345 – A la demande de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), l’Institut Français des Sciences et Technologies des Transports, de l’Aménagement et des Réseaux (IFSTTAR) a réalisé une enquête sur la fréquence des dysfonctionnements d’équipements médicaux implantés du fait d’une source émettant des radiofréquences. Sur les 5 000 spécialistes en cardiologie, endocrinologie, ORL, urologie et neurologie auxquels a été adressé un questionnaire, 1 188 ont participé à l’étude. Ce recueil de données a été complété par des contacts avec les médecins, pour mieux caractériser les incidents recensés, avec les fabricants d’implants, pour évaluer leur mode de gestion et de résolution d’éventuels incidents, et avec les associations de porteurs d’implants, pour recueillir leurs expériences.

Les pacemakers en première ligne

Parmi les médecins qui ont répondu à l’enquête, 16 % ont signalé un dysfonctionnement d’implant, et les trois quarts évaluent la fréquence des dérèglements à moins d’un incident par an. Au total, les praticiens participant à l’enquête ont fait état de 137 incidents annuels, dont 94 concernent la cardiologie. Ce sont les pacemakers qui sont le plus souvent concernés (58 % des cas) et les défibrillateurs (10 %).

Dans la plupart des cas, l’incident s’est traduit par un dérèglement momentané de l’implant entraînant symptômes passagers et inconfort, mais qui ont cependant nécessité fréquemment une reprogrammation de l’implant ou – plus rarement – son remplacement. Quels équipements dérèglent les équipements médicaux implantés ? Le plus souvent (20,7 % des cas), ce sont les portiques antivol des magasins ! Viennent ensuite les bistouris électriques (13 %) et les portiques de sécurité des aéroports (9,9 %).

Les rencontres avec les fabricants et les associations de patient révèlent une grande attention portée à la question des effets électromagnétiques, notamment d’un point de vue préventif, qui se traduit par des tests de compatibilité électromagnétique, des livrets et séances d’information au risques d’interférences, etc. Mais les auteurs de l’étude (*) soulignent la faible remontée des incidents vers les instances de santé publique qui ne peuvent de ce fait assurer le suivi des incidents et « jouer leur rôle d’alerte et de surveillance ». ■

Inès Khati, Marjolaine Hours, _ Joël Hamelin, Martine Hours IFSTTAR _ Université Claude Bernard Lyon1 _ Rapport à l’ANSES, juin 2011

345 – Les Agences Régionales de Santé (ARS) ont reçu cet été de la DGOS le guide méthodologique pour l’élaboration du Schéma Régional d’Organisation des Soins s’inscrivant dans le Projet Régional de Santé (SROS-PRS). Une partie de ce guide concerne la partie ambulatoire du SROS. Non opposable – et cela a été confirmé par la loi Fourcade – le SROS ambulatoire a « trois ambitions ». Il s’agit d’une part de déterminer la Stratégie Régionale d’Organisation des Soins ambulatoires, de mobiliser les professionnels de santé libéraux autour des priorités régionales en matière de santé publique et de les impliquer dans la construction de l’offre de soins ambulatoire régionale, et enfin, de moderniser cette offre de soins en favorisant le développement des diverses formes d’exercice coordonné.

La DGOS propose aux ARS de procéder par étapes et de s’intéresser en premier lieu à l’organisation du premier recours. Lequel concerne avant tout le médecin généraliste « acteur essentiel de l’orientation du patient dans le système de soins et le garant de la coordination des soins ». En conséquence, le SROS privilégiera à travers les projets structurants « le service rendu à la population par une équipe pluriprofessionnelle ».

Le médecin généraliste, un acteur essentiel

La priorité est clairement donnée aux zones fragilisées par une démographie médicale insuffisante ou présentant des difficultés d’accès aux soins du fait notamment « de la faiblesse de l’offre de secteur 1 ». Toutes les formes d’exercice regroupé seront favorisées : maisons de santé pluriprofessionnelles, pôles de santé, organisation des médecins libéraux autour d’un hôpital local, centres de santé. Les objectifs devront être « réalistes, déclinés par étape dans un calendrier de mise en oeuvre et pouvant être atteints dans les 18 mois ». C’est d’ailleurs le laps de temps fi xé au bout duquel la partie ambulatoire du SROS « pourra être revue et complétée ».

La circulaire de la DGOS insiste sur la nécessité de « construire le projet en lien et en concertation avec les acteurs de terrain ». C’est d’autant plus important que le SROS ambulatoire n’étant pas opposable, « seules les priorités partagées avec les professionnels libéraux et les élus locaux pourront être mises en oeuvre ».

Mais deux ans après la mise en place des ARS, la concertation entre les libéraux et les agences ne semble pas évidente, selon les remontées du terrain. A l’occasion de la récente journée de rentrée des libéraux organisée par le Centre national des professions de santé, son président, Michel Chassang, a énuméré les difficultés rencontrées : « lourdeur d’une machine administrative régionale dont on a du mal à percevoir le fonctionnement », surtout « chronophagie » des ARS qui multiplient les réunions et à des horaires peu compatibles avec l’exercice libéral. « Nous avons recensé jusqu’à 54 commissions et l’Union ne compte que 30 membres ! Nous avons procédé à des arbitrages pour notre participation aux réunions », indique Jean-Pierre Binon, président de l’URPS d’Auvergne. Le cardiologue a noté que depuis peu « la collaboration est plus directe avec l’ARS ». Mais il souligne néanmoins une marge de manoeuvre limitée des libéraux dans la négociation avec l’agence régionale : « C’est une grosse institution, qui travaille à son rythme, et qui impose tout de même sa vision des choses ».

En PACA, le document général comprenant le PRS et tous les schémas d’organisation des soins, dont le volet ambulatoire, est bouclé et soumis pour avis à la consultation officielle. « Cela s’est fait assez facilement, avec une assez large concertation, explique Norbert Nabet, le directeur adjoint de l’ARS. Une commission de coordination a été créée pour l’offre de proximité. Après un gros travail de définition des zones prioritaires, 130 espaces de soins de proximité ont été défi nis. Nous avons fi xé les grands axes, mais le travail a été largement départementalisé, et après trois séances de travail dans chaque département, le volet ambulatoire du SROS a pu être élaboré. La copie n’est sans doute pas parfaite et pourra être amendée, mais il était important d’avancer. »

En PACA comme dans bien d’autres régions, le SROS ambulatoire devrait être arrêté au début de l’année prochaine. ■

345 – Quinze ans après les ordonnances Juppé qui ont instauré l’obligation de formation continue pour les professionnels de santé, les décrets d’applications verraient-ils enfin le jour ? On se frotte les yeux, on n’y croit plus, mais enfin, il se pourrait que les textes permettant la mise en oeuvre de ce qui est devenu en cours de route le Développement Professionnel Continu (DPC) paraissent ! Une mouture apparue il y a peu avait remis le feu aux poudres chez les professionnels, disparus – ou presque – des instances décisionnelles du dispositif, l’Etat et l’Assurance Maladie se partageant le pouvoir.

Une parité contrôlée

Après négociations, les textes ont été remaniés dans le sens d’un peu plus de parités au sein du fameux « Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu » ou OGDPC. Groupement d’intérêt public constitué de l’Etat et de l’UNCAM, son conseil de gestion compte désormais douze professionnels de santé face aux six représentants de l’Etat et aux six représentants de l’Assurance Maladie. Les prérogatives de ce conseil de gestion ne sont pas minces : il prend toutes décisions relatives à l’administration du groupement, délibère sur le budget de l’OGDPC, enregistre et publie la liste des organismes de DPC. Chaque membre dispose d’une voix, celle du président étant prépondérante en cas de partage des voix. Et là, le bât continue de blesser, puisque le président ne peut être choisi que parmi les représentants de l’Etat ou de l’Assurance Maladie… Mais c’est la règle de base des GIP !

Une section paritaire est constituée pour chaque profession, qui « définit les règles de répartition des sommes du DPC gérées par le conseil de gestion ». Celle des médecins compte six représentants de l’Etat, six de l’Assurance Maladie et douze représentants des médecins, dont six représentants des généralistes. Enfin, un « conseil de surveillance » est chargé d’établir un bilan annuel de la mise en oeuvre du DPC, de contrôler la répartition des sommes du DPC et de « contribuer à la promotion du DPC » auprès des professionnels et des employeurs. Ce conseil de surveillance comprend un groupe composé de cinq collèges des professionnels de santé – dont un collège des médecins – et d’un groupe où siègent des représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie, de la DGOS et de la DGS. C’est la Commission Scientifique Indépendante (CSI) qui évalue les organismes candidats au DPC. Cette évaluation, valable pour cinq ans, porte sur les méthodes et modalités de formation définies par la Haute Autorité de Santé (HAS). Il va sans dire que les organismes dont l’évaluation est négative seront exclus de tout financement, et leurs actions non validées. Quant au financement du DPC, il est assuré par une contribution annuelle des Caisses Nationales d’Assurance Maladie, une dotation de l’Etat dans le cadre de la modernisation des soins et par « une fraction du produit d’une contribution de l’industrie pharmaceutique ». Le ministre a annoncé que cette contribution serait de 150 millions d’euros.

Pour remplir son obligation annuelle de formation continue, chaque médecin recevra un forfait prenant en charge le coût de la formation, une compensation de pertes de ressources et des frais induits par sa participation à un programme de formation (transports, etc.).

