Instaurés en même temps que les 35 heures, en janvier 2002, les Comptes Epargne Temps (CET) ont permis au personnel hospitalier (médecins, infirmières, administratifs, etc.) de cumuler leur RTT pendant dix ans. A quelques semaines de leur échéance, en janvier prochain, les voilà comme une bombe à retardement prête à exploser.

A eux seuls, les 40 000 praticiens hospitaliers ont cumulé deux millions de jours de RTT. En l’état actuel des textes, deux voies s’offrent pour liquider les comptes : soit les médecins soldent l’ensemble de leurs jours de RTT, soit on leur paye. La première solution ? « Même pas en rêve » ! A l’heure où la FHF se lance dans une grande campagne de communication pour inciter les jeunes médecins à embrasser la carrière hospitalière, cherchant ainsi à pourvoir les quelque 10 000 postes vacants à l’hôpital public, on voit mal comment pourraient fonctionner les établissements hospitaliers qui se débattent déjà avec la pénurie actuelle de personnel. La deuxième solution reviendrait à débourser entre 600 et 700 millions d’euros pour les seuls médecins. Or, les hôpitaux ont « majoritairement peu provisionné cette dépense », selon le ministère qui estime qu’entre 30 % et 50 % seulement des établissements ont constitué cette cagnotte. Quant à l’Etat, il a fait savoir qu’il ne débourserait pas un euro pour payer les RTT des hospitaliers.

Sur l’insistance des organisations syndicales hospitalières, des négociations ont donc commencé. Sauf à se retrouver devant un vide juridique au 1er janvier prochain, un décret doit paraître « pour donner de la souplesse » au dispositif des CET, selon l’expression de Xavier Bertrand, le ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé.

Une décision irrévocable

Une première rédaction de ce décret prévoit l’annulation de l’échéance décennale, ce qui repousserait la date fatidique qui approche. Cela peut donner du temps au temps, mais ne constitue pas une solution. Parmi les autres mesures d’assouplissement, Xavier Bertrand a aussi indiqué que les médecins pourraient « soit partir un peu plus tôt à la retraite, soit se faire payer des jours ». Le projet de décret prévoit en effet qu’au-delà de 20 jours de RTT sur le compte, le praticien pourrait opter pour une prise en compte de ces jours au titre du régime de retraite complémentaire, pour une indemnisation, qui serait de 300 euros par jour, ou pour un maintien de ses jours dans son CET. Le praticien devrait choisir son option au plus tard le 1er avril de l’année suivante et cette option serait « irrévocable »]. En l’absence de choix, les jours sur son compte excédant le seuil abonderaient le régime de retraite complémentaire. En deçà de 20 jours de RTT sur son CET, le praticien pourrait les utiliser sous forme de congés.

Vers un accord tripartie

Le projet de décret prévoit de permettre de déplafonner le nombre de jours inscrits par an sur un CET dans une limite fi xée par un arrêté et qui pourrait être de 30 jours. Le même arrêté fixerait aussi à 300 jours le nombre de RTT pouvant être inscrit sur un CET. Enfin, obligation pourrait être faite aux établissements de constituer des provisions pour les CET des praticiens. A l’issue des dernières réunions entre les organisations syndicales et le ministère de la Santé, on s’acheminait vers un accord sur trois solutions possibles. Les praticiens pourraient, soit prendre leur RTT de façon échelonnée, soit se les faire payer, soit les thésauriser sur un plan d’épargne retraite. ■

Les vins effervescents français les plus connus, en dehors du Champagne, sont les Crémants de Loire, Bourgogne, Alsace, la Clairette de Die, la Blanquette de Limoux. On distingue, en fonction de leur concentration en CO2, de façon croissante, les vins perlants, pétillants, puis mousseux.

La vinification des vins effervescents utilise schématiquement quatre méthodes : – la gazéification : injection brutale de CO2 liquéfié dans le vin sec ou moelleux, soit en bouteille, soit en cuve close. Les vins obtenus par cette méthode ont une mousse éphémère à grosses bulles, par lesquelles le gaz s’échappe rapidement ; – la méthode en cuve close amène à rajouter du sucre et des levures au vin sous pression, afin d’obtenir une deuxième fermentation. Le CO2 se dissout dans le vin et permet la formation des bulles. Utilisée pour le cidre et les « Sekt » allemands ; – la méthode rurale ou ancestrale : la fermentation est ralentie par refroidissement dans la cuve, repart et s’achève dans la bouteille. Les résultats en termes d’effervescence sont très irréguliers et le vin n’est pas limpide. Utilisée pour la Clairette de Die et certaines Blanquettes de Limoux ; – la méthode champenoise ou traditionnelle (Voir Cardiologue n ° 327) : après sa fermentation alcoolique, le vin tranquille est mis en bouteilles, où sont ajoutés du sucre et des levures (liqueur de tirage). Les bouteilles sont fermées hermétiquement et une deuxième fermentation démarre produisant du CO2 enfermé et dissout sous pression. A l’ouverture de la bouteille, les molécules de gaz se détendent selon la loi de Mariotte, et passent à l’état gazeux, pour produire les bulles.

Le Chenin blanc, magnifique cépage ligurien, se prête parfaitement à cette méthode. Les arômes fruités sont sublimés par l’effervescence, un long vieillissement en cave avant commercialisation lui apporte finesse et élégance.

Pierre Breton est une personnalité exemplaire de la Touraine, chantre de la culture biologique et maintenant biodynamique, figure de proue d’une génération de jeunes viticulteurs dynamiques et novateurs, il a acquis une réputation internationale grâce à ses Bourgueil, denses, intenses, superbement fruités.

Mais son épouse, Catherine, qui l’assiste expertement, a aussi son jardin secret à Vouvray, où elle possède avec son frère un domaine à Vernou sur Brenne produisant de magnifiques Chenin sur des terroirs en coteaux pierreux composés de substrats de tuffeau et de sols d’argile à silex, dits perruches. Quoiqu’elle ne bénéficie pas encore de l’appellation Bio, elle observe, à l’instar de son mari, les mêmes règles : pas d’engrais chimiques, de désherbants, rendements limités, récoltes manuelles, sulfitage infinitésimal. Le vin tranquille pur Chenin est obtenu par pression lente des raisins, puis passage en cuve du jus pour la fermentation par un levurage indigène naturel. Sans attendre la malo-lactique, le vin est mis en bouteille après ajout de sucre et levure pour la deuxième fermentation, remuage classique, élevage long de 1 an ó sur lattes, dégorgement, pour éliminer le dépôt de levures mortes, compensation par une liqueur de dosage : vin et sucre à 1 g/l, ce qui le ferait classer en Champagne dans les extra-bruts.

Cette Dilettante Vouvray Brut qui n’en a que le nom, car Catherine Breton est une grande professionnelle, mire une robe claire, jaune paille, où dansent des bulles fines, aériennes et persistantes. Le nez très typé Chenin exprime des arômes de pomme verte, de fleur de pêcher, de pamplemousse.

La bouche fraîche, élégante dévoile des saveurs de giroflée, de coing, de fruits secs avec une petite note lactée. Certes, l’ensemble manque un peu de corps et de gras, mais il reste éminemment agréable, vif et désaltérant.

Cette Dilettante effervescente est, à l’évidence, un vin d’apéritif digeste qui ne chargera, ni l’appétence, ni l’estomac. Il pourra accompagner l’ensemble d’un cocktail composé de réductions salées. Il ne se déplaira pas en compagnie de fritures de petits poissons ou de tout produit de la mer avec une sauce au beurre blanc. Son côté lacté pourra probablement le marier avec une panacotta aux fruits ou un fromage blanc au coulis de fruits jaunes.

