365 – Christian Ziccarelli – Il n’y a pas une semaine où l’Etat-pieuvre, sous l’œil gourmand de nos dirigeants et hauts fonctionnaires, ne dévore sournoisement des pans entiers de la médecine libérale. Entre les discours, où fleurissent les mots « décloisonnement, rapprochement public-privé, hôpital-ville », et les faits le fossé est immense. Combien de fois n’ai-je dénoncé dans ses lignes les actions « tout public » de certains directeurs d’ARS.  Et que dire des  directeurs d’hôpitaux, tout dernièrement celui de  Montbrison, où les cardiologues libéraux, devenus non indispensables à la bonne marche du service de cardiologie, sont congédiés par simple lettre recommandée, en leur supprimant en plus l’accès aux plateaux techniques.  Il est vrai que les établissements publics, sous une image d’humanité, ne se privent pas d’exploiter nos collègues étrangers, avec des salaires de misères et des durées de travail hebdomadaire nous attirant les foudres des autorités européennes, tout en leur faisant miroiter une future qualification de spécialité après un certain temps passé dans un service. Dans le même temps, on exige de nos étudiants désirant obtenir une qualification de spécialité, des connaissances et une technicité de très hauts niveaux. Difficile à accepter ?

Nous allons vers une étatisation de la médecine libérale, une fonctionnarisation de notre statut, le tout géré par des politiques dont l’incompétence au fil des années est criante, le déficit abyssal de l’Etat, se creusant inéluctablement depuis bientôt quarante ans, en étant le meilleur exemple. Un comité des « sages », sans médecin libéral (hormis un médecin  généraliste « salarié » déguisé en médecin libéral) a rédigé un rapport, repris par la Ministre de la Santé sous le titre pompeux de « Stratégie nationale de santé », sensé orienter la politique de santé dans les années à venir. Une fois de plus, le médecin spécialiste de proximité est le grand oublié de ce rapport, prônant entre autre la démocratie sanitaire, le « tiers payant généralisé », une aberration de plus. Un combat dépassé me dit-on, il faut vivre avec ton temps.  Les dépenses n’ont pas fini de progresser ! La rémunération à l’acte fondement de la médecine libérale va-t-il devenir une exception ?

Plusieurs articles dans Le PLFSS 2014 confirment l’obstination de l’Etat : le FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins) dédié à la médecine de ville est fondu dans le FIR (Fonds d’Intervention Régional) géré par les ARS et donc destiné aussi aux établissements publics, nous redoutons déjà les arbitrages futurs ! Pour réduire le déficit (dont on veut nous rendre responsable), lié en grande partie à l’effondrement de recettes du à la diminution de la masse salariale (3,5 % en 2 ans), il suffirait entre autres de diminuer le tarif des actes des biologistes, des radiologues ! Pourtant c’est grâce aux soins de ville que l’ONDAM est respecté pour la troisième année de suite et sous-exécuté d’environ 500 millions d’euros.

Non à la disparition de la médecine libérale…

Christian Ziccarelli

365 – (A propos d’un arrêt de la Cour de Cassation)

Article 64 du code de déontologie (Article R. 4127-64 du code de la santé publique)

Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade.
Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères.
Les cardiologues, notamment en établissement, sont régulièrement confrontés à la prise en charge pluridisciplinaire de patients.
Cette pratique nécessite un certain nombre de précautions, rappelées par un arrêt récent de la Cour de Cassation, et concernant un obstétricien et un anesthésiste.

Les faits à l’origine de l’arrêt de la Cour de Cassation

Une patiente avait présenté dans les suites de son accouchement une phlébite cérébrale.
Elle avait été suivie à la fois par son obstétricien et par l’anesthésiste réanimateur, qui avait pratiqué l’anesthésie péridurale.
Ce dernier, constatant le lendemain d’importantes céphalées, lui, prescrit une injection de TIAPRIDE pour la soulager.
La phlébite cérébrale sera diagnostiquée tardivement, et responsable d’une hémiplégie séquellaire.

Parcours judiciaire

Après expertise collégiale, l’obstétricien est condamné à réparer le préjudice de sa patiente pour retard fautif de diagnostic.
Un premier renvoi en garantie contre l’anesthésiste devant une Cour d’appel confirme que le retard fautif de diagnostic est le fait du seul obstétricien et dégage la responsabilité de l’anesthésiste. Les juges ont suivi l’avis des experts qui avaient estimé que la phlébite cérébrale, qui s’était manifestée par des céphalées initiales, était une complication classique du post-partum, dont le diagnostic relevait de la compétence de l’obstétricien, sans que l’on puisse admettre que ce diagnostic devait être posé par l’anesthésiste, sous prétexte qu’on lui avait signalé ces céphalées qu’il avait soulagées par l’administration de TIAPRIDE.

