Portrait de Marguerite d’Autriche par le Maître de Moulins vers 1490-1491

339 – Christian Ziccarelli – L’identification avec Marguerite d’Autriche ne fait guère de doute

Née en 1480, orpheline de mère à l’âge de 2 ans, fiancée l’année suivante au roi Charles VIII, de 10 ans son aîné, elle vit, à Amboise, à la cour de France. La mort du duc de Bretagne François II vient chambouler ce projet de mariage, sa fille, Anne de Dreux devenant duchesse de Bretagne. Anne de Beaujeu, la soeur aînée de Charles VIII, conçoit l’intérêt majeur pour la France de faire épouser à son frère, la duchesse Anne, apportant dans sa dote, la Bretagne. Marguerite d’Autriche est répudiée en 1493. Autour de 1500, les enfants princiers, uniquement, pouvaient bénéficier de portraits indépendants. Plusieurs éléments permettent d’identifier le personnage. Un C et un M alternent sur le bord de sa robe. Le grand pendentif est en forme de fleur de lys. Une coquille de Saint-Jacques sur sa coiffe, rappelle l’ordre de Saint-Michel, un ordre de chevalerie fondée par Louis XI à Amboise. L’identification avec Marguerite d’Autriche ne fait guère de doute d’autant que tous ces ornements sont retrouvés dans son inventaire lorsqu’elle retournera aux Pays-Bas. Mariée quelques années plus tard avec le duc de Savoie, Philibert II le Beau, elle fit construire le monastère de Brou, puis l’Église de Brou, véritable chef-d’oeuvre de l’art gothique (flamboyant) du XVIe siècle (encadré en fin de page).

|| |Marguerite de Habsbourg-Autriche, fille de Maximilien Ier, empereur romain germanique, et de Marie de Bourgogne, éleva les enfants de son frère aîné Philippe Ier de Habsbourg, parmi lesquels se trouve le futur Charles Quint. Victime d’une blessure au talon qui finit par se gangrener, Marguerite d’Autriche mourut le 1er décembre 1530 à Malines d’où elle gouvernait les Pays-Bas.|

Un portrait flamand _ influencé par l’Italie

Marguerite d’Autriche est représentée de trois quarts, à mi-corps, devant une balustrade surplombant un paysage bucolique où s’inscrivent un château entouré de douves et au loin une ville protégée par des fortifications. Elle porte une robe en velours rouge, ajustée, moulante, avec de longues manches pourvues de galons d’hermine. Le décolleté carré, d’inspiration italienne, est encadré de parements brodés de couleurs or où l’on devine les lettres C et M, en émail. Les cheveux tirés vers l’arrière sont dissimulés par une coiffe aplatie, accentuant la hauteur du front. Elle tient un chapelet de perles fines, au fermoir en or. Un magnifique pendentif en forme de fleur de lys est serti d’une améthyste, d’un rubis et d’une perle baroque. Ce délicat portrait, à l’air sombre, au regard triste semble présumer l’avenir. Nous sommes près de sa répudiation. « Marguerite est représentée comme une adulte en miniature et l’attendrissement que suscite cette peinture vient du contraste entre son maintien calme et la finesse de ses bras et la petitesse de ses mains » ([France 1500 entre Moyen Ãge et Renaissance. Catalogue de l’exposition. RMN 2010.)]. Il suffit de comparer ce portrait à celui de 1513 du peintre flamand Bernard Van Orley pour voir comment notre peintre à idéaliser son personnage (mais nous sommes encore loin du beau idéal de Winckelmann).

De quand date, le premier portrait ? Il est, probablement égyptien, sous l’Ancien Empire (2700-2300 avant J.-C.). Mais il n’était pas réalisé pour être vu par les vivants. Il était conçu pour les morts. Ceux du Fayoum, exécutés à l’encaustique ou à la détrempe sur des plaquettes de bois (IIe au Ve s. après J.-C.) sont caractérisés par l’intensité du regard (Dame du Fayoum, Louvre) et leur réalisme. Cet art va disparaître pendant plus d’un millénaire. L’individu n’est plus représenté en tant que tel. Il faudra attendre le milieu du XIVe siècle. Si Giotto commence à singulariser ses personnages (chapelle des Scrovegni à Padoue), ce n’est qu’au début du XVe siècle que le portrait s’érige en genre autonome montrant l’importance de l’individu. Seuls les membres de la famille royale, les hauts dignitaires de l’Église (le Pape, les évêques) ou de grands nobles sont, le plus souvent, représentés. L’art du portrait se développe principalement à Florence et en Flandres. En Italie, les personnalités sont d’abord, peintes en buste, de profil, idéalisées. Les primitifs flamands peignaient leurs sujets de trois quarts et suscitèrent un enthousiasme, tout particulier, surtout par leur respect de la réalité. Ã la fin du XVe siècle, le prestige du portrait des anciens Pays-Bas fut tel qu’en Italie, le portrait indépendant se transforma foncièrement pour adopter la « manière » flamande. Le fond, d’abord neutre ou décoratif, représente ensuite un intérieur ou encore un paysage (un fleuve avec des bateaux, une ville…). Les portraits d’enfants sont rares. Ils n’existent que pour la famille royale et leurs proches.

Le maître de Moulins, Jean Hey, un peintre de la cour de Bourbon

C’est à Moulins, dans la cathédrale qu’il faut se rendre pour y voir son chef d’oeuvre, le triptyque de la Vierge en gloire adorée par ses commanditaires, le Duc Pierre II de Bourbon, la Duchesse Anne de France (aînée de Louis XI) et leur fille Suzanne. Pendant longtemps, pour les experts, le personnage de notre tableau était cette jeune princesse. Il faut avouer que l’on peut y trouver un air de famille ! Quand le roi Charles VIII et Marguerite d’Autriche vinrent, à la Noël 1590, à la cour des Bourbon, notre peintre s’y trouvait depuis 1488. Longtemps surnommé le maître de Moulins, son identification avec Jean Hey, est généralement acceptée aujourd’hui grâce au rapprochement de style, du seul tableau signé par cet artiste, l’Ecce Homo des musées royaux de Bruxelles. Deux documents lyonnais récemment retrouvés (Nouveaux documents sur le peintre Jean Hey et ses clients Charles de Bourbon et Jean Cueillette. P-G. Girault, E. Hamon : Bulletin Monumental 2003 vol 161 n°2.), confirment cette attribution ([Ils révèlent que, depuis 1482 au moins, Jean Hey était le peintre en titre du cardinal Charles de Bourbon, dont le portrait du musée de Munich est unanimement attribué au Maître de Moulins. Ã la mort de son protecteur en 1488, l’artiste, offrit ses services au frère du prélat, le duc Pierre de Bourbon. Il travailla également pour des officiers du duché comme Jean Cueillette, commanditaire du tableau de Bruxelles.)]. Venant des Pays-Bas, influencé par Hugo van des Goes, son naturalisme s’est affiné au contact des artistes français sensibles à l’idéalisme de l’Italie.

|| |L’église de Brou est une église faisant partie du monastère royal de Brou, à Bourg-en-Bresse dans l’Ain, qui fut construite à la demande de Marguerite d’Autriche. Chef-d’oeuvre du gothique flamboyant du début du XVIe siècle en France, il abrite les tombes de Marguerite d’Autriche, Philibert II le Beau, Duc de Savoie (son époux) et de la mère de celui-ci, Marguerite de Bourbon.|(gallery)




René Richard (Loire)

339 – CardioNews – « Je n’ai pas un grand passé syndical, mais mon but, en étant candidat au CA, est de défendre au mieux les cardiologues de ma région », dit-il. René Richard ne peut être que « jeune syndiqué », en effet, puisqu’il a longtemps exercé comme médecin militaire, notamment à l’hôpital du Val de Grâce, à Paris, et soumis à ce titre au droit de réserve… Mais il a adhéré au SNSMCV dès son installation, en 2003, à Montbrison, dans la Loire. « Dans ce département les problèmes sont les mêmes qu’au niveau national, explique René Richard. Le plus préoccupant étant le manque de cardiologues. La situation n’est pas encore trop critique, mais l’année dernière, deux confrères sont partis en retraite, dont l’un avait 75 ans. Quant à mon associé, qui n’arrêtera pas d’exercer trop vite, je l’espère, il a cependant 65 ans… Dans cette zone rurale, où la population est vieillissante, le maillage médical est fragile. Nous avons pourtant une faculté de médecine à Saint-Etienne, mais dont ne sortent qu’un ou deux cardiologue au maximum chaque année. Et tous ne s’installent pas dans la région. Actuellement, les deux internes de cardiologie en premier semestre d’internat sont originaires, l’un de Marseille et l’autre de Toulouse : il y a peu de chance qu’ils choisissent de s’installer chez nous ! »