Crise économique, dette grecque, effondrement des marchés financiers, du CAC 40, foin du Champagne ! Vive la rigueur, si on peut se consoler et passer agréablement les fêtes avec cet excellent crémant de Vouvray… ■

351 – Les chiffres impressionneraient presque si l’objet n’était pas si courant. Imaginez un smartphone il y a seulement trois ou quatre ans. Une ascension fulgurante, grâce à la poussée notamment de l’iPhone et de l’engouement des développeurs d’Apps, a réussi à détrôner le simple téléphone portable de nos grand-mères. La nouvelle génération dite « Y » (comprenez avec les écouteurs) en a pris son parti avec les réseaux sociaux, et autres jeux. Mais au-delà de l’institutionnalisation du grand public, la professionnalisation de cet appareil avec son écran pourtant si petit a réussi à s’imposer de façon exponentielle pour atteindre aujourd’hui des chiffres records.

Selon le baromètre de l’Observatoire des « usages numériques en santé » ([Créé par Vidal, , spécialiste de l’information de référence sur les produits de santé et des services d’aide à la prescription, en association avec le Conseil National de l’Ordre des Médecins)], 94 % des médecins utiliseraient leur smartphone qui serait en passe de devenir « un véritable outil de gestion de leur agenda professionnel (dans un contexte où le nombre de secrétaire est en baisse). » Le dictaphone ne serait pas en reste avec 37 % d’utilisateurs (pratique, on l’a toujours sur soi).

La tablette, le nouvel outil _ La tablette est également de plus en plus populaire dans le secteur médical avec 28 % d’utilisateurs (37 % des utilisateurs de smartphones ont une tablette). Selon une étude réalisée par Manhattan Research ([http://manhattanresearch.com)], les médecins passeraient un quart de leur temps à la recherche d’information et la consultation d’articles, le visionnage de vidéos et l’éducation thérapeutique du patient. Selon une autre étude menée par l’université de médecine de Chicago, 90 % des internes ont utilisé quotidiennement leurs tablettes, 78 % se sont sentis plus efficaces et 68 % ont déclaré réduire les retards dans le processus de soins. Une connexion au serveur de l’hôpital leur a permis un meilleur échange d’informations, une prise en charge de 5 % supérieure et une transmission de dossiers de 8 % supplémentaires. ■

T2A – Tarifs MCO 2012 _ Cette nouvelle application fait suite à la T2A tarifs MCO basée sur les tarifs 2011. Elle présente les tarifs versés aux hôpitaux ou cliniques concernant la prise en charge ou le séjour des patients. Les tarifs sont accessibles par le numéro GHM, GHS ou une caractéristique de la prestation ou de l’hospitalisation. Les données reprises sont celles des arrêtés fi xant les éléments tarifaires des établissements de santé et complétées avec les grandes caractéristiques des GHM en 2010, telles que publiées par l’ATIH, décrites pour chacun des types d’établissements (CHU, CH, CLCC, Cliniques…). Application indispensable et facile d’utilisation pour comprendre et optimiser les facturations à l’hôpital ou en clinique.

T2A tarifs MCO 2012 _ Sortie : 28 mars 2012 _ Version : 3.0 _ Taille : 1,5 Mo _ Editeur : Ruben Belogic-Fernandez _ Langue : français, anglais _ Gratuit

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351 – Christian Ziccarelli – 1492, une glorification de la découverte de l’Amérique par Christophe Colomb _ Commanditée par Huntington Hartford pour sa galerie d’art moderne à New York, Salvador Dali l’a peinte de 1958 à 1959, chez lui à Port Lligat au nord de Cadaqués. C’est une immense toile de 4,10 m sur 2,65 m. Tirée par un jeune éphèbe, la Santa Maria aborde en terre inconnue. Employant une technique résolument moderne de photogravure, l’image du « Christ en croix », tel qu’il l’a peint en 1951 (aujourd’hui au musée de Glasgow), semble renaître au milieu des hallebardes des soldats espagnols. Le larron à la gauche du Christ est bien visible. Dali explique que c’est en 1950 qu’il eut « cette vision cosmique » : « Dans mon rêve, il s’agissait du noyau de l’atome. Ce noyau a pour moi une signification métaphysique. Il représente l’unité de l’univers, le Christ ». C’est non seulement la conquête de l’Amérique qui est annoncée, mais aussi le triomphe de la religion sur le paganisme. Le jeune homme, porte-étendard foulant le premier le sol américain, n’est autre que Christophe Colomb (repère 1).

L’image de la Vierge est un portrait de Gala (repère 2), Dali s’est également représenté sous l’aspect d’un moine à genoux brandissant un crucifix (repère 3). Ils sont accueillis par un évêque reconnaissable à sa crosse.

Hors de doute, il s’agit de Saint Narcisse (San Narciso), évêque et patron de la ville de Gérone, dont le tombeau oeuvre de Jean (Jean de Tournai ?) a été retrouvé dans l’ex-collégiale Saint-Félix (San Feliu) située hors les murs (repère 4). L’évangélisation de l’Amérique est en marche, mais elle ne se fera pas sans difficultés, des morts parsèmeront son avancée, les croix plantées dans le sol en sont le témoignage. Les faisceaux de lances qui par dizaines occupent la majeure partie de la droite du tableau sont une référence à Diego Rodriguez de Silva y Velasquez (1599-1660), dont Dali est un grand admirateur (repère 5). Elle évoque « La Reddition de Breda », ville hollandaise tombée entre les mains des Espagnols au printemps 1625. Les étendards portent les armes des provinces de l’Espagne. Le drapeau de la Catalogne([Les Barres catalanes forment l’un des plus anciens drapeaux d’Europe, dont l’origine demeure légendaire et remonte au IXe siècle. Au cours d’un combat contre les Normands, l’Empereur franc Louis le Pieux demanda à son vassal le comte de Barcelone Guifred el Pelut de lui venir en aide avec son armée. Après un rude combat qui vit la victoire franque, le comte de Barcelone fut gravement blessé. L’empereur franc, pour immortaliser la bravoure du comte catalan, trempa sa main dans le sang de son vassal et marqua de ses doigts le bouclier, faisant 4 traces rouges. Ces armes héraldiques deviendront par la suite celles des comtes catalans et seront mises en bannière en bureles et non pas en pal.)] est parfaitement reconnaissable au premier plan porté par un homme nu et de dos (repère 6).

Tout en haut du tableau à la verticale du mat de la nef, à peine esquissés, Isabelle la Catholique et Ferdinand d’Aragon reçoivent Christophe Colomb en présence de Saint Salvador. Enfin une pietà couronne l’ensemble. Ces multiples références à la Catalogne prennent leur source à une vieille tradition selon laquelle Christophe Colomb n’était pas un marin génois, mais un juif de Gérone… Dali, dont on connaît l’attachement à sa Catalogne natale, ne pouvait que s’en inspirer ! En fait, c’est un tableau d’histoire glorifiant sa patrie. « Cette synthèse que Dali s’efforce désormais d’effectuer entre les grandes leçons du passé et le siècle de progrès scientifique dans lequel il vit, apparaît en permanence d’oeuvre en oeuvre » ([Dali, The painting of Salvador Dali. Edition du musée de St. Petersburg (Floride). Rober S. Lubar 2003 _ Dali, l’oeuvre peint. Robert Descharnes, Gilles Néret. Editions France Loisirs 2001.)]

Pour réaliser ce chef-d’oeuvre, en moins de six mois, il se fait assister par le peintre Isidor Bea (à son service depuis 1955). Le modèle de Christophe Colomb est Christos Zoas, jeune homme de descendance grecque rencontré par le couple Gala-Dali en 1956 à New York. Il sert également de modèle pour les trois porte-bannières que nous pouvons voir sur le tableau à droite.

Un sens de la provocation inégalé _ Dali a beaucoup peint, a beaucoup parlé. Provocateur, d’une ironie déconcertante, il ne cessera au cours de sa vie de jouer avec les mots. Combien de fois n’a-t-on pas crié « il est fou ». Mais quel génie ! La découverte de sa peinture révèle un fi n coloriste, mais, aussi, un grand maître du dessin. Il a une imagination stupéfiante, il est fréquent de se dire, comment a-t-il pu concevoir une telle toile ? Sa curiosité est insatiable, que vous aimiez ou non sa peinture, il ne laisse pas indifférent.

