347 – Cas clinique n°1

CSC moins de six mois avant une demande d’avis ponctuel de consultant

M. A. est un diabétique de type 2. Il a consulté le 6 septembre son cardiologue pour son bilan cardiologique périodique. Il n’a pas vu auparavant son médecin traitant, mais ce n’était pas obligatoire, et il est en parcours de soins (médecin traitant déclaré, et retour d’information vers celui-ci).

La consultation du cardiologue a été cotée CSC+MCC.

Courant novembre, M. A. présente quelques brèves douleurs thoraciques litigieuses. Son médecin traitant le réadresse donc au cardiologue avec un courrier explicatif. La consultation du cardiologue a lieu le 24 novembre, soit moins de six mois après la CSC du 6 septembre.

Est-il possible de coter un C2+DEQP003 ? _ Il s’agit bien d’une « demande explicite » d’avis ponctuel de consultant, dans le cadre du parcours de soins.

La CSC, moins de six mois auparavant, est-elle un obstacle au C2 ? _ La décision du 17 janvier 2011 de l’UNCAM précise certes : « Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les six mois précédant l’avis ponctuel de consultant ». _ Cependant, la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui explicite cette décision, et qui est en quelque sorte le « mode d’emploi du C2 » apporte le complément d’information suivant : « Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédents pour la même demande. » L’expression « la même demande » renvoie dans le texte à « demande d’avis ponctuel de consultant ». _ La règle restrictive des six mois précédents s’applique donc uniquement en cas de C2 coté pendant cette période, mais ne concerne pas d’autres actes pratiqués éventuellement à l’intérieur de ce délai par le médecin consultant sur le même patient.

Dans le cas de Monsieur A., il s’agit d’une demande explicite d’avis ponctuel de consultant formulée par le médecin traitant, sans que le cardiologue ait coté de C2 dans les six mois précédents. La cotation C2+DEQP003 est donc licite.

Cas clinique n°2

Consultation de cardiologie demandée moins de six mois après un C2

M. B., chez qui il vient d’être dépisté une hypertension artérielle, est adressé par son médecin traitant au cardiologue pour bilan. _ La consultation du cardiologue a lieu le 25 août. Elle est cotée C2+DEQP003. _ L’examen cardiovasculaire se montre satisfaisant, et le cardiologue termine sa lettre en notifiant qu’il reverra M. B. quand son correspondant le jugera utile. _ Le 1er décembre, le médecin traitant dépiste chez M. B. une arythmie, et demande une nouvelle consultation de cardiologie, avec une lettre détaillée décrivant ses constatations. Il y a donc une « demande explicite » d’avis de consultant.

La cotation C2+DEQP003 est-elle donc possible ? _ Non bien sûr, car le cardiologue a déjà coté un C2 moins de six mois auparavant.

La cotation CSC est-elle licite pour cette nouvelle consultation du 1er décembre ? _ Oui, depuis cette année. _ L’ancien « mode d’emploi du C2 » de 2006 évoquait la possibilité, dans cette situation, de coter un CS. _ La circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie est moins restrictive : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une consultation mais non un C2. » _ Le terme « consultation » est plus global que dans l’ancien texte, et inclue toutes les lettres-clef de consultation de la nomenclature, dont la CSC.

Cas clinique n°3

Consultation de synthèse

M. C. vient de voir apparaître des douleurs suspectes d’angor d’effort. Il est adressé par son médecin traitant, avec une lettre détaillée, au cardiologue. _ Celui-ci prévoit une scintigraphie myocardique d’effort, et programme un nouveau rendez-vous de consultation au décours de l’exploration isotopique pour en expliquer le résultat, en tirer les conséquences thérapeutiques, et, probablement, proposer une coronarographie.

Le C2 est-il autorisé ? _ La réponse, jusqu’à présent, est non. Certes, il s’agit bien d’un « avis ponctuel de consultant », avec « demande explicite » du médecin traitant, mais on se heurte à la règle des six mois, puisque le cardiologue consultant a prévu de revoir le patient en consultation dans un délai rapproché.

La récente convention va permettre une avancée. En effet, il est écrit à l’article 13.2 : « Les partenaires conventionnels souhaitent que cet article soit adapté avant le 1er janvier 2012 afin que les praticiens concernés puissent, en cas de nécessité de réalisation par un autre professionnel d’examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) au diagnostic de consultant, recevoir le patient à l’occasion d’une consultation cotée CS pour réaliser la synthèse de leur avis de consultant. » _ La date d’application de cette nouvelle disposition est prévue pour mars 2012. Le Cardiologue vous tiendra au courant.

_ Rappelons cette règle intangible : il est interdit de coter plus de deux C2 par an. ■

347 – Tandis que la HAS a commencé à valider des protocoles de coopérations interprofessionnelles, les médecins libéraux dénoncent une modification du périmètre des professions par l’Etat, via les ARS, et sans concertation avec les dites professions.

