355 – Christian Ziccarelli – Une église à nef unique _ Il est vrai que l’extérieur de cette chapelle n’attire pas l‘oeil. Sa construction datant de 1965 est d’inspiration romane. En 1959, à la suite de la conversion de l’artiste au catholicisme et de son ambition à imiter les fresquistes de la Renaissance, son parrain René Lalou, président de la maison de champagne Mumm, lui offre la possibilité de réaliser son rêve : un ensemble religieux autonome. Les travaux débutent sous la direction de l’architecte Maurice Clauzier, les vitraux seront réalisés par le maître verrier Charles Marq, les ferronneries, les sculptures par Maxime Chiquet et Les Frères André. Tout a été conçu par l’artiste, jusqu’à la porte donnant sur la sacristie. Foujita, du mois de juin au mois d’août 1966, alors âgé de quatre-vingts ans, au crépuscule de sa vie, réalise avec une grande virtuosité, et pour la première fois de sa vie, une fresque de deux cents mètres carrés environ. La chapelle dédiée à Notre- Dame-de-la-Paix est bénie le 1er octobre 1966. René Lalou l’offre à la Ville de Reims le 16 octobre 1966. Tsuguharu Fujita et sa femme Marie-Madeleine Kimiyo y reposent ensemble depuis 2009.

Un décor original classique _ Le décor fut réalisé aux pinceaux et non à la brosse, rapidement sur un ciment spécial non sec. Les scènes de la vie du Christ sont disposées volontairement de façon non chronologique.

En entrant à droite on voit successivement, la Nativité, l’enfant Jésus éclairé par le rayon de l’Etoile, le portement de croix, la Cène dans la voûte en cul de four du transept droit et la Résurrection. Au fond de la nef dans l’abside centrale, se succèdent Dieu le Père en majesté, la Visitation, Notre-Dame-de- la-Paix (Kimiyo, sa femme, est représentée à genoux), puis à gauche, au-dessus de la porte de la Sacristie, la pêche miraculeuse, une curieuse Notre-Dame-des-Vendanges (dans un paysage où se dressent la Cathédrale de Reims et la Basilique Saint-Rémi) et les Sept Péchés Capitaux. Sur le mur de gauche, le Christ bénit les malades, puis on peut voir la Descente de Croix et le Baptême du Christ. Enfin, au-dessus de la porte d’entrée, la Crucifixion, la Vierge jeune mère est en blanc, la Vierge de douleur en noir. L’iconographie reprend celle de l’art occidental.

Foujita se représente et fait le portrait de René Lalou, le donateur, selon la tradition des artistes de la Renaissance. Cette fresque est surprenante à plus d’un titre. Foujita allie sa propre tradition picturale, privilégiant le trait, à celle de l’art sacré de l’Occident. Tel un rébus on y retrouve une multitude de petits détails « étranges parfois angoissants, des créatures hybrides, fauves et animales, rappelant peut-être Diego Rivera ou le Douanier Rousseau, des corps et des pendus calcinés, des monstres et des ossements suggérant pour certains observateurs de l’époque les horreurs nucléaires d’Hiroshima et de Nagasaki ». Les références à Bruegel, Botticelli, Dürer ne peuvent échapper à l’observateur et montrent à quel point Foujita recherchait avec obsession la synthèse entre le passé et le présent.

Léonard Foujita (1886-1968) _ Né au Japon, à Tokyo, fils du général Fujita de l’état major impérial, ancien élève de l’Ecole des Beaux-Arts de Tokyo, Tsuguharu Fujita arrive à Paris en 1913. Très rapidement, il devient célèbre, fréquente les artistes de l’Ecole de Paris à Montparnasse (Modigliani, Soutine, Zadkine, Rivera…). Peu connu des Français, il est pourtant l’une des figures marquantes de l’entre-deux-guerres et de ses années folles. Il fréquente le Louvre, s’imprègne de l’art européen, mais reste très attaché à sa culture nippone qui transparaît en permanence dans sa peinture. Dès 1921, il est renommé pour ses tableaux de nus féminins (« Youki, déesse de la neige »). Le Cercle Interallié et la Maison du Japon lui passent commande, il expose en 1928 à la Galerie Bernheim, puis au musée du Jeu de Paume, deux diptyques intitulés « Combats » et « Grande Composition » qui firent sensation. Il découvre dans la décennie suivante les fresques murales de Diego Rivera en Amérique Latine et s’inscrit dans la grande tradition historique. Il se réinstalle au Japon où il reste jusqu’à la fin de la Deuxième Guerre mondiale. De retour en France en 1950, il se consacre désormais à l’art sacré européen et notamment il illustre, pour l’éditeur Foret, l’Apocalypse de Saint-Jean avec Dali, Fini, Mathieu Zadkine, Trémois. Le 18 juin 1959 visitant la basilique Saint-Rémi avec son ami Georges Prades (ancien vice-président du Conseil municipal de Paris), transfiguré, il décide de devenir chrétien, mais souhaite être baptisé dans la cathédrale de Reims. Ce voeu sera accompli en novembre de la même année en présence d’une foule de journalistes et de photographes. Il prend le prénom de Léonard en référence à Léonard de Vinci dont il est un grand admirateur. Les dernières années de sa vie sont consacrées à la peinture religieuse, multipliant les madones, pour réaliser le chef-d’oeuvre monumental que nous pouvons admirer à la chapelle Notre- Dame-de-la-Paix à Reims. Foujita est également célèbre pour ses dessins et tableaux de chats qui l’ont accompagné durant toute son activité. Il s’éteint à Zurich le 29 janvier 1968. Outre Reims, vous pouvez le découvrir à Villiers- le-Bâcle où se trouve sa maison atelier aux confins des départements de l’Essonne et des Yvelines. ■

355 – Le recours aux médicaments génériques marque un net recul et cela inquiète la CNAM. En 2011, alors que l’objectif tous régimes était d’atteindre un taux de délivrance dans le répertoire de 80 %, ce taux s’établissait à 76,2 % à la fi n de l’année, limitant ainsi l’économie à 16 millions au lieu des 40 millions escomptés. Et en avril de cette année, le taux de substitution est tombé à 72 % quand l’objectif fi xé vise 85 % de substitutions. L’Assurance Maladie est donc passée à l’action.

La punition des nantis _ Après un premier accord signé en avril dernier avec les syndicats de pharmaciens, un second accord a été passé en juillet selon lequel les patients qui refusent les médicaments génériques proposés en pharmacie ne peuvent plus bénéficier du tiers payant et doivent faire l’avance de frais. La « punition » concerne tous les patients, y compris ceux qui relèvent de l’ALD, de la CMUC, de l’AME et ceux pris en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Exception faite, bien sûr, des prescriptions portant la mention « non substituable » manuscrite du médecin.

