340 – CardioNews – Installé depuis 1985 à Epernay, le Dr Marc Thomas, 56 ans, est le président du syndicat des cardiologues de la région Champagne-Ardenne depuis 2002. Mais son engagement syndical date de plus longtemps, de 1984. Président heureux, puisqu’une grande partie des cardiologues de la région sont syndiqués ! Récemment élu au conseil d’administration du SNSMCV, il s’y est porté candidat pour soulager son confrère Bernard Carette, comme lui élu de l’URPS où il est responsable du dossier du SROS ambulatoire, charge ô combien prenante. Trois cardiologues siègent à l’URPS, l’un sous l’étiquette CSMF, et deux – dont Marc Thomas – sous celle du SML. « Et il fallait que la région Champagne-Ardenne soit représentée au CA ! »

La région souffre d’une démographie médicale insuffisante. « Comme toutes les régions proches de Paris, commente Marc Thomas. Les médecins s’installent en région parisienne ou nettement plus loin, mais ils ont peu d’appétence pour la grande périphérie parisienne. » C’est pour inciter les jeunes médecins à s’installer dans la région que le syndicat régional des cardiologues, avec l’ARS, l’Ordre et la Faculté de médecine, organise le 9 juin prochain, pour la deuxième année consécutive, une Journée de l’installation. « Tous les internes, de médecine générale et des autres spécialités, sont conviés. On compte bien qu’ils seront tous là ! »

Les relations des cardiologues de Champagne-Ardenne avec l’ARS ne sont pas toujours aussi harmonieuses…« Nous sommes toujours en attente d’une autorisation pour un centre libéral de rythmologie interventionnelle à Reims, au sein du regroupement des cliniques de la ville sous l’égide du groupe Courlancy, explique Marc Thomas. Nous la pratiquons depuis très longtemps, fonctionnant avec un moratoire, mais nous attendons toujours l’autorisation. » Où se situe le blocage ? Les besoins ne sont pas en cause, puisque si Reims compte 250 000 habitants, elle draine une population d’environ un million de personnes venant de l’Ardenne sud, de l’Aine et de la campagne viticole. Le frein se trouve ailleurs. « L’ARS est un peu pilotée par le CHU, qui voit d’un très mauvais œil que nous montions un centre libéral concurrent, constate Marc Thomas. Nous sommes dans un bras de fer, amical, mais quand même. »

Ce n’est pas seulement pour faire entendre la voix des cardiologues de sa région que Marc Thomas a été candidat au CA du SNSMCV. « Je me suis engagé pour défendre les revenus des cardiologues. Nous devons le faire. Je trouve anormal que certains de nos actes n’aient pas été revalorisés depuis vingt ans, comme l’ECG d’effort, par exemple, coté 76,80 euros depuis le 1er avril 1990 ! Le rôle du Syndicat est de peser pour faire évoluer la nomenclature, qui s’achemine vers une obsolescence complète. C’est comme cela qu’on tue nos établissements de soins ! Le Syndicat doit être centré sur la défense de ses mandants, et il ne doit pas représenter que la région parisienne et PACA, mais aussi ce que j’appelle la « cardiologie de sous préfecture », la cardiologie des petites régions. »

340 – CardioNews – Le Parisien indique en effet qu’ « au Génopole d’Evry, des Français ont mis au point un incroyable logiciel. A partir d’une simple prise de sang, il reproduit votre clone sur ordinateur, qui testera les médicaments à votre place ».

Le journal publie ainsi un reportage sur place, au sein de la société Bioquanta. L’un de ses fondateurs, Philippe Manivet, professeur en biochimie médicale, déclare : « C’est la médecine du futur. La crise financière a stoppé les budgets illimités pour la recherche. Les scandales sanitaires du type Médiator se multiplient et font perdre des milliards, et les expériences sur animaux seront totalement interdites d’ici 4 ou 5 ans ».

Le Parisien explique qu’« en créant un patient modélisé sur ordinateur, il devient possible de créer des médicaments à la carte. Car notre réaction aux molécules dépend de notre génome ». Le quotidien ajoute que l’idée est d’« obtenir une ordonnance sur mesure, dosée pour une efficacité maximale et sans risque d’allergies ou d’effets secondaires drastiques ».

Le journal remarque que « cette nouvelle façon de procéder va entraîner une révolution dans le secteur pharmaceutique » et rappelle que « le délai d’AMM des médicaments est aujourd’hui d’environ 10 ans ». Philippe Manivet déclare que « ces années de précautions deviendront inutiles car, grâce à nos expériences sur les doubles virtuels, nous réduirons les risques à des proportions négligeables ».

Le Parisien relève en outre que le responsable et ses associés « prédisent de grosses économies de dépenses de santé une fois que leur invention aura fait ses preuves et sera accessible à tous les patients ».

340 – CardioNews – L’UNCAM a bouclé son plan national de gestion du risque pour 2011. Ce plan rappelle notamment les dix programmes prioritaires de gestion du risque des ARS pour cette année. Ils concernent : la contractualisation avec les hôpitaux sur les prescriptions de transports ; les prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville ; l’imagerie médicale ; la chirurgie ambulatoire ; l’efficience de l’organisation et des prescriptions des EHPAD (deux programmes) ; les soins de suite et de réadaptation ; l’organisation de la PDS en ville et dans les établissements hospitaliers ; les médicaments et dispositifs médicaux de la liste en sus des prestations d’hospitalisation ; la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique. Au total, ce sont 490 millions d’euros d’économie qui sont attendus de ces programmes prioritaires en 2011.

En février dernier, Xavier Bertrand, ministre de la Santé, et Roselyne Bachelot, ministre des Solidarités et de la Cohésion Sociale, ont signé les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) des 26 ARS. Ces véritables feuilles de route des agences régionales de santé pour les quatre ans à venir résultent de discussions entre les directeurs d’ARS, les directions ministérielles, les caisses d’Assurance Maladie, et la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA).

Chacun de ces CPOM comporte une dizaine d’objectifs opérationnels concernant chacune des trois grandes missions des agences qui consistent à améliorer l’espérance de vie en bonne santé, à promouvoir l’égalité devant la santé et à développer un système de santé de qualité, accessible et efficient. A chacun des objectifs du CPOM des indicateurs précis sont associés, qui peuvent être nationaux ou spécifiques à chaque région, en fonction de son contexte. En ce qui concernent les indicateurs nationaux, les ministres en ont retenus douze « prioritaires », parmi lesquels l’amélioration de la participation au dépistage du cancer du sein, l’augmentation du taux de pratique de la chirurgie ambulatoire ou encore, la réduction du nombre d’établissements de santé certifiés avec réserves.

340 – Il est indéniable que le tsunami médiatique provoqué par l’affaire benfluorex va considérablement modifier l’approche pour tout ce qui touche de près ou de loin le médicament.

Le médecin se doit d’informer le patient sur l’intérêt de la prescription, ses éventuels effets secondaires, en démontrant un bénéfice à attendre supérieur au risque. Une nouveauté serait notre obligation d’information sur ses droits en cas de préjudice ! Pour avoir une attitude critique objective, nous devons avoir une formation initiale et postuniversitaire adéquate. La place dans l’enseignement de la pharmacologie est pratiquement anecdotique. Les publications des recommandations, la présentation des grandes études lors des congrès, les actions de FMC destinées à remettre à niveau nos connaissances sont conçues et réalisées par des experts dont l’indépendance est remise en question du fait de leur lien avec l’industrie. Les prescriptions hors AMM sont montrées du doigt. Xavier Bertrand veut solutionner tous ces problèmes. Il faut revoir la formation des professionnels de santé, notamment sur la culture du risque. Le retard de la parution des décrets sur le DPC en est une conséquence (une réflexion est centrée notamment sur le mésusage). Une autre problématique et pas des moindres, 700 millions d’euros seraient injectés chaque année par l’industrie pharmaceutique, alors que l’Etat ne finance la FMC qu’à hauteur de 70 millions d’euros !

Reste à revoir tout « le circuit » de la déclaration des effets secondaires des médicaments, en termes de morbi-mortalité. Un bénéfice démontré et supérieur au risque est la règle majeure. Ne pas prescrire les antithrombotiques dans certaines pathologies auraient des conséquences dramatiques, pourtant ils ne sont pas exempts de complications, parfois elles aussi dramatiques. La publication par l’Afssaps de la liste des 77 médicaments sous surveillance, sans information au préalable du corps médical, peut avoir des conséquences désastreuses sur l’arrêt intempestif de certaines molécules. A la suite du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), Xavier Bertrand a décidé d’engager les « assises du médicament », une concertation très large et intense sur la refonte du système de sécurité sanitaire des produits de santé. Les conclusions sont attendues début juin. La cardiologie libérale souhaite être aux côtés des patients dans les futures commissions de l’Afssaps pour les décisions à prendre concernant sa spécialité. Ne sommes-nous pas en première ligne pour connaître la iatrogénie liée à tel ou tel produit ? A ce jour, aucun cardiologue libéral n’est présent dans le comité de suivi du benfluorex. Pourtant, près de 10 % de nos consultations sont aujourd’hui vouées au dépistage des valvulopathies et de l’HTAP liées à cette thérapeutique. La cardiologie libérale a répondu immédiatement, dans les limites de ses possibilités de rendez-vous, à ce surcroît d’activité. Le faible remplissage des fiches de pharmacovigilance n’est-il pas lié en grande partie à leur complexité ? La prescription en DCI va-t-elle faciliter l’observance ? Les mésusages ne sont-ils pas une conséquence d’une communication mal adaptée ? Enfin, comment résoudre les conflits d’intérêts ? Autant de questions auxquelles il faudra bien un jour répondre.

340 – Christian Ziccarelli – La représentation du Jugement Dernier n’apparaît guère avant la fin du haut Moyen-Age, vers le IXe. Il est, tout d’abord, situé au revers de la façade occidentale de l’édifice pour frapper les fidèles qui sortent. « S’ils ne modifient pas leur comportement, s’ils ne s’amendent pas, un jugement très dur leur est promis ». Ã l’épanouissement de l’art gothique, au XIIIe siècle, le Jugement Dernier occupe, le plus souvent, le tympan de l’entrée principale. L’iconographie est pratiquement toujours la même. Le Christ « Juge » est au centre dans une mandorle, désignant l’Enfer à sa gauche et le Paradis à sa droite. Les Apôtres et la Vierge sont à ses côtés. La pesée des âmes par Saint- Michel siège en bas de la composition.

Giotto di Bodonne, né vers 1265, est, avec Dante et le Pape Boniface VIII, une figure majeure du Trecento. Selon la légende, Cimabue au cours d’une pérégrination dans la vallée de Mugello, rencontre un petit pâtre de dix ans dessinant un mouton sur une pierre. Stupéfait par la qualité de l’exécution, il lui demande s’il aimerait étudier la peinture. Ainsi Giotto est-il devenu son élève. « Cimabue crut, dans la peinture, être le maître absolu ; et aujourd’hui Giotto a pour lui le cri public, si bien que la renommée du premier est obscurcie » (Dante, Purgatoire, Chant XI). Aussitôt après les fresques d’Assise (vie de Saint-François), il fut appelé dans toute l’Italie. Bien qu’il fût extrêmement laid et mal habillé, nous dit Boccace dans le Décaméron, il ressuscita la peinture de l’état de langueur et de barbarie où l’avaient plongée des peintres sans goût et sans talent. Ã Florence, les Florentins font appel à son talent d’architecte, lui confiant l’édification du Campanile et il peint pour les Bardi, une famille de riches banquiers et commerçants, les fresques de leur chapelle à la basilique Santa Croce.

Enrico Scrovegni, un très haut personnage ayant une grande ambition politique, avait acquis la zone de l’Aréna à Padoue, pour y construire son palais avec une chapelle annexe destinée à un ordre religieux les « Cavalieri Gaudenti ». Les dates de construction et de décoration sont documentées entre 1303 et 1305. Giotto avait à sa disposition les parois d’une église de petite dimension et asymétrique, à cause des six fenêtres qui s’ouvrent sur la paroi de droite.

Le Jugement dernier de Giotto est une fresque magistrale

Le Christ « Juge », trônant sur l’arc en ciel (envoyé par Dieu, après le déluge, comme signe de l’Ancienne Alliance), est inscrit dans une mandorle irisée, garnie à l’extérieur d’une couronne de douze anges. Ceux qui sont placés en haut et en bas sonnent de la trompette. Les symboles des quatre évangélistes semblent soutenir le siège où est assis le Tout Puissant. Comme sur les chaires toscanes, la croix est seule, soutenue à ses extrémités par deux anges. Ã ses pieds, Enrico Scrovegni, au profil fin et sec (un des tout premiers portraits de la peinture occidentale), s’agenouille. Aidé d’un clerc il offre à la Vierge, à Saint-Jean (?) et à un autre personnage inconnu, l’église qu’il a payée de ses deniers. Le Christ fait un geste d’accueil de la main droite paume ouverte, le bras abaissé et tourne sa tête vers les élus et de sa main gauche refermée, il repousse les damnés. Ã ses côtés les douze apôtres, sans livre ni attribut, Pierre est à sa droite, Paul à sa gauche. En dessous des apôtres, les âmes des sauvés, revêtues de chair sortent des méandres de la terre. Suit la grande procession des élus progressant vers la Jérusalem céleste, conduits par des anges avec à leur tête une femme vêtue d’un long manteau blanc drapé sur tunique rouge. On l’identifie comme la Vierge ou l’Ecclésia conduisant à Dieu le cortège des fidèles. La garde angélique est placée en haut de la paroi, tandis qu’au sommet deux anges en armes enroulent le ciel dont la disparition dévoile peu à peu la cité de Jérusalem rutilante d’or et de pierres précieuses.

à gauche du Christ, les quatre fleuves de feu émergent de la mandorle pour inonder l’Enfer, un chef-d’oeuvre d’imagination et de précision. Une bête monstrueuse et nue, assise sur des dragons, Satan mangeur d’hommes domine la scène. De ses mains animalesques, il est en train de torturer quelques âmes. Les damnés, entraînés par les flots, sont l’objet de divers supplices. On peut reconnaître Judas pendu, les entrailles pendantes, un moine sur le point d’être châtré par un démon. Un diable est assis sur une femme dont il barbouille le visage, un autre scie la tête d’un homme en deux ou arrache la peau d’une femme nue avec un crochet. Une image terrifiante, mais sublime de l’Enfer.

Comment ne pas y voir l’influence de Dante présent à la même époque à Padoue ! ■

|| |La Chapelle des Scrovegni de Padoue, totalement anodine de l’extérieur, renferme l’un des trésors les plus inestimables de l’humanité, le cycle de fresques de Giotto. Ce chef-d’oeuvre de la peinture aux couleurs intenses – le fameux bleu de Giotto – a été commandé au début du XIVe siècle par Enrico Scrovegni, banquier et homme d’affaires padouan, qui fit appel aux plus grands artistes de l’époque : Jean de Pise reçut commande de trois statues de marbre et Giotto celle de la décoration picturale des murs. _ La ville de Padoue a acquis la chapelle en 1881 pour éviter la perte des fresques qui étaient, à cette époque, gravement endommagées.|(gallery)

340 – Un nom qui ne vous dira probablement rien…

Nos patients circulent de plus en plus, et il n’est pas rare de se retrouver en face qui d’une ordonnance, qui de boîtes ou de blisters de médicaments, dont les noms nous sont totalement étrangers. Cette application permet de trouver immédiatement les équivalents thérapeutiques du monde entier, sans connexion internet, y compris dans un alphabet différent !

World Drugs Convertisseur _ Mise à jour : 12 février 2011 _ Langue : français, anglais _ Version : 1.12 _ Editeur : Ary Tebeka _ Taille : 8,5 Mo _ 7,99 €

…et des Apps qui vous diront probablement tout

Les trois autres applications sélectionnées ce mois-ci proposent les nouveaux scores de CHA2DS2VASc et HAS-BLED. L’une est gratuite, mais mise à disposition par un industriel pharmaceutique, le laboratoire Meda Pharma. Les deux autres analogues, toutes deux du même éditeur, sont payantes. (2,39 €) et ne présentent qu’un seul score à la fois (soit 4,78 €) pour les deux. Dans cette période de la chasse aux conflits d’intérêts et de recherche de la plus grande indépendance possible vis-à-vis de l’industrie, cet exemple montre que l’indépendance à un coût. A vous de choisir !

_ MEDACardio _ Sortie : 15 janvier 2011 _ Langue : français _ Version : 1.0 _ Editeur : Meda Pharma _ Taille : 1,3 Mo _ Gratuit

Birmingham (CHA2DS2VASC) Calculator _ Sortie : 19 décembre 2010 _ Langue : anglais _ Version : 1.1.1 _ Editeur : Raduz Benicky _ Taille : 0,7 Mo _ 2,39 €

HAS-BLED Bleeding Risk Calculator _ Sortie : 20 décembre 2010 _ Langue : anglais _ Version : 1.0.7 _ Editeur : Raduz Benicky _ Taille : 0,3 Mo _ 2,39 €

Scoop de Steve Jobs en personne à San Francisco

L’iPad 2 chez vos fournisseurs habituels dès le 25 mars en Europe. – Plus fin, plus léger, plus rapide (puce A5 bicoeur). – Deux capteurs vidéo/photo permettant l’utilisation de Facetime et donc de réaliser directement des vidéoconférences plein écran entre iPad 2, iPhone 4 et iPod Touch 4 ! – Même taille (écran de 9,7 pouces), même capacité (16, 32 et 64 Go) et même prix. – Système 4.3 d’iOS qui sera également disponible au téléchargement gratuit pour les modèles précédents d’iPad, iPhone et iPod Touch. Ce nouvel OS offrira un nouveau « Safari mobile » plus rapide, mais surtout des capacités plus complètes de partage à domicile via WiFi de musiques, films et podcasts vidéo, que ce soit par la bibliothèque d’iTunes ou par streaming audio et vidéo via le web.

14 fabricants s’associent pour créer un chargeur universel de téléphones mobiles

Objectif courant 2011 Pour une fois, personne ne regrettera la pression de la Commission Européenne qui a fortement incité quatorze fabricants de téléphones mobiles à s’associer pour développer le premier chargeur universel. Il devrait être disponible courant 2011. Cela constitue une réelle innovation technologique, ergonomique, économique et écologique, puisque cela devrait éviter la vente forcée d’un nouveau chargeur à chaque achat de téléphone. « Il s’agit vraiment d’une bonne nouvelle pour les consommateurs européens », d’après le vice-président de la Commission européenne, Antonio Tajani, qui « encourage les entreprises à accélérer la commercialisation ». Cerise sur le gâteau, une fois n’est pas coutume, Apple s’associe à cette démarche collective !

340 – L’article 20 des dispositions générales de la NGAP : le C08

Les cardiologues qui exercent en établissement privé connaissent bien cette cotation C08, désignée dans la nomenclature par la dénomination « honoraire de surveillance médicale ».

Cet acte rémunère la surveillance quotidienne (examen clinique et décisions thérapeutiques) du patient, quand il n’est pas en soins intensifs et que, ce jour-là, son cardiologue ne lui réalise pas d’acte technique (par exemple, un ECG ou un échocardiogramme).

En effet, l’article 20 (modifié par une décision de l’UNCAM du 11/03/05, afin de tenir compte de la CCAM) précise : « Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie. »

Acte pratiqué le même jour par un autre médecin sur le même malade

Le cardiologue qui cote quotidiennement son C08 peut-être amené à demander un examen complémentaire réalisé par un autre médecin, soit un autre cardiologue, parce qu’il ne pratique pas lui-même la technique (par exemple, une coronarographie), soit par un spécialiste d’une autre spécialité (par exemple, une fibroscopie gastrique). Le jour de cet acte, il devra quand même voir son patient pour son suivi habituel et adaptation éventuelle du traitement. Il est donc normal qu’il cote son honoraire de surveillance. Ã la fin des années 80, et pendant la première moitié des années 90, certaines caisses ont refusé la prise en charge de ce C08, estimant que, ce jour-là, le cardiologue qui suit quotidiennement son malade doit travailler gratuitement.

C’est ce conflit qui resurgit.

Les fondements du litige

Position de la caisse _ L’impossibilité de cumul énoncée par l’article 20 s’entend par malade, c’est-à-dire qu’il ne serait pas possible de demander un C08 le jour où il est coté sur le même malade un autre acte pratiqué par un autre médecin.

Interprétation du Syndicat des cardiologues _ L’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par le cardiologue qui le suit, et d’un autre acte pratiqué par un autre médecin, qu’il soit cardiologue, ou spécialiste d’une autre spécialité.

Jurisprudence

_ Notre position a été confirmée par la jurisprudence : – Cour de Cassation : 29/3/90 ; – Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91 ; – TASS de Douai : 25/1/91 ; – TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95 avec en outre condamnation de la caisse à verser une indemnité de 1000 F au titre de l’article 700 du NCPC ; – TASS de Créteil : 10/12/92.

Décision du 29/3/90 de la Cour de Cassation : « Il résulte de la combinaison des alinéas 1er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin ».

Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.

Commentaires

Depuis l’instauration de la CCAM et de ses dispositions générales, nous avions observé une période de calme dans nos rapports avec les caisses à propos de l’interprétation de la nomenclature. Depuis un an, nous voyons réapparaître çà et là des conflits d’un autre temps.

C’est ainsi que l’été dernier, une caisse d’Ile-de-France a refusé le cumul C2+ECG, alors que celui-ci est autorisé depuis les arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation, confirmés par une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national, puis par le «mode d’emploi “du C2, rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes.

L’an dernier également, dans l’est de la France, une caisse a prétendu qu’il était interdit de cumuler une consultation avec la cotation d’un ECG, alors que cette possibilité a été décidée en 1985, et qu’elle a été confirmée par l’article III-3-A-3 des DG de la CCAM.

Nous avons eu aussi (voir numéro précédent du Cardiologue) des refus de cumul échocardiogramme-ECG, alors que cette association est autorisée de longue date, et qu’elle est explicitement inscrite dans le texte de la CCAM.

Ces affaires ne vont jamais très loin, car nous disposons d’arguments suffisants. Elles sont néanmoins irritantes. En effet, le scénario est toujours le même : sans qu’il y ait eu de contact préalable le cardiologue reçoit une ‘notification de payer’ par laquelle sa caisse lui réclame de façon péremptoire le remboursement d’honoraires prétendument ‘indus’, le règlement devant être versé dans le mois sous peine d’une pénalité de 10 %. La caisse commet une erreur, et c’est au médecin de payer et de s’expliquer rapidement sous peine d’amende !

Un médecin qui se trompe dans ses cotations peut-être sanctionné. Ã quand une sanction pour les caisses qui, par leurs erreurs, nous font perdre notre temps ?