L’augmentation des maladies chroniques, le vieillissement de la population et la décroissance de la démographie médicale ces dernières années, poussent à restructurer l’offre de soins dans le sens de son optimisation afin de pouvoir relever les nouveaux défis sanitaires. Parmi les solutions envisagées, celle de la délégation d’un certain nombre de tâches des médecins vers des paramédicaux fait son chemin depuis ces dix dernières années. Après avoir remis, fin 2002, au Ministre de la Santé d’alors, Jean-François Mattei, un rapport sur la démographie médicale, en 2003, Yvon Berland, alors doyen de la faculté de médecine de Marseille, s’est vu confier par le même Ministre une nouvelle mission portant sur la « Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences ». Elle fut suivie en 2006 par un nouveau rapport du même doyen Berland portant sur cinq expérimentations qui avaient été mises en œuvre en 2004 suivant un cahier des charges élaboré par le ministère de la Santé. L’évaluation de ces cinq expérimentations a montré la faisabilité de cette coopération de délégation de tâches entre professionnels de santé sans dégradation de la qualité des soins et souvent même avec une amélioration. Enfin, en 2010, la loi HPST a marqué une étape décisive. Son article 51 instaure en effet que « par dérogation, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient ». Le même article prévoit que « les professionnels de santé soumettent à l’Agence Régionale de Santé (ARS) des protocoles de coopération », que « le directeur général de l’ARS autorise la mise en œuvre de ces protocoles par arrêté pris après avis conforme de la HAS », et que « la HAS peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national ».

Les dérives de l’article 51 de la loi HPST

La HAS a commencé à statuer sur des protocoles adressés par des ARS, et à rendre ses avis pour certains d’entre eux. Et certaines organisations syndicales de médecins libéraux crient au scandale. « Délégation de tâches ou dépeçage de compétences  ? » s’interroge le SML. Dans une lettre à Xavier Bertrand, Michel Chassang, le président du Centre National des Professions de Santé (CNPS), alerte le ministre sur le fait que pour certaines des 35 expérimentations qui sont en train de voir le jour dans quatorze régions, « aucune des professions concernées n’avait été seulement consultée par les ARS », « sans qu’aucune condition de formation professionnelle n’ait été vérifiée et sans qu’aucune profession n’ait son mot à dire ». Peu soupçonnables d’être hostiles à la délégation de tâches, les cardiologues libéraux s’émeuvent eux aussi. Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV) « dénonce les dérives de l’article 51 de la loi HPST » et « s’étonne de l’avis favorable accordé par la HAS à certaines spécialités pour la réalisation d’acte dont ce n’est pas la pratique habituelle » (délégation de réalisations des échodopplers vasculaires par des radiologues à des manipulateurs radio par exemple ndlr). Le SNSMCV réaffirme son soutien aux protocoles de coopération interprofessionnelle, « dont il a été à l’initiative et à l’origine des premières expériences. Il en conçoit l’opportunité, mais uniquement si elle émane de la spécialité via le Conseil national professionnel de cardiologie (CNPC) ». Le syndicat des cardiologues réclame donc « l’arrêt immédiat des protocoles en cours d’élaboration et la modification urgente de la loi Bachelot sur ce point ».

Une modification de la loi HPST (seule une autre loi peut en modifier une autre), les médecins libéraux ne doivent pas l’espérer. Interpellé sur ce sujet lors du congrès du SML qui s’est tenu récemment à Toulouse, Xavier Bertrand l’a signifié assez clairement. Tout au plus s’est-il engagé à « revoir personnellement toutes les listes d’expérimentations » validées par la HAS. « Attention, danger, une compétence ne se transfère pas, si ces expérimentations commencent à mal partir, cela ne marchera pas », a mis en garde le ministre.

En fait, tout est affaire de vocabulaire. Quand la loi dit que « les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération », les libéraux veulent que ce soit la « profession » dûment représentée dans toutes ses composantes qui choisisse de s’engager. Validé par la HAS, le protocole transmis par l’ARS de PACA, et qui porte sur « la réalisation d’une ponction médullaire en crête iliaque postérieure à visée diagnostique ou thérapeutique par une infirmière » est un de ceux que le CNPS dénonce comme n’ayant fait l’objet d’aucune consultation de la profession. Directeur adjoint de l’ARS PACA, Norbert Nabet s’étrangle : « L’Institut Paoli Calmette (IPC), spécialisé dans la cancérologie, nous a soumis un protocole qui correspond à la volonté des professionnels de santé, médecins et infirmières, et qui répond à un besoin. Il est en conformité avec les critères d’exigence requis, nous avons convenu d’un suivi et des modalités d’évaluation et l’avons transmis à la HAS qu l’a validé. Les ARS ne fabriquent pas de protocoles dans leur coin, elles répondent à la sollicitation de professionnels qu’elles aident à réaliser leurs projets. Il faut laisser l’initiative aux gens qui ont le professionnalisme pour le faire. L’IPC en en train de former les infirmières volontaires pour cette expérimentation qui présente toutes les garanties voulues. »

Deux protocoles en radiologie illustrent aux aussi cette différence d’interprétation du texte de loi. Le premier est porté par le Conseil national professionnel de radiologie regroupe les quatre composantes de la profession SFR, le CERF, la FNMR et la SRH, d’où son appellation de « G4 ». « Il s’agit d’un protocole permettant à des manipulateurs en radiologie d’acquérir des images en échographie, sous le contrôle d’un radiologue qui assure, lui, la validation et l’interprétation de l’examen, et en assume la responsabilité médico-légale, explique Jean-Luc Dehaene, président de la FNMR de la région Nord-Pas-de-Calais et membre du GA. Ce protocole est basé essentiellement sur l’inscription des manipulateurs au DU d’échographie pour une formation ciblée sur des points très précis et limités de l’échographie. Nous sommes en attente de l’agrément de la HAS, et il n’y a a priori pas d’obstacle à ce qu’il soit avalisé. » Un autre protocole de même nature porté par le CHU de Rouen et l’ARS de Haute-Normandie – mais pas par le CNPR – a déjà reçu l’avis favorable de la Haute Autorité de Santé. Loin de tout esprit polémique, Jean-Luc Dehaene se contente de souligner « le dilemme de l’article 51 ». « N’importe qui peut déposer un protocole qui peut être validé par la HAS sans qu’il y ait un accord unanime de la profession », regrette-t-il.