Ce cran supplémentaire dans la politique volontariste de l’Assurance Maladie à l’égard des génériques n’a pas ravi les professionnels de santé. Certains pharmaciens, par la voix de l’Union Nationale des Pharmaciens de France (UNPF, 12 % des pharmaciens) se sont inquiétés de « grandes différences de traitement » constatées sur le terrain « selon les caisses primaires d’Assurance Maladie ». C’est vrai que certaines caisses ont adopté des mesures radicales. Ainsi, une pharmacienne des Deux-Sèvres s’est vue déconventionnée cet été pendant un mois pour n’avoir délivré que 50 % des génériques en 2011 alors que le CPAM lui avait demandé d’en délivrer 60 %. Selon l’Assurance Maladie, ce genre de sanction est rarissime. Certes, mais il n’empêche que d’autres caisses ont aussi durci le ton ; dans les Bouches-du-Rhône, les trois régimes d’Assurance Maladie et les syndicats de pharmaciens mènent un campagne active auprès des médecins et du grand public. Les médecins font cependant observer que la délivrance de génériques n’est pas toujours évidente auprès de certaines populations, en particulier les personnes âgées.

Un problème de qualité _ Pour sa défense, la pharmacienne des Deux-Sèvres a déclaré n’être pas opposée aux génériques, mais « pour des génériques de qualité ». Qualité, le mot est dit et de plus en plus nombreuses des voix s’élèvent pour contester la stricte équivalence entre produits princeps et génériques. La dernière en date est celle du Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) qui, dans une lettre ouverte à Marisol Touraine appelle la ministre des Affaires sociales et de la Santé à se saisir du problème de la bioéquivalence des génériques qui « soulève des interrogations parmi les patients ». Le CISS se dit « convaincu que l’existence des génériques et leur substitution aux médicaments de spécialité sont essentielles au maintien de notre système d’Assurance Maladie » mais considère que la réglementation française ne garantit pas la stricte équivalence et dénonce l’autorisation en France d’un médicament essentiellement similaire comme générique au lieu d’exiger un autogénérique fabriqué par le laboratoire qui commercialise le princeps. Le CISS demande donc la tenue d’une table ronde « de haut niveau, en situation de recommander les adaptations nécessaires des règles de nature à garantir la bioéquivalence du générique par rapport au princeps ». ■

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355 – Quatre présidents de sociétés savantes ont assuré la préface de l’ouvrage dont le sous-titre « Comment concilier maladie cardiaque et activité professionnelle ? » affiche clairement la volonté des auteurs de s’insérer dans le concret.

De fait, ce livre fourmille d’informations inhabituelles, voire insolites, mais toujours pertinentes, qui améliorent notre culture générale tout en débouchant sur des applications éminemment pratiques :  Connaissez-vous par exemple « l’hypnose contemporaine » dans laquelle l’hypnothérapeute (eh oui !) « conduit le patient vers ses ressources intérieures engrammées dans sa mémoire » ? Savez-vous bien ce qu’est l’EMDR, cette technique qui consiste à faire « revivre au patient victime d’un événement traumatique la scène qui est l’origine de sa souffrance » ? Cela permettrait notamment au cardiologue de traiter le syndrome de stress post-traumatique après une chirurgie cardiaque ou un séjour en réanimation. _ Comment considérez-vous le « coping », ce processus d’adaptation qui permet d’affronter plus sereinement les situations à risque lors de la reprise du travail ?

La faute à l’employeur. Et, last but not least, que penser de la faute inexcusable de l’employeur ? Ce n’est pas un concept fumeux ! Cette faute peut être engagée dès que l’on démontre que l’employeur n’a pas eu conscience du danger encouru par l’un de ses salariés et n’a pas engagé de mesure propre à faire face au risque. C’est ainsi qu’un IDM dont a été victime le rédacteur en chef d’une société de presse (bigre !), lourdement surchargé par son activité professionnelle, a été reconnu comme accident du travail.

Les différentes situations rencontrées. Pour autant cet ouvrage n’a rien de décousu ; il est construit de façon très didactique en plusieurs parties qui abordent les différentes situations rencontrées en pathologie cardiovasculaire.

Le premier thème traite des urgences CV survenues pendant l’activité professionnelle, en soulignant à chaque fois le rôle du médecin du travail qui se doit d’assurer le premier contact médical pour administrer les premiers soins et orienter le patient.

Le chapitre consacré à « la mort subite en entreprise » est à cet égard exemplaire : l’arrêt cardiocirculatoire, rare mais toujours possible sur le lieu du travail, implique évidemment une parfaite connaissance de la chaîne de survie par le médecin du travail ; de même, le rôle et les devoirs de l’entreprise y sont précisés, le Code du travail lui assignant une obligation de sécurité de résultat (matériel de premier secours, défibrillateur et autres).

Les deux parties suivantes traitent du dépistage des pathologies cardiovasculaires par la médecine du travail, de leur prévention et de l’installation d’une prise en charge psychosociale en insistant sur l’importance de la relation stress, coeur et travail.

La partie du cardiologue. Le cardiologue se sentira plus particulièrement concerné par les parties qui traitent de la reprise de l’activité professionnelle du patient cardiaque, avec les aspects légaux qui visent à déterminer l’aptitude, l’inaptitude, la notion de handicap et de pénibilité.

Il trouvera également une source d’informations essentielles sur les chapitres consacrés aux situations particulières du travail à la chaleur, au froid, en altitude ou exposé aux rayonnements électromagnétiques.

En somme, cet ouvrage pourrait rapidement devenir incontournable pour tous ceux qu’intéresse la collaboration indispensable entre le cardiologue et le médecin du travail dans toutes les situations de prévention cardiovasculaire dans le monde du travail comme de reprise d’une activité professionnelle après un accident cardiaque.

A lire… et à conserver dans sa bibliothèque. ■

Cœur et travail _ Auteurs : Bernard Pierre – collectif _ Editeur : Frison-Roche _ Caractéristiques : 387 pages _ Prix : 44,00 €

355 – En 2008, l’ARH d’Ile-de-France ouvrait une nouvelle ère dans l’e-santé et la transmission de données en lançant un cloud computing ([Le cloud computing, qui se trouve dans tous les secteurs d’activités, est un concept qui consiste à déporter sur des serveurs distants des stockages et des traitements informatiques traditionnellement localisés sur des serveurs locaux ou sur le poste de l’utilisateur.)]. Mettant à la disposition des différents intervenants, qu’ils soient à l’hôpital, en établissements de santé ou en cabinet de ville, un gigantesque archivage, appelé RSF (Région Sans Film) ou Cloud- PACS ([PACS : Picture Archiving and Communication System, système d’information permettant de traiter et interpréter les images médicales numériques.)], l’ARH répondait à la dématérialisation de l’imagerie médicale. Les médecins devront s’habituer à ne plus réclamer de clichés, mais de les consulter sur écran.

Cette architecture « machine to machine » transmet directement les images dans le cloud et permet de consulter dans un colossal stockage d’imagerie numérique. Et nous voici directement en pleine ère du pétaoctet ([1 pétaoctet = 1 024 téraoctets. 1 téraoctet = 1024 gigaoctets.)], une quantité d’informations qu’il va falloir – et savoir – traiter quotidiennement (Google traite plus de 20 pétaoctets de données par jour) alors qu’on estime à environ 50 pétaoctets la capacité nécessaire à contenir l’intégralité des écrits de l’humanité depuis sa création.