Cet arrêt est cassé par la Cour de Cassation.
L’affaire est renvoyée vers une deuxième Cour d’appel et celle-ci, de nouveau, conclut que seul l’obstétricien est fautif.
Dans un deuxième arrêt, la Cour de cassation vient de nouveau de casser ce jugement.

Arrêt du 16 mai 2013 de la Cour de Cassation

En se référant à l’article 64 du code de déontologie, la Cour conclut que l’on ne peut pas exclure la responsabilité conjointe de l’anesthésiste : « Qu’en statuant ainsi, quand elle avait constaté que M. Z. (NDLR : l’anesthésiste ) avait été appelé au chevet de Mme Y. en raison de la survenance de céphalées et lui avait prescrit un neuroleptique pour les soulager, de sorte qu’il lui incombait de s’informer de l’effet de ce traitement, notamment aux fins de déterminer, en collaboration avec le gynécologue obstétricien, si ces troubles étaient en lien avec l’anesthésie ou avec l’accouchement, ce qui aurait pu permettre un diagnostic plus précoce, la Cour d’appel n’a pas tiré les conséquences de ses constatations au regard des textes susvisés.»

Arguments de la défense de l’obstétricien, qui avait engagé cette action en garantie contre son confrère : 

« … que la C our d’appel ne pouvait écarter la responsabilité du docteur Z. qui avait pris en charge le traitement des céphalées en prescrivant lui-même un traitement au lendemain de l’accouchement…
… que l’anesthésiste qui prescrit un traitement à la suite d’un accouchement pour céphalées, doit assurer le suivi de ce traitement et notamment s’assurer de ce que la réaction du patient confirme le diagnostic qui l’a conduit à prescrire ce traitement. »

Commentaires

Attaquer un de ses confrères, pour essayer de restreindre sa responsabilité, comme dans cette affaire, n’est pas du meilleur effet. Il vaut mieux, dans l’intérêt à la fois des malades et des médecins,  prévenir ce type de situation, qui résulte souvent d’un manque de communication entre les différents intervenants. C’est simple à dire, mais pas toujours facile à mettre en pratique pour différentes raisons, notamment de disponibilité et il est d’autant plus important d’en être conscient.
Les cardiologues exerçant en établissement interviennent régulièrement en dehors du service de cardiologie, en particulier en chirurgie, à la demande de confrères d’autres spécialités. Même s’il s’agit de demandes d’avis considérées comme ponctuelles, les suites, comme on le voit dans cet exemple peuvent engager leur responsabilité.
C’et une contrainte qui, sur le plan pratique, n’est pas toujours aisée  à assumer, notamment lorsque l’on est de garde en USIC et que l’on est appelé dans un autre service. En effet, les gardes se font habituellement par roulement au sein d’une équipe, par périodes de 24H, et le cardiologue n’est pas forcément présent à la clinique les jours suivants, quand il consulte à son cabinet. D’où l’importance de l’inscription des consignes dans le dossier de soins et de leur  transmission lors de la « relève », même après une nuit blanche, voire deux s’il s’agissait d’une garde de week-end.

Le commentaire de l’Ordre des médecins, sur son site internet, résume bien les précautions à prendre en cas de prise en charge pluridisciplinaire : « Chaque intervention correspond aux compétences particulières de chaque médecin qui en informera au fur et à mesure le patient mais gagnera souvent à échanger son point de vue avec celui de ses confrères. Les relations bilatérales n’excluent pas des rencontres à plusieurs dans un cas compliqué. Il reste souhaitable que la conclusion de ces échanges soit enregistrée par écrit dans le dossier du patient. »

365 – L’année dernière, les laboratoires ont versé près de 330 millions d’euros de remises à la Sécurité Sociale, essentiellement pour des dépassements de vente en volume de leurs produits par rapport au taux « autorisé ». Mais il n’y a pas eu de régulation collective puisque, pour la première fois, le marché des médicaments remboursables a reculé.

Première historique, selon les données du Groupement pour l’Elaboration et la Réalisation de Statistiques (GERS), le marché des médicaments remboursables en prix fabricant a baissé de 2,2 % à 25,18 milliards d’euros, avec une chute de 3,4 % à 18,86 milliards en ville et une croissance de 4,2 % à 6,32 milliards à l’hôpital. Les antirétroviraux, les antirhumatismaux, les traitements de la DMLA, les antidiabétiques et les anticoagulants sont les classes thérapeutiques qui ont le plus contribué à la croissance du marché. A l’inverse, les classes qui ont enregistré les plus forts reculs sont les modificateurs du système rénine-angiotensine, les hypocholestérolémiants, les IPP, les anti-ostéoporotiques, les vasodilatateurs et les nootropiques.