Ce n’est pas la seule ambiguïté qui entoure les coopérations interprofessionnelles. Le sujet de la responsabilité en présente une autre. Quand Jean-Luc Dehaene dit que le médecin radiologue est assume la responsabilité de l’acte délégué, Norbert Nabet estime, lui, que le professionnel de santé qui réalise par délégation et volontairement un acte pour lequel il a été formé en est responsable.

La réécriture de la loi HPST n’est peut-être pas à l’ordre du jour, mais il faudra bien pourtant clarifier un certain nombre de points si l’on veut que les coopérations interprofessionnelles se développent en France. Sinon, « cela ne marchera pas », comme dit Xavier Bertrand.

Les cardiologues pionniers

Dès l’année 2000 dans son Livre blanc, le SNSMCV avait fait de la délégation de tâches une de ses dix propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale. Elle s’exercerait entre un cardiologue « chef d’équipe » et des paramédicaux formés aux techniques de l’échographie, du doppler vasculaire, de la rythmologie, ainsi qu’à l’éducation thérapeutique du patient et au suivi des maladies chroniques. « Ces propositions ont donné lieu à la création d’un Groupe de réflexion réunissant les cardiologues des secteurs public et privé, et dont les travaux ont abouti à un consensus sur la délégation de tâches », se souvient Christian Aviérinos, à l’époque président du SNSMCV. Dans le numéro 260 du Cardiologue, lui-même Jean-Claude Daubert, coordonnateur du Groupe de réflexion, alors vice-président de la SFC, et Michel Komajda, alors président de la SFC, ont signé un article dans lequel ils développaient le projet : «  Il n’y aurait pas de rémunération spécifique par l’Assurance Maladie. L’objectif est de libérer le médecin cardiologue d’un temps devenu plus précieux, pour se recentrer sur des activités cliniques prioritaires. Cette aide technique serait optionnelle. Sa mise en place définitive ne pourrait débuter qu’après une phase d’expérimentation dans des hôpitaux et de grands cabinets libéraux, volontaires. »

« Nous avons exposé cette proposition à Yvon Berland, puis, Geneviève Derumeaux et moi, nous sommes allés soumettre un projet d’expérimentation à Jean-François Mattei. La délégation de tâche en échographie a donné lieu à deux expérimentations en 2008, l’une à Lyon, l’autre à Marseille à l’hôpital de La Timone avec Gilbert Habib, qui ont toutes les deux été concluantes. »

« Le protocole était identique dans les deux cas ; à Marseille, l’acte était réalisé par une infirmière, c’était un manipulateur en électroradiologie à Lyon, précise Geneviève Derumeaux, présidente de la SFC, qui a mené l’expérimentation à Lyon. L’objectif était de tester la faisabilité d’acquisition d’images et la reproductibilité des mesures, auprès de patients présélectionnés dans un premier temps, puis auprès de patients tout-venant ensuite. Le résultat a été un succès, puisqu’au terme de six mois de formation, la partie technique de l’examen était réalisable par un non-médecin. La HAS a conduit l’évaluation et conclut positivement à l’expérimentation. » Une évaluation sociologique mesurant l’indice de satisfaction des acteurs de santé a montré la satisfaction générale des médecins comme des techniciens, à Lyon comme à Marseille, chez Gilbert Habib. « Il semblait donc logique de proposer la reconduite de ce protocole, explique Geneviève Derumeaux. Son élaboration a été assez longue, car nous voulions l’adhésion de toutes les composantes de la profession, du groupe des paramédicaux de la SFC et du Conseil national professionnel de cardiologie. Nous attendons l’avis de la HAS dans les jours qui viennent, et si cet avis est positif, ce protocole pourrait être proposé comme modèle aux autres ARS. »

Vers des nouveaux métiers en santé

Au printemps de cette année, Laurent Hénart, député de Meurthe-et-Moselle, a rendu à Xavier Bertrand, qui le lui avait demandé, un rapport « relatif au nouveaux métiers en santé de niveau intermédiaire ». Yvon Berland, président de l’Observatoire Nationale de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS), faisait partie de cette mission. Interrogé par Le Cardiologue (voir notre numéro 340), il déclarait notamment : « Dans les domaine de la rythmologie et de l’ECG, par exemple, rien n’empêche, à partir des métiers existants, l’émergence d’un nouveau métier, de niveau Bac + 5. » Yvon Berland avait sûrement lu le Livre blanc du SNSMCV de 2000 qui proposait « la création d’un nouveau métier de technicien en cardiologie » qui pourrait, par délégation de compétence, assurer la réalisation d’actes techniques standardisés à visée diagnostique (en particulier l’échographie cardiaque et vasculaire), sous le contrôle du médecin cardiologue qui en assurerait la validation et l’interprétation. La création de ce nouveau métier imposerait une formation spécifique dans une école agréée, sanctionnée par un diplôme national à l’exemple de ce qui existe en imagerie médicale pour les manipulateurs d’électroradiologie (MER).

Entretien Rémy Bataillon

^« Mieux accompagner l’élaboration des protocoles ^»

Le Dr Rémy Bataillon, directeur adjoint de la qualité et de la sécurité des soins et Chef de service de l’évaluation et de l’amélioration des pratiques à la HAS, dresse un bilan et tire les enseignements de l’instruction des premiers protocoles de coopération qui lui ont été soumis. 

Quel est le rôle de la haute autorité de santé au regard des coopérations interprofessionnelles ?