340 – Le rapport Hénart propose de créer des nouveaux métiers en santé de niveau intermédiaire, à partir des métiers paramédicaux existants, et fondés sur des besoins clairement identifiés mais non satisfaits aujourd’hui par notre système de santé.

Chargé en mai dernier d’une mission sur les nouveaux métiers en santé de niveau intermédiaire, Laurent Hénart, a remis, il y a peu, son rapport à Xavier Bertrand et Valérie Pécresse. Le député UMP de Meuthe-et-Moselle, ainsi qu’Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé et président de l’Université Aix-Marseille II, et Danielle Cadet, coordonnatrice générale des soins à l’AP-HP, avancent des pistes pour la création de nouveaux métiers « intermédiaires » en santé. Il s’agit de répondre aux défis que représentent aujourd’hui le vieillissement de la population, la dépendance et le développement des maladies chroniques. Pour les relever, notre système de santé, tel qu’il fonctionne actuellement, paraît peu adapté, cloisonné qu’il est entre le médical et le paramédical, l’hôpital et la ville, le curatif et le préventif, le sanitaire et le social. A quoi s’ajoute une démographie médicale fragile, particulièrement dans certaines spécialités et certains secteurs géographiques, qui rend nécessaire la reconquête par les médecins de « temps médical » par la délégation à d’autres professionnels d’un certain nombre de tâches. « La question des nouveaux métiers en santé est une réflexion depuis plusieurs années, elle doit maintenant être tranchée », estiment les rapporteurs, pour qui le moment est propice pour aller plus loin, la loi HPST ayant ouvert des perspectives : « En particulier, elle pose les bases de l’éducation thérapeutique du patient (et conduit à s’interroger sur les moyens humains et les organisations nécessaires pour y répondre efficacement), elle vise à faire évoluer les modalités d’exercice et de rémunération et rénove le cadre des coopérations entre les professionnels de santé ».

Conforter les métiers socles

Les auteurs du rapport jugent que « la création de nouveaux métiers en santé de niveau intermédiaire est une des réponses possibles aux inadaptations constatées » dans notre système de santé. Mais sur ce chemin, ils avancent prudemment, et posent notamment en préalable à toute création de nouveaux métiers de « conforter et développer les métiers socles », à travers une réflexion globale et pluridisciplinaire sur les professions de santé actuelles, à la fois pour les stabiliser, mais aussi pour « en faire évoluer les contours et l’envergure et si nécessaire les niveaux de formation, bref, à en tirer tout le potentiel au regard des nouveaux besoins de santé ». Ce n’est qu’à partir de cette réflexion qu’il sera possible de « cerner le champ des nouveaux métiers en santé ». Le premier recours, les maladies chroniques, le cancer, le vieillissement et les personnes âgées constituent pour les auteurs du rapport les domaines dans lesquels ces nouveaux métiers devront être créés prioritairement, sur la base de « quelques principes incontournables » : « Ils sont construits à partir des métiers paramédicaux actuels, ils ne sont pas redondants avec un métier existant, ils correspondront à un mode d’exercice professionnel et des responsabilités identifiées, et ils ont vocation à constituer, à terme, des professions médicales à compétence définie ». En clair, les nouveaux métiers ne doivent pas se substituer aux métiers existants, mais représenter « le chaînon manquant dans la gradation de la prise en charge des patients ». Le rapport Hénart suggère de s’appuyer sur l’article 51 de la loi HPST permettant des initiatives locales de coopérations interprofessionnelles, mais d’amplifier ces expérimentations par « des programmes nationaux » permettant de tester grandeur nature, en quelque sorte, « la pertinence de nouveaux métiers en santé ». Le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, a demandé aux trois auteurs du rapport de faire partie du comité de pilotage qui mettra en œuvre et suivra ces expérimentations.

Bien évidemment, ces nouveaux métiers nécessiteront des nouvelles formations. Le rapport Hénart se prononce en faveur de la mise en place de filières universitaires, « pour bien positionner dans le système LMD les métiers socles et les futurs métiers en santé de niveau intermédiaire et garantir des carrières évolutives, lisibles et autonomes ».  De toute évidence aussi, ces nouveaux métiers devront faire l’objet d’une valorisation financière, mais cet aspect économique ne faisait pas partie de la lettre de mission de Laurent Hénart, et nécessiterait, sans doute, une étude socio-économique approfondie.

Les patients sont pour !

Président de l’association Alliance du Cœur (ex FNAMOC), Jean-Claude Boulmer est tout à fait favorable à la création des métiers intermédiaires en santé, qui existent déjà à l’hôpital, d’ailleurs. « Lorsque j’ai été greffé, il y a dix sept ans, j’ai été soigné par des infirmières qui avaient reçu une formation spéciale, différente de la formation de base, qui étaient très au fait des pathologies cardiaques, et qui m’apportaient, notamment, des informations complémentaires que mon cardiologue n’avait pas le temps de me donner. Je suis donc tout à fait d’accord pour la création de nouveaux métiers en santé, qui pourraient intervenir dans la télémédecine et dans l’Education thérapeutique du patient, entre autre. A condition que cela ne soit pas fait dans le désordre et la précipitation, mais correctement, avec des formations adéquates et des règles strictes. Ma seule méfiance concerne l’aspect financier : ces nouveaux métiers devront être rémunérés à leur juste valeur, et il n’est pas question que ces nouveaux métiers soient préjudiciables aux médecins , et qu’on “déshabille Pierre pour habiller Paul”. Il faut se montrer d’autant plus vigilant que dans l’état actuel des finances, c’est une tendance qui se généralise… A ces réserves près, je suis tout à fait favorable à ces nouveaux métiers intermédiaires en santé, mais il faut prendre en compte la dimension financière dans le processus de leur création. »

Entretien Yvon Berland

« Les premiers “nouveaux métiers” d’ici trois ans »

Pour le président de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS)(1), et l’un des membres de la mission Hénart, l’émergence des nouveaux métiers intermédiaires en santé doit se faire de façon participative et graduée et prendra du temps.  

Qu’entendez-vous par « conforter les métiers socles », et de quels métiers s’agit-il ?

Yvon Berland. Il s’agit uniquement des métiers paramédicaux. Il est important, avant d’envisager de nouveaux métiers, de bien définir et stabiliser les professions existantes, notamment par un processus d’universitarisation et, probablement, par une formation mieux adaptée aux compétences requises pour des missions clairement définies. Il n’est pas impossible que la révision des métiers paramédicaux ait un impact sur celui de médecin, ce dernier étant amené à exercer son métier différemment, recentré sur l’activité strictement médicale.

Qu’entendez-vous exactement par « métier intermédiaire » ?

Y. B. : Entre les métiers socles paramédicaux redéfinis, notamment concernant leur niveau de formation, et professions médicales, on peut imaginer des métiers intermédiaires, dont certains existent déjà d’ailleurs, telles les IAD (2), par exemple.

Mais s’agira-t-il de métiers totalement nouveaux ?

Y. B. : Dans les domaines de la rythmologie et de l’ECG, par exemple, rien n’empêche, à partir des métiers existants, l’émergence d’un nouveau métier, de niveau Bac+5. C’est une évolution vers une qualification supérieure, ce qui signifie donc des perspectives de carrières.

Comment envisagez-vous les rémunérations de ces nouveaux métiers intermédiaires ?

Y. B. : Ces nouveaux métiers appellent, bien évidemment, une adaptation des rémunérations. Mais cet aspect de la question ne figurait pas dans notre lettre. Une étude socio-économique serait nécessaire. Cela dit, il n’est pas impossible qu’une meilleure organisation du système de soins n’aille pas de pair avec une meilleure efficience.

Pour évaluer les nouveaux métiers, la mission préconise des « programmes nationaux ». En quoi consisteraient-ils exactement ?

Y. B. : L’article 51 de la loi HPST rend possible la mise en œuvre de protocoles entre différentes professions soumis à la décision des ARS. Il s’agirait donc, en passant par le vecteur de la loi, d’expérimenter ces coopérations « grandeur nature », en quelque sorte, et dans quelques thématiques de santé publique bien connues – personnes âgées, diabète, maladies cardiovasculaires, etc. – ce qui permettrait d’asseoir ces nouveaux métiers. Cette expérience des programmes nationaux servirait de base à la législation future. Xavier Bertrand a demandé aux membres de notre mission de participer au pilotage de leur mise en œuvre, et de repérer ce qui sera nécessaire en termes de formation, notamment ce qu’il sera utile de faire passer en VAE. Si ces programmes démarrent maintenant, je pense que d’ici deux ou trois ans, ces nouveaux métiers intermédiaires pourraient exister dans quelques champs de la santé.

Selon vous, combien de temps faudra-t-il pour cette mutation des métiers de la santé ?

Y. B. : Je crains que cela ne s’installe pas dans les esprits dans les cinq ans qui viennent. Cela prendra plus de temps. Il faut que tous les acteurs du système s’approprient et s’habituent à ces changements. Il faudra du temps pour faire accepter cette nouvelle organisation des soins aux équipes, pour qu’une infirmière s’approprie son évolution vers la fonction d’infirmière clinicienne, et du temps pour que les autres infirmières intègrent cette évolution. Tout cela n’est pas dans notre culture. Et il importe, pour réussir, que cette évolution se fasse de manière participative et graduée.

