Complémentaire santé : Une généralisation qui passe mal

362-363 – Catherine Sanfourche – La loi sur la généralisation de la complémentaire santé dans les entreprises ne satisfait pas pleinement les assureurs et la Mutualité, qui ont émis plusieurs critiques à l’égard du texte voté.

Le Parlement a définitivement adopté le mois dernier la généralisation de la complémentaire santé en entreprise d’ici le 1er janvier 2016. Transposition dans la loi des dispositions de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) sur l’emploi signé en janvier dernier, le texte concrétise en partie la promesse faite par François Hollande lors du congrès de la Mutualité en octobre 2012 d’étendre à tous les Français l’accès à une complémentaire d’ici à 2017. En partie seulement, car la loi risque d’entraîner « une focalisation de l’organisation de la couverture santé complémentaire autour du monde du travail », a estimé Etienne Caniard, alors qu’il y a « plus de 4 millions de Français qui n’ont pas de complémentaire santé », a souligné Etienne Caniard. « Nous aurions commencé par nous intéresser à ceux qui n’ont pas de complémentaire santé et qui en souffrent pour accéder aux soins », a-t-il déclaré.

Un risque pour les petites mutuelles

Par ailleurs, le président de la Mutualité a pointé « un coût énorme en perspective » dû à la transformation de contrats individuels « qui ne coûtaient rien à la collectivité » en contrats collectifs qui vont « coûter cher en aides fiscales et sociales ». Et sans compter que la loi risque « de mettre en difficulté un certain nombre de petites mutuelles ». Très inquiets, des salariés de courtiers se sont d’ailleurs rassemblés au sein du mouvement « Les Abeilles de l’assurance », estimant que 30 000 à 40 000 emplois sont menacés à terme.

L’autre point très critiqué de la loi adoptée est la clause de désignation d’une complémentaire par les partenaires sociaux, applicable à toute une branche professionnelle, supprimée par le Sénat en première lecture mais réintroduite par la Commission Mixte Paritaire (CMP) et ce malgré l’avis de l’Autorité de la concurrence rendu le 29 mars, qui recommandait que chaque entreprise garde toute sa liberté dans le choix de l’organisme d’assurance complémentaire santé. Seul le délégué général du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), Jean-Louis Faure, a défendu cette clause de désignation qui, selon lui, en permettant de faire baisser le coût des contrats et en évitant les coûts liés à la recherche d’un assureur, donne « un avantage aux petites entreprises pour accéder au marché ».




La Madone de Vyšehrad

362-363 – Christian Ziccarelli – Louis-François Garnier – Le couvent Saint-Agnès, l’un des plus ancien (1240) édifice gothique de Prague conserve La Madone de Vyšehrad, une Madone d’Humilité dont l’origine thématique est apparue à la suite de la Peste noire de 1348.

CultureDes Primitifs italiens à l’art médiéval en Bohème

Au Duecento, l’art primitif italien sous les pinceaux du peintre florentin Cimabue (v.1240-1302) et du siennois Duccio di Buoninsegna (1260-1318) va s’affranchir de la tradition byzantine. Leurs contemporains, les sculpteurs gothiques pisans, Nicola (v.1220-1278) et son fils Giovanni (v.1248-1317) Pisano, vont  exercer une influence durable sur les artistes siennois de leur époque, en créant un art infiniment plus réaliste et raffiné que leurs prédécesseurs (chaire du baptistère et de la cathédrale de Pise). En 1348, la Peste noire (bubonique) tua la moitié de la population de Sienne et, en cinq ans, le tiers de la population européenne. Cette redoutable épidémie, considérée en son temps comme une punition divine,  incita à faire pénitence et à la création de tableaux plus humains parmi lesquels des Madones d’Humilité comme celle que peignit en 1353 Bartolo di Fredi (v.1330-1410) dans son atelier de Sienne. Cette double influence de l’art byzantin et des sculptures gothiques, si vivantes, va s’exprimer chez Simone Martini (v.1284-1344), élève probable de Duccio et considéré comme ayant la gamme d’émotions la plus large de tous les Primitifs italiens. Quittant Sienne, au milieu des années 1330, pour Avignon devenu « Capitale de la Chrétienté » depuis l’exil du pape en 1309, il y passera les dix dernières années de sa vie . La large diffusion de son œuvre, en particulier de ses Vierges d’Humilité, est à l’origine d’une grande part de la peinture européenne. Ce nouveau type de Madone se répandit rapidement en Europe incluant la Bohème où la présence  du maître italien Tommaso da Modena, vers 1350,  a contribué à transmettre l’influence de Giotto (1267-1337) de sorte qu’il est très probable que les artistes furent alors influencés par les Primitifs italiens au sein de l’art gothique international, impliquant de nombreux pays entre 1380 et environ 1450.

La Vierge d’Humilité

La  Vierge d’Humilité  est une innovation si remarquable qu’elle n’a pu être conçue que par un grand maître parmi les Primitifs italiens bien qu’on considère qu’elle résulte d’une transformation de la  Vierge à l’Enfant . Il y a tout lieu de penser que ce peintre novateur est Simone Martini même si le prototype initial ne nous est pas parvenu, car l’une des premières  représentations est probablement de Lippo Memmi, beau-frère de Simone Martini, et avec lequel il peignit l’Annonciation (1333) pour la cathédrale de Sienne, avec un retentissement considérable, puisqu’elle fut reprise jusqu’au XVe siècle.

La  Vierge d’Humilité  n’est plus la Vierge en Majesté issue des icones byzantines ; elle descend de son trône pour s’asseoir sur le sol et devenir ainsi plus accessible, avec humilité, comme ceci figure dans la première représentation connue (1346) de Bartolomeo de Canogli sous la forme d’une Vierge à l’Enfant assise sur un coussin plat posé sur le sol (Musée National de Palerme) ; l’Enfant Jésus attire le sein de sa mère vers sa bouche tout en détournant la tête pour regarder le spectateur. Plusieurs autres peintures montrent ainsi l’Enfant Jésus à demi-nu, recouvert d’une draperie en partie transparente avec un pan d’étoffe qui tombe sous son corps selon une « langueur sentimentale » typiquement siennoise qui disparaîtra avec les peintres florentins inspirés de Bernardo Daddi (1290-1348), dans l’esprit de Giotto ; la Vierge est alors assise plus droite et les plis tombant du lange sont supprimés.

Les modifications apportées à l’image de la  Vierge d’Humilité  nous viennent de Toscane. A Sienne, berceau du modèle, l’apparition de décors intérieurs est le fait des frères Lorenzetti, tous deux mort de la peste la même année, (Pietro v.1280-1348 et Ambrogio v.1290-1348), conformément à leur conception de « l’Art né dans la ville ». A Florence, l’Enfant s’éloigne de sa mère dont il ne peut atteindre le sein qu’en tendant les bras et une plus grande distance s’installe avec le spectateur. Certains artistes peindront une Vierge en rupture avec le modèle original puisqu’elle va de nouveau s’élever, assise très haut sur un coussin au-dessus du sol, parfois sur des nuages, aboutissant à une  version céleste  reprise par les grands peintres de la Renaissance tels que Fra Angelico, Raphaël ou Titien, évoluant ensuite vers des variantes comme la Vierge au jardin  ou le sol se couvre de fleurs, puis la  Vierge aux rosiers.

La Madone de Vyšehrad

La Madone de Vyšehrad, « château en hauteur », porte le nom d’une colline mythique de Prague et fut peinte après 1350 dans l’entourage du Maître de Vyšší Brod, artiste anonyme qui est l’auteur de 9 tableaux d’un retable dispersé représentant des scènes de l’Enfance du Christ et de la Passion, et provenant du prieuré cistercien de Vyšší Brod, anciennement dénommé en allemand : Hohenfurth en Bohème du sud. La Madone est assise sur une pelouse fleurie symbolisant le jardin d’Eden ; elle est représentée avec son manteau bleu (ce qui n’a pas toujours été le cas puisqu’il faut attendre le XIIe siècle pour que cette couleur s’impose) et sa tête, avec quelques mèches blondes dépassant du manteau, est entourée d’un nimbe de rayons dorés surmontés de douze étoiles d’or selon la technique de la feuille d’or et a tempera, c’est à dire selon une  peinture basée sur un liant à émulsion (œuf). Ces étoiles et le croissant de lune au pied de la Vierge  évoquent le chapitre 12 du Livre de l’Apocalypse  attribué à Jean l’Evangéliste quand il décrit ses visions surnaturelles: «  Un grand prodige parut aussi dans le ciel. Une femme revêtue du soleil, qui a la lune sous ses pieds, et sur sa tête une couronne de douze étoiles ». La Vierge tient sur ses genoux, de ses mains effilées, l’Enfant Jésus dont la tête blonde est également  entourée d’un nimbe de rayons dorés et qui semble téter en s’agrippant au sein de sa mère, mais la poitrine de la Vierge n’est que suggérée par un pan du manteau. La Vierge  regarde dans le vide, évoquant l’intuition maternelle du destin particulier de son fils alors que l’Enfant détourne sa tête  pour nous regarder avec acuité ; son corps est en grande partie recouvert d’un brocart, étoffe de soie dorée rehaussée de dessins circulaires, et dont un pan retombe négligemment laissant paraître  deux petons qui s’agiteraient presque sous nos yeux.

Une homogénéité remarquable

Dans l’Art du XIVe siècle, des exemples italiens, français, espagnols mais aussi bohémiens réalisent un thème d’une grande homogénéité sous l’influence initiale de Simone Martini, amplifiée par une vénération particulière pour la Vierge d’Humilité. Ceci témoigne du caractère humaniste de l’Art du début du Trecento italien et l’attitude de l’Enfant Jésus, qui cherche notre regard par un mouvement de contorsion ou contrapposto,  est considérée comme l’une des innovations les plus remarquables du Trecento italien.  Il en résulte une grande empathie de la part du spectateur vis-à-vis de l’amour de cette humble madone pour son jeune enfant, de telle sorte que, au-delà du tableau de dévotion, il s’y rapporte une symbolique universelle.

Bibliographie

[1] T. Hyman. La Peinture siennoise. Thames & Hudson 2007
[2] M. Meiss. La peinture à Florence et à Sienne après la Peste noire. Hazan 2013
[3] N. Laneyrie-Dagen. Le métier d’artiste. Dans l’intimité des ateliers. Larousse 2012
[4] J.A Crowe, G.B. Cavalcaselle, A. Jameson. Les Primitifs italiens. Parkstone international 2011
[5] M. Pastoureau. Bleu Histoire d’une couleur. Points 2006

Remerciements à Sylvie et Christian Neel pour leur amicale collaboration et à Marie-Eglé de Rouvroy, documentaliste à Famille chrétienne




La viabilité myocardite

Les différentes modalités de recherche de la viabilité myocardite – Faut-il encore rechercher la viabilité myocardique ? La réponse des grands essais cliniques.