Rémy Bataillon : La loi attribue à la HAS deux compétences, celle de délivrer un avis sur les protocoles de coopération avant leur autorisation par l’Agence régionale de santé, et celle d’étendre certains protocoles à tout le territoire national. Avant de rendre son avis, la HAS veille à ce que les protocoles de coopération garantissent une prise en charge de qualité et une maîtrise des risques inhérents à cette nouvelle prise en charge des patients. A cette fin, la HAS a mis au point un certain nombre d’outils – guides méthodologiques, grille de modèle de protocoles téléchargeables sur le site de la HAS – qui sont à la fois une aide pour les professionnels de santé et un support pour l’instruction des protocoles.

Quel bilan pouvez-vous dresser de l’instruction des premiers protocoles ?

R. B. : Depuis qu’elle a reçu les premières saisines officielles des ARS au printemps dernier, la HAS en a traité 34 dont 7 ont, à ce jour, reçu un avis favorable avec réserves, les autres étant en cours d’instruction, à l’exception d’un seul protocole qui a reçu un avis défavorable. Par ailleurs, 35 protocoles ont été accompagnés, le plus souvent sous la forme d’une lecture technique, avant saisine officielle par l’ARS. D’ores et déjà, certaines difficultés récurrentes ont pu être repérées. Il apparaît que la définition des actes dérogatoires n’est pas toujours simple. Il semble difficile aux professionnels de terrain de définir seuls le contenu et la durée de la formation permettant au délégué d’intervenir en lieu et place du délégant. La procédure de gestion des risques et l’analyse des événements indésirables sont souvent décrites de façon incomplète. La pertinence de nombreux indicateurs présents dans les protocoles n’est pas toujours claire. Concernant l’information des patients, ses modalités ne sont pas toujours précisées, de même que n’est pas toujours évoquée la possibilité de son refus. Enfin, les protocoles manquent parfois de précision sur le respect des bonnes pratiques et la manière dont leur évolution sera prise en compte.

Comment la HAS envisage-t-elle d’améliorer les choses ?

R. B. : Ce premier bilan a mis à jour une triple nécessité. Tout d’abord, la HAS s’est organisée afin de consacrer plus de ressources à l’accompagnement des ARS et des promoteurs dans cette phase de montée en charge, et à cette fin une réunion a été réalisée par le ministère avec l’ensemble des ARS. Dans un souci d’une meilleure transparence et une plus grande efficacité, la HAS interroge systématiquement durant l’instruction  les conseils de l’ordre des professions concernés, s’ils existent, et les conseils nationaux professionnels.
Ensuite, tirant les enseignements de cette première période, la HAS a engagé une révision des supports et du modèle de protocole, l’objectif étant de guider pas à pas la démarche des professionnels en mettant l’accent sur les points faibles constatés, notamment la gestion des risques, l’information des patients et les indicateurs. Enfin, il est nécessaire de donner une impulsion nationale. Cette impulsion reposera sur la détection des projets d’intérêt national qui correspondraient, par exemple, à des projets portés simultanément par plusieurs équipes de terrain et auront vocation à être portés par le conseil national professionnel de spécialité. Ces projets seront sélectionnés sous la responsabilité du ministère de la Santé, et feront l’objet d’un cahier des charges national pour faciliter leur appropriation par les professionnels.

347 – « La déclinaison des indicateurs à l’échelle des bassins de vie nous semble être la plus appropriée pour mesurer clairement la situation et l’évolution de la démographie médicale française, indique Michel Legmann, le président du CNOM. Elle constitue un véritable outil de pilotage pour les élus ordinaux et les décideurs locaux dans leur politique d’accès aux soins. »

Cette approche révèle, en particulier, que des régions réputées bien dotées en praticiens présentent des situations très contrastées à l’échelle des bassins de vie. Ainsi, si l’on ne s’étonne guère de ce que 28 % des bassins de vie du Limousin soient « en danger » par leur faible densité médicale, on s’étonne davantage d’apprendre qu’il en va ainsi de la moitié des bassins de vie de la région Rhône-Alpes.

L’Ordre souhaitant donner aux ARS avec ces données 2011 des outils pour délimiter « des territoires de soins de premiers recours correspondant à la réalité du terrain », c’est la médecine générale qui est privilégiée dans ces atlas, ainsi que les spécialités d’accès direct, gynécologie, ophtalmologie, pédiatrie et psychiatrie. Pour chaque région cependant un tableau donne les modes d’exercice par qualifi cation et par département, et un tableau des modes d’exercice des nouveaux inscrits par qualifi cation. Là encore, les situations sont très contrastées : si en Bourgogne 66,7 % des nouveaux inscrits en cardiologie et maladies vasculaires choisissent l’exercice libéral et 33,3 % l’exercice salarié, en Ile-de-France 90,5 % des jeunes cardiologues optent pour le salariat et 9,5 % font des remplacements, mais aucun ne choisit l’activité libérale… ■

347 – La septième édition du panorama du risque médical des établissements de santé de la Société Hospitalière d’Assurance Mutuelle (SHAM) fait état d’une hausse de 4 % en 2010 des réclamations au titre des préjudices matériels ou corporels par les patients à l’encontre des établissements ou des professionnels de santé qu’elle assure (huit hôpitaux sur dix et 30 % des établissements privés à but lucratif et non lucratif). L’année dernière le nombre de ces réclamations s’est donc établi à 12 207 pour un coût total des sinistres de 202 millions d’euros. Les réclamations pour préjudices corporels a augmenté de 10 %, passant de 4 777 en 2009 à 5 242 l’année dernière. Une augmentation non négligeable si l’on considère que ce type de préjudice représente 43 % des réclamations, mais 99 % de leur coût total qui s’élève à 199,6 millions d’euros. Pour l’essentiel (67 %), les réclamations concernent la chirurgie et les urgences (13 %) ; suivent les services de médecine (11 %) et la réanimation (2 %). Dans 90 % des cas, les causes sont médicales, devant la vie hospitalière (8 %, dont deux tiers de chutes) et les dispositifs médicaux et produits de santé (2 %).

