346 – L’année dernière, 17 521 médecins libéraux, dont 3 249 nouveaux, se sont formés dans le cadre de la FPC, soit 7,3 % de moins que l’année précédente. Ce sont principalement les médecins généralistes (13 107) qui ont recours à la FPC pour leur formation, tandis que 4 414 spécialistes se sont formés dans ce cadre, principalement les gynécologues, les pédiatres, les psychiatres et les cardiologues. Le budget total de la FPC l’année dernière s’élevait à 52,2 millions d’euros, en nette régression par rapport à 2009 où il était de 57,6 millions d’euros. Ce budget recouvre essentiellement le financement des associations et l’indemnisation des médecins. Quatre-vingt huit associations de formation se sont partagé 28,3 millions d’euros, pas à parts égales, bien entendu. Parmi elles, huit ont touché plus d’un million d’euros, l’AFML (SML) avec 4,6 millions d’euros, MG Form (3,8 millions) et FMC-Action (2,1 millions) constituant le tiercé de tête.

Au total, 2 247 sessions ont été organisées. L’OGC estime le coût moyen d’une session (17 participants en moyenne) à 23 000 euros. Cela comprend le financement de l’organisme formateur (12 616 euros), l’indemnisation des participants et intervenants médecins (10 386 euros). Plus de la moitié (54 %) des sessions sont destinées aux généralistes, lesquels ont été 60 % à en suivre plusieurs. Seuls 8 % des sessions concernaient exclusivement les spécialistes. Chez ces derniers, deux sur trois n’ont suivi qu’une action de formation. L’OGC remarque que le nombre des sessions « mixtes », qui s’adressent aux généralistes et aux spécialistes, est en augmentation : 38 % l’année dernière contre 33 % en 2009.

Les sessions ont porté sur soixante-deux thèmes différents. Les thèmes de santé publique qui ont eu le plus de succès sont le suivi de l’enfant, du nourrisson et de l’adolescent, la formation à la relation médecin-patient, le suivi de la personne âgée et/ ou dépendante, le plan Cancer et la prise en charge des toxicomanies et addictions. Parmi les sujets d’accompagnement de la convention, les sessions sur le suivi des patients en situation de soins non programmés, la prescription des antibiotiques, et celle d’anxiolytiques et d’hypnotiques ont été les plus suivies. On sait que la convention a reconduit le dispositif de la FPC pour l’année en cours, puisque les décrets relatifs au futur DPC devraient paraître… bientôt. ■

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336 – Parmi les six applications disponibles sur l’Appstore, la rédaction a sélectionné « Le Podomètre », version qui semble être la seule à fonctionner en tache de fond, en utilisant la capacité multitâche de iOS4.

Cette application transforme votre iPhone ou votre iPod touch en podomètre permanent, permettant de comptabiliser vos pas, d’en déduire la distance parcourue, totale ou par session, en tache de fond, permettant ainsi d’écouter de la musique ou de répondre au téléphone ! Destinée à la marche ou à la course à pied, elle ravira les plus sportifs d’entre nous. La calibration de cette petite merveille doit être réalisée scrupuleusement si vous n’êtes pas en mode GPS, car la précision en serait très aléatoire.

La fonction GPS, justement, permet de calculer plus précisément les distances parcourues, c’est important par exemple pour des courses d’orientation ou dans le cas d’exercices réguliers. Mais attention, celui-ci réduit considérablement la durée de fonctionnement de la batterie. La fonction chronomètre permet de calculer des moyennes et le paramétrage morphologique en déduit les consommations caloriques.

Pour les marcheurs, ce podomètre est réellement efficace d’autant plus que son prix est de loin le moins cher des podomètres du marché. Une application qui vous permettra peut-être, tout comme pour vos patients, de dépasser les fatidiques 5 000 pas par jour. ■

Les apps

| | |Le podomètre| |Mise à jour : 3 août 2010| |Version : 2.8 – 1 Mo – nécessite iOS4 ou ultérieur| |Editeur : Luminant Software| |0,79 €| |Remarque : supporte la lecture de la musique| |Steps-Podomètre personnel| |Mise à jour : 9 septembre 2009| |Version : 1.5.1| |1,59 €| |Remarque : Ne fonctionne pas si l’iPhone se met en veille. Résultats semble-t-il fantaisistes.| | Gratuit Podomètre personnel| |Mise à jour : 27 juillet 2010| |Version : 1.3.5| |Gratuit| |Remarque : Ne garde pas d’historique.| |All in Pedometer Fitness| |Mise à jour : 27 juillet 2010| |Version : 1.3.5| |1,59 €| |Remarque : L’application ne fonctionne pas pour l’instant en arrière-plan.| |Joggy Steps| |Mise à jour : 13 août 2010| |Version : 1.2.2| |1,59 €| |Remarque : Synchronisation de la voix optimisée.| |Podomètre – mon meilleur ami| |Mise à jour : 9 octobre 2009| |Version : 1.0.2| |0,79 €| |Remarque : On ne peut pas écouter de la musique durant l’application.|

