Les NACO dans la fibrillation auriculaire sans polémique, mais avec l’AMM

NACOTraficant
© dedMazay – P. Wolff

366 – Les nouveaux anticoagulants oraux  ont fait récemment l’objet d’une polémique sans fondement, à partir de deux faits d’actualité :

  • une prise de position d’un syndicat de biologistes, dont on ignorait les compétences en la matière, et dont les propos irresponsables ont pu semer le doute chez certains patients. La comparaison avec le scandale du Médiator était particulièrement outrancière puisque, rappelons-le, les NACO sont prescrits dans le cadre d’une AMM, et à partir de recommandations scientifiques nationales et internationales ;
  • une plainte contre un laboratoire et les autorités scientifiques en raison de la dangerosité de ces nouveaux traitements. On peut comprendre la réaction de la victime compte tenu du caractère dramatique des accidents hémorragiques, mais, malheureusement, cette éventualité a toujours été une complication possible de tous les traitements anticoagulants même bien conduits et dont les patients sont informés lors de leur instauration. De façon très responsable, mais quand même un peu contradictoire avec le motif de la plainte, l’avocat du plaignant a d’ailleurs recommandé aux autres patients de ne pas interrompre leurs anticoagulants.

Le but de cet article à visée médico-juridique n’est pas de donner une information scientifique, mais de rappeler les différents textes sur lesquels on peut s’appuyer pour proposer les NACO en toute sécurité médico-légale.

Il convient d’avoir une double approche, médicale d’une part, légale et réglementaire d’autre part.

  • Sur le plan médical

Le raisonnement suivi doit être celui de l’ « evidence-based medicine », avec ses trois composantes :

  • l’analyse des circonstances cliniques ;
  • les données actuelles de la science ;
  • les préférences et le comportement du patient ;
  • sur le plan légal et réglementaire :
    • le respect de l’AMM,
    • en cas de prescription hors AMM, le respect des dispositions légales, et notamment celles qui découlent de la loi relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé (J.O. du 30 décembre 2011).

Les cardiologues sont parfaitement informés sur le plan scientifique sur l’utilisation des NACO. Ils le sont moins par contre sur l’aspect réglementaire, car les différentes publications n’abordent jamais la question. Or, nous le verrons, les conditions d’autorisation de mise sur le marché, qui sont nationales, ne sont pas tout à fait superposables aux recommandations auxquelles nous nous référons.
Ces différences peuvent amener en toute bonne foi à prescrire hors AMM, en respectant les bonnes pratiques, mais en prenant un risque sur le plan médico-légal.

 

Rappel des recommandations

Les indications des anticoagulants en général, dans la fibrillation auriculaire et notamment le score CHAD2DS2VASc, sont énoncées dans la recommandation ESC de 2010, qu’il n’y a pas lieu de rappeler dans cet article.
L’indication des NACO dans ce cadre est précisée par des recommandations françaises et européennes.

Recommandations françaises (HAS juillet 2013)

  • Il n’existe actuellement aucun argument scientifique pour remplacer un traitement antivitaminique K efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral.
  • Dans la plupart des cas, les AVK restent les anticoagulants oraux de référence.
    • La prescription des anticoagulants oraux non AVK peut notamment être envisagée :
      •  chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ;
      •  ou chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.

ESC : mise à jour 2012 pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire :

Recommandations pour la prévention thromboembolique dans la FA non valvulaire par les NACO :

  • difficultés pour obtenir un INR stable avec les AVK (Classe I, niveau de preuve B) ;
  • de préférence à un AVK pour la plupart des patients, en raison de leur net bénéfice clinique (Classe IIa, niveau de preuve A).

A savoir : en cas de problème médico-légal, les juges français ont tendance à condamner en cas de non-respect des recommandations de la HAS et tiennent moins compte des recommandations internationales.

 

AMM

Les libellés d’AMM sont à lire très attentivement car, s’ils se rapprochent des indications des anticoagulants en général telles qu’elles sont rappelées dans les recommandations, en reprenant notamment les facteurs de risque du score CHAD2DS2VASc, ils comportent néanmoins des différences surprenantes qui, si on ne les repère pas, peuvent conduire à prescrire hors AMM sans s’en rendre compte.