Siffler la fin de la partie

« Ce n’est pas encore parfait, mais les textes dans leur version actuelle redonnent aux professionnels une certaine maîtrise du DPC, rééquilibre le pouvoir entre généralistes et spécialistes, et on ne pourra pas aller plus loi, sauf à changer la loi, estime Jean-François Rey, le président des spécialistes confédérés, l’UMESPE. Il y a seize ans que la plaisanterie dure, il faut savoir siffl er la fi n de la partie et mettre en oeuvre le dispositif. On pourra toujours apporter des améliorations par la suite. Si on ne démarre pas maintenant, il faudra tout reprendre à zéro après les présidentielles, quel que soit le Gouvernement en place. Il faut arrêter de décourager les médecins de s’engager dans la formation continue. » Le SML ne l’entend pas de cette oreille, qui propose à Xavier Bertrand une simplification administrative radicale : « l’abrogation de la Loi Bachelot sur le DPC et son remplacement par un système simple paritaire, à la définition facile à exprimer, compris par tous les acteurs de terrain et attendu par tous ». Xavier Bertrand se souviendra-t-il qu’en 2007, il avait brutalement quitté son poste de ministre sans avoir signé le dernier décret qui devait alors rendre le dispositif FMC opérationnel. Cinq ans après, reproduira-t-il la même erreur ? ■

345 – Après les Etats généraux du médicament, c’est la Cour des comptes qui, dans son dernier rapport, y va de sa critique d’un système qui « permet certes de disposer dans les meilleurs délais de toutes les nouveautés thérapeutiques, quels que soient leur valeur et leur intérêt », mais qui est aussi à l’origine « d’anomalies coûteuses facilitées par une interprétation parfois excessive des dispositions réglementaires ». Ainsi les magistrats de la rue Cambon rappellent que les produits ayant un SMR insuffisant ne devraient pas être remboursés par l’Assurance Maladie, ce qui n’est pas toujours le cas (le Mediator a fait partie de ces exceptions). Et ils fustigent la création du taux de remboursement à 15 % en avril 2010 pour éviter le déremboursement aux vasodilatateurs qui avaient tous obtenu un SMR insuffisant après leur réévaluation entre 1999 et 2001. Une « création » qui coûte 35 millions d’euros par an à l’Assurance Maladie… La Cour des comptes pointe également, « une articulation très défaillante » entre la commission de transparence et le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) « qui induit des dépenses coûteuses pour l’Assurance Maladie et des risques pour certains assurés ». Elle déplore aussi « l’absence de démarche d’évaluation médico-économique », et estime à cet égard qu’il faut « élargir au plus vite les compétences attribuées à la HAS en 2008 ».

Pour peu que la Haute Autorité de Santé affiche une transparence qui mette ces avis au-dessus de tout soupçon. C’est la même Cour des comptes qui a déposé un référé relatif à la HAS auprès du ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand. Il s’agit d’une communication par laquelle un ministre est alerté sur des erreurs ou irrégularités constatées. En l’occurrence, en examinant la gestion de la HAS sur ses cinq premières années de fonctionnement, la Cour des comptes aurait pointé des confl its d’intérêts posant problème.

La HAS épinglée par la Cour des comptes

Elle n’est ni la première ni la seule à soulever cette question. C’est à la suite d’un recours déposé en Conseil d’Etat par l’Association de FMC Formindep que la Haute Autorité de Santé a suspendu la recommandation sur le diabète de type 2 et celle sur la maladie d’Alzheimer. Et c’est pour lever toute suspicion à propos d’autres recommandations que le président du collège de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a décidé le réexamen de toutes les recommandations de bonnes pratiques élaborées entre 2005 et 2010. Sur les 70 recommandations réexaminées, six ont été récemment suspendues, dans l’attente de leur « actualisation rapide », d’ici à 2012. Deux concernent très directement les cardiologues, qui portent d’une part sur la prévention vasculaire après infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire, d’autre part sur la prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. ■

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346 – Le SNSMCV a dénoncé par voie de communiqué « le détournement systématique des urgences cardiologiques par le SAMU vers les établissements publics ». Observe-t-on ce détournement dans toutes les régions ?

Christian Ziccarelli Non, l’enquête que nous avons menée sur la période 2008-2010 montre que ce n’est pas le cas dans toutes les régions. Ainsi, les Pays-de-la-Loire, la Champagne-Ardenne et le Centre ne connaissent pas de discrimination. Mais dans d’autres régions, cette discrimination a abouti à une diminution des hospitalisations dans le privé des malades atteints de SCA chiffrable et chiffrée. A titre indicatif, entre 2008 et 2010, l’hôpital privé Claude Gallien de Quincy-sous-Sénart (Essonne) a enregistré une baisse d’activité de 46 %, la clinique Saint-François de Montluçon (Allier) une baisse de 21 % et la clinique Fontaine à Fontaine-lès-Dijon, une baisse de 45 % (voir encadré ci-contre). A Claude Gallien, le nombre d’angiocoronarographies effectuées en urgence a diminué de 36 %, et à l’hôpital privé Jacques Cartier de Massy (Essonne), ce nombre a baissé de 27 %. Et dans certaines régions, le détournement au profit du public est quasiment total ! En Meurthe-et-Moselle, le SAMU adresse 90 % des patients au CHU de Nancy, orientant les 10 % restants aux deux cliniques à même de prendre en charge ces urgences. Et à Metz, c’est 97 % des patients en infarctus que le SAMU conduit au CHR, et 3 % à la clinique Claude Bernard.

Selon vous, qu’est-ce qui motive les SAMU à agir de la sorte.

C.Z. Je crains que les hôpitaux publics ne voient dans cette pratique une façon de faire rentrer de l’argent pour combler leurs déficits. Mais il est tout a fait inadmissible que les établissements privés fassent les frais des problèmes budgétaires de l’hôpital public.

Quelle action envisagez-vous en réplique ?

C.Z. Nous avons alerté le ministère de la Santé sur cette situation en avril et mai derniers. Sans résultat, pour l’instant. Les cardiologues interventionnels libéraux assurent quotidiennement gardes et astreintes pour faire face aux urgences cardiologiques. Mais il est compréhensible qu’ils n’accepteront plus à assurer ce service de santé publique si la situation actuelle perdure. Et le SNSMCV prendra les dispositions nécessaires si nous n’observons pas rapidement le retour à l’équité. ■

346 – Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ne peut accepter le détournement systématique des urgences cardiologiques par le Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) vers les établissements publics. Cette pratique antidéontologique doit cesser, le SAMU ne respectant pas l’une de ses missions première qui est la régulation des urgences.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux a soutenu et soutient l’appel au 15 depuis sa création en 1978. Les SAMU ont obligation de se conformer à la loi du 6 janvier 1986 (décrets du 16 décembre 1987). « Les SAMU doivent s’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés en respectant le libre choix du patient », un droit qui n’est pas honoré dans nombre de départements.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ne peut accepter cette discrimination au détriment des patients et des établissements privés. Les cardiologues interventionnels libéraux assurent quotidiennement gardes et astreintes pour faire face aux urgences cardiologiques. L’adressage, notamment des SCA, diminue au fil des mois, et se réduit à la portion congrue. Il est compréhensible qu’ils n’accepteront plus de continuer à assumer ce service de santé publique si la situation reste en l’état. Ils sont pourtant un maillage indispensable dans la prise en charge des urgences cardiologiques.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux prendra les dispositions nécessaires si rapidement le retour à l’équité n’est pas observé. ■

Favoritisme interdit, selon SAMU-Urgences de France

Contacté par l’APM, le président de SAMU-Urgences de France, Marc Giroud, a rappelé que « les règles et l’éthique des SAMU interdisaient le favoritisme » et que cela serait « plus que critiquable si c’était le cas ». Il a assuré qu’il n’existait pas d’appel à restreindre l’accès aux plateaux techniques performants des cliniques. Pour lui, la seule règle est celle de l’intérêt du patient. Le service d’accueil doit être proche et adapté, et doit avoir un mode de fonctionnement fiable. Il ajoute qu’il citerait d’ailleurs les urgences cardiologiques dans les domaines où la collaboration entre SAMU et cliniques est développée, car l’offre privée est « réelle, active et très performante ».

Eric Perchicot ([Secrétaire Général du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux)] répond à Marc Giroud (Président de Samu-Urgences de France)

Le SNSMCV s’étonne de la réaction du président de SAMU-Urgences de France. Les cardiologues libéraux ne lui demandent pas d’ « assurer un accès aux plateaux techniques performants des cliniques ayant un mode de fonctionnement fiable », mais de respecter la lettre de la loi HPST qui, dans son article premier, stipule « les services d’aide médicale urgente et les services concourant à l’aide médicale urgente sont tenus d’assurer le transport des patients pris en charge dans le plus proche des établissements offrant des moyens disponibles adaptés à leur état sous réserve du respect du libre choix ». C’est aux ARS de déterminer les établissements habilités et non aux responsables du SAMU dont un des rôles, en revanche, est de s’assurer que le libre choix du patient est respecté.|

346 – Martine Gilard, professeur de cardiologie à l’hôpital de Brest et co-responsable, avec le Dr Lascar, du registre France II, juge l’évaluation de la HAS sur l’implantation de valves aortiques transcutanées « plutôt positive ».

Une évaluation plutôt positive…

« A quelques très rares exceptions près, 3 400 patients ont été implantés conformément aux bonnes pratiques. Les centres ont donc bien travaillé et 96 % des patients ont été suivis ; la HAS nous a d’ailleurs félicités pour la qualité du registre France II. Elle estime nos résultats efficaces et se prononce pour le maintien de l’acte et de son remboursement, c’est essentiel. Ce qui est satisfaisant aussi, c’est que la Haute autorité de santé confirme que cette technique est réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée après évaluation faite par une réunion pluridisciplinaire, ce qui n’exclut pas les patients à haut risque chirurgical. »

… à une appréciation réservée

A la satisfaction affichée de Martine Gilard, le Dr Thierry Lefèvre, cardiologue interventionnel à l’hôpital privé Jacques Cartier de Massy-Palaiseau, et président du Groupe Athérome coronaire et Cardiologie Interventionnelle (GACI) de la Société Française de Cardiologie (SFC) met quelques bémols. « Plusieurs points font vraiment problème dans l’avis de la Haute Autorité. Ainsi, la HAS dit sans le dire qu’elle a supprimé l’indication de haut risque chirurgical, l’indication retenue dans le texte étant celle des patients récusés. Or, l’implantation d’une valve aortique transcutanée fonctionne au moins aussi bien que la chirurgie, notamment pour la voie fémorale, chez les patients à haut risque, et pour un coût inférieur à la technique chirurgicale, comme on a pu l’observer dans l’étude PARTNER US et le registre France II. Concernant les voies transapicales et sous-clavière, la HAS précise les personnels qui doivent participer à la procédure en stipulant que le cardiologue interventionnel doit être simplement en stand-by. Je considère quant à moi qu’il n’est pas envisageable d’effectuer cet acte sans la participation du cardiologue interventionnel qui est indispensable pour la prévention et la gestion des complications, notamment vasculaires et coronaires. Sa disparition de la procédure est inacceptable. Un autre point problématique concerne l’environnement dans lequel doit se faire la pose de toutes les valves aortiques transcutanées. Selon la HAS, ce doit être dans un bloc opératoire ou une salle présentant des caractéristiques équivalentes. Or, en France, actuellement, plus de 80 % des valves par voie transfémorales sont posées dans des salles de cathétérisme ! Les conditions environnementales décrites par la HAS sont celles des salles hybrides, qui ne doivent pas dépasser le nombre de quatre ou cinq en France aujourd’hui. Par ailleurs, la pose d’une valve percutanée en cas de dégénérescence d’une hétérogreffe est une indication qui n’est pas abordée dans le document de la HAS, et c’est très dommage, car dans le registre France II, on compte une bonne cinquantaine de patients à haut risque chirurgical traités pour cette indication… ». Enfin, les recommandations pour un bilan optimal avant de prendre la décision du type de traitement chez ces patients fragiles sont absentes, en dehors de la suggestion de prendre l’avis du gériatre dans les cas difficiles.

