Domaine Gourt De Mautens Rasteau 2006 – Jérôme Bressy 84110 Rasteau

Je ne peux qu’approuver, ce Gourt de Mautens 2006 est certainement le vin le plus enthousiasmant que j’ai pu déguster depuis le début de cette année, alors que le 2007, honoré par Bettane et Desseauve, s’annonce encore meilleur.

Jérôme Bressy a pris en main le domaine familial, où, jusqu’alors, la vendange était livrée à la cave coopérative, en 1996 à l’âge de 23 ans avec, d’emblée, une obsession : réaliser le plus grand vin possible. Son parcours a été ponctué d’essais, d’erreurs, de changements, de virages. Il est parfois allé trop loin dans la maturité de ses raisins, mais il a persévéré dans son projet, pour produire, dès 2005, des vins de haute qualité affirmant la grandeur et l’originalité du terroir Rasteau méconnu, mais si qualitatif.

Effectivement, ses vignes sur sols d’argiles rouges avec alluvions de Riss et de marnes argilo- calcaires, possédant la capacité de stocker l’humidité et permettant une bonne régulation hydrique, bénéficient d’une belle exposition solaire, plantées en terrasses et coteaux. Les résurgences qui apparaissent après les pluies, sont ainsi à l’origine du nom du domaine : Gourt, trou d’eau, Mautens, par mauvais temps.

Mais Jérôme Bressy a très vite compris que tout commençait par le travail dans la vigne : cultures biologique certifiée, et biodynamique depuis 2008, aucun produit chimique, proscription de tout désherbant, insecticide, pesticide, etc., traitements par tisanes de plantes, poudres de roche, décoctions de soufre à dose infinitésimale. Les vignes sont enherbées, labourées à la charrue, elles portent 3 à 6 grappes par plant en taille gobelet. Les travaux d’ébourgeonnage, d’éclaircissage, de démamage, sans rognage, conduits selon les caractéristiques de chaque pied, limitent drastiquement les rendements de 10 à 15 hl/ha.

Sur la plupart des parcelles, les différents cépages sont plantés en « foule » ; c’est-à-dire mélangés, choix de J. Bressy, pour pouvoir cueillir les raisins à la maturité optimale, non pas en fonction du cépage, mais du terroir et c’est le talent du vigneron qui détermine sur l’observation des pulpes, peaux et pépins, quelle vigne est prête, en allant le plus loin possible dans la maturité des raisins, pour gommer le caractère rustique des tannins inhérents au terroir marneux.

Les vendanges manuelles en caissettes ajourées permettent déjà une sélection sévère à la cueillette, tout ce qui n’est pas digne, je le jette (J. Bressy), complétée par un tri grain par grain sur table à la cuverie.

Jérôme Bressy a fait le choix de ne produire qu’un seul cru grâce à un assemblage savant de 70 % de grenache, 15 % de carignan, tous deux produit par des vignes de 50 à 90 ans d’âge, et de 15 % de mourvèdre, syrah, counoise, vaccarèse. La vinification, en lots séparés, selon les terroirs mariant les différents cépages, des grappes éraflées pour le 2006 (mais non pour les millésimes suivants), bénéficie d’un levurage indigène avec un très léger sulfitage. La macération a lieu en petite cuve de bois pendant 18 jours, après un pressurage pneumatique doux, seuls, les 1ers jus sont gardés. L’élevage sur lies, sans soutirage, s’opère en fonction des lots, soit en foudre de 15 hl, soit en demi-muid de 600 l et, pour certains, en cuve pendant une 1ère phase de 15 mois avant d’être assemblés pour un 2e affinage en cuve béton de 20 mois. L’élevage est donc particulièrement long sur près de 3 ans avant la mise en bouteille par gravité, sans filtration, ni collage. Une attention toute particulière est apportée aux bouchons en fleur de liège.

Ce remarquable Gourt de Mautens 2006 est un monument. Annoncé par une robe velours cramoisi, ce vin aux jambages gras exprime un ample et doux nez de pruneau, de chocolat noir, de kirsch confituré et d’herbes de Provence rôties. Ces imposantes senteurs sont suivies en bouche d’une puissance et d’une richesse superbes, ainsi que d’une profondeur et d’une intensité somptueuses. Une étrange sensation de plénitude envahit la bouche mêlant les nuances d’un bouquet aromatique finement épicé avec des impressions tactiles, veloutées, étonnamment diversifiées.

Ce très grand vin peut se suffire à lui-même et se déguster seul avec quelques brins de Saint-Nectaire.

Mais il s’appréciera aussi bien avec des plats méditerranéens : grillades aux herbes, pintade aux olives, pastilla de pigeon, qu’avec la grande cuisine : tournedos Rossini, lièvre à la royale. A Noël, une oie ou un chapon l’accompagneront avec enthousiasme.

Dès ses débuts, Jérôme Bressy avait cette ambition, « construire vraiment un vin avec une personnalité encore plus affirmée, avec une profondeur, une texture de tannins d’une grande noblesse, une grande longueur, une palette d’arômes très large : le plus grand vin possible » ! Indéniablement, il a atteint son but à moins de 40 ans… ■




L’observance : difficile à observer, urgent de l’améliorer

354 – S’il est difficile de mesurer avec précision l’observance des patients, on sait cependant que ses scores sont loin d’être olympiques… Son amélioration repose essentiellement sur la bonne connaissance de sa maladie par le patient et la communication avec le médecin. C’est pourquoi l’observance est un des sujets majeurs de l’éducation thérapeutique du patient. L’UFCV le sait bien qui lancera à l’automne prochain un vaste programme d’observance thérapeutique, « Mon cœur et moi ».

Des patients « observants », c’est le rêve de tous les médecins. Mais comme l’on dit familièrement « Faut pas rêver ! » : tous les malades n’obéissent pas strictement à l’ordonnance médicale… On définit généralement l’observance comme la concordance entre le comportement d’un patient et les prescriptions médicamenteuses, mais aussi hygiéniques et diététiques qui lui ont été faites. Mais cette concordance n’est pas toujours totale. Dès lors, où se situe la frontière entre l’observance et la non-observance. Il est généralement admis que les patients bons observants prennent au moins 80 % de leur traitement tandis que les mauvais en prennent moins de 50 %. On voit que dans les deux cas la fourchette est large entre 100 % et 80 % , comme entre 50 % et 0 %… 

Des mesures de l’observance aléatoires

C’est que la mesure de l’observance est chose très complexe, les paramètres pouvant interférer dans le bon suivi d’une prescription étant très nombreux et d’ordre psychologique, pharmacologiques ou socioculturels. Aucune méthode de mesure valide et objective n’existe : il est aisé de comprendre l’infaisabilité de celle qui serait la plus fiable, la mesure directe du taux sanguin d’un médicament. Ne reste qu’une série de mesures indirectes permettant de cerner le problème plus que le quantifier avec précision. L’entretien clinique et l’autodéclaration du patient ne sont pas sans présenter de biais, notamment celui de la surestimation par le patient de son observance. Le décalage entre les dates de renouvellement de l’ordonnance et la durée de prescription est une piste, comme le repérage sur l’ordonnance des dates réelles de délivrance par le pharmacien. La « visite » des pharmacies familiales et la « délation » de l’entourage peuvent être éclairantes sur le niveau d’observance. Des moyens plus modernes comme les dispensateurs électroniques de médicaments se révèlent peu pertinents en pratique courante, malgré le recours à la technologie : ouvrir le pilulier électronique n’implique pas forcément la prise du médicament… Pour imparfaits qu’ils soient, tous ces moyens ont été utilisés dans diverses études dont les résultats colligés permettent d’évaluer grossièrement la prévalence de l’observance. Ainsi, on situe l’observance des malades souffrant d’une maladie chronique entre 30 % et 50 %. Une étude publiée dans le Concours médical en 1992 (J.-P. Olier, « Observance thérapeutique au cours des états dépressifs ») a montré que l’observance est moindre dans les maladies psychiatriques. En cardiologie, les résultats de l’étude EUROASPIRE (1) ont montré qu’après avoir présenté un événement coronaire, 28 % des patients continuent de fumer, que 49 % gardent un bilan cholestérol anormal, que 34 % ont une surcharge pondérale et que 48 % n’ont pas une PA équilibrée. Une étude (2) a aussi montré que la monoprise améliore l’observance chez les patients atteints de HTA, que l’oubli de la prise du soir est trois fois plus fréquent que l’oubli de la prise du matin et que le taux d’observance est de 73 % pour deux prises, mais s’élève à 92 % avec une seule prise. Aux Etats-Unis, 5,3 % des hospitalisations seraient dues à une mauvaise observance. Les firmes pharmaceutiques américaines estiment les pertes annuelles dues à la mauvaise observance des traitements à 20 milliards de dollars. Ce qui a motivé lesdites firmes à développer outre-Atlantique des programmes d’« aide à l’observance ». Des initiatives que les laboratoires souhaiteraient initier en France, ce qui ne leur est pas autorisé pour l’heure. Les textes sur l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ne leur laisse qu’une place très réduite et très encadrée. 