Du pétaoctet au smartphone _ Ce développement numérique poursuit naturellement sa route des terminaux informatiques traditionnels (ordinateur de bureau ou portable) vers les smartphones et autres tablettes. Les professionnels de santé portent un intérêt grandissant pour ces outils, et l’on sait qu’ils vont jouer un grand rôle dans l’avenir. Certaines applications transforment l’iPad en terminal d’imagerie médicale, une révolution dans un secteur particulièrement réglementé. La Food and Drug Administration (FDA) a homologué ([L’homologation se limite à une utilisation hors diagnostic.)] plusieurs applications pour iPad et iPhone, et ce grâce aux nouveaux écrans Rétina qui permettent de se rapprocher des écrans plus sophistiqués, mais avec une facilité déconcertante. ■

LES CHIFFRES

_ ■ 16 500 IRM par semaine sont réalisés dans les hôpitaux les plus importants. _ ■ Une IRM du cerveau représente environ 4 go de données. _ ■ Une IRM 3D pèse environ 16 go de données. _ ■ 700 pétaoctets sont potentiellement à stocker toutes les semaines.

AirStrip Cardiology _ Air Strip Cardiology est une application qui permet de contrôler l’état cardiaque de votre patient directement sur votre iPhone ou iPad de manière quasi instantanée. Un monitoring distance en quelque sorte. _ En plus de proposer la lecture de l’ECG, l’app garde en mémoire l’historique permettant une prise de décision clinique. Elle permet également d’observer fi nement les diagrammes et prendre des mesures. De cette manière des différences infimes mais importantes peuvent être repérées. Cette application a reçu le certificat CE l’autorisation de commercialisation dans la Communauté européenne.

Médicaments 2012 _ Pour ceux qui n’ont pas encore le Vidal dans leur poche ou qui sont réfractaire à payer les 29,99 euros annuels pour se le procurer, il existe une alternative intéressante établie sur la base de données de l’Afssaps et de l’EMA. _ D’une ergonomie simple et intuitive, elle présente le Résumé des Caractéristiques des Produits, les équivalents référents/génériques, la recherche d’interactions médicamenteuses, et différents outils adaptés. L’application ne propose pas de parapharmacie ni de recherche par indication.(gallery)

Contrairement aux recommandations en vigueur, 40 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et pris en charge au titre de l’ALD ne font pas l’objet d’un suivi annuel par un cardiologue. Ce sont les résultats d’une étude menée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés en 2008 et qui a porté sur 154 000 patients en ALD([« Caractéristiques et trajet des insuffisants cardiaques du régime général », Points de repères n° 38, août 2012.)]. Au total, ce sont donc 53 00 insuffisants cardiaques qui n’ont pas vu de cardiologue et n’ont pas été hospitalisés pour une affection cardiovasculaire qui leur aurait permis d’en voir un, surtout des femmes. Pour l’immense majorité (96 %), ils ont consulté au moins une fois un médecin généraliste dans l’année, et 87 % ont vu leur médecin au moins quatre fois. Toutes causes confondues, la moyenne annuelle des consultations ou visites s’établit à 10,6.

Parallèlement à ce manque de suivi spécialiste, le rapport de la CNAMTS met en évidence également un respect insuffisant des recommandations en matière de traitement médicamenteux. En effet, dans 47 % des cas, les patients sont traités par un IEC, dans 44 % des cas par un bêtabloquant ; 68 % d’entre eux sont traités par un diurétique, 18 % par un antialdostérone et 28 % par un antagoniste de l’angiotensine (ARA2). Seuls 19 % des patients insuffisants cardiaques reçoivent la trithérapie recommandée diurétique-bêtabloquant-IEC. Les auteurs de l’étude constatent que cette proportion tombe à 11 % chez les malades de plus de 85 ans mais indiquent qu’ils souffrent souvent d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Chez les femmes, seules 14,6 % bénéficient de la trithérapie recommandée (contre 23 % pour les hommes). En outre, l’étude montre que des patients reçoivent parfois des traitements déconseillés. Ainsi, il a été prescrit à un quart d’entre eux des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) alors même qu’ils peuvent entraîner une rétention hydrosodée et aggraver la maladie voire augmenter la toxicité rénale lorsqu’il sont associés aux diurétiques, IEC et ARA2. De même, près d’un quart des patients considérés dans l’étude prend un inhibiteur calcique, non recommandé dans l’insuffisance cardiaque systolique.

Des conséquences sanitaires et économiques

Ce défaut de suivi et ces prescriptions non adaptées expliquent sans doute en grande partie que l’on n’ait pas atteint l’objectif 73 de la loi de santé publique de 2004 qui prévoyait de réduire d’au moins 25 % sur cinq ans les décompensations aiguës d’insuffisance cardiaque. Plus, le rapport de la CNAMTS cite les analyses de l’Institut de veille sanitaire qui font état d’une croissance de 35 % du nombre de séjours hospitaliers et de 26 % du taux brut d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque entre 1997 et 2008. Les conséquences ne sont pas seulement sanitaires, elles sont aussi économiques : représentant 63,4 % des remboursements (plus d’un milliard d’euros en 2007), les hospitalisations sont le premier poste de dépenses de l’Assurance Maladie pour les insuffisants cardiaques en ALD. Loin derrière viennent les remboursements des traitements pharmaceutiques (12,8 %), et encore plus loin, ceux des honoraires médicaux (6,4 %).

Très logiquement, les auteurs du rapport de la CNAMTS estiment en conclusion « qu’une partie des hospitalisations pourrait être évitée par une augmentation des prescriptions et du suivi conformes aux recommandations ainsi qu’une meilleure observance des règles hygiénodiététiques et des traitements par les patients », et recommande une meilleure diffusion des recommandations françaises et européennes, surtout en ce qui concerne les traitements médicamenteux « dont la prescription est particulièrement complexe ». ■

355 – L’idée, pour le moins intolérable et injurieuse, de vouloir baisser le tarif des actes de la cardiologie interventionnelle, non seulement pour les attribuer à ceux des spécialités n’ayant pas atteint leurs valeurs cibles, mais aussi pour revaloriser certains actes de la cardiologie clinique, est un « casus belli ». Toutes les spécialités ont le devoir de s’unir pour faire obstacle à de telles mesures. Ne pas respecter ses engagements est déshonorant, l’Assurance Maladie avait pourtant affi rmé, lors de la signature de la convention, qu’il n’y aurait plus d’actes perdants. Comment accepter cette nouvelle attaque alors que les cardiologues ont déjà subi de « plein fouet » la suppression de l’association d’un ECG/2 à l’échocardiographie. Le SNSMCV n’a pourtant pas démérité. En consentant à coopérer à l’élaboration de la rémunération sur objectifs de santé publique, il affi rme sa volonté de participer à l’amélioration de la pertinence des soins et à leur effi cience. Depuis la création de la CCAM, il n’y a eu aucune revalorisation du coût de la pratique, certains de nos actes ont été diminués. L’UNCAM l’a annoncé, il n’y aura pas de valorisation des actes techniques avant 2014, une situation devenue inacceptable. La volonté des pouvoirs publics est-elle de faire disparaître la médecine spécialiste libérale ?