Pour inciter les jeunes confrères à s’installer dans la région, le Dr Richard mise sur un secteur libéral attractif. « Notre souci est d’essayer de faire survivre le secteur privé face au CHU, très prééminent, commente-t-il. Ainsi, l’année dernière, le syndicat est intervenu, avec succès, pour que l’Hôpital privé de la Loire (HPL) maintienne son agrément pour la coronarographie et l’angiographie ; et nous nous réjouissons qu’il vient d’obtenir un nouvel agrément pour la rythmologie interventionnelle. »

C’est dans cette même perspective d’une offre harmonieuse entre le public et le privé que René Richard œuvre pour créer du lien entre tous les cardiologues du département. C’est ainsi qu’il a initié, en 2009, la Journée des cardiologues de la Loire. « L’idée est de réunir une fois par an tous les cardiologues du département, libéraux et hospitaliers, y compris les chirurgiens cardiaques. La troisième édition aura lieu en juin prochain, sans doute sous forme de pique-nique, comme les deux années précédentes ; c’est simple mais convivial. J’espère qu’avec le temps, les cardiologues seront de plus en plus nombreux à y participer. »

Trois jeunes cardiologues se sont installés ces deux dernières années dans la Loire : c’est de bon augure…




Ni « filière », ni « parcours », le « trajet de soins » des diabétiques belges doit devenir un modèle

339 – CardioNews – Normalement l’enquête dite de « représentativité syndicale » devrait rendre son verdict avant quelques semaines et désigner celles des formations syndicales qui seront invitées à la table de négociations de la prochaine convention.

Dans la coulisse, elles ont déjà commencé et les grands thèmes sont d’ailleurs identifiés : les médecins voudront avancer, avant les élections de 2012, sur le terrain des honoraires -et la revalorisation des disciplines cliniques par la future CCAM des actes « cliniques » – tandis que les caisses souhaiteront conforter leur politique de maîtrise qui a permis en 2010, et pour la première fois depuis 1997, de respecter l’ONDAM, objectif de dépenses voté par le Parlement.

Mais le Directeur de l’Assurance Maladie aura aussi à cœur de conforter ses nouvelles ambitions dans ce que les assureurs appellent la « Gestion du Risque », cocktail à base de prévention primaire et secondaire « proactive » et de rationalisation des différents épisodes de la prise en charge. Pour lui, l’enjeu est d’importance car cette mission lui est disputée, sur le terrain, par les nouvelles ARS (Agences Régionales de la Santé) qui l’ont reçue en héritage de la loi HPST. C’est dire si la « maîtrise d’œuvre» de ce bébé conceptuel est l’objet d’un bras de fer entre acteurs : les directeurs d’ARS espèrent y trouver le moyen de démontrer leur capacité opérationnelle à faire « bouger les lignes » entre la ville et l’hôpital, au plus près du terrain.

Pendant que « Rocky », l’omnipotent patron de l’Assurance Maladie, ira puiser dans sa relation privilégiée avec les centrales nationales, une légitimité à jouer un rôle de « HMO » américain, à la fois assureur et opérateur. Et le support de ce conflit est d’ores et déjà connu sous le nom de « Sophia ».

Résumé des épisodes précédents : le Disease Management est, à tort ou à raison, aujourd’hui identifié comme le véritable levier d’une maîtrise intelligente des dépenses de santé. Son « secret » réside dans la capacité collective à anticiper les épisodes d’instabilité des maladies chroniques. Dans l’ordre : diabète, insuffisance cardiaque, asthme, parce qu’il s’agit de trois ALD que l’épidémiologie et le coût rendent de plus en plus lourdes pour la communauté.

Il y a un an, la CNAM a lancé cette initiative dans une quinzaine de départements avec des infirmières se livrant à un véritable « coaching téléphonique » des patients désignés, contre rétribution, par leur médecin traitant. Pour n’avoir pas consenti à s’impliquer, les diabétologues ont, de fait, été exclus du système.

Dans l’insuffisance cardiaque, les cardiologues sont, au contraire, hyperimpliqués. Le Syndicat a tout fait pour faire prospérer l’investissement jadis consenti dans les quelques réseaux ayant réussi à perdurer. D’où le projet METIS (Monitoring Éducatif Télémédical de l’Insuffisance cardiaque et des Syndromes coronariens aigus) développé en Ile de France à l’initiative de Jean-François Thébaut et de quelques confrères franciliens, quand il présidait encore aux destinées du Syndicat.

Cette expérience qui achève sa phase liminaire d’inclusion des 500 premiers patients s’assimile parfaitement à un « Sophia » libéral, avec coaching téléphonique par une infirmière spécialement formée à l’ETP (Éducation Thérapeutique du Patient) et une dose de télémédecine pour surveiller les constantes vitales. Dans un deuxième temps, mais potentiellement dès que possible si la phase-1 s’avère concluante, METIS pourra pousser quelques pseudopodes en province.

L’enjeu de cette affaire, et de son succès attendu, est essentiel car la profession doit y apporter la démonstration de sa capacité à investir cette nouvelle dimension d’une prise en charge, plus globale et plus efficiente, des malades chroniques. Si cette démonstration n’est pas apportée, le terrain sera dégagé pour l’Assurance Maladie devenue libre d’exercer sa tutelle sur les médecins libéraux, à la fois assureur et « opérateur » comme les HMO le font sur les confrères américains hyperpayés pour leur docilité.

Et comme, plus près de nous, le fait déjà l’Assurance Maladie belge (INAMI), évidemment, sur le diabète avec une « Convention diabète », assez originale car impliquant, à parité, le médecin traitant, le spécialiste, la caisse et … le patient qui n’obtient remboursement intégral de ses soins que sous condition d’observance !

A la signature de contrat par lequel il s’engage pour 4 ans à suivre rigoureusement toutes les prescriptions, y compris d’éducation thérapeutique, il reçoit un lecteur de glycémie et un lot de bandelettes et … le planning de ses RV chez le spécialiste et chez le généraliste, les séances chez le diététicien, chez le podologue et l’ophtalmo !

Et c’est le spécialiste qui est désigné organisateur-coordinateur du protocole de soins et « coacheur en chef » pour un forfait annuel de 80 €, comprenant … le dérangement (essentiellement par téléphone) lié à cette charge. Ce que les endocrinologues et/ou cardiologues français font généralement et tous les jours à de multiples reprises … bénévolement.

Ce n’est ni une « filière », bureaucratique par nature, ni un « parcours » d’obédience comptable, mais ce que nos voisins appellent plus prosaïquement un « trajet », balisant donc le chemin du soin. Après « Rien à déclarer » et la prestation du tandem Boon/Poelvoorde, il va devenir encore plus difficile de moquer les Belges !(gallery)




Questions diverses posées par des cardiologues

339 – Le cumul échocardiogramme-ECG est-il possible ?

Réponse : oui. _ Ce cumul est périodiquement remis en cause par certaines caisses.

Elles se réfèrent au préambule du chapitre 04 01 03 01 de la CCAM (échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques) qui précise : « L’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques inclut l’électrocardiographie externe de référence ». Il s’agit là, bien sûr de la dérivation de référence qui apparaît sur les images d’échographie, mais pas d’un tracé de douze dérivations.

Rappelons, c’est d’actualité, que les cotations d’actes d’échographie ne se cumulent pas entre elles. C’est ainsi, par exemple, qu’il est impossible de facturer un échocardiogramme et une échographie vasculaire faits dans le même temps.

Par contre, cette restriction ne concerne pas les autres actes techniques non échographiques.

Pour l’ECG, ce cumul est d’ailleurs confirmé explicitement dans le même préambule du chapitre 04 01 03 01 de la CCAM : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques. »

La restriction « transitoirement » a été imposée par les caisses.