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Combien de pas par jour sont-ils nécessaires ?(Tudor-Locke, C et Bassett, D.R. (2004). How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports Medicine, 34(1) : 1-8.)

|- 5 000 pas et moins : mode de vie sédentaire.| |- Entre 5 000 et 7 499 pas : mode de vie faiblement actif ; ce nombre représente l’activité journalière, mais ne tient pas compte des sports et des activités physiques pratiquées pour le loisir.| |- Entre 7 500 et 9 999 pas : mode de vie modérément actif ; ce nombre englobe l’activité journalière et les activités physiques pratiquées pour le loisir.| |- 10 000 pas et plus : mode de vie actif.| |- Autour de 12 500 pas : mode de vie très actif.|(gallery)

346 – La HAS confirme son avis favorable au remplacement de valve cardiaque par voie transcutanée au terme de la réévaluation des indications et des conditions de prise en charge de cette technique innovante. Disponible depuis 2009 pour les malades atteints de rétrécissements aortiques symptomatiques sévères pour lesquels la chirurgie à coeur ouvert est contre-indiquée, l’implantation de valves par voie transcutanées obtient un taux de survie à un an chez ces patients de près de 70 %, comparé à 50 % pour le traitement médical seul. La HAS avait jugé essentiel de programmer rapidement l’évaluation de cette technique dont la prise en charge financière par l’Assurance Maladie est pour l’heure provisoire jusqu’au 31 décembre 2011.

Accompagner et encourager les dispositifs innovants _ Dès 2007, la Haute Autorité de Santé a mis en place, avant même l’obtention du marquage CE, une évaluation anticipée de l’implantation des valves aortiques transcutanées afi n de ne pas retarder la mise à disposition de ces dispositifs. Cette technique était une véritable innovation, car elle apportait une solution pour les patients atteints de rétrécissements aortiques sévères pour lesquels la chirurgie était contre-indiquée.

L’avis de la HAS a permis sa prise en charge par l’Assurance Maladie sous condition : 33 centres ont été habilités à pratiquer l’intervention; une prise en charge dans le cadre d’un financement spécifique (La prise en charge des dispositifs médicaux est assurée dans le cadre du GHS 1522 officialisé par la publication au JO des arrêtés du 19 février 2009 (modifié par l’arrêté du 10 février 2010) et du 27 février 2009. L’utilisation de ce GHS est assortie d’un encadrement des centres. Ainsi seuls 33 établissements de santé inscrits sur une liste définie par arrêté ministériel sont habilités à pratiquer l’acte de pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie rétrograde. Cette liste a été établie en application des dispositions de l’article L.1151-1 après avis de la HAS du 19 décembre 2009 sur la base des critères établis par la HAS en 2007/2008.) a Fété autorisée, pour une période de 2 ans – jusqu’au 31 décembre 2011 ; enfi n chaque patient devait être inclus dans un registre permettant son suivi sur cinq ans pour garantir les conditions de sécurité suffisantes.

La HAS avait souhaité une réévaluation précoce avant la fi n de cette période de suivi afin de pouvoir éventuellement modifier ses recommandations en fonction des nouvelles données disponibles.

La HAS maintient son avis favorable pour les patients pour qui la chirurgie est contre-indiquée après réunion multidisciplinaire _ L’implication des professionnels de santé et des sociétés savantes a permis d’obtenir un registre national avec des données exhaustives et de qualité (registre FRANCE 2). Au terme de son évaluation, la HAS rappelle que le remplacement valvulaire aortique chirurgical reste le traitement de référence. Elle souligne que l’implantation des valves par voie transcutanée doit être réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contreindiquée après évaluation des scores de risque opératoire et des comorbidités par une réunion multidisciplinaire. Pour la HAS, il est important de maintenir l’accès à cette technique pour certains patients, car le taux de survie à un an prouve qu’elle représente un réel progrès pour eux. Cette intervention doit au préalable faire l’objet d’une information des patients sur les incertitudes et le manque de recul sur les éventuelles complications à moyen et long terme.

L’analyse des données de coût du registre a permis de montrer la bonne adéquation du tarif au coût pour l’établissement. Ces données ne permettaient pas d’étudier l’efficience de la procédure. Enfin, la HAS recommande de maintenir les mêmes critères d’éligibilité des centres ayant le droit d’implanter ces valves dont, notamment, celui qui prévoit l’obligation de réunir dans le même bâtiment les plateaux techniques de cardiologie interventionnelle et de chirurgie cardiaque.

Une extension des indications prématurée _ Les données du registre, avec un recul de 6 mois, font apparaître néanmoins des cas d’implantation en dehors des indications recommandées initialement. La HAS rappelle que cet acte ne doit pas être réalisé à titre compassionnel chez les patients ayant une espérance de vie inférieure à 1 an, ni chez les patients refusant la chirurgie alors qu’ils y sont éligibles.