Une grande figure de la peinture du XXe siècle _ Né le 13 mai 1904, à Cadaqués de Don Salvador Dali Y Cusi, notaire et de Dona Filipa Domenech, Dali fera en permanence référence à son lieu natal, à sa chère plaine de l’Ampuran. Ce sera toujours pour lui le plus beau paysage du monde, avec la côte catalane du cap Creus à l’Estartitt avec Cadaqués au milieu. En 1910, à 6 ans il peint son premier tableau, une vue des environs de Figueras. A dix ans il découvre les Impressionnistes, à quatorze il est subjugué par les peintres « pompiers » notamment Mariano Fortuny, puis par le cubisme. Après avoir étudié les beaux-arts à Madrid, d’abord influencé par le futurisme, Salvador Dal?’intéresse très vite au mouvement surréaliste. Il lui donne une forme graphique totalement originale, fruit de son imagination débordante et influencée par la psychanalyse. En 1929 il expose à Paris. Il rencontre la jeune Russe Helena Diakonova, Gala, qui est alors la femme de son ami Paul Eluard, un poète surréaliste. Dali les invite à Cadaqués.

Pendant ce court séjour, Gala et Dal?’éprennent l’un de l’autre et Gala prend une décision ferme : « Nous ne nous séparerons plus ». Pendant la Seconde Guerre mondiale Gala et Dali quittent l’Europe et vont s’installer en Virginie. L’explosion de la bombe atomique à Hiroshima marque le début de la période « nucléaire » ou « atomique » de Dali, nous sommes en 1945. A la fin de la guerre, il aborde les grands thèmes de la tradition occidentale, puis en 1949 le religieux fait irruption dans son oeuvre. En 1958 et 1959 il s’intéresse aux peintres du passé et notamment à l’oeuvre de Velasquez. L’histoire et la science deviennent la thématique centrale d’une bonne part de ses oeuvres, de grand format pour la plupart. Il peint alors certaines de ses toiles les plus célèbres : Christ de Saint- Jean de la Croix, Galathée aux sphères, Corpus Hypercubus, La découverte de l’Amérique par Christophe Colomb et La Cène. En 1964, il publie Journal d’un génie. En septembre, une grande rétrospective de Dali a lieu à Tokyo. L’année suivante, il publiera des Métamorphoses érotiques, qui est l’un des sommets de la méthode paranoïaque critique. Puis il fait des affi ches publicitaires pour Perrier et pour les chocolats Lanvin. Puis Dali s’intéresse à l’holographie, sa dernière passion fut la peinture stéréoscopique. Il meurt le 23 janvier 1989. ■(gallery)

351 – Précis et didactique, le livre ne fait pas l’économie d’un historique bien documenté qui rappelle les bases de la compréhension de la mort subite et de la fibrillation ventriculaire dont la connaissance remonte à la fi n du XIXe siècle, et du concept de défibrillation externe qui ne trouva sa première application chez l’homme qu’en 1947 ; il fallut attendre encore de longues années pour que le docteur Michel Mirowski, dont la vie si romanesque pourrait faire l’objet d’un film, arrive à persuader la communauté scientifique de la validité de ses remarquables recherches sur la défibrillation interne et réalise sa première implantation humaine (le 4 février 1980 à Baltimore).

La première partie de l’ouvrage est consacrée comme il se doit aux indications de l’implantation, séparées de façon pédagogique en prévention primaire et secondaire sur la base des recommandations françaises et de toutes les études qui en sont à l’origine, aux bases physiques et principes de fonctionnement, ainsi qu’aux modalités de la procédure d’implantation.

Sont ensuite détaillées de façon très précise les conditions matérielles et techniques du contrôle de défibrillateur et du programme de suivi, puis sont envisagés de façon exhaustive, pour chacun des cinq constructeurs, les différents marqueurs d’événements, dont la mise à disposition est fortement souhaitable selon les auteurs lors de toute consultation de contrôle de ces appareils.

Une présentation conviviale _ Mais la véritable originalité de l’ouvrage commence au chapitre 8, avec la présentation d’un atlas de 58 cas cliniques – 58 tracés – qui exposent en situation réelle les différents problèmes auxquels doivent éventuellement faire face les cardiologues confrontés à la pratique de la défibrillation interne.

Cette présentation particulièrement conviviale, puisqu’à chaque ECG font face l’interprétation et les commentaires, reste très didactique avec un regroupement des tracés par thèmes et une sélection de tracés de chaque marque de défibrillateur.

Wilhelm Fisher, Stéphane Garrigue, Philippe Ritter, Sylvain Reuter et Pierre Bordachar ont cosigné la rédaction de cet ouvrage, qui met une fois de plus à l’honneur, s’il en était besoin, la cardiologie bordelaise, et qui est sans nul doute destiné à demeurer pour longtemps la référence pour tous les utilisateurs de la technique. ■

SOMMAIRE _ Pratique de la défibrillation cardiaque implantable _ 1. Historique _ 2. Indications _ 3. Bases physiques _ 4. Principes de fonctionnement _ 5. Implantation d’un défibrillateur implantable _ 6. Comment effectuer le contrôle ? _ 7. Les marqueurs d’événements _ 8. Défibrillateurs implantables : atlas _ 9. Conseils pratiques destinés aux patients _ 10. Annexes : Algorithmes de discrimination

_ FICHE DÉTAILLÉE _ Auteurs : Pierre Bordachar, Wilhelm Fischer, Stéphane Garrigue, Sylvain Reuter, Philippe Ritter _ Editeur : Springer _ ISBN : 2817802829 _ Parution : mars 2012 _ Caractéristiques : 280 pages – Format 16×24 cm _ Prix : 65,00 €(gallery)

Rappel des faits _ Le Dr B prend régulièrement des gardes aux soins intensifs de sa clinique. Pendant celles-ci, il est amené à voir des malades aux urgences cardiologiques (ex-POSU) de son établissement.

Ces patients sont le plus souvent adressés par leur médecin traitant qui, en général, téléphone préalablement au cardiologue et/ou lui fait un petit mot.

Il arrive fréquemment, qu’après examen cardiologique, l’état du malade ne justifie pas une hospitalisation, et celui-ci sort avec une lettre détaillée pour son médecin généraliste.

Le Dr B. avait, dans ce cas, l’habitude de coter une CSC.

Position de la caisse _ « L’acte CSC a été facturé à tort, car celui-ci n’est pas dû en hospitalisation. » La CPAM réclame le remboursement des honoraires « indus ».

La caisse a raison _ En effet, la CSC (art. 2-1 et 15.1 des dispositions générales de la nomenclature) est une consultation faite au cabinet.

On peut être surpris de cette restriction, mais il faut savoir que, lors de la création de la CSC, les négociations avec les caisses ont été très âpres, comme d’habitude dans ce genre de discussion, et le libellé obtenu est toujours l’aboutissement d’un compromis.

Position du Syndicat des Cardiologues _ La cotation C2+DEQP003 est envisageable.

En effet, contrairement à la CSC, le C2 est applicable en établissement (circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, paragraphes I1 et I3)

Il faut évidemment réunir tous les critères de l’acte de consultant.

On l’a vu, deux des conditions sont déjà remplies : – Les patients sont adressés explicitement par leur médecin traitant. – Celui-ci reçoit de notre confrère un courrier avec ses conclusions. Le cardiologue doit s’assurer du respect des autres critères : – Le patient doit avoir déclaré son médecin traitant, ce qui est maintenant la situation la plus courante. – Il faut bien faire attention à la règle des six mois : – ne pas avoir coté de C2 sur le même patient dans les six mois précédents ; – ne pas prévoir de nouvelle consultation dans les six mois qui suivent. ■

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Article 15.1 – Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires

| |La consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum et éventuellement la réalisation d’une ou plusieurs échographie(s) en mode TM.

_ Cette consultation spécifique (CsC) implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques. Avec l’accord du patient, elles sont transmises au médecin traitant. Le médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires qui effectue cette consultation peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant, chargé du suivi habituel et de l’application de la thérapeutique. La cotation CsC ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient.

_ ■ Elle ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés.

_ Paragraphe I-1 de la circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie : L’avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, exerçant en cabinet ou en établissement.