La vente des médicaments génériques a enregistré une forte progression de 17,9 % à 3,1 milliards d’euros. Leur taux de pénétration (en volume) était en 2012 de 71 % au sein du répertoire, contre 66 % en 2011. Sur le marché de ville, la part des génériques atteint aujourd’hui 27,5 % en volume et 16,5 % en valeur.

A l’hôpital, le chiffre d’affaires des médicaments de la liste en sus a augmenté de 3,3 % à 2,5 milliards d’euros. Les médicaments inclus dans les GHS sont restés stables et représentent 2 milliards d’euros. Les médicaments orphelins ont progressé de 8,6 % (1,2 milliard d’euros), et représentent 5 % du marché.

330 milliards versés à l’ACOSS

Selon le dernier rapport du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), les laboratoires pharmaceutiques ont versé 327,5 millions d’euros de remises à l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) au titre de l’année 2012. Le CEPS souligne que les industriels n’ont eu à verser des remises qu’au titre de leurs produits, pour ceux qui étaient concernés. En effet, la régulation financière collective n’a pas eu à s’appliquer puisque le marché a reculé de 2,4 % l’année dernière alors que le taux K au-delà duquel des remises sont versées (encadré ci-dessous) avait été fixé à + 0,5 %. Le montant total des remises versées au titre des clauses par produits s’est élevé à 459,6 millions d’euros, une énorme majorité (377 millions d’euros) pour des dépassements en volume, loin devant la clause sur le chiffre d’affaires plafond des médicaments orphelins (46,4 millions d’euros), celle du coût du traitement journalier (32,5 millions d’euros) et celle de posologie (3,5 millions d’euros). A titre indicatif, en 2011, les laboratoires avaient versé 310,5 millions d’euros.

Le CEPS souligne également que les baisses de prix des médicaments de ville ont généré une économie de 924 millions d’euros, dont 600 millions pour les médicaments sous brevet.

Remises conventionnelles et clauses de sauvegarde

Chaque année, le PLFSS fixe un taux d’évolution « autorisé » dit « taux K » du chiffre d’affaires des médicaments remboursables et rétrocédables, sur la base duquel sont évaluées les contributions dues par l’industrie pharmaceutique. Pour les calcul des ces contributions versées à l’ACOSS, les laboratoires ont le choix entre passer convention avec le CEPS ou se voir appliquer le mécanisme de clause de sauvegarde. Cette dernière consiste en un versement d’une contribution par un laboratoire quand son chiffre d’affaires hors taxe s’est accru, par rapport à celui de l’année précédente, d’un pourcentage excédant le taux K fixé par la LFSS. Le taux de la contribution varie en fonction du dépassement du taux K. 

Les laboratoires qui optent pour la convention avec le CEPS sont exonérés de la clause de sauvegarde mais doivent s’acquitter de « remises conventionnelles ». Il existe trois types de remises conventionnelles :

• Au niveau des produits : le laboratoire s’engage sur les prix et/ou volumes de ventes de ses produits remboursables. En cas de dépassement, une partie du dépassement est reversée à l’ACOSS ou alors, le prix du produit est baissé.

• Au niveau des agrégats thérapeutiques (regroupement de classes thérapeutiques : le CEPS définit annuellement des agrégats thérapeutiques et détermine pour chacun un taux d’évolution « autorisé ». La somme pondérée des taux d’évolution de chaque agrégat doit être égale aux taux K. Si le taux d’évolution est dépassé pour un agrégat, une partie du dépassement devra être reversée par les laboratoires commercialisant des médicaments de cet agrégat.

• Au niveau du chiffre d’affaires : un laboratoire peut être redevable, le cas échéant, d’une remise assise sur l’écart éventuellement constaté entre son chiffre d’affaires et un seuil fixé annuellement par avenant à la convention.

365 – Un article du projet de réforme des retraites pourrait aboutir à une mise sous tutelle de l’Etat des caisses autonomes de retraite des libéraux en général et des médecins en particulier.