Une prochaine réévaluation en 2014 _ La HAS a d’ores et déjà inscrit la réévaluation de l’implantation des valves aortiques par voie transcutanée à son programme de travail 2014 en intégrant une analyse de l’efficience des différentes procédures. De nouvelles indications d’implantation par voie transcutanée des valves aortiques ne pourront être reconnues qu’après la démonstration de leur efficacité, de leur sécurité et de leur efficience dans chaque situation. ■

346 – Christian Ziccarelli – Peter Bruegel l’Ancien (1525-1569) _ On ne connaît pas exactement la date, ni son lieu de naissance (probablement Breda). C’est en 1551 que le nom de « Peter Brueghel » apparaît pour la première fois, lors de sa réception comme maître à la guilde de Saint Luc à Anvers. Les nouveaux maîtres ayant entre 21 et 26 ans, il pourrait être né entre 1525 et 1530, soit environ 50 ans avant Rubens, 80 ans avant Rembrandt. Il aurait fait son apprentissage à Anvers chez le peintre Pieter Coeck van Aelst à Anvers. En 1552, il effectue un voyage en Italie (Rome). De retour à Anvers en 1556, il dessine des planches pour l’atelier de gravure de Hieronymus Cock, dont les sept Péchés capitaux. En 1559 il grave les Vertus et ne signe plus Brueghel, mais Bruegel. En 1562 il peint la chute des anges rebelles, le suicide de Saül. En 1563, il est à Bruxelles ; en 1565 il consacre une série de tableaux sur les mois et, en 1568, il peint la chute des aveugles, la Pie sur le gibet, la perfidie du monde, les mendiants, la Tempête. Il meurt le 5 septembre 1569. Il eut deux fils, Peter Bruegel dit « le Jeune » ou Bruegel d’Enfer, et Jean Bruegel, dit Bruegel de Velours.

Le mythe de la Tour de Babel _ Dans la plaine de Shinéar, au sud de l’Irak, le roi Nemrod, personnage biblique du livre de la Genèse, et son peuple avaient entrepris la construction d’une tour qui devait atteindre les cieux. Il fut le fondateur et le roi du Premier Empire existant après le déluge ([En accord avec l’opinion juive traditionnelle. Josèphe écrivit : « [Nimrud) promet de défendre (les hommes) contre une seconde punition de Dieu qui veut inonder la terre : il construira une tour assez haute pour que les eaux ne puissent s’élever jusqu’à elle et il vengera même la mort de leurs pères. Le peuple était tout disposé à suivre les avis de (Nimrod), considérant l’obéissance à Dieu comme une servitude ; ils se mirent à édifier la tour (…) ; elle s’éleva plus vite qu’on eût supposé. » – Antiquités judaïques, I, 114, 115 (IV, 2, 3). _ On sait depuis 1862, année où George Smith du British Museum découvrit et déchiffra la tablette IX de l’épopée babylonienne de Gilgamesh, que le déluge n’est pas une création hébraïque. Mais on s’aperçut plus tard que le mythe babylonien lui-même avait une origine sumérienne. La preuve en fut faite par la découverte d’un fragment de tablette trouvé à l’University Museum de Philadelphie, parmi les collections de Nippur (KRAMER, l’histoire commence à Sumer Champs, Flammarion avril 1994).). Dans la révélation biblique, la Tour de Babel est devenue l’oeuvre de l’orgueil de l’homme qui veut se hisser à la hauteur de la divinité et, sur le plan collectif, de la cité qui se dresse contre Dieu. Yahvé crée alors la diversité des langues et disperse les hommes sur la terre, ce qui empêche ces derniers de s’entendre et de poursuivre leur entreprise. Ils laissent un ouvrage inachevé. L’humanité est condamnée à l’incompréhension.

Les reconstitutions de la Tour de Babel inspirées par le texte de la Genèse ou le récit d’Hérodote(« La muraille dont je viens de parler est la cuirasse de la ville. A l’intérieur court une autre muraille, qui n’est guère moins puissante que la première, mais plus étroite. Et dans chacune des deux parties de la ville, il y avait un groupe central fortifi é ; dans l’une, la résidence royale entourée d’une enceinte large et étroite ; dans l’autre, le sanctuaire aux portes d’airain de Zeus Bélos ; ce sanctuaire existait encore de mon temps ; il forme un carré, de deux stades sur toutes ses faces. Au milieu du sanctuaire est bâtie une tour massive, longue et large d’un stade ; sur cette tour se dresse une autre tour, sur celle-ci de nouveau une autre, jusqu’à huit tours. La rampe qui est montée est construite extérieurement, en spirale autour de toutes les tours… Dans la dernière tour, il y a un grand temple » (Hérodote Livre I, 181).) reflètent la démesure de l’homme. La Tour de Babel, la porte du ciel, n’est autre que l’immortalisation de la Ziggurat Babylonien, construit sous le règne de Nabuchodonosor II (605-562 av. J.-C.) dont le but était de rétablir par un artifice l’axe primordial rompu et de s’élever par lui jusqu’au séjour des Dieux([« Je m’appliquerai à élever Etermenanki, la ziggurat de Babylone, pour faire rivaliser son sommet avec le ciel…, j’érigerai sa base sur une hauteur de trente coudées…, un temple haut, une chapelle sainte, j’érigerai pour Marduk, mon seigneur, au dernier étage, avec art. » Inscriptions de fondation (Nabuchodonosor))]. La Tour reliait les différents plans de l’univers : la terre, le ciel et le monde inférieur, souterrain, où se trouvent les enfers. Babylone se voulait le centre du monde cosmique et terrestre. Le nom de la Ziggurat Etemenanki « maison, fondement du ciel et de la terre », s’ajoutant à la certitude des Babyloniens que Babylone, cité sainte, avait son prototype dans le ciel explique en partie cette notion de démesure et d’orgueil transmise par la légende ».