Cette augmentation des réclamations ne signifie pas une dégradation de la qualité dans les établissements, mais confirme plutôt une tendance à « la “judiciarisation“ de la société », selon Dominique Godet, directeur général de la SHAM, qui souligne par ailleurs le nombre croissant de recours auprès des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) : 38 % des sinistres corporels déclarés à la SHAM ont fait l’objet d’une saisine de CRCI, contre 34 % en 2009. Sur les 1 838 avis rendus concernant un assuré SHAM, 83 % ont été favorables, et conformes à la position de l’assureur dans neuf cas sur dix.

Devant les juridictions administratives, le coût moyen des condamnations a diminué par rapport à 2009, s’établissant à 194 000 euros en moyenne par sinistre, contre 232 000 euros l’année d’avant. Mais ce niveau de coût reste supérieur à celui observé en 2007 et 2008 qui avoisinait 179 000 euros. ■

347 – La croisade entreprise depuis quelques années par nombre de pays en faveur de l’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers n’est pas seulement sous-tendue par des considérations humanitaires, mais aussi économiques : le manque de qualité a un coût ! En 1999, le rapport de l’Institut de médecine « To Err is Human » a établi qu’environ 100 000 Américains meurent chaque année à cause d’Evénements Indésirables associés aux Soins (EIS), et que ces événements induisaient un coût annuel de près de 20 milliards de dollars. La même année, en France, l’enquête nationale sur les Evénements Indésirables Graves (EIG) associés aux soins (enquête ENEIS) a estimé entre 275 000 à 295 000 le nombre des événements indésirables graves par an. Parmi eux, bon nombre seraient évitables, de 95 000 à 180 000, estime-t-on. Les médecins en charge des patients concernés estiment à 6,5 le nombre médian de journées supplémentaires d’hospitalisation imputables à ces événements indésirables (moyenne de près de 9 jours).

Mais l’enquête ENEIS ne chiffrait pas les conséquences économiques des EIG. Une étude de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) vient combler ce manque en fournissant les premières estimations du coût de prise en charge de certains événements indésirables associés aux soins à l’hôpital en France. La méthodologie suivie est la méthodologie américaine (voir ci-dessous), et les données hospitalières exploitées proviennent du PMSI d’une part et, d’autre part, de l’Etude Nationale de Coûts à méthodologie Commune (ENCC) de l’année 2007 qui permet d’identifier les coûts de séjours de manière comparable, dans un échantillon d’établissements volontaires publics et privés, et donc de calculer le coût des EIS.

A partir de 9 indicateurs de sécurité des patients (PSI (Patients safety indicators )) sélectionnés, on a ainsi pu établir que 0,5 % des séjours hospitaliers présentaient un événement indésirable lié aux soins. L’importance relative des PSI est quasiment similaire entre l’ENCC et le PMSI, à quelques différences près (voir tableau ci-dessus).

On observe de « fortes disparités » dans les surcoûts induits par les EIS. A titre indicatif, si le surcoût moyen de la prise en charge des infections est de 10 950 euros, il peut varier de moins 9 000 euros à plus de 20 000 euros. Ces surcoûts sont étroitement corrélés avec l’allongement des durées de séjour – qui peut aller de 20 jours pour une septicémie postopératoire à 0,7 jour pour un traumatisme obstétrical lors d’un accouchement normal – et dépendent également de l’intensité des soins fournis. En 2007, le coût total de la prise en charge des 9 EIS retenus pour l’étude de l’IRDES s’élève à 700 millions d’euros pour l’ensemble des établissements hospitaliers. Quatre événements indésirables représentent à eux seuls 90 % du surcoût total : les désordres physiologiques et métaboliques postopératoires (40 % du surcoût total), les septicémies postopératoires, les escarres et les embolies pulmonaires postopératoires. ■(gallery)

347 – Que vous inspire le PLFSS 2012 adopté par le Parlement ?

Michel Chassang : C’est un PLFSS régressif, avec un ONDAM passant du taux de 2,8 % prévu à celui de 2,5 %, et c’est un PLFSS de rigueur durable, puisqu’il est établi pour cinq ans. Cela représente 500 millions d’euros d’économies supplémentaires, dont je constate, une fois de plus, l’inéquitable répartition, puisque l’effort exigé sur les soins de ville s’élève à presque 400 millions d’euros, 380 millions très exactement, c’est-à-dire quatre fois plus que ce qui est demandé à l’hôpital. Les honoraires des radiologues, anesthésistes et médecins nucléaires accusent une nouvelle baisse de 60 millions d’euros – venant s’ajouter aux 100 millions prévus dans la première mouture du PLFSS – et les cardiologues vont y passer aussi. Pourquoi ces quatre spécialités, et pourquoi uniquement les médecins libéraux ? A ce train, nous n’aurons bientôt plus de médecine de ville en France ! Si tel est l’objectif du Gouvernement, il faut qu’il le dise et qu’il assume clairement son choix.

Dans ce contexte de rigueur, il va être difficile de faire vivre la convention. Ne regrettez-vous pas votre signature ?