L’ETP : un outil pertinent

L’ETP est pourtant sans doute l’outil le plus pertinent pour améliorer l’observance des patients. Les praticiens en font souvent dans leur cabinet, sans le savoir, comme Monsieur Jourdain fait de la prose, ou en le sachant. Mais ils savent aussi que cette communication avec le patient est chronophage et qu’elle n’est pas financièrement prise en compte dans le tarif de la consultation… Quant à l’ETP organisée, si les textes la régissant existent, son financement est plus aléatoire et loin de répondre aux besoins. Heureusement, des groupes pharmaceutiques s’engagent pour financer des programmes d’ETP. L’UFCV proposera bientôt le programme d’observance thérapeutique « Mon cœur et moi » (voir entretien avec Patrick Assyag plus loin).

 

Entretien Jacques Blacher

« La transmission de l’information médicalisée est le secret de l’observance »

Chef de service de cardiologie à l’Hôtel Dieu (Paris), le Pr Jacques Blacher s’intéresse de près au phénomène de l’observance dans le domaine de spécialité qui est le sien, l’HTA. Mais selon lui, les facteurs déterminants dans la prise régulière du traitement par le patient sont transposables aux autres spécialités. A partir de quel seuil peut-on parler d’inobservance et a-t-on identifié des facteurs déterminants dans l’observance ?

Jacques Blacher : On estime que l’observance est bonne si le patient prend au moins 80 % de son traitement. En dessous de ce pourcentage, il n’y a pas observance du traitement. Mais l’observance ou l’inobservance sont complexes à quantifier précisément. Quelques études scientifiques – mais peut transposables à la clinique quotidienne – ont montré que l’observance état médiocre parmi les patients souffrant d’HTA, puisque 50 % arrêtent leur traitement au bout d’un an. L’emploi d’un pilulier électronique qui émet un « bip » chaque fois que le patient l’ouvre est un des « petits » moyens à notre disposition pour tenter de cerner le phénomène de l’observance. Avec des limites : le fait que le patient ouvre son pilulier ne signifie pas forcément qu’il prend son médicament… De même, l’interrogatoire du patient ne donne pas des résultats fiables. Si vous dites à un patient « Vous prenez bien votre traitement », il vous répondra « oui ». On obtient sans doute une réponse plus proche de la vérité en posant une question plus ouverte, du type « Combien de fois avez-vous oublié de prendre votre traitement ? ». Avec l’ensemble de ces « petits » moyens, on peut parvenir à avoir une idée de l’observance chez les patients atteints de HTA. Mais cela reste difficile. Et la présence ou non de symptômes dans les maladies chroniques ne marque pas une grande différence : des patients chroniques avec symptômes peuvent ne pas prendre leur traitement. Des psychologues qui se sont intéressés au phénomène ont montré que l’observance est étroitement liée aux caractéristiques du patient, du médecin et de la prescription. Ils ont ainsi mis en évidence que lorsque le patient ne connaît pas sa maladie, son observance du traitement est réduite. Bien évidemment, les handicaps sensoriels, la vieillesse et les troubles mentaux sont des facteurs réducteurs de l’observance. Comme le sont les effets dévastateurs de ce que peut dire l’entourage – en positif ou en négatif –, les interférences des médias et tout ce que peuvent dire les acteurs autour du patient : infirmières, pharmaciens, médecin traitant, etc. De même, la lecture des notices des médicaments qui doivent obligatoirement contenir tous les effets secondaires possibles peut influencer négativement les personnes angoissées.

Quelle est l’influence des comportements du prescripteur ?

J. B. : Elle est très importante et il faut la souligner, car on peut agir dessus. Ainsi, l’imprécision du médecin dans le diagnostic qu’il donne au malade est dommageable. Si l’on met en avant les certitudes sur ce diagnostic et que l’on fixe des objectifs, on a plus de chance que le patient prenne son traitement. Il faut aussi savoir négocier avec le patient et ne pas être trop paternaliste : au bout du compte, c’est lui qui décide de prendre son traitement ou non. Il est préférable de dire « Je vous propose ce traitement » que « Je vous ordonne ce traitement » – à cet égard, le terme d’ordon nance n’est pas neutre… Quant à la rédaction de l’ordonnance justement, elle doit être simple, précise, écrite lisiblement, opter pour une monoprise plutôt que pour des prises multiples, et ne pas être trop onéreuse, le facteur prix étant très important pour certaines personnes. Il faut expliquer au patient qu’il existe des génériques que le pharmacien peut lui proposer. Et surtout, il ne faut pas cacher les effets secondaires au patient ; il faut lui en parler et lui dire qu’il peut revenir si certains d’entre eux se manifestent. D’ailleurs, dans tous les cas, on aura intérêt à lui expliquer qu’on ne peut être absolument certain du résultat et qu’on évaluera dans le temps les effets du traitement.

Il ressort de vos propos que la communication est déterminante pour l’observance dont le patient fera preuve ?

J. B. : Le secret de l’observance réside dans la transmission de l’information médicalisée. Pour convaincre le patient qu’il y a plus de bénéfices que d’inconvénients à prendre son traitement, il est nécessaire de lui transmettre les données qui nous ont nous-mêmes convaincus de l’efficacité du médicament. On aura donc tout intérêt à lui expliquer que des essais thérapeutiques ont montré que la prise du traitement réduit les risques d’AVC, etc. Autrement dit, il faut faire de l’éducation thérapeutique du patient, qui nécessite de la compétence et du temps, mais là, c’est une autre question… Mais ce qui est certain, c’est que l’observance dépend étroitement de la relation de confiance entre le patient et le médecin, et que cette relation n’est pas acquise, elle se gagne !    

 

Entretien Patrick Assyag

« Mon cœur et moi » : le programme de l’UFCV

Le Dr Patrick Assyag détaille pour Le Cardiologue le programme d’observance thérapeutique « Mon cœur et moi » conçu par l’UFCV, dont il est membre du conseil scientifique. Ce programme, qui démarrera en novembre prochain après un phase test, pourrait toucher 1 500 patients ayant été victimes d’un syndrome coronaire aigu depuis moins d’un an.  Qu’est-ce qui a motivé le programme « Mon cœur et moi » ? Patrick Assyag : Le phénomène d’observance thérapeutique constitue un défi majeur dans le cadre du syndrome coronaire aigu. On sait que 70 % des patients vont présenter une récidive d’événements cardiovasculaires fatale ou non fatale dans les douze mois suivant un syndrome coronaire aigu. On sait aussi que 30 % arrêtent partiellement ou totalement de prendre leur traitement dans les quatre semaines suivant leur sortie de l’hôpital, tandis que 12 % arrêtent tous les traitements conduisant ainsi à une augmentation significative de la mortalité à un an. Si la prise en charge du syndrome coronaire aigu a été nettement améliorée ces dernières années par les innovations technologiques et médicamenteuses, elle pourrait être cependant améliorée par une meilleure observance. C’est la raison pour laquelle l’UFCV, en partenariat avec la société CRM et AstraZeneca, a souhaité proposer le programme d’observance thérapeutique «  Mon cœur et moi » chez les patients au décours d’un syndrome coronaire aigu. Ce programme a été validé par un comité scientifique composé à parité de cardiologues libéraux et hospitaliers. Un test d’évaluation sera réalisé dans le courant du mois de septembre auprès d’un panel de cardiologues et de patients pour un démarrage du programme début novembre. 

