MCS en clinique : réclamations abusives, puis recul d’une caisse

Rappel des faits _ Le Dr L., cardiologue, exerce pour l’essentiel à son cabinet. De façon ponctuelle, elle intervient dans une clinique, à la demande de médecins non cardiologues de l’établissement, pour des malades hospitalisés qui nécessitent un avis cardiologique.

Elle pratique un interrogatoire du patient, un examen clinique et un électrocardiogramme.

Ses conclusions, avec conseils thérapeutiques éventuels, sont adressées au praticien qui a fait appel à elle, avec double au médecin traitant.

Conformément à la nomenclature et à la CCAM, elle code son acte CS08 + MPC + MCS + DEQP003. Courant mai dernier, elle reçoit un courrier de la CPAM de B. lui enjoignant de reverser dans le mois des honoraires qualifiés d’indus, et correspondant aux MCS cotées en établissement pendant la période du 1er avril 2010 au 31 décembre 2011. Nous apprenons en fait, au Syndicat, qu’il s’agit d’une vague de réclamations similaires adressées par la caisse à l’ensemble des cardiologues du département.

Position de la caisse. _ La caisse refuse la prise en charge de ces MCS en expliquant curieusement que « la majoration de coordination ne se cumule pas avec les honoraires de surveillance ».

Position du Syndicat des Cardiologues. _ Effectivement, la MCS ne se cumule pas avec les honoraires de surveillance, mais il ne s’agissait pas ici de cumul avec des honoraires de surveillance, mais avec des Consultations Spécialisées (CS), comme l’attestaient d’ailleurs les bordereaux de réclamations.

L’honoraire de surveillance est défini par l’article 20 des dispositions générales de la nomenclature, et il est coté C08, C04 ou C02.

Or, les MCS, dont la caisse réclamait le remboursement, n’étaient pas cumulées avec de telles cotations. Ces MCS étaient en fait cumulées avec des consultations spécialisées, effectuées par des cardiologues extérieurs à l’établissement, cotées CS et affectées du coefficient 0,8 car elles étaient associées à un ECG chez un patient hospitalisé, ceci en application de l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM.

Nous étions ici dans le cadre de la « séquence de soins » décrite à l’article 13.2 de la convention et autorisant la MCS : _ Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lorsque le patient est adressé par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant.

L’argument de la caisse, on le voit était assez grossier. Il reposait sur la similitude du coefficient 0,8 affecté à l’honoraire de surveillance coté C08, et au CS accompagnant l’ECG en établissement, coté donc CS0,8, mais il s’agissait bien de deux actes différents et ne relevant pas des mêmes règles.

Réaction du Syndicat des Cardiologues. _ Nous avons conseillé à nos adhérents de contester les décisions de leur caisse, en leur fournissant un argumentaire, ce qu’ils ont fait. Parallèlement, un courrier conjoint du Syndicat National et du Syndicat Régional a été adressé à la direction de la caisse, reprenant notre argumentation et précisant qu’en l’absence de règlement rapide de ce litige, notre Syndicat soutiendrait les cardiologues concernés pour engager des procédures de contentieux, et leur conseillerait de réclamer à leur CPAM des indemnités au titre de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile. En effet, les demandes qui leur étaient faites étaient manifestement abusives et ne reposaient sur aucun texte légal ou réglementaire.

La caisse revient sur sa décision. _ A la suite de ces différentes interventions, par un courrier du 17 septembre, la CPAM de B. informe les cardiologues concernés « qu’après nouvelle étude du dossier » elle annule sa réclamation de reversement d’honoraires « indus ». _ Elle ne formule évidemment aucune excuse ni aucun regret pour le temps qu’elle a fait perdre à des médecins par sa méconnaissance de textes élémentaires. _ Cette affaire montre que la détermination paie, et ceci d’autant plus qu’elle est coordonnée.

Il nous reste à régler un contentieux avec cette même caisse. Elle refuse la cotation d’ECG pratiqués par des cardiologues, à la demande des anesthésistes, sur des malades hospitalisés en unité de soins continus, en postopératoire. La CPAM méconnaît là l’article 1-11 des dispositions générales de la CCAM sur les actes pratiqués par des médecins différents. _ Le Syndicat des Cardiologues a prévu de déposer un dossier à la Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels qui se réunira en décembre.

Les différents textes régissant les rapports entre les médecins et les caisses sont émaillés de sanctions concernant les seuls médecins. A quand des sanctions pour les responsables de caisses qui, par méconnaissance ou interprétation abusive de la réglementation, font gaspiller inutilement du temps médical ?

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Conditions pour coder une MCS en établissement _ ■ Le malade doit être en parcours de soins, c’est à dire qu’il doit avoir déclaré son médecin traitant. _ ■ Le médecin traitant doit être tenu informé.(gallery)

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