La cotation se fait suivant la règle bien connue de l’article III-3-B-1 des DG de la CCAM, le premier acte étant facturé à taux plein (code d’association 1) et le deuxième à 50 % (code d’association 2).

On obtient donc : DZQM006 +DEQP003/2=102,42 €

Majorations conventionnelles et dépassements du secteur 1 (DE et DA)

On a du mal à s’y retrouver dans tous ces sigles (MPC, MPS, MPJ, MCC), et cela se complique encore si l’on veut y ajouter un DE ou un DA. Ces petites majorations qui s’empilent sont en fait des rustines destinées à compenser très partiellement l’absence de revalorisation satisfaisante de l’acte de consultation.

DE

Il s’agit, rappelons-le, d’un dépassement d’honoraires non remboursé « en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical » (Convention 2005, reprise par le règlement arbitral, art. 4-3-a).

Le DE n’est pas cumulable : – avec un DA (art. 4-3-a de la convention) ; – avec une MPC (art. 7-2 de la convention) ; – avec la MPJ.

Par contre, le texte conventionnel ne mentionne aucune interdiction de cumul du DE avec : – la MCS ; – la MCC.

DA

Rappel (art. 1-4-4 de la convention) : il s’agit d’un dépassement autorisé plafonné à 17,5 % arrondi à l’euro supérieur applicable pour les actes pratiqués hors parcours de soins. En outre, le médecin devra respecter un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, mais, en pratique, cette limite n’est jamais atteinte, car ce type de dépassement est peu pratiqué.

• Le DA n’est pas cumulable : – avec un DE ; – avec une MCS (art. 7-2 de la convention) ; – avec une MCC (art. 7-3 de la convention) ; – chez le jeune de moins de 16 ans qui n’est pas concerné par le parcours de soins.

• Le DA est cumulable avec une MPC.

C2 : le patient doit-il nécessairement présenter une lettre du médecin traitant ?

Réponse : non

La possibilité de coter un C2 implique le respect d’un certain nombre de conditions (cf. articles exhaustifs dans de précédents numéros du Cardiologue), avec en particulier une « demande explicite » du médecin traitant.

La formulation de cette demande explicite ne nécessite pas forcément une lettre de celui-ci (ce qui est quand même préférable), comme le précise le « mode d’emploi du C2 », rédigé par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes :

Demande explicite _ « Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur “demande explicite” de son médecin traitant.

Exemples : – Le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante. – Le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible. _ Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois, cette demande écrite n’est pas obligatoire. »

Le texte du « mode d’emploi » ajoute : « Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. » C’est-à-dire que la lettre du cardiologue doit comporter une formule du genre : « J’ai examiné à votre demande… »




Un bouclier sanitaire de secours

339 – Un consensus de plus en plus grand se fait autour du « bouclier sanitaire » qui viendrait se substituer aux divers dispositifs d’exonération du ticket modérateur, à commencer par celui des ALD, dont le caractère inflationniste et inéquitable n’est plus à démontrer. Panorama des avantages et inconvénients d’un système dont la mise en œuvre sera délicate et politiquement risquée.

 

Le débat sur le coût et la pertinence du système de prise en charge des affections de longue durée n’est pas neuf, et la solution à ses débordements est aussi complexe à trouver que sa construction qui s’est faite au fil du temps, au gré d’aménagements successifs, et dont résulte aujourd’hui le régime des ALD, dont le moins qu’on puisse dire est qu’il ne brille pas par sa cohérence. Les ordonnances de 1945 prévoyaient une exonération du ticket modérateur pour « traitements réguliers ou particulièrement onéreux ». Mais dès 1955, un décret établissant une liste d’affections de longue durée (ALD) – alors limitées à quatre pathologies – tentait déjà d’en restreindre l’accès par crainte de son caractère inflationniste… La tentative échoua.

En 1967, une nouvelle tentative de liste limitative contenue dans une des ordonnances Jeanneney fut jugée trop restrictive par les parlementaires qui, aux 25 maladies ouvrant droit à exonération du ticket modérateur, rajoutèrent la fameuse « 26e maladie » destinée à exonérer du ticket modérateur les assurés atteints d’une affection ne figurant pas sur la liste, mais « comportant un traitement prolongé et particulièrement coûteux ». En 1974, année de l’adoption du texte d’application de cette loi, le seuil d’exonération du ticket modérateur pour cette « 26e maladie » fut fixé 74 francs mensuels (ou 456 francs sur une période de six mois).

Réactualisé seulement à deux reprises, ce seuil a occasionné une dérive des dépenses telle qu’en 1986, le ministre en charge de la Sécurité Sociale, Philippe Seguin, décida la suppression de la 26e maladie et l’extension de la liste des ALD à 30 maladies ou facteurs de risques. En outre, le « plan Seguin » a également restreint l’exonération du TM aux seuls soins relatifs à l’affection exonérante et instauré l’ordonnancier bizone. C’est ce dispositif qui s’applique aujourd’hui encore, à ceci près que, depuis la réforme Douste-Blazy de 2004, tout patient en ALD fait l’objet d’un protocole de soins établi par son médecin traitant, approuvé par l’Assurance Maladie et signé par le patient.

 

Un dispositif coûteux, imparfait, et non équitable

« Cette histoire des dispositifs de réduction des dépenses catastrophes montre que les pouvoirs publics ont en permanence été partagés entre le souci de couvrir les dépenses catastrophes et la volonté de réduire les charges liées à cette couverture », commentaient Pierre-Louis Bras, Etienne Grass et Olivier Obrecht en 2007, dans leur rapport « Guérir des ALD : propositions pour une réforme ». Les décideurs politiques d’aujourd’hui sont devant le même dilemme. Sauf qu’au fil du temps, le caractère inflationniste du dispositif des ALD s’est accentué de façon inquiétante, alors même qu’on s’apercevait qu’il laisse à ses bénéficiaires des restes à charge importants et qu’il est inéquitable.

En 2006, on comptait quelque 9 millions de patients dans le dispositif des ALD, qui concentraient environ 60 % des remboursements de l’Assurance Maladie. La dernière décennie a vu augmenter rapidement les dépenses liées au ALD, du fait de la croissance des patients admis dans ce système (5 % par an en moyenne) et du fait de l’allongement de la durée de prise en charge. Selon la CNAMTS, la poursuite de cette tendance pourrait aboutir à ce que les ALD représentent 70 % des dépenses de l’Assurance Maladie en 2015.

Plusieurs facteurs expliquent cette explosion des ALD. D’une part le vieillissement de la population, d’autre part l’amélioration du dépistage de certaines maladies comme le diabète ou l’HTA. Enfin, l’efficacité accrue des traitements de certaines pathologies entraîne leur chronicisation, comme c’est le cas pour le sida ou un certain nombre de cancers.

Si le système des ALD représente donc une proportion importante et croissante des dépenses de l’Assurance Maladie, pour autant il ne met pas ses bénéficiaires à l’abri de restes à charge importants. Ainsi, dans leur rapport de 2007 sur le bouclier sanitaire, Bertrand Fragonard et Raoul Briet montraient que 15 % des personnes en ALD avaient un RAC annuel supérieur à 500 euros, alors que ce taux n’était que de 8,8 % pour les assurés hors ALD. Le RAC annuel atteint 1 500 euros pour les 5 % des patients en ALD ayant les restes à charge les plus élevés, et atteint 2 737 euros par an pour le 1 %  de personnes en ALD ayant les soins les plus coûteux, contre 1 469 euros de RAC annuel pour les malades les « plus coûteux » hors ALD. A l’opposé, le dispositif des ALD prend en charge des personnes dont la pathologie occasionne de faibles dépenses : 8 % des personnes en ALD, soit 650 000 personnes, ont une dépense moyenne remboursable d’un peu plus de 20 euros par mois, beaucoup moins que ce que certains patients doivent débourser pour une pathologie hors ALD.

Le dispositif ALD est donc coûteux, mais imparfait, et pas équitable, puisqu’il reconnaît certaines affections dont le traitement n’entraîne que peu de frais, alors qu’il exclut des pathologies coûteuses ; par ailleurs, il ne tient compte ni de la variabilité des gravités, ni des évolutions et des coûts.