_ Paragraphe I-3 de la circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie : L’avis ponctuel de consultant est applicable, au cabinet ou en établissement, dès lors que la demande émane du médecin traitant.|

351 – « Piloter notre système de santé avec justesse et impartialité » peut être fait dès cette année, estime la FHF-MCO. Pas sûr, étant donné, la première proposition faite. Considérant que le double rôle de régulateur régional et de responsable de la bonne gestion des établissements de santé publique joué par les directeurs d’ARS les empêche d’être « justes et impartiaux dans leurs choix », la FHP-MCO conclut à la nécessité « de disposer d’agences régionales régulatrices indépendantes » et d’une Agence nationale de la santé pour assurer le pilotage national.

Revoir la politique tarifaire des établissements de santé _ Dès cette année aussi, il serait possible d’avoir « des politiques de santé publique cohérentes et financées », coordonnées entre ville et hôpital, priorisées, évaluées sur le plan médico-économique et accompagnées d’incitations financières. Pour « garantir l’accès aux soins pour tous », il est possible d’agir dès 2012. Mais il faudra néanmoins parvenir à assurer l’accès à des professionnels de santé sur tout le territoire, à réguler le secteur 2, ce que ne parviendra pas à faire le secteur optionnel en l’état qui « ne répondra pas aux attentes des praticiens libéraux », et revoir la politique tarifaire des établissements de santé de façon à pouvoir maintenir les petits établissements de proximité. « Un accompagnement spécifi que et individualisé est, à notre sens, la seule réponse pragmatique à apporter ». Via une enveloppe MIGAC ? Pourquoi pas, estime FHF-MCO. Ce pourrait être une bonne façon de « requalifier les MIGAC sous forme tarifaire », dès cette année, plutôt que d’utiliser une grande partie de cette enveloppe de 8,3 milliards d’euros pour « alimenter sous forme de subvention déguisée les contrats de retour à l’équilibre des établissements de santé publics ». Un bon début pour « développer une politique de financement de la qualité », fondée sur « des indicateurs issus de l’exploitation des bases de données PMSI décrivant les pathologies prises en charge ».

Adapter les contraintes aux réalités _ Pour favoriser l’efficience, la FHP-MCO appelle à « lever les contraintes réglementaires de fonctionnement applicables aux établissements de santé », en adaptant les contraintes réglementaires obsolètes aux réalités de l’exercice médical d’aujourd’hui et en simplifiant les procédures administratives d’autorisation. Au chapitre des autorisations, la FHP-MCO dénonce une attitude dogmatique de « préférence du secteur public » de la tutelle, et appelle à « Maintenir un système concurrentiel, y compris sur les missions de service public ». Dès l’année prochaine, il serait possible de « développer l’efficience collective et individuelle », par le partage des actes médicaux rendu possible par la « standardisation et la sécurisation des procédés d’investigation et de traitement », et la délégation des tâches, y compris aux patients par le développement de ETP. Dès 2013, il faudrait aussi songer à « changer notre système de financement en arrêtant une modalité moins sensible aux aléas de la vie économique, notamment de l’emploi », autrement dit, renoncer au système mutualisé reposant sur les cotisations sociales. La FHF-MCO n’avance pas de solution alternative, mais pose une question qui contient peut-être sa réponse : « La fiscalisation est-elle la solution ? »

Enfin, il convient d’« accélérer la convergence tarifaire intersectorielle » et de l’amplifier « afin de produire au moins 250 millions d’euros d’économies par an (contre 100 millions prévus en 2012, ce qui est insuffisant) », pour parvenir à la convergence « à l’horizon 2018 ».

351 – Sans être sur le devant de la scène au cours de la campagne pour l’élection présidentielle, au même titre que la crise financière ou le chômage, le thème de la santé a pris de l’importance au fil des semaines. Rarement abordé d’emblée par les candidats, il a le plus souvent fait sont apparition dans leur discours électoral à l’occasion de révélations médiatiques sur des dépassements d’honoraires prohibitifs ou les déserts médicaux s’installant en France. D’où l’impression d’ailleurs que les candidats prennent position de façon fragmentaire sur tel ou tel problème, plus qu’ils n’ont vraiment une politique de santé mûrement élaborée et faisant partie intégrante de leur programme de gouvernement pour la France. Cela n’est après tout que le reflet d’un constat fait de septennat en quinquennat : ce qui manque le plus cruellement à la France en matière de santé, c’est… une réelle politique de santé construite, cohérente. A cet égard, il n’est pas sans signification que la santé ait eu, au gré des gouvernements successifs, un ministère à part entière ou un simple secrétariat. 

Nous avons essayé de résumer pour nos lecteurs les propositions que font les candidats pour régler les principaux « dossiers » santé que le futur locataire de l’Elysée ne manquera pas de trouver en accédant à la magistrature suprême, accompagnées des déclarations de leurs conseillers santé (1). 

Accès aux soins

Nicolas Sarkozy

– Relever le numerus clausus.
– Créer des maisons de médecins libéraux proches des hôpitaux pour assurer les urgences du quotidien et désengorger ainsi les urgences hospitalières.
– Mieux rémunérer les médecins acceptant de s’installer dans des zones médicalement sous-dotées.

François Hollande 

– Le relèvement du numerus clausus peut être souhaitable.
– Fixer à 30 min le délai maximum d’accès aux soins d’urgence.

– Pas de contrainte sur les professionnels de santé.
– Instaurer un plan d’urgence pour l’installation des jeunes médecins comprenant des incitations financières, un accompagnement administratif, et favorisant des projets médicaux susceptibles de les accueillir.
– Limiter le conventionnement en secteur 2 dans les zones médicalement surdotées.
– Doter tous les centres hospitaliers d’un centre d’IVG.

François Bayrou 

– Créer des dispensaires adossés aux pharmacies dans les territoires sous-dotés.
– Instaurer les services médicaux de proximité, en amont des plateaux techniques hospitaliers pour les urgences, la maternité et les soins ambulatoires.
– Mettre en place une astreinte partagée entre public et privé.
– Redéfinir les numerus clausus par négociation, contractuellement, en fléchant un certain nombre de postes vers des affectations temporaires là où les besoins sont les plus grands.

Marine Le Pen 

Rétablir l’égalité d’accès aux soins entre les différents territoires, et pour cela :
– Supprimer les très petites structures ne pratiquant pas assez d’actes pour assurer qualité et sécurité suffisantes.
– Sauvegarder les structures de taille moyenne avec un personnel de très grande qualité.
– Réserver aux CHU la prise en charge des cas les plus lourds et les plus complexes.
– Intégrer dans la formation des professionnels de santé un stage sur le terrain.
– Supprimer l’AME.

Jean-Luc Mélanchon 

– Augmenter le numerus clausus dans l’objectif de sa suppression.
– Doter tous les bassins de vie d’équipements publics de santé en rapport avec leur population.
– Favoriser la mise en réseau des hôpitaux entre eux et avec la médecine de ville.
– Assurer la promotion des centres de santé.
– Faire bénéficier toute personne résidant en France d’un accès aux soins inconditionnel et universel, quels que soient leurs revenus ou leur situation administrative au regard du séjour.
– Mettre fin en priorité aux fermetures et démantèlements d’hôpitaux, de maternités, de centres de soins et d’IVG.
– Garantir l’accès gratuit à la contraception et à l’IVG.

Professionnels de santé

Nicolas Sarkozy

– Liberté d’installation maintenue.
– Développer un mode de rémunération reposant sur le paiement à  l’acte, le paiement au forfait pour certaines activités (prévention, recherche épidémiologique…) et certaines pathologies, et une rémunération sur objectifs de santé publique.
– Mise en place du secteur optionnel.
– Limitation des dépassements d’honoraires.
– Affermir le pacte conventionnel.
– Renforcer la place du pharmacien dans le système de soins (bon usage, ETP).
– Enrichir la formation initiale par la coordination interprofessionnelle, la pertinence des actes, la démarche qualité et la pédagogie vis-à-vis des patients, et par l’introduction des sciences économiques et sociales dans le cursus.
– Développer les passerelles entre les différents métiers de la santé.