Des arrêtés de 2009 autorisaient la pratique de cette intervention dans 33 centres (voir Le Cardiologue 329) et son remboursement dans le cadre du GHS 1522 pour une période de deux ans, jusqu’au 31 décembre prochain. « Nous sommes dans l’attente de savoir qui pourra pratiquer cette technique à partir du premier janvier 2012, la liste des établissements habilités sera sans doute modifiée, les critères d’habilitation aussi, indique Martine Gilard. Nous devrions être fixés dans le courant du mois de décembre. » Ce qui est d’ores et déjà acquis, c’est que le remboursement de l’implantation de valves aortiques percutanées va sortir du GHS et être mis sur la liste MPPR. Il comprendra d’une part le remboursement pour le travail de l’équipe médicale et, d’autre part, celui de la valve, dont le prix va être fixé par l’Etat, un prix peut-être inférieur à ce qu’il est pour l’instant. ■

346 – Un décret d’application à paraître incessamment a obtenu l’approbation des syndicats médicaux. L’Assurance Maladie continuera de prendre en charge les deux tiers de la cotisation des médecins du secteur 1, et l’âge de la retraite reste fixé à 65 ans, pour l’instant du moins. Ce sont les seules choses qui ne changent pas, mais la cotisation va connaître, elle, va globalement augmenter de 80 % d’ici à 2016. Elle comprendra désormais une part forfaitaire et une part proportionnelle aux revenus. Seront ainsi relativement épargnés les revenus les plus faibles des médecins qui, pour une raison ou une autre, exercent à temps partiel.

Une augmentation de la cotisation de 80 %

Pour atténuer la douleur, les deux cotisations vont augmenter progressivement jusqu’en 2016. Egale pour tous, et d’un montant actuel de 4 140 euros, la cotisation forfaitaire va augmenter de 17 % à partir du 1er juillet 2012 et sur quatre ans. Ainsi, un médecin de secteur 1 qui paie actuellement 1 380 euros (un tiers de la cotisation) en paiera 1 617 en 2017, et un praticien de secteur 2 qui paie aujourd’hui 4 140 euros en paiera 4 850 à cette date. En 2017, la cotisation forfaitaire sera revalorisée en fonction du revenu moyen des médecins libéraux. La cotisation proportionnelle « d’ajustement » est proportionnelle aux revenus, et son assiette est limitée à cinq fois le plafond annuel de la sécurité sociale (176 760 euros). Elle passera de 0,25 % des revenus l’année prochaine 2,80 % en 2017. Le nombre des points de retraite obtenus au titre de l’ASV reste fixé à 27 points, mais la valeur du point va diminuer progressivement les trois prochaines années, passant de 15,55 euros en 2012 à 14 euros en 2015. Sa revalorisation n’est prévue qu’à partir de 2020.

Un équilibre garantit jusqu’en 2030

Le scénario de sauvetage sur lequel les différents partenaires sont tombés d’accord garantit l’équilibre financier du régime jusqu’en 2030. Pour Yves Decalf, le président d’Assumed (Association pour les assurances médicales dont la vocation consiste à négocier et à souscrire pour le compte de ses adhérents médecins des contrats d’assurance collectifs les plus adaptés en prévoyance et épargne-retraite.), « La réforme respecte la philosophie des libéraux. Les médecins vont y être de leur poche, mais les caisses aussi, qui auront mis 190 millions d’euros sur la table en 2017 pour l’ASV. Un bilan est prévu en 2015, parce qu’un régime doit se piloter régulièrement. Le prix est élevé, mais sans cette réforme, l’ASV qui représente aujourd’hui 40 % de la retraite des médecins n’en aurait plus représenté que 10 %. On sauve les meubles ! » « Il n’y a pas longtemps que je suis président du SML, mais je me demande néanmoins ce qu’ont fait les responsables de la CARMF et les syndicats depuis dix ans, commente Christian Jeambrun. Solder le régime représenterait pour l’Etat des milliards à débourser, et la suppression de l’ASV était inenvisageable. La revendiquer est au mieux utopique, au pire, malhonnête. Mais l’inertie sur ce problème nous conduit aujourd’hui à trouver une solution le dos au mur. Un gros effort est demandé aux médecins libéraux, et c’est vrai que c’est dur. Surtout si l’on considère que les jeunes médecins, qui choisissent aujourd’hui prioritairement le salariat, s’acquittent de cotisations qui servent à payer des retraites de non-médecins ! Le SML a donc proposé d’aller chercher l’argent à l’Ircantec, mais apparemment ce régime est déficitaire lui aussi… » Estimant que les médecins retraités actifs ne sont pas assez protégés, le SML doit déposer un amendement au PLFSS pour diminuer la cotisation du régime de base de ces praticiens. « On peut peut-être lever un peu le pied sur le régime de base qui est excédentaire de 250 millions chaque année », estime Christian Jeambrun. ■

345 – Christian Ziccarelli – Franz-Xavier Messerschmidt (1736-1783) _ Il naît en 1736 dans un milieu modeste d’artisans, à Wiesensteig (Jura Souabe). Il reçoit une première formation à Munich, dans l’atelier de son oncle Johann-Baptist Staub, sculpteur à la cour. Le 4 novembre 1755, il s’inscrit à l’Académie des Beaux-Arts de Vienne, où il acquiert une grande maîtrise de la sculpture. Après la réalisation des portraits sculptés de la famille régnante (dont celui de l’impératrice Marie-Thérèse), il gagne Rome au début de l’année 1765, où il partage son temps entre l’étude des antiques et l’anatomie. Suite à la mort inattendue de l’empereur François 1er, il est rappelé à Vienne pour exécuter son effigie. C’est alors une période faste, sculptant des oeuvres religieuses, les premiers bustes des ses amis et ceux de personnalités influentes. Une rupture se produit dans sa vie à partir de 1771, il n’a plus aucune commande, sa situation financière devient rapidement intenable. Souffrant de troubles mentaux, il ne sera pas nommé à la tête de l’Académie. De retour dans sa ville natale (1777), il retrouve un certain crédit auprès de ses contemporains et réalise plusieurs portraits en buste. Toutefois son entourage le considère comme un « drôle d’homme ». Il meurt d’une pneumonie en 1783, à l’âge de 47 ans.

Les « Kopfstücke » _ Dès 1771, il commence à sculpter ces « têtes » mystérieuses et expressives qui fascinent et interpellent l’observateur. Ni signées, ni datées, elles ne sont pas destinées à être vendues. Une lithographie sur papier, insérée dans le journal « Der Adler » a joué un rôle fondamental pour la reconstitution de cet ensemble. Des quarante-neuf têtes brièvement décrites, trente-huit sont aujourd’hui répertoriées. L’éditeur et homme de lettres berlinois, Freidrich Nicolai (1733- 1811) relate sa rencontre avec Messerschmidt : « Toutes ses têtes étaient des autoportraits. Il regardait toutes les trente secondes dans le miroir et faisait, avec la plus grande précision, la grimace dont il avait besoin… ». L’artiste les aurait conçues comme des effigies effrayantes capables de tenir à distance les esprits qui le persécutaient moralement et physiquement. En fait le mystère de ces visages convulsés reste entier. « C’est moins un panorama des passions, où un hémicycle de la bêtise humaine comme les bustes de Daumier, qu’une répétition, une variation sur un type unique de visages contractés, aux yeux clos, aux bouches effacées ou transformées en becs tendus, vers un objet de convoitise, têtes enfoncées sur leur torse ou juchées sur des cous aux tendons crispés »( Les stupéfiantes têtes de Messerschmidt. Jean-Louis GAILLEMIN. Grande Galerie, le Journal du Louvre n°14, déc./Janv./fév. 2010-2011). Ces têtes sont uniques. Regardées comme des spécimens de foire, elles ont été vendues aux enchères et dispersées en 1889. Leur redécouverte ne date que du début du XXe siècle. Celles qui sont restées à Vienne ont fasciné les artistes de la Sécession et les psychanalystes. Exécutées en métal (alliage à base d’étain et de plomb) ou en albâtre tacheté assez grossier, ces têtes, exclusivement masculines et correspondant à différents âges, sont strictement frontales et surmontent l’amorce d’un simple buste.

L’Homme qui bâille (1771-1781) (Franz-Xavier Messerschmidt (1736-1783). Catalogue de l’exposition du musée du Louvre. Janvier 2011 : 162-167.) _ Freidrich Nicolai vit cette tête chez Messerschmidt en juin 1781. Considéré comme un autoportrait bâillant, c’est une oeuvre en étain portant le n°5. Elle fait partie d’un ensemble constitué de têtes de vieillard grassouillettes ayant des caractéristiques voisines. Il s’agit d’une grosse tête rasée. La bouche, grande ouverte, laisse apparaître l’insertion de la langue et les dents, avec un grand soin dans les détails. On ne voit du cou que de grandes rides. Le nez est froncé, les paupières sont fermées, le coin des yeux est formé de plis descendant jusqu’aux joues.

Certains critiques ont vu dans cette représentation plutôt une réaction à une souffrance extrême, comme un cri. Messerschmidt avait certainement eu connaissance des travaux sur l’expression des passions, base de l’enseignement académique. « Toute une série de représentations similaires sont empruntées à l’histoire de l’art et la rapproche en outre de modèles figurant dans les traités de physiognomonie de Parsons et de Le Brun. »( Franz-Xavier Messerschmidt (1736-1783). Catalogue de l’exposition du musée du Louvre. Janvier 2011 : 162-167.) ■(gallery)

345 – Twitter _ Ce réseau est là pour partager de l’information ou coup de coeur en temps réel avec des abonnés. L’information mise en ligne ressemble à une suite de textos (SMS (SMS : Short Message Service)]) car vous êtes limité à 140 caractères. Ce réseau est davantage utilisé en France par les politiques et les journalistes. En vous abonnant au fil des actualités, vous recevrez les dernières nouvelles d’un journal ou ce que votre politique est en train de faire, vous aurez ainsi toutes les informations en direct. L’intérêt de cet outil est qu’une information intéressante que vous avez reçue peut être redirigée à ceux qui sont abonnés à votre fil d’actualités, qui eux-mêmes peuvent la rediriger (exemple : Le 20 minutes, Xavier Bertrand, Mutuelles de Santé, UMESPE…). En cardiologie, vous pourrez suivre Institutcardio (Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa au Canada).

■ [www.twitter.com

Facebook _ Indéniablement le réseau le plus important du monde avec 15 millions d’abonnés en France. L’idée principale de ce réseau était de proposer une plate-forme de partage d’informations et d’outils de communication. Avant Facebook, les gens mettaient d’un côté sur le net leurs photos, et de l’autre, utilisaient des outils comme MSN pour chater en direct. Facebook a permis d’avoir ces deux outils en un, puis s’est développé à l’image de l’iPhone avec l’Apple Store, ainsi vous pouvez ajouter des applications gratuites ou payantes sur Facebook. Au fil des années, Facebook s’est professionnalisé. Parallèlement aux informations ou photos personnelles mises en ligne par les internautes, les grandes entreprises ont créé leur propre page sur Facebook pour faire des annonces différentes qu’une pub dans un journal (Ducati : 644 000 fans, Dior : 5 millions de fans, Michael Jackson : plus de 40 millions de fans…). Le monde de la Santé n’est pas en reste et des pages de journaux scientifiques sont apparues comme Science, UMESPE, Fédération Française de Cardiologie, American College of Cardiology, Journal of Invasive Cardiology , European Society of Cardiology, American College of Cardiology …

■ www.facebook.fr

A noter _ Lorsque l’on surfe sur des sites de réseaux sociaux, il est primordial de vérifier, voire de modifier les paramètres de confidentialité sélectionnés. Il ne faut pas confondre le personnel et le professionnel. Le 20 mai 2010, La Revue du praticien a effectué un sondage auprès des jeunes étudiants parisiens (entre la seconde et la sixième année). Parmi les 636 personnes ayant répondu, 87 % ont un profil Facebook. La plupart des sondés sont assez transparents sur leurs informations personnelles (identité, études…), même si celles-ci ne sont pas forcément accessibles à tous. 55 % refuseraient, automatiquement, l’invitation d’un patient à entrer dans son réseau d’amis, mais 44 % verraient au cas par cas. _ L’Ordre des Médecins a récemment rappelé qu’un praticien ne doit pas s’engager dans des relations amicales avec ses patients, ceci pour des raisons éthiques et déontologiques. ■

Le décès de Steve Jobs a provoqué un flot ininterrompu de réactions sur les réseaux sociaux Twitter et Facebook où les fans ont rendu hommage à « l’incroyable créateur » qu’était le cofondateur d’Apple.

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345 – Emmanuel Vigneron part du constat que l’analyse des indicateurs qui ont permis de classer la France comme l’un des pays dont les habitants connaissent la meilleure santé (durée de vie, mortalité évitable, accès au système de soins), masque des inégalités très fortes, parfois plus fortes que dans d’autres pays. « Pire, certaines de ces inégalités se creusent », démontre-t-il : ainsi les écarts extrêmes d’espérance de vie en France dans les régions et les départements augmentent actuellement. Passant de 7,2 ans pour les hommes et 5,5 ans pour les femmes en 1954 à respectivement 5,7 ans et 3,2 ans en 1999, ils sont remontés à 6,3 ans et 3,9 ans en 2010, alors même que la durée de vie moyenne continue de croître, 70 ans en 1958, 80 ans en 2004 et 81,2 ans en 2010. Ces variations sont encore plus amples à l’échelle des bassins d’emploi ou des communes, voire des quartiers dans certaines villes.

De nombreux exemples viennent démontrer et parfois expliquer ces faits. Ainsi la « Relégation des périphéries ». L’analyse cardiographique des indices de mortalité de la Bretagne (Cartes ci-dessous) est visuellement évidente que ce soit pour la mortalité globale, celle liée aux cancers des voies aérodigestives ou celle liée aux maladies cardiovasculaires.

Ainsi, au cours de ce passionnant travail, l’auteur analysera les données et en formulera vingt-six propositions tant au niveau local que régional et national. Toutes ces propositions ont été élaborées avec un groupe de travail constitué des personnalités impliquées ou d’expertise reconnue : experts scientifiques, usagers et patients, praticiens, administrateurs, élus locaux et nationaux.

Ces propositions sont parfois très conceptuelles, mais souvent concrètes et directement applicables, exemples à l’appui. Elles ont toutes comme finalité de préserver ou d’améliorer l’accès aux soins. Lui-même à l’origine du concept de territoire de santé, l’auteur revient dans sa vingt-sixième et dernière proposition sur la nécessité de redéfinir les dimensions de ces territoires dont la définition réglementaire est souvent trop vaste pour être adaptée aux besoins locaux réels. « En d’autres termes, il faut resserrer les mailles des territoires de santé pour faire vivre la démocratie sanitaire et assurer un engagement actif des professionnels et des élus… ». Les échelles de ces territoires doivent être à géométrie variable en fonction des besoins locaux, allant du niveau communal pour une maison de santé de soins primaires au niveau cantonal et parfois départemental pour l’accès à la médecine spécialisée ambulatoire, jusqu’au niveau régional, voire interrégional et parfois transfrontalier comme le programme de coopération franco-belge de la Grande Thiérache. Mais ce maillage ne doit pas par aboutir à un hospitalocentrisme absolu articulant toute la chaîne de soins autour du seul CHU régional, mais au contraire à une juste répartition des ressources humaines et fi nancières au service des patients et usagers.

Ce travail et cet ouvrage ont été soutenus institutionnellement par les laboratoires sanofi-aventis. ■

———————– Les inégalités de santé dans les territoires français – Etat des lieux et voies de progrès _ Emmanuel Vigneron _ Elsevier Masson, Mai 2011 _ 224 pages _ Prix : environ 30 euros

■ Sommaire – Question d’échelle : quand les moyennes masquent l’éventail des situations. – Portraits sanitaires du XXIe siècle en France. – Différenciation des territoires et inégalités sociales de santé. – Des portes d’accès aux soins à maintenir ouvertes. – Des équipements qui s’éloignent.(gallery)

345 – Pourquoi est-ce parmi les libéraux et parmi les spécialistes en chirurgie, anesthésie réanimation et obstétrique, que l’on compte le plus grand nombre de médecins engagés dans une démarche d’accréditation ?

Jean-François Thébaut : La raison en est due au mécanisme d’incitation existant : l’Assurance Maladie prend en charge une partie de la prime d’assurance en Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) des candidats à l’accréditation, mais au-dessus d’un certain montant de la prime. Or, pour la plupart des autres spécialités, le montant de cette assurance en RCP est inférieur à ce seuil. Par ailleurs, ce mécanisme d’incitation ne concerne que les médecins ayant une activité libérale totale ou partielle, puisque les praticiens de l’hôpital public ne contractent pas d’assurance en RCP. Il est donc tout à fait essentiel de s’attacher maintenant à déployer la démarche d’accréditation chez les hospitaliers d’une part, et parmi les spécialités actuellement non éligibles au financement : cardiologues, pneumologues, radiologues, gastro-entérologues, etc.

L’extension de l’incitation financière relevant de la pure utopie, comment peut-on convaincre les médecins d’entrer dans le dispositif d l’accréditation.

J.-F. T. : Pour les libéraux, la réponse se trouve en partie dans le futur secteur optionnel. En effet, la nouvelle convention médicale signée cet été prévoit de faire de l’accréditation une condition sine qua non à l’entrée dans ce nouveau secteur. Par ailleurs, dans leur rédaction actuelle, les décrets sur le DPC – qui devraient paraître prochainement – stipulent que l’accréditation permettra de remplir son obligation de DPC. Du même coup, les organismes d’accréditation agréés bénéficieraient du financement du DPC. Incontestablement, ces deux dispositions joueront comme des facilitateurs dans la diffusion de l’accréditation. Enfin, plusieurs pistes sont actuellement étudiées par la HAS, parmi lesquelles celle de l’accréditation en équipe, qui pourrait être liée à la certification des établissements hospitaliers. Il serait également tout à fait souhaitable de développer chez les internes en formation une culture de l’accréditation, laquelle ne serait plus dès lors appréhendée comme une procédure plus ou moins contraignante intervenant dans l’exercice, mais comme intrinsèquement liée à la pratique médicale. L’accréditation qui représente à ce jour le canon de la gestion des risques, doit devenir un état d’esprit ! ■

345 – Inscrite dans la Loi d’août 2004 et lancée en 2006 sous la responsabilité de la HAS, l’accréditation des médecins est une démarche nationale de gestion des risques médicaux, organisée par spécialité, volontaire, et dont l’objectif est de prévenir ou limiter les conséquences d’événements indésirables médicaux, en déclarant les événements porteurs de risque, les presque accidents.