Une liste sous haute surveillance

Dans un rapport de novembre 2009 sur « La prise en charge et la protection sociale des personnes atteintes de maladie chronique », le Haut conseil de santé publique constatait :  « La liste des ALD est hétérogène et dépourvue de cohérence médicale. Il existe des disparités entre les ALD quant aux critères médicaux d’admission ; par exemple, pour le diabète de type 2, l’entrée en ALD est prévue quel qu’en soit le stade alors que pour l’insuffisance respiratoire chronique ou la dépression, l’entrée en ALD n’est prévue qu’à un stade avancé ». Or, modifier la liste des ALD est un exercice hautement périlleux : inclure une nouvelle maladie et pas une autre est délicat, et la récente tentative de faire sortir des ALD l’HTA sévère et les risques de complications qui pouvaient découler d’une telle mesure ont été vivement combattus par les médecins comme par les représentants des patients.

La maîtrise des dépenses ne se fera donc pas par une restriction des conditions d’entrée en ALD. En fait, une réforme ne semble possible « que  si l’on renonce à lier maladie et niveau de prise en charge financière à l’échelle individuelle », estiment Pierre-Louis Bras, Etienne Grass et Olivier Obrecht dans le rapport précédemment cité. C’est sur cette dissociation qu’est fondé le principe du « bouclier sanitaire », qui consiste, non à considérer la maladie et son degré de gravité, mais le reste à charge supporté par les assurés pour se soigner.

Ses modalités de mise en œuvre ont déjà fait l’objet de plusieurs rapports et étude ; il a été adopté par des pays voisins, et, en France, il semble faire de plus en plus consensus. Auteur d’une proposition de loi visant à l’instauration du bouclier sanitaire, le député du Loiret, Jean-Pierre Door (entretien page 16), considère qu’il est la solution qu’on ne doit plus tarder à mettre en place. Mais il n’est pas sans inconvénient, comme le souligne l’économiste de la santé, Brigitte Dormont (entretien ci-dessous).

 

Un principe simple, une application complexe

C’est Martin Hirsch, en 2007, alors qu’il est haut-commissaire aux Solidarités actives contre la pauvreté, qui propose le premier à ses collègues du Gouvernement de supprimer toutes les exonérations de ticket modérateur et d’y substituer le principe du « bouclier sanitaire ». Cela consiste à instaurer un plafond des dépenses non remboursées par l’Assurance Maladie – le reste à charge, RAC – à un montant annuel au-delà duquel interviendrait la prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Ce plafond pourrait être modulé selon le revenu, individuel ou appliqué au foyer fiscal. Dans leur rapport, Bertrand Fragonard et Raoul Briet ont étudié précisément quels pourraient être les contours de ce dispositif, selon un certain nombre d’hypothèses. Dans le scénario dit « de référence », où le ticket modérateur serait de 35 % et le plafond annuel de 450 euros, et qui concernerait 20,5 % de la population totale, 71 % des patients actuellement en ALD et 12,4 % des patients actuellement hors ALD, le pourcentage de « gagnants » dans ce système de bouclier sanitaire serait de 21,1 % parmi les personnes en ALD, et de 48,8 % pour les non ALD. Il s’ensuivrait une augmentation moyenne annuelle des dépenses non remboursées de 146 euros pour les personnes en ALD, et une diminution de 24 euros pour les personnes hors ALD. Les effets peuvent donc différer sensiblement selon la combinaison du binôme plafond/ticket modérateur retenue, et selon les modalités de mises en œuvre du plafonnement. 

Si le bouclier sanitaire, en généralisant le RAC, le rend plus juste, il n’en demeure pas moins qu’il fera des « perdants » et des « gagnants », qui ne seront pas les mêmes selon les modalités de mise en œuvre privilégiées. 

L’instauration du bouclier sanitaire est un exercice à haut risque politique…

 

 

Entretien Brigitte Dormont

« Une menace pour les complémentaires »

Pour Brigitte Dormont (1), le bouclier sanitaire peut être demain la nouvelle variable d’ajustement des comptes de l’Assurance Maladie.

 

Que pensez-vous que le bouclier sanitaire pour résoudre les problèmes économiques de l’Assurance Maladie et faire disparaître les inégalités des restes à charge ?

Brigitte Dormont : Etant donné qu’en France il n’existe aucun plafond pour les RAC, le bouclier serait incontestablement un moyen de gommer les inégalités entre les patients face aux RAC, et de faire disparaître le système à deux vitesses qui existent entre les patients ALD et les patients non ALD. Ceci étant posé, le bouclier sanitaire ne règle pas tous les problèmes, en particulier celui des dépassements d’honoraires, et ne va pas sans certaines conséquences politiquement délicates.

 

Le secteur optionnel pourrait-il être, selon vous, la solution ?

B. D. : Tout dépend à quelles spécialités on l’étend. L’ouverture du secteur optionnel à toutes les spécialités, c’est l’assurance d’une augmentation considérable des honoraires. Par ailleurs, cela peut laisser la bride sur le cou à des médecins pratiquant jusqu’à présent des dépassements raisonnables. Cela ne permet pas de contenir les dépassements d’honoraires, et je pense qu’on ne pourra pas faire l’économie d’une démarche coercitive vis-à-vis des médecins sur le problème des dépassements d’honoraire.

 

Quelles autres conséquences représenterait le bouclier sanitaire ?

B. D. : Politiquement, c’est un brûlot, car il représente une menace pour les organismes d’assurance complémentaire. En effet, les personnes dont le plafond du RAC sera égal voire inférieur au coût annuel d’une assurance complémentaire, pourront décider de ne pas en contracter. Mais les personnes les moins aisées seront, elles, obligées de prendre une assurance complémentaire, et l’on se retrouvera à nouveau face à des inégalités entre les citoyens. Sans compter que les complémentaires pourraient décider de ne couvrir que les biens médicaux hors panier de soins.

Enfin, les dépenses de santé augmentant plus vite que le PIB, la logique voudrait que le taux de cotisation d’Assurance Maladie augmente. Or, on le verrouille. Mais l’augmentation du plafond du RAC pourrait permettre de régler les déficits de l’Assurance Maladie et d’en faciliter ainsi le pilotage.

(1) Economiste de la santé, professeur à l’université Paris Dauphine et directrice de la Chaire santé de la Fondation du risque.

 

Entretien Jean-Pierre Door

« Il ne faut plus attendre pour instaurer le bouclier sanitaire »

Jean-Pierre Door, député (UMP) du Loiret – et cardiologue –  explique pourquoi le bouclier sanitaire s’impose aujourd’hui, selon lui, comme une solution alternative aux système des ALD 

 

Qu’est-ce qui vous a motivé à déposer maintenant une proposition de loi sur le bouclier sanitaire ?

Jean-Pierre Door : Parce qu’à la suite d’un rapport sur le bouclier sanitaire de la Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) dont je suis membre, du rapport Briet-Fragonard, de discussions avec Martin Hirsch, j’ai été convaincu du bien-fondé de ce dispositif, comme d’ailleurs beaucoup d’acteurs du secteur de la santé. Et parce que je pense que nous ne pouvons plus reculer aujourd’hui. Les diverses exonérations de ticket modérateur constituent un maquis dans lequel personnes ne se retrouve, et le dispositif des ALD pose problème aussi bien en termes économiques qu’en termes médicaux et qu’au regard de l’équité. Je suis favorable à une simplification du système par l’instauration du bouclier sanitaire, et je propose que ce sujet fasse partie du débat qui aura lieu prochainement sur la réforme du financement de la protection sociale.

 

Vous proposez donc l’instauration d’un plafond du reste à charge déterminé en proportion du revenu annuel global de chaque foyer. Mais toute la difficulté réside dans la détermination de cette « proportion ». Quel devrait-il être selon vous ?

J.-P. D. : D’abord, je tiens à m’inscrire en faux contre ceux qui voit dans le bouclier sanitaire un coup de canif donné dans le pacte de solidarité de 1945. Il n’en est rien, puisque chacun recevra des soins selon ses besoins et participera financièrement en fonction de ses moyens. Selon le revenu, le RAC pourra varier de zéro euro à mille euros par an, par exemple. Quant à la fixation du plafond en fonction du revenu, je pense que cela doit faire l’objet d’une expérimentation dans le temps ou par région.