François Hollande 

– Pas de politique de contrainte envers les professionnels.
– Lutter contre les dépassements d’honoraires.
– Compléter le paiement à l’acte par une part forfaitaire.
– Maintenir la rémunération et les missions de l’officine.
– Limiter le conventionnement en secteur 2 dans les zones médicalement surdotées.

François Bayrou 

– Préserver la liberté d’installation.
– Instaurer une prise en charge forfaitaire pour certaines maladies chroniques et dans les missions de prévention en lien avec l’appréciation des pratiques.
– Refuser le paiement à la performance d’une logique purement « business ».
– Mise en place d’un contrat de bonne pratique.
– Suppression des stabilisateurs économiques relatifs aux conventions.

Marine Le Pen 

– Eviter les dépassements d’honoraires excessifs en secteur 2, et les plafonner en concertation avec les représentants des médecins.

Jean-Luc Mélanchon 

– Lancement d’un programme de formation de toutes les disciplines de la santé, libéré de l’influence de l’industrie pharmaceutique.
– Redéfinir une nouvelle convention médicale remettant en cause, notamment, les dépassements d’honoraires, et créant de vraies incitations à l’installation (financières, techniques, aide à l’installation, à l’équipement…).

Etablissements de santé

Nicolas Sarkozy

– Moduler la tarification en fonction de critères de pertinence des actes.
– Mise en place d’un système de bonus/malus pour moduler l’application des tarifs prévus.
– Instauration de mécanismes collectifs d’intéressement.
– Maintien de la convergence tarifaire.

François Hollande 

– Réformer la tarification en mettant fin au principe de convergence tarifaire entre public et privé, et en redéfinissant le financement de l’hôpital public pour l’adosser à d’autres critères que la seule activité.

 François Bayrou 

– Développer l’hospitalisation à domicile et le maintien à domicile.
– Réviser la loi HPST pour passer d’une logique gestionnaire et administrative à une construction en réseau sur le territoire.

Marine Le Pen 

– Prévenir toute nouvelle augmentation du forfait hospitalier.

 Jean-Luc Mélanchon 

– Abrogation de la loi Bachelot et de la loi de 2003 instaurant la tarification à l’activité.
– Suppression du forfait hospitalier.
– Investissement massif pour redonner à l’hôpital public les moyens nécessaires à une politique de santé de qualité.

Financement de la santé / Dépenses de santé

Nicolas Sarkozy

– Organisation d’Etats généraux des dépenses de santé pour redéfinir ce qui relève de la solidarité nationale, des régimes complémentaires et de l’effort individuel.
– Mise en place de la TVA sociale.
– Rééquilibrage de l’ONDAM en faveur de la médecine ambulatoire.
– Après retour à l’équilibre, proposer de nouvelles réponses pour la prise en charge des soins dentaires et des lunettes.

François Hollande 

– Ouvrir le débat sur la place et le rôle des organismes complémentaires, en renforcement du régime obligatoire qui reste le socle incontournable de notre protection sociale.
– Rapprocher la CSG et l’impôt sur le revenu.
– Engager une généralisation du tiers payant.

François Bayrou 

– Equilibrer les régimes de Sécurité Sociale.
– Rééquilibrage de l’ONDAM en faveur des soins de ville.
– Mise en place des ORDAM.
– Examiner l’exemple du régime complémentaire Alsace-Moselle (mutuelle universelle).
– Proposer un bouclier santé qui pourrait être financé en gérant autrement l’argent consacré aujourd’hui à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Marine Le Pen 

– Réformer en profondeur la Sécurité Sociale.
– Prohiber toute nouvelle taxation des mutuelles.

Jean-Luc Mélanchon 

– Remboursement intégral à 100 % des frais de santé couverts par la Sécurité sociale, y compris les lunettes et les soins dentaires.
– Suppression des forfaits et franchises médicales.
– Orienter principalement les mutuelles sur les questions de prévention.
– S’intéresser au régime Alsace-Moselle.

Verbatim

Pr Philippe Juvin, député européen, responsable d’une cellule d’experts en santé à l’UMP (*)

«  Le numerus clausus doit être augmenté pour deux raisons. La première est qu’un médecin qui sort de l’université n’est pas un médecin actif temps plein immédiatement. La seconde est qu’il faut mettre un terme au gâchis que constitue la première année de médecine, cette année folle, dure et injuste. »

« En cinq ans, nous avons tenté de redonner un sens à un système de santé  éclaté, cloisonné et trop hospitalo-centré. La loi HPST y a participé. Nous avons tenu l’Ondam à qualité des soins constant. Pour les cinq ans à venir, nous voulons tenir ce sens politique que nous avons voulu donner. Il n’y a pas de « grand soir » dans la santé. Les dépenses de santé doivent continuer à être tenues. Le système est plein de marges de manœuvre : sur les transports médicaux, à l’hôpital qui n’a pas pris le virage de la chirurgie ambulatoire, etc. Les marges de manœuvre sont dans les détails. Il faut donc rechercher l’efficience, dont les plus grosses marges sont à l’hôpital public. »

« Il faut former une génération de gens prêts à faire fonctionner le système des ARS. Nous sommes dans un pays qui a fait une révolution avec des dirigeants qui doivent comprendre qu’il y a eu une révolution. L’ARS ne peut fonctionner que si elle est éclairée par des avis multiples. La culture est encore trop administrative dans les agences. »

« Concernant les augmentations de tarifs, il faut bien voir que l’enveloppe est fermée ! Mettons-nous autour d’une table et voyons ensemble pour quels actes une revalorisation du tarif opposable s’impose en contrepartie d’une révision à la baisse d’autres actes. Tout cela à enveloppe constante. »

« Nous allons vers la fongibilité depuis quelques années. L’étape suivante est la régionalisation des dépenses de santé qui permettra de dégager des marges et d’aller vers la fongibilité. » 

Marisol Touraine, Députée d’Indre-et-Loire, Présidente du Conseil général d’Indre-et-Loire, secrétaire nationale du PS , responsable du « pôle social » (*)

« Nous ne croyons pas aux méthodes coercitives. La réorganisation de notre système doit se faire à partir de la médecine de premier recours. Pour cela, nous prônons un investissement important dans des pôles pluridisciplinaires, des maisons pluridisciplinaires, et pourquoi pas, dans certains lieux, des centres de santé. »

« Concernant le rééquilibrage de l’ONDAM en faveur de la médecine ambulatoire, il est bien évident que certaines ressources aujourd’hui affectées aux urgences hospitalières pourraient être employées en ville, pour mieux prendre en charge les personnes âgées, par exemple. »

« Nous sommes très prudents concernant d’éventuels ORDAM. Qui dit ORDAM dit péréquation, car on doit être soigné partout pareil. Même si des politiques territoriales de santé sont nécessaires en fonction des spécificités régionales. Mais il ne faut pas ouvrir la porte à la régionalisation des principes mêmes de notre système de santé. »

« Les ARS sont l’instrument de régionalisation d’une politique nationale. Nous ne sommes pas opposés aux ARS, mais elles sont aujourd’hui des machines administratives, elles ne sont pas porteuses de projets. C’est un bon instrument qui fonctionne mal, et beaucoup de choses doivent être revues. »

« Nous n’avons pas d’approche idéologique de la médecine libérale. La réalité du système de soins français est qu’il fonctionne avec des salariés et des libéraux. Nous n’avons aucune volonté de changer cela ! Si la réponse est apportée aux besoins de santé d’une population, le problème libéral ou pas ne se pose pas. Mais comment inciter les médecins libéraux à s’installer là où c’est nécessaire ? Si aucune solution n’est trouvée, l’Etat doit bien apporter des réponses. »

Dr Geneviève Darrieussecq, Maire de Mont-de-Marsan (Landes), conseiller santé au Modem (*)

« La convention médicale est un contrat qui doit évoluer régulièrement dans le respect du contrat signé. La convention doit être sanctuarisée, et le Parlement doit s’occuper d’autre chose. »

« Quand on signe un contrat, il est applicable immédiatement. Nous nous engageons à supprimer les stabilisateurs économiques. »