Cette démarche concerne les médecins exerçant l’une des vingt et une spécialités ou activités dites « à risques » en établissement de santé (cf. décret du 21 juillet 2006).

Les quelque 7 085 médecins accrédités à ce jour exercent essentiellement la chirurgie (orthopédique, viscérale, plastique ou vasculaire), l’anesthésie-réanimation ou la gynécologie obstétrique. Le dispositif est fondé sur le principe de la cogestion avec les structures professionnelles. Pour chaque spécialité, l’Organisme d’Accréditation (OA) élabore les référentiels de gestion du risque et guide les médecins dans les procédures d’accréditation quelque peu complexes.

Depuis cet été, les spécialistes en cardiologie interventionnelle qui souhaitent s’engager dans cette procédure peuvent le faire grâce à Cardiorisq, organisme d’accréditation agréé mis en place par le Conseil National Professionnel de la Cardiologie (CNPC), et accessible sur le portail de la HAS (accreditation-des-medecins.fr).

« La démarche d’accréditation, c’est l’entrée de la culture de la gestion des risques dans la pratique médicale », commente Olivier Piot.

Cardiologue spécialisé en rythmologie au centre de cardiologie de Saint-Denis (93), Olivier Piot préside la commission d’accréditation de Cardiorisq. « Il s’agit d’une démarche volontaire, individuelle, qui consiste en un retour et une analyse d’expériences des pratiques, et constitue un corpus exploitable pour faire évoluer les recommandations ou en faire émerger de nouvelles, le but ultime étant l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Nous allons donc de la pratique vers l’académique et non l’inverse, ce qui est très nouveau. »

Eviter un événement mettant le patient en situation de risque

Concrètement, les praticiens engagés dans la démarche d’accréditation doivent documenter dans une base de données nationale, la base REX, deux Evénements Porteurs de Risque (EPR) par an. Le médecin y accède grâce à un mot de passe et un login, la transmission et la description des événements se font dans un complet respect de l’anonymat et de la confidentialité. Un de ces deux EPR est « ciblé », c’est-à-dire qu’il concerne une des situations à risques retenues par le CNPC-Cardiorisq, et un non ciblé, choisi librement dans sa pratique. Les situations à risques retenues pour cette année sont : – l’évaluation insuffisante du risque hémorragique et thrombotique d’un patient avant la mise en place d’un stent actif ; – la défaillance dans la prise en charge d’un patient sous anticoagulant ou antiplaquettaire (situation à risques interspécialités) ; – l’absence du matériel adapté à la procédure et à la cardiopathie congénitale explorée.

« On entend par EPR un événement évitable mettant en risque le patient, mais sans dommage pour lui , précise Olivier Piot. On a mis un patient dans une situation à risque qu’on aurait pu éviter, mais il n’y a pas eu de conséquence dommageable. L’exemple le plus parlant peut-être est l’intervention pratiquée sur un patient n’ayant pas arrêté la prise d’anticoagulant. »

Outre cette déclaration d’EPR, le candidat à l’accréditation a aussi l’obligation de participer à des congrès ou à des actions de formation continue, et de participer à une revue de mortalité et de morbidité (activité interspécialités). Facultativement, il peut aussi participer à un registre national. « Au bout d’un an, explique Olivier Piot, un bilan d’accréditation est fait, qui comporte notamment l’analyse des EPR entre pairs. Si ce bilan est favorable, la Haute Autorité de Santé délivre l’accréditation. Le médecin poursuit la démarche et un nouveau bilan a lieu au bout de quatre ans. » Autrement dit, un médecin n’est pas accrédité une fois pour toutes, mais engagé dans une démarche qui fait partie intégrante de sa pratique. « L’exemple toujours cité est celui des pilotes d’avion dont l’accréditation est en quelque sorte perpétuellement remise en jeu, souligne Olivier Piot. Ce n’est pas une démarche culpabilisante, c’est un mouvement global de la pratique médicale vers une culture de la gestion du risque et du retour d’expérience. L’intérêt en est personnel, mais aussi institutionnel, puisqu’il permet de bien connaître les risques de la pratique. Elle valorise la certification des établissements en valorisant les compétences et l’image d’excellence. L’articulation avec les CME est d’ailleurs importante. »

On sait en effet que la loi HPST a considérablement renforcé la responsabilité des CME à l’égard de la qualité et de la sécurité des soins et la gestion des risques médicaux. Président de la conférence nationale des présidents de CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron insiste sur la nécessité d’élargir aujourd’hui le dispositif de l’accréditation au-delà de la verticalité des spécialités, d’une part entre les OA grâce aux commissions risques interspécialités, d’autre part, au coeur des établissements, grâce aux CME. Jean-Luc Baron appelle à un renforcement de la coopération entre les CME et les OA. ■

345 – ECG préinterventionnel _ ECG pratiqué par un autre cardiologue

■ le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé l’acte technique ;

■ la tarification de l’ECG est donc possible pour un cardiologue autre que l’interventionnel.

C’est une situation fréquente quand un cardiologue non interventionnel fait hospitaliser un de ses patients pour une technique particulière qu’il ne pratique pas, mais qu’il en assure le suivi pendant l’hospitalisation.

ECG pratiqué par le cardiologue interventionnel

L’ECG d’entrée doit-il être considéré comme un « acte habituel en lien direct avec l’intervention » ?

Il est systématique, et c’est donc un acte habituel. Il est difficile d’affirmer qu’il ne soit pas en lien direct avec l’intervention. La tarification d’un ECG préinterventionnel réalisé par le cardiologue interventionnel lui-même peut donc être contestée.

Cas particulier : le malade, pendant la période préinterventionnelle, présente une situation clinique imprévue (par exemple une douleur thoracique nécessitant un ECG). L’ECG n’est plus alors « en lien direct avec l’intervention » et peut, à notre sens, être tarifé par le cardiologue interventionnel.

ETO avant choc électrique externe

L’examen est réalisé afin de s’assurer de l’absence de thrombus dans l’OG, qui contre-indiquerait le choc. Il s’agit donc d’un acte « en lien direct avec l’intervention ».

Par contre, il ne s’agit pas d’un « acte habituel ». En effet, la plupart des chocs programmés se font sans ETO, après anticoagulation d’au moins trois semaines. L’ETO n’est nécessaire que dans certains cas particuliers nécessitant un choc dans des délais brefs (cf. recommandation ESC 2010 chap. 4.1.7).

L’article 1-6 des DG de la CCAM dispose que ces deux conditions (acte habituel et en lien direct avec l’intervention) doivent être réunies pour qu’un acte technique préalable soit inclus dans l’acte global. Il n’y a ici qu’une seule de ces conditions. A notre sens, dans les situations particulières nécessitant une ETO avant choc, celle-ci peut être tarifée par le cardiologue qui réalisera le choc.

L’ETO de guidage au cours d’une procédure interventionnelle peut-elle être facturée ? _ Le texte de référence est le chapitre III-3 des D.G. de la CCAM qui définit les règles d’association d’actes.

Il est précisé en effet au § B2d: «L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique.»

Or, le libellé des actes de rythmologie interventionnelle ne précise pas la nécessité d’un tel guidage.

Toutefois, ces règles d’association et les restrictions éventuelles qui en découlent s’appliquent par médecin.

Il est bien noté en effet au début du chapitre B de l’article III-3 des DG de la CCAM : « Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. » Le texte précise bien le médecin, et non pas les médecins. Lorsqu’une ETO de guidage accompagne un acte interventionnel, il y a obligatoirement deux cardiologues qui travaillent ensemble, l’échographiste et le rythmologue. Chacun code et tarifi e son acte en fonction des textes, mais il n’y a aucune disposition prévoyant que les restrictions éventuelles qui s’appliqueraient à l’un devraient s’appliquer à l’autre.

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Manoeuvre de déclenchement d’une FV ou d’une TV après pose d’un défibrillateur _ Est-elle incluse dans l’acte global au titre de l’article 1-6 des DG de la CCAM?

D’après les rythmologues consultés, cette manoeuvre n’est plus systématique. Il ne s’agit donc pas d’un acte habituel.

Elle tend à se limiter aux préventions secondaires (mort subite ressuscitée, TV soutenue). C’est donc un acte qui est en lien direct avec l’état du patient et la pathologie qu’il présente, et non pas avec l’intervention elle-même.

Les restrictions de tarification de l’article 1-6, à notre sens, ne s’appliquent pas.

Notre interprétation est que le cumul des deux actes est possible par le cardiologue interventionnel.

Si ces actes sont pratiqués « dans le même temps », les règles d’association s’appliquent, l’acte dont la tarifi cation est la plus faible étant tarifé à 50 %.

Echo-doppler systématique après rythmologie interventionnelle _ Pour des raisons de surspécialisation en cardiologie, il peu fréquent que l’ETT de contrôle soit pratiqué par le rythmologue interventionnel. L’échographiste n’est pas le médecin qui a réalisé l’acte principal. Il n’est donc pas concerné par l’acte global, et peut tarifer son acte.

La question se poserait si l’ETT était pratiquée par le cardiologue interventionnel lui-même.

Réglage d’un PM, pratiqué de façon systématique, dans les jours suivant l’implantation _ C’est l’application de l’art. 1-6 des DG de la CCAM.

Acte pratiqué par un autre cardiologue que l’implanteur _ Celui-ci n’est pas concerné par le concept d’acte global qui s’applique au médecin qui a réalisé l’acte principal, à savoir l’implantation. La facturation est donc possible.

Réglage pratiqué par l’implanteur _ On peut raisonnablement estimer qu’il s’agit d’un « suivi hors complications » et concernant « les conséquences directes liées à l’implantation ». La tarifi cation du réglage par l’implanteur lui-même pourrait donc être contestée.

ECG postinterventionnel _ Mêmes règles que pour l’ECG préinterventionnel.