Un peu d’histoire _ Pour comprendre le message de la Tour de Babel, il faut situer le contexte historique. Philippe II d’Espagne, farouche catholique, ne pouvait tolérer les mouvements protestants, en particulier calvinistes, de ses provinces du Nord, les Pays-Bas. Il envoya le Duc d’Albe. Il s’ensuivit une répression sanglante qui aboutit à la séparation en deux blocs, la (future) Belgique catholique au sud et les Pays-Bas protestants au nord. Anvers est alors, le centre économique et financier du monde occidental depuis la découverte de l’Amérique et d’une voie maritime contournant l’Afrique. De nombreux marchands étrangers avaient investi le port d’Anvers et le rapide essor de la ville désorientait ses habitants et créèrent des problèmes de compréhension. Catholiques, calvinistes, anabaptistes, musulmans se côtoyaient et accentuaient ce sentiment d’incertitude, de perte d’unité.

La Tour de Babel (1563) _ La Tour occupe tout le centre de la composition et écrase par son ampleur les humains et la ville dont les constructions apparaissent minuscules. Pas de point de fuite unique, l’oeil est d’emblée attiré par cette architecture hors du commun qui surpasse les nuages. Elle est en construction, au bord d’un paysage côtier ou affluent des embarcations transportant les énormes blocs de pierre nécessaires à son édification. Les hommes s’affairent, notamment autour de machines de levage particulièrement sophistiquées, représentées avec soins. Une immense grue apparaît sur l’une des rampes. A l’intérieur de la roue avant, trois hommes s’emploient à la faire tourner permettant de soulever un énorme bloc de pierre. Des échelles et des échafaudages se dressent un peu partout. Les cabanes de chantier où travaille chaque corps de métier sont conformes à celle de l’époque.

Bruegel situe la Tour dans un cadre contemporain, il s’en tient à son environnement, la ville qui s’étend au pied de l’édifice ne peut être qu’Anvers ! Au premier plan, Nemrod inspecte le travail des tailleurs de pierre. Si le dessin architectural est précis, les galeries superposées, voutées en berceau, ne mènent à rien. Absurdité de l’homme qui se veut rivaliser avec les Dieux. Une architecture symbolique et utopique, nécessairement vouée à l’échec. Quel était le message de Peter Bruegel ? Est-ce une évocation de la perte d’unité de la chrétienté, les problèmes religieux secouant toute l’Europe ? Est-ce une condamnation de Philippe II dont l’intervention a entraîné la séparation des Pays-Bas et son absence d’intégration à l’Espagne ? Est-ce un avertissement au développement colossal d’Anvers, au risque de devenir une seconde Babylone ? ■(gallery)

346 – Medicalc Pro _ La rédaction vous présente la mise à jour et la mise au format iPad de cette application qui permet par rapport à la version de base (Medicalc) des options de partage et sauvegarde des résultats des différentes formules ainsi que des différentes variables. Les résultats peuvent être imprimés (airPrint) ou adressés par mail. Plus de 200 formules, scores et classification sont disponibles, y compris les plus récents : BMI – CHA2DS2Vasc – DFG/MDRD – Euroscore – Grace – HAS-BLED – HEMORR2HAGES pour n’en citer que quelques-uns. _ Bref une application indispensable pour tous les médecins qui utilisent régulièrement les indicateurs « scorés ». ■

Medicalc Pro _ Mise à jour : 18 octobre 2011 _ Version : 2.4.3 _ Taille : 8,9 Mo _ Editeur : Mathias Tschopp

Thésorimed _ Thésorimed est maintenant directement utilisable sur iPhone et iPad à l’aide d’applications spécifiques disponibles sur AppStore. Thesorimed® est la base publique d’information sur tous les médicaments commercialisés en France, développé par le GIE-SIPS, qui a pour mission de développer et diffuser des bases de données sur les produits de santé commercialisés en France. C’est une base indépendante de l’industrie financée par les abonnements des utilisateurs, la CNAMTS, la MSA et le RSI.