Trois exemples :

  • Patient de 66 ans en fibrillation auriculaire, sans autre facteur de risque thromboembolique que son âge. Le score CHAD2DS2VASc est de 1, avec donc recommandation d’un traitement antithrombotique et, de préférence, un anticoagulant. Les NACO peuvent être envisagés suivant la recommandation de la HAS et sont plutôt à préférer d’après celle de l’ESC. On serait néanmoins hors AMM. En effet, si l’on se base sur le critère d’âge, la tranche  65-74 ans n’est pas prise en compte avec le rivaroxaban, et elle doit être associée à un autre facteur de risque  avec le dabigatran (hormis les antécédents d’embolie ou d’insuffisance cardiaque, ou une FEVG basse).
  • Patient de 60 ans, diabétique et hypertendu en fibrillation auriculaire Le score CHAD2DS2VASc est de 2 ou 3 s’il s’agit d’une femme, avec donc indication impérative d’un anticoagulant. Le dabigatran serait hors AMM puisque, dans le libellé, à la différence de la recommandation,  les critères que sont le diabète, la coronaropathie ou l’HTA ne sont pris en compte que si l’âge est supérieur ou égal à 65 ans. A l’inverse, dans cet exemple, nous sommes dans le cadre de l’AMM du rivaroxaban. A noter que pour le rivaroxaban, la coronaropathie n’entre pas en compte dans la détermination des facteurs de risque à considérer pour prescrire.
  • Traitement anticoagulant péricardioversion chez un patient de 55 ans en fibrillation auriculaire isolée, sans facteur de risque thromboembolique. La recommandation ESC 2012 préconise indifféremment les AVK ou le dabigatran. Le dabigatran serait hors AMM puisqu’il n’y a aucun facteur de risque associé.

Ces particularités de l’AMM par rapport aux recommandations peuvent être assez difficiles à comprendre pour le clinicien et ne facilitent pas la pratique.
Pourtant, un point d’information de juillet 2013 de l’ANSM rappelle la nécessité d’utiliser ces médicaments dans le strict cadre des conditions de leur autorisation de mise sur le marché.
Dans le cas contraire, il s’agirait d’une prescription hors AMM, qui est très réglementée par la législation, dont le non-respect n’est pas sans conséquences pour le prescripteur, et qu’il faut rappeler afin de mettre en garde ceux qui l’ignoreraient ou n’en tiendraient pas compte.

 

Prescriptions hors AMM

Les règles à respecter (cf. « LE CARDIOLOGUE » nos 343 et  348) sont bien codifiées :

  • absence d’autre molécule disposant d’une AMM et permettant une prise en charge aussi pertinente
  • prescription s’appuyant sur des données scientifiques validées (recommandations, études avec haut niveau de preuves, etc.), afin de justifier la validité de la prescription et l’absence de risque disproportionné pour le malade, ce raisonnement devant être noté dans le dossier
  • intérêt du patient avec rapport bénéfice/risque favorable.

Conséquences vis à vis du patient :

  • il doit être informé de l’absence d’AMM. En cas de conflit médico-légal, le médecin est tenu d’apporter la preuve qu’il a délivré cette information, le non-respect de cette obligation étant suffisant pour le faire condamner, même en l’absence de faute sur le plan médical (cf. « LE CARDIOLOGUE » n° 357)
  • un médicament prescrit hors AMM n’est pas remboursable et l’ordonnance doit comporter la mention « NR »  (Article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale).En cas de non-respect de cette disposition, le médecin peut s’exposer à des sanctions ordinales, et être condamné à rembourser à la caisse le coût de sa prescription.

L’indication des nouveaux anticoagulants oraux, relève de recommandations à la fois françaises et internationales, bien connues par les cardiologues.
Les indications que l’on peut considérer comme administratives, à savoir celles de l’AMM, le sont moins. Elles ne recoupent pas complétement celles des publications scientifiques. Vues sous un angle médical, ces différences sont difficilement compréhensibles.
La prescription en devient plus complexe, et une harmonisation serait souhaitable afin de ne pas majorer, de façon plutôt artificielle, le risque médico-légal d’une décision thérapeutique qui déjà par elle-même engage fortement la responsabilité du prescripteur.
Ces précisions étonneront sans doute certains cardiologues, voire les irriteront, mais répétons que cet article n’a aucune ambition scientifique. Il se borne à récapituler un certain nombre de textes qu’il faut connaître pour prescrire en toute sécurité médico légale.

 

AMM du dabigatran dans la FA

Gélules à 110 mg et à 150 mg :

Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique (ES) chez les patients adultes présentant une fibrillation atriale non valvulaire associée à un ou plusieurs des facteurs de risque suivants :

  • antécédent d’AVC, d’accident ischémique transitoire ou d’embolie systémique
  • fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %
  • insuffisance cardiaque symptomatique, classe >= 2 New York Heart Association (NYHA).
  • âge ≥ 75 ans
  • âge ≥ 65 ans associé à l’une des affections suivantes : diabète, coronaropathie ou hypertension artérielle.

AMM du rivaroxaban dans la FA

Prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque, tels qu’insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire.