérémonies funéraires et les rites religieux (les fêtes associées au riz, à la fertilité, la construction d’une maison, etc.) jouent un rôle de tout premier plan dans la vie quotidienne des Toraja. Les rites funéraires sont avant tout un rituel de passage, un accès non seulement au monde des morts, mais aussi à la communauté des ancêtres divinisés. La préparation peut demander des semaines ou même des mois, en attendant, le défunt (décédé souvent plusieurs mois plus tôt) est « embaumé » et conservé dans la maison familiale. Tout doit être mis en oeuvre pour faciliter le voyage de son âme vers l’au-delà. Jusqu’à la date de ses funérailles, le défunt est simplement malade ou « absent ». La cérémonie dure deux, trois, quatre jours, ou plus longtemps encore, et rassemble toute la famille (venue des quatre coins du monde), les amis et connaissances, parfois, plusieurs centaines de personnes, s’il s’agit d’un chef de village. Ils présentent leurs « condoléances » à la famille en apportant un présent (buffles, cochons, poulets, Tuak, riz…). Un maître des cérémonies tient la comptabilité de ce que chacun offre. Les femmes défilent en premier, suivies par les hommes et chaque groupe s’installe ensuite dans une petite « arène » circulaire devant la loge familiale. Arrive l’heure du sacrifice, les buffles sont amenés dans l’enceinte. Un officiant à l’aide d’un long couteau, tranche la carotide. L’animal se débat, trébuche, glisse dans le sang des précédents sacrifices, puis s’effondre sur le sol, au milieu du tumulte général. L’âme du défunt s’envole alors avec celle du buffle pour atteindre les sphères les plus pures. Le nombre de sacrifiés dépend de la richesse du défunt et est le garant d’un accès rapide au royaume des ancêtres. Des dizaines de cochons ficelés et transportés sur des bambous vont subir le même sort. Les bêtes sont aussitôt débitées et emportées à la cuisine pour la préparation du Papiong. Les morceaux de viande sont mélangés à des légumes et des épices et sont enfoncés dans un tube de bambou d’environ quinze centimètres de diamètre. Cuits à l’étouffée, ils sont distribués à chacun selon un ordre de préséance bien précis. Le repas est arrosé de Tuak, de la sève de palmier dattier, récoltée dans un tube de bambou et laissée fermenter un à quatre jours. Les cornes du buffle prendront place sur le mât de la maison. Le mort est transporté dans un cercueil en bois finement sculpté, sur son lieu d’inhumation, une tombe creusée dans un rocher où reposent ses ancêtres. Parfois, une croix sur la porte d’une tombe rappelle que, si certains Torajas ont été christianisés par les Hollandais, ils n’en sont pas moins fidèles à leurs traditions animistes. Plus tard, une effigie à son image, un mannequin en bois, le Tau-tau, sera disposée sur un balcon en aplomb du rocher, pour veiller et protéger les vivants.

Les tombes des enfants en bas âge décédés avant leur première dentition sont creusées directement dans les arbres afin qu’ils puissent continuer à grandir et atteindre ainsi le royaume des morts. ■(gallery)

338 – Withings

La première est fabriquée par une start-up française, Withings (www.withings.com). Il s’agit d’un tensiomètre tout à fait classique dans son fonctionnement, mais avec un brassard relié à un iPhone ou un iPad, ce qui permet non seulement de visualiser en temps réel les valeurs tensionnelles, mais aussi de stocker les différentes mesures et de les restituer sous forme graphique. C’est un nouvel outil d’automesure tout à fait adapté, d’autant que le site internet de la société (www.withings.com) rappelle les recommandations en matière d’automesure de manière certes schématiques mais très claires.

De plus l’application permettrait de télétransmettre directement à son médecin les informations de manière sécurisé (?). Pour le moment, ce brassard n’est pas encore disponible : son prix annoncé serait de 129 €, identique à celui de la balance WiFi fonctionnant selon le même principe que commercialise également la même société et qui est, elle, disponible.

Dernière interrogation : ce tensiomètre sera-t-il « homologué » par les autorités sanitaires françaises ? Ce qui ne semble pas être le cas à ce jour.

AliveCor iPhone ECG

La seconde innovation n’est pas encore commercialisée. Elle est proposée par la société Alivecor (www.alivecor.com), mais elle fait le buzz sur internet avec une démonstration sur youTube, cherchez « AliveCor iPhone ECG ».

Il s’agit en fait d’une simple coque porteuse de deux plaques faisant office d’électrodes et activant une application ECG de l’iPhone voire de l’iPad. Ce n’est pas sans rappeler certains appareils diffusés en France il y a près de 15 ans, le R-Test. La différence tient ici en la qualité de l’écran et donc du tracé… La transmission des ECG en temps quasi réel, soit par WiFi, soit par mail, paraît une évidence. En fait, ce n’est rien moins ni plus qu’une télémétrie. L’originalité est une fois encore dans le support technique qu’est l’iPhone qui permet de multiplier ce type d’applications pour des prix sans commune mesure avec des appareils dédiés.(gallery)

338 – Candide vouait pour son patron, le Docteur Pangloss, une admiration sans bornes, et il avait envers lui une confiance sans limites.

Le Docteur Pangloss était l’un des médecins les plus puissants de son établissement, car il était le Grand Maître du Département d’Inquisition Médicale que, par un souci d’abréviation propre à cette époque, on appelait le DIM.

Le Grand Maître publiait régulièrement sur ses collègues des édits dans lesquels il les couvrait d’honneur, ou au contraire les plongeait dans l’infamie suivant qu’ils avaient respecté ou non les consignes avisées de rentabilité délivrées avec sagesse par leur admirable Administration.

Le Docteur Pangloss avait la meilleure connaissance qui fût sur son hôpital, et c’est avec sa franchise habituelle que Candide l’interrogea sur l’organisation d’icelui.

_ Candide : Dr Pangloss, mon bon Maître, grâce à vous, j’ai compris le monde merveilleux qu’est la médecine libérale (cf. Candide et le parcours de soins, Le Cardiologue n° 289). Pourriez-vous m’expliquer cette organisation si parfaite et si harmonieuse qui attire les louanges de tous les visiteurs de votre hôpital ? _ Dr Pangloss : Notre hôpital est le meilleur établissement qui soit dans le meilleur des mondes possibles. Je professe qu’il n’y a pas d’effets sans cause. C’est la Providence qui nous a permis d’atteindre ce niveau de perfection grâce à des hommes et des femmes extraordinaires. Au premier rang de ces êtres d’exception figurent les cadres de santé.

_ Candide : J’ai hâte de connaître ces cadres de santé. _ Dr Pangloss : Autrefois, il y avait celles que l’on appelait les surveillantes. Elles occupaient leur temps, rémunéré par notre bienveillante Administration, à des occupations futiles : parler avec les malades, faire le tour avec les médecins, rencontrer les familles, discuter avec le personnel.

Notre mirifique Administration, dans sa grande clairvoyance, comprit l’archaïsme de cette fonction. Elle cultive en effet une vertu essentielle pour notre établissement, que l’on appelle la productivité.

C’est par la raison suffisante de cette nouvelle doctrine qu’elle s’attache, pour le plus grand bonheur de tous, à supprimer toutes les activités inutiles. Notre sublime Administration, avec la profonde perspicacité qu’on lui connaît, créa donc le grade des cadres de santé.

_ Candide : Pourquoi les nomma-t-on ainsi ? _ Dr Pangloss : C’est en référence à la forme de leur instrument de travail, qui est le cadre d’un écran d’ordinateur, sur lequel s’affiche un autre cadre que l’on nomme un tableur.

_ Candide : Vous m’intriguez, mon bon Maître. Expliquez-moi ce qu’est ce tableur ? _ Dr Pangloss : C’est une grille très ingénieuse, délimitant de multiples cases, permettant de façon très judicieuse, de faire correspondre les tâches à accomplir avec le personnel disponible. La nature a pourvu nos cadres d’une grande agilité intellectuelle qui leur permettent de se jouer des lois de l’arithmétique et de toujours remplir ces cases de façon parfaite, quel que soit le nombre des absences imprévues.

_ Candide : Je suis admiratif. _ Dr Pangloss : En outre, ce changement de dénomination est le symbole même de la productivité de notre établissement. Pour complaire aux recommandations de notre bien-aimée Administration, nous prônons la concision du vocabulaire, car il en résulte un gain de temps très appréciable.

Autrefois, nous évoquions nos excellentes surveillantes, ce qui, pour le dire, nécessitait huit longues syllabes.

Maintenant, nous parlons en quatre syllabes seulement de nos cadres Excel, ce qui est un progrès immense.

_ Candide : J’ai bien compris les grandes capacités que nécessite le métier des cadres de santé. Quelles sont leurs autres qualités ? _ Dr Pangloss : Ce sont aussi des sportives, entraînées à la course à pied.

_ Candide : Je suis surpris, Dr Pangloss. _ Dr Pangloss : Une autre de leurs missions essentielles est de courir d’une réunion à l’autre. Elles animent ainsi les couloirs de notre établissement, qui est très vaste, où elles distribuent, avec un sourire navré, leurs salutations dont la formulation très particulière – « excusez- moi, je suis pressée » – est caractéristique de leur fonction.

_ Candide : Ã quoi servent toutes ces réunions ? _ Dr Pangloss : La réunion est le rouage fondamental de la qualité du fonctionnement d’un hôpital moderne.

_ Candide : De quoi y parle-t-on ? _ Dr Pangloss : On y fait la synthèse de la précédente, et on y prépare la suivante.

_ Candide : Je commence à comprendre le grand mérite des cadres de santé. Expliquez-moi une autre de leurs missions. _ Dr Pangloss : Notre imaginative Administration, qui s’ingénie sans cesse à faire le bonheur du personnel et des médecins, leur a confié le rôle d’installer les dossiers de soins.

_ Candide : Docteur Pangloss, mon bon Maître, que sont ces dossiers de soins ? _ Dr Pangloss : Ils ont été créés par la grâce de l’application intelligente de l’un des principes de base de notre grandiose Administration suivant lequel tout ce qui est simple doit être remplacé par son équivalent plus compliqué.

Cette initiative a immédiatement soulevé l’enthousiasme des infirmières et des médecins.

Il y avait autrefois un document que l’on appelait la feuille de température. Le simple énoncé de ce nom, pour un esprit moderne, renvoie à l’époque désuète et lointaine des salles communes et des religieuses en cornettes.

Notre lumineuse Administration a bien compris combien il était naïf de prétendre ainsi inscrire au jour le jour, sur une seule feuille, l’ensemble des paramètres essentiels de tout un séjour hospitalier.

La simplicité de ce document était une insulte à l’intelligence et aux capacités de longue réflexion des médecins. Ã cause de l’aspect synthétique et trop clair de cette feuille, ceux-ci pouvaient trop rapidement rédiger un compte-rendu de sortie, ce qui rendait trop bref l’un des moments les plus passionnants de leur profession.

S’il advenait qu’ils fussent de garde, et qu’ils dussent intervenir sur un malade suivi habituellement par un de leurs collègues, le simple examen de la feuille de température leur permettait d’en comprendre l’historique de façon instantanée, ce qui pouvait faire accroire qu’ils exerçaient un métier facile.

En outre, la feuille de température avait pour notre flamboyante Administration, le défaut d’être commune à l’ensemble de l’équipe intervenant sur un même malade. C’était donc un moyen de communication totalement dépassé tant il est facile d’organiser des réunions.

_ Candide : Il fallait effectivement supprimer ces vestiges d’un autre âge. Dr Pangloss, expliquez-moi ce que sont les dossiers de soins. _ Dr Pangloss : Ce sont d’élégants petits classeurs, où notre géniale Administration, aidée par la pertinence des conseils d’une autre Administration, plus grande et plus prestigieuse encore, que l’on appelle la HAS, a réussi le remarquable exploit de répartir sur une vingtaine de pages, voire davantage, les informations autrefois concentrées sur une seule feuille.

_ Candide : Quelle est la principale utilité de ces dossiers de soins ? _ Dr Pangloss : Ils permettent d’entretenir l’habileté des doigts de nos infirmières. Une de leurs principales occupations consiste en effet, à tous les instants de la journée, à feuilleter les nombreuses pages de ces dossiers. Il a pu être établi que ce seul exercice leur permet d’assurer l’activité physique quotidienne minimale recommandée par les cardiologues.

On reconnaît bien là la sollicitude de notre très humaine Administration qui, dans toutes ses initiatives, n’oublie jamais le bien-être de son personnel.

_ Candide : J’imagine que les infirmières font autre chose que feuilleter les dossiers de soins. _ Dr Pangloss : Oui, elles font des trous.

_ Candide : Je ne comprends pas. _ Dr Pangloss : Notre généreuse Administration, afin de les aider à remplir proprement leurs classeurs, leur a offert de magnifiques et puissantes perforeuses à papier.

Donc, elles font des trous, des petits trous, ce qui leur permet, tout en travaillant, de vivre dans l’univers poétique d’un chanteur disparu.

_ Candide : Ce métier est vraiment passionnant. Que font-elles d’autre après avoir feuilleté et perforé ? _ Dr Pangloss : Elles cochent.

_ Candide : Je comprends de moins en moins. _ Dr Pangloss : C’est parce que vous ignorez encore l’un des principes essentiels de la qualité hospitalière qui est la traçabilité.

Le plus important n’est pas de faire, mais d’attester que l’on a fait, d’où la nécessité de cocher de multiples cases pertinemment prévues sur le dossier de soins.

_ Candide : J’aimerais beaucoup interroger ces infirmières. _ Dr Pangloss : C’est impossible, on ne peut jamais leur parler.

_ Candide : Sont-elles sourdes ? _ Dr Pangloss : Non, mais quand elles ne feuillettent pas, qu’elles ne perforent pas, qu’elles ne cochent pas, elles téléphonent.

Vous avez d’ailleurs pu observer la position curieuse de leur main gauche, constamment appliquée contre l’oreille. Cette attitude étrange n’est pas le reflet d’une bizarre maladie collective, mais résulte d’une obligation professionnelle.

_ Candide : Elles ne parlent donc jamais. _ Dr Pangloss : Si, mais uniquement pour réclamer des signatures.

_ Candide : Qui font-elles signer ? _ Dr Pangloss : Tout le monde : les médecins, toutes les cinq minutes, les malades, tous les jours. Elles font signer. C’est leur métier.

_ Candide : C’est la première fois, mon bon Maître, que vous faites référence aux malades. L’attention vis-à-vis d’eux n’est-elle pas la première mission de l’hôpital ? _ Dr Pangloss : Bien sûr que si, et la charte de leurs droits est affichée dans tous les couloirs. C’est indispensable pour obtenir l’accréditation.

_ Candide : Docteur Pangloss, j’ai compris grâce à vous le monde merveilleux qu’est l’hôpital public. Pourriez-vous m’expliquer l’hospitalisation privée ? _ Dr Pangloss : Il s’agit d’un autre monde, qui n’est pas moins merveilleux, mais nous en reparlerons une autre fois.

Pour le moment, allons cultiver notre jardin.

338 – Le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles a fêté son premier anniversaire cet été et plus de 5 000 généralistes ont perçu leur  première rémunération à la performance. Alors que le CAPI devrait être intégré dans la convention et que l’Assurance Maladie souhaite l’étendre à d’autres spécialités, un bilan critique s’impose.

Lancé en mai 2009 par l’Assurance Maladie, le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) a soufflé sa première bougie cet été. Un anniversaire que le directeur de l’UNCAM, Frédéric Van Roekeghem a célébré avec le sourire et une certaine fierté. Non sans raison. En effet, mis en œuvre dans l’hostilité générale des syndicats médicaux et de l’Ordre, et malgré les réticences de Roselyne Bachelot, le CAPI a séduit un nombre de médecins généralistes qui a dépassé les espérances de ses promoteurs : alors que l’Assurance Maladie tablait sur 5 000 candidats à la fin 2009, ils étaient presque 15 000 médecins à avoir signé ce contrat en un an, 14 800 exactement.

3 101 euros de prime en moyenne

En juillet dernier, un gros tiers (5 352) des « capistes » avait atteint la date du premier anniversaire. Les deux tiers (66 %) d’entre eux avaient réalisé des objectifs leur permettant de percevoir une « prime au résultat » qui s’est élevé en moyenne à 3 101 euros. Le taux moyen de réalisation des objectifs était de 45 %. Dans le détail, un quart d’entre eux a perçu 1 539 euros, un quart 2 414 euros, un quart a touché 3 281 euros, tandis que le quart de généralistes ayant le taux de réalisation des objectifs le plus élevé (54 %) a reçu 5 168 euros. « L’évolution des indicateurs est globalement positive », note la CNAMTS. Avec des nuances notables cependant. Dans le suivi des pathologies chroniques, « les médecins signataires du CAPI ont réalisé des progrès importants sur cet axe, avec l’ensemble des indicateurs à la hausse », souligne la CNAMTS :  dans la clientèle des praticiens « capistes », 12 000 diabétiques supplémentaires ont bénéficié des trois ou quatre dosages d’hémoglobine glyquée recommandés dans l’année, 5 000 de plus d’un examen du fond d’œil, et 7 000 patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire supplémentaires ont bénéficié d’un traitement par statines. En ce qui concerne les objectifs de prévention, les résultats sont moins probants : le taux de dépistage du cancer du sein par mammographie reste inchangé chez les signataires du CAPI, celui de la vaccination antigrippale évolue peu par rapport aux autres médecins (+ 0,7 % contre + 0,3 %), tandis que les risques de iatrogénie médicamenteuse pour les personnes âgées ont régressé sur la période de façon plus significative chez les signataires du CAPI que chez les autres praticiens. A propos de l’optimisation des prescriptions, la CNAMTS juge les résultats des signataires du CAPI « satisfaisants », notamment en ce qui concerne la hiérarchisation des traitements ciblés (aspirine versus AAP, et IEC versus sartans), « conformément aux recommandations de la HAS ».

Recrutés parmi les ^« bons élèves ^»

Sans être spectaculaires, les premiers résultats du CAPI montrent incontestablement une évolution des signataires vers les objectifs assignés plus sensible que chez leurs confrères non signataires. Il faut cependant mettre un bémol à ce constat : on sait, et l’ Assurance Maladie ne s’en est d’ailleurs pas caché, que les « pionniers » du CAPI ont été systématiquement recrutés parmi les généralistes « bons élèves » convaincus d’avance du bien-fondé de la démarche et dont le profil d’activité augurait d’une évolution favorable. « Si ces résultats s’inscrivent dans une tendance positive, il reste des marges de progrès collectives pour mieux respecter les référentiels de bonnes pratiques et optimiser des prescriptions médicamenteuses », conclut l’Assurance Maladie, qui compte bien étendre le CAPI au plus grand nombre. Pour cela, elle « souhaite étudier avec ses partenaires conventionnels notamment, les améliorations possibles de ce contrat. Il s’agit d’envisager sa place dans la convention médicale ou encore de l’expérimenter pour d’autres professionnels de santé ».

Les discussions risquent d’être longues car les opposants aux CAPI qui ne sont pas pour autant hostiles à la rémunération à la performance – ne manquent pas d’arguments recevables. Les indicateurs retenus ont été choisis unilatéralement par l’Assurance Maladie selon des critères plus comptables que scientifiques. Contrairement aux pays comme la Grande-Bretagne ou les Etats-Unis qui se sont lancés dans le « P4P » (Paying For Performance) en s’adressant à des groupes de médecins, la France a opté pour le contrat individuel, qui n’est pas forcément le meilleur garant de réussite. Les domaines cliniques d’intervention du CAPI sont très limités, et l’aspect « organisation du cabinet » (dossier médical, contact et information du patient, formation, qualité, sécurité, etc.) n’est pas considéré. Quant à la satisfaction du patient, prise en compte dans la démarche britannique (voir article plus loin), c’est peu de dire que le CAPI l’ignore : bien des patients français ignorent sans doute que leur médecin traitant a signé ce contrat !

Les futurs négociateurs du paiement à la performance version française reliront avec profit le rapport de l’IGAS de juin 2008 sur « Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères », rédigé par Pierre-Louis Bras et le Dr Gilles Duhamel (voir plus loin).

Les cardiologues partenaires du projet COMPAQH

Pas concernés par le CAPI, les cardiologues se préoccupent pourtant de l’amélioration de la qualité des soins. Ainsi, le Conseil National Professionnel de Cardiologie participe activement à un projet de recherche soutenu par le Ministère de la santé et par la HAS, et mené par la COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière (COMPAQH), groupe de recherche au sein de l’INSERM. « Il s’agit de participer à la généralisation des indicateurs de qualité, explique le Dr Etienne Minvielle, responsable scientifique de COMPAQH à l’INSEERM. Avec les cardiologues, nous travaillons, à partir d’un jeu de sept indicateurs de qualité pour le suivi de l’infarctus après sa phase aiguë, à l’élaboration d’un seul indice dit indice composite, comprenant quatre de ces sept indices. Avec deux objectifs : pouvoir donner une information plus simple et plus compréhensible au public, et faciliter le paiement à la performance, plus aisé à partir d’un indicateur que de plusieurs. » La méthode retenue pour mesurer la qualité est celle dite du « all or none » (tout ou rien) : l’indicateur composite regroupe les 4 indicateurs du traitement BASI. « Il faut être “moyen-bon” partout pour dire que l’on est bon. Cela signifie que la coordination, la continuité des soins est assurée, ce qui est la marque de la qualité de la prise en charge », explique Etienne Minvielle, qui souligne « le partenariat très constructif et le caractère innovateurs des cardiologues » dans ce projet.

Des enseignements pour la France…

Au regard des préconisations du rapport de l’IGAS concernant la rémunération à la performance, le CAPI apparaît plus comme un dispositif de « récompense » pour les médecins prescrivant dans les clous, que comme une véritable démarche d’amélioration de la qualité des soins.

Lorsque le rapport de l’IGAS paraît, il y a déjà du paiement à la performance via l’inscription du CAPI dans la LFSS 2008. « En introduisant dès à présent des premiers éléments de paiement à la performance, on peut espérer demain évoluer vers la construction d’un système complet », écrivent ses auteurs dans son chapitre sur « Les enseignements pour la France ». Pour souligner immédiatement qu’« un système bâti rapidement sera nécessairement frustre et limité dans son ambition », comportant nombre de défauts : « construction des indicateurs sans travail préalable, systématique et concerté, d’appréciation de la qualité des pratiques domaine par domaine », absence d’un système d’information pour le recueil et le traitement des données, obligeant à une « concentration sur un nombre limité d’indicateurs » au risque de voir les médecins privilégiés ces indicateurs au détriment d’autres domaines de leur pratique, et une organisation actuelle des cabinets peu favorable au développement du paiement à la performance. « Dans ce contexte, concluent les auteurs du rapport, le dispositif risque de se limiter à un mécanisme de “récompense” attirant l’attention des médecins sur des aspects de leur pratique que les pouvoirs publics souhaitent voir améliorer. » Si ce n’est pas là la description du CAPI, Dieu que ça lui ressemble !

Emporter l’adhésion massive des médecins

A contrario, le rapport de l’IGAS donne la marche à suivre pour se donner le maximum de chance de réussir, ce qui signifie en premier lieu d’emporter l’adhésion massive des médecins. La condition première est que la nécessité d’améliorer la qualité des soins de ville fasse consensus. Il faut aussi « obtenir l’accord des syndicats de médecins pour consacrer à ce mode de rémunération les marges de manœuvres financières aujourd’hui consacrées aux hausses de tarifs ». En outre, le développement du travail en équipe est pour les auteurs du rapport une condition sine qua non du développement d’une rémunération à la performance qui ne soit pas le simple dispositif de « récompense » déjà cité.

Pas de système de paiement à la performance sérieux sans « un exercice de bilan sur la qualité des pratiques en médecine de ville pour déterminer les zones de force et de faiblesse et l’impact de ces forces et faiblesses sur les résultats en termes de santé », bilan qui suppose « de réunir des cliniciens, des experts de santé publique, des praticiens de terrain, des représentants des malades ». Mais bilan qui suppose aussi, tout comme le bon fonctionnement d’un système de « P4P », un recueil de données saisies au cabinet en pratique courante. « Il est donc raisonnable de penser qu’avant même de rémunérer les performances, il faudra rémunérer les médecins pour qu’ils acceptent de s’équiper de logiciels normalisés de gestion de dossiers patients et de saisir les données nécessaires au fonctionnement du système », concluent les auteurs du rapport, pour qui le DMP devrait apporter une solution.

Le P4P à l’anglaise

Instauré en 2004, le paiement à la performance dit Quality and Outcomes Framework (QOF) au Royaume-Uni s’appuie sur des indicateurs concernant la qualité clinique mais aussi la satisfaction des patients et l’organisation du cabinet. Selon les résultats obtenus pour chaque indicateur, le cabinet reçoit un certain nombre de points – 1 000 au maximum – qui détermine le montant de la rémunération. A titre indicatif, un cabinet de médecine générale anglais compte en moyenne 21 personnes, dont 5 médecins, 5 paramédicaux (essentiellement à mi-temps), 11 personnes sans compétences cliniques, secrétaires médicales et gestionnaires, et prend en charge 1 000 patients.

Les indicateurs de qualité clinique qui concernent 19 pathologies ont la part la plus importante dans le dispositif (655 points sur 1 000 maximum), suivis par les indicateurs organisation du cabinet (181 points) et ceux permettant d’évaluer la satisfaction des patients (108). Le dépistage du cancer du col de l’utérus, le suivi du développement des enfants, le suivi et les soins anténataux, la contraception orale font l’objet de 8 indicateurs « additionnels » pour lesquels il est possible d’obtenir jusqu’à 36 points. Il sont distingués du fait que tous les cabinets n’ont pas une activité de gynéco-obsétrique.

Le niveau initial de performance ayant été sous-estimé, le dispositif est apparu peu exigeant. Résultat : les trois premières années, les cabinets médicaux anglais ont obtenu en moyenne plus de 90 % des points maximum, et l’investissement prévu par le gouvernement a été largement dépassé ! Le tout pour des résultats modestes en termes d’amélioration des pratiques. Depuis, les exigences se sont accrues : en 2006, les généralistes anglais ont dû réaliser de meilleures performances pour obtenir les mêmes sommes qu’auparavant au titre du P4P. Et des éléments d’efficience, absents les premières années du système, devaient faire leur apparition.

Le CAPI au crible de Prescrire

 Soumettant le CAPI à la méthode qu’elle applique aux médicaments, la revue Prescrire lui a consacré un volumineux dossier sur deux numéros. Passant au crible les 16 objectifs du Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles, la revue donne pour chacun un résumé de son avis. Par exemple pour l’objectif cible à 3 ans : 65 % de patients diabétiques de type 2 ayant eu 3 ou 4 dosages d’HbA1c dans l’année, Prescrire conclut : « Un objectif très cohérent pour la prise en charge de la plupart des adultes diabétiques de type 2 ». Mais pour l’objectif à 3 ans : 50 %  des patients hypertendus traités ayant une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg, la revue tranche sévèrement « un objectif imprécis, qui ne distingue pas les objectifs du traitement selon la situation clinique des patients, et ne tient pas compte de l’évaluation clinique des antihypertenseurs ». 

Plus généralement, Prescrire estime que « l’Assureur Maladie obligatoire fait son travail quand il cherche à savoir si les assurés reçoivent des soins adéquats, quand il interpelle les professionnels de santé et les autres acteurs de santé sur les disparités qu’il constate dans les soins dispensés, quand il cherche à optimiser l’utilisation des ressources collectives ». Mais « juge et partie, il n’est plus dans son rôle quand il s’engage seul dans la fixation d’indicateurs d’un programme d’amélioration des pratiques de soins, plus basés sur la maîtrise des dépenses que sur l’efficience et la qualité des soins, et sur des contrôles individuels ».

338 – CardioNews – Le professeur Jean Ferrières, cardiologue, chef de service à Toulouse, vient d’être élu avec 36 % des 12 390 voix « Toulousain de l’Année 2010 ». « C’était une compétition très relevée en raison des concurrents sérieux que nous avons eu à affronter. C’était aussi un vrai challenge sportif puisqu’il n’y avait rien à gagner ! J’espère, à travers cette élection, avoir représenté nos collaborations et tous les liens, nos réseaux et nos amis et, pourquoi pas, une certaine conception de la Vie ». C’est la reconnaissance certes de la qualité de son très haut niveau scientifique, mais aussi de la richesse de sa personnalité de qualités humaines exceptionnelles. Bravo Jean.

338 – CardioNews – Une page se tourne après 4 années de travaux difficiles.Jean-Yves Robin a annoncé, en présence de Xavier Bertrand, le lancement officiel du DMP lors d’une conférence de presse le 5 janvier dernier.Cette mise en production force les responsables à une très grande modestie, tant sur le nombre de dossiers DMP ouverts que sur la finalité de l’opération centrée sur la coordination des soins. _ Les trois principales sociétés d’éditeurs sont CEGEDIM, AXILOG et HELLODOC.

Il faut insister sur la politique de sécurité et de confidentialité qui entoure le lancement du DMP, dans le souci de faciliter l’accès à la coordination des soins notamment entre la ville et l’hôpital.

Quant à la généralisation du DMP à toute la population, initialement promise pour 2007, elle attendra 2020.

Les premiers pas du DMP

Celui-ci doit s’effectuer auprès de médecins testeurs volontaires dans 4 régions pressenties pour démarrer le DMP : la région Aquitaine, la région Pays de la Loire, la région Centre ainsi que la Martinique avec un calendrier bien déterminé.

Janvier 2011 : ouverture du site www.dmp.gouv.fr

Avril 2011 : ouverture de l’accès patient

Septembre 2011 : revue fonctionnelle du DMP.

Un portail d’information DMP a été mis en place avec présentation du DMP, FAQ professionnels de santé et patients, modules animés de formation pour les professionnels de santé, lettre DMP dont la première est prévue en février 2011.

Mode d’emploi

Le DMP se présente sous la forme d’un portail d’information dématérialisée accessible par Internet. Le professionnel de santé pourra s’y connecter avec l’autorisation du patient, en s’identifiant avec la carte CPS. Il est à noter que dès février 2011 la carte CPS 3 devrait permettre sa diffusion dans le monde hospitalier.

– Création d’un DMP.  Une fois le consentement du patient recueilli et la remise d’une brochure, le professionnel de santé (y compris les paramédicaux) muni de la carte CPS peut ouvrir un DMP.

– Alimentation du DMP. Les documents qui servent à la coordination des soins sont acceptés à la condition d’être dans un format conforme au cadre d’interopérabilité. On peut à cet effet déposer des documents structurés ou des documents type PDF. _ Le DMP ne peut être alimenté qu’avec l’autorisation du patient par un professionnel de santé ou par des personnes certifiées.

La structuration du DMP se fait selon 8 rubriques : Documents de synthèse et données médicales générales, traitements et soins, comptes rendus, imagerie médicale, résultats d’analyse biologique, données de prévention, certificats et déclarations, espace personnel réservé au patient (document ajouté par le patient).

Le DMP en cardiologie

Le projet de l’UFCV sur le DMP cardio a été retenu au titre des expérimentations nationales (appel d’offre GIP-DMP 2007). Il comporte quatre volets :

– les fiches patients : patient sous antiagrégants plaquettaires, patient sous antivitamine K, patient porteur d’un défibrillateur cardiaque implantable, patient porteur d’une endoprothèse coronaire, patient porteur d’une prothèse valvulaire, patient porteur d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur – l’intégration dans les logiciels compatibles – la formation des cardiologues – l’initiation à l’ouverture des DMP.

A cet effet, l’UFCV vous proposera dès le premier semestre 2011 un cycle de formation au DMP.

Patrick Assyag

338 – Quel bilan faites-vous de votre mandat de président de la HAS ? _ Laurent Degos : Les missions de la HAS sont nombreuses, et il a fallu les mettre en ordre. Parmi ces missions, celle de l’évaluation des produits de santé n’est pas la moindre. La HAS produit aujourd’hui quelque huit cents évaluations par an, avec des délais de décision considérablement réduits, de 62 à 65 jours aujourd’hui pour les médicaments innovants. Nous avons également travaillé à réunir les recommandations de bonne pratique et de santé publique, avec celles de sécurité des soins, qui n’existaient pas auparavant. La HAS certifie à ce jour 3 000 établissements de santé tous les quatre ans. Dans le domaine de l’évaluation des pratiques professionnelles – devenue maintenant le développement professionnel continu – 25 000 personnes ont été certifiées et 10 000 accréditations délivrées. Enfin, la certification est aujourd’hui opérationnelle pour l’e-santé, la visite médicale et les logiciels de prescription. Toutes ces missions à destination des pouvoirs publics, des professionnels de santé et des usagers sont aujourd’hui effectives et reconnues. Et pourtant, pour moi, tout cela ne suffit pas.

Que manque-t-il donc dans ce bilan ? _ L. D. : Le patient ! La HAS est avant tout faite pour lui, et son parcours dans le système de soins doit être optimisé. Pour cela, il faut rendre ce parcours flexible en développant les coopérations interprofessionnelles, la télémédecine, la chirurgie et la cancérologie ambulatoire, ainsi que l’éducation thérapeutique du patient. Il faut aussi renforcer le lien entre public et privé. Dans ce domaine, j’ai privilégié l’évaluation des pratiques professionnelles par la constitution des collèges de spécialité, et notamment du collège unique de médecine générale, dont je suis le plus fier, car il n’était pas simple à réaliser. Pour élaborer un parcours de soins du début jusqu’à la fin, il faut développer ce que nous avons fait pour l’infarctus du myocarde, l’AVC et le cancer de la prostate : réunir autour de la table l’ensemble des professionnels pour déterminer le parcours optimal et faire en sorte que la réalité s’approche de l’idéal. Pour moi, le futur est dans ces parcours de soins, qui répondent à l’intérêt du patient, du médecin et de la collectivité. Jusqu’à présent, on comparait les praticiens, les établissements et les médicaments entre eux ; il faut passer maintenant passer au chaînage. Passer de la photographie au cinéma !

En 2008, la HAS s’est lancée dans l’évaluation médicoéconomique. Certains estimaient qu’elle n’avait pas à le faire, et les pouvoirs publics trouvaient qu’elle le faisait trop lentement. Que répondez-vous à ces critiques ? _ L. D. : La HAS s’est lancée dans cette nouvelle mission parce qu’il n’y a de qualité des soins que solidaire, durable et équitable, et que pour cela, il faut de l’efficience. Voilà pour notre motivation. Quant à notre lenteur supposée, je dirai simplement que nous avons répondu à toutes les demandes ministérielles, et élaboré 40 propositions. Et deux ans après le début de cette nouvelle mission, nous publions notre guide méthodologique, que nous avons élaboré « en marchant », de façon expérimentale et pragmatique. Ã titre indicatif, nos homologues allemands qui ont eu à faire de l’évaluation médico-économique avant nous n’ont pas encore sorti une seule proposition… ■

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Quatre nominations à la HAS

| |_ Les tout derniers jours de 2010 ont vu la nomination par Nicolas Sarkozy du Pr Jean-Luc Harousseau à la présidence de la Haute autorité de santé. Trois membres ont également été désignés pour siéger au collège de la HAS, parmi lesquels Jean-François Thébaut, président du SNSMCV, président du Conseil national professionnel de cardiologie, à qui nous adressons toutes nos félicitations. Deux autres membres ont été nommés par le Conseil économique et social : Cédric Grouchka a été renouvelé dans ses fonctions à la HAS, où il avait été nommé en mars 2010 en remplacement de Claude Maffioli, et Alain Cordier, vice-président du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie et qui a dirigé l’AP-HP de 1993 à 1997.|(gallery)

338 – Parmi les mesures destinées à endiguer la crise démographique médicale, diverses dispositions ont été prises ces dernières années pour favoriser le maintien d’une activité chez les praticiens à la retraite. Dernièrement encore, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) a contribué à cet effort en permettant aux médecins en cumul emploi retraite dont l’activité est réduite de payer une cotisation ASV proportionnelle à leurs revenus, la cotisation forfaitaire ASV s’avérant trop lourde pour eux. Pleinement applicable en 2011, cette mesure s’ajoute à la possibilité de demander une exonération totale de la cotisation ASV lorsque le revenu est inférieur à 11 000 euros. Cette dernière mesure en date est l’occasion de rappeler dans quelles conditions les médecins libéraux en retraite peuvent continuer d’exercer une activité.

La loi Fillon du 21 août 2003 autorisait les médecins libéraux ressortissants de la CARMF, à cumuler leur retraite des trois régimes avec une activité libérale sous quelque forme que ce soit, à condition que le revenu net tiré de cette activité soit inférieur au plafond de la Sécurité Sociale. En cas de dépassement, la retraite était suspendue. La LFSS 2009 a libéralisé ce dispositif en supprimant le plafond de ressources autorisées. Désormais, les médecins retraités peuvent donc cumuler leur retraite et le revenu d’une activité médicale libérale sans restriction, à condition d’avoir liquidé l’ensemble de leurs pensions de retraite obligatoires et de justifier d’une durée d’assurance suffisante pour obtenir une liquidation à taux plein, ou s’ils ont atteint l’âge de 65 ans. Ils doivent en informer l’Ordre départemental dont ils dépendent, ainsi que la CARMF. Ils sont soumis à l’obligation de cotiser aux régimes de base, complémentaire vieillesse et ASV, sans que ces cotisations génèrent des points, ainsi qu’au régime de l’allocation de remplacement de revenu. Un médecin peut cumuler une activité libérale autre que médicale, mais s’il choisit d’exercer la médecine, il doit bien sûr conserver son contrat d’assurance RCP. ■

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Question à Yves Decalf, président d’ASSUMED (Association pour les assurances médicales dont la vocation consiste à négocier et à souscrire pour le compte de ses adhérents médecins les contrats d’assurance collectifs les plus adaptés en Prévoyance et Épargne-retraite.)

La dernière mesure apportée par la LFSS 2010 complète le dispositif permettant aux médecins qui le souhaitent de cumuler une activité libérale avec leur retraite. Ce dispositif est-il pleinement satisfaisant ? _ Yves Decalf : Cette mesure est un plus, mais qui concerne des praticiens ayant un revenu particulièrement bas. Sur le fond, cela ne change pas grand-chose aux règles du cumul emploi-retraite qui sont satisfaisantes. Ce qui importe est de choisir le bon moment pour liquider sa retraite avec un maximum d’avantages.

Et quel est le bon moment ? _ Y. D. : Il faut rappeler que la retraite des médecins est constituée de trois régimes : le régime de base, le régime complémentaire et l’ASV, les deux dernières représentant 80 % de la retraite. Le taux plein du régime de base s’obtient après avoir totalisé quarante trimestres ; pour le régime complémentaire et l’ASV, c’est la règle des 65 ans qui s’applique. Ainsi, si l’on a cumulé le nombre de trimestres nécessaire dans le régime de base avant 65 ans, on peut, bien sûr, liquider la retraite de ce régime, mais si l’on liquide parallèlement le régime complémentaire et l’ASV, on perçoit alors 5 % de moins par an. _ On ne peut que conseiller aux médecins de soixante-cinq ans qui ont atteint le taux plein du régime de base de prendre leur retraite. Le plus avantageux est de prendre sa retraite à soixante-cinq ans pour bénéficier d’une retraite à taux plein dans les trois régimes, et de poursuivre son activité médicale libérale. ■(gallery)

338 – Il faut maintenant attendre les rapports des diverses autorités administratives et sanitaires, notamment de l’IGAS, et celui de la commission parlementaire qui s’est réunie pour la première fois le 11 janvier dernier, pour savoir où se sont produits les graves dysfonctionnements et identifier les responsabilités des uns et des autres dans la désastreuse affaire du Mediator. Pour l’heure, la priorité des agences réside dans la surveillance et le dépistage (par les médecins et, en tout premier lieu, les cardiologues) pour les patients qui ont été exposés au benfluorex.

_ Pour sa part, le SNSMCV « demande instamment à tous les cardiologues français de recevoir, dans les meilleurs délais compatibles avec leur exercice, tous les patients qui le nécessitent », et les incite à participer par avance aux procédures de suivi que mettront en place l’AFSSAPS et/ou la DGS. Fiches de renseignement qui ne pourront en aucun cas être adressées sans un document de consentement éclairé signé qui devra être fourni par lesdites autorités. Répondant au souhait du ministre Xavier Bertrand, le SNSMCV demande aux cardiologues de pratiquer le tiers payant « à titre exceptionnel et dans la mesure du possible pour les patients en ALD qui le souhaitent » et « attire l’attention des caisses d’Assurance Maladie sur l’application ou non de la participation forfaitaire de 18 euros pour les autres patients ».

Par ailleurs, le suivi des patients concernés va entraîner un surcroît d’activité, avec notamment, plusieurs milliers d’échographies supplémentaires effectuées. Le SNSMCV rappelle aux caisses que les cardiologues n’étant « en rien responsables des prescriptions de ce médicament », cette suractivité ne saurait leur être imputée, et demande « solennellement et préventivement » aux caisses de « neutraliser » cette activité des statistiques habituellement pratiquées. Le SNSMCV demande notamment que la campagne relative au contrôle de l’activité échographique prévue pour le début de cette année soit reportée à une date ultérieure. ■

|Sites internet d’information| |Portails informatiques : AFSSAPS : www.afssaps.fr| |Société Française de Cardiologie : www.cardio-sfc.org|

Le rapport de l’IGAS – Enquête sur le Mediator _ est consultable sur www.syndicardio.org

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Les recommandations de l’AFSSAPS

| |L’AFSSAPS a adressé à tous les cardiologues par courrier le 24 décembre 2010 des recommandations spécifiques après avis les experts de la cardiologie française demandant expressément « de mettre en place prioritairement un suivi le plus exhaustif possible des patients exposés au benfluorex et pour lesquels une échocardiographie a objectivé une atteinte valvulaire possiblement liée au benfluorex ou une suspicion d’HTAP. Dans l’attente de la mise en place officielle de l’étude…, nous vous demandons dès maintenant selon l’algorithme décisionnel publié : _ _ 1. De remplir systématiquement la fiche d’inclusion et la fiche d’échocardiographie (disponibles sur les sites SFC) pour tous les patients que vous verrez en consultation. _ _ 2. De conserver les enregistrements échocardiographiques de toutes les atteintes valvulaires à fuites possiblement liées au benfluorex quel que soit le grade… _ _ 3. De prévoir d’emblée une échocardiographie de contrôle un an après chez tous les patients qui présentent une anomalie valvulaire et qui ont pris du benfluorex, ainsi que chez les patients ne présentant pas d’anomalie valvulaire, mais dont le traitement par benfluorex a été arrêté il y a moins de deux ans. Nous vous rappelons en effet que les atteintes valvulaires peuvent aussi se développer après l’arrêt du traitement, notamment au cours des deux premières années. _ _ 4. Dans les cas où vous suspectez une HTAP primitive devant une vitesse maximale de fuite tricuspidienne de plus de 2,8 m/s, d’adresser les patients au centre de compétence de l’HTAP régional et de signaler le cas au centre national de référence de l’HTAP sévère (www.reseau-htap.fr). »

L’AFSSAPS (www.afssaps.fr) a décidé la mise en place rapide d’un protocole d’étude du suivi auquel nous vous incitons tous à participer, avec le concours de la Société Française de Cardiologie (www.sfcardio.fr).

La fiche d’inclusion et la fiche d’échocardiographie d’inclusion pour l’étude de suivi prospectif benfluorex sont téléchargeables sur le site www.syndicardio.com.|(gallery)

338 – Les premiers DMP ont été créés en décembre dernier. Combien, où, dans quelques conditions ? _ Jean-Yves Robin : En effet, il y a aujourd’hui quelques dizaines de détenteurs d’un DMP en France. Le système fonctionne, avec des difficultés qui font l’objet de correctifs, et ce test de quelques semaines va permettre une augmentation du nombre d’utilisateurs. Mais l’application marche, la complexité venant essentiellement du poste de travail. Il faut donc entre deux cents et cinq cents testeurs en ce début d’année 2011 pour en identifier l’hétérogénéité. Le système est ouvert, il y a des testeurs partout en France, même s’il y a en a davantage dans les régions où nous pouvons assurer un accompagnement efficace.

Pour l’instant, seuls trois logiciels ont été homologués « DMP compatible ». C’est peu ! D’autres homologations vont être données, sans doute ? _ J.-Y. R : Bien sûr, et une centaine de candidatures est en cours d’examen, dont trois ou quatre en phase finale d’homologation. Il faut préciser qu’à terme, ce référentiel deviendra opposable sur le marché français des logiciels médicaux. Un arrêté ministériel devrait être publié dans ce sens fin 2011, qui donnerait un délai de dix-huit mois à deux ans aux industriels du secteur pour l’intégrer.

Les choses se sont accélérées à la fi n 2010, et les professionnels de santé, les médecins en particulier, se plaignent de n’avoir pas été associés au projet. Que leur répondez-vous ? _ J.-Y. R : Le projet ne date pas d’hier, et les réunions avec les professionnels de santé qui ont eu lieu avoisinent la centaine ! Il est vrai qu’il y a eu une accélération sur la conception et la livraison du système, ce qui provoque des interrogations et de l’anxiété – bien compréhensibles – chez les professionnels. Mais il ne sert plus à rien de faire des réunions, il faut mettre en place le système, qui a vocation à évoluer. Il me paraît plus important de constituer après ce démarrage des groupes d’utilisateurs, mais franchement, le débat théorique est dépassé, il faut rentrer dans le vif du sujet.

Comment va se faire l’information du public sur le DMP ? _ J.-Y. R : L’accès direct du patient au DMP se fera fin mars, début avril. Je crois qu’il faut faire attention à ne pas communiquer en direction des usagers tant que tous les professionnels de santé ne sont pas en capacité de répondre à une demande d’ouverture de DMP, ce qui est le cas pour l’instant. Dans un premier temps, il est donc important que l’information des usagers se fasse par l’intermédiaire des professionnels de santé. Je crois qu’une communication massive en direction des patients n’est pas envisageable avant 2012.

Quel est le coût de la mise en place du DMP ? Quel sera le coût annuel de son fonctionnement ensuite, et permettra-t-il des économies ? – J.-Y. R : En juillet dernier, Roselyne Bachelot avait indiqué le chiffre de 20 millions d’euros pour 2011. Quant à son coût de fonctionnement en vitesse de croisière, il est estimé à 5 millions d’euros par an durant les premières années, pour atteindre ensuite, avec un très grand nombre de DMP, un peu moins d’un euro par an et par dossier. Quant aux économies qu’il pourrait permettre, il faut être clair : ce n’est pas son but premier. C’est avant tout un outil de coordination des soins et par là même, d’amélioration de la qualité des soins. Oui, des économies seront sans doute générées, mais qui seront les effets secondaires bénéfiques du « médicament » DMP ? Mais il est pour le moins prématuré d’avancer des chiffres comme cela a été fait. Il faut se projeter dans un DMP généralisé, ce qui prendra des années. Tout le monde aura un DMP, mais dans dix ans ! ■

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Le DPM cardiologique

L’UFCV s’est très vite impliquée dans le processus du DMP en répondant à l’appel d’offre du GIP-DMP en 2008. Il nous a semblé essentiel dans un premier temps de réaliser des fiches patients concernant les pathologies à haut risque cardiaque qui, outre un contenu « technique », proposent aux patients des conseils et constituent un document simple, mais explicite d’éducation thérapeutique. Elles concernent les porteurs de dispositifs médicaux implantables et la prise de traitements à risque iatrogène (AVK et AAP). Leur contenu scientifique a été réalisé avec la SFC et mis aux normes d’interopérabilité souhaitées par l’ASIP, dès le début de l’année 2009. Leur intégration dans les logiciels métiers devrait se faire au cours du premier trimestre 2011. Dès qu’il sera opérationnel, nous vous invitons à participer à ce grand projet novateur et primordial pour la cardiologie.(gallery)

338 – Alors que le début de la décennie voyait la croissance annuelle des dépenses de médicaments remboursés par l’Assurance Maladie osciller entre 6 et 8 %, la deuxième moitié de la décennie a enregistré une nette décélération avec un taux de croissance annuel moyen de 3,3 %. Mise à part l’année 2006, où ce taux de croissance est tombé à 0,9 % sous l’impact d’un vaste plan médicaments, c’est l’année 2009 qui enregistre le taux le plus bas (2,3 %), avant que ne soient confirmées les estimations faites pour 2010 selon lesquelles le taux des dépenses de médicaments remboursées par l’Assurance Maladie aurait crû de 1,4 % l’année dernière.

Baisses de prix, maîtrise médicalisée, génériques, grands conditionnements : en 2009, ces actions conjuguées ont permis à l’Assurance Maladie de réaliser une économie de 935 millions d’euros, dont les baisses de prix représentent une bonne moitié (470 millions d’euros). La maîtrise médicalisée a généré 280 millions d’euros. Le développement des génériques a entraîné une économie supplémentaire de 160 millions d’euros par rapport à 2008, et celui des grands conditionnements de 25 millions d’euros. Sans surprise, ce sont les maladies chroniques qui représentent le premier poste des dépenses médicamenteuses (8,6 milliards d’euros), loin devant les médicaments utilisés pour les pathologies aiguës (4,1 milliards d’euros) et les médicaments de spécialités prescrits pour des pathologies lourdes (cancers, SEP, sida…) et qui pèsent 4,9 milliards d’euros. Ce sont pourtant ces derniers qui sont le principal moteur de la croissance, représentant 56 % de la croissance totale enregistrée en 2007, 65 % en 2008 et 77 % en 2009. Ã l’inverse, les médicaments de pathologies chroniques connaissent une croissance ralentie due à la modération des volumes et au développement des génériques : leur montant remboursé en 2009 est en hausse de 1,2 % par rapport à 2008, alors qu’il était en hausse de 2,9 % en 2007 et de 3,9 % en 2008.

Enfin, les prescriptions hospitalières représentent à elles seules 22 % des dépenses de médicaments, soit 3,4 milliards d’euros. Avec une hausse de 371 millions d’euros en 2009, elles constituent les trois quarts (74 %) de la croissance des montants remboursés en ville, comme c’était déjà le cas en 2008. Alors que les prescriptions des médecins de ville n’ont augmenté que de 0,8 % en 2009 par rapport à 2008, celles des médecins hospitaliers ont augmenté de 7 %. Or, la croissance des prescriptions de ville s’explique en grande partie par le renouvellement des prescriptions initiées à l’hôpital : si l’on retire la part de ces renouvellements, les prescriptions de ville ont diminué de 70 millions d’euros. Les médecins libéraux ne manquent jamais de dénoncer cet état de fait, d’autant qu’ils ont la désagréable impression d’être les seuls destinataires des injonctions de maîtrise médicalisée lancées par l’Assurance Maladie. L’introduction des codes-barres dans les établissements hospitaliers publics permettant d’identifier les prescripteurs devrait permettre de rétablir un équilibre dans les efforts de maîtrise demandés… ■

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Les cardiologues bons élèves

Avec un montant de dépenses remboursées de 5 370 millions d’euros, les pathologies cardiaques, dont le taux de remboursement se situe entre 83,4 % et 88,3 %, représentent plus d’un quart des dépenses de prescriptions. Hors psychiatrie, neurologie et maladies infectieuses, la cardiologie représente 62 % des prescriptions pour les maladies chroniques, et 35,6 % de ces prescriptions, toutes pathologies confondues. En 2009, la croissance des remboursements des vasodilatateurs a diminué de 6,9 %. Une tendance qui pourrait notablement s’accroître en 2011 si l’évaluation en cours du buflomédil, commercialisé sous les noms de marque de Fonzylane et Buflomédil EG, débouche sur un retrait du marché de ces produits qui peuvent être toxiques en cas de mésusage. Le taux de croissance de – 0,5 % en 2009 des AAP s’explique essentiellement par la mise sur le marché du générique du Plavix. Une croissance de 3,4 % des prescriptions des statines témoigne d’une modération notable des prescriptions, qui se confirme en 2010, puisque, en septembre dernier, le taux de croissance était de 3,6 %, largement en deçà de l’objectif de 7 % fixé pour l’année dernière. De même, à cette même date, les prescriptions d’IEC/sartans enregistraient une baisse de 2,1 % explicable par la mise à disposition du premier générique de cette classe et par la campagne de bon usage menée par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins.(gallery)

338 – La suppression de l’ALD 12 correspondant à l’HTA sévère a peut-être une justification financière au regard des comptes de l’Assurance Maladie, mais c’est sûrement un très mauvais calcul à moyen terme.

Supprimer cette ALD risque d’avoir des effets pervers graves

– d’abord, c’est adresser clairement le message à la population que l’HTA « ce n’est pas grave » ; – ensuite, c’est, une fois encore, pénaliser la prévention cardiovasculaire, parent pauvre de l’arsenal thérapeutique français, alors même qu’on sait que les gains de vie sont à rechercher dans ce type de programme ; – enfin, c’est totalement contradictoire avec les autres mesures sanitaires prises parallèlement : campagne de prévention et de prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en premier chef.

Un « Bouclier sanitaire » pour une sortie par le haut

Comme à l’accoutumée, l’exigence absolue de résultats financiers à court terme pénalise la mise en place d’une vraie politique de santé publique ! Ce n’est pas seulement l’HTA qui est ainsi visée, mais à terme toutes les maladies chroniques comme le diabète de type II.

En fait, c’est le système même de prise en charge des ALD qui doit être revu. Jean-Pierre Door vient de déposer un projet de loi sur la mise en place d’un « Bouclier sanitaire » qui permettrait enfin de sortir par le haut d’une problématique qui n’aura pas de solution. Nous en reparlerons. ■

—————- —————- Communiqué de presse de l’Alliance du Cœur du 13 janvier 2011

Attention danger !

L’Assurance Maladie cherche à réduire le remboursement des médicaments vitaux destinés aux personnes souffrant d’hypertension artérielle ! Alors que les complications de cette maladie chronique représentent un véritable fléau de santé publique, comment expliquer une telle mesure ?

L’hypertension artérielle (HTA) touche plus de 8 millions de Français, dont 1,1 million bénéficie de l’ALD du régime de l’Assurance Maladie. La reconnaissance au titre d’une ALD (Affection de Longue Durée) permet le remboursement intégral des examens médicaux et des médicaments nécessaires au traitement de l’HTA, indépendamment de la souscription à une assurance complémentaire de santé. Chaque année, en France, l’hypertension artérielle est l’une des causes majeures des accidents vasculaires : 100 000 infarctus, 150 000 Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) et 147 000 décès. Le 11 janvier, la Commission réglementation de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) a voté, avec une majorité d’une seule voix, une motion favorable au projet de décret visant à supprimer l’HTA sévère de la liste des affections de longue durée. Les objectifs de la CNAMTS sont clairs : supprimer l’ALD 12 (hypertension artérielle sévère) revient à transférer une large partie des coûts de remboursement de cette ALD (évalués à 4 400 M€ par an) aux assureurs complémentaires. Tant pis pour les patients hypertendus qui ne disposent pas d’une couverture complémentaire prenant en charge la part des frais médicaux non remboursés par l’Assurance Maladie.

L’Alliance du Coeur, union nationale des fédérations et associations de malades cardiovasculaires, regroupant 28 associations, dénonce cette prise de décision sans précédent. C’est en effet la première fois qu’une ALD est supprimée (malgré une tentative avortée en 2008 sur d’autres pathologies chroniques) et cette première touche la troisième ALD en termes d’effectifs. Considérant les graves complications d’une HTA mal traitée, cette mesure, en dégradant la prise en charge de cette maladie, ne fera qu’augmenter la cohorte des patients atteints de maladie coronaire (ALD 13) ou d’accident vasculaire cérébral (ALD 1), pathologies bien plus coûteuses qu’une HTA bien traitée. Pour un supposé contrôle des coûts des ALD, la CNAMTS va alourdir la facture globale : une démonstration nette et claire du peu de cas que l’Assurance Maladie fait des véritables enjeux des maladies cardiovasculaires.

_ Contact presse : Jean-Claude Bouler (Président) – 06 82 16 26 54

Alliance du Cœur (anciennement FNAMOC) _ Union Nationale des Fédérations et Associations de Malades Cardiovasculaires _ 190 bd de Charonne – 75 020 Paris – Tél.: 01.45.65.12.14 _ Association Loi 1901 déclarée à la Préfecture de Paris sous le n° 135359P – Siret 421 359 381 00017(gallery)

Etrange destin que celui des vins du Languedoc ! Berceau de la viticulture, fondé par les Grecs, développé par les Romains, le vignoble languedocien s’est considérablement étendu au fil des siècles, l’ouverture du canal des Deux- Mers, l’arrivée du chemin de fer en 1858 lui permettant d’écouler sa production pléthorique à faibles coûts, la superficie du vignoble progressant à 463 000 hectares en 1875, et plus de 500 000 en 1950.

Une métamorphose qualitative sous l’impulsion de jeunes viticulteurs

Après les ravages du phylloxera et de l’oïdium, la production redémarre grâce aux porte-greffes et à des cépages rustiques aux rendements énormes. Le Languedoc représente, entre les deux guerres, 40 % de la viticulture nationale, se fl attant d’être la cave de la France ouvrière. Mais la crise menace, les millésimes sont si volumineux que le marché s’effondre, la concurrence avec les vins d’Algérie, eux aussi produits en masse, tire les prix vers le bas. La grande révolte de 1907 affronte les viticulteurs avec l’armée au prix de nombreux morts et, depuis, surviennent, de façon récurrente, des manifestations souvent très violentes. Les causes sont évidentes : production de masse de vins de table et de vins de pays d’une médiocrité affl igeante, paupérisation des vignerons, campagnes antialcooliques, arrachage massif des vignes imposé par la communauté européenne réduisant actuellement le vignoble à 250 000 hectares.

Mais, comme nous l’avons déjà signalé (Cardiologue n ° 312), une métamorphose qualitative incroyable, sous l’impulsion de jeunes viticulteurs talentueux et motivés, s’est opérée depuis 25 ans, si bien que se multiplient les domaines produisant d’excellents vins expressifs, complexes, dont les prix, même parfois élevés, sont sans commune mesure avec ceux des grands Bourgognes ou Bordeaux.

Le Château de la Négly a effectué sa mutation, lorsque Jean-Paul Rosset l’a pris en main en 1992 au décès de son père qui considérait que le vin ne lui assurait qu’une source mineure de revenus, et vendait le raisin produit par ses vignes à gros rendement à la coopérative.

Jean-Paul Rosset, assisté par un excellent vigneron, Yves Chamontin, et conseillé par Claude Gros, oenologue surdoué qui tire les fi celles dans nombre de domaines réputés, a réalisé une véritable révolution au Château de la Négly : rendements réduits par des vendanges au vert (15 à 20 hl/ha), ridiculement faibles pour la région, contrôles de qualité, récoltes manuelles sur cagettes de 10 kg, éraflage total, table de tri sélectionnant, grain par grain, certaines cuvées, cuves de fermentation avec maîtrise des températures, extraction douce, élevage en barriques de chêne neuf.

Des prix sans commune mesure avec ceux des grands Bourgognes ou Bordeaux

Blotti sous une barre rocheuse du massif de la Clape près de Narbonne, ce vignoble de 50 hectares, idéalement exposé sur des coteaux en pente douce dominant la Méditerranée, profi te d’un climat sec, d’un très grand ensoleillement et, grâce à la proximité de la mer, de vents chargés d’embruns qui favorisent la maturation du raisin et limitent les maladies cryptogamiques. Le sol est composé de limon sableux du Miocène issu d’éboulis calcaires, sa porosité permet une bonne pénétration de l’eau et, ainsi, une excellente réserve.

Le Château de la Négly propose toute une gamme de vins allant de la Côte AOC coteaux du Languedoc jusqu’à des cuvées de prestige : la « Porte du Ciel » ou le « Clos du Truffiers » coproduit avec le grand oenologue Jeffrey Davies qui atteignent des tarifs imposants.

J’ai une toute particulière affection pour le Coteau du Languedoc, « La Falaise » 2006, vin divinement parfumé, caractérisé par la finesse et la complexité de ses arômes, par la puissance de sa structure, mais aussi par la douceur de son prix. Issus de 50 % de syrah, 35 % de grenache et 15 % de mourvèdre, d’une macération de 50 jours et d’un élevage dans 50 % de barriques de chêne neuf, « La Falaise » reflète une belle robe violine noire. Le nez exhale d’emblée les herbes aromatiques, le thym, les baies sauvages, puis arrivent, par vagues, des notes de cerises confi tes, de crème de cassis, de confi tures de mûres et, en fi nal, des arômes fumés et salins. En bouche, il exprime une texture crémeuse, de riches fruits noirs mûrs, mêlés de viande rôtie et de fl eurs capiteuses, et dévoile une fi nale opulente, douce, enveloppante avec des nuances épicées, balsamiques et graphitiques.

L’ensemble est flamboyant et luxurieux, mais parfaitement structuré sur des tanins gras et bien enrobés, si bien qu’il évite les défauts habituels des Languedoc hyperpuissants et « parkerisés », et escamote le boisé trop marqué et les notes de chaleur malgré ses 15 °.

Les arômes sudistes de « La Falaise » 2006 permettront d’excellents mariages de saveur avec toutes les recettes traditionnelles du midi : lapin au thym, porc à la sauge, agneau aux fèves et artichauts, caille à la tapenade, tajines d’agneau aux raisins et citrons confi ts. Mais puis-je vous suggérer un plaisir plus rustique : un petit goûter avec un jambon de montagne ou un ballota espagnol accompagné d’une salade de tomates à l’huile d’olive et d’un verre de « La Falaise » ? Oui, les Languedociens surmonteront leur crise viticole, mais par le haut, si, à l’instar du Château de la Négly, ils aspirent à l’excellence. ■

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

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