A l’heure où j’écris ces lignes, la négociation sur l’encadrement du secteur 2 arrive à son point ultime. En l’absence d’accord, la Ministre devra légiférer. Les syndicats signataires, la CSMF, le SML, la FMF et MG France restent circonspects. Le SNSMCV ne donnera son aval que si deux conditions sont remplies : une revalorisation immédiate des actes du secteur 1, notamment du coût de la pratique et des tarifs inchangés pour les actes de la cardiologie interventionnelle.

Le PLFSS est en ce point démonstratif, la majorité des efforts fi nanciers est demandée à la médecine de ville, nos collègues radiologues et biologistes voient une nouvelle fois le tarif de leurs actes attaqué. La cardiologie interventionnelle risque d’être la prochaine sur la liste ! Bien que l’UFCV ait un savoir-faire reconnu sur l’éducation thérapeutique du patient insuffi sant cardiaque via sa plate-forme téléphonique, l’Assurance Maladie n’a pas jugé opportun de nous convier à participer à son futur projet sur le même sujet. La place du cardiologue libéral y est opaque. Pourtant, il est un maillon incontournable pour l’équilibrage du traitement de l’insuffi sant cardiaque.

Le paiement à l’acte va-t-il progressivement disparaître ? La forfaitisation gagne du terrain. Les bénéfi ciaires en seront essentiellement les structures ou équipes pluriprofessionnelles. Depuis plusieurs années, le SNSMCV vous incite à vous regrouper. Il devient urgent de le faire au sein de maisons pluridisciplinaires. Des avancées juridiques vous facilitent aujourd’hui leur création.

355 – Les finances de l’hôpital public vont mal, on le sait. Poussés par les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012, ils ont massivement investi pour se moderniser, mais se sont du même coup endettés : en dix ans, l’endettement hospitalier a triplé pour attendre aujourd’hui 24 milliards d’euros. Mais, outre qu’à ce stade la poursuite de l’endettement serait périlleuse, les banques rechignent de plus en plus à consentir des prêts aux hôpitaux jugeant le secteur hospitalier peu fi able. Les établissements ont donc souvent puisé sur leur budget de fonctionnement pour leurs investissements de modernisation, autrement dit sur ce qui leur vient de l’Assurance Maladie. Dans un rapport récent de sa Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS), le Sénat juge qu’il serait judicieux que l’Etat recoure aux ressources du grand emprunt pour les investissements hospitaliers.

Marisol Touraine a confirmé que c’était une piste sur laquelle le Gouvernement travaillait : « Nous réfléchissons à trouver des fonds qui ne soient pas ceux de la Sécurité Sociale, mais, par exemple, l’argent du grand emprunt ». La ministre chiffre les besoins d’investissement immobilier des hôpitaux dans les années à venir à environ 6 milliards d’euros. Selon le commissariat général à l’investissement, il reste actuellement 8 milliards d’euros à allouer dans le cadre du grand emprunt.

En attendant la décision Gouvernementale sur ce sujet, il reste à parer au plus urgent, c’est-à-dire à améliorer la trésorerie des établissements. Certains hôpitaux connaissent des fi ns de mois plus que difficiles. Pour ce faire, un arrêté paru à la fin du mois d’août vient modifier un précédent arrêté de janvier 2008 en avançant de cinq jours les versements de l’Assurance Maladie aux hôpitaux : désormais, 60 % de l’allocation mensuelle sera versée au 20e jour du mois au lieu du 25e jour, tandis que les 40 % restants seront toujours versés le 5e et le 15e jour du mois suivant. Cette mesure avait été demandée par la FHF, qui s’est également prononcée en faveur d’un « livret H », sur le modéèle du livret 4, et qui serait géré par la Caisse des dépôts et consignations.

Dans son rapport, la MECSS du Sénat dit avoir pu « mettre en évidence des déterminants que les établissements mobilisent de façon privilégiée pour améliorer leurs résultats financiers, mais souligne que la qualité de soins est un priorité, la nonqualité constituant d’ailleurs « un gisement à exploiter ». En conséquence, le Sénat considère qu’il est « indispensable que les décideurs et en particulier les ARS accordent une même importance aux résultats sur la qualité qu’aux résultats financiers », et se doter pour cela « de véritables indicateurs de résultats et non pas seulement de moyens ou de procédures ». ■

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355 – « Nous souhaitons évoluer pour que la HAS ne soit plus perçue comme une institution en surplomb qui surveille l’état de l’art, mais pas ce qui se passe après », a déclaré Jean-Luc Harousseau. La HAS veut donc s’engager plus concrètement dans la régulation du système de soins à travers ses deux grandes missions, l’évaluation des produits de santé et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Une mission renforcée _ Concernant la première, Jean-Luc Harousseau estime qu’elle doit « aboutir à la gestion optimale du panier de soins ». En charge de certaines évaluations médico-économiques depuis 2008, la HAS a vu cette mission renforcée cette année par la loi de financement de la Sécurité Sociale qui lui a confi é plus spécifiquement l’évaluation médico-économique des produits de santé. Le décret d’application devrait sortir très prochainement. Dans ce domaine, le projet d’Indice Thérapeutique Relatif (ITR) élaboré par la HAS (voir Le Cardiologue n° 354) a été présenté à la Direction de la Sécurité Sociale et à la Direction générale de la santé, mais aucun calendrier d’entrée en vigueur n’a encore été établi. L’idée générale de ce nouveau dispositif est que « dans l’avenir, on ne parlera plus de SMR pour se focaliser sur l’ASMR renforcé, c’est-à-dire l’ITR. Aujourd’hui s’impose la nécessité d’évaluer ce qu’apporte un nouveau produit par comparaison avec ceux déjà sur le marché », commente Jean-Luc Harousseau.

Une certification dans les temps _ Pour ce qui est de sa mission d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS affiche une certaine satisfaction concernant particulièrement la certification des établissements et l’accréditation des médecins. Pour la première, la HAS est « dans les temps » pour achever à la fin 2014 la certification des 2 800 établissements de santé français. Quant à la seconde, 10 000 praticiens de spécialité à haut risque sont engagés à ce jour dans la démarche d’accréditation et 8 000 sont accrédités. « A l’avenir, nous souhaiterons que le travail effectué par ces professionnels engagés dans ce processus soit pris en compte pour le DPC, déclare Jean-Luc Harousseau. En outre, il nous paraît souhaitable que l’accréditation ne soit pas réservée à ces seuls spécialistes, mais élargie à d’autres, surtout à l’hôpital et de lier, à moyen terme, la certification des établissements et l’accréditation des professionnels de santé. »

L’autre versant de la mission d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins concerne l’organisation du parcours de soins « pour nous, un axe majeur pour l’avenir, souligne Jean- Luc Harousseau. Nous avons à peu près tous les outils pour élaborer un parcours de soins et l’implémenter sur le terrain. » Après la production de quatre guides récemment réactualisés, deux prochains auront trait à l’annonce d’une maladie chronique et aux soins palliatifs.