L’allongement de la durée de cotisation prévue par le projet de réforme de la retraite a polarisé les débats sur le sort des salariés. D’ailleurs, rien dans le projet de loi gouvernemental ne devait a priori concerner les professions libérales. Mais voilà qu’en prenant connaissance du texte, les responsables syndicaux et les gestionnaires de la CARMF ont découvert un article 31 qui concerne bel et bien les professions libérales et les médecins libéraux en particulier. Ledit article 31 prévoit la désignation par arrêté ministériel du directeur de la Caisse NAtionale de Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL), la transformation de son conseil d’administration en un simple conseil de surveillance, l’obligation pour la CNAVPL de contracter avec l’Etat une convention d’objectifs pluriannuels sur la gestion et le fonctionnement. Il fait aussi obligation aux sections professionnelles de conclure des contrats de gestion avec la CNAVPL et prévoit la modification des statuts de ces sections pour les rendre conformes à des statuts-types approuvés par décret soumis à l’approbation du conseil d’administration de la CNAVPL.
La CSMF a immédiatement dénoncé « cette étatisation des régimes de retraite des médecins sans concertation » et jeté une nouvelle pierre dans le jardin du président de la CARMF, Gérard Maudrux, estimant que « la mauvaise gestion de la CARMF, récemment dénoncée par un rapport de l’IGAS, tout comme sa gouvernance jugée opaque, sont pour beaucoup dans la décision du Gouvernement de vouloir l’encadrer ». Pour Gérard Maudrux, le fameux rapport de l’IGAS est le cheval de Troie qui permet au Gouvernement de décider aujourd’hui d’imposer un système unique : « J’avais prévu ce qui arrive depuis quatre mois ». L’UNAPL, présidée par Michel Chassang, le patron de la confédération, a également dit haut et fort qu’elle refusait cette étatisation, mais poursuit dans la critique implicite de la gestion actuelle de la CARMF. « L’UNAPL peut envisager certaines modifications de gouvernance, si elles sont nécessaires, notamment par une harmonisation du fonctionnement, une amélioration de la gestion et de la transparence du système, à condition de pouvoir y participer et surtout de pouvoir écarter le scénario du pire, celui de l’étatisation ».
On rappellera qu’à la suite des critiques émises par l’Inspection générale des affaires sociales à l’encontre de la CARMF et qui portaient, notamment, sur des placement jugés hasardeux, la CSMF avait demandé aux autorités de tutelle « que soit diligenté un audit interne (de la CARMF) et que les responsables de cette mauvaise gestion soient écartés au plus vite ». Si la réforme des retraites passe avec son article 31, ces responsables pourraient bien en effet être « écartés », mais la CARMF disparaître…

365 – A l’université Paris-Descartes, les professionnels de santé peuvent effectuer des interventions virtuelles sur une plate-forme pédagogique de simulation.

Un hôpital virtuel d’entraînement a été récemment inauguré à l’université Paris-Descartes de Paris. Réalisée par iLumens (Laboratoire Universitaire Médical d’Enseignement Numérique et de Simulation), cette plate-forme de pédagogie médicale propose sur 600 m² une salle « 3D expérience », développée en collaboration avec Dassault Systèmes, permettant de simuler en temps réel  et en trois dimensions un arrêt cardiaque ou un accouchement, cinq salles de simulation et trois salles de débriefing.
Toutes les catégories des professions de santé peuvent y accéder, médicales et paramédicales, en formation initiale comme en formation continue. Une session commence par un briefing de quelques minutes. Les participants entrent ensuite dans une salle de simulation où un scénario médical est mis en place (arrêt cardiaque, accouchement, coronarographie, endoscopie bronchique, etc.).

Analyse réelle après intervention virtuelle

Les participants passent ensuite en salle de debriefing où ils peuvent visionner et analyser leur intervention qui a été filmée par trois caméras. « L’objectif est de mettre les participants en situation réaliste, en conservant une dimension d’équipe », explique le Dr Antoine Tesnière, qui dirige cet h

ôpital virtuel avec le Pr Alexandre Mignon. Il souligne également que les simulations  permettent de « travailler à la fois sur les aspects techniques et non techniques des prises en charge des patients ».
Le coût de cette plate-forme pédagogique médicale frôle les 2 millions d’euros d’investissement. Son financement a été assuré par l’université Paris-Descartes, la formation continue, la recherche et des partenariats privés. On estime que 5 000 à 10 000 personnes pourraient y être formées chaque année.

365 – Marisol Touraine a annoncé que la réorganisation des dispositifs de vigilance sanitaire fera partie de la loi de santé publique qui sera présentée l’année prochaine. Elle s’inspirera du rapport de Jean-Yves Grall et de celui des Prs Bégaud et Costagliola

 ^« Le système de surveillance sanitaire a été essentiellement construit par strates successives parfois en réaction à des crises, de fait sans cohérence globale. » C’est le constat, sévère mais juste, que fait Jean-Yves Grall, le Directeur général de la santé dans le rapport qui lui a été commandé en janvier dernier par Marisol Touraine et qu’il a remis depuis peu à la ministre. Et les épisodes de crises sanitaires plus récents – sur-radiations, Médiator et prothèses PIP – auraient pu ajouter de nouvelles strates… Mais la volonté gouvernementale a penché pour une refonte globale du système, d’où la mission confiée à Jean-Yves Grall et qui porte donc sur la pharmacovigilance, la matériovigilance, mais aussi sur la vigilance en matière d’infection, notamment nosocomiale, et sur la radioprotection.

