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La rémunération sur objectifs, une (R)évolution culturelle ?

350 – La cardiologie sera la première spécialité à expérimenter cette nouvelle forme de rémunération basée sur des objectifs de santé publique. Devions-nous faire l’impasse et refuser de participer à sa conception ? Cela me paraît aujourd’hui impensable. Lors de la signature de la convention, je vous rappelle que l’une des principales demandes du SNSMCV était la revalorisation du coût de la pratique, toujours au même niveau depuis 2005. Une situation inacceptable, alors que les charges ne cessent d’augmenter. Passée aux oubliettes, la majorité du CA a préconisé l’abstention.

La convention signée, nous ne pouvions pas rester immobiles. Malgré quelques oppositions, le SNSMCV a décidé de s’impliquer dans le paiement à la performance. Il fallait choisir des indicateurs acceptables par la profession et par la CNAM. Cela n’a pas été facile. Ces indicateurs devaient faire partie de notre activité quotidienne tout en ciblant une amélioration des pratiques. Ils concernent les maladies chroniques (post SCA et insuffisance cardiaque), la prévention (HTA, antiagrégants plaquettaires) et l’efficience (IEC, ARAII, statines). Nos interlocuteurs ont été sensibles à nos arguments, l’efficience n’était pas leur seule préoccupation.

Cette rémunération sur objectifs de santé publique va-t-elle révolutionnée notre activité ? J’en doute. Est-ce « la panacée », je ne le pense pas, car si vous arrivez à remplir 100 % des objectifs, le gain espéré ne dépassera pas 4 100 € (versés en 2013), ce qui correspond en moyenne à une augmentation de l’ordre de 2 % de la masse des honoraires. Ne soyons pas dupes, l’organisation du cabinet doit être revu, il faudra posséder les logiciels métiers agréés adéquats. Tout cela a un coût non négligeable… Mais, a contrario, c’est rendre plus performant notre outil de travail.

Dans le contexte de la crise économique qui secoue l’Europe, il est évident que la rémunération sur objectifs de santé publique est le seul moyen d’avoir un complément d’honoraires. Alors pourquoi ne pas s’impliquer, d’autant que le choix des indicateurs est libre et qu’il n’y aura aucune sanction en cas de non-atteinte des objectifs. Ceux qui ont initialement refusé de participer pourront à tout moment revenir sur leur décision. Le risque est bien sûr une pérennisation du système avec un gel de la valeur des actes. Le SNSMCV en est parfaitement conscient. Le paiement à l’acte, l’un des fondements de l’activité libérale, doit rester le mode de rémunération privilégié.




e-administration : les Français sont méfiants

350 – CardioNews – A l’heure où le déploiement du DMP a commencé, lentement mais sûrement, les résultats d’une enquête menée par l’institut Harris sur « Les Français, l’e-administration et l’enregistrement des données personnelles en ligne » permet de mesurer le chemin à parcourir pour que la dématérialisation soit une réalité admise par la population. Si 47 % de Français jugent qu’il n’y a « ni trop ni pas assez » de cette dématérialisation, si 22 % l’estiment insuffisante, la même proportion (22 %) la trouve excessive. Les principaux griefs faits à l’e-administration ? En premier lieu, la disparition du contact humain : 83 % des Français redoutent qu’elle n’entraîne une « perte de contact avec les agents des administrations publiques » et le risque de « ne plus pouvoir parler à quelqu’un directement lorsque l’on en a besoin ». En second lieu, la majorité de la population (79 %) pense que « la sécurité n’est pas garantie et qu’il n’est pas impossible qu’un jour ces données soient rendues publiques », 77 % redoutent un piratage à des fins malhonnêtes, et 58 % n’excluent pas une revente de leurs données par les pouvoirs publics à des organismes privés à des fins de démarchage. Paradoxalement, la plupart des Français (55 %) estime que l’e-administration peut permettre « un service plus adapté à chacune des situations personnelles », mais le fait que 64 % d’entre eux trouvent qu’il est « parfois difficile de se servir des ces services en ligne » explique peut-être la méfiance qu’ils leur inspirent : on fait peu confiance à ce qu’on ne maîtrise pas.

Quels types de données les Français utilisant Internet seraient-ils prêts à enregistrer sur le site d’une administration ? A la rigueur leur état civil (34 %) ou leur situation familiale (40 %), mais surtout pas leurs données bancaires (77 %) et leur revenus (70 %) et pas non plus leur dossier médical (68 %)…




Bon usage du médicament : une nouvelle mission informative pour la HAS

350 – CardioNews – S’exprimant lors d’une rencontre entre la Haute Autorité de Santé et l’Association des médecins des industries de santé, le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, a indiqué que l’une des priorités de la Haute Autorité pour cette année allait être l’amélioration de l’information délivrée aux professionnels de santé sur le bon usage du médicament. Cette mission était dévolue jusqu’à présent à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, mais l’AFSSAPS a fait savoir qu’elle ne souhaitait plus l’assumer.

« Maintenant, ce sera la HAS qui sera responsable des messages concernant le bon usage du médicament », a donc déclaré Jean-Luc Harousseau, soulignant que la question était de savoir « comment délivrer ce message pour qu’il soit rapidement efficace ». Pour plus d’efficacité, il faut sans doute que l’information réponde aux besoins des praticiens de terrain. Or, les interrogations des médecins concernant le bon usage d’un produit s’inscrivent généralement dans un contexte précis, le premier recours ou la fin de vie, par exemple, dans lequel le médecin se demande quelle attitude adopter. C’est pourquoi la HAS va travailler sur « des recommandations qui ne soient plus strictement liées à une maladie mais qui soient plutôt liées à un parcours de soins », a indiqué Jean-Luc Harousseau.

Cette nouvelle « mission » de la HAS s’inscrit dans les évolutions de ses activités découlant de la loi de renforcement de la sécurité sanitaire de décembre dernier. Ses missions dans le domaine de la médico-économie ont été élargies, elle évaluera désormais les DM inscrits dans les GHS, et c’est elle qui va gérer l’expérimentation de la visite médicale collective à l’hôpital.




La santé et le sens de l’humain : Santé, Egalité, Solidarité

350 – On connaît bien Jean-François Mattéi, ancien Ministre de la Santé, professeur de génétique médicale, membre de l’Académie nationale de médecine, ancien ministre de la santé et actuel président de la Croix-Rouge française. C’est à l’occasion de la publication de son dernier ouvrage intitulé « humaniser la vie » qu’il rencontra Claude Dreux, ancien Président de l’Académie nationale de pharmacie, professeur émérite de biochimie, membre de l’Académie nationale de médecine et président du comité d’éducation sanitaire et sociale de l’Ordre des pharmaciens.

Tous deux envisagèrent de concevoir ce livre dans l’espoir que, selon la jolie formule utilisée par Claude Dreux, « l’humanisation de la santé participe à humaniser la vie ».

Ce dernier dresse un constat particulièrement sévère : les progrès scientifiques et technologiques souvent mal maîtrisés deviennent peu à peu une fi n en soi aux dépens du sens de l’humain et de la nécessité de replacer l’individu au centre des préoccupations des soignants, sans renier pour autant les progrès des sciences biomédicales, qui ont tant fait pour la progression de la santé depuis 50 ans.

Jean-François Mattéi n’est pas en reste, qui, dans son introduction, dénonce la déshumanisation de la médecine, en partie liée aux « servitudes techniques » où le « savoir- faire remplace de plus en plus le savoir tout court », mais aussi aux servitudes économiques où la recherche de l’efficience entraîne la médecine « sur les rivages de la maîtrise comptable ».

L’enseignement de l’humanisme aux futurs professionnels de santé _ Pour illustrer leur démonstration, les auteurs ont fait appel à plusieurs personnalités éminentes, connues pour leur approche plus humaniste de la santé, qui formulent au fi l des chapitres une série de recommandations sur les réformes nécessaires, à l’intention des décideurs de notre pays.

Plusieurs thèmes majeurs alimentent leur réflexion.

L’enseignement de l’humanisme aux futurs professionnels de santé, certes en principe déjà dispensé dans les 33 facultés de médecine, doit être abondamment remanié, en modifiant notamment les critères de sélection des futurs médecins, et insistant lors des stages hospitaliers sur les pratiques d’humanisme et de bientraitance des patients.

Il en est de même de l’éducation pour la santé à l’école, où tout reste à faire ou presque, selon les auteurs, notamment sur la connaissance des facteurs influençant la santé, ou la lutte contre les comportements à risque tels le tabac, l’alcool, la suralimentation…

L’un des chapitres les plus emblématiques est sans doute celui qu’a rédigé le Pr Pierre Bégué, sur la vaccination : alors que le bénéfice individuel et collectif des vaccins n’est pas réellement contestable (prévention de la maladie pour la personne vaccinée et diminution ou élimination de la maladie grâce à la généralisation de la protection), la contestation face aux risques connus ou supposés des vaccinations est toujours aussi vive. Là aussi, pour l’auteur, l’information commence à l’école tout autant qu’auprès des médecins et des médias.

Les grands débats de société _ Les autres sujets abordés sont autant de grands débats de société qui touchent à des thèmes aussi primordiaux que sont la prise en compte de la douleur, l’amélioration du niveau des connaissances des troubles mentaux et des toxicomanies, la lutte contre les inégalités sociales de santé, et bien d’autres tout aussi passionnants.

Ce sont les deux auteurs eux-mêmes qui reprennent la plume en fi n d’ouvrage pour dresser une synthèse des recommandations proposées au fi l des chapitres et plaider à nouveau sur la nécessaire réconciliation entre le sanitaire et le social.

On ne saurait trop recommander ce livre à tous ceux qui s’élèvent contre la dérive technocratique de notre système de santé et qui regrettent que nos établissements de soins et parfois nos confrères centrent parfois leur activité sur la maladie plus que sur le malade. ■

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Arc et Senans, une manufacture royale du XVIIe siècle

350 – Christian Ziccarelli – Claude-Nicolas Ledoux _ Claude-Nicolas Ledoux, fils de Claude Ledoux, marchand et de Françoise Dominot, naît à Dormans, dans la Marne le 27 mars 1736. Il fait ses études à Paris. Passionné de dessin, il suit les cours d’architecture enseignés par Jacques-François Blondel, et reçoit les conseils de François Trouard, grand admirateur de Palladio, qui avait une prédilection pour les ordres grecs en les adaptant pour créer une architecture originale. Ledoux est l’auteur de nombreuses oeuvres, mais rares sont celles qui sont parvenues jusqu’à nous, citons outre la saline d’Arc et Senans, le château de Benouville, les bâtiments subsistants de l’enceinte de Paris (les colonnes du bureau d’octroi, place de la Nation ; la rotonde de Monceau ; la rotonde de Reuilly ; l’octroi de la Villette…), qui étaient une barrière fiscale et douanière voulue par la Ferme Générale. Il fut un architecte particulièrement inventif, en avance sur son temps.

Il travaille les perspectives avec une utilisation intensive de maquettes. Le nombre d’or pour les proportions entre les pleins et les vides, les colonnes et les entrecolonnements, donne à ses projets des qualités d’invention inédites pour son époque. Pour parfaire son éducation, il voyage de 1769 à 1771 et devient membre de l’Académie en 1773 grâce à la protection de Madame de Pompadour. A la révolution, il cherche désespérément des protections, considéré comme suspect par le tribunal révolutionnaire, il est incarcéré puis finalement libéré sous le Directoire. Il publie un premier volume sur « l’architecture » en 1804, mais il faudra attendre 1847 pour que l’ensemble de ses écrits et plans soit enfin publié en deux volumes (l’architecture de C-N. Ledoux), sa mort étant survenue le 18 novembre 1806.

La saline d’Arc et Senans _ Située dans le département du Doubs en Franche-Comté, entre Besançon et Dole, la saline d’Arc et Senans est un témoignage unique dans l’architecture industrielle. Destinée à la production de sel, elle fut construite entre 1775 et 1779 par un architecte de génie. A l’époque, beaucoup d’écrivains, de philosophes et d’artistes rêvaient d’une cité « idéale » alliant esthétique et bonheur de vivre en son sein. Claude-Nicolas Ledoux, recevant le titre d’inspecteur aux salines de Lorraine et de Franche- Comté en 1771, reprend à son compte cette idée. Il décide que « son usine serait accouplée à une ville d’une conception nouvelle qui intègrerait dans une même harmonie le travail des hommes, mais aussi leur vie sociale et familiale ». Des édifices monumentaux sont disposés en demi cercle. Au centre la maison du directeur est conçue comme un temple classique précédé d’un péristyle imposant. De son lieu d’habitation, il pouvait ainsi brasser d’un seul regard l’ensemble du lieu. « … Il faut tout voir, tout entendre, il faut que l’ouvrier ne puisse se soustraire à la surveillance de ses chefs par la faveur d’un pilier… »( Claude-Nicolas Ledoux : Rapport joint à « ses vues et perspectives »)

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Sur les côtés du portail d’entrée sont disposés l’atelier des tonneliers, des maréchaux et diverses habitations pour les berniers (ouvriers du sel), chacun ayant une grande chambre avec cheminée et un petit lopin de terre. Tous les bâtiments sont séparés les uns des autres pour éviter la propagation des incendies. La maison du directeur est en forme de temple dorique, précédé d’un péristyle imposant. Une esthétique originale où les seuls éléments décoratifs sont des urnes disposées sur les façades d’où ruisselle le sel, se figeant comme un morceau de glace. Cette architecture colossale et magnifique(« Claude-Nicolas Ledoux dans son aspiration à rendre les hommes meilleurs et plus heureux, prévoyait dans son projet, non seulement l’installation d’un marché, de bains, de terrains de jeu pour les enfants, mais aussi une maison des plaisirs, sorte de temple phalloïde où seraient étalés les excès de vices pour mieux les fustiger » (1).) est très inspirée de Palladio et de Piranèse. Produire le sel _ L’eau salifère, « la saumure », parcourt deux canaux parallèles dits « saumoducs », faits de troncs de sapin évidés dits « bourneaux » sur une distance de 24 km de Salins (val d’Armour) à Arc et Senans. Emboîtés les uns dans les autres, cerclés par des frettes en fer pour assurer leur solidité, ces canaux restaient toutefois d’une étanchéité toute relative nécessitant de fréquents remplacements. Arrivées dans le bâtiment de graduation, les eaux salifères subissent une première évaporation dans des gouttières. Le sel est ensuite recueilli dans un grand réservoir où il est acheminé vers les bernes (bâtiments des sels). On procède au dessèchement de la saumure dans des poêles par réduction de l’eau durant environ 48 heures. Les cristaux de sel sont ensuite transportés dans un autre bâtiment pour un ultime séchage et être mis en forme soit en grains, soit en pains). Ne l’oublions pas, le sel avait à cette époque une importance capitale, il permettait aux populations de garder les denrées alimentaires et ainsi de se nourrir pour l’hiver. Le roi disposait d’un droit monopole et prélevait sur sa vente un impôt « la gabelle ».

Quand le sel devient symbole _ Dès le début de la civilisation, le sel passa pour une substance mystérieuse dotée de pouvoirs surnaturels. C’est à l’aide du sel extrait des eaux primordiales, barattées par sa lance, qu’Izanagi (divinité masculine japonaise) constitua la première île « centrale » : l’Onogorojima. La vertu purifi catrice et protectrice du sel est utilisée dans la vie courante nippone où sa récolte fait l’objet d’un important rituel. En Egypte, on le répandait à poignées autour d’une place assiégée pour attiser la soif chez les défenseurs. A Sodome et Gomorrhe, pour avoir bafoué son serment, l’épouse de Loth fut changée en statue de sel. Il symbolise aussi l’incorruptibilité, « Le Lévitique » (2,13) fait allusion au sel qui doit accompagner les oblations, en tant que sel de « l’alliance », tout sacrifi ce doit en être pourvu. Consommer ensemble le pain et le sel signifi e, pour les Sémites, une amitié indestructible. Il est, aussi, évoqué dans la liturgie baptismale, comme « sel de la sagesse » et par là même le symbole de la nourriture spirituelle.

Chez les Hébreux toute victime devait être consacrée par le sel. Dans l’Antiquité quand un hôte accueillait un visiteur, il lui offrait sur le seuil de sa demeure un morceau de pain et une pincée de sel en signe de bienvenue. L’absence de sel sur la table des Romains est non seulement une faute de goût, mais aussi un signe de mauvais présage. En Franche-Comté, après les relevailles, les mamans allaient présenter leur nouveau-né à leur voisine. Celles-ci offraient à l’enfant un oeuf signe de santé, une pincée de sel symbole de sagesse. En Bresse, lors de la nuit de la Saint-Jean, les filles jetaient une pincée de sel dans le brasier. S’il se mettait à crépiter, elles étaient assurées de trouver un mari dans l’année. En Franche-Comté et dans le Jura Suisse, le soir de Noël, on disposait sur une table douze parts d’oignon saupoudrées de sel. Les portions sur lesquelles le sel avait fondu indiquaient le mois de l’année où le temps serait pluvieux. On raconte qu’à l’époque de Bernard Palissy, les épouses insatisfaites salaient dans l’ombre complice des alcôves, leurs maris impuissants au bon endroit pour leur redonner vigueur. La salière renversée est considérée comme un signe de malédiction, ce que n’a pas manqué de peindre Léonard de Vinci dans sa célèbre Cène de Milan.




Délais de rendez-vous : un arrêt préoccupant de la Cour de Cassation

Déroulement des faits _ M. X. est diabétique.

Il a consulté le Dr Y., ophtalmologiste, en 1993, 1998, 2000, et, la dernière fois, le 7 janvier 2002. Il n’est pas constaté alors de rétinopathie diabétique.

Le texte de l’arrêt précise que M. X. est négligent dans son suivi médical.

En mai 2002, il présente des troubles visuels. Il n’obtient pas de rendez-vous auprès du Dr Y. avant mai 2003. Il n’est pas précisé s’il y avait eu ou non intervention du médecin traitant pour avancer la date.

En novembre 2002, M. X. consulte son médecin traitant qui l’adresse à un autre ophtalmologiste. Celui- ci le voit le 27 février 2003, et diagnostique une rétinopathie diabétique oedémateuse proliférante bilatérale, compliquée d’une hémorragie du vitré à gauche, nécessitant plusieurs traitements et interventions qui laisseront subsister d’importantes séquelles.

Procédure

– Saisie par M. X. de la CRCI (Commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui conclue en la responsabilité du Dr Y.

– Indemnisation de M. X. par l’ONIAM (Offi ce national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales), qui se retourne ensuite contre le Dr Y. et son assureur.

– Décision de la Cour d’Appel de Versailles (14 mai 2010) condamnant le Dr. Y.

– Arrêt du 6 octobre 2011 concluant à une faute du Dr Y. et le condamnant à verser une somme de 3 000 € à l’ONIAM (les sommes réclamées par la Cour d’Appel étaient bien plus importantes) et de 2 000 € à la CPAM.

Griefs formulés contre le Dr Y.

– Surcharge du cabinet qui, pour la Cour, ne constitue pas une excuse.

– Ne pas avoir dirigé le patient vers un autre confrère (mais existe-t-il des ophtalmologistes ayant des délais rapides ?).

– Ne pas avoir respecté la périodicité annuelle des contrôles préconisée par les recommandations. Il est à noter que la Cour reconnaît qu’il s’agit d’un patient négligent, qui n’aura consulté que quatre fois entre 1993 et 2002, mais c’est le médecin qui est reconnu comme responsable !

– Ne pas avoir tenu compte de la négligence du malade qui aurait nécessité une intensification de la surveillance. Mais comment est-il possible de faire prendre ses rendez-vous périodiques à quelqu’un qui ne le souhaite pas ? En outre, il s’agit ici d’un spécialiste qui travaille en accès secondaire, à la demande du médecin traitant, et il n’est pas déontologiquement habituel de « relancer » les patients qui restent libres de consulter ou non.

– Ne pas avoir anticipé les complications qui étaient prévisibles car, est-il précisé dans le jugement, elles surviennent après un délai de 10 ans d’évolution de la maladie. Or, on était arrivé à l’échéance de ces 10 ans et la Cour en tire la conclusion que ne pas avoir tenu compte de ce délai « constitue une faute certaine à la charge de ce praticien. » Il s’agit quand même d’une conception très mathématique de la prévision médicale, très éloignée de l’expérience quotidienne.

– Ne pas avoir tenu compte de l’aggravation du diabète et de l’hypertension artérielle. La Cour estime « que le fait que d’autres médecins n’aient pas répercuté au Dr Y. » les informations concernant M.X. « est dénué de pertinence » pour sa défense. _ Comment le Dr Y. aurait-elle pu connaître cette évolution des facteurs de risque chez ce patient qui, rappelons-le, ne l’avait consulté que quatre fois en neuf ans ? La Cour a sa réponse : « elle devait s’enquérir de ce facteur d’aggravation ».

– Au total, ne pas avoir exercé une surveillance adaptée à l’état du patient.

Commentaires _ Les délais de rendez-vous des cardiologues n’atteignent pas ceux des ophtalmologistes, mais ils deviennent critiques, et cet arrêt de la Cour de Cassation pourrait très bien les concerner.

Il faut évidemment déplorer l’apparition de listes d’attente chez certains spécialistes. On doit regretter ce retard de diagnostic et ses conséquences. On comprend bien sûr les interrogations que cela suscite.

Néanmoins, ce jugement va bien au-delà de ce problème. Il ne faut pas se contenter d’en lire la conclusion et il faut l’analyser en détail, car les motifs de condamnation de notre confrère sont effrayants. Ils dénotent une méconnaissance totale de la pratique, et sont totalement déconnectés de la vie réelle, de sorte que l’on ne voit pas comment trouver des mesures préventives, surtout avec un patient négligent.

Les juges ont refusé de tenir compte des spécificités du spécialiste en accès secondaire, qui ne voit un patient que de façon occasionnelle (quatre fois en neuf ans ici), qui ne dispose pas des informations au jour le jour dont dispose le médecin traitant, et n’a pas les possibilités de contacts rapprochés et répétés qui permettent d’avoir une influence sur le comportement du malade.

Ils ignorent les différentes études qui démontrent que beaucoup de patients ne suivent pas les conseils qui leur sont donnés. Il ne faut pas en tirer des conclusions culpabilisatrices à leur égard, mais on ne peut pas non plus en rejeter la responsabilité sur un médecin. _ Il y a eu effectivement, par rapport à une prise en charge satisfaisante, un certain nombre de dysfonctionnements, mais tous les éléments du dossier ont été relevés à charge contre notre confrère alors que, sur la plupart d’entre eux, il n’avait pas la possibilité d’intervenir.

Le tableau relaté ici est fréquent en pratique cardiologique. Nous ne sommes pas dans le cadre de l’urgence horaire, ou même de l’urgence du jour, pour lesquelles l’attitude est bien codifiée, avec possibilité d’adresser le malade vers des structures publiques ou privées adaptées. _ Il s’agit ici de la situation très imprécise d’une demande de rendezvous « rapide », que nous rencontrons de plus en plus souvent en raison de l’anxiété légitime des patients due à nos délais et de plus en plus diffi cile à satisfaire compte tenu de la lourdeur de nos horaires journaliers et hebdomadaires. Dans une même ville, les délais sont sensiblement identiques, ce qui rend illusoire de diriger le patient vers un autre confrère.

Quelques pistes (bien insuffisantes) pour limiter ce risque médico-légal

– Prévoir chaque semaine des plages de rendez-vous qui ne sont libérées que quelques jours auparavant, sur des critères à définir (appel du médecin traitant, patients que l’on sait fragiles…). Résister à la tentation de les remplir trop vite constitue un défi redoutable pour les secrétaires.

– Mentionner dans la lettre les recommandations de suivi et préciser que l’on en a informé le patient (mais celui-ci, dûment informé, reste libre de les respecter ou non).

– Cultiver les contacts avec les correspondants pour recueillir le maximum d’informations.

Ces précautions nécessaires risquent de se montrer bien insuffisantes si les tribunaux s’engagent dans la voie ouverte par cet arrêt de la Cour de Cassation. _ Une enquête de la DREES a montré que les médecins libéraux ont les horaires de travail les plus lourds de leur catégorie socioprofessionnelle. Pour beaucoup de cardiologues, il se surajoute des gardes, la nuit ou le dimanche. _ Ce n’est pas avec de telles décisions que l’on incitera les jeunes médecins à s’installer pour améliorer l’offre de soins. ■

|Extraits de l’arrêt de la Cour de Cassation|

|“ Aux motifs propres que Monsieur Alain X. présentait bien au jour de l’examen du 7 janvier 2002 un tableau de nature à imposer à Madame le Docteur Y. la mise en place d’une surveillance accrue…alors même que la rétinopathie n’avait pas été constatée. ”

_ “ que lorsque le diagnostic d’un diabète est posé, un bilan ophtalmologique est recommandé… une fois par an, et une fois par semestre ou trimestre en cas de rétinopathie modérée ou sévère. ”

_ “ que le fait que d’autres médecins n’aient pas répercuté au Docteur Y. l’information… est dénué de pertinence. ”

_ “ qu’il convient de juger que le défaut de mise en place du contrôle accru recommandé dans un tel contexte, à cette date, qui correspondait sensiblement à l’échéance du délai de dix ans, constitue une faute certaine à la charge de ce praticien. ”

_ “ qu’elle (le Dr Y.) ne devait pas ignorer que Monsieur X., qui ne se soignait pas de façon rigoureuse, puisqu’il ne l’avait consulté que quatre fois en quatre ans, les 25 novembre 1993, 31 juillet 1998, 21 septembre 2000 et 7 janvier 2002, fait constant, n’avait pas suivi de régime durant toutes ces années, elle devait s’enquérir de ce facteur d’aggravation, et dans tous les cas, prévoir une surveillance accrue. ”

_ “ que la surcharge des cabinets ne constitue pas plus une excuse. ”

_ “ que selon les recommandations de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), en vigueur au moment des soins délivrés par le Docteur Y. à Monsieur X., « un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué ». ”

_ “ que la surveillance de Monsieur X. par le Docteur Y. n’a pas été satisfaisante ni conforme aux bonnes pratiques ; qu’il (il s’agit de l’expert) note en effet que Monsieur X. n’a pas bénéfi cié d’une surveillance annuelle du fond d’oeil depuis sa prise en charge par l’ophtalmologue en 1993. ”

_ “ qu’ainsi, il est avéré que le Docteur Y. n’a pas exercé une surveillance adaptée à l’état de son patient”|




Tous à vos tablettes ! La nouvelle révolution de l’informatique

350 – Le grand atout d’Apple, et de son défunt Président Steve Jobs, c’est ce don d’être visionnaire. La firme à la pomme a su anticiper, grâce à son approche marketing basée sur l’innovation, les besoins des utilisateurs, et imposer ses produits dans notre vie de tous les jours. Souvenez-vous de l’Apple II, premier ordinateur personnel produit en grande série qui a su révolutionner à sa façon l’informatique grand public. Puis sont venus l’iPod, l’iPhone, l’iPad.

L’iPad, dernier-né des réflexions de Cupertino, pourrait donner un sérieux lifting dans les années à venir à l’ordinateur tel que nous le connaissons aujourd’hui. Bien sûr, nous n’en sommes qu’aux versions 2 ou 3, mais les puissances augmentent, les mémoires prennent de l’essor et la communication fait fi de la 3G pour passer à la 4G (La 4G installée dans l’iPad3 fait grand bruit. Les Etats-Unis et l’Europe n’ayant pas les mêmes bandes de fréquence, l’iPad3 tel qu’il est actuellement n’est pas compatible avec les bandes qui seront déployées en France. La prise en charge devrait se faire par une mise à jour. Des précisions seront apportées prochainement.).

L’ère du numérique bat son plein, grâce d’une certaine façon à Apple qui a su créer nos besoins, et donner aux récalcitrants de l’informatique, l’occasion (enfi n) de toucher à la haute sphère d’internet.

Une copie des années 1990

Car ce qui se passe dans le marché des tablettes aujourd’hui n’est qu’une copie de ce nous avons vécu depuis les années 1990. Le PC de bureau réservé aux sociétés a investi nos domiciles, et les tablettes vont à leur tour se charger d’envahir nos maisons.

Car les tablettes nous proposent de nouveaux usages, à l’instar des smartphones qui servent bien plus à se servir des applications qu’à téléphoner. L’immense avantage des tablettes est simplement la mobilité, l’ergonomie et la récupération aisée des informations. On retrouve en quelque sorte les concepteurs qui ont voulu créer l’informatique facile pour les incultes du clavier, ceux qui n’auraient jamais cru un jour pouvoir surfer. Et tout cela va bien plus loin, car ils pourront également regarder avec aisance leurs albums photos, piloter leur écran de télévision, voir la météo ou la Bourse, lire des revues en les téléchargeant directement, etc., et ceci avec une facilité déconcertante.

Le réveil des dinosaures

Apple a finalement réveillé tout le monde depuis la sortie de sa première tablette (on pourrait d’ailleurs pousser la réflexion en se disant que la première tablette était l’iPhone lui-même). Les autres constructeurs se sont engouffrés dans la brèche, avec plus ou moins de bonheur et d’innovations ; les éditeurs de jeux, de livres, de musique, ont également suivi, car le marché est gigantesque. Le futur est à leurs pieds. Libération des contraintes d’impression et de distribution, rapidité de mise en place, l’information devient bien plus rapide et change la donne du monde tel qu’on le vit actuellement.

Alors ces tablettes, me direz-vous ? que valent-elles comparées aux ordinateurs portables ou de bureau ? La réponse n’a pas franchement de valeur, car tout dépend de l’usage dont vous allez en faire. Pour les fonctions de base que sont le mail, la consultation de sites, la lecture de vidéo, le visionnage de photos… la tablette est parfaitement adaptée (c’est-à-dire l’usage courant). Elle vous suit partout, est solide, ne subit pas les contraintes physiques des disques durs, a un système dédié et stable. En la connectant à vos propres appareils personnels (télévision, chaîne hifi , instruments de musique…) via wifi ou Airplay ([Airplay est le système de communication sans fil d’Apple.)] (Denon, entre autres, communique via Airplay), votre tablette devient la source principale de votre maison. Ne manquent plus que la chaudière ou l’alarme (mais ça existe déjà chez Somfy) et vous voilà devant une domotique personnalisée et extrêmement puissante.

La force est avec elle

La force de la tablette est qu’elle peut convenir à tous les membres d’une même famille, chacun ayant ses propres applications. Dès le mois prochain, nous vous proposerons un tableau des différentes marques afi n de vous repérer dans ce qui commence à devenir une pléthore de matériel et d’applications.

Les applications

Les constructeurs, Apple en tête, ont pris les devants de la scène en proposant leurs applications via leur propre store (Apple-Store, Android Market, Archos Appslib, etc.). Il faudra faire attention à l’offre, car vous dépendrez d’elle pour le futur de votre usage. Archos par exemple, en voulant créer sa structure, a eu bien du mal à générer du fl ux de qualité au départ, malgré l’appel fait aux développeurs. Apple, toujours elle, caracole en tête avec un nombre impressionnant d’Apps. Elle a l’immense avantage d’avoir été la première (toujours cette idéologie de la vision du futur) à avoir créé l’AppleStore pour un certain… iPhone. ■

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Témoignages : la cardiologie en quatre dimensions

350 – Ils ont tous les quatre choisi la cardiologie comme spécialité, mais le premier est clinicien et exerce seul dans un cabinet de ville, le second pratique la cardiologie interventionnelle dans le secteur privé. Le troisième a choisi l’hôpital public pour pouvoir, notamment, enseigner, et le quatrième a opté dès son internat pour la recherche cardiovasculaire nécessaire à la compréhension des pathologies et le développement de l’innovation. Ils parlent de leur parcours et témoignent du sentiment qu’ils ont d’être reliés les uns aux autres par-delà la diversité de leurs pratiques.

Dr Gérard Granger – cardiologue de ville

« Je ne regrette pas mon parcours, mais c’est du passé »

Installé à Issoudun (Indre), le Dr Gérard Granger y exerce la cardiologie de ville en solo depuis 1979. Un choix qu’il ne regrette aucunement, mais qu’il ne réitèrerait pas s’il devait s’installer aujourd’hui.

 

Pouvez-vous nous décrire votre activité ?

Gérard Granger : J’exerce seul dans un cabinet de ville, à Issoudun, où je suis le seul cardiologue et, trois heures par jour, j’exerce à l’hôpital, où je suis aussi le seul cardiologue. Mon activité hospitalière représente à peu près un tiers de mon temps de travail. Au début de mon activité hospitalière, je m’occupais de tous les malades de cardiologie ; aujourd’hui, je n’ai plus de secteur personnel à l’hôpital où je fonctionne comme un consultant, c’est-à-dire que je réponds à la demande de tous les services qui me sollicitent pour un avis cardiologique. Mais j’ai obtenu qu’un cardiologue de l’hôpital de Châteauroux vienne à l’hôpital d’Issoudun une demi-journée par semaine pour des consultations externes.

Avec le recul, êtes-vous satisfait de ce mode d’exercice ?

G. G. : Je ne regrette pas du tout mon parcours. Ici, ce n’est pas la vie trépidante d’une grande ville. Issoudun est un gros village où tout le monde se connaît ; je vais à l’hôpital en 5 minutes et je ne sais pas ce que c’est qu’un embouteillage ! C’est le choix d’un mode de vie. J’ai voulu que mon cabinet jouxte ma maison pour pouvoir avoir une vie de famille, et mon épouse est ma secrétaire. Mais cela, c’est du passé. Aujourd’hui, bien sûr, je ne viendrais pas m’installer tout seul ici dans une ville de 15 000 habitants et qui en draine 20 000. Je m’installerais dans une grande ville avec des associés. Mais j’ai vu une variété de cas et de situations extraordinaires, dont s’était étonné un chef de clinique aujourd’hui chef de service à l’hôpital. J’ai fait de la « belle » médecine, je me suis « régalé » de ce point de vue.
La vie a changé, la cardiologie a évolué, et je comprends tout à fait que les jeunes confrères n’aient pas envie de se retrouver tout seuls dans leur coin. Je travaille de 8h30 à 21h30 voire 22h00. Exerçant seul, on n’a pas le droit d’être fatigué, malade, ailleurs ! Mais j’ai 63 ans, et je ne suis pas sûr du tout de trouver un successeur quand je partirai d’ici trois ans. La population devra aller consulter à Châteauroux ou à Bourges. Le cabinet de trois cardiologues de Châteauroux cherche un autre associé depuis quatre ans, et ne l’a toujours pas trouvé… 

Aviez-vous envisagé l’évolution de la cardiologie quand vous vous êtes installé ?

G. G. : Oui, j’avais un peu l’idée de l’évolution du métier. L’échographie cardiaque en était à ses débuts, et des techniques émergeaient qui ont profondément transformé l’exercice. J’ai d’ailleurs beaucoup fait pour me maintenir au top. En trente ans, j’ai renouvelé toutes mes connaissances, et je continue à participer à des formations, à des congrès. Il faut être de plus en plus performant. 

Quels liens avez-vous avec vos confrères cardiologues, libéraux ou hospitaliers ?

G. G. : Dans l’ensemble, mes relations avec mes confrères se sont toujours bien passées, et j’ai toujours trouvé à discuter avec eux. Je n’ai pas trop senti mon isolement. Aujourd’hui, certains de mes collègues sont en coordination plus formelle avec des généralistes du sud du département, en recourant notamment à la vidéotransmission sur des cas particuliers, et il est certain que nous allons évoluer vers cela.

 

Dr Olivier Fichaux – cardiologue interventionnel dans le secteur privé

« Il faut en finir avec les antagonismes d’hier »

 

Cardiologue interventionnel à la clinique de La Reine Blanche, à Orléans, le Dr Olivier Fichaux y a trouvé la liberté de s’exprimer professionnellement. Mais il n’entend pas pour autant alimenter le conflit public/privé, un « combat d’arrière-garde », selon lui.

 

Comment avez-vous été amené à pratiquer la cardiologie interventionnelle, et à le faire dans le cadre de l’hospitalisation privée ?

Olivier Fichaux : Le choix de la cardiologie interventionnelle est le fruit du hasard. J’ai choisi la spécialité de cardiologie, et ensuite, ce sont des opportunités qui ont fait que je me suis dirigé vers cette pratique. J’avais tous les diplômes qui me permettait d’exercer comme praticien hospitalier, mais il se trouve que parallèlement, j’ai été contacté pour travailler dans le privé. Et en fait, c’est la gestion hospitalière, devenue du grand « n’importe quoi » après l’entrée en vigueur des 35 heures qui m’a fait opter pour le secteur privé. A plus long terme, l’hôpital ne me permettait pas d’arriver à m’exprimer ; dans le privé, je peux prendre des initiatives – faire des vidéos pédagogiques pour mes patients, par exemple- sans être entravé par la bureaucratie, je peux mieux affirmer ma personnalité. A l’hôpital, on est dépendant de la hiérarchie dans laquelle il n’est pas facile de trouver une place.

Quels sont vos rapports avec vos autres confrères cardiologues ?

O. F. : L’organisation est harmonieuse avec les cardiologues de ville. Nous ne consultons pas à la clinique et nous ne voyons que les patients qu’ils nous adressent. Avec l’hôpital, les relations sont moins faciles. Par exemple, nous avons créé le CRAC (Club Régional des Angioplasticiens du Centre) où nous échangeons sur des cas cliniques entre confrères du privé et du public, et nous déplorons que nos confrères d’un des hôpitaux de la région aient du mal à y participer. Mais il s’agit de combats d’arrière-garde qui n’appartiennent pas à ma génération. Au sein du CRAC, mes confrères, qu’ils soient du public ou du privé, n’ont pas la mentalité à se dénigrer les uns les autres, et c’est une très bonne chose. Nous devrions travailler ensemble et nous respecter. Et ce n’est pas toujours le cas, malheureusement. Mais encore une fois, je crois que ce sont des antagonismes d’hier qui disparaissent dans les jeunes générations. 

L’argument financier a-t-il compté dans votre choix du privé ?

O. F. : Certes, l’aspect financier est entré aussi en ligne de compte. Le salaire est plus important dans le privé que dans le public, à ceci près que dans le privé, l’achat de parts dans une société représente une prise de risque et qu’il y a toujours des craintes inhérentes à l’activité. Cela étant dit, à la clinique de La Reine Blanche, nous sommes neuf cardiologues, nous exerçons tous en secteur 1 et nous fonctionnons en SCP, c’est-à-dire que nous nous mettons les recettes en commun, que nous touchons un salaire identique en fin de mois et que nous nous répartissons les dividendes en fin de mois, s’il y en a. La cardiologie invasive, qui génère le plus d’argent, ne profite donc pas à ceux qui la pratiquent, mais à tous. L’attrait financier du privé ne rentre donc pas en ligne de compte. A titre indicatif, je gagne presque 2,5 fois moins que ce que je produis. Mais ce système est optimal pour ce qui est de la prise en charge du malade : ce ne peut jamais être l’intérêt financier qui prévaut dans les décisions. 

Vous êtes donc pleinement satisfait de votre exercice ?

O. F. : Je n’ai aucun regret. J’ai la chance de faire le métier que je fais. Il a des contraintes énormes, il est assez stressant et parfois même angoissant, mais c’est un métier valorisant. J’ai fait ce que je voulais faire, mes choix n’ont pas été des choix par défaut, mais toujours des choix positifs. Le seul point noir pour moi réside dans ce conflit entre le public et le privé, qui résulte d’ailleurs surtout, je crois, de l’ignorance des uns pour ce que font les autres. Il faut que les gens arrêtent de ne penser qu’en fonction de leur pré carré. n

 

 

Pr Daniel Herpin – Enseignement et soins en hôpital public

« On ne peut pas perdre ses idéaux au contact de jeunes internes »

 

PU-PH au CHU de Poitiers, le Pr Daniel Herpin a assuré les trois valences de la fonction. Ces dernières années, l’enseignement occupe une place prépondérante dans son activité. 

 

Comment s’est fait votre cheminement vers cette fonction de PU-PH que vous assumez au sein du CHU de Poitiers ?

Daniel Herpin : Travailler dans un CHU était pour moi l’occasion privilégiée de travailler en équipe et la possibilité d’aller très naturellement vers la recherche et l’enseignement. Ces objectifs me semblaient difficiles à atteindre en dehors de l’hôpital public. J’ai eu la chance de pouvoir m’engager dans cette voie et d’avoir les réponses à mes attentes. Etre PU-PH, c’est assumer trois valences – soins, recherche et enseignement – auxquelles il convient d’en ajouter une quatrième, et qui a pris de plus en plus d’importance ces dernières années, la valence « administrative », c’est-à-dire la participation à divers comités et commissions, dans lesquels il importe de faire entendre notre point de vue. Toutes ces activités ont leur intérêt et l’on attend des médecins qu’ils s’impliquent dans toutes.

Or, nous travaillons beaucoup, mais il est difficile de tout faire dans tous les domaines, et les PU-PH privilégient en général une ou deux de ces valences. Personnellement, lorsque j’étais PH, j’étais très impliqué dans le soin, je faisais beaucoup de recherche clinique, et un peu d’enseignement au lit du patient. J’ai fait ensuite davantage de recherche et d’enseignement. 
Et depuis dix ans, je suis surtout très investi dans l’enseignement. Je m’occupe notamment du DES de cardiologie au niveau national. L’investissement dans l’une ou l’autre activité est affaire de conjoncture et de goût personnel. Ce qui est certain c’est que  la fonction de PU-PH offre une riche diversité modulable. Cela restera-t-il ainsi ? Ce n’est pas sûr.

Comment voyez-vous l’évolution de cette fonction ?

D. H. : On ne peut échapper à l’évolution de la société vers la performance. L’avenir des CHU – et leur présent, d’ailleurs – est d’aller vers l’excellence. Cela implique que cette modulation des différentes valences soit dirigée et efficiente. Dans le domaine de la recherche, par exemple, cela signifie que le profil des enseignants-chercheurs-médecins se rapproche de celui des enseignants-chercheurs, et que certains d’entre nous fassent de la recherche à temps plein, en constituant des équipes pour ce faire. Cependant, dans un hôpital, la priorité est de répondre à la demande de soins, d’assurer la PDS, de répondre à l’urgence. L’équilibre entre soins, enseignement et recherche est donc à organiser au sein de grandes équipes.