 

L’instauration du bouclier sanitaire suppose le croisement des données de l’Assurance Maladie et des données fiscales qu’aucuns jugent problématique. Qu’en pensez-vous ?

J.-P. D. : Cela ne me paraît pas une difficulté insurmontable. Beaucoup de déclarations fiscales sont déjà adressées à la CNAV ou à la CNAF. Pourquoi des données fiscales ne pourraient-elles pas être transmises à l’Assurance Maladie, qui connaît déjà bien la réalité des foyers, notamment dans le cadre de la lutte qu’elle mène contre les fraudes.

 

Comment voyez-vous le rôle des organismes complémentaires d’assurance dans le cadre du bouclier sanitaire ?

J.-P. D. : Elles ont tout leur rôle à jouer. Elles pourront prendre en charge les RAC hors bouclier sanitaire, les prestations mal prises en charge par l’Assurance Maladie, comme le dentaire et l’optique – ce qu’elles font déjà – ainsi qu’un certain nombre d’actes et de traitements ne relevant pas des soins absolument nécessaires.

 

L’article 4 de votre proposition de loi fait obligation aux praticiens du secteur 2 de pratiquer « au moins un tiers de leurs actes » en honoraires opposables. Pouvez-vous préciser votre point de vue sur la question des dépassements d’honoraire ?

J.-P. D. : Le bouclier sanitaire ne prend pas en compte les dépassements d’honoraires. Son instauration va donc de pair avec l’instauration du secteur optionnel, qui permettrait de contenir les dépassements et de mieux les connaître.

 

L’un des articles de votre proposition de loi concerne les maladies chroniques. Il y est indiqué que « les organismes d’Assurance Maladie informent régulièrement le médecin traitant de l’évolution de l’état de santé de tout assuré ou ayant droit atteint d’une maladie chronique qu’il a désigné comme son médecine traitant. Au vu de ces informations, le médecin détermine les actions de prévention à mettre en œuvre ». Pouvez-vous expliciter cet article ?

J.-P. D. : Avec la suppression des ALD disparaîtraient également les protocoles de soins établis dans le cadre de ce régime. Cet article propose donc d’y substituer un système de suivi des maladies chroniques reposant sur le médecin traitant. La décision de laisser ou non un patient en maladie chronique serait prise par l’Assurance Maladie, sur la base des informations transmises par le médecin traitant, à qui revient la prescription des actions de prévention adéquates. La prise en charge du patient se fait sur la base d’une information réciproque de l’Assurance Maladie et du médecin traitant.




C’est une très triste nouvelle : Francis Waché nous a quittés

339 – Il avait été l’un des pionniers du Syndicat du Nord et du Syndicat National. L’Inforcard, dont il fut l’un des créateurs, a été l’une des toutes premières structures régionales de formation continue cardiologique. Il en fut le président pendant de longues années.

Sa carrière professionnelle, comme cela fut longtemps la règle chez les cardiologues libéraux, a été partagée entre son cabinet, l’hôpital (il a été chef du service de cardiologie à temps partiel du centre hospitalier de Tourcoing), et l’hospitalisation privée. L’élégance de son langage, son humanisme et son extrême courtoisie allaient de pair avec la détermination dont il savait faire preuve.

C’était un homme de profonde culture et d’amitiés fidèles.

La cardiologie perd un de ses grands anciens.

Le Cardiologue présente à sa famille ses plus sincères condoléances.




L’association ECG/échographie traduit l’évolution de la pratique des cardiologues

339 – L’association ECG/échographie cardiaque est une des associations d’actes les plus fréquentes, en augmentation de 8,7 % en 2009, ainsi que le révèle le bilan sur l’évolution des actes techniques dressé par l’Assurance Maladie.

En 2009, 89 millions d’actes techniques réalisés en secteur libéral (cabinets de ville et cliniques privées) ont été pris en charge par le régime général d’Assurance Maladie, soit une évolution de 4,6 %, assez proche de celle de l’année précédente qui était de 4,9 %. Toujours majoritaires, les actes d’imagerie (48 millions), qui représentent 54 % du total des actes techniques, ont crû de 2,6 %. Le nombre d’échographies progresse globalement de 3,9 % (3,8 % en 2008). Ce sont les échographies vasculaires, cardiaques, ostéo-articulaires et musculaires, qui croissent le plus fortement, avec des taux de progression respectifs de 5,3 %, 7,4 % et 14,1 %.

Les actes techniques médicaux, diagnostics et thérapeutiques, (36,7 millions d’actes), ont connu globalement une croissance qualifiée de « dynamique » par la CNAMTS, respectivement de 8,1 % et de 6,5 %. En cardiologie, les électrocardiogrammes (ECG) ont augmenté de 5,1 % en 2009.

En ce qui concerne les associations d’actes (19,7 millions en 2009), on enregistre une augmentation de 4,3 % par rapport à 2008 du nombre de séances au cours desquelles plusieurs actes sont réalisés pour un même patient. Mais malgré cette croissance, les honoraires remboursables liés à ces associations d’actes enregistrent une légère baisse (-0,6 %), essentiellement due à l’abattement de 50 % de l’acte de tarif le plus bas dans les actes associés décidé par l’UNCAM en mars 2009. Les associations concernent principalement les actes de diagnostic. C’est l’ophtalmologie qu vient en tête dont les associations sont les plus nombreuses, immédiatement suivie par la cardiologie avec l’association ECG/échographie- doppler du coeur et des vaisseaux. En 2009, l’association de ces deux actes, qui représente 6 % de l’ensemble des associations d’actes, a connu une progression de 8,7 %, pour une augmentation d’honoraires de 8,4 %, l’honoraire moyen perçu par association (sans dépassement) étant de 102,5 euros. La cardiologie fait partie des spécialités dans lesquelles les associations d’actes augmentent plus rapidement que l’ensemble de l’activité technique (+ 9 %).

Consultation/échographie, un duo gagnant gagnant

Chez les cardiologues, cette augmentation est révélatrice d’une évolution de la pratique : par manque de temps, ces spécialistes ont de plus en plus tendance à lier d’emblée consultation et échographie, plutôt que de faire d’abord une simple consultation et de faire revenir le patient pour une échographie. Cette évolution n’est pas forcément préjudiciable pour l’Assurance Maladie, économiquement parlant : au lieu de coter C2 + ECG (59,52 euros) ou CSC (49 euros), l’association d’actes Écho + ECG à la moitié de sa valeur (95,66 + 13,52/2) équivaut à 102,42 euros, soit une économie de 52,76 euros dans un cas ou de 42,24 euros dans l’autre. L’Assurance Maladie n’y perd pas, ni le cardiologue qui voit ainsi augmenter la valeur moyenne de son acte.

Concernant les échographies en hausse, on peut d’ores et déjà prévoir une augmentation importante de leur nombre en 2011 liée à la surveillance de patients qui ont été traités avec le Médiator. C’est la raison pour laquelle le SNSMCV a demandé « solennellement et préventivement » aux caisses d’Assurance Maladie de « neutraliser » cette activité dans les statistiques. De même que le syndicat a demandé le report à une date ultérieure de la campagne relative au contrôle de l’activité échographique qui devait se dérouler en ce début d’année.




Pendant les travaux du DPC, la FMC continue…

339 – Sans doute dans un souci de conciliation et pour favoriser la reprise du dialogue avec les médecins, une des premières mesures prises par Xavier Bertrand lors de son retour au ministère de la Santé a été de geler les décrets sur le Développement Professionnel Continu (DPC). On se souvient, en particulier, que le décret relatif à la gouvernance du système, qui ne prévoyait qu’une représentation minoritaire de la profession dans la composition de l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC), avait provoqué l’ire des syndicats médicaux et organismes de formation, qui criaient à « l’étatisation » du DPC.