De cette construction en strates de notre système résulte que « le partage des compétences en matière de vigilances est éclaté entre plusieurs agences nationales » et qu’une organisation « en tuyaux d’orgue » avec « des circuits très cloisonnés » ne peut que présenter « une inadaptation à la déclaration des citoyens et des professionnels de santé », conclut Jean-Yves Grall. C’est donc très logiquement qu’il prône « une organisation cible clarifiée dans une stratégie nationale de sécurité sanitaire », qui doit d’abord passer par la création d’un « portail commun multicanal de déclaration, ouvert aux professionnels de santé, à la population, aux industriels et aux structures notamment de vigilance sur un périmètre large de signaux sanitaires (ensemble des événements indésirables dans le champ sanitaire) ». Une déclaration simplifiée des effets indésirables devrait accompagner la création de ce portail commun, ainsi qu’une « rétro-information » des déclarants.

Des GRAVES en région

Pour améliorer et simplifier le dispositif de surveillance en région, Jean-Yves Grall préconise de faire des ARS les pilotes de la sécurité sanitaire et « de regrouper les multiples entités régionales actuellement impliquées dans la surveillance sanitaire et dans la sécurité-qualité au sein d’un Groupement Régional d’Appui à la Veille et à l’Evaluation Sanitaire (GRAVES) ». Au niveau national, il recommande une « agence pivot de sécurité des produits, l’ANSM élargie, une agence vigie, l’InVS, et une Haute Autorité sous contrat avec l’Etat pour des objectifs de pertinence et d’analyse des prises en charge ». La gouvernance nationale reviendrait à la DGS. Jean-Yves Grall estime que le chantier du portail commun pourrait s’ouvrir dès l’année prochaine tout comme celui des GRAVES qui pourraient être rodés dans quelques régions pilotes, pour un déploiement du dispositif achevé en 2016. « L’organisation cible, avec notamment les logiques de dématérialisation », et la « mutualisation importante des missions » en région devraient permettre « une organisation à moyens en ressources humaines constants », estime l’ex-DGS, puisque Jean-Yves Grall est, depuis le 1^er octobre, le directeur de l’ARS Nord-Pas-de-Calais.

Médicament : le bon usage n’est pas évalué en France

En parallèle au rapport de Jean-Yves Grall, les Prs Bernard Bégaud (1) et Dominique Costagliola (2) ont rédigé le leur sur « la surveillance et la promotion du bon usage du médicament en France ». Dans ce domaine, leur constat n’est pas tendre non plus, puisque, si aucune étude « d’envergure et rigoureuse » ne permet de chiffrer le mésusage des médicaments, ils estiment qu’il coûte plus de 10 milliards d’euros chaque année, cette estimation incluant les remboursements non justifiés, les consultations et actes biologiques induits et les dépenses consécutives aux maladies mal prises en charge et la iatrogénie évitable. Les auteurs du rapport citent l’exemple des psychotropes pour lesquels, outre une surconsommation évidente, on observe des durées de prescription deux à sept fois plus longues que celles recommandées. Ils citent également celui des statines dont le niveau de consommation « interroge » car elle semble majoritairement en prévention primaire, indication pour laquelle « la prescription par excès semble patente ».

Bernard Bégaud et Dominique Costagliola recommandent « d’agir sur deux leviers qui constituent des préalables essentiels : la création, indispensable, d’une structure organisant et facilitant l’accès, pour les autorités sanitaires et les chercheurs (dont le rôle d’appui méthodologique et de lanceurs d’alerte est essentiel), aux différentes sources de données en santé pertinentes en ce domaine et une meilleure formation et information des professionnels de santé et du grand public, bien mal préparés en France aux principes de base de la bonne prescription et du bon usage des produits de santé ». Ils préconisent notamment que l’usage rationnel des produits de santé fasse partie intégrante des prérequis à valider lors de l’examen classant nationale (ECN) de fin d’études médicales.

365 – Très coûteuse, fragile, instable : le jugement de la Cour des comptes est sans appel. Pour remédier à cet état des choses, l’institution propose de placer la PDS sous la coupe des ARS. Une « étatisation » que dénonce la profession. 