« Nous sommes favorables à l’instauration d’ORDAM fixés en fonction de l’évaluation des besoins de chaque région, l’Etat ne faisant que veiller à ce qu’aucune région ne soit défavorisée. Mais il faut responsabiliser les acteurs de terrain dans la disposition d’une enveloppe. »

« Les médecins libéraux peuvent avoir une place plus importante qu’ils ne l’ont dans le système de santé et assumer un certain nombre de tâches dont les hôpitaux doivent être dégagés. Cela ne peut évidemment pas se faire avec des enveloppes similaires et un rééquilibrage de l’ONDAM est à opérer en faveur de la médecine de ville. »

« Les pharmacies sont bien organisées pour un maillage complet du territoire. Y adosser des maisons médicales pluridisciplinaires dans la plus grande ville du canton – l’échelon pertinent – semble une solution satisfaisante au problème d’accès aux soins. » 

351 – C’est avec beaucoup d’émotions que nous avons appris le décès de Jean- Claude Boulmer, président de l’association Alliance du Cœur (auparavant FNAMOC).  Jean-Claude était devenu un ami avec lequel le Syndicat a travaillé en bonne entente pour faire avancer la cause des patients.  En janvier 2009, Jean-Claude nous avait fait l’honneur de sa présence aux 60 ans du Syndicat et avait participé à la table ronde sur le thème « Un syndicat de verticalité face à ses interlocuteurs : l’Assurance Maladie, les usagers. ». En octobre 2009 était signée une convention de partenariat entre la FNAMOC et le Syndicat ayant pour objet la promotion de l’information et de l’éduction thérapeutique. De même, en 2010 un travail commun avait permis de faire avancer les travaux sur la convention AERAS qui a été rénovée en 2011. Un autre sujet brûlant en janvier 2011 concernait l’HTA et le refus de sa prise en charge en ALD, le Syndicat a répondu « présent » et a soutenu la cause des patients. Le Plan Coeur était également un des objectifs de Jean-Claude et l’une de ses dernières apparitions a eu lieu le 31 janvier 2012 à l’Assemblée Nationale pour présenter et participer au colloque sur le Coeur au coeur de la cité pour promouvoir un projet qui lui occupait beaucoup de son temps : un « Plan Coeur national ». Toujours présent, défendant sans faillir la cause des malades, souvent infatigable, au-delà de ses limites parfois, Jean-Claude Boulmer était un Grand Monsieur qui a défendu les patients avec beaucoup de dévouement. Qu’il en soit ici remercié bien sincèrement. Le Syndicat présente à sa famille et aux membres de son association ses sincères condoléances et souhaite que le travail de Jean-Claude ne reste pas sans suite.

Docteur Christian Ziccarelli

351 – Paru au Journal Officiel du 21 mars dernier, l’arrêté du 16 mars 2012 porte nominations à la Commission Scientifique Indépendante des médecins. La CSI comprend 27 membres, nommés par le ministère de la Santé, sur proposition de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM), dont 17 représentants des médecins spécialistes issus des Conseils Nationaux Professionnels (CNP) et 5 représentants de la médecine générale, un doyen de faculté, un responsable de l’Ordre des médecins et 3 personnes qualifiées. Parmi les représentants des spécialités médicales, le Dr Arnaud Lazarus représente la cardiologie en tant que membre titulaire, tandis que le Pr Jean-Marc Davy, responsable de la commission FMC/EPP de la SFC et secrétaire général du Conseil national professionnel de cardiologie, est son suppléant.

Malgré les critiques, la CSI sur pied _ Sitôt connue la composition de la CSI, des critiques n’ont pas manqué, venant principalement des rangs généralistes. Pierre-Louis Druais, le président du Collège de médecine générale – qui a refusé d’adhérer à la FSM – constate qu’aucun généraliste universitaire ne siège à la CSI et déclare cette commission « illégitime ». Quant à l’Association intersyndicale des médecins salariés pour la FMC, elle a dénoncé le « grand flou » entourant la gestion des éventuels conflits d’intérêt des membres désignés.

Mais enfin, voilà la CSI sur pied. Un pas de plus vers la mise en oeuvre du DPC. Pour autant, d’autres textes manquent encore, notamment la convention constitutive du GIP entre l’Etat et l’UNCAM permettant la création et le fonctionnement de l’OG DPC, et fixant la représentation des différentes composantes : organisme de gestion, conseil des commissions paritaire par branche et par profession de santé et comité de surveillance. Ce texte est attendu avant le 30 avril. Comme d’autres qui doivent préciser les critères d’évaluation des actions de DPC, fi xer les orientations nationales, ou encore préciser les modèles d’attestation. Mais surtout, ce qui inquiète au plus haut point les professionnels de santé, c’est l’incertitude qui règne quant à l’importance de l’enveloppe financière.

Beaucoup reste encore à faire pour un démarrage effectif du DPC souhaité pour juillet 2013 par le Gouvernement. Enfin, ce Gouvernement… Ce qu’il adviendra du DPC après l’élection présidentielle est une inconnue de plus. ■

351 – Le colloque était organisé autour de trois tables rondes. Au cours de la première, intitulée « le coeur et ses vassaux », et animée par Olivier Mariotte, président de nile, les intervenants, le Pr Jean-François Gautier, diabétologue- endocrinologue à l’hôpital Saint-Louis (Paris), le Pr Daniel Thomas, de l’institut de cardiologie de la Pitié-Salpétrière et président d’honneur de la FFC, et le Dr Richard Dorent, cardiologue à la direction médicale et scientifique de l’Agence de biomédecine, se sont appliqués à montrer que, contrairement à la représentation commune qu’on s’en fait, le coeur n’est pas un organe isolé, fonctionnant de son côté tandis que les reins, le cerveau et les autres organes en font autant du leur.

Les interactions entre le coeur et les différents organes sont extrêmement fortes, et un certain nombre de pathologies est connexe aux pathologies cardiaques, telles que les AVC ou le diabète, d’où l’importance d’un Plan Coeur pour créer une synergie entre les différentes spécialités concernées.

Un Plan Coeur pour une qualité de vie _ Les diabétiques meurent souvent de pathologies cardiaques, a souligné le Pr Jean-François Gautier, avant de rappeler que, si les avancées thérapeutiques en cardiologie sont importantes, elles ne doivent pas pour autant faire négliger la prévention : « Il est important que le discours tenu au sujet des maladies cardiovasculaires soit plus axé sur la prévention, en particulier à propos du tabac, de l’alimentation et de l’activité physique. Les gens doivent prendre conscience que ces trois éléments sont non seulement déterminants pour l’espérance de vie, mais aussi pour la qualité de vie. » A cet égard, Christian Ziccarelli, président du SNSMCV, a souligné la nécessité de créer une consultation de prévention.

Lors de la seconde table ronde, « Innovations et actualités thérapeutiques », le Pr Davy a rappelé les grands progrès thérapeutiques effectués depuis les années 1960, en particulier du fait de l’apparition de nouvelles molécules, depuis les bétabloquants et antiplaquettaires jusqu’aux antivitamines K en passant par les statines. Concernant la prise en charge des patients, le Pr Davy a souligné l’importance de l’ETP : « La part de l’éducation dans l’insuffisance cardiaque est en effet très importante pour la bonne observance, celle-ci réduisant de 30 % les hospitalisations ».

Des efforts de pédagogie en direction des patients _ Jean-Claude Boulmer, le président d’Alliance du Coeur qui a formé l’année dernière douze patients-éducateurs, a cependant rappelé que la nouveauté que constitue l’ETP nécessite un intense effort de pédagogie en direction des patients pour se déployer. Tout comme la télémédecine mise en orbite par la loi HPST, mais encore trop peu utilisée.

Dans le domaine de la cardiologie, la télésurveillance a pourtant démontré tout le bénéfice qu’elle peut apporter en termes de qualité et de sécurité, de confort de vie pour les patients et d’économies pour l’Assurance Maladie, puisqu’elle supprime les frais de transport et diminue notablement le nombre d’actes à rembourser. « L’utilisation de la télécardiologie dans le cadre de la surveillance des patients est une véritable révolution culturelle, et si sa mise en place doit se faire progressivement, elle doit également se faire sûrement », a dit le Pr Clémenty, président de la commission de télémédecine de la SFC.