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Les spécificités de l’artériopathie diabétique et le choix des explorations

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Compte rendu de l’assemblée générale 2013 à Paris

compte-rendu-assemblee-generale-2012362-363 – Le Docteur Ziccarelli ouvre la séance, ce samedi 2 février, en remerciant les présents. Il rappelle les décès des Docteurs Gazeau et Lafitte, ainsi que de Mesdames Breton et Rabenou. Il donne des nouvelles des Docteurs Dentan, Pelé et Tafanelli qui sont absents en raison de problème de santé

Etaient présents les Drs Ziccarelli et Perchicot, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes-Maritimes), Arnold, Carrière, Lang, Michel, Roos et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Pradeau et Sergheraert-Castagnié (Aquitaine), Carrare et Pailloncy (Auvergne), Fouchères (Bourgogne), Carette, Hulin et Thomas (Champagne-Ardenne), Abensour, Assyag, Guedj-Meynier, Hoffman, Jauffrion, Khaznadar, Lanouar, Lazarus, Ouazana, Poulain, Rabenou, Thebaut et Walch (Ile-de-France), Ayrivié et Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Neimann, Olier et Serri (Lorraine), Courtault, Flores et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Michaux, Mouquet, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Dequidt (Haute-Normandie), Denolle, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Cebron, Du Peloux, Fraboulet, Lefebvre et Sharareh (Pays-de-La-Loire), Bauplé et Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Cheneau, Guenoun, Jullien, Malaterre et Raphaël (Provence), Maudière et Toban (Région Centre), Galland et Malquarti (Rhône) et Chodez (Haute-Savoie). Etaient excusés les Drs Pelé (Aquitaine), Dentan (Bourgogne), Morice (Ile-de-France), Breton et Chevrier (Lorraine), Verdonck (Haute-Normandie), Caillard (Pays-de-La-Loire) et Tafanelli (Provence). Pouvoirs : du Dr Breton (Lorraine) au Dr Serri et du Dr Grosclaude (Isère) au Dr Ohayon.

Les nouveaux dogmes

Vendredi 1er février 2013

Le Docteur Ziccarelli a inauguré ce séminaire de travail en rappelant que depuis quelques années ces réunions du vendredi après-midi, non statutaires, permettent d’évoquer de façon plus complète certains points de notre exercice professionnel.

Une première table ronde intitulée « Systèmes de santé et efficiences » animée par les Docteurs Arnold et Fossati a réuni les experts suivants : le Professeur Jean-Luc Harousseau (HAS) qui a posé la question de savoir si le système français était efficient ; Monsieur Roland Cash (économiste de la santé) qui a évoqué le problème au niveau européen et enfin le Docteur Patrick Arnold qui a rapporté la place de l’efficience dans la gestion d’un cabinet médical.

Une deuxième table ronde intitulée « Faut-il en avoir peur ? » animée par les Docteurs Aviérinos et Ziccarelli a réuni les experts suivants : le Docteur Jean-Pierre Binon qui se demandait si la forfaitisation était l’acte de décès de la médecine libérale, puis le Docteur Eric Perchicot posait la question de savoir si l’évaluation de la pertinence des soins était un progrès et enfin le Docteur Yves Decalf a traité le sujet suivant « Faut-il repenser le mode de calcul du paiement à l’acte ? ».

 

Assemblée Générale

Samedi 2 février 2013

Les Docteurs Carrare et Carrière sont nommés secrétaires de séance.

 

Rapport moral du Président

Docteur Christian Ziccarelli

Il y a déjà un an je vous présentais mon premier mon rapport moral. C’est un exercice périlleux, d’autant plus que depuis nous avons traversé nombres de turbulences nous mettant en difficultés vis-à-vis de nos mandants. Croyez bien que le Bureau et moi-même avons tout fait pour éviter certaines mesures particulièrement pénalisantes pour notre spécialité.

Eric Perchicot et moi-même avons accompli un tour de France à la demande des syndicats loco-régionaux. Il nous apparaît en effet indispensable d’écouter les doléances et les difficultés que rencontrent nos collègues. Vous, les représentants des régions, vous êtes les relais indispensables pour faire passer nos messages et faire comprendre que le syndicat national a pour souci majeur la défense de la profession. Il est regrettable que quelques-uns pensent qu’ils sont plus efficaces que leurs représentants nationaux en s’adressant directement à la CNAMTS au risque de discréditer l’ensemble de la profession.

Ce fut une année riche en événements. Nous l’avons débutée par l’élaboration des indicateurs de rémunération sur objectifs de santé publique avec toutes les contraintes et les imperfections que rencontre toute innovation. Nous avons réagi et rencontré les représentants de la CNAMTS suite à la suppression de l’association d’un ECG à un échocardiogramme. Les discussions autour de l’avenant n° 8 sur l’encadrement du secteur 2 ont bloqué pendant plus 3 mois toutes les négociations en cours avec la CNAMTS. Une signature emportée à l’arrachée, sans que les syndicats signataires (CSMF et SML) aient tenu compte de nos desideratas, nous a fait réagir les premiers contre cet accord de dupes. Parallèlement nous avons continué à œuvrer pour la création d’un acte de FFR, un forfait pour le télésuivi des DAI et des stimulateurs cardiaques.

La convention médicale et les différents avenants

Je vous rappelle, lors de la signature de la convention, que le Syndicat avait essayé d’obtenir, sans succès, auprès des grandes centrales et notamment de l’UMESPE, malgré le contexte économique, une revalorisation du coût de la pratique. Les spécialités médico-techniques ont été les grandes oubliées de la convention 2011.

Depuis un certain nombre d’avenants sont parus.

  • L’Avenant n° 2 précise les sanctions, en cas de non-respect de manière systématique, de l’obligation de télétransmission, c’est-à-dire la suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pendant 3 mois pour les secteurs 1 ou un montant équivalent à la participation pour les secteurs 2.
  • L’Avenant n°4 sur la revalorisation de l’ETT de 0,83 ct soit 96,49 Ä, a été publié le 30 mars 2012 avec une mise en application au 1er octobre. Parallèlement, comme nous vous en avions averti dès l’AG de l’an dernier, est parue au Journal Officiel, la suppression de l’association d’un ECG à l’ETT effective dès le 7 juillet. Cette mesure faisait partie du 2e plan Fillon d’économies accepté par les syndicats signataires de la convention à l’automne 2011. Nous avons rencontré, à plusieurs reprises l’Assurance Maladie et encore tout dernièrement. Il est bien évident que nous avons insisté sur le caractère inacceptable de cette suppression, en leur montrant la nécessité de la réaliser en fonction du patient ou de son état clinique. Chiffres à l’appui ils nous ont démontré que 20 % des cardiologues la faisaient systématiquement et pas obligatoirement dans les zones désertifiées où difficile d’accès. Elle est fonction du cardiologue et du département d’exercice. Sur le libellé de la CCAM, il s’agissait d’une mesure transitoire révocable à tout moment sur simple demande de l’Assurance Maladie.
  • L’Avenant n° 7 concerne la publication des indicateurs sur la rémunération sur objectifs de santé publique, financée hors ONDAM. Je voudrais tout d’abord souligner l’écoute positive de nos interlocuteurs de la CNAMTS, notamment sur les indicateurs d’efficience. Après multiples allers-retours, avec l’aide de Nicolas Danchin, nous avons, je pense, conçu des indicateurs au plus près de notre pratique et des recommandations. Certes, au cours du temps, certaines erreurs sont apparues notamment sur les objectifs cibles. Nous avons rencontré de nouveau au mois de décembre dernier les représentants de l’Assurance Maladie. Nous leur avons signalé toutes les difficultés et problèmes que vous nous avez exprimés lors de notre tour de France. C’est un processus évolutif qui doit faire l’objet d’aménagements permanents.
  • L’Avenant n° 8 concernait l’encadrement du secteur 2. Sans revenir sur les détails, il a été dévoyé de son objectif initial. Le Syndicat ne peut en aucun cas soutenir nos collègues, le plus souvent hospitaliers qui pratiquent des dépassements excessifs. Les cardiologues sont d’autant plus sereins que seulement 20 % sont en secteur 2 et que le dépassement moyen est proche de 20 %. Je voudrais revenir sur le caractère inadmissible de cet avenant qui sanctionne une fois de plus les cardiologues interventionnels et les cardiologues pratiquant l’échographie vasculaire avec une baisse pour les uns de 12 % des forfaits d’imagerie et pour les autres de 7,5 % des actes, répartis sur 3 ans à partir du 1er juillet 2013. Le Syndicat des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux a été le premier à réagir contre cette signature à force de communiqués. Le secteur 1 a été bafoué. Quant au contrat d’accès aux soins, la complexité est telle qu’il nécessite pour ceux pouvant en bénéficier une analyse approfondie. Le seul gain est le versement trimestriel par votre CPAM de 5 Ä pour les consultations effectuées des patients de plus de 85 ans à partir du 1er juillet 2013 et de plus de 80 ans à partir du 1er juillet 2014. L’option de coordination de la convention est supprimée. Le Syndicat est intervenu à plusieurs reprises tant auprès de Jean-François Rey (Umespe) que de Christian Jeambrun (SML), car nous avons toujours considéré qu’il ne fallait pas signer en l’état cet avenant.

Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2013 (LFSS)

Son but est de ramener le déficit du régime général à 13,3 MÄ. L’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est fixé à 170,8 MÄ. La progression des dépenses de ville et hospitalière sera de 2,6 %, un effort non négligeable de la nation pour la santé quand l’on sait que le PNB ne devrait pas augmenter au-delà de 0,8 %.

La convergence des tarifs hospitaliers entre public et privé est supprimée. La spécificité des missions propres du service public de l’hôpital est reconnue.

L’encadrement de la publicité des dispositifs médicaux est renforcé. 25% des frais des congrès (hébergements et transports) seront inclus dans le calcul de la taxe à laquelle sont soumis les laboratoires.

L’Assurance Maladie va débuter en 2013 une expérimentation dans 4 régions sur l’éducation thérapeutique ambulatoire des patients insuffisants cardiaques récemment hospitalisés, dit programme Prado. Un conseiller de l’Assurance Maladie informe ces patients et leur prend un rendez-vous avec leur médecin généraliste et leur cardiologue pour être rapidement pris en charge à la sortie de l’hôpital. Des infirmières libérales assurent l’éducation thérapeutique. Le Syndicat a été, au départ, « oublié », nous avons obtenu qu’il soit désormais intégré à la réflexion.

Les conflits avec les ARS

Certains directeurs d’ARS particulièrement agressifs vis-à-vis de la cardiologie interventionnelle libérale sont à l’origine de conflits majeurs. Les décisions sont et restent très en faveur de l’hospitalisation publique, le meilleur exemple est celui de la Lorraine. La clinique Claude Bernard de Metz est confrontée à des décisions pour le moins arbitraires. Le Directeur de l’ARS du Limousin, après avoir pris la décision de supprimer l’autorisation de rythmologie interventionnelle à la clinique du Colombier, vient tout juste de la proroger de quelques mois. Rappelez-vous l’an dernier c’était les ARS du Nord et de Champagne Ardenne qui procédaient de même. Le Syndicat intervient et interviendra pour soutenir les démarches de nos collègues.

Les conflits avec les CPAM

Plusieurs conflits sont apparus cette année concernant des interprétations parfois très curieuses de la nomenclature par les CPAM, notamment celle du Finistère. Je souhaite remercier Vincent Guillot pour la précision de ses réponses et sa remarquable connaissance de la nomenclature.

Les gardes et astreintes

Toutes les lignes de gardes et astreintes sont désormais financées, depuis le 1er janvier 2012, par le Fonds d’Intervention Régional (FIR). L’arrêté du 16 janvier 2012 définit les montants et les conditions de versement de l’indemnité forfaitaire aux médecins libéraux participant à la mission de permanence des soins en établissement de santé. Bien que nous n’ayons que peu de remontées des régions sur ce sujet, il semble que la mutualisation des gardes a parfois du mal à se mettre en place et que le paiement des astreintes est loin d’être systématique.

La loi « relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé » parue au JO le 29.12.2011 est toujours en attente d’un décret d’application, le fameux « Sunshine act » à la française. Le débat se concentre d’une part sur le montant des avantages à partir duquel les entreprises du médicament ou des dispositifs médicaux seraient soumises à publications (pour certains dès les premiers euros..) et, d’autre part, si le fait d’accomplir des travaux effectifs doit ou non faire l’objet d’une déclaration publique. Un arrêté devra déterminer le modèle-type de formulaire que les entreprises devront rendre publique. Un arrêté paru le 5 juillet 2012 précise ce que doit contenir un document type pour la déclaration des conflits d’intérêts. Je vous invite fort à le remplir au risque de subir des pénalités importantes

J’en profite pour vous signaler les difficultés financières que rencontre aujourd’hui la presse médicale pour survivre du fait, depuis la parution de cette loi, d’un nombre de publicités en chute libre. Je vous demande de solliciter nos collègues et de leur montrer l’intérêt de l’abonnement à la revue Le Cardiologue.