Chaque année, le rapport de la Cour des Comptes comporte son lot de critiques à l’endroit du domaine de la santé et de ses comptes. Dans sa cuvée 2013, la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) fait l’objet d’une véritable volée de bois vert. En résumé, l’abandon en 2002, à la suite de la grande grève des médecins généralistes, de l’obligation des gardes et astreintes et le passage au volontariat a entraîné « une explosion » des dépenses d’Assurance Maladie liées à la rémunération des gardes et astreintes, qui se sont étendues aux pharmaciens et aux transports sanitaires.
Ainsi, la Cour des Comptes relève que de 220,5 millions d’euros en 2001, les dépenses de PDSA pour les médecins sont passées à 393,5 millions d’euros cette somme recouvrant les forfaits, actes majorés et subventions diverses). Parallèlement, les dépenses des gardes pharmaceutiques sont passées de 8,5 à 54,5 millions d’euros. Les dépenses liées à la PDS des soins de ville (hors urgences et établissements de santé) sont passées de 250 millions d’euros à près de 700 millions d’euros entre 2001 et 2012, alors que pendant le même temps l’activité s’est réduite, passant de 7,34 à 5,2 millions d’actes.
La critique ne s’en tient pas à ce bilan comptable. La Cour des Comptes dénonce aussi la diminution tendancielle du nombre de généralistes sur lequel repose la PDSA et l’érosion continue du volontariat, l’inefficacité du droit à réquisition des préfets, des « difficultés persistantes » dans la régulation libérale des appels et l’hétérogénéité dans les réponses apportées aux appelants, et la coordination défaillante entre le volet libéral et le volet hospitalier de la régulation.

Mettre de l’ordre dans le dispostif

Les solutions des magistrats de la rue Cambon sont tout aussi radicales que leurs critiques. Ils recommandent au ministère de la Santé de recentrer son action sur « le pilotage global et la régulation du système, notamment en définissant sans délai les modalités d’une meilleure articulation des urgences et de la PDSA ». Pour remettre un peu d’ordre dans le dispositif, ils préconisent de confier aux ARS « la responsabilité générale de l’organisation des gardes de tous les professionnels de santé » – autrement dit les gardes médicales, pharmaceutiques et ambulancières – ainsi que leur financement sous la forme d’enveloppes régionales fermées incluant la rémunération des actes médicaux.
Au passage, ils souhaitent également voir les ARS utiliser à meilleur escient le levier du FIR pour réguler les dépenses de la PDS qui s’élèvent aujourd’hui à 1,9 milliard d’euros (dont 630 millions pour la PDSA, les transports et les gardes pharmaceutiques, 530 millions pour les urgences et 723 millions pour la PDS des établissements de santé).
En outre, les ARS hériteraient aussi du pouvoir de réquisition des préfets. La mise en ordre selon la Cour des comptes ne s’arrête pas là. Pour harmoniser les pratiques, elle suggère de subordonner les majorations applicables aux actes médicaux effectués dans le cadre de la PDSA au respect par les associations de PDSA « d’un corps de règles garantissant l’homogénéité et la qualité de leur mode de régulation », de généraliser les protocoles de renvoi des patients entre les services d’urgences et les Maisons Médicales de Garde (MMG). Enfin, la Cour des Comptes invite les pouvoirs publics à « engager une action vigoureuse d’information et de sensibilisation du public aux nouveaux modes d’organisation de la DPS ».

Une étatisation du dispositif

Cette information du public sur l’utilisation de la PDS est sans doute la seule recommandation que pourraient approuver les professionnels. La CSMF rappelle en tout cas qu’elle le réclame « depuis de nombreuses années ». Pour le reste, la profession s’est étranglée de rage à la lecture du rapport de la Cour des Comptes. Le SML « ne décolère pas » et la CSMF dénonce des propositions dans lesquelles elle voit « une étatisation » du dispositif. Le ton de la confédération se fait très ironique pour s’étonner que « la Cour des Comptes découvre, avec plus d’une décennie de retard, que les médecins libéraux sont désormais rémunérés pour leurs gardes et astreintes et que celles-ci sont donc passées d’un coût nul en 2001 à un coût significatif ». Enfin, la CSMF voit derrière la préconisation de la Cour des Comptes d’intégrer le budget de la PDS dans une enveloppe régionale fermée le retour de l’idée d’un ORDAM et « la volonté d’engager une maîtrise purement comptable du dispositif ».

365 – Le programme de travail de la Haute Autorité de Santé pour les trois prochaines années tend à « une meilleure utilisation des fonds publics » et s’organise autour de trois mots-clés : efficience, qualité, sécurité.