Vous y trouverez référencés les médicaments disposant d’une AMM (nationale ou européenne), d’une ATU nominative, d’une ATU de cohorte, certaines préparations hospitalières et produits sous autorisation d’importation. Les avis et les fiches de la Commission de Transparence y sont reproduits. L’information diffusée par Thesorimed est également accessible au grand public, notamment au travers d’un site internet de consultation libre. www.giesips.org

Vous y retrouverez : – L’information synthétique sur les médicaments commercialisés en France, – Une rubrique biométrie avec de nombreuses données consultables, et le calcul de paramètres individuels (pour adultes et enfants) – Une rubrique biologie permettant de consulter des données de biologie générale, ainsi que l’accès à un convertisseur d’unités (du système international en unités usuelles et inversement) ou une rubrique spécifi que femme enceinte. _ Mais il s’agit d’un accès limité à 9 consultations gratuites de médicaments. Ensuite, il est possible d’acheter un accès illimité pour 4,99 €. ■

Thésorimed _ Mise à jour : 7 octobre 2011 _ Version : 1 _ Taille : 215 Mo _ Editeur : Christian Trotobas

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346 – Ce livre est bien plus qu’un simple livre de recettes de cuisine du fait de sa construction en deux parties.

La première partie rappelle au lecteur, patient, de manière simple et concrète, l’essentiel des notions diététiques et de prévention à ce jour validées, sans négliger les valeurs hygiéniques que sont l’arrêt du tabac et la reprise d’une activité physique régulière. Plusieurs pages sont notamment consacrées aux matières grasses avec une simplicité non réductrice qui permettra sûrement au lecteur de mieux comprendre les pièges des publicités plus ou moins mensongères dans ce domaine.

La seconde partie est consacrée à décrire à une bonne centaine de recettes, très appétissantes, de réalisation le plus souvent simple et bien expliquée. Bien qu’originaire de Provence le chef fait la part belle à certains produits du Sud-Ouest comme le foie gras à consommer avec modération malgré l’enthousiasme de son collègue et sûrement ami, le célèbre chef d’Auch André Daguin, vantant largement leur richesse en Oméga 9 !

Voilà de quoi ravir le palais des cardiaques gastronomes qui ne veulent pas sombrer dans un défaitisme culinaire, véritable porte d’entrée à un syndrome dépressif !

Enfin cerise sur le gâteau, le modeste prix de cet ouvrage le met à la portée de la plupart des bourses. ■

■ Dr Bruno Fontanet, cardiologue Alain Béchis maître-cuisinier Edition La Taillanderie – 9,90 €

346 – A qui s’adresse l’option de coordination ? _ A l’ensemble des médecins généralistes et spécialistes autorisés à pratiquer des honoraires différents (secteur 2), ou titulaires du droit permanent à dépassement (DP).

Engagements du médecin adhérant à l’option : _ Ces engagements concernent les actes effectués dans le cadre du parcours de soins, c’est à dire pour des patients ayant déclaré leur médecin traitant, et avec retour d’informations vers ce médecin traitant.

Le médecin adhérent doit respecter trois conditions : _ 1. Respect des tarifs opposables pour les actes cliniques, c’est-à-dire aucun dépassement. _ 2. Plafonnement du dépassement à 20 % du tarif CCAM pour les actes techniques (c’était 15 % dans la précédente convention). _ 3. Respect d’un ratio honoraire sans dépassement sur honoraires totaux égal ou supérieur à 30 % sur l’ensemble de l’activité (c’est-à-dire que, globalement, il ne doit pas y avoir plus de 70 % des actes faisant l’objet d’un dépassement), la base de calcul étant le relevé SNIR.

Avantages de l’option : – Les caisses participent, sur la part de l’activité réalisée en tarif opposable, c’est-à-dire sans dépassement, au financement des cotisations sociales (Assurance Maladie, maternité décès, allocations familiales et avantages complémentaires vieillesse), dans les mêmes conditions que pour le secteur 1. – Possibilité de facturer les majorations de coordination MCS et MCC.

Modalités pratiques : – Adhésion : Adresser le formulaire (annexe XVIII de la convention) à la CPAM du lieu d’exercice par lettre recommandée avec accusé de réception. En cas d’absence de réponse dans le mois qui suit, l’adhésion est réputée acquise. – Modalités de suivi : -* Le médecin reçoit tous les trimestres un document de suivi. -* En cas de non-respect de l’un ou de plusieurs de ses engagements, la caisse lui adresse un courrier d’avertissement.

Résiliation : – Par le médecin : le choix de l’option peut être résilié à tout moment, par L.R. avec A.R. adressé à la CPAM. La résiliation est effective un mois après la réception du courrier par la caisse. – Par la caisse : à l’issue de deux trimestres de non-respect par le médecin de ses engagements, la caisse peut mettre fi n à l’option. La caisse peut engager une procédure de récupération des sommes versées au titre de l’option.