Depuis, c’est silence radio sur les décrets. Ayant prévenu qu’il n’était pas question de remanier le dispositif de DPC de fond en comble, Xavier Bertrand avait indiqué qu’un certain nombre d’aménagements étaient envisageables. « Les amendements ont été formulés et le ministre a paru les accepter, précise Bernard Ortolan, l’ex-président de l’ex-CNFMC des médecins libéraux. Mais, depuis, nous ne voyons rien venir. » On peut faire deux hypothèses. Ou bien le dispositif est « planté pour longtemps et le ministre ne fait que gagner du temps. Ou bien, il laisse le temps à la négociation conventionnelle de reprendre et les choses pourraient se faire dans un délai raisonnable. Cette deuxième hypothèse étant peut-être la plus plausible. Avec la reprise des négociations, les diverses commissions conventionnelles vont se réunir, dont la Commission Paritaire Nationale du DPC (CPNDPC) gestionnaire de l’enveloppe budgétaire, et l’appel d’offre sera lancé pour 2012. »

Le silence radio du ministère

Une réponse de Xavier Bertrand dans un récent entretien à Impact Médecine semble confirmer cette hypothèse. Interrogé sur la parution des fameux décrets, le ministre répond : « Pour ce qui est de la parution des texte, je rappelle que la date limite habituelle pour les appels d’offres est fixée à fin mars, nous avons au moins ce temps devant nous. » En fait, tout continue comme avant. Ã ceci près, comme le souligne Bernard Ortolan, qu’il n’y pas plus de CNFMC, et donc « plus d’instance pour délivrer aujourd’hui un agrément aux organismes de formation qui en font la demande. »

Une autre petite phrase dans l’interview de Xavier Bertrand laisse à penser que l’affaire du Médiator n’a sans doute pas contribué à hâter la parution des décrets sur le DPC : « La période actuelle pose beaucoup de questions sur la formation médicale continue. Je dois vérifier que les décrets DPC y répondent ». Autrement dit, veiller à ce que « l’étanchéité par rapport à l’industrie » soit garantie, selon les termes du ministre de la Santé. Ã l’heure où de nombreuses voix s’élèvent pour dénoncer la trop grande place de l’industrie pharmaceutique dans la formation médicale continue des médecins, le ministre de la Santé ne saurait être trop prudent. Selon lui, cette garantie d’étanchéité étant assurée, les 100 millions actuellement mis à disposition par l’Assurance Maladie pour le DPC doivent suffire pour assurer le DPC des libéraux. Voir. Le budget annuel actuel, plus près d’ailleurs de 70 millions que de 100 millions d’euros, n’est utilisé jusqu’à présent que par 20 à 25 % des médecins libéraux (dont 85 % de généralistes) pour financer leur formation et indemniser le temps qu’ils y consacrent. Envisager d’assurer le DPC de tous les médecins reviendrait à consacrer environ 300 euros par praticien hors indemnisation : c’est peu pour assurer le DPC de tous.

En attendant les décrets, la formation continue des médecins continue, comme avant !(gallery)




Après l’affaire Médiator, l’AFSSAPS ouvre le parapluie

339 – De fait, il a été procédé en catastrophe à la publication d’une liste de 77 médicaments et de 12 classes thérapeutiques inscrits dans une procédure de suivi renforcé ou en cours d’une enquête de pharmacovigilance : – soit parce que les autorités sanitaires ont jugé nécessaire, à titre préventif, de renforcer le suivi ; – soit parce que des signaux de risque ont été détectés, justifiant d’une vigilance accrue.

Cette liste a été rendue publique (accessible sur www.afssaps.fr). De fait, tous les médias s’en sont emparés, jetant le trouble dans l’esprit des patients au risque de leur faire interrompre spontanément le traitement avec des conséquences potentielles graves, pour ne pas dire catastrophique comme, par exemple, dans le cadre des traitements antithrombotiques.

Pourtant l’AFSSAPS, précise explicitement dans la même note que « ces médicaments bénéficient d’une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) : le bénéfice qu’ils apportent aux patients dans leurs indications thérapeutiques est donc jugé plus important que le risque lié à son utilisation… » et que « cela ne doit en aucun cas conduire les patients à qui il a été prescrit un de ces médicaments à l’interrompre sans avoir préalablement pris conseil auprès de leur pharmacien et/ou consulté leur médecin ».

C’est ce qui s’appelle, vulgairement, transmettre une patate chaude. On vous aura prévenu et comme dit le sketch bien connu « c’est vous qui voyez ». Voilà comment, en un tour de passe-passe, une agence d’État transmet toute la responsabilité sur le praticien !

Devant l’émoi généralisé, Fabienne Bartoli, la directrice générale par intérim, a adressé une lettre ouverte aux médecins le 7 février dernier, accessible sur le site de l’Afssaps, pour tenter de rassurer la communauté médicale et surtout les patients.

Mais qu’en est-il en cardiologie ?

Dans cette liste à la Prévert, la rédaction a identifié trois catégories de médicaments résumées brièvement dans le tableau ci-contre : – les médicaments non cardiologiques, mais avec des effets potentiels délétères cardiaques, pour lesquels parfois la question est celle du bénéfice/risque ou de la réelle efficacité ; – les médicaments adjuvants non cardiologiques, mais fréquemment utilisés par nos patients comme les nouveaux antidiabétiques ou les génériques du lévothyrox. Pour ces derniers, le défaut serait d’être moins efficace que le princeps. Et voici relancé le débat sur les génériques ! – les médicaments utilisés en cardiologie de deux types : _ 1. des drogues anciennes peu nombreuses pour lesquelles il est rediscuté le rapport bénéfice réel/ risque ; _ 2. mais surtout des médicaments récents (en bleu dans le tableau) qui sont sous une surveillance réglementaire attentive normale dans le cadre d’un PGR (Plan de Gestion des Risques) qu’il soit purement national ou en complément d’un PGR européen – signalons qu’assez curieusement certaines drogues récentes, bien que faisant pourtant l’objet d’un PGR européen, ne font pas partie de cette liste.

Et enfin, des classes thérapeutiques entières sont pointées du doigt. Assez curieusement, ne font pas partie de la liste les antivitamines K, du fait, semble-t-il, d’un plan de pharmacovigilance spécifique, ni les anti-inflammatoires non stéroïdiens dont les effets délétères cardiovasculaires et digestifs sont pourtant bien connus ! Voilà comment la précipitation ajoute de l’incertitude à l’angoisse des patients… et de leurs médecins. ■

Liste partielle des médicaments inscrits _ dans le cadre du suivi renforcé de l’Afssaps

Se rapporter à la liste complète accessible www.afssaps.fr. _ Sur fond bleu, les médicaments récents soumis à un plan de gestion de risque réglementaire.




Sécurité sanitaire : la réforme selon Xavier Bertrand

339 – Envisageant d’abord le court terme, Xavier Bertrand a désigné comme la priorité absolue le dépistage, la prise en charge et le suivi des patients qui ont pris ce médicament. Ayant demandé à l’Assurance Maladie la prise en charge à 100 % pour ces patients, « la question financière ne se pose pas et ne doit pas se poser », indique le ministre. Comme ne doit pas se poser non plus la question de l’indemnisation, une « évidence », selon lui.

Xavier Bertrand avait aussi demandé à l’AFSSAPS un bilan des médicaments faisant actuellement l’objet d’un suivi national. C’est ainsi qu’une liste assez hétérogène de 77 médicaments a fait la « Une » de tous les journaux.

Pour une totale transparence

C’est également dans le court terme que Xavier Bertrand envisage la réforme de l’AFSSAPS, dont « le fonctionnement actuel n’est plus possible ». Le ministre propose que le successeur de Jean Marimbert, son actuel directeur, soit auditionné par les commissions parlementaires compétentes, et que la future gouvernance soit désormais assurée par un binôme constitué d’un professionnel issu du monde de la santé et d’un profil plus administratif. Xavier Bertrand est partisan d’une diminution des membres des diverses commissions de l’AFSSAPS « pour éviter la dilution des responsabilités », mais souhaite qu’y fassent leur entrée des représentants des patients et des usagers, ou de « revues indépendantes », ainsi que des représentants des assemblées parlementaires. Une totale transparence doit présider dans le fonctionnement de ces commissions, avec, notamment, la publication des avis – même minoritaires – dans un délai maximum de quinze jours. Quant au financement de l’agence, il sera dorénavant « directement assuré par les subventions de l’État », qui recevra par ailleurs les redevances de l’industrie, qui ainsi n’alimenteront plus directement l’AFSSAPS. Enfin, fortement mise en doute dans l’affaire du Médiator, la transparence des conflits d’intérêts doit s’imposer avec l’instauration d’un dispositif du même type que le système du « Sunshine » américain (cf. encadré en bas de page).