En tant que PU-PH, quels sont vos rapports avec vos confrères cardiologues libéraux ? L’hyperspécialisation qui se développe en cardiologie n’est-elle pas un frein à la coordination entre les différents praticiens ?

D. H. : A Poitiers, peut-être parce que le CHU n’est pas très important, les liens avec le privé sont bons et les échanges se passent bien. Nous avons tous nos correspondants en ville, des cardiologues comme des médecins généralistes. Avec l’hyperspécialisation, il est vrai que le risque de segmentation existe, mais il n’est pas inévitable, et les échanges doivent être maintenus. D’ailleurs, les interconnexions existent, et, par exemple, le rythmologue intervient pour resynchroniser un ventricule après le diagnostic posé par l’échocardiographiste. En outre, je crois beaucoup aux vertus de la formation partagée au sein des EPU pour maintenir ces échanges entre tous les cardiologues.

Vous êtes donc optimiste quant à l’avenir ?

D. H. : Oui, tant qu’il y aura dans les hôpitaux et ailleurs des personnes qui auront envie de donner le meilleur d’eux-mêmes et d’échanger. Je crois plus aux hommes qu’aux institutions ! J’ai la chance de par ma fonction d’être chaque année au contact d’étudiants et d’internes au début de leur carrière, et si par hasard mes idéaux devaient s’effriter, je serais très vite remotivé ! On n’a pas le droit de baisser les bras face à des jeunes avides de réponses.

 

Pr Hervé Le Marec – Recherche et soins

« Croiser les savoirs est essentiel »

 

Professeur à l’université de Nantes et directeur de l’Institut du Thorax, unité mixte INSERM, le Pr Hervé Le Marec a opté dès son internat pour la recherche, qu’il ne conçoit pas déconnecté de la cardiologie clinique.

Comment avez-vous choisi de vous orienter vers la recherche ?

Hervé Le Marec : J’ai fait ce choix très tôt au cours de mon internat, à la fin des années 1970, alors même que l’organisation de la recherche n’était pas aussi claire qu’elle l’est aujourd’hui. Je considérais que les médecins devaient s’investir dans ce domaine, pour comprendre les pathologies et parce que sans recherche il ne peut y avoir de développement et d’innovation. J’ai donc passé un DEA au cours de mon internat et soutenu une thèse de science en fin d’internat. Puis je suis parti travailler aux Etats-Unis dans un laboratoire de recherche, car à Nantes, il n’y avait pas de recherche cardiovasculaire. Ensuite, dans les années 1990, avec Denis Escande, professeur à Orsay et cardiologue de formation, nous avons fusionné nos équipes pour créer l’Institut du Thorax, qui a démarré avec 15 personnes et qui en compte 150 aujourd’hui, ce qui signifie que nous avons quelques moyens ! C’est une belle structure, qui fonctionne bien, avec une belle production de connaissances. 

Comment maintient-on le lien avec les autres confrères cardiologues lorsqu’on est chercheur ?

H. L.-M. : J’ai eu un cursus normal de cardiologue et j’ai été chef d’un service de 110 lits jusqu’à un passé très récent où j’ai cédé la place à un jeune confrère. La recherche n’est pas un domaine isolé, au contraire, elle doit être très proche des préoccupations cliniques, et répondre correctement aux questions non résolues. L’Institut du Thorax réunit soins, enseignement et recherche. Le besoin de croiser les savoirs est essentiel, et il existe un continuum entre recherche clinique et recherche fondamentale. 
Par la recherche, nous apportons des connaissances et des nouvelles pratiques qui ont des applications dans la pratique quotidienne de tous les cardiologues. Certes, nous manions des concepts que les cardiologues de ville ne gèrent pas au quotidien, mais il leur est facile de s’apercevoir que leurs pratiques et leurs prescriptions aujourd’hui résultent de recherches menées dix ou quinze ans plus tôt. Malheureusement, je considère qu’aujourd’hui la recherche cardiovasculaire est le parent pauvre en France par rapport à d’autres pays. Elle reçoit peu de soutien institutionnel par rapport à d’autres domaines, et peine donc à faire émerger des sujets de recherche fondamentale. 

Un Plan cœur améliorerait-il cette situation selon vous ?

H. L.-M. : je suis favorable à un meilleur financement et une meilleure organisation de la recherche cardiovasculaire, mais je me méfie du tronçonnage par « plan ». Si c’est la seule solution, pourquoi pas, mais je ne suis pas sûr que la défense par catégorie et l’hypertrophie d’un secteur de recherche par rapport à d’autres soit une bonne chose. Il importe de structurer la recherche autour des grands organismes existants en se posant la question : « Où sont les grands enjeux de société ? ».
Nous sommes face au problème majeur d’une population qui vieillit avec des maladies chroniques qui engendrent des coûts de santé énormes à partir de 60-65 ans. Investir massivement dans des outils de prévention et de dépistage de ces maladies chroniques est un enjeu crucial pour notre société, et c’est ce que nous nous efforçons de faire. Mais très peu de moyens sont investis pour cela. Cela relève de décisions politiques. Or, les politiques veulent de l’immédiateté, et la recherche s’inscrit dans le long terme…




Dotation Non Affectée (DNA) : un patrimoine immobilier négligé

350 – L’hôpital manque de moyens et est endetté, mais il dort sur un « trésor » non négligeable : son patrimoine immobilier. Fin 2010, la commission des finances du Sénat a demandé à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur la gestion de ce patrimoine. Vue l’ampleur du sujet (!), l’enquête a été restreinte au début de l’année 2011 au patrimoine privé des établissements non affecté aux soins, c’est-à-dire logements, terrains, vignes, etc., appelé Dotation Non Affectée (DNA). Le résultat est un rapport de 130 pages qui conclut que cette DNA est mal connue, mal utilisée et insuffisamment valorisée.

– La première critique porte sur la mauvaise connaissance du patrimoine privé des hôpitaux, liée notamment aux insuffisances de la comptabilité des hôpitaux, qui ne permet pas d’établir une base de données exhaustive pourtant nécessaire à toute stratégie globale. – La deuxième critique a trait à l’utilisation parfois contestable de ce patrimoine. Sollicités, des hôpitaux accueillent dans ces locaux des institutions diverses, liées ou pas aux problématiques de l’établissement. Quant à la politique de logement des personnels, elle est « mal maîtrisée », « insuffisamment encadrée », et déroge souvent aux règles d’attribution des logements de fonction. – Enfin, troisième critique, la DNA est le plus souvent « insuffisamment valorisée » : locaux loués à bas prix, mal entretenus, sites désaffectés et abandonnés partiellement ou totalement, accueillant des activités de soins ou une activité médico-sociale pour lesquelles ils sont inadaptés, ou encore laissés gratuitement à la disposition de partenaires externes. Alors que « en moyenne, sur la dernière décennie, les recettes des budgets consolidés retraçant l’exploitation du patrimoine non affecté se sont élevées à 100 millions d’euros par an » et que les cessions ont procuré en moyenne 70 millions d’euros par an, la Cour des comptes estime que le potentiel de valorisation du patrimoine privé pourrait « s’inscrire dans une fourchette très large de 1 à 11 milliards d’euros ».

Pour autant, le président de la 6e chambre de la Cour des comptes, Antoine Durrleman, souligne que les sommes qui pourraient être tirées d’une politique de valorisation de la DNA ne suffi raient ni à combler l’endettement hospitalier (24 milliards d’euros), ni à satisfaire le montant annuel des investissements hospitaliers (6 milliards d’euros). Mais elles pourraient apporter une contribution décisive au montage d’un plan de fi nancement.

La FHP préconise la mise sous administration provisoire des hôpitaux déficitaires _ La guerre continue entre l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée. Dénonçant « le manque d’efficience et la désorganisation des hôpitaux », le président de la FHP-MCO, Lamine Gharbi, estime qu’il faut « mettre fin au puits sans fond qu’est l’hôpital public avec le surcoût qu’il impose à la collectivité ». La FHP-MCO demande que soient mis sous administration provisoire tous les hôpitaux dont le déficit est important et durable. « Quand une clinique privée connaît des difficultés financières, le tribunal de commerce nomme un mandataire pour aider l’établissement à se redresser », argumente le délégué général de la FHP, Jean-Loup Durousset.