Quels sont les cardiologues susceptibles d’être intéressés par l’option coordination ? – Les cardiologues de secteur 2 qui ont une activité à prédominance d’actes techniques. Les dépassements d’honoraires des cardiologues, en effet, sont en général modérés, et bien souvent, ne dépassent pas le plafond des 20 %. – Les cardiologues qui s’installent, qui a priori seraient plutôt attirés par le secteur 1, mais qui hésitent en raison de l’irréversibilité d’un tel choix. L’intérêt de l’option est qu’elle permet de rester en secteur 2 en pratiquant des tarifs opposables tout en bénéficiant des avantages sociaux du secteur 1 pour les actes sans dépassement, mais d’être réversible immédiatement à tout moment, et donc, de pouvoir ultérieurement fixer librement ses honoraires en cas de nécessité. _ Un bémol : le délai de prise en charge par la caisse de sa part des cotisations sociales est souvent très long. ■

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346 – « Faire grief » : ces deux mots soigneusement choisis par le Conseil d’État changent peut être tout quant à l’opposabilité des recommandations. Jusqu’à présent, le respect d’une recommandation ne s’imposait au médecin qu’à titre déontologique. Affirmer ainsi qu’une recommandation « fait grief », c’est reconnaître qu’elle modifie par elle-même la situation juridique d’un praticien qui ne la respecterait pas et qui, de fait, pourrait faire l’objet d’une contestation devant le juge. Cette expression juridique serait en langage commun synonyme de « réglementaire » ou « opposable ». Cependant, une recommandation n’est pas éternelle et peut devenir caduque plus ou moins rapidement, tant il est vrai que les données acquises de la science changent de nos jours parfois très rapidement. La décision du Conseil d’Etat est-elle une révolution juridique ou une affirmation répétée de l’exigence actuelle d’une amélioration constante de la sécurité des soins ? C’est ce que tentent de décrypter les experts du Cardiologue dans ce dossier spécial.

Par un arrêt du 27 avril 2011, le Conseil d’Etat a élargi son contrôle relatif à l’exigence d’impartialité des experts des groupes de travail de la Haute Autorité de Santé (HAS). Que cette solution prenne sa source dans la jurisprudence plus ancienne consacrant le principe d’impartialité ou qu’elle soit considérée comme l’une des « conséquences collatérales de l’affaire du Médiator », [1] elle insiste sur le caractère réglementaire des Recommandations de Bonne Pratique (RBP) tout en imposant le respect scrupuleux des règles préventives des conflits d’intérêts au sein des autorités administratives indépendantes. 

L’Association Formindep a déposé devant le Conseil d’Etat une requête en annulation contre le refus opposé par le président de la HAS d’abroger une recommandation intitulée : Traitement médicamenteux du diabète de type 2.

L’association soutenait que des experts médicaux qui participent à la rédaction de la recommandation entretenaient des liens d’intérêts avec des laboratoires pharmaceutiques. Selon la HAS, la requête devait se voir opposer une fin de non-recevoir au motif que la RBP était dépourvue de force contraignante et qu’ainsi, n’étant pas susceptible de faire grief, elle ne pouvait être l’objet d’un recours en excès de pouvoir.

Estimant que RBP avait été élaborée dans des conditions irrégulières (absence de déclaration de conflits d’intérêts de certains membres du groupe d’experts), le Conseil d’Etat a annulé la décision de refus émanant du président de la HAS et ordonné l’abrogation de ladite recommandation dans un délai de 15 jours suivant la notification de la décision.

Le Conseil d’Etat procède en deux temps. Il reconnaît d’abord le caractère réglementaire des RBP 9 [1], ce qui lui permet ensuite de contrôler le respect du principe d’impartialité 9 [2]. Nous étudierons dans un troisième temps les conséquences liées à la suppression de la RBP 9 [3].

[1] Le caractère réglementaire des recommandations de bonne pratique

Dans l’arrêt Formindep, le Conseil d’Etat ne vérifie pas si les RBP, élaborées par la HAS sur le fondement des articles L. 161-37, 2° et R. 161-72 du Code de la Sécurité Sociale (CSS), ont été rédigées de façon impérative. [2] La haute juridiction administrative relève que l’objet de ces recommandations est de « guider les professionnels de santé dans la définition et la mise en œuvre des stratégies de soins à visée préventive, diagnostic ou thérapeutique les plus appropriées, sur la base des connaissances médicales avérées à la date de leur édiction ». C’est parce que le médecin a « l’obligation déontologique (…) d’assurer au patient des soins fondés sur les données acquises de la science [que] ces recommandations de bonne pratique doivent être regardées comme des décisions faisant grief susceptible de faire l’objet d’un recours pour excès de pouvoir ».

On en déduit que les recommandations visées par les articles L. 161-37, 2° et R. 161-72 ont intrinsèquement un caractère impératif à raison de leur objet. C’est parce que les recommandations de la HAS s’intègrent à l’obligation déontologique du médecin qu’elles constituent nécessairement une norme réglementaire qui fait grief.

Les RBP sont une source de responsabilité déontologique, civile et administrative du médecin en ce qu’elles participent à la définition des données acquises de la science. [3] A l’inverse, le respect des RBP dégage le praticien de toute responsabilité. [4] Certes, le juge civil ou administratif n’est pas lié par les recommandations. Les données acquises de la science trouvent avant tout leur source dans la science médicale (littérature médicale, usages médicaux, référentiels) et non dans le droit. Cependant, le non-respect d’une recommandation devrait constituer une présomption de faute. Il appartiendra au médecin poursuivi d’établir que les recommandations ne correspondent pas ou ne correspondent plus aux données acquises de la science ou qu’elles ne correspondent pas au cas particulier du patient. Rappelons que l’appréciation de ces données ne se limite pas au territoire français, mais s’étend aux pratiques éprouvées dans d’autres pays et à l’opinion de la communauté scientifique internationale.

Les RBP constituent des normes réglementaires parce qu’elles sont posées par une autorité publique et qu’elles ont pour objet d’encadrer la pratique médicale. En revanche, la qualification de normes est discutable lorsque les recommandations émanent d’autres autorités ou s’apparentent à de simples conseils. [5] Ainsi la recommandation par laquelle le collège de la HAS exprime, sur le fondement de l’article R. 161-71 CSS, sa préférence pour la non-inscription d’une spécialité sur la liste des spécialités remboursables par la Sécurité Sociale n’est qu’un simple avis insusceptible de recours pour excès de pouvoir. [6]

[2] L’exigence d’impartialité des experts de la HAS 

Le juge administratif vérifie que les personnes qui concourent ou participent à l’adoption d’un acte administratif répondent aux exigences d’impartialité, nonobstant la déclaration par l’expert de ses liens d’intérêt. [7]

Dans l’arrêt Formindep, l’association requérante avait produit des éléments susceptibles d’établir l’existence de liens d’intérêts entre certaines personnes ayant participé au groupe de travail et des entreprises ou établissements intervenant dans la prise en charge du diabète. Ces éléments n’ayant pas emporté la conviction du juge, celui-ci a exigé la production des déclarations d’intérêts. C’est parce que la HAS n’a pas été en mesure de verser au dossier l’intégralité des déclarations d’intérêts que le refus d’abroger du président est annulé. Autrement dit, les éléments de suspicion rapportés par l’association valaient présomption de conflit d’intérêts dès lors que les déclarations d’intérêt n’ont pas été régulièrement produites.

[3] Les conséquences de l’abrogation d’une recommandation de bonne pratique

Suivant le raisonnement du Conseil d’Etat, la RBP fait grief au motif que son objet consiste à encadrer la pratique médicale et participe ainsi à la définition de l’obligation déontologique du médecin. Ce faisant, la haute juridiction administrative insiste sur l’opposabilité de ces normes aux professionnels médicaux.

Le non-respect d’une recommandation ne participe pas seulement à la caractérisation de la faute déontologique, mais ferait également présumer la faute médicale. Inversement, le patient aura bien du mal à démontrer une faute médicale si le praticien s’est en tout point conformé aux recommandations.

Dans ces conditions, on peut s’interroger sur les conséquences de l’abrogation de la recommandation sur les actes médicaux qui lui sont antérieurs. La faute doit-elle s’apprécier compte tenu des recommandations en vigueur à l’époque où elle a été commise ? Ces recommandations font apparaître l’état de la science à un moment donné. L’abrogation qui n’a d’effet que pour l’avenir, l’annulation ou le retrait qui ont un effet rétroactif d’une recommandation, ne devrait pas permettre de reprocher à un médecin de s’être fondé sur ladite recommandation pour apprécier les données acquises de la science.

Cependant, le juge n’est pas lié par les RBP, ce qui exclut que le médecin puisse faire l’économie d’une recherche de l’évolution des données scientifiques en se limitant à l’application des recommandations.

La question de la validité de la RBP présente un intérêt particulier en matière pénale. On sait que le médecin qui cause indirectement un dommage à son patient (défaut de contrôle ou de surveillance, retard dans le diagnostic ou l’intervention) engage sa responsabilité pénale uniquement si son imprudence ou sa négligence résulte d’une faute qualifiée (art. 121-3 Code pénal).

La notion de faute qualifiée recouvre la faute caractérisée (exposer autrui à un risque d’une particulière gravité que l’auteur de la faute ne pouvait ignorer) et la faute délibérée (violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de prudence et de diligence prévue par la loi ou le règlement).

Même si le respect des RBP ne doit pas être aveugle, la violation délibérée de ces recommandations s’apparenterait à une faute délibérée sanctionnée pénalement, et ce d’autant plus que le caractère réglementaire de la RBP est reconnu par le Conseil d’Etat. L’annulation d’une RBP ne devrait-elle pas alors permettre au médecin d’échapper à sa responsabilité pénale ? Il y a là un intérêt à ce que la recommandation soit annulée et pas simplement abrogée, [8] d’autant que le juge pénal est compétent pour annuler l’acte règlementaire illégal sur lequel est fondée la répression.