M. C. : Non, le vide conventionnel aurait été la pire des choses. Mais nous allons voir dans les prochains mois si la convention est sanctuarisée ou pas.

Vous ne suivez donc pas le SML dans son refus d’effectuer la tournée de promotion de la convention proposée par l’UNCAM ?

M. C. : Non, car je pense qu’on ne doit négliger aucun moyen utile pour aller à la rencontre des médecins et parler avec eux. On ne peut pas déserter quand on a signé une convention qui va profondément modifier leur exercice avec le paiement à la performance pour la mise en oeuvre duquel nous effectuons actuellement un important travail technique. Les cardiologues notamment, qui travaillent à l’élaboration d’indicateurs adéquats. ■(gallery)

347 – L’adoption du PLFSS par le Parlement n’est jamais l’annonce de lendemains qui chantent pour le monde de la santé, mais cette année, crise économique oblige, l’eau manque pour faire passer le pain sec de l’édition 2012 du PLFSS, entre un triple A menacé, les attaques d’un Sénat passé à gauche, celles de sa majorité sur certains points, le tout sur fond de croissance en berne (1 %), le Gouvernement a du changer de braquet en cours de route, un deuxième plan de rigueur étant venu rectifier le premier. Ce qui ne pouvait manquer d’avoir des répercussions sur le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale initial dans lequel ont été introduites des nouvelles mesures de rigueur d’un montant de 500 millions d’euros.

A contexte économique exceptionnel, décision inédite : établi à 2,8 % dans la première mouture du PLFSS, l’Ondam a été ramené à 2,5 % et fixé pour les cinq ans à venir. « Compte tenu d’une évolution tendancielle, en l’absence de toute mesure, légèrement supérieure à 4 %, cela signifie un effort d’économie de plus de 2,5 milliards d’euros chaque année », précise le rapport annexé au PLFSS adopté par les députés. « Ces économies seront justement réparties entre efforts de maîtrise médicalisée des dépenses de soins de ville, baisse des coûts des médicaments par le développement des génériques et l’action sur les prix des produits, amélioration de l’efficience hospitalière et convergence tarifaire : les mesures viseront prioritairement à renforcer l’efficacité et la performance du système de soins. »

Les 500 millions d’euros attendus de la baisse de l’Ondam à 2,5 % proviendront, entre autres, du médicament (290 millions d’euros), avec notamment la baisse attendue de quelque 200 médicaments, des diminutions de tarifs en radiologie, anesthésie et biologie (90 millions d’euros), de la baisse de dotation du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (15 millions d’euros) et d’une baisse des dépenses médico-sociales (20 millions d’euros).

La baisse des indemnités journalières contribuera aussi au régime minceur de l’Assurance Maladie. Un nouveau mode de calcul basé sur 60 % du salaire net au lieu de 50 % du salaire brut devait permettre d’économiser 220 millions d’euros dans le schéma initialement retenu par le Gouvernement. La bronca dans les rangs de l’opposition, mais aussi dans ceux de la majorité, a contraint l’exécutif à revoir sa copie. Mais la création d’un quatrième jour de carence pour les salariés du privé n’est pas passée non plus, récusée par Matignon cette fois. Au final, les salariés de la fonction publique écopent d’un jour de carence, et les IJ seront baissées pour les salaires supérieurs à 2 500 euros bruts. L’économie attendue est de 150 millions d’euros, auxquels s’ajouteront les sommes récupérées des arrêts maladie abusifs : leur contrôle va être renforcé et un décret à paraître fi xera bientôt les modalités de remboursement des IJ indues.

Un passage en force du ministère

A une rigueur extrême qu’ils jugent particulièrement dommageable à leur encontre (voir notre entretien avec Michel Chassang), le PLFSS ajoute une autre couleuvre que les libéraux ont du mal à avaler. Faute d’un accord entre les syndicats médicaux, l’UNCAM et l’UNOCAM, le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, Xavier Bertrand, a opté pour le passage en force en introduisant dans le PLFSS l’obligation pour les organismes complémentaires de prendre en charge le secteur optionnel dans les contrats responsables pour les seuls spécialistes en chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique de secteur 2. Un passage en force qui ne satisfait ni les complémentaires santé, ni les médecins libéraux. « C’est un dossier sur lequel je n’ai pas réussi complètement à cause de la Mutualité, a reconnu Xavier Bertrand devant les cadres du SML réunis en congrès à Toulouse à la fi n novembre. Mais faire passer le secteur optionnel dans la loi un une première garantie en attendant mieux. Je ne veux pas encadrer le secteur 2, mais faire passer un message pour qu’il n’y ait plus d’excès qui rejaillissent sur tous. Il faut reprendre la négociation pour obtenir un accord conventionnel, notamment concernant les anciens chefs de clinique de secteur 1. »

Reste que la Mutualité, furieuse du doublement de la taxe sur les contrats – passée de 3,5 % à 7 % – inscrite dans le PLFSS, ne semble pas spécialement encline à renégocier un dispositif qu’elle juge par ailleurs inadéquat pour régler durablement le problème des dépassements d’honoraires et de l’accès aux soins. ■

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347 – Christian Ziccarelli – Tout proche du Tibet et du Ladakh, il est le plus grand monastère bouddhiste tibétain de cette grandiose vallée, dominée par des pics de plus de 6 000 m aux neiges éternelles. En fait cette région faisait partie du Tibet occidental. Les villages accrochés à flanc de montage en ont gardé, encore aujourd’hui, toutes les caractéristiques architecturales.