Quel est le contenu de ce programme et comment se déroulera-t-il ?

P. A. : Le programme se déroulera sur une année. Il comprend une phase active de six semaines. A chacune de ces six semaines correspond un thème « Observance/Inobservance », « La maladie et sa compréhension », « Le médicament : mieux le comprendre », « Vos facteurs de risque », « Vous et les professionnels de santé », « Vous et les autres ». Une évaluation sera faite avant et après le programme par le cardiologue au moyen d’un questionnaire rempli par le patient sur les facteurs de risques. Le programme sera personnalisé en fonction des facteurs de risque de chaque patient et visera à évaluer les risques de mauvaise observance et à les corriger. La phase au long cours consistera en un accompagnement des patients, hebdomadaire d’abord, puis mensuel, pour une meilleure observance. Enfin, la phase bilan fera le point complet à 6 mois et à un an pour mesurer l’adhérence du patient au programme et les comportements. 

Sur quels critères les patients seront-ils inclus dans ce programme et combien seront-ils à y participer ?

P. A. : Seront inclus tous les patients dont la date de survenue du syndrome coronaire aigu sera inférieure à un an, et possédant un ordinateur et un accès à internet. C’est d’ailleurs là un petit biais introduit dans la sélection. Pour ce qui est du nombre de patients inclus, il n’est pas encore fixé. Mais sachant que nous comptons sur la participation d’environ cent cinquante cardiologues libéraux et que chacun d’entre eux pourrait proposer ce programme à une dizaine de patients, le nombre total de patients pourrait avoisiner 1 500. 

On voit le bénéfice du programme pour les patients, mais qu’en sera-t-il pour les cardiologues ?

P. A. : Ce programme a également pour objectif d’accompagner les professionnels de santé dans une approche multifactorielle où ils se verront attribuer un espace personnalisé enrichi de multiples informations sur l’observance thérapeutique ainsi que les nouvelles recommandations et publications. D’autre part, ils seront régulièrement informés de l’évolution du programme d’observance de leur patient.




L’espérance de vie continue de progresser en France

354 – Comparativement aux pays de même niveau de vie, l’état de santé en France est plutôt bon. C’est ce qui ressort du dernier rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) sur « L’état de santé de la population en France ». Avec cependant de notables différences entres les sexes. En effet, en 2011 l’espérance de vie à la naissance est de 84,8 ans pour les femmes et de 78,2 ans pour les hommes. Mais si cette espérance de vie continue de progresser, l’écart entre les deux sexes tend à se réduire : en dix ans, les hommes ont gagné 2,8 ans d’espérance de vie quand le femmes n’en n’ont gagné « que » 1,9 an. Une tendance qu’on observe aussi s’agissant de l’espérance de vie après 65 ans en France, qui est la plus élevée d’Europe : elle continue de progresser pour les deux sexes, mais elle est en 2010 de 22,8 ans chez les femmes, soit 1,6 an de plus qu’en 2000, tandis que celle des hommes s’établie à 18,6 ans, soit un gain de 1,9 an en dix ans.

Une baisse des décès cardiovasculaires

Le poids des décès cardiovasculaires dans la mortalité totale reste important, mais il n’a cessé de diminuer, passant de 33,2 % en 1990 à 27,5 % en 2008. Parmi ces décès, ceux par cardiopathie ischémique pèsent pour plus d’un quart (25,8 % en 2008), mais ont connu, eux aussi, une baisse importante : le taux de décès a diminué de 23 %, et le taux standardisé, de 44 %. Cette diminution, qui concerne tous les âges, les personnes de moins de 65 ans (- 46 %) comme celles de 65 ans et plus (- 43 %), s’inscrit dans une tendance à la baisse plus ancienne, qui a débuté au milieu des années 1970 pour les personnes de moins de 75 ans et au milieu des années 1990 pour les plus âgées. Les améliorations progressives de la prévention primaire -individuelle comme collective- de la prise en charge des malades lors de la phase aiguë, et de la prévention secondaire expliquent cette tendance à la baisse.

La France : le taux de mortalité coronaire le plus bas en Europe

Comme les année précédentes, en 2007, la France reste le pays où l’on observe le taux de mortalité coronaire le plus bas parmi les 27 pays de l’Union européenne, suivi de près par le Portugal, les Pays-Bas, l’Espagne et l’Italie. Il convient cependant de relativiser ce score : si l’on inclut les décès avec données insuffisantes, telles les morts subites pour lesquelles la nature coronaire ne peut être ni affirmée ni écartée, la sous-estimation des décès coronaires se révèle sensible en France, où le poids de ces décès avec données insuffisantes est important.

En 2008, les services de médecine, chirurgie et odontologie ont enregistré 309 000 séjours motivés par une cardiopathie ischémique. Ces séjours ont surtout concernés les hommes (71 %), dans 41,7 % il s’agissait d’hommes de 45 à 54 ans, dans 48,7 % des cas de 65 à 84 ans, ceux de 85 ans et plus ne représentant que 4,5 % de ces séjours. Ces proportions étaient respectivement de 23,8 %, 58,3 % et 14,9 % chez les femmes. En 2007, la France faisait partie, avec Malte, Chypre, l’Espagne, le Portugal, la Roumanie, l’Irlande, la Slovénie et le Royaume-Uni, des pays qui enregistraient les taux d’hospitalisation pour cardiopathie ischémique les plus faibles de l’Union Européenne. ■

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La maîtrise selon l’IGAS et l’IGF

354 – Ce n’est pas tout à fait un hasard si ce rapport a été rendu public cet été, en amont de la discussion parlementaire sur le PLFSS pour 2013, par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine, et le ministre délégué au Budget, Jérôme Cahuzac. C’est une façon d’annoncer la rigueur pour les années à venir dans le domaine de la santé. L’IGAS et l’IGF estiment que la limitation annuelle à 2,5 % de la progression de l’ONDAM revient à trouver chaque année 2,8 milliards d’euros d’économies sur le quinquennat à venir, soit 10 à 15 milliards d’euros. Pour y parvenir, le rapport privilégie la poursuite de la maîtrise des dépenses selon trois principes : « l’Assurance Maladie ne doit financer que ce qui est nécessaire à la prise en charge médicale et soignante », et ce au « meilleur coût », tout en garantissant « l’accessibilité financière aux soins ». Grosso modo, l’effort reposerait sur l’hôpital pour 12,5 milliards, pour 5,96 la médecine de ville et sur le secteur médico-social pour 100 millions d’euros.

Pour atteindre ces objectifs, l’IGAS et l’IGF préconisent que « des objectifs annuels de prescription » soient fixés chaque année aux médecins libéraux, concernant essentiellement les médicaments, la biologie, les arrêts de travail, les transports sanitaires et les soins d’auxiliaires médicaux.

D’incitatifs dans un premier temps, ces objectifs deviendraient contraignants par la suite… Le rapport évalue à 1,5 milliard d’euros les économies que dégageraient des objectifs de réduction de volumes. A côté de cette baisse des volumes, il préconise aussi la poursuite des baisses de tarifs visant notamment les spécialistes à travers la nomenclature technique (100 millions d’euros), les radiologues (250 millions), la biologie (200 millions), les transports sanitaires (100 millions). La réduction de la marge unitaire des pharmaciens par boîte de médicament réduite pourrait rapporter 150 millions et une baisse de 10 % du nombre d’officines d’ici à 2016 fait partie des « perspectives d’économies d’échelle significatives » attendues de la restructuration de plusieurs professions. Le rapport développe également longuement les « gains d’efficience » qui « doivent être recherchés par l’ensemble des professionnels et des établissements pour que l’Assurance Maladie paye les biens et services médicaux aux meilleurs prix ».