En reconnaissant que les RBP sont grief, le juge admet sans ambiguïté leur caractère opposable et ainsi le fait qu’elles puissent servir à démontrer une faute délibérée.

En conclusion, rappelons que la HAS a procédé à l’analyse de ses RBP entre 2005 et 2010 afin d’y déceler une suspicion de conflit d’intérêts d’un expert ou l’absence d’une ou plusieurs déclarations publiques d’intérêt. Le Collège a suspendu six recommandations de bonne pratique présentant des faiblesses de forme et procède désormais à leur actualisation. [9] Déjà en mai 2011, la recommandation sur la prise en charge de la maladie d’Alzheimer avait été retirée à la suite du retrait de la recommandation sur le diabète de type 2. [10]

Le projet de loi relatif à la Déontologie et prévention des conflits d’intérêts dans la vie publique consacre l’obligation d’impartialité dégagée par la jurisprudence. Le projet généralise l’exigence de la déclaration d’intérêts obligatoire et prévoit la création d’une Autorité de la déontologie de la vie publique. C’est dire que l’évolution de la jurisprudence associée à l’affaire du Médiator est à l’origine d’une réforme profonde du statut des responsables publics et de la transparence de nos institutions. n

Armand Dadoun

MCU Lille 2 (Droit et Santé), CRDP – ERADP

Entretien Jean-Luc Harousseau

^« S’appuyer sur les Conseils nationaux professionnels ^»

Le président de la Haute Autorité de Santé explique les changements qui vont intervenir dans l’élaboration des recommandations de bonne pratique.

Après la décision du Conseil d’Etat, quel changement va intervenir à la HAS dans l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques ?

Jean-Luc Harousseau : Il est bien évident qu’après cette décision, notre vision sur nos propres recommandations change. Si elles sont utiles, elles ne sont pas forcément suivies. Or, après le retrait récent de certaines recommandations, beaucoup de praticiens et en particulier des associations de formation, nous interrogent sur ce qu’ils doivent faire maintenant. Autrement dit, le manque crée un besoin, le besoin d’un « label » HAS pour des recommandations de bonne pratique intellectuellement indépendantes. Cela nous pousse à faire encore mieux intellectuellement pour élaborer nos recommandations, pour les faire mieux connaître, les rendre plus attractives, plus facilement accessibles, ce à quoi nous nous employons.

Plus important encore que leur élaboration, l’actualisation des recommandations est essentielle, et suppose un état de veille permanent. Pour cela, le mieux est que les professionnels y travaillent. Pour cela, nous allons passer un contrat de partenariat avec les conseils nationaux professionnels sur lesquels nous allons nous appuyer. A eux de fournir à la HAS des listes d’experts indépendants libres de conflits d’intérêt, à la HAS d’édicter la méthodologie, de vérifier la validité des experts, puis d’examiner, d’amender, les documents fournis par les professionnels. Cette démarche est essentielle au moment où nous avons besoin de recommandations sur lesquelles asseoir les bonnes pratiques dans le cadre du futur DPC et de la rémunération à la performance instaurée par la dernière convention médicale. C’est un projet est en cours pour 2012.

La décision du Conseil d’Etat rend-elle les recommandations opposables ?

J.-L. H. : Pour l’instant, leur respect relève de l’incitation, cette incitation devenant notamment financière dans le cadre de la rémunération à la performance.

Pr Olivier Dubourg ^(*)

^«L’important est de connaître les conflits d’intérêt ^»

Que vous inspire la décision du Conseil d’Etat qui a entraîné de retrait de recommandations au motif que la HAS n’a pas pu présenter toutes les déclarations de conflit d’intérêt ?

Olivier Dubourg : Il s’agit de savoir si tous les experts ayant touché le moindre centime d’une société industrielle doivent être exclus et si l’on doit retenir des experts dénués de tout conflit d’intérêt quitte à ce qu’ils n’aient pas d’expertise pertinente sur le produit concerné. Je ne pense pas qu’il faille aller jusqu’à écarter  les experts déclarant un conflit d’intérêt, je pense que l’important est de savoir quels sont ces conflits, qui doivent donc être tous déclarés. Et si quelqu’un ne déclare pas un conflit d’intérêt, il doit être écarté, un point c’est tout. En ce sens, je comprends tout à fait la décision du Conseil d’Etat auquel la HAS n’a pas pu fournir toutes les déclarations d’intérêt. Ce qui ne signifie pas que les experts qui ont fait la recommandation sur le diabète de type II ont fait du mauvais travail.

Je viens de faire une recommandation sur les cardiomyopathies hypertrophiques, dans le cadre du plan Maladies Rares avec la HAS ; nous étions 16, nous avons mis cinq ans à l’élaborer, et il y en a eu cinq versions successives avant la version définitive. Je ne peux pas penser que les gens qui ont élaboré la recommandation sur le diabète de type II ont moins bien travaillé que nous. Mais nous avons fourni à la HAS toutes nos déclarations d’intérêt.