Création d’actes

Si la création d’un acte de FFR est sur la bonne voie, il sera le premier à être évalué par la HAS en 2013 et pourrait faire l’objet d’une évaluation par la HAS dès 2013. La commission de télésurveillance de la SFC par l’intermédiaire d’Arnaud Lazarus a fourni pour ces deux actes une évaluation médico-économique en proposant un forfait.

Le Développement Professionnel Continu

Il est très important que le Syndicat soit partie prenante du DPC et interviennent à tous les niveaux. La FSM y joue un rôle majeur et notamment le Comité DPC chargé de sa conception et de son déploiement. Depuis la publication des décrets sur l’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la Commission scientifique indépendante et celui relatif au DPC, plusieurs arrêtés sont parus (la liste des 27 membres nommés à la CSI, la convention constitutive de l’OGDPC en un GIP, la liste de membres nommés à l’OGDPC, les conditions à remplir pour qu’un ODPC soit enregistré et évalué). Enfin la HAS vient de publier les modalités et méthodes éligibles au DPC.

Plusieurs remarques. Le Collège de Médecine Générale a profité du changement de Gouvernement pour demander la réécriture du décret sur la CSI, les Médecins Généralistes s’estimant sous-représentés. La CSI sera désormais composée de 2 sous-commissions de 17 membres (une composée uniquement de médecins généralistes et une autre des médecins spécialistes précédemment nommés) avec une structure assurant la coordination. La FSM garde la prérogative de nommer les spécialistes désignés par leurs Conseils Nationaux Professionnels. L’UFCV continuera à assurer en 2013 les programmes de DPC qu’elle avait conçus en 2012.

Je voudrais féliciter Arnaud Lazarus qui est membre de la CSI avec Jean-Marc Davy comme suppléant et Eric Perchicot qui a été nommé au comité paritaire de l’OGDPC.

Le Conseil National Professionnel de Cardiologie

Le Syndicat et la SFC ont décidé de créer un organisme commun de DPC, le CA de l’UFCV ayant approuvé cette décision. Cet organisme sera dénommé ODPC-Cardio ou ODP2C. Il sera constitué de 8 membres, à parité entre la SFC et le Syndicat. Les représentants du Syndicat sont Patrick Assyag, Jean-Pierre Binon, Arnaud Maudière et Elisabeth Pouchelon, ceux de la SFC, Ariel Cohen, Michel Desnos, Jean Ferrières et Simon Cattan. Il aura pour mission de proposer des programmes de DPC selon les orientations nationales définies par le CNPC.

Le CA d’administration du CNPC s’est réuni à plusieurs reprises et a passé une convention avec la HAS. Sur proposition de la SFC et du Syndicat, il a nommé les représentants de nos deux structures aux différentes commissions de la HAS, a participé à l’actualisation du « Dossier spécial de la HAS à la cardiologie » et au déploiement des indicateurs sur les SCA ST+ dans les établissements, ce qui n’est pas sans poser quelques difficultés du fait du temps consacré à leur recueil.

Les autres interventions du SNSMCV

Vers un plan cœur

La Fédération Française de Cardiologie et Alliance du Cœur ont sollicité tous les acteurs intervenants de près ou de loin dans le domaine de la prévention cardiovasculaire pour élaborer un « plan cœur » pour le moment dénommé « vers un plan cœur ». Des états généraux ont eu lieu au cours de l’année 2012 avec régulièrement des réunions du Comité stratégique dont le Syndicat est membre participant ainsi à toutes les démarches décisionnelles.

Réflexion sur le métier de cardiologue et ses conditions d’exercice a fait l’objet d’un n° spécial en juin 2012 du journal Le Cardiologue. C’est un document réalisé en commun avec la SFC qui l’a publié dans Les Archives à la même date. Les différents chapitres conçus sous la présidence de Jean-Claude Daubert concernent l’évolution démographique, la place du cardiologue clinicien au sein des surspécialités et les nouveaux protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

Stage de sensibilisation

Devant le succès obtenu par la semaine de sensibilisation à la cardiologie libérale organisée dans le grand Ouest, ces journées font désormais partie du cursus de tout interne et étendues à toute la France. Ce n’est pas un stage « stricto-sensu », mais une information sur le métier dans toutes ses composantes à la fois médicales, administratives et financières. Ces journées ont lieu lors de la 3e année d’internat, lors du 5e ou 6e semestre. Les Présidents de régions en contact avec le représentant du CNU ont la mission de recruter des confrères pour les organiser au mieux.

L’année 2013 ne sera certainement pas de tout repos. Nous devons engager une réflexion sur la pertinence des actes et tout particulièrement sur ceux d’échocardiographie. La revalorisation du coût de la pratique doit être un de nos objectifs. Nous devrons veiller à la place primordiale du cardiologue libéral dans le programme Prado, insister pour que la création des actes de télésuivi et de FFR devienne effective, proposer de nouveaux indicateurs de rémunération sur objectifs de santé publique. La cardiologie libérale doit être un élément moteur pour la création de structures pluridisciplinaires, un élément qui me paraît fondamental à sa survie.

Aujourd’hui, il existe des possibilités juridiques et financières pour permettre leur réalisation. Le Syndicat doit soutenir et aider la cardiologie interventionnelle attaquée de toute part par les ARS. A nous de trouver les arguments pour lutter contre l’attitude antilibérale du Gouvernement actuel.

Je vous remercie pour votre écoute.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport financier

Docteur Arnold

Le nombre de cotisations par rapport à l’an dernier a diminué de 4,5 %. Il est demandé aux Présidents de régions d’insister auprès de nos jeunes confrères pour leur montrer le rôle joué par le Syndicat en termes de défense de la profession et de rappeler que les décisions des centrales syndicales ne sont pas systématiquement celles du Syndicat.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2012 est inchangé de : 155 Ä pour la cotisation à taux plein, 75 Ä pour la première année d’installation, 90 Ä pour la deuxième année et 55 Ä pour les retraités.

Le montant de l’abonnement d’un an au journal Le Cardiologue est également inchangé à 70 Ä pour les syndiqués et 140 Ä pour les non-syndiqués. L’abonnement est gratuit pour les première et deuxième années d’installation ainsi que pour les retraités

Les montants des cotisations sont acceptés à l’unanimité.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Professeur Albert Hagège et Docteur Christian Ziccarelli

C’est le Pr Albert Hagège qui est le président du CNPC à compter du 1er janvier 2013. Il remercie tout particulièrement le Dr Ziccarelli de son investissement dans cette structure. Il fait part de la complémentarité de la SFC et du Syndicat qui ont œuvré dans le même sens tout au long de l’année. Cette complémentarité va se voir mise à contribution une fois encore avec la création d’un organisme commun de DPC : l’ODPC-Cardio dont les statuts vont être déposés fin février au plus tard. Il était important que les libéraux et les hospitaliers soient présents.

En 2012, il y a eu les difficultés de la presse médicale avec la loi Bertrand et les difficultés médiatiques (le livre d’Even et Debré en 2012, un nouveau livre d’Even va sortir en février 2013 sur le cholestérol…). Il nous avait été reproché de ne pas avoir eu de réactions assez virulentes contre le premier ouvrage, cette année nous allons faire des communiqués de presse communs bien entendu mais aussi avec les associations de patients.

Le Professeur Hagège tient à remercier, au nom de la SFC, le Syndicat qui est plus à même que la SFC de défendre les arguments des cardiologues tant libéraux qu’hospitaliers (télémédecine en particulier cette année).

Le Dr Ziccarelli remercie, quant à lui, la SFC qui a averti de l’absence du cardiologue de ville dans le programme PRADO de l’Assurance Maladie, cardiologue qui avait été « oublié » !

Le Dr Ziccarelli rappelle le rôle du CNP Cardiologie : interlocuteur privilégié de la Fédération des Spécialités Médicales, rôle important dans le DPC puisque c’est par son biais que vont passer les orientations de la cardiologie, rôle pour mise en place de nouveaux actes, désignation des experts médicaux pour répondre aux nombreuses demandes de la HAS.

La parole aux régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quelques points principaux :

– dans certaines régions les SAMU continuent à diriger les urgences vers les hôpitaux publics aux dépens de l’hospitalisation privée et malgré les demandes des patients ;

– développement des structures publiques aux dépens des structures privées ;

– regroupement des structures privées après le rachat par de grands groupes (Général de Santé par exemple), sans concertation avec les médecins ;

– problèmes avec les ARS et les URPS qui travaillent seules chacune de leur côté ;

– création de maisons de santé dans les régions sous-dotées avec sollicitation pour des téléconsultations, mais avec quelle nomenclature ;

– problèmes démographiques dans certaines régions (Centre en particulier, Aquitaine…), problèmes démographiques à venir si les internes continuent à s’orienter vers des carrières hospitalières et/ou salariées ; mais le stage de sensibilisation instauré en Bretagne et dans les Pays de la Loire a reçu un accueil chaleureux des deux parties et l’on peut espérer que les internes vont trouver un intérêt à la cardiologie de ville ;

– problèmes d’interruption des réseaux d’éducation thérapeutique : certains ne sont plus rémunérés, d’autres le sont par d’autres canaux, mais se pose la question de leur pérennité ;

– peu d’enthousiasme de la part des cardiologues de certaines régions pour adhérer au système de la rémunération sur objectif de santé ; grogne des cardiologues de certaines régions après la suppression de l’association ETT et ECG/2 ;

– une expérimentation doit avoir lieu en Champagne-Ardenne sur le syndrome du QT long avec l’URPS : Cardiopass ECG dans les écoles. Les cardiologues rappellent que les ECG ne se font pas sans consultation.

Le Docteur Ziccarelli rappelle que le problème des urgences et des SAMU est un problème récurrent, mais il lui semble que ce sont les présidents de régions qui devraient rencontrer les responsables des SAMU afin de pouvoir répartir au mieux les urgences dans chaque région ; ce qui est fait dans certaines.

Pour la téléconsultation, il suggère que le Docteur GUILLOT puisse préparer un article sur le sujet pour le mois d’avril ou mai, tout en sachant qu’il n’y a aucune nomenclature actuellement.

Quant à la démographie, il attend beaucoup des semaines de sensibilisation dans les cabinets libéraux et des stages dans les cliniques privées.

Depuis la disparition de l’association ETT et l’ECG/2, le Syndicat se bat pour que soient revues des exceptions à cette décision. Il semblerait que la CNAMTS ait entendu les remarques faites par le Syndicat.

 

Actualités politiques et syndicales

Le Docteur Perchicot présente une nouvelle fois l’avenant n° 8 après le rappel de l’opposition du Syndicat National dès les premières discussions car cet avenant pénalise en grande partie les revenus du secteur 1. Il est à souligner que cet avenant revient sur le texte de la convention : forfait, politiques des revenus, décotes tarifaires… Les interventions de la salle sont nombreuses et vives ; le Docteur Ziccarelli conclut en disant que le rôle d’un syndicat est de donner des informations précises et que chacun choisit en son âme et conscience.

Le Docteur Ziccarelli présente la loi de financement de la Sécurité Sociale pour l’année 2013 avec un ONDAM de ville fixé à 2,7 % à égalité avec l’ONDAM de l’hôpital (soit une augmentation de 4,6 milliards). L’objectif est de diminuer le déficit (13,2 milliards au lieu de 19,7 milliards si rien n’avait été fait). Mais il est constaté une fois de plus qu’il est demandé à la médecine de ville de faire plus d’effort qu’à la médecine hospitalière publique.