Le monastère est une véritable ville où chacun a un rôle et des attributions. Traditionnellement chaque famille tibétaine s’enorgueillissait d’avoir un fils ou une fille dévoué(e) à la doctrine, d’autant que le couvent garantissait au moins une écuelle de tsampa (farine d’orge) par jour ! Les pauvres servaient d’assistants à ceux qui avaient eu la chance de pouvoir faire des études.

Le bouddhisme tibétain ou bouddhisme lamaïque naquit au Tibet, mais se répandit dans tout le Haut Himalaya et dans les régions voisines du Haut Plateau tibétain. Le bouddhisme arriva au Tibet au VIIe siècle, sous l’influence de Songtsen Gampo (mort en 650). A l’époque la religion la plus populaire était le Bön, une sorte de chamanisme, pratiquée encore aujourd’hui par une minorité. Plusieurs écoles de sensibilité différentes ont émergé au cours des siècles, sous l’influence de grand maîtres. Padmasambhava, connu sous le Guru Rimpoché (755-804) un sage indien appelé à la cour du roi, est l’objet d’une grande vénération par l’école des Nying-ma-pa (secte de bonnet rouge, les anciens) et considéré comme un second Bouddha. Atiça, après avoir reçu l’enseignement de Naropa, arriva au Tibet en 1040 où il mourût en 1064. Il restaura l’ordre monastique et établit des différences entre les écoles du bouddhisme lamaïque. Brog-mi fonda l’école des Sa-kya-pa dont les monastères sont particulièrement actifs au Tibet. Tson-gkha-pa fonda en 1409 l’école des Ge-lugs-pa (les vertueux, les bonnets jaunes) aujourd’hui courant majoritaire. « La caractéristique la plus étrange du bouddhisme tibétain, qui lui a valu le surnom de lamaïsme et qui le distingue nettement des autres traditions, est son système de lamas réincarnés : les hauts dignitaires religieux sont chargés de retrouver les réincarnations des lamas importants – il y en a plus d’un millier dans tout l’Himalaya – afin de les réinstaller à la tête de leurs monastères. » (1) Dans le bouddhisme lamaïque la pratique des rites occupe une place importante. Le sens du mot « rite » varie selon les textes auxquels on le rattache comme les textes du Vinaya. Cette diversité entraîne donc pour ce mot une multitude de significations. Le Bouddhisme tantrique, connu sous le nom de mantrayana (voie des invocations) et de vajrayana (voie du diamant ou de la foudre) en est une. Il est une manifestation particulière de l’âme indienne, de son art et de sa religion. D’une approche difficile, tant il est multiple de par ses pratiques et croyances, toutes orientées vers la pratique méditative, une culture de l’extase centrée sur une vision sexuée du cosmos. Un de ses rituels le plus connu est celui de la fabrication du mandala qui permet à l’individu de se transcender soi-même et de transcender le monde. Il s’inspire de recueils de textes, les tantras décrivant une foule de divinités et prescrivant les invocations magiques, et les sutras regroupant tous les sermons et discours de Sakyamuni. Leur fonction consiste à indiquer une autre voie pour atteindre la « bouddhéité », la libération finale, le nirvana.

Sa construction répond _ à une hiérarchie typique sur trois niveaux

Comme tous les monastères tibétains il est précédé par le mur de man (drivé de mantra « Om mani padme hum » ([Om mani padme hum : Cette mantra gravée sur chacune des pierres du mur de mane (à contourner par la gauche) est une offrande personnelle. Elle représente la compassion et la grâce de tous les bouddhas et bodhisattvas et invoque plus particulièrement la bénédiction d’Avalokiteshvara, le Bouddha de la Compassion. Avalokitésvara est une manifestation du Bouddha et son mantra est considéré comme l’essence de la compassion du Bouddha pour tous les êtres.)] gravé sur chaque pierre et composant un mur), les chortens (forme tibétaine du stupa bouddhique) et les moulins à prières, cylindres que tourne chaque fidèle en entrant dans le monastère.

Le duskhang (hall d’assemblée) couvert de thangkas([Thangka : est une peinture religieuse sur toile de dimension variable depuis les thangkas portatives que l’on peut enrouler et dérouler grâce à deux baguettes, jusqu’aux thangkas monumentales que l’on déroule le long d’un rocher ou d’un mur. Elles représentent le plus souvent un yantra (symbole diagrammatique : cosmogramme, mandala…), une ou des divinités et sont destinées à la méditation )], est le lieu de la puja (prière psalmodiée pendant des heures interrompue par la cérémonie du thé au beurre de yak salé et rance) où se rassemble la Sangha (communauté monastique, le troisième joyau précieux du bouddhisme après Bouddha, le maître, et Darhma, la doctrine). Les fidèles déposent sur une table leurs offrandes, notamment les torma (gâteaux sacrificiels) à base de farine et de beurre. Au fond de la salle trônent des sculptures en bois ou en bronze représentant les divinités et, sur un autel, la drilbu (clochette), le dorje (foudre diamant) et le kartrika (couperet). Dans les gonkhangs (temple des protecteurs) sont conservés les éléments du mobilier liturgique : tambours, masques, tentures et bannières le plus souvent suspendus, cornes et dagues rituelles, etc. Plusieurs lhakhangs ou chapelles sont dédiées à une divinité.

Une bibliothèque double contient des livres de grande valeur artistique, datant de plusieurs siècles. Toutes les salles sont recouvertes de fresques obéissant à des règles canoniques fixes, représentant gardiens et divinités. Elles sont éclairées par des petites ouvertures de fenêtres d’où l’importance des lampes au beurre de yak, le plus souvent remplacées aujourd’hui par des lampes à huile. Enfin les cuisines, des pièces d’entrepôts et les cellules des moines sont réparties sur les différents niveaux.