Quatre à six autres guides devraient voir le jour l’année prochaine. « On ne va pas décider du jour au lendemain que tel parcours de soins s’applique. Cela se fera progressivement », précise Jean-Luc Harousseau. Président de la Commission parcours de soins et maladies chroniques, Alain Cordier explique qu’il s’agit de « passer d’une logique d’expérimentation à une logique de prototype, avec banc d’essai auprès des professionnels de santé ». ■

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Lorsque le ministre Douste-Blazy annonça en 2003 que deux ans plus tard tous les Français auraient un dossier médical électronique – qui s’est d’abord appelé dossier médical partagé avant de devenir le dossier médical personnel – les gens les plus avisés savaient qu’il s’agissait là d’un pari irréalisable en si peu de temps. Les plus sceptiques pensaient même qu’il était irréalisable tout court compte tenu des obstacles à surmonter et des investissements financiers nécessaires, et faisaient remarquer qu’un tel dossier diffusé dans une population entière n’existait dans aucun pays.

Presque dix années plus tard, le DMP n’est toujours pas généralisé, mais les travaux préparatoires à son développement ont en revanche englouti déjà pas mal d’argent. C’est en substance ce que constate aujourd’hui la Cour des comptes. Dans un rapport établi à la demande de la demande de la commission des fi nances de l’Assemblée nationale, les magistrats de la rue Cambon additionnent le montant global des ressources directement et spécifiquement mobilisées pour le DMP de 2005 à 2011, le coût direct de dispositifs convergents, tels le dossier communicant en cancérologie ou le dossier pharmaceutique, et les dépenses engagées pour les dossiers patients informatisés à l’hôpital, pour un total qui se chiffre à un demi-milliard d’euros, assumé pour l’essentiel par l’Assurance Maladie.

Le rapport souligne à cet égard la difficulté de tracer l’ensemble des dépenses effectivement engagées et poursuit par des critiques visant plus l’Etat que les deux opérateurs qui ont successivement porté le projet, le GIP-DMP d’abord, puis l’ASIP Santé depuis 2009. D’ailleurs, le pragmatisme insuffl é à cette dernière par son directeur Jean-Yves Robin a quelque peu accéléré la diffusion du DMP. La Cour des comptes constate d’ailleurs « de bons résultats ou un démarrage du déploiement crédibles en 2012 dans certaines régions ».

Ni stratégie, ni réflexion _ « Au-delà de l’insuffi sance grave de suivi financier qui a accompagné le développement du DMP », elle dénonce l’absence de parution au Journal Offi ciel du décret qui devait fi xer le champ d’application du DMP, son contenu et son mode de montée en charge. En l’absence de ce cadre législatif, la Cour des comptes constate que le DMP s’est développé « sans aucune stratégie préétablie », ni aucune réflexion quant au choix de cibler certaines catégories de patients, comme les malades chroniques, par exemple. Il est « urgent que l’Etat défi nisse enfi n, dans une concertation plus étroite avec tous les acteurs, une stratégie d’ensemble pour intégrer le DMP dans une vision globale de l’organisation du dispositif de soins et des systèmes d’information en santé, de manière à assurer la cohérence et la convergence de dispositifs à certains égards foisonnants et à éviter une dérive des coûts à venir ».

Parmi les conséquences fâcheuses du développement anarchique du DMP, la Cour des comptes pointe l’absence de mise en place à une échéance déterminée d’une politique de sécurité ainsi que celle de l’Identifiant National de Santé (INS), dont le décret n’est toujours pas paru. Sans parler de l’adoption, à quelques mois d’intervalle, de deux « normes d’interopérabilité » distinctes pour le même objet, l’une par l’ASIP Santé, l’autre par la CNAMTS…

La Cour des comptes considère donc « urgent et indispensable un ferme redressement dans le pilotage stratégique et la maîtrise des coûts du DMP comme de l’ensemble des dossiers médicaux informatisés qui ont vocation à converger vers lui », et formule treize recommandations pour ce faire. Elle préconise notamment la conclusion d’un contrat pluriannuel entre l’Etat et l’ASIP Santé sur le déploiement du dispositif. ■

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La première réunion, début septembre, sur les sanctions pour dépassements abusifs a pris les médecins libéraux à rebrousse-poil les unissant vent debout contre les propositions de l’UNCAM. La seconde, sur le contrat d’accès aux soins version Assurance Maladie laisse beaucoup de questions sans réponse qui concernent les critères d’éligibilité au contrat, la part minimale d’activité aux tarifs opposables, les pénalités en cas de non-respect, les conditions de son ouverture aux nouveaux installés… En outre, l’UNCAM reste muette sur le sort réservé aux médecins du secteur 2 qui n’adhèreraient pas au contrat. Or, les syndicats n’entendent pas qu’on touche aux médecins de ce secteur. « Il n’est pas question de pénaliser les médecins du secteur 2 qui ne voudront pas signer le contrat et n’abusent pas dans leurs dépassements, prévient Michel Chassang, le président de la CSMF. Qu’on leur fiche la paix ! »

La réunion sur les tarifs du secteur 1 n’a pas soulevé plus d’enthousiasme, comme on pouvait s’en douter. Les caisses étant vides, les « pistes » ouvertes par l’UNCAM sont maigres. Frédéric van Roekeghem a rappelé que les premiers versements au titre du P4P interviendraient en mars prochain et représenteraient 3,9 % de l’ensemble des revenus des médecins traitants en 2013. La troisième étape de revalorisation de la nomenclature des actes techniques, qui concerne 42 % des tarifs cibles devrait être « soldée d’ici à la fin de la convention en 2016, sous réserve que cela se fasse par solidarité interprofessionnelle ». Autrement dit, sous réserve de déshabiller Pierre pour habiller Paul. Par exemple, en réajustant à la baisse sur trois ans les tarifs de quatre spécialités (cardiologie interventionnelle, gastroentérologie, médecine nucléaire et radiologie) pour revaloriser les tarifs d’une dizaine d’autres, notamment la cardiologie. Bénéficieraient de ces revalorisations les médecins de secteur 1, bien sûr, mais aussi les signataires du futur contrat d’accès aux soins. Bref, dans l’immédiat, aucune revalorisation en vue. Au grand dam des syndicats, qui ne manquent pourtant pas de propositions en la matière. Ainsi, la CSMF a présenté sa Majoration pour Grand Age (MGA) de 10 euros pour les consultations et visites des personnes de 80 ans et plus. « Pas à l’ordre du jour » a répondu en substance le directeur de l’UNCAM, qui privilégierait d’ailleurs des critères médicaux plutôt que d’âge pour ce genre de majoration. Plus proche de la majoration de 10 euros proposée par le SML mais pour des consultations longues concernant des malades en ALD, polypathologiques ou atteints de maladies neurodégénératives, quel que soit l’âge.