Bien évidemment, la FHF dénonce les « procès d’intention permanents » faits au secteur public par la FHP. Son délégué général, Gérard Vincent, souligne que les hôpitaux en déficit ne se satisfont pas de cet état de choses, mais doivent faire respecter des règles de gestion, assurer des tâches plus difficiles que les cliniques, et donc faire face à des surcoûts objectifs par rapport au secteur privé.

Contrats performance : un impact économique de 72 millions d’euros _ Comme en réponse aux critiques de la FHP, l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) fait savoir qu’à la fi n décembre 2011, l’impact économique des 25 premiers contrats performance signés avec des établissements hospitaliers s’élevait à 72 millions d’euros provenant des recettes des établissements et d’économies de charges. Ces 25 contrats représentent plus de 10 % des lits de MCO en France et plus de 200 chantiers d’amélioration engagés. Ces chantiers portent sur l’amélioration de la gestion des lits, la réduction des coûts de logistique générale, le développement de la chirurgie ambulatoire, l’informatisation du dossier patient ou encore la réduction des délais de rendez-vous. L’ANAP devrait signer cinq nouveaux contrats d’ici à la fi n du mois, préparés dans le cadre de la « vague III » des projets , qui concernera 20 établissements. ■




Pr Albert Hagège : « La cardiologie française doit garder la place importante qu’elle occupe »

350 – Quelles vont être vos priorités en tant que nouveau Président de la Société française de cardiologie ? _ Albert Hagège : D’abord poursuivre le travail de ceux qui m’ont précédé à la tête de la principale société savante nationale, dont les rôles sont de rassembler, optimiser les pratiques en élaborant des recommandations de prises en charge, contribuer au rayonnement de la recherche nationale et, enfi n, permettre aux décideurs de mieux décider grâce à la contribution majeure de la SFC aux registres nationaux. Mais nous vivons actuellement une période diffi cile, d’abord préélectorale, et d’autre part à la suite des affaires récentes concernant médicaments et prothèses, et de la loi qui a suivi. Des décisions vont être prises concernant le financement des organismes de formation médicale et de la FMC en général. L’idée du législateur n’est pas à l’origine de détruire ce qui fonctionne, mais il faut bien dire qu’un fl ou certain demeure après la lecture des projets de loi, et nous attendons avec intérêt les circulaires d’application à venir qui devraient éclaircir rôles et obligations de chacun. La SFC maintiendra bien sûr ses activités de formation, le financement de la recherche, en particulier à travers les bourses qu’elle attribue chaque année aux jeunes cardiologues, et la tenue des registres qui regroupent actuellement plus d’un million de patients. L’industrie nous aide pour se faire depuis des années. Elle doit être considérée comme un partenaire, avec au centre de notre intérêt commun le patient. Les Journées européennes de la SFC, congrès organisé tous les ans depuis plus de vingt ans, restent un congrès national phare dans la spécialité, qui, en trois journées, permet aux cardiologues de tirer l’essentiel nécessaire à la mise à jour de leurs connaissances. C’est un congrès qui a une visibilité européenne majeure, et qui donne à la cardiologie française une place importante qu’elle ne doit pas perdre. Les autorités sont conscientes qu’il faut préserver ces activités. Nous devons intégrer les nouvelles réformes à venir, et l’ensemble de la profession, dans toutes ses composantes, doit se rassembler pour faire aboutir ce qui est le mieux pour la cardiologie française. Je suis raisonnablement optimiste.

L’êtes-vous de même quant à la création d’un Plan coeur ? _ A. H. : C’est une initiative commune de la Fédération Française de Cardiologie, de l’association de patients L’Alliance du Coeur, et de la SFC. La création d’un Plan Coeur dépendra cependant des fi nances de l’Etat… Mais là encore, il est important que toute la profession regroupée montre où il faut aller pour la cardiologie. Car paradoxalement, la cardiologie s’est un peu fait oublier en raison de ses succès dans le domaine de la prévention et de la prise en charge de l’infarctus. Mais malgré ces succès, l’insuffi sance cardiaque reste le premier motif d’hospitalisation après 65 ans et les maladies cardiovasculaires restent la deuxième cause de mortalité en France. Les autorités doivent être conscientes que, au-delà de ces succès, dus à chacun des cardiologues, il faut aller plus loin et ne pas relâcher l’effort. ■

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Les biomarqueurs en cardiologie

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Les cépages oubliés : Gamay de Bouze 2010 – Henry et Jean-Sébastien Marionnet 41230 Soings-en-Sologne

«Le cercle des cépages disparus », ainsi pourrait s’intituler la quête d’Henry Marionnet, vigneron déterminé, releveur de défi s depuis plus de 30 ans, chantre de l’expérimentation et de l’innovation dans la viticulture tourangelle.

Sa passion pour la recherche bachique et l’amour qu’il porte à ses vignes, l’ont amené tour à tour à prôner les cultures franches de pied, sans porte-greffe : Vinifera, les vinifi cations en macération non soufrée : Première Vendange, et la résurrection de cépages oubliés en Touraine : le côt, malbec des bordelais, le romorantin (voir Le Cardiologue 339), dont il produit une cuvée à partir de vignes préphylloxériques de plus de 150 ans : Provinage à se damner et le Gamay de Bouze, objet de cet article. Henry Marionnet qui a laissé progressivement son fi ls, Jean-Sébastien, prendre les commandes, exerce sur le territoire de la Charmoise, aux confi ns de Touraine et Sologne, bien nommée grâce à cette douceur ligérienne chantée par Du Bellay.

Ses vignes plantées sur des sols argilosiliceux, dites « perruches » de 60 hectares, situées sur les terres les plus hautes entre la Loire et le Cher, bénéfi cient d’un climat continental privilégié, protecteur contre le gel, particulièrement propice au mûrissement des Gamay et Sauvignon.

Des vins d’un fruité sans pareil

Henry Marionnet accorde une importance extrême à la qualité de ses vignes cultivées selon les principes de la lutte raisonnée évitant les apports chimiques. Un ébourgeonnage et une vendange verte en août limitent les rendements en association avec un effeuillage optimisant le développement des pigments et tanins. Les grappes sont vendangées à la main et rigoureusement sélectionnées lors de la cueillette, ce qui permet un transport très rapide vers la cuverie, sans passer par une table de tri. La récolte est ainsi placée dans des caissettes peu profondes évitant l’écrasement des grains et le risque d’oxydation.

Les raisins non égrappés, non foulés, non pressurés sont fermentés dans des cuves inox saturées de gaz carbonique à température contrôlée de 30°. Dans cet environnement, sans oxygène, la fermentation s’effectue sur des raisins entiers, sans recours au SO2, sans levurage et sans chaptalisation (si le millésime le permet). Après décuvage et pressurage, les fermentations alcooliques et malolactiques se terminent rapidement. Les deux jus de presse et de goutte sont assemblés. La mise en bouteille est réalisée au bout de 4 à 5 mois. Cette méthode originale imaginée par Henry Marionnet, dite « macération carbonique intracellulaire » permet des vins d’un fruité sans pareil. Ainsi, Henry Marionnet produit une gamme de vins rouges de Gamay à jus blanc fruité, frais, plus accomplie et certainement plus naturel que la plupart de ceux du Beaujolais. Mais il s’est passionné pour le Gamay de Bouze, Gamay à jus rouge, dit « teinturier », cépage d’origine bourguignonne cultivé à la fi n du XVIIIe siècle à Bouze-lès-Beaune, ayant connu un grand succès dans la vallée du Cher avant son rejet de l’appellation Touraine par l’INAO début 1980. Alors que cette variété avait pratiquement disparu, H. Marionnet a pu en retrouver par hasard une parcelle, pour la ressusciter, mais il ne peut la commercialiser que sous l’appellation « Vin du pays de Loir et Cher ».

Un vin spectaculaire d’autrefois

La robe de ce Gamay de Bouze 2010 d’emblée impressionne : foncée, presque encre avec des reflets violacés. Ce vin dense exhale des arômes de fruits noirs : cassis, mûre, myrtille avec une petite note de réduction de sous bois. On redécouvre un vin spectaculaire d’autrefois avec sa force et son élégance. Ses tanins très présents, mais ronds et harmonieux, offrent une densité et une structure impressionnantes et ne se comparent à aucun autre Gamay existant. Le palais est envahi par des notes fraîches, pures et harmonieuses de fruits noirs, de violette avec une finale vive, épicée et poivrée.