Côté hôpital, l’IGAS et l’IGF prônent le recentrage de l’hôpital sur « la prise en charge des pathologies lourdes nécessitant des équipes spécialisées et des équipements coûteux », et le désengorgement de urgences en garantissant un « accès permanent au soins de premiers recours » par la multiplication des maisons de gardes, des services-porte. ■

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Crime de lèse-majesté !

354 – Certains d’entre vous ont certainement lu avec beaucoup d’intérêt le communiqué de presse majeur de la Société Française de Médecine Vasculaire. Oh scandale ! Dans l’avenant n°7 sur la rémunération sur objectifs de santé publique, nous sommes taxés de spécialistes en cardiologie et médecine vasculaire. Dés le lendemain de sa parution au Journal Officiel, nos collègues en appellent au ministre. La médecine vasculaire est une « entité propre », et les cardiologues ne sont pas des spécialistes en médecine vasculaire mais en cardiologie et maladie des vaisseaux. Un communiqué de presse sans doute écrit dans la précipitation car, mes chers collègues, le libellé exact de notre spécialité est « spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires ».

Devant ces arguties sémantiques, je me suis empressé de m’informer sur le terme de « médecine » : la médecine est une science, un art, une technique dont les buts sont de prévenir, de diagnostiquer et de traiter une maladie. En relisant avec attention le cursus d’un futur spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires, j’ai pu constaté que notre diplôme répond à tous ces critères. C’est d’autant plus vrai qu’avant de pouvoir prétendre à une spécialité, il faut déjà avoir terminé sa formation initiale. Satisfaction, le terme de médecine n’est donc pas usurpé.

Le vasculaire est-il maintenant une entité propre à la seule médecine vasculaire ? Surprenant quelle est la différence entre maladie des vaisseaux, maladie vasculaire, médecine vasculaire ? A chaque fois, maladie ou médecine vasculaire sous-entend la pathologie des vaisseaux, mais il est vrai que les cardiologues dans leur grande majorité ne s’investissent pas assez dans la prise en charge de la pathologie veineuse superficielle. Est-ce là, la spécificité propre de la médecine vasculaire ?




Dépassements d’honoraires : le « niet » des médecins au projet de l’Assurance Maladie

354 – C’était une priorité du programme de campagne de François Hollande et, sitôt en fonction, sa ministre de la Santé, Marisol Touraine, a réaffirmé l’urgence qu’il y a à régler le problème des dépassements d’honoraires. Une première réunion des partenaires conventionnels a eu lieu le 25 juillet dernier sur le sujet.

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem y a exposé ses objectifs, fixés par la ministre de la Santé : « mettre un terme aux dépassements abusifs » et « améliorer l’accès aux soins ». Et pour y parvenir, la méthode est toujours la même, c’est-à-dire un mélange pas toujours très subtil ni très équilibré d’incitation et de sanction. Côté incitation, le document de l’UNCAM remis aux représentants des médecins et des complémentaires santé faisait (encore !) mention d’une « revalorisation des tarifs opposables » et proposait un nouveau  « contrat d’accès aux soins » conventionnel. Avec ce contrat, avatar de feu le secteur optionnel, l’UNCAM veut inciter les médecins du secteur 2 à s’engager à pratiquer des tarifs opposables ou avec un niveau de dépassement limité, notamment auprès des patients aux revenus modestes. En contrepartie de cet engagement, l’Assurance Maladie prendrait en charge une partie des cotisations sociales du praticien sur la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables.

En juillet aussi, un calendrier a été établi fixant sept réunions hebdomadaires de négociation à la rentrée pour un accord fi nal lors de la dernière rencontre, le 17 octobre. Faute d’un tel accord, le gouvernement légifèrera à l’automne, à l’occasion de la loi de fi nancement de la Sécurité Sociale.

Sortir d’une notion floue et imprécise

La première de ces réunions, qui s’est tenue le 5 septembre dernier, n’augure pourtant pas d’un dénouement heureux… Ce qui était assez prévisible vu le sujet à l’ordre du jour : les sanctions en cas d’abus de dépassement d’honoraire… Il s’agit pour Frédéric van Roekeghem de sortir de la notion « floue et imprécise » de « tact et mesure »</em> sensée réguler jusqu’à ce jour les dépassements, et trouver un dispositif « plus efficace ». Serait ainsi introduite dans la convention médicale la notion de « pratique tarifaire excessive », notion qui serait définie à partir de trois critères « objectifs » : le taux de dépassements par rapport aux honoraires opposables pris en charge par l’Assurance Maladie, la fréquence du dépassement par rapport aux honoraires opposables et la variabilité des honoraires pratiqués, et le reste à charge du patient résultant du cumul des dépassements qui devra rester sous un certain seuil à définir. Le dispositif imaginé par l’Assurance Maladie prévoit toutefois de « tenir compte du volume d’activité du praticien, de son expertise et de sa compétence ».

En cas de <em>« pratique tarifaire excessive »</em>, le dispositif prévoit une gamme de sanctions allant de l’avertissement jusqu’au déconventionnement temporaire, en passant par une suspension temporaire du droit à dépassement permanent ou du secteur ou la suspension durant un, trois, six ou douze mois de la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge des avantages sociaux.

Un « niet » sans appel

Autant dire que le projet de l’UNCAM n’a pas soulevé l’enthousiasme des syndicats médicaux. C’est un euphémisme ! « La position du SML est nette et sans appel, c’est nier ! tranche son président, Christian Jeambrun. <em>Et nous avons l’appui de la FMF et du BLOC, qui sont sur la même longueur d’onde. Nous refusons le suivi des dépassements d’honoraires dans le système conventionnel. Nous proposons la création d’une commission régionale paritaire dans laquelle les libéraux seraient majoritaires. Cette commission examinerait les cas de dépassements litigieux et remettrait ses travaux à l’Ordre pour les suites à donner. Monsieur van Roekeghem nous dit que sur plus de 300 dossiers transmis à l’Ordre par l’Assurance Maladie, seuls 25 ont eu une suite.

Mais nous, les professionnels, nous ignorons tout du contenu de ces dossiers. » « Proposer que les caisses et les syndicats demandent à l’Ordre de s’occuper des dépassements abusifs n’a pas de sens et la ministre va nous rire au nez, commente Jean-François Rey, président des spécialistes confédérés (UMESPE). L’Ordre aurait pu s’en saisir pleinement, il n’avait qu’à le faire ! » Jean-François Rey n’approuve pas pour autant le dispositif proposé par Frédéric van Roekeghem. « L’UNCAM n’a pas commencé ces négociations par le bon bout et nous a présenté des mesures dignes des plus fins technocrates. C’est une usine à gaz ! Plus on met de critères, moins c’est clair. Mais plus c’est susceptible d’être utilisé par des directeurs de caisse hostiles aux libéraux à l’encontre de médecins pratiquant des dépassements raisonnables, en choisissant les critères qui les arrangeront. L’UNCAM doit revenir avec des propositions simples, lisibles, qui ne risquent pas d’instaurer une discrimination entre les hospitaliers et les libéraux. Certes, il faut sortir de cette notion vague du tact et de la mesure et définir ce qu’est un dépassement d’honoraires abusif. Pour moi, il y a abus quand les dépassements vont au-delà de cinq fois les tarifs opposables et concernent plus de 90 % de l’activité du praticien. Il faut arriver à cette définition, cela protègera l’immense majorité des médecins qui pratiquent des dépassements raisonnables. » Ou l’on voit que l’harmonie ne va pas simple à trouver entre les partenaires… Cela ne sera sans doute pas plus aisé concernant le « contrat d’accès aux soins ». « Pour être acceptable et incitatif, explique Jean-François Rey, ce contrat d’accès aux soins doit signifier une revalorisation du secteur 1, une limitation des dépassements à 100 % des tarifs opposables et un engagement des complémentaires à solvabiliser. » Le SML n’est pas favorable à un plafond en pourcentage. « Mais s’il doit y en avoir un, déclare Christian Jeambrun, nous demanderons qu’il ne soit pas le même pour tous, mais modulé en fonction des spécialités. »