Au total, les syndicats médicaux sont sortis fort mécontents de cette séance comme de la suivante d’ailleurs qui devait synthétiser quelque peu les précédentes. La synthèse est vite faite : les propositions de l’UNCAM pour réguler les dépassements d’honoraires continuent de déplaire aux médecins et l’absence d’ouverture sur les revalorisations du secteur 1 bloque tout. A moins que… le coup de théâtre est venu de l’UNOCAM sortant de son silence pour laisser entendre que les complémentaires pourraient participer à la revalorisation du secteur 1 en allant au-delà de la prise en charge du seul ticket modérateur. Une perspective « intéressante » pour Michel Chassang (CSMF) mais « surréaliste » pour Christian Jeambrun (SML) : « L’UNOCAM prépare sa sortie. Sans la suppression de la taxe sur les contrats responsables et l’autorisation de créer des réseaux de soins pour la Mutualité, l’UNOCAM n’a pas l’intention de signer quoi que ce soit. Quant au contrat d’accès aux soins, il est parti pour avoir le même sort que le secteur optionnel. »

Mais après tout, lorsque les négociations sur l’actuelle convention avaient débuté, personne n’osait penser que tous les syndicats la signeraient à la fi n de juillet dernier. Marisol Touraine a affirmé son souhait de voir la négociation aboutir : un signe ministériel pourrait peut-être faciliter les choses… ■

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Notre collègue s’est montré très surpris, car cette « autre activité » était la réalisation d’épreuves d’effort, que l’on ne peut pas surveiller en cabinet pour des raisons de sécurité, et qu’il faisait depuis vingt ans en externe dans une clinique, ce qui est la pratique habituelle.

Il avait omis, en fait, comme sans doute beaucoup d’autres cardiologues, de communiquer à l’Ordre, son contrat avec l’établissement. Ceci est l’occasion de rappeler quelques règles du Code de Déontologie qui découlent du Code de la Santé Publique.

Obligation de contrats et de leur communication à l’Ordre _ « Toute association ou société entre médecins en vue de l’exercice de la profession doit faire l’objet d’un contrat écrit qui respecte l’indépendance professionnelle de chacun d’eux. »(Article 91 du Code de Déontologie et article R.4127-91 du code de la santé publique).

De même (Article 83 du Code de Déontologie et article R.4127-82 du code de la santé publique), « l’exercice habituel de la médecine, sous quelque forme que ce soit, au sein d’une entreprise, d’une collectivité ou d’une institution ressortissant au droit privé doit, dans tous les cas, faire l’objet d’un contrat écrit. » _ Cela concerne l’exercice en clinique. _ Ces contrats, et les avenants éventuels, doivent être communiqués au Conseil Départemental de l’Ordre.

Exercice sur plusieurs sites _ On ne parle plus maintenant de cabinets secondaires, mais de sites distincts d’exercice. C’est l’objet de l’article 85 du Code de Déontologie (Article R.4127-85 du CSP). _ Il est précisé que « le lieu habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du conseil départemental ».

Il est néanmoins possible, « dans l’intérêt de la population », d’exercer sur plusieurs sites distincts de la résidence professionnelle habituelle.

Deux possibilités :
■ soit lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ;
■ soit lorsque les investigations et les soins nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. C’est dans ce cadre qu’un cardiologue peut utiliser le plateau technique d’une clinique pour certains actes non réalisables au cabinet. La demande d’ouverture d’un site distinct du cabinet doit être adressée au conseil départemental de l’Ordre, avec toutes les informations utiles. L’absence de réponse après un délai de trois mois vaut autorisation implicite.

SEL L’exercice multisite en Société d’Exercice Libéral (SEL) était soumis jusque récemment à des conditions particulières et restrictives. Le décret n° 2012-884 du 17 juillet 2012, modifiant l’article R.4113-23 du Code de la Santé Publique, permet désormais à une SEL d’exercer sur plusieurs sites distincts de sa « résidence professionnelle » dans les mêmes conditions, et avec les mêmes demandes d’autorisation à l’Ordre que celles prévues par l’article R.4127-85 du CSP précisées ci-dessus. ■

Article R4127-85 – Modifié par Décret 2005-840 2005-07-20 art. 11 2° JORF 26 juillet 2005

Le lieu habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du Conseil départemental, conformément à l’article L. 4112-1.

Dans l’intérêt de la population, un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle : – lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ; – ou lorsque les investigations et les soins qu’il entreprend nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants. Le médecin doit prendre toutes dispositions et en justifier pour que soient assurées sur tous ces sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins. _ La demande d’ouverture d’un lieu d’exercice distinct est adressée au Conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Elle doit être accompagnée de toutes informations utiles sur les conditions d’exercice. Si celles-ci sont insuffisantes, le conseil départemental doit demander des précisions complémentaires. _ Le Conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit est informé de la demande lorsque celle-ci concerne un site situé dans un autre département. _ Le silence gardé par le Conseil départemental sollicité vaut autorisation implicite à l’expiration d’un délai de trois mois à compter de la date de réception de la demande ou de la réponse au supplément d’information demandé. _ L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fi n si les conditions fixées aux alinéas précédents ne sont plus réunies. _ Les recours contentieux contre les décisions de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les décisions explicites ou implicites d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir été précédés d’un recours administratif devant le Conseil national de l’Ordre.

L’article R. 4113-23 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes _ « Art. R. 4113-23.-I. Le lieu habituel d’exercice d’une société d’exercice libéral de médecins est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle elle est inscrite au tableau de l’Ordre. « Toutefois, dans l’intérêt de la population, la société peut être autorisée à exercer son activité sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle :

« 1° lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ; ou

« 2° lorsque les investigations et les soins à entreprendre nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en oeuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants.
« I. La société prend toutes dispositions pour que soient assurées sur l’ensemble des sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins.
« II. La demande d’ouverture d’un site distinct est adressée au Conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Elle est accompagnée de toutes informations utiles sur les conditions d’exercice. Si ces informations sont insuffisantes, le Conseil départemental demande des précisions complémentaires. « Lorsque le site concerné est implanté dans un autre département, le conseil départemental au tableau duquel la société est inscrite est informé de la demande et des suites qui lui sont données. « Le Conseil départemental saisi se prononce, par une décision motivée, dans un délai de trois mois à compter de la réception du dossier de demande complet. L’autorisation est réputée acquise au terme de ce délai.
« III. L’autorisation est personnelle et incessible. Il peut y être mis fi n si les conditions fixées au I ne sont plus réunies.
« IV. Les recours contentieux formés devant le tribunal administratif territorialement compétent contre les décisions de refus, de retrait ou d’abrogation d’autorisation ainsi que ceux dirigés contre les décisions d’autorisation ne sont recevables qu’à la condition d’avoir été précédés d’un recours administratif devant le Conseil national de l’Ordre des médecins. « Si l’ouverture d’un site distinct implique, eu égard notamment aux statuts types établis par le Conseil national de l’Ordre des médecins, l’inscription d’une mention en ce sens dans les statuts de la société ou la modification de ces statuts, les dispositions de l’article R. 4113-4 ne s’appliquent pas à cette inscription ou à cette modification. »