Il n’y avait aucun hasard dans le fait que la Haute Autorité de Santé présente son projet stratégique 2013-2016 deux jours après la remise officielle du rapport Cordier et la présentation par Marisol Touraine de la Stratégie Nationale de Santé (SNS), et le président de la HAS l’a souligné d’entrée. Avant de détailler la feuille de route de la HAS pour les trois ans à venir, Jean-Luc Harousseau a réaffirmé que cette institution bénéficiait de « deux atouts majeurs, une grande rigueur scientifique et une indépendance intellectuelle, une impartialité pour évaluer l’état de l’Art ». Il a bien entendu souligné également que l’action de la HAS s’exerçait dans « un contexte d’augmentation des dépenses de santé ». En conséquence, « nous avons considéré qu’il nous fallait maintenant rechercher l’efficience, a déclaré Jean-Luc Harousseau. Ce qui implique de renforcer notre expertise scientifique et d’être acteurs, avec les autres acteurs, de l’organisation et de la régulation des soins par l’efficience et la qualité. »
Pour remplir ce beau programme – qui n’est pas l’apanage de la seule HAS par les temps qui courent – cinq axes majeurs ont été définis. Le premier consiste pour la HAS à recentrer ses travaux sur les grands enjeux de santé publique. « Nous devons notamment répondre au besoin croissant d’indicateurs d’évaluation et de bases de données ouvertes à tous », a précisé son président. Le second axe concerne le développement de la dimension comparative dans l’évaluation des produits et technologies de santé pour lequel la HAS renforcera sa nouvelle mission d’évaluation économique et mènera sa réflexion conjointement avec le CEPS. « C’est le collège de la HAS qui décidera quels produits seront soumis à cette évaluation et c’est sa commission économique qui donnera l’avis d’efficience », a indiqué Jean-Luc Harousseau, soulignant qu’il ne s’agissait en aucun cas de mettre en œuvre « une politique de rationnement mais une meilleure utilisation des fonds publics ».

Suivant son troisième axe, la HAS s’attachera à renforcer l’impact de ses productions auprès des cibles concernées. Pour cela, elle souhaite collaborer davantage avec les professionnels de santé et avec les usagers pour l’élaboration de ses recommandations. Avec les premiers, la HAS souhaite notamment « construire avec eux des indicateurs de leur activité ».
Le quatrième axe concerne la contribution de la HAS à la construction  du parcours de santé, « un point majeur » selon Jean-Luc Harousseau. Cette contribution se traduira par la construction de référentiels pour l’organisation et la qualité des parcours, par l’élaboration de grilles d’évaluation de l’activité des groupements d’exercice pluridisciplinaire et par des travaux destinés à organiser la transition entre l’hôpital et la ville avec, notamment, un indicateur de synthèse de sortie d’hospitalisation introduit dans l’évaluation des établissements.

Plus de missions, moins de moyens

Enfin, le cinquième et dernier axe a trait au développement des approches centrées sur le patient pour lui garantir une meilleure qualité et une meilleure sécurité des soins. A ce sujet, Jean-Luc Harousseau a indiqué que la version 2014 de la certification sera introduite fin 2014, début 2015 et qu’elle comprendra notamment une nouvelle modalité de visite avec la technique du « patient traceur » qui permettra « d’aller vers une certification clinique » en observant « in vivo comment les critères de gestion des risques sont appliqués, comment les professionnels médecins et non médecins agissent auprès du patient, avec son consentement ».
Reste qu’avec une baisse de 8 % des ses moyens sur trois exercices et une baisse de 3 % de ses effectifs entre 2011 et 2013, on peut se demander comment la HAS pourra réaliser ce vaste programme. Jean-Luc Harousseau répond qu’il va s’agir « d’utiliser sur l’énorme réservoir d’expertise – 400 experts, dont 300 chefs de projet – de “pianoter” sur l’ensemble des ressources internes et de jouer en modes “équipes” et transversalité ». « Et nous serons attentifs à ce que, dans ce contexte, nos missions restent assumées avec nos moyens, précise-t-il. Mais il est bien évident que si cette augmentation de nos missions parallèlement à une baisse de nos moyens devait continuer, il y aurait un réel danger, ce dont nos partenaires financiers sont conscients. »

364 – Christian Ziccarelli – Une tradition ancestrale

L’origine de la métallurgie du bronze reste, en Chine, sujette à controverse. Une antique légende chinoise rapporte qu’au temps du souverain mythique Yu le Grand neuf bergers envoient du métal de leur province. Le souverain fait fondre neuf tripodes (forme emblématique des vases rituels en Chine), symboles de chacune des neuf provinces du royaume. Le bronze devient, pendant les deux millénaires qui ont précédé notre ère, un matériau de prédilection. Représentatifs du pouvoir et du culte, ces bronzes ont été retrouvés par milliers dans les tombes de l’aristocratie Shang et Zhou. Ainsi, 6 200 bronzes constituaient une partie du mobilier de la tombe du marquis Yi de Zeng (vers 433 av. J.-C.).