Le Docteur Perchicot fait le point sur la rémunération sur objectifs de santé publique et fait appel à la perspicacité des cardiologues pour trouver de nouveaux indicateurs de bonne pratique afin de remplacer ceux qui vont bientôt se retrouver obsolètes. Le Syndicat ne pouvait pas faire l’impasse sur cette proposition ; la cardiologie a été la première spécialité à le faire et certaines erreurs dans le positionnement des indicateurs ont été commises, erreurs qui sont en cours de correction.

 

Litiges et contentieux

Docteur Vincent Guillot

Le Docteur Guillot, avec son brio habituel, rapporte les litiges de l’année 2012 avec les caisses, les cliniques, les ARS et des demandes d’information.

 

Cardiologue Presse

Docteur Christian Aviérinos

Le Docteur Aviérinos rappelle que le contexte actuel économique et juridique n’est pas favorable à la presse médicale.

L’audience du journal Le Cardiologue (mesurée par le CESSIM) est toujours très honorable.

En revanche, les partenariats sont nettement moins nombreux (comme dans la presse médicale en général) tant par suite de la loi sur le médicament de décembre 2011 qu’en raison de difficultés économiques et juridiques rencontrées par les laboratoires.

La fréquentation du site www.cardionews.com, quoiqu’en légère baisse, est toujours importante (60 000 visiteurs uniques par mois en moyenne). Le nombre de pages lues est en nette progression.

Les coûts de production du journal n’étant pas couverts par la publicité (comme pour la quasi-totalité des revues médicales), Le Cardiologue peut subsister grâce à ses nombreux abonnements payants.

Dans ce contexte difficile, le Docteur Aviérinos demande une augmentation de 10 € par an du tarif de l’abonnement « syndiqué ». Cette proposition est acceptée à la majorité (votent contre : l’Aquitaine, l’Isère et la Loire). A compter du 1er janvier 2014, le tarif de l’abonnement sera donc de 80 € pour les syndiqués et de 160 € pour les non-syndiqués.

 

UFCV : bilan des actions 2012

Docteurs Pouchelon et Patrick Assyag

Le Docteur Pouchelon et le Docteur Assyag présentent le bilan des réunions de l’UFCV (FPC – 1 200 participants et 90 séminaires – et DPC – 25 réunions et 306 cardiologues participants) au cours de l’année 2012 ainsi que celui du programme METIS (plate-forme téléphonique de suivi thérapeutique).

 

Questions Diverses

Le Docteur Carette demande ce que l’on fait pour le Multaq ? Il existe une procédure au niveau de la Sécurité Sociale pour que le patient puisse se faire rembourser (partiellement ou en totalité) un médicament qui n’a pas de prix mais a une AMM et il lui faut rencontrer l’assistante sociale de sa CPAM. Il est aussi rappelé que le laboratoire s’est engagé à la poursuite du traitement et il existe un numéro spécial pour contacter le laboratoire.

La séance est levée à 18h30.

Le Docteur Ziccarelli remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

Docteur Eric Perchicot

Secrétaire Général




Le dialogue social à l’hôpital selon le rapport Couty

Hôpital

362-363 – Catherine Sanfourche – Pour enrayer le malaise qui sévit au sein de l’hôpital public, la mission Couty préconise d’engager au niveau national, dès cette année, des négociations sur l’amélioration des conditions de travail.

 A côté de la réforme de la gouvernance, de celle de la tarification ou encore de la création des contrats territoriaux de service public que nous avons largement développé dans notre précédent numéro (voir Le Cardiologue n° 361), le rapport Couty sur le pacte de confiance pour l’hôpital consacre un large chapitre à la refondation du cadre du dialogue social aux niveaux national, régional et local. Il faut dire que ce chapitre commence par un sombre constat : « perte de confiance », « dégradation des relations sociales », « tensions locales », « déficit d’attractivité »,

autant de causes qui engendrent « des difficultés de recrutement » à l’hôpital, et sans oublier « une hausse de l’absentéisme » et « l’exposition des professionnels aux risques professionnels et psychosociaux ». On vit mal et malheureux quand on travaille à l’hôpital public. Pour remédier à cet état délétère, Edouard Couty avance plusieurs mesures pour réinstaurer le dialogue social. Il propose tout d’abord de faire du Comité Consultatif National Paritaire (CCNP), qui est actuellement consulté par le ministère de la Santé sur les questions relatives aux PH, « l’instance du dialogue social au niveau national ». Sa composition et ses missions pourraient être élargies. Ainsi pourraient être intégrés à ses compétences « les sujets prioritaires portés par l’ensemble des organisations institutionnelles et professionnelles de l’Etat et des milieux sanitaires, sociaux et médico-sociaux ». Le CCNP « new-look » pourrait également abordé des questions d’éthique professionnelle, de démographie, de formation, de comptes épargne-temps, de recrutement, d’organisation du travail, de coopérations interétablissements ou interprofessionnelles et de la création de métiers intermédiaires en santé.

La mission Couty propose d’ouvrir dès cette année, au niveau national, « des négociations sur l’amélioration des conditions de travail » pour les PH et les agents de laFonction Publique Hospitalière (FPH). Dès cette année aussi, une concertation pourrait être lancée au niveau national « en vue de répartir les responsabilités en fonction des thèmes soumis à la négociation », qui associerait les représentants du ministère de la Santé et les organisations syndicales représentatives des professionnels. Pour la mission Couty, il importe de « préciser le cadre juridique de la négociation » à tous les niveaux tout comme « les droits et obligations de l’ensemble des parties », en ce qui concerne notamment le respect des engagements en termes de contenu, de délai de mise en œuvre, de qualité du suivi et d’évaluation.

 




C2 : idées reçues et fausses

362-363 – Vincent Guillot – Le C2, habituellement associé pour notre spécialité, à un DEQP003 d’électrocardiogramme, a déjà fait l’objet d’un certain nombre d’articles dans Le Cardiologue. Pourtant, il reste sous-utilisé en raison d’une mauvaise connaissance des textes. 

Le document de référence est la circulaire du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, qui est un véritable mode d’emploi du C2 (les textes en italique cités dans cet article sont des extraits de cette circulaire).

 Nomenclature

Je ne peux pas demander de C2 car le patient n’a pas de lettre de son médecin traitant : FAUX

Il doit certes y avoir une « demande explicite » du médecin traitant, mais il n’est pas obligatoire que celle-ci soit formulée par écrit, même si c’est préférable. Cette demande peut très bien être exprimée par téléphone, ce qui est une situation fréquente, notamment pour les rendez-vous pressés. Il arrive aussi, en pratique, que ce soit le patient lui-même qui transmette oralement la demande de son médecin.

« Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois, cette demande écrite n’est pas obligatoire.
Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. »

 

J’ai vu un malade à la demande d’un anesthésiste qui m’avait fait un courrier détaillé. Pourtant, la caisse refuse mon C2. Pourquoi ?

Une lettre d’adressage n’autorise pas forcément un C2. Il faut que l’adressage soit le fait du médecin traitant.

 

L’adressage par le seul médecin traitant permet d’envisager un C2 : VRAI, MAIS AVEC DES EXCEPTIONS

Le principe de base est que le patient doit être adressé par son médecin traitant, mais il y a des équivalents du médecin traitant, dont l’adressage permet également de coter un C2 :

– son remplaçant ;

– son associé ;

– pour le patient en déplacement, le médecin qui l’adresse (avec double du compte-rendu à envoyer au médecin traitant déclaré) ;

– pour les titulaires de l’AME, le médecin qui l’adresse.

N.B. : Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention, c’est à dire déclaré par le patient à sa caisse. C’est maintenant la situation la plus fréquente, mais il y a encore quelques exceptions. Si le médecin traitant n’a pas été déclaré, il n’est pas possible de demander un C2, même si l’on dispose d’un courrier d’adressage.

 

Les jeunes de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins, et il n’est donc pas possible de leur facturer un C2 : FAUX

Pour le patient de moins de 16 ans, est considéré comme médecin traitant le médecin qui l’adresse. Ce peut donc être son généraliste, mais aussi, par exemple, un pédiatre.

 

Je ne peux pas demander de C2, car j’ai déjà vu le patient il y a moins de six mois : PAS FORCÉMENT

« Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédents pour la même demande. » (NDLR : d’acte de consultant.)

Si un patient a fait l’objet d’un C2 il y a moins de six mois, effectivement, il n’est pas possible d’en coter un nouveau.

Par contre, s’il a bénéficié durant cette période d’une consultation cotée CS ou CSC ou d’un acte technique, rien ne s’oppose au C2 si les autres conditions sont remplies.

Exemple : Coronarien vu en consultation trois mois auparavant pour son contrôle annuel coté CSC. Adressé par son médecin traitant pour dyspnée récente. Le C2 est possible.

 

Je ne peux pas demander de C2 car j’ai prévu différents actes dans les suites de ma consultation : CELA DÉPEND

Actes techniques : « Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement être transmis au médecin traitant. »

Il est donc possible de programmer, par exemple, une épreuve d’effort, un holter ou un échocardiogramme au décours d’une consultation cotée C2+DEQP003.

Cette disposition est réservée au médecin spécialiste, dont le nombre annuel de consultations et d’avis ponctuels de consultant est de moins de 90 % de son activité totale (exprimée en nombre d’actes dans l’année civile), ce qui est le cas pour la plupart des cardiologues.

 

Consultations : le médecin consultant « ne peut pas coter un C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. »

Exemple : Malade adressé par son médecin traitant pour une fibrillation auriculaire bien tolérée et que l’on n’hospitalise pas. On prévoit de le revoir en consultation un mois plus tard pour ajustement éventuel du traitement.

Le C2 n’est pas possible, et on cotera une CSC (+ MCC), la deuxième consultation rapprochée étant habituellement cotée CS + DEQP003 (+ MPC et MCS).

N.B. : Cette restriction s’applique uniquement aux consultations prévues. En cas de consultation imprévue dans les six mois, le C2 antérieur n’est pas remis en cause : « Toutefois, si de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une consultation (NDLR : CS ou CSC), mais non un C2. »

Exemple : Patient vu en consultation cotée C2+DEQP003, il y a trois mois, pour bilan d’HTA. Adressé par son médecin traitant pour douleurs thoraciques récentes. Cette deuxième consultation sera cotée CSC .

 

Consultation de Synthèse (CS) programmée au décours du C2 : elle est réservée aux spécialistes dont le nombre annuel de consultations est d’au moins 90 % de leur activité totale, ce qui est rarement le cas pour les cardiologues.

La « règle des six mois », avant ou après le C2, sera réduite à quatre mois à partir du 1er juillet 2013.

 

Je ne peux pas coter de C2, car ma consultation a été pratiquée à la clinique : PAS FORCÉMENT

Le C2 est possible en établissement.

« L’avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, exerçant en cabinet ou en établissement. »

Il faut bien sûr que toutes les conditions soient remplies, et notamment l’adressage par le médecin traitant, et non pas par un autre médecin de la clinique, ce qui est quand même la situation la plus fréquente.

Il y a néanmoins quelques cas particuliers où le C2 n’est pas exclu.

Exemple : Patient adressé aux urgences cardiologiques de la clinique pour « malaise ». Le médecin traitant a téléphoné auparavant au cardiologue de garde pour l’informer. Après examen, l’état du malade est moins préoccupant que ce que l’on pouvait craindre, et il ne sera pas hospitalisé. Il rentre chez lui avec une lettre du cardiologue de garde. La cotation C2 + DEQP003 est licite.

 

On ne peut pas faire d’ordonnance lors d’une consultation cotée C2 : FAUX

« Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus, mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires. »

N.B. : Il s’agit uniquement d’une première prescription, dont le suivi doit être assuré par le médecin traitant.