■ Terra Nova prône un « Etat sanitaire fort » Très proche du Parti socialiste, le Think tank Terra Nova a mis en ligne cet été sur son site ses propositions sous le titre « Réinventons notre système de santé, au-delà de l’individualisme et du corporatisme ». Les médecins libéraux seront bien inspirés d’aller y voir de près, car ces propositions les concernent tout particulièrement. Se prononçant pour un « Etat sanitaire fort », Terra Nova explique que <em>« quitte à aller à rebours d’une idée répandue, notamment au sein de la profession médicale, une “étatisation” accrue de l’administration sanitaire est aujourd’hui indispensable ». Donc, pour « surmonter le découplage historique entre la santé publique, l’hospitalisation et la médecine de ville », et trouver une solution à la déplorable pluralité des gestionnaires, Terra Nova recommande de « transférer l’administration du secteur ambulatoire de l’Assurance Maladie vers l’Etat, tant à l’échelon national que régional ». Estimant « à bout de souffle » l’actuel système conventionnel, le Think Tank plaide pour que les ARS disposent « de leviers financiers propres »</em> dans le cadre d’une « politique de régionalisation plus poussée ». En toute logique, Terra Nova suggère donc la création d’une <em>« grande agence exécutive d’organisation des soins, placée sous la responsabilité du ministre de la Santé » et ayant la tutelle sur les ARS. Autrement dit, une Agence nationale de santé à côté de laquelle les diverses agences scientifiques seraient regroupées au sein d’une Food and Drug Administration (FDA) à la française.

Pour aller au-delà de la démocratie sanitaire et des conférences régionales de santé, le Think Tank suggère un « contrôle démocratique des politiques de santé » par l’instauration de « chambres régionales de santé », par exemple, rattachées aux conseils régionaux et associant l’ensemble des acteurs de santé. Terra Nova propose également une « procédure démocratique » pour définir le panier des soins remboursables et se prononce pour délimiter les champs d’intervention des organismes complémentaires d’Assurance Maladie.




Préparez-vous à vous mobiliser !

354 – La rentrée, vous devez vous en douter, sera chaude : en effet, il y a plusieurs dossiers hautement sensibles « sur le gril ». Le 17 octobre, les syndicats signataires devront rendre leurs copies sur l’encadrement des honoraires du secteur 2. Il ne faut pas être devin pour en connaître l’issue ! Bien que le Directeur de l’Assurance Maladie ait, enfin, reconnu que les honoraires du secteur 1 n’étaient pas à leur juste valeur, il a rapidement laissé entendre que les caisses « étaient vides » ! Donc ne vous y trompez pas, malgré les demandes de l’UMESPE, il n’y a aura aucune revalorisation de nos actes. En cas d’échec, les directives seront inscrites dans la LFSS 2013. C’est évident, il faut s’attendre à des mesures coercitives. Le CNOM serait mis sur la touche, les sanctions directement appliquées par l’Assurance Maladie sur le caractère « abusif » d’un acte. La pénalité : appliquer les honoraires opposables, un aveu manifeste qu’être en secteur 1 est une punition ! Marisol Touraine n’a pas exclu, non plus, des contraintes d’installation pour les spécialistes en secteur 2 ! Autres sujets brûlants, la pertinence des actes et les gains de productivité. Par pertinence des actes, on entend des écarts de pratiques entre différents lieux géographiques. Par gain de productivité, on évoque une amélioration de l’efficience. Le risque est bien entendu la diminution du tarif d’un acte sous des prétextes spécieux. Dans le dernier rapport de l’IGAS sur l’ONDAM, pour économiser, d’ici 2017, 10 à 15 milliards d’euros, les rapporteurs préconisent de geler les honoraires pendant 5 ans et de revoir le tarif des actes techniques en fonction des gains de productivité. Veut-on la mort de la médecine libérale ? Dans le PLFSS, ne l’oublions pas, il est prévu 150 millions d’euros d’ajustement d’honoraires sur les actes techniques. Où sont les promesses présidentielles d’un ONDAM à 3 % en 2013, réduit dans les 100 jours à 2,7 % ?

Un Sophia bis ([Sophia « desease management » à la française des patients diabétiques)], sur l’insuffisance cardiaque est dans le PLFSS. Etonnant alors que la CNAMTS garde le secret sur les résultats et le coût réel de Sophia. Même l’IGAS est très dubitative, pour elle les résultats sont loin d’être probants, tant du point de vue sanitaire qu’économique. Alors que 40 % des insuffisants cardiaques ne voient même pas une fois par an un cardiologue, cette situation risque fort de s’aggraver…

Un mot sur le DPC, il est « au point mort », le Collège des médecins généralistes enseignants bloque le système, car il n’accepte pas la composition actuelle de la Commission scientifique indépendante. On peut douter d’un démarrage du DPC en 2013.




Nouveauté : iPhone 5, sans révolution

354 – Qu’elle est loin la keynote de Steve Jobs lors de la Macworld conference 2007 et la découverte d’un appareil qui allait « réinventer le téléphone ». Tout comme l’iPhone 4S qui avait déçu les attentes, le nouvel iPhone 5 ne restera probablement pas dans les mémoires. Aucune révolution technologique malgré un marketing inégalé dans l’industrie avec un seul modèle en vente (contrairement à Samsung qui propose plusieurs modèles). Si ce n’était Apple, on pourrait être satisfait, mais la fi rme à la pomme nous avait habitués à mieux. Le design n’évolue pas, seules quelques particularités font avancer l’appareil à petits pas, et puis c’est tout. Pas de quoi pavoiser donc malgré une puissance accrue (processeur, autonomie, wifi ), un écran légèrement plus grand et un poids revu à la baisse.

Mais on ne le répétera jamais assez, ce qui fait la force d’un iPhone, c’est tout d’abord sa partie développement, applications et OS. En effet, en ayant misé dès le départ sur les développeurs, Apple a su faire de son smartphone un terminal à part entière, indépendant et particulièrement effi cace tant le nombre des applications est important et dont certaines sont très professionnelles dans tous les secteurs d’activités. ■

iPhone pèse 45 % du chiffre d’affaires d’Apple et génère à lui seul 60 % des profi ts de l’entreprise. En 2012, les analystes de J.-P. Morgan estiment qu’Apple devrait vendre 130 millions d’iPhone, et même 170 millions en 2013. Cette année-là, le smartphone vedette de la firme californienne représentera plus de 100 milliards de dollars de revenus pour son concepteur ! (Source : Les Echos)

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LifeWatch V : le smart(phone) du futur aujourd’hui

354 – Grâce à l’apparition des smartphones puis à leurs développements rapides, ce sont près de 300 000 applications pour mobiles qui ont été développées avec près de 11 milliards de téléchargements. En 2011, les investissements liés à des projets de santé dématérialisés étaient de 356 millions d’euros.

Côté matériel, par contre, c’est plutôt le désert. Une société de développement médicale israélienne ferait presque figure de « révolutionnaire » avec LifeWatch V, le premier smartphone médical (fonctionnant sous Androïd, mais ressemblant furieusement à un iPhone) qui permet d’effectuer toute une gamme d’analyses généralement opérées en laboratoires. Grâce à plusieurs capteurs intégrés, il est possible de mesurer jusqu’à 7 indicateurs différents : rythme cardiaque, température corporelle, électrocardiogramme, taux de sucre dans le sang, taux d’oxygène, pourcentage de graisses et tension. Malades chroniques (diabétiques…) ou simples utilisateurs pourront suivre leur état de santé d’un simple coup d’oeil.