355 – Conformément aux engagements du candidat François Hollande, le Gouvernement socialiste affiche sa volonté d’investir dans la santé en fixant pour l’année prochaine un Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) à 2,7 %, légèrement supérieur à celui de 2012. Pour réduire le déficit de la Sécurité Sociale et « maintenir le haut niveau de protection sociale des Français sans les faire payer », il sollicite les professionnels de santé pour réaliser la totalité des économies recherchées. Tout particulièrement la médecine de ville qui devra assumer les trois quarts de l’effort demandé.Lourd tribut pour la médecine de ville

Contrairement au PLFSS 2012, celui de 2013 instaure un sous-ONDAM égal pour la ville et l’hôpital. Sauf qu’à y regarder de plus près, cette égalité n’est qu’apparente. En effet, pour les soins de ville, l’effort demandé se chiffre à 1,76 milliard d’euros, soit les trois quarts de l’effort total demandé. Le tribut des produits de santé sera majeur : 876 millions d’euros d’économie attendus de baisses tarifaires sur les médicaments princeps et les génériques (530 millions d’euros), ainsi que sur les dispositifs médicaux (75 millions d’euros).
Concernant les génériques, il s’agit pour le Gouvernement de « rattraper » les prix, beaucoup plus bas pratiqués dans les autres pays européens. Cette « harmonisation » devrait rapporter 100 millions d’euros. Pour ce qui est des médicaments princeps, il s’agit de baisser le prix de ceux qui ne voient pas leur prix baisser à l’expiration de leur brevet, comme c’est le quand il existe un générique (50 millions d’euros d’économie attendus). Enfin, il est également prévu une « mise en cohérence » des prix des molécules au sein d’une même classe thérapeutique qui devrait permettre d’économiser 95 millions d’euros.
Des économies à hauteur de 225 millions d’euros relatives aux professionnels de l’offre de soins ambulatoires vont toucher essentiellement les radiologues et les biologistes qui vont à nouveau subir des baisses de tarifs pour un montant total de 155 millions. Les cardiologues ne sont pas à l’abri qui pourraient, eux aussi, voir baisser le tarif de certains actes de cardiologie interventionnelle. Par ailleurs, 70 millions d’économies sont attendus d’une meilleure efficience des prescriptions de transports de patients associée à la mise en place de plates-formes d’organisation de ces transports.
Pour les médecins, la maîtrise médicalisée ne se relâche pas, bien évidemment. On attend de la maîtrise de leurs prescriptions et de l’amélioration de leurs pratiques pas moins de 605 millions d’euros… Ils seront priés, en particulier, d’augmenter de leur prescription dans le répertoire des génériques et d’avoir « une prescription plus homogène des arrêts de travail grâce à la diffusion de référentiels ». Les résultats escomptés du paiement à la performance mis en place pour les généralistes et les cardiologues participent également à cet effort de maîtrise. En outre, une action contre la iatrogénie médicamenteuse et « un meilleur contrôle de certaines prescriptions d’exception » devrait dégager 15 millions d’euros dans les deux cas.
Enfin, intensifiée par le précédent Gouvernement, la chasse à la fraude se poursuivra, qui devrait générer une économie complémentaire de 50 millions d’euros

L’efficience par la réorganisation du système de soins

« Moderniser, c’est consolider dans la durée et gagner en efficience », affirme Marisol Touraine, dont la « conviction » est qu’« on peut soigner mieux et faire des économies ». Mais l’objectif économique va aussi de pair avec la demande des patients que « leurs parcours de soins soient organisés de la médecine de ville à l’hôpital et de celui-ci au domicile ou en établissement médico-social ». Il s’agit donc de « bâtir les parcours autour du patient et non des structures ». A cet effet, « les professionnels libéraux assureront le rôle de pivot dans l’organisation des soins, tandis que l’hôpital sera l’épine dorsale du système de santé publique. Les établissements médico-sociaux seront articulés avec cette prise en charge aiguë ». Le PLFSS 2013 comporte donc les « premières concrétisations » de cette évolution, soit trois mesures. La première porte sur la création de forfaits pour les équipes de professionnels de proximité afin qu’ils puissent assurer de nouveaux services aux patients : prévention, éducation thérapeutique, dépistage. C’est aux partenaires conventionnels qu’il revient de négocier ces forfaits dont le déploiement est annoncé pour septembre 2013.

La deuxième mesure se veut « une réponse immédiate au problème des déserts médicaux » par la création, dès l’année prochaine, de 200 postes de jeunes médecins généralistes s’engageant à travailler dans des zones sous-médicalisées, en appui des médecins qui y exercent et approchent de la retraite. Dans le cadre d’un contrat passé avec l’Assurance Maladie, ces praticiens locaux pourraient percevoir un revenu minimal annuel pendant deux ans. L’idée est, bien sûr, de voir ces jeunes médecins succéder à leurs confrères aînés à l’heure de leur cessation d’activité.
Enfin, la troisième mesure de modernisation du système de soins prévoit l’expérimentation d’un parcours de soins pour les personnes âgées véritablement décloisonné entre la ville, l’hôpital et le secteur médico-social. Le PLFSS précise que cette organisation transversale permettra « d’adapter le système de financement des soins et apportera aux patients une meilleure lisibilité de leur suivi médical : le bon soin, au bon endroit et au juste coût ».

Bronca générale contre le PLFSS

Les cardiologues libéraux « Refusons toute compromission infâme »

C’est avec consternation que le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux  (SNSMCV) a pris connaissance et du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale 2013 et des propositions de l’Assurance Maladie présentées lors de la réunion du 3 octobre sur l’évolution des honoraires.
La cardiologie interventionnelle, pas plus que les autres spécialités dites « riches », ne peut être la variable d’ajustement des honoraires des autres spécialités. Toute nouvelle baisse du tarif des actes de la cardiologie interventionnelle serait une véritable provocation après la suppression de l’association de l’ECG/2 à une échocardiographie.
Il est illusoire d’espérer résoudre honnêtement la problématique des compléments d’honoraires sans s’attaquer de front au fond du problème qui est de toute évidence la non-revalorisation des actes du secteur 1 depuis plus de 25 ans.
Nous appelons les syndicats négociant avec l’Assurance Maladie à refuser tout accord actant des revalorisations ciblées aux dépens de certaines spécialités. Le SNSMCV met en garde l’Assurance Maladie et le Gouvernement si une telle décision était prise. La médecine ambulatoire a montré son sens des responsabilités puisque, pour la troisième année consécutive, elle respecte l’ONDAM. C’est ailleurs qu’il faut chercher des marges de manœuvre.
Pas de dépeçage, restons unis, refusons toute compromission infâme. Assez !