Des œuvres influencées par la céramique

Dans le Nord-Ouest de la Chine, à l’Est du Gansu, les archéologues ont découvert un couteau en bronze coulé dans un moule unique de pierre. Il appartient à la culture de Majiayao (3800 à 1900 avant J.-C.) riche par ses poteries peintes composées de motifs géométriques, spiralés ou zoomorphes. De tels témoignages sont rares avant le II^e millénaire avant J.-C., avant la dynastie des Shang. « Contrastant avec les balbutiements de leur technique, la maîtrise artistique des premiers fondeurs chinois ne connaît pas d’enfance ». Très influencées par les modèles néolithiques en argile, les œuvres s’imposent par leur force et leur perfection. Selon leur fonction, on distingue les récipients à eau, à boissons fermentées, à aliments. Chaque vase a son prototype en céramique et porte un nom traditionnel. Seules quelques différences stylistiques marquent la date de fabrication (début et fin de la dynastie Shang, époque des Zhou occidentaux, époque des Printemps et Automnes). Le motif de base est zoomorphe, mais deux modes s’affrontent : d’une part une représentation « réaliste », d’autre part une représentation frappante d’animaux mythiques. Au cours des siècles, les empereurs chinois les ont restaurés, collectionnés, vénérés.

Une coupe à boissons fermentées

La coupe objet de notre analyse est une coupe à libation, un vase à boissons fermentées (pour cuisiner ou réchauffer le vin). Elle est en règle associée à d’autres coupes à libation, mais également à des récipients pour les offrandes de mets (tels les ding) et les ustensiles à eau comme les pan pour les ablutions. Ces récipients servaient lors des grandes cérémonies rituelles réunissant les prêtres devins qui communiquaient avec les esprits des ancêtres royaux. Déposés sur l’autel ils étaient le témoin de la puissance de la dynastie, le souverain étant le lien entre la terre et le ciel.
La coupe date de la dynastie des Shang, de la période d’Anyang soit du XII^e-XI^e siècle avant notre ère. C’est un objet tripode traditionnel. L’ornementation dérivée de la ciselure de jade est le reflet de mythes hérités du monde chamanique néolithique. Les masques animaliers taotie (symbole de la cupidité ?), avec ses yeux globuleux et sa mâchoire supérieure féroce, occupent la panse du vase et le couvercle. La tête vue de face évoque celle d’un buffle. Une inscription parfaitement visible est une marque de clan. Sous les Zhou (vers 1050 av. J.-C.), les récipients à aliments (pour la cuisson ou la conservation des viandes) deviennent prépondérants, puis, à partir du milieu des Printemps et des Automnes, ce seront les objets liés aux ablutions.

Un travail d’atelier

Les fouilles archéologiques ont permis de découvrir un atelier de bronzier à Houma au Shanxi. Plus de 30 000 fragments de modèles ont été exhumés, montrant une organisation remarquable du travail, chaque atelier étant spécialisé soit pour la production de vases, soit d’instruments de musiques, etc.
Le bronze est un alliage de cuivre et d’étain, pour ces vases la composition moyenne serait de 80 % de cuivre pour 13 % d’étain, avec 7 % de plomb. Les patines dépendent de l’oxydation du cuivre et varient selon le degré d’humidité de l’enfouissement. Les bronziers Shang ont adopté la méthode du moule à sections. Les différents éléments sont ensuite assemblés. La finition est obtenue par abrasion afin de polir la surface et de rendre nets les détails.

Bibliographie

Les Shang

On ne connaît de cette dynastie que les 3 derniers siècles de son existence. Elle s’étend sur le cours moyen et inférieur du fleuve Jaune. La capitale du milieu du XIV^e siècle av. J.-C. se trouve à Anyang. Elle comprend de très vastes palais en bois et en torchis sur une semelle de pierre. A cette époque apparaissent les cultes divinatoires, l’écriture, l’art animalier. L’importance de la religion, le culte des rois défunts (tombes grandioses) et les sacrifices humains (culte funéraire ou consécration des bâtiments) caractérisent cette civilisation.

Chronologie de l’âge du bronze en Chine

– Dynastie mythique des Xia : XXI-XVIe siècle avant notre ère.
– Dynastie des Shang : vers 1600-vers 1050 avant notre ère (période d’Anyang : vers 1300-vers 1050 avant notre ère).
– Dynastie des Zhou occidentaux : vers 1050-771 avant notre ère.
– Dynastie des Zhou orientaux : 770-256 avant notre ère (période du royaume des combattants : 475-221 avant notre ère).

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