Exemple : L’état d’un malade nécessite un bêtabloqueur. Le cardiologue peut faire l’ordonnance et coter quand même un C2+DEQP003, mais il devra laisser le médecin traitant en surveiller l’application, ce qui implique une bonne coordination, notamment en lui donnant dans son courrier toutes les précisions. S’il estime que l’ajustement de ce traitement nécessite une surveillance cardiologique rapprochée (par exemple, titration dans l’insuffisance cardiaque), il ne pourra pas demander un C2, mais une CSC.

La possibilité de cumuler un C2 à l’électrocardiogramme est une conquête du Syndicat des cardiologues. Elle permet de rémunérer correctement l’acte de cardiologue consultant qui est l’activité de base de la plupart d’entre nous, et qui n’aurait pas pu être pérennisée avec un CS, ou même une CSC. Il faut savoir l’utiliser à bon escient.




Entretien Nicolas Brun (CISS) : « Il faut mener une démarche de santé communautaire au sein des territoires »

362-363 – Catherine Sanfourche – Président d’Honneur du Collectif Interassociatif Sur la Santé et coordonnateur au pôle Protection sociale – Santé de l’Union Nationale des Associations Familiales (UNAF), Nicolas Brun commente les résultats du Baromètre 2013 du CISS.

 

BrunQuels sont pour vous les éléments les plus marquants du Baromètre 2013 du CIS ?

Nicolas Brun : Tout d’abord, le baromètre met en évidence que les Français ont une très grande confiance en leur médecin, particulièrement en leur médecin traitant, qui est leur interlocuteur direct. Cela a de quoi rassurer le monde de la santé. L’autre élément qui me semble très important est ce qui est signifié à propos d’internet. L’internet est un outil qui donne un complément d’information, qui peut servir à réassurer, à préparer une consultation, mais l’élément principal reste le dialogue avec le médecin, la relation humaine privilégiée et affirmée comme le lien nécessaire entre le patient et celui qui le prend en charge. Mais internet rénove et renforce ce dialogue. Avant, il y avait le médecin qui savait et face à lui, le patient qui ne savait pas. Les gens étant de plus en plus informés, ce modèle devient minoritaire. Le modèle qui tend à devenir dominant actuellement est celui dans lequel les patients veulent savoir et vont chercher l’information sur internet. Le professionnel de santé doit s’appuyer sur cette réalité dans son dialogue avec le patient. Internet ne joue pas contre lui, au contraire, il peut renforcer la confiance du patient dans son médecin qui reste le professionnel qui va l’aider à décrypter l’information collectée sur Internet.

 

Comment interprétez-vous le déficit de connaissance de leurs droits que montre le Baromètre 2013 ?

N. B. : Il y a dix ans, les réponses auraient été encore plus négatives : certains droits n’existaient pas ou étaient éparpillés, illisibles. De ce point de vue, la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a eu une vertu pédagogique évidente : la notion de droit est passée dans la population. Après, on constate, bien sûr, une hétérogénéité des connaissances. Les droits concernant la fin de vie, par exemple, sont les plus mal connus. Comment l’expliquer ? Il y a sans doute plusieurs raisons, la principale étant peut-être que, tant qu’on n’est pas confronté à ce problème, on ne va pas spontanément chercher l’information. En revanche, les gens ont parfaitement assimilé maintenant leur droit d’accéder à leur dossier médical, même si dans le concret, cet accès pose encore des problèmes d’ordre pratique. C’est une évolution positive, d’autant que, dans l’immense majorité des cas, les gens veulent accéder à leur dossier non pour contester l’avis du médecin, mais pour pouvoir dialoguer d’égal à égal en termes d’informations médicales. Contrairement à ce qu’ont craint les médecins, l’accès au dossier médical n’a pas déclenché une judiciarisation, comme en témoigne le nombre de procédures judiciaires qui ne s’est pas envolé.

Plus généralement, je pense que la méconnaissance qu’ont les gens de leurs droits en matière de santé provient d’un déficit d’information. Il y a peu de campagnes d’information sur ces sujets. Et lorsqu’il s’agit de directives européennes – comme celle concernant les soins transfrontaliers – elles sont rédigées en anglais, ce qui est un obstacle de plus dans leur diffusion auprès des Français et donc, dans leur appropriation par la population.

 

Les associations arrivent en tête des acteurs jugés les plus légitimes pour représenter et défendre les intérêts des malades, avec un score en hausse de 12 points par rapport à 2012, mais elles obtiennent un score moins bon en tant que source d’information sur la santé. Comment expliquez-vous cette ambiguïté ? 

N. B. : La hausse n’est sans doute pas étrangère aux récentes affaires sanitaires : il est certain que le public nous reconnaît une indépendance et la capacité à représenter les intérêts des malades en cas de problème. Pourtant, l’image des associations est quelque peu troublée du fait de leur financement par les laboratoires. Il s’agit là d’une juste interrogation démocratique. Mais pour nous, le problème est réel, puisque le financement privé est désormais interdit et que le financement public est en baisse.

La participation des usagers à la démocratie sanitaire est une bonne chose, mais il faut les recruter, les former, etc. On donne aux associations d’usagers de plus en plus de responsabilités, et c’est bien, mais pour cela, elles ont besoin de moyens. Sans moyens, le risque est de voir les associations se recentrer exclusivement sur les pathologies.  Nous sommes au milieu du gué, et la situation est difficile.

Le CISS revendique une représentation des usagers au sein des différentes instances, avec un pouvoir décisionnel, et non pas seulement pour avis. Pensez-vous y parvenir ?

N. B. : La participation des usagers revient à faire bouger les lignes, à introduire un tiers dans des instances où l’on ne sera plus entre experts et à créer des sphères d’influence nouvelles. En 2000, le CISS s’est créé autour du combat pour l’accès au dossier médical et le collectif a emporté le morceau. Depuis, notre réflexion est davantage transversale. Les associations et les blogs influents vont continuer de se développer, porteurs d’une parole reconnue par de nombreuses personnes. Mais parallèlement, il faut mener une démarche de santé communautaire au sein des territoires ; il serait intéressant d’associer les gens d’un quartier à ce que doit être la mission d’un établissement ou d’un ensemble de professionnels de santé. Les choses se construisent doucement, dans la difficulté : on manque de moyens financiers et il faut que le système se décloisonne. Nous sommes dans une période intermédiaire, beaucoup de choses ont déjà été faites, mais beaucoup reste à faire. n

 




Les Français et leur santé : l’âge de raison

362-363 – Catherine Sanfourche – Plusieurs baromètres santé interrogent les Français sur leur perception du système de santé et leurs attentes. La connaissance de leurs droits progresse, leur confiance dans les professionnels de santé ne faiblit pas et ils sont satisfaits dans l’ensemble du système de santé, même s’ils disent ressentir une détérioration et constatent que le reste à charge des dépenses a augmenté ces derniers temps. Face à la nécessité de préserver le système solidaire de protection sociale, la majorité des Français estime que des économies peuvent être faites sans entamer la qualité des soins, notamment par le développement de la prévention et de l’éducation thérapeutique. 

Fenêtre sur1

En ce printemps à la climatologie hasardeuse, les baromètres fleurissent, qui auscultent les opinions des Français sur notre système de santé sous tous ses aspects. Pour la sixième année consécutive, la Collective Interassociatif Sur la Santé (CISS) a publié son baromètre 2013 des droits des malades à l’occasion de la Journée européenne des droits des patients, le 18 avril dernier (1). Le premier enseignement qu’il donne est que les Français font avant tout confiance aux professionnels de santé comme sources d’information sur la santé, médecin traitant en tête (94 %), suivi de près par les médecins spécialistes (91 %) et les pharmaciens (86 %). Viennent ensuite les complémentaires santé (72 %), les proches (70 %), les organismes publics (68 %), devant les associations (63 %). Il faut noter que si les Français sont de plus en plus nombreux à surfer sur internet en quête d’informations santé, ils accordent à ce média une fiabilité toute relative et le placent en queue de peloton (33 %). Pour autant, plus de la moitié (53 %) le considèrent comme le moyen d’être mieux informé pour dialoguer avec le médecin. Mais que les professionnels de santé se rassurent : les services de santé en ligne (consultations médicales, carnets de santé électroniques, etc.) n’inspirent confiance qu’à 24 % des Français qui, dans leur écrasante majorité (91 %) estiment qu’ils ne peuvent remplacer les services de santé traditionnels.

Interrogés sur le sentiment qu’ils ont que les droits des patients sont bien appliqués ou non, les trois quarts des Français (77 %) estiment respecté le droit d’accéder aux soins. Le droit d’être soulagé de la douleur ou celui d’être informé sur les soins reçus sont aussi largement perçus comme étant bien appliqués par plus de deux tiers des Français. Mais on remarque un décrochement significatif quand il s’agit de l’information sur le prix des soins et le niveau de leur remboursement : moins de la moitié des Français (48 %) estime que ce droit est bien appliqué.

D’ailleurs, l’aspect problématique du financement de la santé est une constante qui ressort des différents sondages. Ainsi, le baromètre santé 2013 Deloitte et Harris Interactive (2) montre lui aussi une satisfaction globale à l’égard du système de santé : 71 % des Français estiment facile l’accès aux soins et 84 % jugent satisfaisants les remboursements de leur complémentaire. Avec néanmoins un bémol : deux tiers d’entre eux estiment que le fonctionnement et la qualité de l’Assurance Maladie se sont dégradés au cours de la dernière année et les trois quarts (76 %) ont le sentiment que leur reste à charge a augmenté depuis un an. Près de 90 % des Français jugent d’ailleurs trop élevé le prix de certains actes médicaux et des médicaments. Dans ce contexte, 41 % des Français veulent que le contrôle et la limitation des honoraires libres soient une priorité gouvernementale.

Dans leur majorité, ils souhaitent maintenir le système de protection sociale en l’état ; seuls 35 % se disent prêts à voir augmenter leurs cotisations pour maintenir le niveau de remboursement de leurs dépenses de santé. Car la couverture santé est une priorité pour les Français. Plus d’un quart d’entre eux serait même prêts à ne plus adhérer au régime de base pour souscrire une assurance maladie à 100 %. Mais sans recourir à cette solution radicale, il est évident que la responsabilisation des usagers va croissant pour garantir la viabilité de notre système de santé : près des trois quarts d’entre eux estiment que les coûts peuvent être réduits sans dégradation de la qualité, 65 % sont convaincus que la prévention a un impact important sur les curatifs, 58 % qu’elle peut reculer l’âge d’entrer dans la dépendance et la moitié est favorable à la mise en place de programme d’ETP pour améliorer l’observance et limiter les coûts des pathologies chroniques ou sévères.

La période de récession que nous traversons a de quoi angoisser les Français, notamment en ce qui concerne la prise en charge de leur santé, qui reste une priorité pour eux. Mais, manifestement, ce contexte de crise les rend lucides et plus responsables : ils savent qu’on ne peut dépenser sans fin et signifie qu’ils sont prêts à tenir leur partition dans la régulation du système de santé.

(1) Sondage LH2 réalisé les 22 et 23 mars derniers par téléphone auprès d’un échantillon de 1 003 personnes représentatif de la population française âgée de 15 ans et plus.
(2) Sondage réalisé par questionnaire autoadministré entre les 7 et 18 février derniers auprès d’un échantillon représentatif de 2 000 personnes majeures.

 




Techniques d’échographie cardiaque

362-363 – Yves Carat – Chacun sait que l’échographie cardiaque, devenue depuis longtemps l’outil clinique indispensable d’exploration non invasive du cœur, est en perpétuelle innovation, ce qui rend sa maîtrise de plus en plus complexe et difficile en pratique quotidienne.

LivreC’est tout le mérite du livre de Christophe Klimczak (1), préfacé par le Pr Albert Hagège, de proposer un panorama complet des techniques ultrasonores et d’en faciliter la « prise en main ».