Un projet qui devrait enfin voir le jour _ Enfin, le colloque s’est achevé avec la troisième table ronde, « Vers un Plan Coeur ». La démarche, initiée en 2009, a connu une avancée l’année dernière où « l’ensemble des professionnels de santé et associations de patients concernés a rejoint le mouvement et a permis la création d’un comité stratégique, d’un comité de pilotage ainsi que de six comités d’experts centrés sur les six thèmes choisis pour organiser en régions des états généraux qui permettront la rédaction d’un livre blanc qui sera remis en 2013 aux différents ministères », a résumé le Pr Claude Feuvre, président de la FFC. Ce Plan Coeur irait de la recherche jusqu’à la thérapeutique, et serait composé de plusieurs chapitres : la prévention, la recherche fondamentale et la recherche clinique, la prise en charge des pathologies, l’accompagnement des patients, etc.

Encore confidentiel, le projet devrait connaître un réel essor en 2012 avec la tenue des Etats généraux de la cardiologie, et « son avenir semble résolument positif » a conclu avec optimisme Jean-Claude Boulmer. ■(gallery)

351 – Le 14 mars dernier, l’UNCAM, la CSMF et le SML (la FMF et MG France s’étant abstenus) ont signé l’avenant n° 7 à la convention nationale qui adapte pour les cardiologues et médecins vasculaires libéraux le paiement à la performance, c’est-à-dire en fonction de l’atteinte d’objectifs de santé publique et d’efficience. Le SNSMCV a été sollicité pour élaborer les indicateurs spécifiques aux cardiologues. Rien d’étonnant à cela ! Dès 2000, le deuxième Livre Blanc de la cardiologie libérale avançait l’idée d’un « secteur conventionnel d’excellence fondé sur la soumission volontaire et régulière de ses membres à une procédure d’évaluation des pratiques ». Et huit ans plus tard, le SNSMCV persistait dans son troisième Livre Blanc avec le « secteur Qualité + » dont le contenu reprendrait « les critères traditionnels de la qualité de la pratique ».

Depuis la fin de l’année 2011, plusieurs réunions de travail ont permis de dégager un consensus pour retenir neuf indicateurs qui sont aujourd’hui inscrit dans l’avenant n° 7. Dans le n° 349 du Cardiologue, Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV en charge du dossier au sein de l’UMPESPE, soulignait combien il était impératif, pour que les cardiologues s’approprient le dispositif du paiement à la performance, d’élaborer des indicateurs « forcément complexes, mais simples d’utilisation ». Il indiquait par ailleurs que, pour l’instant, aucun indicateur se rapportant à des actes techniques – l’échographie, par exemple – ne pouvait être retenu, puisque l’Assurance Maladie ne peut les relier à des diagnostics. « A ce jour, les indicateurs retenus sont des indicateurs de bonnes pratiques médicalement utiles et incontestables, contre lesquels nul ne peut honnêtement s’élever », concluait Eric Perchicot.

P4P, mode d’emploi. _ L’adhésion à cette option conventionnelle est volontaire. Les praticiens qui ne désirent pas y souscrire auront un mois à compter de la publication de l’avenant au Journal Officiel pour le faire savoir par écrit à l’Assurance Maladie, et les nouveaux installés bénéficient de ce même délai à partir de la date de leur installation. Bien évidemment, les médecins qui refusent le paiement à la performance renoncent à la rémunération sur objectifs de santé publique, y compris pour le volet organisation du cabinet et qualité du service.

Pour les cardiologues adhérant au dispositif, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est constituée des patients de l’ensemble des régimes pour lesquels au moins deux actes (à l’exception des actes techniques lourds) ont été réalisés par ces médecins sur les deux années civiles précédant la date de mise en oeuvre du dispositif. Cette patientèle est actualisée au début de chaque année civile.

Un certain nombre de points est affecté à chacun des indicateurs retenus dans l’avenant n° 7. L’ensemble du dispositif est basé sur un total de 590 points pour les médecins spécialistes en cardiologie et médecine vasculaire, étant entendu que l’obtention de ces 590 points suppose que chacun des objectifs-cibles fixés pour chaque indicateur est atteint, dans le volet « Qualité de la pratique » comme dans le volet « Organisation du cabinet et qualité de service ». La valeur du point étant fixé à 7 euros, et sur la base d’une patientèle de 800 patients, un cardiologue qui atteindrait tous les objectifs pourrait ainsi toucher 4 130 euros par an, et 4 130 euros s’il atteint pleinement quatre des cinq objectifs relatifs à l’organisation du cabinet qui concernent tous les médecins. Se fondant sur l’expérience passée du CAPI pour lequel les médecins généralistes qui y avaient adhéré n’ont perçu en moyenne que la moitié de la somme maximale potentielle, le SNSMCV estime que les cardiologues devraient percevoir en moyenne 2 000/2 500 euros par an, soit un complément de rémunération équivalant à environ 2 % de leurs honoraires.

Compte tenu de leur pratique habituellement constatée, l’Assurance Maladie estime que le dispositif devrait concerner 97 % des quelque 4 500 cardiologues libéraux. L’avenir très proche dira si ce pronostic se vérifie. ■

L’avis de Christian Ziccarelli

Quel commentaire vous inspire l’avenant N° 7 ? Christian Ziccarelli : Il faut tout d’abord souligner que nous sommes les premiers à mettre un dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique pour des spécialistes. Cela n’existe dans aucun des pays où le P4P existe pour les médecins généralistes, ni en Europe, ni aux Etats-Unis, ni au Canada. Dans nos réunions de travail, l’UNCAM s’est montrée très réceptive. Nous avons conçu des indicateurs proches de notre pratique quotidienne et en accord avec les recommandations de bonne pratique.

Que répondez-vous à ceux qui estiment que la rémunération complémentaire potentielle est mince au regard de l’engagement consenti ? Ch. Z. : Certes, le paiement à la performance n’est pas une panacée, mais un simple complément d’honoraires. Et le SNSMCV continuera à privilégier le paiement à l’acte et à se battre pour la valeur des actes. Mais les médecins doivent bien être conscients que dans le contexte économique actuel, les revalorisations ne sont pas vraiment d’actualité, et que la rémunération sur objectifs de santé publique constitue un apport non négligeable. Le syndicat invite l’ensemble de la profession à s’engager dans cette voie.

351 – 1 – Le suivi des pathologies chroniques : 2 indicateurs

Objectif 1. « Améliorer le traitement post-infarctus du myocarde (IDM). » – Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les deux ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. – Objectif intermédiaire : 75 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

30 points

Objectif 2. « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque en s’assurant qu’un bêtabloquant est prescrit. » – Objectif-cible : 80 % de patients atteints d’insuffisance cardiaque traités par bêtabloquants, diurétique et IEC ou sartans. – Objectif intermédiaire : 75 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

35 points

2 – La prévention : 5 indicateurs

Objectif 3. « Améliorer la prise en charge médicamenteuse de l’hypertension artérielle (HTA) en s’assurant qu’un diurétique est prescrit dans la trithérapie, lorsqu’elle est indiquée. » – Objectif-cible : 90 % des patients sous trithérapie antihypertensive dont un diurétique. – Objectif intermédiaire : 82 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 10 patients.

30 points

Objectif 4. « Améliorer la surveillance biologique des patients sous trithérapie antihypertensive en s’assurant qu’au moins un dosage annuel de la créatinine et de la kaliénine est réalisé. » – Objectif-cible : 90 % des patients sous trithérapie antihypertensive ayant bénéficié d’au moins un dosage de la créatinine et du potassium dans l’année. – Objectif intermédiaire : 86 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 10 patients.

30 points Objectif 5. « Augmenter l’utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l’automesure dans la prise en charge de l’HTA. » – Objectif-cible : 70 % des patients avec au moins une MAPA ou une automesure de la pression artérielle. – Objectif intermédiaire : 55 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur: 20 patients.

30 points

Objectif 6. « Limiter les traitements par clopidogrel, duoplavin, prasugrel ou ticagrelor au-delà de douze mois. » – Objectif-cible : 40 % des patients traités par ces produits l’année N-2. – Objectif intermédiaire : 65 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur: 5 patients.