Les informations relevées seront alors stockées dans un mémoire (Cloud dédié) qui permettra leur suivi. L’utilisateur pourra partager ses résultats avec son médecin.

Plusieurs applications médicales seront également disponibles, par exemple les rappels de prises de médicaments, la présentation de plusieurs menus « spécial régime » ou encore le suivi d’une activité sportive.

Sa mise sur le marché est prévue fin 2012 au prix de 500 à 700 dollars et un abonnement de 10 à 30 dollars par mois pour les services médicaux en ligne.

A l’heure des réductions budgétaires, les avantages de ce smartphone peuvent devenir essentiels tant ils remplacent plusieurs appareils en usage quotidien. ■

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Judith et Holopherne – Artémisia Gentileschi

354 – Christian Ziccarelli – Artémisia Gentileschi, une femme libre et anticonformiste _ En 1916, un historien d’art italien, Roberto Longhi, grand spécialiste du Caravage, nous fait redécouvrir cette artiste majeure du Seicento « la seule femme en Italie qui ait su ce qu’est la peinture, ce que sont les couleurs, les mélanges et autres notions fondamentales… ».

Très recherchées à son époque, les peintures d’Artémisia sont tombées en désuétude au XVIIIe et au XIXe, il faut attendre 1991 pour qu’une première exposition lui soit consacrée à la Casa Buonerroti à Florence. Il y a peu, le musée Maillol à Paris nous présentait une soixantaine de ses oeuvres, notamment Judith et Holopherne , un tableau d’une rare violence.

Un destin stupéfiant ! _ Fille et élève d’Orazio Gentileschi, Artémisia est née en 1593, elle est l’aînée de quatre enfants. Entre la piazza del Popolo et la piazza di Spagna, l’un des coupe-gorge les plus redoutables d’Europe, sculpteurs et peintres de l’Europe entière se retrouvent dans les mêmes tavernes, déambulent en groupes armés, se querellent. Orazio côtoie Michelangelo Merisi dit le Caravage, Carlo Saraceni de Venise. Veuf, Il cache et cloître chez lui Artémisia qui lui prépare ses toiles, brosse ses fonds et termine ses tableaux.

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De grande beauté, à 17 ans, elle succomba à la rapacité du collaborateur de son père Agostino Tassi qui la viola. Le scandale éclate en 1612, l’affaire est portée à la cour pontificale, Orazio demande vengeance et réclame justice, il appelle ce viol « mon assassinat ». A l’époque, qu’Artémisia se soit donnée librement ou non importe peu, le déshonneur d’une fille signifiait la mort sociale du père et la fin de toute sa lignée…

Le pape demande une procédure exemplaire, elle doit prouver sa virginité au moment où Agostino l’a forcée. Tout Rome vient témoigner, on la torture en broyant, dans les cordes de la « Sybille », les phalanges de ses mains peintres. Durant les neuf mois du procès, elle ne change pas un mot de sa déposition « c’est vrai, c’est vrai… ».

Finalement, elle eut gain de cause. Une telle épreuve restera gravée dans sa mémoire et influencera toutes ses oeuvres… Elle quitte Rome pour Florence, elle épouse le peintre florentin Pierantonio Stattiesi, pouvant de ce fait continuer à exercer son activité. Elle travaille alors pour le Grand Duc de Toscane, Cosme II de Médicis, devient l’amie du petit- neveu de Michel Ange (Michelangelo le Jeune) et intègre à 23 ans la prestigieuse Accademia Del Disegno qui, pour la première fois de son histoire, accueille une femme.

Couverte de dettes, elle revient à Rome en 1620, affrontant l’hostilité de son père, car elle représente pour lui une nouvelle rivale, gagne Venise en 1627, puis se fixe à Naples où elle s’impose par la force de son art. La date exacte de sa mort reste une énigme, sans doute en 1654, de même que le lieu de son inhumation, l’identification de sa pierre tombale en l’église San Giovanni Dei Fiorentini à Naples demeurant problématique.

Le livre de Judith… _ Judith « la judéenne » ou son équivalent « la juive » est l’une des épouses hittites d’Esaü. Elle est, en fait, surtout célèbre parce que ce nom est celui de l’héroïne du « livre de Judith » figurant uniquement dans la bible « deutérocanonique ». Judith apparaît au second acte du livre, c’est une veuve exemplaire qui vit à Béthulie, belle, riche et vertueuse, estimée de tous.

L’armée assyrienne conduite par Holopherne a mis le siège devant Béthulie, ville frontière de la Judée. Le blocus affame les assiégés, le peuple élu de Dieu, un sacrilège qui demande vengeance. Judith, descendante de la tribu du patriarche Siméon, réclame l’approbation et l’assistance divine pour abattre le coupable. S’il tombe sous les coups d’une simple femme tous sauront que la libération d’Israël n’aura pu venir que de son Dieu.

Sortant de Béthulie, se parant comme pour une fête, resplendissante de beauté, elle marche avec sa servante vers les avant-postes ennemis. Sous le charme et la flatterie, Holopherne est convaincu qu’elle est prête à le seconder dans son entreprise. Au bout de quelques jours, son hôte la croyant sienne, l’invite sous sa tente.

Buvant du vin plus que de raison, ses officiers se retirant discrètement pour les laisser en tête à tête, Holopherne s’écroule sur son lit et s’endort profondément… Judith, saisissant le sabre glissé sous le chevet, coupe le cou du dormeur. Suivie de sa servante, elle porte la tête d’Holopherne dans son sac, quitte le camp des Assyriens pour gagner les portes de Béthulie.

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Une scène d’une rare violence… _ Peint à Florence, vers 1512-1514, Judith et Holopherne est d’une composition étonnante. Judith, aidée de sa servante arcboutée sur le thorax d’Holopherne qui tente de se défendre, tranche le cou du général assyrien.

L’enchevêtrement des membres pâles, éclairés par une lumière venue de la gauche accentue le caractère dramatique de la lutte. Aucune autre femme avant elle n’avait peint avec une telle énergie et une telle colère, une féroce impassibilité proche du sadisme. Difficile de ne pas y voir l’image du viol qu’elle vient de subir. Cette chambre ensanglantée évoque la description donnée par Artémisia lors de son procès. Ses peintures ultérieures seront souvent le témoin de ce traumatisme qu’elle venait de subir.

L’influence du Caravage ne fait aucun doute. Quelques années auparavant il avait peint la même scène privilégiant également cet instant le plus violent où Judith décapite Holopherne. ■(gallery)




La Joconde révélée

354 – La Joconde, nul ne le conteste, est le tableau le plus connu et le plus visité de la planète ; c’est dire s’il a été regardé, étudié, photographié, radiographié des centaines et des centaines de fois par les plus éminents spécialistes venus d’horizons divers et variés à tel point qu’on jurerait de bonne foi en avoir percé définitivement le mystère, si mystère il y avait.

Autoportrait travesti de l’auteur pour certains, effigie de Saint Jean- Baptiste pour d’autres, la Joconde paraissait finalement bien identifiée : son modèle n’était autre que Monna (contraction de Madonna qui signifie Madame) Lisa del Giocondo, jeune épouse d’un marchand de soie florentin qui avait commandé ce portrait au peintre avec lequel il était lié. On croyait l’affaire entendue. _ Pas si sûr…

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C’est là qu’intervient Thierry Gallier. Ce directeur artistique de presse n’a, comme il se plait à le souligner, aucune formation d’expert en peinture du XVIe siècle.

Passionné comme bien d’autres par la Joconde, il a voulu en afficher face à lui une reproduction, juste au-dessus de son bureau, simplement pour la contempler au quotidien.

C’e st un an avant la publication de son ouvrage qu’il fit les découvertes qu’il va relater dans ce livre.