L’auteur, cardiologue et praticien hospitalier, est bien connu des spécialistes en imagerie cardiaque qui ont déjà pu apprécier ses autres écrits consacrés à l’échographie cardiaque transthoracique et transœsophagienne.

Le présent ouvrage, richement illustré de plus de 250 schémas et figures, est clair et didactique ; pour autant, il s’adresse avant tout aux échographistes confirmés qui y puiseront une mine d’informations et de précieuses mises au point.

 

Un ouvrage parfaitement documenté

Ce livre est un document à la fois synthétique et très fouillé sur toutes les techniques échocardiographiques actuellement disponibles par voie transthoracique et transœsophagienne allant des aspects les plus classiques jusqu’aux  systèmes d’exploration de demain.

Pour les aspects classiques, l’échographie bidimensionnelle transthoracique, de repos et de stress, et l’écho transœsophagienne sont largement abordées dans deux chapitres, notamment sur tout ce qu’il faut savoir en pratique quotidienne.

Quant aux techniques modernes, l’ouvrage aborde successivement :

le doppler tissulaire myocardique, l’une des plus anciennes techniques « modernes », dont les bases physiques, les limitations  et les applications cliniques sont clairement exprimées.

Le color Kinetic imaging, particulièrement bien exposé.

La déformation myocardique, qui s’est installée lentement dans la pratique quotidienne, mais qui devient aujourd’hui l’un des outils incontournables de l’appréciation de la contractilité ventriculaire gauche. Le concept des différents types de strain est particulièrement bien présenté, tant pour les cardiologues débutants que pour les échographistes confirmés

L’échographie tridimensionnelle en temps réel, transthoracique et transoesophagienne, fait l’objet de deux vastes chapitres, détaillant les principes physiques des sondes 3D comme les différentes modalités techniques d’exploitation des images et leurs applications actuelles et futures.

L’ouvrage est à ce point complet qu’il aborde également des domaines un peu plus confidentiels (pour l’instant) tels l’échographie transthoracique du flux coronaire, les différentes techniques d’écho intracoronaire ou le « vector flow mapping ».

Au total, ce document remarquable, agrémenté d’une imposante bibliographie, pourrait devenir l’ouvrage de référence, après correction des quelques coquilles qui en gênent un tout petit peu la lecture.

A acquérir sans tarder.

(1) Christophe Klimczak est cardiologue, praticien hospitalier des hôpitaux de l’AP de Paris (Charles-Foix à Ivry-sur-Seine, Émile-Roux à Limeil-Brévannes) – Groupements hospitaliers universitaires.

 

Je vous parle du cœur

 

Auteur : Christophe Klimczak

 

Editeur : Elsevier-Masson

 

Pagination : 327 pages

 

Prix public : 55,00 €

 




Les Français et le médicament : la confiance les yeux ouverts

362-363 – Catherine Sanfourche – Pour la troisième fois, Ipsos a réalisé pour Les Entreprises du Médicament (LEEM) « l’observatoire sociétal du médicament ». En cette période où le vent de la contestation à fortement soufflé sur les médicaments, on pouvait s’attendre à voir fléchir la confiance des Français dans les médicaments. Il n’en ai rien, au contraire : 87 % des personnes interrogées déclarent leur confiance dans le médicament quand ils n’étaient « que » 84 % en 2012 et 82 % en 2011… Et ce n’est pas parce qu’ils ignorent tout des récentes polémiques : 52 % disent avoir entendu parler du livre des Professeurs Even et Debré (Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles et dangereux) et 95 % ont eu vent de la polémique sur les pilules de 3e et 4e générations. Quant aux médecins généralistes, interrogés pour la première fois cette année dans le cadre de cet observatoire, ils sont 94 % à affirmer aussi cette confiance dans le médicament.

Fenetre sur2Dans son analyse des résultats, le LEEM avance plusieurs explications à  cette « apparente contradiction ». Tout d’abord, le patient est confiant parce qu’il est un acteur « conscient des risques et qui s’informe ». 43 % des Français disent prendre des médicaments tous les jours (hors pilule contraceptive) et 92 % estiment que les médicaments qu’ils prennent sont efficaces d’une manière générale. Ils sont 77 % à considérer que depuis vingt ans, les médicaments se sont améliorés d’une façon générale. « Même s’ils ne nient pas les problèmes rencontrés par certains médicaments, commente le LEEM, les Français s’en remettent avant tout à leur vécu, à leur “longue” relation avec les médicaments ».

En second lieu, les Français montrent, selon le LEEM, « une réelle maturité et une implication forte ». Si plus des deux tiers jugent que leur médecin (64 %) ou leur pharmacien (68 %) leur donnent assez d’information sur les médicaments prescrits et délivrés, ils sont autant à aller rechercher des informations supplémentaires sur les effets indésirables, les contre-indications et la posologie. Pour ce faire, ils consultent la notice (48 %) et Internet (46 %). Lors de la première prise d’un médicament, ils sont d’ailleurs 97 % à lire la notice et consulter les informations figurant sur la boîte.

Cette appétence pour l’information a tout naturellement fait évoluer la relation que les Français entretiennent avec leur médecin. Plus de la moitié (51 %) déclare avoir déjà parlé avec leur médecin des informations qu’ils ont recueillies sur Internet à propos de leurs symptômes ou de leur maladie. Et les médecins confirment : tous disent avoir connu cette situation. Tout comme ils confirment largement (96 %) qu’on leur demande souvent la prescription d’un médicament en particulier (62 % des Français disent l’avoir déjà fait) ou être contestés dans leur prescription (un quart des personnes interrogées dit avoir déjà montré leur désaccord). Pour le LEEM, « le fait de pouvoir discuter, débattre et remettre en cause participe aussi du processus de confiance dans le médicament ». Les médecins auront peut-être une autre interprétation !

De même peut-on s’interroger sur l’affirmation du LEEM selon laquelle la multiplicité des acteurs de la chaîne du médicament parce qu’elle serait « rassurante sur leur capacité à s’interréguler » renforcerait aussi la confiance des Français dans le médicament. Les dernières « affaires »  ont pu aussi laisser penser que cette multiplicité des acteurs diluait les responsabilités et empêchait parfois les prises de décision ad hoc.

En revanche, on ne s’étonne pas de constater que la confiance dans les médicaments est d’autant plus grande qu’ils bénéficient d’une caution médicale : la confiance atteint 93 % pour les médicaments sur ordonnance contre 66 % pour ceux délivrés sans ordonnance. La caution publique qu’apporte le remboursement est aussi facteur de confiance : 92 % des Français se fient aux médicaments remboursés contre 74 % qui se fient à ceux non pris en charge. De même, les Français font plus confiance aux princeps (88 %) qu’aux génériques (70 %). Rien d’étonnant dans ces conditions que seuls 4 % des personnes interrogées aient déjà acheté des médicaments sur internet.

Enfin, si 63 % des Français disent voir une bonne image de l’industrie pharmaceutique, soit 3 % de plus qu’en 2012, leur vision du secteur est « positive, mais sans concession », indique le LEEM. Ainsi, 90 % d’entre eux (et 96 % des médecins) estiment que l’objectif premier des entreprises pharmaceutiques est de faire du profit et usagers et médecins s’accordent (83 %) pour penser qu’elles « ne font de la recherche que pour des médicaments financièrement rentables ». Confiants dans le médicament les Français ? Oui, mais lucides.

 

Spécialistes, on vous aime !

Selon le troisième baromètre du Groupe Pasteur Mutualité, 93 % des Français font « tout à fait » ou « plutôt » confiance aux spécialistes, un iota de plus qu’aux généralistes (92 %). L’écoute (59 %), l’expérience (54 %), la disponibilité (37 %) et la capacité à prendre des décisions rapides (32 %) sont les critères sur lesquels s’assoie cette confiance. Concernant l’écoute et la disponibilité, les généralistes (75 %) l’emportent sur les spécialistes (64 %). En revanche, au chapitre de l’expérience, les personnes interrogées font davantage confiance aux spécialistes et aux hospitaliers (83 %) qu’aux généralistes (70 %) pour « s’adapter aux évolutions des soins et s’informer sur les nouvelles techniques médicales applicables aux patients ». Las ! L’accès aux spécialistes n’est pas évident : seuls 35 % des Français estiment qu’ils sont « bien répartis » sur le territoire (40 % ont le même sentiment à l’égard des généralistes).

Sur l’aspect financier des choses, le baromètre montre qu’une majorité des Français (78 %) jugent la consultation d’un spécialiste « trop chère », moins cependant que les soins dentaires (87 %).




Apple et les professionnels de la Santé

362-363 – Pascal Wolff – Apple a décidé de créer une catégorie appelée « Apps pour les professionnels de santé ». Une bonne idée pour se repérer dans le dédale des applications dites de « Santé ». Par contre, on ne sait pas qui fait office des attributions des catégories professionnelles, car il manque un certain nombre d’applications de santé dites « sérieuses » qui ne sont pas présentes et qui seraient les bienvenues ici. Cette rubrique étant très récente, laissons le temps à Apple de faire ses mises à jour.

Cette catégorie se différencie en sept sous-catégories :

– Apps de référence

– Medical Education Apps

– DMP et apps pour le suivi des patients

– Apps pour les soins infirmiers

– Apps d’imagerie

– Patient education Apps

– Santé

Dernier point, et ô combien important. Vous ne trouvez pas cette rubrique dans l’iTunes Store. J’ai eu beau fouiller, impossible de m’y rendre. Voici donc le sésame pour y avoir accès :

https://itunes.apple.com/WebObjects/MZStore.woa/wa/viewMultiRoom?cc=us&fcId=459947050




Echanges de données : la messagerie sécurisée, c’est pour 2014 !

Coordonne362-363 – Catherine Sanfourche – Dans un communiqué cosigné par sept ordres professionnels, dont l’Ordre des médecins, bien sûr, l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de santé (ASIP santé) a annoncé le déploiement de la messagerie sécurisée en santé à partir de 2014. Elle permettra à tout professionnel de santé d’adresser un courrier électronique sécurisé à un autre praticien au sujet d’un patient qui aura autorisé cet échange. A terme, bien sûr, cette messagerie permettra d’alimenter le DMP et d’engager une prescription électronique. Ce dispositif, qui a reçu le feu vert de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL), repose sur le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS), qui recensera l’ensemble des praticiens hospitaliers et libéraux, et sur l’élaboration de certificats électroniques, gages de sa sécurisation, qui seront distribués aux professionnels par l’ASIP santé.

Le communiqué précise que « les sites pilotes du système de messageries sécurisées en santé commenceront avant la fin de l’été afin de disposer de l’ensemble des services et des premiers logiciels compatibles avant la fin 2013, permettant un déploiement national à partir de 2014 ». Pour expérimenter les fonctionnalités et chasser les bugs, une phase de bêta-test doit démarrer sous peu et à laquelle les professionnels volontaires peuvent participer en s’inscrivant sur le site www.mssante.fr. Par ailleurs, une concertation est en cours avec les éditeurs de logiciels professionnels « afin de finaliser les spécifications techniques retenues par l’ASIP santé ».

En réponse aux critiques de la Cour des comptes, l’ASIP santé avait précisé que l’offre des services en cours l’élaboration excluait « toute contestation des choix techniques puisqu’elle repose sur les protocoles SMTP et IMAP mondialement reconnus et sur les solutions open source » qui ont « recueilli le consensus le plus large ».




Dessine-moi un système de santé coordonné…

362-363 – Catherine Sansfourche – En formulant ses recommandations 2013 pour une prise en charge plus efficiente des plus de 75 ans, le Think Tank Economie Santé esquisse les contours d’un système de santé décloisonné et coordonné.