Remarque importante _ Ces réflexions sont notre interprétation de la réglementation, et en particulier des DG de la CCAM. Elles s’appuient sur l’analyse des textes, et l’expérience du Syndicat des Cardiologues. Nous ne disposons néanmoins d’aucune jurisprudence sur les différents points évoqués.

Des caisses pourraient très bien avoir une interprétation différente.

En cas de conflit sur l’interprétation de la nomenclature, l’argumentation de la caisse n’a pas de supériorité par rapport à celle du médecin, et les deux adversaires ont a priori le même poids devant le juge, comme nous avons pu le vérifier lors des très nombreux litiges où les différentes juridictions ont donné raison aux cardiologues.

Dans le cas particulier sur lequel nous avions dû intervenir, le DIM avait à notre avis outrepassé son rôle, car il n’a pas à censurer les cotations, tout médecin étant responsable lui-même de ses actes et de leur tarification.

Le responsable du DIM avait prévu de demander l’arbitrage de la CPAM, ce qui ne nous paraît pas opportun. ■

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345 – La refondation de l’exercice médicale à l’hôpital doit reposer sur l’équipe, unité de base, et la contractualisation. Et la carrière d’un praticien devrait évoluer à travers différents « modules » lui permettant de varier son activité.

Fin 2010, Roselyne Bachelot chargeait un groupe de travail, coordonné par Danielle Toupillier, la directrice générale du Centre National de Gestion (CNG), de proposer des évolutions pour l’exercice médical à l’hôpital. Après une enquête d’opinion auprès de 305 établissements, l’audition de personnalités et des débats interrégionaux, une évidence s’impose : qu’elle s’organise autour d’une spécialité, d’une discipline, d’un organe ou d’une pathologie, « l’équipe médicale, unité de base de l’organisation hospitalière constitue le fondement de l’identité hospitalière ». Dans les grands établissements, cette équipe se superpose peu ou prou au service, mais « sans en reprendre le mode de fonctionnement obsolète ». Dans ceux de taille moyenne intégrés à des Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), des équipes territoriales doivent être constituées, avec des pôles inter-établissements. Le projet de l’équipe doit être le « moteur des CHT ».

L’équipe est constituée en fonction des missions et activités défi nies par type de structure. Elle peut intégrer « tout praticien, quel que soit le statut (public/privé) et le mode d’exercice (salarié/libéral), pour répartir l’obligation de continuité et de permanence des soins et renforcer la cohésion des équipes et la solidarité entre professionnels de santé ». Le chef d’équipe est choisi parmi ses pairs, « sans discrimination de statut, pour une période définie et en favorisant le renouvellement ». Il est « le garant des engagements contractualisés entre l’équipe médicale et les praticiens qui la composent ». Car l’équipe fonctionne sur le mode contractuel : contrat collectif, intégré à celui du pôle, contrats individuels d’engagement pour chaque professionnel. Ces derniers formalisent les « devoirs » des professionnels en matière de soins, de prévention et d’éducation thérapeutique, de mission d’intérêt général interne ou externe, d’enseignement, de recherche clinique, d’investissement institutionnel, de participation à la permanence des soins ; ils formalisent aussi leur « droits » (congés, formation, stages, projets personnels…).

Ayant rappelé la nécessité impérative de mettre en oeuvre une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences médicales, la mission Toupillier propose de segmenter la carrière des praticiens hospitaliers – d’une durée moyenne de 35 ans – en « modules » de trois à dix ans. Une carrière serait constituée d’au moins trois modules. A l’entrée d’un module, le praticien choisirait son quota de temps de travail dans le cadre de la gestion nationale confi ée au CNG, et s’intégrerait ensuite dans une ou plusieurs équipes territoriales, une fois son bilan personnel réalisé. Ce système modulaire et la contractualisation permettrait au PH « resté maître in fine des bases de son temps de travail, d’alterner des années plus centrées sur le soin et d’autres sur la formation, l’enseignement, la recherche, la prise de responsabilité, le tutorat ou un projet personnel ». Le premier module intégrerait le postinternat et la deuxième partie du troisième cycle des études médicales, ce qui donnerait « un signal fort aux jeunes médecins, pharmaciens et odontologistes en les intégrant de facto dans les carrières hospitalières ». Quant au dernier module de le carrière, les membres de la mission suggèrent qu’afin de « conserver le dynamisme et l’engagement du praticien », on modernise le statut de consultant en CHU et le cumul emploi-retraite.

Les libéraux ne sont pas les seuls à crouler sous les tâches administratives, les hospitaliers ont aussi vu augmenter cette part de leur travail d’année en année. La mission Toupillier considère que l’aide d’assistants et de techniciens spécialisés dans le traitement de l’information et dans la gestion administrative et logistique « serait probablement une réponse adaptée ».

Il y a de longs mois que les hospitaliers attendent le démarrage de véritables négociations avec le ministère de la Santé. A l’occasion d’une réunion avec les syndicats en juillet dernier, Xavier Bertrand leur avait donné rendez-vous en septembre. Puis on a attendu que sorte le rapport Toupillier… C’est aujourd’hui chose faite, et Xavier Bertrand a affirmé qu’il s’engageait à le mettre en oeuvre « rapidement ». Il devrait signer avant la fin de l’année un accord-cadre avec les syndicats de praticiens hospitaliers. ■

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345 – Les complémentaires ne veulent plus jouer les utilités. Leur volonté de jouer un rôle dans la gestion du risque se manifeste dans les initiatives qu’elles prennent de plus en plus et qui s’apparentent peu ou prou à des filières de soins. Cela concerne essentiellement les domaines quasiment abandonnés par l’Assurance Maladie – dentaire, optique, audioprothèse – mais les ambitions des complémentaires ne s’arrêtent pas là. Pas celles de la Mutualité, en tout cas, qui ne renonce pas  à ses réseaux de soins, et semble plus déterminée que jamais à sortir du rôle de simple payeur complémentaire. En témoigne son refus d’accepter, en l’état, un secteur optionnel qu’elle estime inapte à améliorer durablement l’accès aux soins.

 On les appelle assurances complémentaires, parce qu’elles remboursent ce que ne rembourse pas l’Assurance Maladie. Or, au fil du temps, ce « complément » a sérieusement augmenté ; l’Assurance Maladie ne remboursant plus à l’heure actuelle que 55 % des soins de ville, la place des organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) est de plus en plus centrale. A telle enseigne d’ailleurs, que les complémentaires estiment avoir acquis le droit de revendiquer un autre rôle que celui de simple payeur auprès des quelque 93 % des Français qu’elles assurent. De plus en plus nombreux sont les organismes complémentaires qui entreprennent de développer une politique de « gestion du risque ».

les complémentaires : ne plus être de simples payeurs

Si la Mutualité a annoncé à grand bruit il y a quelques années son « parcours de soins mutualiste », elle s’est faite plus discrète sur l’évaluation de ses résultats. Pour autant, elle persiste dans cette voie avec Priorité Santé Mutualiste qui fonctionne depuis deux ans sous la forme d’une plate-forme téléphonique délivrant des conseils de prévention et toutes informations utiles aux usagers pour s’orienter dans le système de soins. Nombre d’assureurs privés se sont aussi engagés dans cette voie, certains allant au-delà en proposant à leurs affiliés le recours à des réseaux partenaires, essentiellement en optique et dentaire, pour leur faire bénéficier d’un rapport qualité/prix optimal. Parmi les sociétés spécialisées dans la gestion du risque santé qui se sont développées ces dernières années, Santéclair est la plus importante, qui travaille pour plus d’une dizaine de compagnies d’assurance, mutuelles, courtiers ou institutions de prévoyance, dont quatre actionnaires (Allianz, MAAF-MMA, IPECA et MGP). En une dizaine d’années, cette société a développé des réseaux partenaires dans lesquels les professionnels se sont engagés contractuellement sur de bonnes pratiques professionnelles, des tarifs modérés, des services exclusifs et le tiers payant en faveur des assurés. Ces réseaux concernent pour l’instant le dentaire, l’optique, la pharmacie et l’audioprothèse. Mais il n’est pas exclu que Santéclair développe un jour des réseaux partenaires dans des spécialités où les dépassements d’honoraires sont importants, comme l’ophtalmologie ou la radiologie, par exemple.

Ce sont des réseaux similaires que la Mutualité souhaite développer, en passant contrat avec des professionnels de santé ou des établissements de santé, réseaux auprès desquels ses adhérents trouveraient des soins de qualité et bénéficieraient de prestations financières avantageuses. C’est ce que devait l’autoriser à faire le fameux article 22 de la loi Fourcade. Mais d’abord amendé dans un sens restrictif, l’article a finalement été censuré par le Conseil constitutionnel cet été. La Mutualité a pris acte de la décision du Conseil constitutionnel, mais ne renonce pas pour autant à ses projets de réseaux.

Le bras de fer entre la Mutualité et le Gouvernement

Quant aux institutions de prévoyance, elles se sont engagées elles aussi sur la voie de l’optimisation de l’organisation des soins. Malakoff Mederic, par exemple, a développé un réseau optique avec Harmonie Mutuelle et répond aux interrogations de leurs assurés en matière de qualité et de tarif hospitalier avec son site « ComparHospit ». Mais le groupe a également le projet de contractualiser avec des opérateurs de soins pour certaines pathologies, autour d’un protocole optimisé garantissant un certain prix pour une prise en charge optimale.

D’une certaine façon, le psychodrame actuel autour du secteur optionnel trouve sa source dans cette volonté des organismes d’AMC de ne plus être cantonnés dans leur rôle de simple payeur. S’ils payent plus, ils veulent avoir leur mot à dire sur le contenu de ce qu’ils payent. C’est en tout cas clairement la position de la Mutualité qui refuse de négocier le secteur optionnel sur ses bases actuelles, et souhaite réfléchir à des « aménagements » voire des « alternatives ». « Aujourd’hui, le secteur optionnel ressemble davantage à une simple “solvabilisation” de rattrapage pour les professionnels de santé, sans mettre fin à l’anarchie tarifaire, qu’à un véritable outil de maîtrise des dépassements, notamment les plus élevés », estime son président, Etienne Caniard, dans l’entretien qu’il nous a accordé (voir page 16). Il est clair que la Mutualité dans son intransigeance se distingue de ses partenaires de l’UNOCAM. Laquelle a apposé par deux fois sa signature sur des documents concernant le secteur optionnel, une première fois au bas du protocole d’accord d’octobre 2009, une seconde fois en juillet dernier, lors de la signature de la convention médicale qui reprend les termes de ce protocole. Les médecins libéraux crient à la trahison et demandent au Gouvernement de prendre ses responsabilités sur ce dossier. Ainsi, les spécialistes confédérés, l’UMESPE-CSMF « demande au Gouvernement de légiférer pour permettre aux assurances complémentaires qui le désirent de solvabiliser le secteur optionnel ».