Un système à réformer

à plus long terme, c’est tout le système français d’évaluation du médicament que doit être réformé. à commencer par les critères d’attributions de l’autorisation de mise sur le marché. Plus question de se contenter d’un bénéfice supérieur au seul placebo ; pour obtenir son AMM, un médicament devra apporter un bénéfice pour le patient au moins supérieur aux produits de référence déjà présents sur le marché. L’amélioration du système de pharmacovigilance s’impose : renforcement des centres régionaux de pharmacovigilance, modification du système d’imputabilité des cas « pour garantir la remontée des signaux faibles », développement d’une « culture de la pharmacovigilance » auprès des professionnels de santé, par la formation initiale et la FMC.

Enfin, pour que désormais le doute bénéficie avant tout au patient, et non aux laboratoires, Xavier Bertrand préconise des suspensions d’AMM plus faciles et plus rapides en cas d’événements indésirables signalés, ou en cas d’absence de production de résultats d’études dans les délais fixés par les autorités sanitaires. Il préconise aussi que les médicaments présentant un SMR insuffisant (SMRI) ne soient pas remboursés par l’Assurance Maladie, sauf avis contraire, et motivé du ministre.

Pour garantir cette transparence de cette « police sanitaire », Xavier Bertrand estime indispensable de moins recourir à l’expertise externe et de renforcer l’expertise interne des autorités sanitaires, ce qui signifie des moyens supplémentaires et donc « mobiliser les financements nécessaires ».

Le deuxième rapport de l’IGAS devrait être remis en juin, concomitamment à ceux des commissions parlementaires. Pour des décisions prises, « le plus tôt possible », promet Xavier Bertrand. ■ _ _ |

Let the « Sunshine »

_ Inclus dans la loi de réforme de la santé promulguée par Barack Obama, le Sunshine Act est une réglementation qui oblige les laboratoires pharmaceutiques à déclarer, à partir de 2013, sur un site web en libre accès, toute somme ou tout cadeau dépassant 10 dollars donnés à des médecins et à des institutions médicales de formation ou de soins, ainsi que la raison pour laquelle ces sommes sont versées. Cela inclut « compensations, repas, divertissements ou cadeaux ; excursions ou voyages ; produits proposés pour moins que leur valeur marchande ; frais de participation à des conférences ou à la formation médicale continue ; rabais ou remises ; honoraires ou paiements des interventions à titre de consultant, et tout autre bénéfice économique. »|




Sécurité sanitaire : Le circuit du médicament : complexe et figé

339 – Avant la demande d’autorisation de mise sur le marché, une molécule passe par trois phases d’essais cliniques impliquant des personnes, qui elles-mêmes ne peuvent avoir lieu que si les résultats de l’expérimentation animale ont été jugés prometteurs et non dangereux. Une première phase permet de déterminer la tolérance du médicament et son innocuité. Dans la seconde phase d’essais cliniques, on teste l’efficacité du produit sur de petites populations, en vérifiant que le rapport bénéfice/tolérance est favorable, et l’on recherche la dose optimale, autrement dit la dose utile pour le meilleur effet thérapeutique et le moins d’effets secondaires. Enfin, les essais cliniques de phase 3 se déroulent dans des conditions aussi proches que possible des conditions habituelles d’utilisation et le rapport efficacité/tolérance est vérifié sur un grand groupe de malades, de plusieurs centaines à plusieurs milliers. C’est à ce stade que sont identifiés les précautions d’emploi et les risques d’interaction avec d’autres médicaments. D’autres essais dits de phase 4 ont lieu après la mise sur le marché, tout au long de la vie du produit.

Des dysfonctionnements regrettables

C’est après cette série d’essais que le laboratoire dépose une demande d’autorisation de mise sur le marché selon trois procédures possibles. Obligatoire pour les produits issus des biotechnologies et optionnelles pour certaines molécules innovantes, la procédure centralisée oblige le laboratoire à faire sa demande d’AMM auprès de l’Agence Européenne pour l’Evaluation des Médicaments (EMEA) ; s’il l’obtient, cette AMM est valable dans tous les états membres de l’Union européenne. Dans la procédure de reconnaissance mutuelle, le laboratoire fait sa demande d’AMM dans un des États membres de l’UE et, une fois octroyée, cette autorisation s’étend aux autres États membres par reconnaissance mutuelle. Enfin, une firme peut choisir de déposer une demande d’AMM dans tous les États membres ; l’évaluation est faite par un État choisi comme État référent, et l’autorisation accordée l’est dans tous les États membres. En France, les demandes d’AMM sont faites auprès de la commission d’AMM, l’une des onze commissions de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Établissement public créé en remplacement de l’Agence du médicament, l’AFSSAPS est chargée de l’évaluation, du contrôle et de l’inspection de tous les produits de santé destinés à l’Homme. Entre autres missions, l’AFSSAPS a notamment celle de garantir la sécurité, la qualité et les bons usages des produits de santé. Ce qui signifie qu’elle étudie et expertise en permanence les données qui modifient la connaissance de ces produits de santé, et s’appuie pour ce faire sur la commission de pharmacovigilance. C’est dans le cadre de cette mission qu’elle peut demander des études complémentaires sur un produit en cas d’incident rapporté. Le rapport de l’IGAS sur l’affaire du Médiator a montré que c’est à ce niveau que se sont manifestés des dysfonctionnements regrettables.

Une fois qu’un médicament a obtenu son AMM, pour prétendre à être remboursé par l’Assurance Maladie ou être disponible à l’hôpital, il doit faire l’objet d’une évaluation d’une autre nature. La Commission de la Transparence, qui siège au sein de la Haute Autorité de Santé (HAS), évalue d’un point de vue scientifique le Service Médical Rendu (SMR) par ce médicament, ainsi que son intérêt par rapport à la thérapeutique déjà sur le marché, c’est-à-dire son niveau d’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR). C’est en s’appuyant sur l’avis de la Commission de la Transparence que le ministre en charge de la Santé décide ou non d’inscrire le médicament sur la liste des produits remboursables par la Sécurité Sociale, le taux de remboursement étant du ressort de l’Assurance Maladie. Par ailleurs, l’avis rendu par la Commission de la Transparence sur le SMR du médicament est également transmis au Comité Economique des Produits de santé (CEPS) avec lequel les industriels de la santé négocient le prix de leurs produits.

Un système trop complexe

Sur le papier, ce circuit médico-administratif du médicament semble présenter toutes les conditions de sécurité souhaitables. L’affaire du Médiator a pourtant montré que l’efficacité n’était pas pour autant au rendez-vous. Selon un cadre d’un grand groupe pharmaceutique, « le système est trop complexe de par le nombre des institutions et des divers services et commissions qu’il comporte. Il en découle une lenteur dans les prises de décision et des dysfonctionnements. » « Une fois que la commission d’AMM a fait son travail, la Commission de la Transparence, au sein de la HAS, refait le même travail ; ce n’est ni utile, ni nécessaire, ajoute-t-il. Et si les avis de ces deux commissions divergent, à laquelle faut-il se fier ? En outre, la commission de la Transparence ne décide pas, mais donne un avis. Sur lequel se fonde la décision ministérielle ; mais comment décide le ministre, et peut-il aller contre un avis de la Commission de Transparence ? Et sur quoi se fonde l’UNCAM pour décider du taux de remboursement d’un produit ? Les circuits et les responsabilités se chevauchent sans grande efficience ». Pour ce cadre de l’industrie, « la simplification du système s’impose pour optimiser le circuit des décisions ».