L’année dernière, dans le cadre des élections présidentielles et législatives, le Think Tank Economie Santé des Echos a formulé cinq propositions pour restructurer notre système de santé : faire de la santé et de son financement un grand débat public ; impliquer et responsabiliser les professionnels ; anticiper la mutation stratégique des établissements hospitaliers ; mieux gérer les maladies chroniques et, enfin, organiser et financer la prévention.

Le Think Tank a décidé cette année de focaliser ses travaux sur une seule thématique pour laquelle les marges de progression sont les plus cruciales, où des solutions concrètes pouvaient rapidement émerger et qui serait la plus porteuse d’amélioration en termes de qualité et d’efficience.

Une thématique d’avenir

Son choix s’est porté sur la prise en charge des personnes âgées de plus de 75 ans et vulnérables. Thématique d’avenir s’il en est, puisque six millions aujourd’hui, les plus de 75 ans atteindront 8 millions à l’horizon de 2030, leur nombre augmentant de 100  000 chaque année. Quant aux centenaires, qui sont aujourd’hui 17  000, on estime qu’ils seront 200  000 en 2060. Les maladies chroniques et les polypathologies, qui caractérisent cette population, vont donc croître elles aussi. Les plus de 75 ans payent d’ailleurs un lourd tribut en termes de morbidité et de mortalité du fait de l’organisation inadéquate de notre système de santé, fragmentée et non propice à la coordination des soins. Ainsi subissent-ils trop souvent des hospitalisations inutiles. La ministre des Affaires sociales et de la Santé indiquait récemment que chaque année, « cinq millions d’hospitalisations de personnes âgées pourraient être évitées ». Outre l’effet délétère que ces hospitalisations ont sur les personnes âgées, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a souligné que le niveau anormalement élevé des dépenses individuelles moyennes à cet âge était dû pour l’essentiel à un défaut d’organisation du système de santé. Mais cette organisation inadéquate ne concerne pas seulement les plus de 75 ans et l’ensemble de la population tirerait bénéfice, à des degrés divers, du décloisonnement entre la ville et l’hôpital, entre le sanitaire et le social.

Ce sont ces considérations qui ont motivé le Think Tank Economie Santé à élaborer ses propositions 2013 pour une nouvelle organisation des soins qui s’articule autour de la création d’une plate-forme territoriale de coordination. L’objectif est d’impliquer et responsabiliser tous les acteurs pour coordonner leur action à l’échelon d’un territoire donné. Chaque plate-forme d’organisation des actions sanitaires et sociales serait pilotée par un Comité stratégique coprésidé par l’ARS et le Conseil Général, ainsi qu’un Comité d’intégration des acteurs sanitaires et sociaux au niveau infradépartemental. Ce dernier mettrait en place un guichet unique doté d’un numéro d’appel largement diffusé. Parce que mieux vaut prévenir que guérir, le Think Tank Economie Santé recommande un repérage des plus de 75 ans polypathologiques fragiles et vulnérables par la mise en œuvre d’une véritable politique populationnelle de santé, qui laisserait cependant aux personnes la liberté d’adhérer ou non à cette prise en charge-surveillance.

Une réussite sous condition d’un appui ferme des pouvoirs publics

Une fois « repérée », chaque personne âgée de plus de 75 ans pourrait bénéficier d’un bilan de santé, d’un protocole de prise en charge et d’un référent responsable de la coordination, lequel pourrait être médecin, infirmer, assistant social ou pharmacien candidat à cette fonction et formé à la coordination. Au sein du Comité pour l’intégration des acteurs, ce sont les professionnels qui bâtissent l’organisation opérationnelle la plus adaptée à chaque territoire. La capitation semble le mode de rémunération le plus pertinent pour la fonction de coordination volontaire.

Plus généralement, le Think Tank Economie Santé estime que, pour adapter le financement et la rémunération des acteurs afin de favoriser les activités transversales de coordination, il conviendrait, à moyen terme, de passer d’un budget par secteur (secteur hospitalier, médicosocial ou social) à un financement territorialisé. Enfin, on ne peut envisager sérieusement de sortir du cloisonnement actuel de notre système pour aller vers un parcours de soins coordonné sans des systèmes d’information performants et la mise en place d’un dossier patient numérisé et accessible à tous les acteurs sanitaires et sociaux.

La dernière recommandation vise à en finir avec les micro-expérimentations dispersées. « Un tel dispositif ne peut réussir que s’il est engagé à l’échelle d’une région avec l’appui ferme et affiché des pouvoirs publics », conclut le Think Tank Economie Santé.




Les Apps du mois

362-363 – Pascal Wolff –

Instant Heart Rate

Instant Heart Rate est une application originale développée sous Android et iOs qui permet de mesurer le rythme cardiaque grâce à la caméra et au flash de son smartphone en positionnant le doigt directement sur le capteur CCD. L’application se base sur un brevet de plus de trente ans qui permet de mesurer la saturation en oxygène présente dans le sang à chaque battement du cœur. Cette richesse en oxygène provoque un léger changement de couleur de la peau que la caméra analyse pour calculer la fréquence cardiaque. Cette app a été classée la meilleure santé & app de remise en forme sur mobile Premier Awards 2011

Caractéristiques

Mesure du pouls
Graphique PPG en temps réel 
Continu ou mode Auto-Stop 
Zones de fréquence cardiaque 
Stockage des données avec export pour les utilisateurs enregistrés 
Partage sur Twitter et Facebook si vous voulez en faire profiter vos amis…

 

CardioSmart Explorer

Belle application que nous vous proposons là, car vous pourrez montrer à votre patient de façon ludique les problèmes posés par un traitement et les options proposées en utilisant des graphiques cardiaques en 3D, animés ou pas. Les images sont superbes et les animations saisissantes. Elles ont également le mérite de démystifier et de rendre plus humain ce que le patient ne voit guère et font partie de son imaginaire. Vous pouvez ainsi explorer la structure d’un cœur battant en 3D en le faisant pivoter sur lui-même ou montrer la manipulation d’un stent. Il y a toute une série d’animations et de médias interactifs à consulter avec des manipulations qui montrent à votre patient les interventions chirurgicales éventuelles. Evidemment, cette app n’est qu’un support informatif et a tout d’abord été conçue pour le rapport cardiologue/patient.

 

Virtual Heart

Toujours dans l’animation cardiaque, une application qui permettant de visualiser le cœur et d’en comprendre les mécanismes, notamment une animation du courant électrique. Vous pourrez même régler la fréquence cardiaque jusqu’à 180. Ce cœur virtuel a été créé par la société Xvivo, spécialisée dans la réalisation d’animations médicales et travaillant pour des sociétés comme Medtronicks ou Merck, pour le compte du musée des sciences et de l’industrie de Chicago. Intéressant à montrer, mais on regrettera que cette application n’aille pas plus loin dans sa démonstration visuelle.

 




Démographie médicale 2013 : photo de groupe

362-363 – Catherine Sanfourche – La féminisation du corps médicale se poursuit, l’abandon de l’exercice libéral par les jeunes n’est peut-être pas si certain et les médecins retraités sont de plus en plus nombreux à poursuivre leur activité. 

 Au 1er janvier 2013, 271 940 médecins étaient inscrits au tableau de l’Ordre, dont 215  865 actifs, selon la 7e édition de l’atlas national de la démographie médicale du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM). Sur ce total, les praticiens ayant une activité régulière (sur un seul site) sont 199 419, dont 107 880 spécialistes (en hausse de 0,5 % par rapport à 2012) et 91 539 généralistes (en baisse de 1 % sur un an). Parmi ces médecins, 92 851 exercent exclusivement en libéral et 85 876 sont salariés, dont 65,8 % hospitaliers. D’après les prévisions de l’Ordre, il semble que le nombre de médecins actifs va continuer de croître d’ici à 2018 pour atteindre 216 946 inscrits au tableau ordinal (+ 0,5 %). Cette année-là, le nombre de médecins exerçant une activité régulière s’établirait à 199 852. Mais cette évolution sera différente selon la spécialité : tandis que les généralistes verront leurs effectifs décroître de 5,52 %, les spécialistes connaîtront une croissance de 5,84 % (voir graphique ci-dessous).

Demographie

Les femmes majoritaire chez les 34-44 ans 

Toutes spécialités et mode d’exercice confondus, les médecins en activité régulière ont en moyenne 51,6 ans. Et si presque un quart d’entre eux ont 60 ans et plus, et sont donc susceptibles de partir en retraite d’ici à 2018, les moins de 40 ans ne comptent que pour 15,3 % de l’effectif global. Sans surprise, la féminisation de la profession se poursuit : de 38 % en 2007, les femmes médecins représentent aujourd’hui 43 % du corps médical. Elles sont même majoritaires chez les 34-44 ans, et représentent 58 % des médecins nouvellement inscrits au tableau de l’Ordre (53 % en 2006).

L’attrait du salariat

L’année dernière, sur les 6 324 nouveaux inscrits, 66,4 % ont opté pour le salariat et 9,4 % pour l’exercice libéral exclusif. Pourtant, « le mythe du désamour pour l’exercice libéral doit être considéré avec prudence », indique le CNOM. L’Ordre observe effectivement que si en 2008, 66,7 % des nouveaux inscrits avaient choisi le salariat, 22,7 % le remplacement et 9,8 % le libéral, cinq ans plus tard, ils ne sont plus que 50,1 % à être salariés, 7,5 % à être remplaçants tandis que 27,5 % sont devenus libéraux. « Si le salariat garde un indéniable attrait, l’exercice libéral retrouve des adeptes au bout de cinq ans d’exercice. En y intégrant le remplacement et l’exercice mixte, il attire encore 42,3 % des praticiens », commente l’Ordre.

Sans doute pour les raisons combinées de la faiblesse démographique actuelle et de la crise économique non moins actuelle, qui obscurcit l’avenir, on constate que sur les 56 105 médecins retraités inscrits à l’Ordre, 19,5 % continuent d’exercer. Et l’Ordre pronostique qu’en 2018, ces retraités actifs représenteront 40 % des praticiens ayant cessé leur activité.

 

Les cardiologues

Sur les 6 063 spécialistes en cardiologue et maladies vasculaires inscrits au tableau de l’Ordre au 1er janvier de cette année, 44,4 % exercent en libéral (2 693), 30,7 % sont salariés (1 860) et 24,9 % ont une activité mixte (1 509). Si la féminisation gagne du terrain parmi les jeunes générations, la spécialité reste très majoritairement masculine : 76 % des cardiologues sont des hommes et 24 % sont des femmes. L’âge moyen du cardiologue mâle s’établit à 52 ans, celui de la femme cardiologue à 46 ans. Comme leurs confrères hommes, les 1 440 femmes cardiologues choisissent préférentiellement l’exercice salarié (705), mais si l’on additionne celles qui exercent en libéral exclusif (512) et celles qui ont un exercice mixte (223), on constate qu’elles favorisent néanmoins l’exercice libéral, plus susceptible d’aménagements compatibles avec la vie de famille que l’exercice de la cardiologie hospitalière.

 




Asclépios, au secours, ils sont devenus fous !

362-363 – Catherine Sansfourche – En Grèce et en Espagne, pays les plus touchés par la crise économique, la santé est en péril.