Il n’est pas rare dans l’une des cours d’assister à une disputation, l’art du débat. Une confrontation où deux participants s’affrontent, sous l’oeil du maître et qui peut durer des heures. Le plus faible acculé, reconnaissant alors la supériorité de son adversaire, se prosterne à ses pieds en signe de respect.

La fête annuelle du monastère est l’occasion d’un grand rassemblement. Les villageois, se parant de leurs plus beaux atours, viennent assister aux danses traditionnelles rythmées par les longues vibrations graves et profondes des dung-chen (cornes de bois de 4 m de long, toujours utilisées au minimum par deux). ■

347 – Mediclick _ A notre connaissance, c’est la première option mobilité absolue d’un logiciel de gestion de cabinet. Il s’agit de la déclinaison adaptée iPhone et iPad du logiciel Mediclick Studio 5.

Cette application permet de transformer votre iPhone ou votre tablette iPad en dossier médical nomade au chevet des patients à portée de main pour accéder en toute sécurité à l’intégralité de leur dossier mais aussi pour créer un nouveau dossier ou une nouvelle consultation. Les données sont hébergées chez le médecin. L’accès sécurisé se fait par protocole HTTP(s), SSL et les identifiants Médiclick via le 3G ou le wifi . Toutes les fonctionnalités y sont reproduites comme par exemple l’agenda ou le listing des correspondants. Qui plus est les fonctionnalités propres du dispositif permet la géolocalisation du patient ou l’utilisation d’une base de médicament. ■

Webzine de la HAS _ La Haute Autorité de Santé poursuit le relooking de sa communication on-line. Après les Reco2clics, voici l’ouverture de son webzine qui est un portail d’accueil de toutes ses productions en ligne. En un clic vous pouvez découvrir, accéder et vous abonner à toutes les news-letters avec leurs dernières mises à jour.

Data.gouv.fr _ « Where does my money go ? » à l’instar de grandes métropoles nord américaines comme la ville de Chicago mais aussi de ville française plus modeste comme Nantes, l’Etat a décidé de jouer la transparence des données en mode open-source.

Le site www.data.gouv.fr , développé par etalab, met à disposition de tous, journalistes, économistes, étudiants ou simples citoyens, les données chiffrées des activités de l’Etat (budget), des impôts (annuaires fi scaux), de la sécurité routière de la qualité de l’air ou des dépenses d’Assurance Maladie par exemple.

Bref, toutes les données numériques qui dormaient cachées ou non dans les ordinateurs des institutions. Ces données sont importables en formats standards word ou excel donc récupérables et traitables. Voilà un bel exemple de transparence même si l’analyse des tableaux s’avère assez rébarbative pour le non-initié.

Gageons que les journalistes sauront exploiter cette mine de données (352 000 jeux de données publiques à ce jour) ! ■(gallery)

347 – Michel Chauvin est professeur de cardiologie à la Faculté de Médecine de Strasbourg et chef de service et responsable du centre de compétence « troubles du rythme » au CHU de Strasbourg. Il est spécialisé en rythmologie interventionnelle et stimulation depuis plus de vingt-cinq ans. Il a été président du groupe de stimulation cardiaque de la Société Française de Cardiologie.

L’implantation d’un appareil de stimulation ou de défibrillation automatique cardiaque est devenue un geste thérapeutique fréquent, ainsi plus de 66 000 stimulateurs et 11 500 défibrillateurs sont implantés chaque année en France, ce qui fait une fi le active de plusieurs centaines de milliers de patients que les médecins et les cardiologues sont amenés à consulter quasi quotidiennement dans leurs cabinets.

Au fur et à mesure du temps ces appareils sont devenus de plus en plus sophistiqués avec des fonctions qui peuvent parfois laisser perplexes les cardiologues cliniciens non rythmologues les plus chevronnés. Quels sont les modes de fonctionnement

? Comment se passe l’implantation ? Quelle est la durée de vie des piles ? Comment surveiller un stimulateur ? Quels sont les signes d’alerte de dysfonctionnement ? Quelles précautions au quotidien à la maison, au sport, en voyage ou en ou en cas d’intervention ? Qu’est-ce que le télésuivi ?

Autant de questions auxquelles cet ouvrage apporte des réponses claires, précises et intelligibles tant par les médecins cardiologues ou non que par les patients. L’auteur termine son propos par dix idées préconçues : – les stimulateurs, c’est fait pour les personnes âgées ; – avec un stimulateur ou un DAI ; je ne peux pas m’exposer au soleil ; – si je touche quelqu’un qui reçoit un choc de son DAI, je peux m’électrocuter ou avoir un accident cardiaque ; – il existe des stimulateurs avec des piles atomiques ; – un stimulateur ou un DAI peuvent être rejetés par l’organisme ; – si on m’implante, je ne dois pas le déclarer ni à mon employeur ni au médecin du travail ; – la proximité d’une ligne à haute tension peut perturber le fonctionnement de mon appareil ; – un stimulateur ou un DAI protège contre un infarctus ; – quand on est mort, le stimulateur continue de faire battre le coeur ; – la survenue des troubles du rythme est infl uencée par les phases de la lune.

Si vous ne connaissez pas les réponses, un conseil : lisez ce livre ! ■

Pr Michel Chauvin _ www.pourlesnuls.fr _ FIRST Editions 2011 _ Prix : distribué par la société Sorin Group France(gallery)