35 points

Objectif 7.« Obtenir un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L chez les patients de moins de 85 ans en post-IDM. » – Objectif-cible : 60 % des patients de moins de 85 ans en post-IDM ayant un taux de LDL cholestérol inférieur à 1g/L. – Objectif intermédiaire : 45 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur : 5 patients.

30 points

3 – L’efficience : 2 indicateurs

Objectif 8. « Augmenter la proportion d’antihypertenseurs prescrits dans le répertoire des génériques. » – Objectif-cible : 80 % de boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes d’antihypertenseurs prescrites. – Objectif intermédiaire : 74 %. – Seuil minimal requis pour la prise en compte de l’indicateur : 20 boîtes.

60 points

Objectif 9. « Augmenter la proportion de statines prescrites dans le répertoire des génériques. » – Objectif-cible : 70 % de boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques sur l’ensemble des boîtes de statines prescrites. – Objectif intermédiaire : 65 %. – Seuil minimal pour la prise en compte de l’indicateur : 20 boîtes.

60 points

351 – CardioNews – Un récent rapport de l’Académie de médecine a ravivé la bataille sur les génériques. « La bioéquivalence entre produit référent et générique ne signifie pas qu’il y a automatiquement une équivalence thérapeutique, en particulier lors de la substitution d’un générique par un autre », indique notamment le rapport au chapitre des « réticences », dans lequel il mentionne les réserves faites par la Commission nationale de pharmacovigilance sur « la substitution des médicaments à marge thérapeutique étroite par des génériques » : antiépileptiques, anticoagulants, hypoglycémiants, thyroxine ou certains médicaments à visée cardiologique. L’Académie de médecine cite, entre autres, l’exemple des génériques du Plavix, à base de sels différents du produit princeps, cette différence augmentant la fluctuation de biodisponibilité et pouvant compliquer la substitution. Le rapport met aussi en cause la fabrication de génériques dans des pays qui « n’hésitent pas » à contourner les règles de bonnes pratiques, et voit dans la mondialisation croissante de la production des génériques un risque pour la qualité des produits, les contrôles devenant de plus en plus difficiles à effectuer.

Si le rapport de l’Académie de médecine conforte l’association de patients « La Ligue rein » dans son hostilité aux génériques, il met en colère le directeur général de l’AFSSAPS, Dominique Maraninchi, qui parle d’ « intoxication », de « désinformations » et de « contre-vérités » à son propos. Concernant la problématique des matières premières produites en Chine ou en Inde, il souligne qu’elle « n’est pas réservée au générique mais concerne aussi les princeps ». Il estime que la faible pénétration de certains génériques est plus affaire de « marketing » que d’efficacité et de sécurité. Prenant l’exemple des génériques du Plavix, Dominique Maraninchi indique que 40 d’entre eux ont été contrôlés au cours des trois dernières années, et qu’ils étaient « de bonne qualité ». Rappelons que dans son n° 332, Le Cardiologue avait fait le point sur l’utilisation des génériques en cardiologie et les difficultés qu’elle pose dans certains cas, n’en déplaise au directeur de l’AFSSAPS.

351 – CardioNews – La prolifération du « téléconseil personnalisé » en santé tel qu’il peut se pratiquer sur certains sites Internet alerte l’Ordre qui s’est penché sur le sujet et les questions qu’il soulève. Ces sites peuvent afficher que ces conseils n’entrent pas dans le champ de la télémédecine telle qu’elle est définie par de décret d’octobre 2010, et qu’ils n’ont rien à voir non plus avec les réponses téléphoniques apportées par les médecins régulateurs des centres 15. Or, selon la définition de la télémédecine par la loi, en relèvent « les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », dont le téléphone fait bien évidemment partie, souligne l’Ordre. Et à supposer que le « téléconseil personnalisé » ne relève pas de la télémédecine, il n’en est pas moins « une prestation médicale devant être en conformité avec le code de déontologie inséré dans la code de la santé publique ». Dès lors, le médecin qui le pratique « doit pouvoir en répondre en cas de situation contentieuse induite » ; les entretiens téléphoniques doivent donc être enregistrés et conservés, ce qui pose des problèmes de sécurité et de confidentialité nécessitant l’avis de la CNIL, estime l’Ordre. Sous peine de tomber sous le coup d’un exercice illégal de la médecine, la rémunération des médecins pratiquant le téléconseil personnalisé ne saurait dépendre du nombre d’appels, mais d’une vacation horaire. Cette activité relevant de la CARMF, le médecin ne peut l’exercer sous le statut d’auto-entrepreneur et devra, en outre, être assuré pour ce type de prestation.

Au terme de son analyse, l’Ordre demande aux pouvoirs publics de lever le « flou juridique » évident quant à cette forme particulière d’exercice, en précisant notamment comment elle pourrait s’insérer dans la réglementation spécifique de la télémédecine, avec toutes les obligations y afférant. L’Ordre demande également de « reconnaître conjointement que les activités médicales de suivi distant -par courriel sécurisé ou téléphone- d’un patient connu correspondent à une nécessité quotidienne, tant en pratique de ville que dans celle d’établissement de santé, et que la réglementation doit en fixer le cadre sécurisé et la valorisation ». Il n’est pas sûr que la réponse soit pour demain…

351 – Les réactions ne se sont pas fait attendre, dès la signature par la CSMF et le SML de l’avenant n°7 sur la rémunération sur objectifs de santé publique, la FMF et le Président du CNOM ont eu des réactions pour le moins surprenantes. Ces indicateurs, pour la plupart, font partie de notre cursus quotidien et ont été approuvés à l’unanimité par le Conseil d’Administration du SNSMCV. La FMF, signataire tardive de la convention, vitupère depuis quelques jours contre la signature de cet avenant. Ce syndicat minoritaire, n’ayant comme adhérents qu’une minorité de cardiologues, achève de se discréditer auprès de notre spécialité. Il est évident que je vous engage à ne pas répondre à leur enquête dont le seul but est de prouver leur existence. Les résultats seront à interpréter avec circonspection. Quant au Président du CNOM, un proche de la FMF, son intervention, parlant d’un « marché de dupes », n’engage que lui-même et est hors des prérogatives de sa fonction.

La publication au journal officiel de la composition de la Commission Scientifique Indépendante (CSI) a également été à l’origine d’une succession de critiques, cette fois de la part des médecins généralistes et notamment de la Société Française de Médecine Générale. L’absence de professeur de médecine générale est considérée comme un affront à leur spécialité ! La CSI est au sein du DPC la commission dont la mission principale sera de valider les organismes souhaitant devenir organisme de DPC. Elle est composée à parité de libéraux et d’hospitaliers avec 22 représentants des Conseils Nationaux Professionnels des Spécialités et 5 représentants du Conseil National Professionnel des médecins généralistes, toujours en voie de constitution… Est-ce un mauvais présage pour l’avenir du dispositif dont nous attendons toujours les arrêtés ?

Il en est de même des décrets et arrêtés de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, dont j’ai déjà souligné les conséquences catastrophiques pour la presse médicale. Leur publication est retardée d’au moins un mois ! Pendant ce temps-là tout est au « point mort » et notamment nos associations locales de FMC, subventions ou dons sont désormais interdits.

Il y a quelques mois j’avais sollicité les ARS pour connaître les différents lieux d’adressage des SCA par les services d’urgence. La récolte est insignifiante, certains n’ont même pas daigné répondre, d’autres nous ont répondu qu’ils n’avaient pas les moyens de nous donner des statistiques fiables. C’est tout de même curieux, quand on voit leur coût de fonctionnement ! Est-ce de l’incompétence ou plus grave encore une volonté délibérée de cacher les chiffres ?

Enfin, je n’ose même pas vous l’annoncer tellement l’augmentation de la valeur de l’acte d’échocardiographie (DZQM006) est ridicule : 0,83 € (soit 96,49 €, sa valeur cible) (Revalorisation qui ne pourra être appliquée qu’à partir du 1er octobre si les stabilisateurs économiques sont respectés).

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