Ce vin complexe permet des mariages contrastés. Délaissant les charcuteries tourangelles, il s’accordera mieux avec des viandes en sauce, du lapin sous toutes ses formes : au romarin, à la moutarde, en gibelotte, pourquoi pas avec un petit gibier : caille farcie, faisan à la vigneronne. Une épaule de veau farcie, un petit salé aux lentilles arrondiront ses tanins. Il s’épanouira sans contestation avec une tarte aux raisins ou un clafoutis aux cerises. Ce vin jeune et fringant doit être servi frais 12° à 13°. Il aurait une très longue garde, d’après les Marionnet, mais, dès maintenant, il est délectable et proposé à un prix particulièrement sympathique (moins de 10 euros).

Sous une apparence « paysanne », anobli par la force et la justesse du fruit, ce vin prouve qu’un cépage mal aimé, puis oublié et presque disparu peut être transcendé par le talent d’un grand vigneron. ■(gallery)




Rémunération à la performance : une prochaine expérimentation dans les établissements de santé

Lors du premier congrès du syndicat des cliniques de médecine, chirurgie, obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHPMCO) qui s’est tenu à Paris le mois dernier, la directrice de la DGOS, Annie Podeur, a annoncé qu’une expérimentation sur la prise en compte de la qualité dans le mode de financement des établissements de santé pourrait démarrer en 2013. Après les médecins libéraux, les hôpitaux connaîtraient ainsi eux aussi la « rémunération à la performance ». L’idée n’est pas tout à fait nouvelle, et déjà, en mai 2010, en marge d’Hôpital-Expo, la ministre alors en charge de la Santé, Roselyne Bachelot, avait dit avoir demandé aux services ministériels d’y réfléchir. Annie Podeur a précisé que la DGOS et les fédérations hospitalières s’étaient engagées sur la définition d’un modèle permettant la prise en compte des « efforts de qualité particuliers consentis par un établissement ». Ce modèle se fonderait sur des indicateurs de qualité à commencer par ceux concernant les infections nosocomiales « disponibles, publics et généralisés » (www.icalin. sante.gouv.fr). Mais d’autres indicateurs sont en cours de construction (www.platine.sante.gouv.fr).

Ne pas prendre de l’argent aux uns pour le donner aux autres _ « Il s’agit d’une démarche conjointe de la DGOS et de l’ensemble de l’hospitalisation, pour une fois sur la même longueur d’onde, ce dont nous nous félicitons, commente Lamine Gharbi, le président du syndicat FHP-MCO. Il faut se rendre à l’évidence, il n’y aura pas de hausse de tarif de sitôt ; l’on cherche donc des moyens d’obtenir une rémunération complémentaire. Il n’est pas question de pénaliser les établissements qui connaissent déjà des difficultés, mais de valoriser les meilleurs, ceux qui feront montre de créativité pour aller un peu plus loin que le standard commun de qualité, en leur donnant un supplément de rémunération dont le taux reste à définir. Et cela doit se faire avec un budget spécifique, et non en prenant de l’argent aux uns pour le donner à d’autres. A la FHP-MCO, nous avons constitué un groupe de travail qui réfléchit à des indicateurs, qui pourraient concerner, par exemple, le taux de chirurgie ambulatoire ou le taux de réhospitalisation. Nous devrions être en mesure de faire des propositions à la fi n de l’année ou au début de 2012. »

Le flou le plus total _ Président de la Coordination Médicale Hospitalière (CMH), François Aubart n’est pas opposé au principe, mais émet quelques doutes quant à sa concrétisation. « Lier activité, qualité et financement relève du bon sens. Mais la mise en forme de ce principe n’a pas à ce jour d’exemple abouti et je suis préoccupé par l’absence de modèle qui puisse être cloné et adapté au système français. Il faut tout élaborer de A à Z, sinon, on risque de n’avoir qu’une apparence de qualitatif, un simple vernis. La tarification à l’activité est pervertie par la régulation prix/volume qui n’est pas autre chose que la gestion d’une enveloppe façon budget global, et quant à la rémunération à la qualité, on est pour l’instant sur ce sujet dans le flou le plus total. » Effectivement, un « scénario opérationnel des expérimentations » reste à trouver avec les fédérations hospitalières, ainsi que la directrice générale de la santé l’a indiqué. ■(gallery)




Vin de Savoie : Chignin Bergeron 2007 – Domaine Louis Magnin 73800 Arbin

S’il est vignoble qui pâtit d’un manque de considération, c’est bien le savoyard : les autochtones ne sont pas gens de communication, l’essentiel de la production, jusqu’à peu, étant consommé sur place par les nombreux touristes assoiffés après le ski, et surtout le vignoble de Savoie avec ses 22 cépages, est un véritable casse-tête, même pour l’amateur le plus averti. Citons, en rouge : la Mondeuse dérivée de la Syrah donnant de beaux vins tanniques à la vigueur poivrée, en blanc l’Altesse ou Roussette, pouvant produire des vins de garde d’une complexité inouïe, le Bergeron, variante locale de la Roussanne rhodanienne, offrant des vins incisifs, opulents, complexes, la Jacquère, blanc rafraîchissant aux notes délicates, floracées, herbacées, le Gringet, variante locale du Savagnin jurassien, la Mollette donnant les vins effervescents de Seyssel et de Bugey, les Chasselas, Chardonnay, Mondeuse blanche, Malvoisie, etc. !

Un patchwork de parcelles _ Pour « complexifier » : si l’appellation Chignin Bergeron est le fief du Bergeron, alias Roussanne, le terroir Chignin est celui de l’Altesse alias Roussette. Comment s’y retrouver !

Le vignoble de Savoie est un patchwork de parcelles isolées s’égrenant du lac Léman jusqu’au sud de Chambéry, les différentes aires de vignoble se développant dans d’étroites vallées aux pentes escarpées bordant de petits lacs dominés par les majestueux sommets alpins. Si la Savoie offre une délicieuse palette de vins blancs et rouges croquants, rafraîchissants, peu onéreux, mais finalement assez simples, certains viticulteurs ont pris le parti de tirer la production vers le haut, le domaine Louis et Béatrice Magnin étant indéniablement l’une des figures emblématiques.

Proche des combes de Savoie, adossé au versant sud du massif des Bauges, à une altitude de 250 m, exposé sud, sud-est, en face de la chaîne de Bellecombe, ce petit vignoble familial de 8 hectares est planté sur des éboulis argilocalcaires, bénéficiant d’un microclimat méditerranéen, idéal pour la pleine maturité des raisins.

Les Magnin ont opté, depuis plusieurs années, pour une agriculture biologique et biodynamique, intrants naturels : tisanes de plante, poudre d’argile, bouse de corne avec soufre et cuivre à doses infinitésimales. La densité des ceps en taille guyot simple est de 8 500/ha. La vendange, par tries successives, souvent en légère surmaturité, est purement manuelle. Le pressurage pneumatique doux et long est effectué après un débourbage statique ; le moût est mis en cuve inox pour la fermentation alcoolique, sans malo-lactique. L’élevage en cuves sur lies fines dure 12 à 15 mois. Le bois est proscrit. Parée d’une limpide robe vieil or, ce Chignin Bergeron 2007 développe au nez des arômes miellés, anisés et fl oraux, acacia, tilleul, avec une légère pointe oxydative. La bouche est élégante, pulpeuse, dense, profonde avec du gras et une longue finale. Frais, il affiche une tension minérale acidulée plutôt qu’acide, la palette gustative complexe mêle de façon déconcertante : abricot, amande, fruits confits, poire compotée.

Un air hivernal _ Les blancs de Savoie, dans les restaurants d’altitude, escortent gaillardement les robustes mets alpins à base de fromage : fondue, raclette valaisanne, tartiflette au reblochon, ainsi que leurs goûteuses charcuteries. Mais dans ces situations, il faut privilégier des vins très jeunes, rafraîchissants, acides, peu « alcooleux », tels la Jacquère ou le Chasselas de Ripaille. Le Chignin Bergeron plus complexe, fi n et opulent, mérite « mieux » et, en fait, se mariera idéalement avec des poissons de lac ou de rivière : fi lets de perche, truite aux amandes, omble chevalier meunière (s’il n’est pas d’élevage !), féra à la thononaise, lavaret aux câpres. Intruse de la mer : la lotte façon Orloff garnie de fromage blanc et de tranches de lard offrira un accord délectable.

Alors, installons-nous à Chamonix, Courchevel ou tout simplement à la maison, ouvrons ce beau flacon de Chignin Bergeron en apéritif avec quelques copeaux de tomme ou comté, préparons, avec évidemment l’aide de notre experte compagne, un beau poisson de lac, pour terminer la bouteille. C’est le bonheur hivernal assuré !… ■

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

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