Pour Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé de Sciences Po, « les agences ont eu pour effet de bâtir un système d’expertise. Mais ce système s’est figé avec le temps avec un petit nombre d’experts sur chaque sujet. Il faut une expertise, mais en alerte permanente et non pas caparaçonnée sur elle-même. » Celui qui fut le premier directeur de l’ex-Agence française du médicament plaide pour un « audit déontologique ». « Il faudrait davantage d’audit externe qui, en lien avec les cellules internes aux institutions, contrôle et mette en permanence la pression pour garder cette vigilance indispensable. » ■ _ _ —————— ——————

Une pharmacovigilance à réformer

Manifestement, l’affaire du Médiator a montré la faiblesse du système de pharmacovigilance français. « Il faut le renforcer et y mettre les moyens nécessaires, estime ce cadre de l’industrie pharmaceutique. Si un million d’euros devait être investi quelque part, c’est bien dans la pharmacovigilance qu’il devrait l’être. Nous sommes un pays sans grande banque de données pharmacoépidémiologiques. » Un avis que partage Didier Tabuteau, qui préconise, lui, « que, comme les vétérinaires, les médecins et les pharmaciens aient un mandat de santé publique pour la pharmacovigilance, inscrit dans la convention et rémunéré. Il n’est pas normal qu’aussi peu de cas remontent depuis les cabinets médicaux. »(gallery)




La cardiologie libérale face à ses enjeux

339 – Mes premières pensées sont destinées à Jean-François Thébaut pour le féliciter et le remercier. Nous ressentons tous une grande fierté, suite à sa nomination au Collège « des sages » de la HAS. Au nom de toute la cardiologie libérale, merci Jean-François pour l’immense travail accompli ces dix dernières années, tout d’abord au titre de président de l’UFCV, puis du SNSMCV. Le remplacer ne va pas être simple ! Nous connaissons tous son immense professionnalisme, ses compétences dans tous les domaines avec cette grande vision de l’avenir. Seule une équipe soudée pourra combler ce vide.

Nous allons devoir gérer une chute de la démographie probablement plus importante que prévue. Les regroupements uni ou pluridisciplinaires, un exercice mixte alliant activité libérale et salariée, sont privilégiés par les jeunes générations. Les maisons du coeur et des vaisseaux devraient répondre à leurs souhaits. Mais il reste, entre autres, à défi nir, les modes de contractualisation avec les Agences régionales de Santé (ARS) et la meilleure structure juridique.

La régionalisation, grande innovation de la loi HPST, va bouleverser les rôles en donnant pleins pouvoirs aux ARS « copartenaires » des Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Les directeurs d’ARS, interlocuteurs uniques, auront comme principal objectif d’assurer sur tout le territoire une offre de soins efficients. L’Assurance Maladie, désirant garder une place au sein de la gouvernance, se positionne de plus en plus comme un accompagnateur pour le professionnel de santé, mais aussi pour les patients. Le paiement à la performance (dont le CAPI des Médecins Généralistes est un exemple) et la forfaitisation ne doivent pas faire oublier le paiement à l’acte, fondement de la médecine libérale. La constante augmentation des maladies chroniques nous oblige à adapter notre activité. La télécardiologie, l’éducation thérapeutiques, dont les décrets viennent d’être publiés, devront répondre aux attentes de patients de plus en plus informés. La signature d’une convention avec « Alliance du coeur » (nouveau nom de l’association de patients : FNAMOC), sous la présidence de Jean-François, sont le témoin des liens forts tissés avec leurs associations.

Devant le défi cit abyssal de l’Assurance Maladie, la régulation des dépenses est au coeur des débats. Malgré une maîtrise médicalisée parfaitement respectée en 2010, l’évolution de nos honoraires est « au point mort » et cela depuis plusieurs années. L’actualisation du coût de la pratique est « tombée dans les oubliettes ». C’est inacceptable et une des explications de la désaffection actuelle pour l’exercice de la médecine libérale.

Des groupes de réflexion sur ces thématiques ont été créés au sein du Conseil d’Administration pour faire des propositions concrètes afin de vous aider à affronter ces nouveaux enjeux. Je remercie les représentants de l’Assemblée Générale et les membres du Conseil d’Administration de m’avoir accordé leur confiance.




A cœur ouvert

339 – Françoise Gontard, cardiologue libérale, a la singulière particularité d’analyser les rêves de ses patients. C’est cette expérience exceptionnelle qu’elle relate ici dans un ouvrage captivant qui fourmille de cas cliniques aussi passionnants que variés.

Françoise Gontard est une récidiviste puisque, déjà, sa thèse de Doctorat en sciences humaines cliniques, soutenue en 1982 s’intitulait « Approche psychosomatique en cardiologie ».

Au travers des rêves, c’est toute l’écoute du patient qui est mise en exergue par l’auteur qui, en quelque sorte, redéfinit la « fonction cardiologue » et la relation spécialiste-patient.

Pour autant, ce livre, qui se lit comme un roman, n’abandonne à aucun moment la rigueur scientifique ; les références historiques abondent, qui parcourent toute l’histoire de la médecine, de l’école hippocratique à celle de Paris, en passant par les célèbres travaux de Rosenmann et Friedmann et ceux, tout aussi connus, d’André Jouve qui marquèrent dans les années 1960-70 toute une génération de cardiologues marseillais.

Ne pas accepter le malade comme une somme de symptômes, mais le prendre dans sa totalité avec sa parole, son vécu, ses non-dits, sa vie inconsciente constitue le fondement de la pratique de Françoise Gontard qui, avec cet ouvrage, essaie de nous en faire profiter. Ã lire d’urgence… ■

Sommaire

Repères historiques Approche relationnelle clinique en cardiologie – Cardiopathies et vide symbolique – Cardiopathies et troubles de l’espace – Cardiopathies et impulsions de décharge _ Problématique de l’espace psychosomatique – La genèse de l’espace psychosomatique – Le dysfonctionnement projectif – L’importance de la relation médecin-malade

Françoise Gontard _ Éditeur Publibook/Société écrivains _ 177 pages _ Collection Recherches(gallery)




CPS3 : La nouvelle carte CPS sous le signe du 3 en 1

339 – La CPS3 sera délivrée à tout professionnel de santé (libéral, hospitalier, salariés) inscrit au RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé), inscrit au tableau pour les professions à l’Ordre. Selon le cas, l’autorité d’enregistrement est donc l’Ordre, l’ARS, le Service de Santé des Armées, mais c’est l’ASIP Santé qui est l’autorité de certification. Cette carte CPS3 remplacera la carte professionnelle et la carte CPS. Le numéro d’identification des professionnels de santé devient unique ; dès qu’il est enregistré, il est automatiquement inscrit au RPPS, le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé, qui agrège trois fichiers, Ordre, Adeli et Assurance Maladie.

Premier objectif. Permettre à chaque professionnel de santé de réaliser des transactions électroniques sécurisées au moyen de sa carte professionnelle : _ 1) accès au DMP et plus généralement à des données de santé partagées ; _ 2) transmission de messages sécurisés ; _ 3) ensemble des téléservices de santé existants (télétransmission des FSE) et à venir…

Deuxième objectif. Equiper tous les professionnels de santé : _ 1) tous les professionnels médicaux et paramédicaux libéraux ; _ 2) tous les professionnels hospitaliers ; _ 3) tous les professionnels salariés y compris le service de santé des armées.

Troisième objectif. La CPS3 est une carte « 3 en 1 » : _ 1) un mode de compatibilité avec la carte CPS actuelle (mode « CPS2ter ») ; _ 2) un nouveau mode IAS-ECC, standard cible retenu pour la prise en charge des fonctionnalités avec contact : _ a. standard choisi pour la mise en place de l’Administration Electronique et la future Carte Nationale d’Identité électronique ; _ b. standard spécifié par les industriels de la section carte à puce du GIXEL, en coopération avec l’ANTS (Agence Nationale des Titres Sécurisés). _ 3) un nouveau mode sans contact, permettant l’émergence de nouveaux usages de la carte.

Et pour finir, trois bonnes nouvelles _ La compatibilité est totale et transparente pour les applications existantes ; _ 1) pas de mise à jour nécessaire au niveau des composants logiciels du poste de travail (API SESAM-Vitale, API CPS, cryptolib CPS) ; _ 2) permet d’assurer la continuité de service tout en migrant vers un composant de dernière génération ; _ 3) pas d’impact au niveau des applications déployées à grande échelle : _ a. la Feuille de Soin Electronique (FSE) ; _ b. le service de Consultation des Droits en Ligne (CDR) pour les établissements de santé ; _ c. l’accès à Espace Pro pour les médecins. ■

Que contient le répertoire RPPS ?

|1. Données d’identification et d’identité de la personne. _ 2. Diplômes, attestations en tenant lieu et autorisations liés à l’exercice professionnel : intitulé, date d’obtention, lieu de formation, autorité de délivrance, numéro. _ 3. Données décrivant l’exercice de la profession. _ 4. Qualifications, titres et exercices professionnels particuliers. _ 5. Activités et structures d’exercice.|(gallery)