Intrigué par certaines bizarreries du tableau que, selon lui, le génie universel qu’était Léonard de Vinci ne pouvait avoir introduites que sciemment, il se met à réfléchir sur la probabilité d’une signification cachée, non encore trouvée par tous les exégètes de l’oeuvre.

La révélation

Et c’est un vendredi soir, à 23 heures précises, que l’auteur déclare avoir fait une première constatation : en arrière du tableau, il découvrit qu’existaient non pas un, mais deux paysages différents et décalés dont la signification lui échappait, mais cette première anomalie allait, nous dit-il, déclencher toutes ses recherches.

La révélation lui vint lorsqu’il eut l’idée de séparer en deux le fameux visage, d’abord avec sa main masquant alternativement la moitié gauche et droite de la face, puis plus directement en découpant à la verticale une autre photo du tableau par une ligne passant par l’arête du nez. Aucun doute ! Pour Thierry Gallier, il ne s’agit pas de la même femme, ou plutôt c’est la même, mais à deux âges différents, la Monna Lisa de droite (à droite dans le tableau) étant plus jeune, plus fière, plus « conquérante » que celle de la moitié gauche qui semble abattue et amaigrie !

Bon, c’est déjà intéressant.

Mais après ??

Les suite et fin de la révélation se poursuivent toute la nuit et la journée du lendemain, au cours desquelles l’auteur, faisant pivoter le tableau dans tous les sens, parvient à en décrypter les images et les sens cachés.

Bizarre ? Pourtant, on peut admettre que sa démonstration se tient, même si les conclusions qu’il en tire peuvent à juste titre laisser perplexe. Le tableau représenterait, sous forme codée, mais intégralement représentées grâce au fameux sfumato – cet effet vaporeux que maîtrise si bien le peintre – toutes les étapes du mythe d’Isis et Osiris, mythe particulièrement cher à Léonard qui aurait fait, pour diverses raisons, un voyage en Egypte.

Mais alors, finalement, question suprême : qui est donc réellement cette Joconde, cette femme dont Léonard de Vinci ne voulut jamais se séparer, ne la cédant qu’à la toute fin de sa vie (ou après sa mort, rien n’est démontré) au roi François 1er, qui était son protecteur et son ami ?

La réponse, passionnante, il vous faudra la trouver tout à la fin du livre de Thierry Gallier que je ne saurais trop vous recommander d’acquérir sans tarder.

Bonne rentrée et bonne lecture.

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Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé : recommandation de bonne pratique (HAS Mai 2012)

Un premier texte très long (121 pages) énonce les principes généraux issus de la réglementation, de la jurisprudence et de la législation. Nous en avons extrait les grandes lignes qui permettent de comprendre les bases juridiques du droit du patient à l’information. Pour préciser les différentes références, on pourra avec intérêt consulter le site www.has-sante.fr

Circonstances ayant nécessité de telles recommandations _ ■ Arrêt du 25 février 1997 de la Cour de Cassation, inversant la charge de la preuve, et confirmé par des arrêts ultérieurs de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat. _ ■ Loi du 4 mars 2002 (Loi Kouchner), qui précise le droit du malade à être informé, avec mission donnée à la HAS d’établir des recommandations sur la délivrance de l’information, homologuées par arrêté ministériel. Ces recommandations ont une portée juridique.

L’information et le consentement du patient : deux temps différents _ L’information est souvent présentée par le médecin comme le moyen d’obtenir du patient son consentement à une conduite à tenir déjà décidée.

En fait, il s’agit du premier temps, et ensuite, le malade, grâce aux informations et préconisations du médecin, prend avec lui les décisions concernant sa santé, en restant libre d’accepter les propositions de soins qui lui sont faites, ou de les refuser, ce refus pouvant porter sur les modalités de soins, mais également sur leur nécessité.

 

Données issues de la jurisprudence

 

_ Finalité et fondement de l’obligation d’information. On retrouve dans la jurisprudence de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat le même principe : l’information des risques potentiels d’une intervention aurait pu conduire les patients à la refuser et à ne pas en subir les séquelles en cas de complication : « Le praticien qui manque à son obligation d’informer son patient des risques graves inhérents à un acte médical d’investigations ou de soins prive ce dernier de la possibilité de donner un consentement ou un refus éclairé à cet acte.» (Cassation, 20 juin 2000).

Une personne autre que le patient peut-elle être bénéficiaire de l’obligation d’information ? _ L’article R. 4127-36 du Code de la Santé publique précise que « le médecin n’est tenu d’informer les proches du malade et de recueillir leur consentement que lorsque celui-ci est dans l’impossibilité de donner son accord ».

L’entourage direct ne peut pas invoquer un préjudice pour ne pas avoir été informé (Cassation 6 décembre 2007).

Quel est le contenu de l’information et sur quels risques porte-t-elle ? _ L’information doit porter sur « les risques graves afférents aux investigations ou soins proposés » (Cour de Cassation) ou « les risques connus de décès ou d’invalidité » (Conseil d’Etat), en sachant que le médecin « n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réaliseraient que de manière exceptionnelle » (Cour de Cassation).

Existe-t-il des circonstances où l’obligation d’information n’est pas due ? _ Il n’y a pas d’obligation d’informations : _ ■ Dans les cas d’urgence : il s’agit des urgences vitales. _ ■ En cas d’impossibilité d’informer le patient. Exemples : coma, malade sous anesthésie générale, alors qu’un geste complémentaire non prévu s’avère nécessaire. _ ■ Refus du patient d’être informé. _ En revanche, le seul fait qu’une intervention soit médicalement nécessaire, sans autre thérapeutique alternative, ne justifie pas à lui seul une limitation de l’information.

Comment la preuve de l’information peut-elle être administrée ? _ La Cour de Cassation et le Conseil d’Etat ont décrété que la charge de la preuve de l’information du patient incombait soit au médecin, soit à l’hôpital public et que tous les moyens de preuves, y compris les présomptions, étaient recevables.

 

Apports de la loi du 4 mars 2002 par rapport à la jurisprudence

 

_ Contenu de l’information _ ■ L’information doit porter non seulement sur les soins, mais aussi sur les actions de prévention. _ ■ La loi met l’accent sur la dimension qualitative de l’information : utilité, urgence éventuelle, conséquences des traitements proposés, alternatives possibles, conséquences en cas de refus. _ ■ La loi est moins exigeante que la jurisprudence puisqu’elle impose une information uniquement sur « les risques fréquents ou graves, normalement prévisibles.

Le contenu de l’information peut-il être limité à la demande du seul patient ? _ Le malade a le droit de demander à être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic. _ Remarques des commentateurs : _ ■ Cette disposition peut rendre d’application difficile l’obligation d’informer sur la nécessité et les risques d’un traitement. _ ■ C’est une inversion des rôles par rapport au Code de déontologie dans lequel c’est le médecin qui apprécie la capacité du malade à recevoir ou non l’information.

A qui incombe l’information du patient, de quelle manière, et y a-t-il des circonstances pouvant dispenser de la donner ? _ ■ L’information est donnée par le médecin. _ ■ Elle est délivrée dans un entretien individuel. _ ■ Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent en dispenser, l’empêchement de donner l’information devant être prouvé. _ ■ La remise de documents types est possible dès lors qu’elle ne se substitue pas à l’information personnalisée tenant compte des particularités du patient.

Mineur ou personne majeure sous tutelle _ Leur représentant reçoit l’information complète, mais ils ont « le droit de recevoir eux-mêmes une information de manière adaptée ».

Quelles modalités de preuve sont retenues par la loi ? C’est au professionnel de santé qu’il appartient d’apporter la preuve que l’information a été délivrée, et cela par tous moyens.

Les commentateurs expliquent que la signature d’un document par le patient ne suffi t pas en soi pour constituer une preuve de la délivrance de l’information.

Information du patient après la réalisation des actes lorsque des risques nouveaux sont identifiés _ La loi précise : « Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. »

 

Recommandations

 

_ Le texte complet, très synthétique et facile à lire, devrait être téléchargé par tout médecin ici

Nous avons sélectionné quelques points essentiels.