CSMF Une équité de façade entre ville et hôpital

A la confédération, on se dit « inquiet » de cet ONDAM. « Ce n’est pas celui promis par le candidat François Hollande, 2, 7 % ce n’est pas 3 %, commente Michel Chassang. Certes, nous sommes passés de 2,5 % à 2,7 %, mais on nous annonce un ONDAM dégressif jusqu’à atteindre 2,5 % en 2015. Nous y voyons une menace sur notre exercice. Mais surtout, la parité entre l’ONDAM de ville et celui de l’hôpital n’est qu’une façade qui masque une iniquité dans l’effort demandé. En effet, sur les 2,4 milliards d’euros d’économie prévus par le PLFSS, on demande à l’hôpital un effort à hauteur de 657 millions d’euros et 1,76 milliard d’euros d’économie à la ville. Autrement dit, les libéraux devront réaliser 73 % des économies demandées ! On est très loin de l’équilibre affiché. Cette injustice est d’autant plus difficile à accepter que l’ONDAM a été respecté en 2011 avec une sous-réalisation de 800 millions d’euros et qu’il le sera cette année avec une sous-estimation de 350 millions. Dans les deux cas, la sous-réalisation de l’ONDAM est due à la médecine de ville. Nous avons donc du mal à accepter l’effort qu’on nous demande pour 2013 alors qu’on laisse filer les dépenses hospitalières. Et par-dessus le marché, le PLFSS prévoit la baisse d’actes de radiologie et de biologie à hauteur de 55 millions d’euros ! Nous demandons au Gouvernement de revenir sur cette décision. En revanche, la CSMF salue certaines mesures structurantes du PLFSS, telle la mise en place d’expérimentation en médecine ambulatoire et le financement de 200 postes pour de jeunes médecins généralistes qui exerceront aux côtés de médecins proches de la retraite dans des zones sous-médicalisées. Il faut absolument renforcer les soins de ville par une dé-hospitalisation, estime Michel Chassang, qui souligne que la France compte une fois et demie plus de lits d’hôpital que l’Allemagne. « C’est ainsi qu’on dégagera des marges de manœuvre. »

SML PLFSS 2013 : le temps des vendanges !

C’est la métaphore retenue par le Syndicat des Médecins Libéraux pour dénoncer les baisses de tarif annoncées. « Comme chaque année maintenant, lorsqu’il  faut boucler les recettes du PLFSS, l’état s’arroge le droit de “vendanger” les grappes qui émergent, biologistes, radiologues et peut-être demain cardiologues et d’autres …  Le seul critère retenu est le plus inique qui soit, car établi sur des moyennes. Le chiffre d’affaires conditionne les appétits de “Bercy” et fait fi de tout ce que représentent les laboratoires d’analyses et les cabinets de radiologie, notamment en matière d’offre de soins de proximité, mais aussi en matière d’emplois induits. » Mais l’ire du SML ne s’arrête pas à ces baisses de tarif. « Avec les 200 officiers de santé sous contrôle des ARS, c’est une vraie médecine bolchévique qui se profile dans ce PLFSS », estime son président, Christian Jeambrun. Quant à nous, nous proposons trois amendements. Le premier a trait à la prescription en DCI pour éviter la brimade inutile de la mention manuscrite “Non substituable”. Le deuxième concerne le statut de médecin retraité actif, que nous avons bon espoir de voir aboutir. Quant au troisième, il vise à proposer un parcours de soins à entrées multiples, en lieu et place du parcours de soins à entrée unique que Madame Touraine entend imposer. »

FHP Une répartition délétère

La Fédération de l’Hospitalisation Privé (FHP) dénonce l’inégalité de traitement entre secteur public et secteur privé. « Alors que le taux de croissance de l’ONDAM marque une volonté du Gouvernement de consacrer des moyens importants à la santé, et que le taux d’évolution de l’Ondam hospitalier est identique à l’an passé (+2,6 %), la FHP dénonce une répartition délétère des sommes allouées: +2,4 % pour les établissements de santé tarifés à l’activité contre +2,7 % en 2012, tandis que les autres dépenses pour l’hôpital sont affichées en forte croissance avec une évolution de +3,1 % contre +2,2 % l’an passé. »

« Dans un système de régulation prix/volume, nous redoutons une campagne tarifaire 2013 fortement pénalisante conduisant à une aggravation des difficultés économiques du secteur de l’hospitalisation privée », s’alarme Jean-Loup Durousset, le président de la FHP, rappelant que 28 % des cliniques et hôpitaux privés sont déficitaires toutes spécialités confondues, ce taux s’élevant à près de 40 % pour les établissements de médecine-chirurgie-obstétrique.

LEEM Des baisses de prix ni justifiées, ni raisonnables

Les entreprises du médicament ont bien évidemment réagi défavorablement au PLFSS 2013. Dans un communiqué, le LEEM souligne que « le Projet Loi Financement Sécurité Sociale (PLFSS)  fait à nouveau peser sur les entreprises du médicament l’essentiel des économies (près de 50 %), alors que le médicament ne représente que 15 % des dépenses d’Assurance Maladie ».

« Ce projet intervient dans un contexte de décroissance de chiffre d’affaires sans précédent pour le secteur. » En prix industriels, le médicament en ville et à l’hôpital devrait en effet subir, en 2012, une baisse de –1,5 %, selon les données de l’Assurance Maladie. Cette réduction est d’ailleurs susceptible de s’amplifier au dernier trimestre 2012 du fait de l’impact de la mesure « tiers payant contre générique, intégralement financée par l’industrie pharmaceutique. Dans un tel contexte, l’ampleur des baisses de prix envisagées dans le PLFSS pour 2013 n’est ni justifiée, ni raisonnable. »

L’hôpital ménagé

L’hôpital public va mal, on le sait. Le Gouvernement le ménage, cela se voit dans le PLFSS 2013 qui exige de lui 657 millions d’euros d’économies, soit un quart de l’effort général demandé. Sur ces 657 millions, 314 millions sont attendus de l’amélioration de l’efficience interne, qui passera par une meilleure politique des achats et l’évolution de l’organisation des pharmacies à usage intérieur. Par des actions de la gestion du risque, le Gouvernement souhaite « améliorer la pertinence des actes et du recours à l’hospitalisation » et développer les techniques les plus efficientes, en particulier la chirurgie ambulatoire, la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique par dialyse péritonéale et les greffes. Il en attend une prise en charge plus appropriée pour les patients en même temps que moins coûteuse (193 millions d’euros d’économies escomptés). Enfin, « un effort particulier sera également réalisé sur les produits de santé facturés à l’Assurance Maladie en sus du tarif d’hospitalisation, pour un montant total de 150 millions d’euros, notamment dans le cadre de baisses tarifaires ». 

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