 La crise économique qui sévit n’épargne pas la santé. Une étude de l’OCDE montre que, pour la première fois depuis 1975, les dépenses de santé ont reculé en Europe. Si les sondages révèlent qu’en France, un pourcentage croissant de la population dit avoir reporté ou renoncé à des soins pour des motifs économiques, dans les pays les plus touchés par la crise, l’impact sanitaire est alarmant. Ainsi, en Grèce, dans la patrie d’Asclépios, le Dieu de la médecine, l’état de santé est en train de se détériorer dans des proportions inquiétantes, puisque 40 % de la population n’a plus de couverture maladie faute de pouvoir payer les cotisations de Sécurité Sociale et qu’un droit d’entrée de 5 euros a été instauré à l’hôpital. Les centres médicaux de Médecins Du Monde (MDM), qui étaient initialement destinés aux immigrants et aux réfugiés, voient affluer toujours plus de patients grecs et a dû doubler ses programmes en Grèce. « Aujourd’hui, près d’un patient sur deux est grec, et jusqu’à 88 % selon le quartier. Et là où on ne voyait qu’une dizaine de personnes par demi-journée, on en voit maintenant 90 ! » explique Nathalie Simonnot, responsable du réseau international de MDM. Nombre de pathologies ont augmenté entre 2009 et 2011, particulièrement le VIH, dans des proportions inquiétantes : entre 2010 et 2011, le nombre de nouvelles contaminations a crû de 57 %.

L’Espagne, qui ne peut plus assumer le coût de son système étatisé de santé, compte 4  717 médecins généralistes au chômage, un chiffre en hausse de 42 % sur un an. Nombreux sont donc les praticiens qui quittent le pays. Selon l’Organisation Médicale Collégiale (OMC), qui attribue les certificats de conformité obligatoires pour travailler à l’étranger, depuis cinq ans, c’est-à-dire depuis le début de la crise, 6 215 médecins espagnols ont choisi l’exil. La situation devrait encore s’aggraver puisque les coupes budgétaires vont se poursuivre. Certes, ces coupes dans le secteur de la santé ont permis d’économiser 7 milliards d’euros depuis 2010, mais la population trinque. Depuis juillet dernier, les Espagnols payent leurs médicaments à proportion de ce qu’ils gagnent, les retraités les payent à hauteur de 10 %, presque 500 produits ont été déremboursés et les listes d’attente dans les hôpitaux pour les patients devant subir une intervention chirurgicale s’allongent…




La chasse aux « lapins » va s’ouvrir

Lapin362-363 – Catherine Sanfourche – Selon une enquête de l’URPS de Franche-Comté, les consultations non honorées représentent l’équivalent de 5 500 consultations hebdomadaires perdues pour l’ensemble des spécialistes de la région. L’URPS veut mobiliser tous les acteurs pour combattre ce phénomène.

 Rien de plus énervant n’est-ce pas, alors que vos carnets de rendez-vous débordent, que les « lapins » que vous posent des patients qui, la plupart du temps, ne croient bon ni ne prévenir, ni de s’excuser. C’est un désagrément pour tous les médecins, tout particulièrement dans les zones sous-médicalisées où le temps médical est précieux. L’URPS de Franche-Comté a eu l’excellente idée de mener une enquête auprès de tous les médecins de la région pour tenter de quantifier ce phénomène et ses conséquences. Un questionnaire a été envoyé aux 1 140 généralistes et aux 747 spécialistes libéraux qui ont été en moyenne 17 % à répondre (davantage chez les spécialistes). Les résultats obtenus ont été extrapolés à toute la région et donnent des résultats surprenants ! Les consultations non honorées et non excusées se montent à 6 en moyenne par praticien et par semaine. Les spécialistes sont davantage touchés qui comptent en moyenne 7,4 « lapins » hebdomadaires (4,2 pour les généralistes). Cela équivaut à environ 5 500 consultations perdues par semaine pour l’ensemble des spécialistes, soit l’équivalent de 137 spécialistes équivalents temps plein…

Mais qui sont donc ces patients ?

Ils ne sont pas vraiment des inconnus pour les praticiens : 63 % d’entre eux sont repérés comme coutumiers du fait, dont 39 % de façon répétitive. Plus de la moitié (60 %) de ces patients qui « sèchent » les consultations sans prévenir sont des bénéficiaires du tiers payant, essentiellement des titulaires de la CMU. Si les actes le plus souvent concernés par cet absentéisme sont les consultations, les actes techniques le sont aussi (48,8 %) et même les actes chirurgicaux (13,6 %). Dans 90 % des cas, les « lapins » posés ne sont pas excusés et quand les patients préviennent de leur absence, c’est presque toujours (88 %) le jour même.

Comment résoudre ce problème ?

Pour la majorité des médecins (51 %) interrogés, la solution la plus efficace serait une sanction financière pour le patient indélicat. Difficile cependant de responsabiliser financièrement des bénéficiaires du tiers payant. Et peu de médecins (28 %) sont partisans d’exclure purement et simplement ces malades de leur patientèle. La CPAM du Doubs, qui a présenté les résultats de cette enquête en Commission paritaire locale, envisage une campagne de sensibilisation des patients par le biais d’un message qui figurerait sur les décomptes de remboursements. Quant à l’URPS de Franche-Comté, elle n’entend pas en rester au constat ; elle veut saisir l’ARS, les syndicats médicaux nationaux et ceux d’autres professions de santé, les institutionnels et même les hôpitaux et cliniques, qui subissent aussi ces « lapins ».

 




Espérance de vie : le paradoxe français

362-363 – Catherine Sanfourche – Les Français ont une des espérances de vie à la naissance les plus élevées du monde mais font montre d’un pessimisme certain quant à leur espérance de vie en bonne santé.

 Il n’y a pas qu’au regard de la culture que la France constitue une exception. Dans le domaine de la santé publique, la France affiche aussi une particularité. Ainsi, l’Hexagone affiche une espérance de vie à la naissance parmi les plus élevées du monde, surtout chez les femmes : à 65 ans, avec un « reste à vivre » de 23,4 années, les Françaises ont la plus forte espérance de vie de l’Europe. En revanche, si l’on considère l’espérance de vie en bonne santé, c’est-à-dire en « l’absence de limitations ou d’incapacités majeures dues à un problème de santé », la France est loin des premières places du palmarès. Selon une récente étude d’Eurostat, l’espérance de vie en bonne santé des Français à 65 ans est de 9,9 ans pour les femmes et de 9,7 ans pour les hommes. Des chiffres, certes, supérieurs à la moyenne des 27 pays de l’Union européenne qui est de 8,6 ans pour les deux sexes, mais qui placent la France très loin derrière les pays nordiques (15,9 ans en Norvège, 15,2 ans en Suède, 13,7 ans en Islande et 13 ans au Danemark) mais aussi après la Suisse (12,8 ans), le Royaume-Uni (11,9 ans), le Luxembourg (11,8 ans), l’Irlande (11,1 ans) ou la Belgique (10,2 ans). La France devance cependant l’Allemagne (7,3 ans) et l’Italie (7 ans).

Mais quand l’espérance de vie à la naissance repose sur des données démographiques objectives, l’espérance de vie en bonne santé provient, elle, de données déclaratives obtenues par sondage auprès d’un échantillon d’Européens. Autant dire que les résultats doivent être pris avec circonspection. Ainsi, cette approche déclarative révèle une caractéristique commune à tous les pays européens : la perception de l’espérance de vie s’améliore au fur et à mesure que l’on vieillit et que l’on constate qu’on est, pour beaucoup, en bonne santé. A 50 ans, les Françaises se créditent de 19,5 années de vie en bonne santé – soit jusqu’à l’âge moyen de 69,5 ans – mais à 65 ans, elles estiment avoir encore 9,9 années à vivre en bonne santé, ce qui recule l’âge moyen à 74,9 ans.

Paradoxe

Le grand écart français

Quant à l’interprétation que l’on peut faire de ce grand écart français entre l’espérance de vie à la naissance et l’espérance de vie en bonne santé, elle est sans doute multiple. Le pessimisme des Français en est une : dans le classement issu de l’étude d’un universitaire anglais, Adrian White, qui a établi une carte mondiale du bonheur d’après cinq critères (santé, richesse, éducation, identité nationale et beauté des paysages), la France n’est pas dans le « top ten » où se trouvent par contre les pays nordiques, Danemark en tête. On peut aussi supposer que la pauvreté des politiques françaises de prévention renvoie nos concitoyens à une angoisse de la maladie et de la dépendance inéluctables.

 

Le cas des femmes

Si l’égalité est loin d’être acquise dans de nombreuses sphères de la vie sociale, dans celle de la santé, les femmes devancent les hommes ! Du moins en ce qui concerne leur espérance de vie, sensiblement plus élevée : en 2012, elle est de 84,8 ans (une des plus élevées d’Europe) contre 78,4 ans pour les hommes. D’une façon générale, les femmes ont des comportements plus favorables pour leur santé, des comportements plus tempérants et une plus grande proximité avec le système de soins. Quelques bémols sont cependant à apporter avec le rapprochement des comportements masculin et féminin dans de nombreux domaines. Certes, la consommation d’alcool à risque est deux à trois fois moins fréquente chez les femmes que chez les hommes et la proportion de fumeuses quotidiennes est également inférieure à celles de fumeurs quotidiens. Mais, tandis que la prévalence du tabagisme a été divisée par deux en 40 ans pour les hommes, elle est stable pour les femmes. Et si le taux de mortalité pour des pathologies liées au tabagisme diminue (- 20 %) pour les hommes, il augmente fortement pour les femmes (+ 100 %) depuis 1990. 

L’autre ombre au tableau de l’espérance de vie féminine réside dans le fait que les femmes vivent – certes plus longtemps – davantage d’années avec des incapacités et, circonstance aggravante, elles vivent fréquemment seules ces années pénibles.




Avis à nos technocrates…

362-363 – Christian Ziccarelli – Il n’est pas inintéressant de se plonger dans les rapports des technocrates de la santé, même si parfois les termes utilisés sont très loin du terrain et difficilement compréhensibles.

Prenons l’exemple des derniers avis de la Conférence Nationale de la Santé. On y apprend que pour limiter la crise, avant toute décision, il est nécessaire d’en étudier la valeur ajoutée (une « lapalissade » !). Il faut mailler les acteurs de terrain en faisant la promotion d’équipe territoriale (?) de santé incluant les aidants, en fait créer un comité d’alerte réunissant professions de santé et patients pour détecter les inégalités de soins. Il faut associer solidarité des financements et des pratiques (explication : si votre voisin prend des antibiotiques, il faut lui expliquer qu’une telle prescription augmente les résistances : cherchez le fautif !). Il faut récompenser les professionnels qui acceptent la régulation de leur installation (comment ?).  Les « usagers »  ne sont pas oubliés.  S’ils respectent le parcours de soins, ils doivent pouvoir bénéficier de tarifs opposables ou de dépassements maîtrisés.  A ce propos, il n’y a pas un mois où les droits des usagers ne font pas l’objet d’un rapport.  Ne l’oubliez pas, Messieurs les rapporteurs, nos patients ont aussi des devoirs (combien de rendez-vous ne sont pas honorés alors que nous avons des délais de rendez-vous de plus en plus longs !).

 

Sujet particulièrement brûlant, comment faire face à la désertification ? Nos politiques ont trouvé la solution. Il suffit de construire dans le moindre village des maisons de santé aboutissant parfois à des « gabegies » financières, souvent sans tenir aucun compte de l’avis des professionnels de terrain. Encore faut-il qu’il y ait des médecins !  Pas de problème on augmente le numerus clausus, bel effet d’annonce, mais inefficace dans l’immédiat.  Il y a plus de 20 ans ces grands devins avaient imaginé qu’en le fermant la Sécurité Sociale allait faire des économies. On voit aujourd’hui les résultats d’une telle décision (une ville du Centre de la France – un bassin de vie de 50 000 habitants – n’a plus un seul cardiologue hospitalier ou libéral).   Trouver un emploi pour le conjoint d’un médecin est l’une des raisons majeures de cette désaffection pour les villes de moyenne importance. La réponse n’est pas évidente, pour notre spécialité, la création de maisons pluridisciplinaires avec cabinets secondaires est certainement l’une des solutions. Des financements sont possibles via les ARS, encore faudrait-il une réflexion commune avec les professionnels de santé de terrain pour proposer des solutions souples pragmatiques et adaptées à la vraie vie.