Contenu de l’information _ « Lorsque des investigations, traitements ou actions de prévention sont envisagés, le professionnel de santé délivre à la personne, dans le cadre de ses compétences, les informations permettant à cette dernière de prendre ses décisions en connaissance de cause. Il décrit le suivi proposé et répond aux questions posées. L’information prend en compte la situation de la personne dans ses dimensions psychologique, sociale et culturelle. Elle porte tant sur des éléments généraux que sur des éléments spécifiques, tenant compte des connaissances médicales avérées : _ ■ l’état de santé de la personne et son évolution le plus souvent observée. En cas de maladie, elle porte sur ses caractéristiques et son évolution habituelle avec et sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ; _ ■ la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ; leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ; les bénéfices escomptés ; les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves habituellement prévisibles ; les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ; _ ■ le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées. Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus. »

Qualité de l’information _ « Qu’elle soit donnée exclusivement de façon orale ou accompagnée d’un document écrit, elle répond aux mêmes critères de qualité : _ ■ être synthétique, hiérarchisée, compréhensible par la personne et personnalisée ; _ ■ présenter, quand elles existent, les alternatives possibles ; _ ■ présenter les bénéfices attendus des actes ou soins envisagés, puis leurs inconvénients et leurs risques éventuels. _ L’information porte sur les risques fréquents et, pour les risques normalement prévisibles, sur les risques graves, c’est-à-dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L’information porte également sur les risques spécifiques à la personne et les précautions particulières à prendre pour les éviter. Au cours de cette démarche, le professionnel de santé s’assure que la personne a compris l’information qui lui a été délivrée, par exemple en lui demandant de dire ce qu’elle a compris. Le professionnel de santé indique la proposition qui a sa préférence, en expliquant ses raisons. Il invite la personne à s’exprimer et à poser des questions sur les informations données. Il lui propose de revenir pour un autre entretien dans le cas où elle se poserait des questions nouvelles. Il lui propose également, si nécessaire, de recourir à un second avis. »

L’entretien individuel _ L’information doit se faire dans le cadre d’un entretien individuel. _ Si le patient est accompagné, y compris par une personne de confiance désignée, il faut lui proposer que l’entretien soit en partie singulier, sauf s’il s’y oppose.

Documents écrits _ L’information orale est primordiale. Les documents écrits, lorsqu’ils existent, doivent être remis au patient, pour lui permettre de s’y reporter et d’en discuter, mais n’ont pas à être signés.

Information en cas d’intervention de plusieurs professionnels de santé _ Chacun informe dans son domaine de compétence, et n’a pas à présumer que l’information qui le concerne a été donnée par d’autres.

Traçabilité de l’information _ « Le dossier contenant les informations de santé relatives à la personne mentionne les informations majeures qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il mentionne le cas échéant les démarches entreprises lorsque la personne ne maîtrise pas suffisamment la langue française ou présente des difficultés de communication ou de compréhension. Ces mentions permettent aux autres professionnels de santé d’en prendre connaissance dans le but de favoriser la cohérence de l’information. Parce que ces mentions suffi sent à servir de moyen de preuve en cas de litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confi rmation signée de la délivrance de l’information. »

Cas particuliers : mineur, majeur protégé, majeur qui n’est pas en mesure de recevoir l’information. _ Il existe différentes situations, relevant de diverses dispositions légales, et pour lesquelles on se reportera au texte intégral de la recommandation. ■




Les hôpitaux ont perdu leur « triple A »

354 – La redoutable agence Moody’s a dégradé les hôpitaux français cet été. La note des CHRU est passé de AAA à BAA1, tandis que celle des CHU a été abaissée à A1. La raison de cette dégradation ? La « détérioration rapide de la situation financière de certains hôpitaux », explique Moody’s, qui s’inquiète de la « pression particulièrement forte sur la trésorerie des hôpitaux ». Le retrait de Dexia, qui était le principal acteur du marché, explique cette pression. Et pour l’heure, les autres banques, qui doivent renforcer leurs fonds propres, refusent de prendre le relais, jugeant risqué le secteur hospitalier. De 9 milliards d’euros en 2001, la dette des hôpitaux atteignait 24 milliards en 2010. Selon une estimation de la Fédération Hospitalière de France (FHF), les besoins financiers non couverts des établissements hospitaliers s’élèvent à 3,3 milliards d’euros, dont 1,3 milliard pour le financement de court terme et 2 milliards pour le financement d’opérations d’investissement. FHF a alerté les pouvoirs publics et les élus, et préconise certaines mesures pour « pallier la carence du secteur bancaire ». Ainsi, une modification de l’arrêté de 2008 sur les versements de l’Assurance Maladie aux hôpitaux – qui interviennent actuellement deux mois après la réalisation des actes- permettrait d’avancer de plusieurs jours ces paiements. La FHF demande aussi que les hôpitaux puissent contracter des prêts de court terme auprès de la Caisse des dépôts et consignations et suggère, entre autre, la création d’un « livret H ». ■




Spécial CNCF

– Les Ateliers de Pratiques du Collège – Les points forts

Paris – 16 et 17 mars 2012

– 24e congrès du CNCF – Programme et Abstracts

Marseille – 18 au 20 octobre 2012

Zoom sur… Hypertension artérielle difficile en médecine générale : l’étude AVANT’AGE

 Télécharger le supplément FMC (PDF)

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Le privé s’engage sur la transparence des honoraires

354 – Avant même que le début des négociations sur les dépassements d’honoraires, les libéraux de l’hospitalisation privée ont adopté une charte de transparence sur les tarifs et les honoraires.

Le Comité de liaison et d’action de l’hospitalisation privée a adopté lors d’une séance plénière du 13 juin dernier un projet de charte des bonnes pratiques dans les cliniques. En élaborant ce texte, les membres du CLAHP ([La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP), la Conférence Nationale des Présidents de Conférence Médicale d’Etablissement de l’Hospitalisation Privée (CNPCMEHP), la CSMF, la FMF, le BLOC et le SML.)] veulent assurer une transparence complète sur les tarifs, les honoraires pratiqués et les sommes restant à la charge des patients dans les établissements privés. Selon le CLAHP, « le problème de l’accès financier aux soins nécessite de trouver des réponses adaptées à la diversité des situations ». La charte recommande donc d’apporter aux patients « une information globale et détaillée » en préalable à toute hospitalisation afin de « garantir la transparence complète sur les sommes pouvant rester à charge ». Cette information doit préciser les suppléments demandés par l’établissement ainsi que les compléments d’honoraires des différents intervenants. Et, de même qu’on recueille aujourd’hui le consentement des patients pour une intervention, son accord devra être également obtenu et formaliser dans un document « en plusieurs exemplaires ».

Concernant l’accès aux soins, la charte rappelle qu’aucun supplément d’honoraires ne peut être réclamé « pour l’ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu’il est admis au titre de l’urgence, dans le cadre des missions de service public » et aux bénéficiaires de la CMU ou de l’AME « sauf en cas d’exigence particulière du patient ». En dehors de ces cas, la charte du CLAHP recommande d’appliquer « les règles du tact et de la mesure » pour « favoriser une prise en charge sécurisée en tarif opposable des patients économiquement défavorisés, de nature à leur permettre d’exercer le libre choix d’accès aux établissements privés ».

Enfin, les membres du CLAHP préconisent une concertation périodique dans chaque établissement, au sein de la CME, « pour débattre en toute transparence et confraternité des pratiques tarifaires, afin de garantir au patient le respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ».

Le CLAHP se réserve la possibilité d’amender cette charte en fonction des modifi cations pouvant intervenir lors des négociations sur les dépassements d’honoraires. Nul doute qu’amendement il y aura : la première séance de négociation sur les dépassements d’honoraires font entrevoir un dispositif coercitif qui ne s’en remettra pas à la seule « autodiscipline » des acteurs du privé…