Et dans le bras de fer qui se joue entre la Mutualité et le Gouvernement, la tension est récemment montée d’un cran avec la proposition d’amendement au PLFSS de deux députés UMP, Sébastien Huyghe (Nord) et Valérie Rosso-Debord (Meurthe-et-Moselle) qui instaurerait un « impôt sur la fortune » pour les mutuelles santé ayant constitué des réserves financières importantes. « Nous voulons taxer sur le mode de l’ISF les mutuelles qui ont constitué des réserves trop importantes et augmentent leurs tarifs », expliquent les deux députés. Car l’accusation couramment faite aux mutuelles est de garder par devers elles un pactole qu’elles savent faire fructifier, pas forcément au profit de leurs adhérents. Ce dont la Mutualité se défend vigoureusement, bien entendu. Le président de la Mutuelle Générale de l’Education Nationale, Thierry Beaudet, explique ainsi que la MGEN dispose de 1,4 milliard de fonds propres libres, ce qui représente environ 491 euros par personne protégée, « même pas le coût d’une prothèse dentaire ou d’un équipement d’optique ».

Il n’est pas sûr que le problème du secteur optionnel – et par-delà, celui de la place des assurances complémentaires dans un paysage de la protection sociale recomposé – trouve rapidement une résolution.  En ces temps qui précèdent l’élection présidentielle du printemps prochain, il est manifeste que les uns ont hâte de boucler le dossier, tandis que d’autres jouent la montre, attendant, les uns l’alternance, les autres le confort d’un nouveau quinquennat devant eux.

Les forces en présence

En 2007, selon la Direction des recherches, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES),
93 % de la population résidant en France sont couverts par un des 893 organismes qui se partagent le marché de la complémentaire santé :

59 % de la population couverte était assurée par une mutuelle,

24 % par une société d’assurance, 

17 % par une institution de prévoyance (IP).

FNMF (Fédération Nationale de la Mutualité Française)

Présidée par Etienne Caniard, la Mutualité Française fédère près de 700 mutuelles santé en France, soit leur la quasi-totalité. Antérieure à la création de la Sécurité Sociale au lendemain de la Deuxième guerre mondiale, la doyenne des organisations représentatives de l’Assurance Maladie Complémentaire (AMC) occupe une place prépondérante dans le paysage de la protection sociale : 6 Français sur 10 sont protégés par une mutuelle de la Mutualité Française, ce qui représente près de 38 millions de personnes pour 18 millions d’adhérents. Refusant d’être un simple payeur, prenant le relais sans broncher de l’Assurance Maladie toutes les fois que celle-ci se déleste d’une part de remboursement, la Mutualité revendique un rôle dans la gestion, et entend prendre part activement à la restructuration de l’offre de soins. Dans cette optique, elle a décidé de ne pas rembourser les fameuses « vignettes oranges », et initié la campagne en faveur du recours aux médicaments génériques. La Mutualité souhaite aller plus loin et développer des réseaux de soins en passant contrat avec des professionnels de santé ou des établissements de soins.

FFSA (Fédération Française de Sociétés d’Assurance)

Numéro deux du secteur des complémentaires, la FFSA regroupe les assureurs privés pour qui la santé est restée longtemps une activité très secondaire. Cela a bien changé ces dernières années, comme en témoigne l’abondance de publicité que les assurances privées font dans les médias, et comme en témoigne leur croissance dans ce domaine. Bien que pesant son poids d’influence politique, la FFSA n’a toujours pas à ce jour obtenu de siéger au Conseil de l’UNCAM, où la Mutualité garde le monopole de la représentation des complémentaires. Les relations sont d’ailleurs plutôt tendues entre ces deux formations qui se retrouvent cependant au sein de l’Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (UNOCAM), où elles parviennent parfois à avoir des positions communes, à propos de l’augmentation de la taxe sur les contrats responsables, par exemple. Le Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance (GEMA) fait également de pont entre ces deux univers. Le GEMA regroupe une cinquantaine de mutuelles d’assurance à la démarche plus entrepreneuriale que mutualiste : GMF, MACIF, MAAF, MAIF, MATMUT… 

CTIP (Centre Technique Des Institutions de Prévoyance)

Le CTIP regroupe les Instituts de Prévoyance (IP) qui ont comme caractéristiques de gérer paritairement (MEDEF et syndicats de salariés) la prévoyance des entreprises (invalidité, décès, notamment), secteur encombré qui a incité les IP à se développer dans la complémentaire santé. Rodés aux négociations avec les entreprises, ces organismes ont acquis en quinze ans une part de marché au détriment de la mutualité et des assureurs privés. Parallèlement, ils se sont déployés dans le domaine de la dépendance, très proche du secteur de la santé, se créant ainsi un nouveau cœur de métier dans lequel certains d’entre eux font montre d’un grand dynamisme.

Entretien Etienne Caniard

^« Nous ne renonçons pas aux réseaux de soins ^»

Le président de la Mutualité Française estime qu’en l’état, le secteur optionnel ne règlera pas durablement le problème des passements d’honoraires et, donc, celui de l’accès aux soins.

Quelles seront les conséquences de l’augmentation de la taxe sur les contrats solidaires et responsables pour les organismes de complémentaire santé ?

Etienne Caniard : Des difficultés importantes pour accéder aux soins pour un nombre plus important encore de nos concitoyens, nous en sommes convaincus. Le Gouvernement sait que cette taxe renchérira les cotisations. Les mutuelles sont des organismes à but non lucratif, des sociétés de personnes. Elles n’ont pas de capital, ne versent pas de dividende à des actionnaires et elles ne peuvent être déficitaires comme la Sécurité Sociale. Toute charge nouvelle pèse sur les cotisations. 38 millions de Français ont une mutuelle. Indirectement, il s’agit d’un nouvel impôt qui ne veut pas dire son nom. Socialement, c’est profondément injuste, car nous le savons, si les cotisations augmentent, les adhérents vont choisir des garanties moins protectrices, voire renoncer à leur mutuelle. Or, la mutuelle est indispensable, notamment pour accéder aux soins courants. Elle en finance presque la moitié ! Les personnes qui n’auront plus de mutuelle risquent de recourir davantage aux urgences hospitalières qui sont très coûteuses pour la collectivité. C’est incohérent ! C’est pourquoi nous venons de lancer sur le site internet de la Mutualité Française et de ses mutuelles adhérentes une pétition pour appeler nos concitoyens à exprimer leur mécontentement et à demander au Gouvernement de renoncer à cette taxe.

L’UNOCAM a récemment décidé de reprendre les négociations sur le secteur optionnel. Quelles conditions mettez-vous à la reprise de ces négociations ?

E. C. : La Mutualité Française condamne vivement, et depuis plusieurs années, l’explosion croissante du nombre et du volume des dépassements d’honoraires, car ils remettent en cause l’accès aux soins pour nombre de nos concitoyens. Leur banalisation a entraîné progressivement la modification de la nature même de notre système de protection sociale. Et nous vivons aujourd’hui dans la fiction d’un taux de remboursement du régime obligatoire qui ne correspond plus du tout à la réalité des tarifs. Il est urgent de mettre fin à cette situation, car c’est inacceptable pour les patients ! La création d’un secteur optionnel ne doit avoir qu’un seul objectif, améliorer l’accès aux soins. Aujourd’hui, le secteur optionnel ressemble davantage à une simple « solvabilisation » de rattrapage pour les professionnels de santé sans mettre fin à l’anarchie tarifaire, qu’à un véritable outil de maîtrise des dépassements, notamment les plus élevés.

Selon vous, ce secteur optionnel – dans les modalités actuelles inscrites dans la convention médicale récemment signée – est-il la réponse appropriée au problème des dépassements d’honoraires et des inégalités d’accès aux soins engendrées par le secteur 2 ?

E. C. : Le secteur optionnel a été conçu à partir de moyennes qui cachent de fortes disparités, qu’elles soient géographiques ou à l’intérieur même des professions. Pour les 4 000 chirurgiens libéraux en secteur 2 par exemple, si les dépassements d’honoraires sont en moyenne de 56 %, ils ne sont que de 10 % pour les 400 pratiquant les tarifs les plus bas, alors qu’à l’autre extrême, la même proportion facture en moyenne 240 % de dépassement à leurs patients. Comment imaginer que les seconds vont réduire leurs dépassements en choisissant le secteur optionnel ? C’est pourtant sur ces excès qu’il faut agir si l’on veut améliorer l’accès aux soins.
Tant que l’on raisonnera à partir de moyennes, on créera un effet d’aubaine pour les praticiens facturant de faibles dépassements sans réguler les excès. Cela n’est pas satisfaisant.

D’abord amendé dans un sens restrictif à l’Assemblée, l’article de la loi Fourcade sur les réseaux de soins mutualistes a finalement été censuré par le Conseil constitutionnel cet été. Quel est l’avenir de ces réseaux et de la possibilité de mieux rembourser les assurés faisant appel à eux ?

E. C. : Nous avons pris acte de la décision du Conseil constitutionnel. Et nous ne renoncerons pas aux réseaux de soins qui permettent aux adhérents de bénéficier de soins de qualité avec un reste à charge limité. Professionnels de santé et financeurs doivent retrouver une totale liberté de contractualiser. C’est une des conditions de l’amélioration du système de soins. Il est paradoxal de demander aux mutuelles de participer à la régulation des dépenses de santé et de ne pas leur donner les moyens juridiques de le faire.