La télémédecine ne constitue-t-elle pas un domaine privilégié pour l’émergence de ces nouveaux métiers ?

Y. B. : Sans doute, mais selon moi, ce champ d’activité doit être traité à part. Au-delà du concept, c’est un domaine dont il convient encore d’affiner les frontières, les activités, les rôles et les responsabilités des uns et des autres.

La télécardiologie appelle de nouveaux métiers

Arnaud Lazarus est cardiologue, spécialisé en rythmologie interventionnelle, à la clinique Bizet, à Paris. Pour lui, les nouveaux métiers en santé ne sont pas source d’étonnement : il y a déjà beau temps qu’il a le sentiment d’exercer, si ce n’est un nouveau métier, du moins d’exercer le sien de façon nouvelle, dans le domaine de la télémédecine. 

^« La télécardiologie dans le suivi des porteurs de stimulateurs cardiaques ou de défibrillateurs a maintenant dix ans d’existence. Son déploiement est encore limité en France, même si la loi autorise désormais le partage des honoraires et la pratique d’un acte hors de la présence du patient. Il doit y avoir actuellement environ 18 000 porteurs de stimulateurs et défibrillateurs surveillés à distance dans notre pays, et leur nombre doit se compter en centaines de milliers de par le monde. » Contrôler à distance n’est pas le plus compliqué : le recueil de données se fait par informatique et en moins de 24 heures, le médecin peut être informé d’une anomalie enregistrée chez son patient. « Le plus souvent, explique Arnaud Lazarus, il s’agit d’un problème de rythme cardiaque, qui nous est signalé par SMS, par mail ou par fax. C’est le formidable apport de la télémédecine : des événements sont révélés, alors même que le patient n’a rien perçu, et l’on peut ainsi prévenir l’incident. Il faut être apte à traiter dans les délais appropriés. Le système requiert une forme d’astreinte permanente : le système transmet l’information, il faut être là pour la recevoir, et pouvoir la traiter aux horaires de travail habituels. C’est sans doute dans l’organisation de cette permanence qu’on pourrait envisager des nouveaux métiers, en s’entourant de techniciens formés aux nouveaux outils informatiques de la télémédecine, formés à les manipuler, à les interpréter et à les transmettre aux médecins, qui apporte, lui, la valeur ajoutée de l’expertise médicale. » Dans l’équipe de rythmologie de la clinique Bizet, une attachée de recherche clinique est en partie dédiée à cette activité, qui reçoit les données et les éventuelles alertes parallèlement au Dr Lazarus. « Toute la mise en œuvre technique du système, l’information du patient, le recueil de son consentement, la vérification du bon fonctionnement du dispositif , tout ce travail pourrait être effectué par des professionnels  formés de façon appropriée. Il reviendrait au médecin de recruter de tels collaborateurs, qui assureraient également l’analyse régulière des données. »

340 – Nous vous annonçons avec beaucoup d’émotion que le docteur Louis Laboux nous a quittés le 23 janvier, dans sa 85e année, après une longue lutte contre la maladie.

Louis Laboux a été l’un des tout premiers cardiologues libéraux à Nantes, ouvrant son cabinet en 1955. Il a travaillé de nombreuses années en collaboration avec l’équipe médicale du CHU de Nantes et notamment dans le service de chirurgie thoracique et cardiaque (Prs Cornet, Dupon, Michaud). Il a été le pionnier de la coronarographie et des cathétérismes cardiaques dans sa région.

Durant toute sa vie professionnelle, il a été incontestablement un moteur important de la cardiologie libérale dans l’ouest de la France. Il a été l’un des fondateurs du Syndicat des Cardiologues des Pays de la Loire et de Bretagne en 1974 avec le docteur Dauphin, puis du Syndicat des Cardiologues de l’Ouest en 1977 avec le docteur Dupont. Il a créé l’Association des Cardiologues de Loire-Atlantique en 1979 pour promouvoir la formation médicale continue des cardiologues.

Il a été un membre actif du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux assurant alternativement les fonctions de secrétaire général et de trésorier depuis 1975. Sa présence active au syndicat national a duré plus de 10 ans. Il avait été nommé membre d’honneur en février 1987 et sa dernière participation à une assemblée générale nationale date de janvier 1994.

Louis Laboux nous laisse le souvenir d’un homme courageux, tenace, travailleur. C’était un homme toujours tourné vers l’avenir, optimiste et chaleureux, et d’un dévouement sans défaillance pour ses patients et son entourage.

Nous transmettons, au nom du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, toutes nos sincères condoléances à son épouse Colette, ses enfants, ses petits-enfants et ses amis.

Docteur Laurent du Peloux

Secrétaire de la Fédération des Cardiologues des Pays de la Loire.