Ce sont les implants cardiaques qui sont les plus souvent concernés par les incidents d’interférence avec des champs électromagnétiques.

 A la demande de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), l’Institut Français des Sciences et Technologies des Transports, de l’Aménagement et des Réseaux (IFSTTAR) a réalisé une enquête sur la fréquence des dysfonctionnements d’équipements médicaux implantés du fait d’une source émettant des radiofréquences. Sur les 5 000 spécialistes en cardiologie, endocrinologie, ORL, urologie et neurologie auxquels a été adressé un questionnaire, 1 188 ont participé à l’étude. Ce recueil de données a été complété par des contacts avec les médecins, pour mieux caractériser les incidents recensés, avec les fabricants d’implants, pour évaluer leur mode de gestion et de résolution d’éventuels incidents, et avec les associations de porteurs d’implants, pour recueillir leurs expériences.

Les pacemakers en première ligne

Parmi les médecins qui ont répondu à l’enquête, 16 % ont signalé un dysfonctionnement d’implant, et les trois quarts évaluent la fréquence des dérèglements à moins d’un incident par an. Au total, les praticiens participant à l’enquête ont fait état de 137 incidents annuels, dont 94 concernent la cardiologie. Ce sont les pacemakers qui sont le plus souvent concernés (58 % des cas) et les défibrillateurs (10 %).

Dans la plupart des cas, l’incident s’est traduit par un dérèglement momentané de l’implant entraînant symptômes passagers et inconfort, mais qui ont cependant nécessité fréquemment une reprogrammation de l’implant ou – plus rarement – son remplacement. Quels équipements dérèglent les équipements médicaux implantés ? Le plus souvent (20,7 % des cas), ce sont les portiques antivol des magasins ! Viennent ensuite les bistouris électriques (13 %) et les portiques de sécurité des aéroports (9,9 %).

Les rencontres avec les fabricants et les associations de patient révèlent une grande attention portée à la question des effets électromagnétiques, notamment d’un point de vue préventif, qui se traduit par des tests de compatibilité électromagnétique, des livrets et séances d’information au risques d’interférences, etc. Mais les auteurs de l’étude (*) soulignent la faible remontée des incidents vers les instances de santé publique qui ne peuvent de ce fait assurer le suivi des incidents et « jouer leur rôle d’alerte et de surveillance ». n

Inès Khati, Marjolaine Hours,
Joël Hamelin, Martine Hours IFSTTAR

Université Claude Bernard Lyon1

Rapport à l’ANSES, juin 2011

345 – Des recommandations rédigées par la Haute Autorité de Santé avec la SFC sur la cardiomyopathie viennent d’être été faites et mises en ligne sur le site de la Haute Autorité de Santé : www.has-sante.fr. Il devrait l’être prochainement sur le site de société Française de Cardiologie : www.sfcardio.fr

Ce référentiel était particulièrement attendu à une époque où la mort subite, qui est une des complications de cette maladie est redoutée chez les sportifs et relayée par les différents médias quand celle-ci survient au cours d’événement sportif retransmis à la télévision. Des campagnes de prévention de mort subite ont été réalisées par le Gouvernement français et mobilisent l’opinion publique ce qui explique que la prise en charge de cette maladie et la prévention de ses complications étaient particulièrement attendues.

Ce travail a été coordonné par le Pr Olivier Dubourg (Ambroise Paré, Boulogne) en collaboration avec le Dr Philippe Charron (Pitié-Salpêtrière, Paris) et en liaison avec le Dr Philippe Blanchard (HAS). Ces recommandations recouvrent un protocole national de diagnostic et de soins, le PNDS, tiré d’un argumentaire scientifique très détaillé et qui s’accompagne d’une liste des actes et des prestations des affections longue durée de LAP.

Le Pr Dubourg s’est entouré d’un groupe de spécialistes et ce travail a été relu par un groupe de lecture composé de biologistes, psychologues, représentants d’association de patients, médecins généralistes, médecins libéraux et d’experts français.

La cardiomyopathie hypertrophique est la plus fréquente des maladies cardiaques d’origine génétique caractérisée par un épaississement anormal des parois du coeur, en particulier le ventricule gauche et le plus souvent au niveau du septum interventriculaire. Cette maladie constitue la principale cause de mort subite du sujet jeune de moins de 35 ans. Les signes d’appel sont représentés par des symptômes (essoufflement, douleur thoracique) et/ou la découverte d’un souffle cardiaque ou d’anomalie sur un électrocardiogramme qui peut être réalisé à titre systématique dans le cadre d’un bilan pour un sportif de haut niveau.

Les examens à réaliser sont l’électrocardiogramme, l’échocardiogramme qui montre un épaississement anormal de la paroi cardiaque et la valeur diagnostique seuil utilisée dans les familles françaises est d’au moins 13 mm. Quand il existe un doute sur l’examen échocardiographique il peut être complété par une IRM cardiaque. L’évaluation pronostique dans le cadre de cette maladie est diffi cile mais essentiel, le risque de mort subite, surtout par la présence de trouble du rythme ventriculaire, est d’autant plus fréquent que les patients ont présenté des syncopes à l’effort, des antécédents de mort subite, une tachycardie ventriculaire, une chute tensionnelle lors d’une épreuve d’effort et une hypertrophie importante du ventricule gauche supérieure à 30 mm que ce soit sur l’échocardiographie ou l’IRM. Le traitement repose sur la prévention de la mort subite avec implantation d’un défibrillateur qui est recommandé chez tous les patients ayant fait une mort subite récupérée ; en prévention primaire ce sont les facteurs de risque, quant au traitement des symptômes, il repose sur le traitement médical avec utilisation des bêtabloquants en première intention.

On peut opérer ces patients pour diminuer l’hypertrophie septale, elle n’est indiquée que chez les patients qui restent très gênés, en particulier à l’effort. Enfin l’implantation d’un stimulateur cardiaque est possible lorsqu’il existe des troubles de conduction.

Une nouvelle méthode de réduction de l’hypertrophie septale est apparue, il s’agit de l’alcoolisation intracoronaire du myocarde septal, qui est une alternative possible à l’intervention chirurgicale mais il s’agit là d’une technique réservée à des centres hautement spécialisés.

En l’absence de facteurs de risque rythmique et en l’absence de symptômes, il n’y a pas lieu de traiter ces malades en dehors des restrictions sportives et la poursuite d’une surveillance régulière.

Des recommandations sont faites avec des limitations professionnelles et sportives excessivement importantes car les sports de compétition sont contre-indiqués. Certains sports de loisir à faible niveau de résistance et d’endurance peuvent être autorisés chez les patients asymptomatiques et sans critère de gravité. Des professions à caractère physique ou engageant la sécurité en cas de syncope sont habituellement récusées.

Un élément essentiel de ce bilan est le bilan génétique car l’origine génétique et le dépistage des apparentés est fondamental dans cette maladie c’est pourquoi les auteurs recommandent de le faire. Dans la plupart des cas, cette maladie est considérée comme étant d’origine génétique avec un mode de transmission autosomique dominant et un apparenté au premier degré a 50 % de risque de porter la mutation, ceci justifie une stratégie de dépistage familial cardiologique (ECG et échocardiographie) ou mieux guidé par les résultats d’un test génétique prédictif. Cette démarche est faite au mieux en collaboration avec les généticiens dans des centres spécialisés.

Le médecin généraliste a un rôle essentiel dans la surveillance mais une visite spécialisée chez le cardiologue est préconisée au moins une fois par an pour les patients sans symptôme afin de réaliser un électrocardiogramme et une échocardiographie. Les autres examens spécialisés peuvent être réalisés en fonction du cas présenté par le patient.

En ce qui concerne les sujets jeunes porteurs de mutation et sans signe cardiologique, une surveillance régulière est nécessaire pendant une période estimée entre 1 et 3 ans en fonction de l’évolution de la maladie.

On trouvera encore dans ces recommandations l’ensemble détaillé du groupe des experts ayant participé à l’élaboration de ce PNDS de prise en charge, les coordonnées des associations de patients (www.ligue-cardiomyopathie.com), celles des Centres de référence pour la cardiomyopathie hypertrophique ( les CHU Pitié-Salpêtrière, Ambroise Paré, Lariboisière, Georges Pompidou, Robert Debré, Necker- Enfants Malades) et enfin celles de tous centres de compétence français. Une bibliographie complète récente de 120 articles publiés dans la littérature internationale est indexée à la fi n de ce PNDS. ■

345 – « Ma référence en information santé ». C’est le sous-titre adopté par l’Assurance Maladie pour son portail grand public sur l’information santé accessible sur internet depuis la mi-septembre. Jusqu’à présent uniquement dévolu à la prévention, www.ameli-sante.fr dans sa nouvelle version propose aux assurés « une information médicale fiable » sur les 120 thématiques santé qui suscitent le plus de recherches sur Internet. En 2013, cette information devrait s’étendre à 250 thématiques. Par ordre alphabétique, par symptôme ou par partie du corps – en cliquant sur un schéma – l’internaute accède à la fiche une fiche comportant des onglets qui reprennent les questions que tout un chacun se pose : « Comprendre, comment reconnaître ? » « Que faire ? Quand consulter ? » « Quel traitement ? » « Comment prévenir ? vivre avec sa maladie »… Les explications sont claires, référencées, accompagnées de vidéos, de schémas, de quiz ou de tests. Le retour à la page d’accueil permet d’accéder à ameli-direct pour trouver un professionnel ou un établissement de santé, de tout savoir sur le risque allergique (par département et par pollen), les offres de prévention, les situations d’urgence, les vaccinations utiles avant un voyage, ou d’accéder à son compte d’assuré.

Estimant que l’univers du web est celui de « l’information décentralisée », le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem se défend de toute concurrence avec le portail santé que la HAS souhaite développer. D’ailleurs, ameli-sante.fr ne diffusera pas les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Pas de forums non plus comme sur les sites commerciaux installés sur la toile depuis longtemps. Une campagne d’information sur le web a démarré le 7 octobre pour faire connaître ce nouveau portail santé grand public. ■