Cumul ETT-ECG : Une (petite) ouverture

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© Dedmazay
367 – Depuis la suppression par la CNAM de la possibilité de cumul des cotations de l’échocardiogramme transthoracique et de l’électrocardiogramme, le Syndicat des Cardiologues a multiplié les démarches pour obtenir l’abrogation de cette mesure incompréhensible, en précisant que ce cumul d’actes comportait habituellement aussi une consultation de cardiologie associée qui était faite gratuitement, compte tenu des règles d’association, et que l’ECG ne pouvait être facturé qu’à demi-tarif.
L’Assurance Maladie était restée insensible à nos différents arguments.

Grâce à l’appui de la CSMF, cette possibilité de cumul, dans les mêmes conditions qu’antérieurement (DZQM006 + DEQP003/2), a pu être rétablie pour les bilans de traitements par médicaments cardiotoniques.
Il s’agit d’une décision de l’UNCAM du 25 septembre 2013, publiée au J.O. du 27 novembre 2013, et qui sera applicable le 27 décembre 2013.
Cette pratique de l’ETT devra respecter la recommandation de la HAS de mai 2012, concernant les indications et conditions de réalisation de l’échocardiographie doppler transthoracique et les modalités de suivi cardiologique définies dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) émis par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
Les indications de suivi par ETT pour les anthracyclines et le trastuzumab (Herceptin) sont précisées dans le texte de la HAS (cf. encadré).
Pour les autres substances cardiotoxiques, il faudra se livrer à un petit parcours du combattant sur le site de l’ANSM (www.ansm.sante.fr) : Professionnels de santé (en haut à droite de l’écran d’accueil)/Médicaments/Répertoire des médicaments (encadré en bas à droite)/Accès au répertoire des médicaments (dernière ligne au milieu).
On arrive alors à un questionnaire de recherche où il faut mentionner en haut à droite le nom, ou une partie du nom de la spécialité, et sélectionner « RCP » en bas à gauche.
On parvient alors à un écran où il faut cliquer sur RCP (en haut à gauche).

C’est ainsi, par exemple, que pour la mitoxantrone, on obtient l’information suivante :

Effets cardiaques : une évaluation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (par échocardiogramme ou par méthode isotopique (MUGA)) est recommandée avant la première administration de mitoxantrone. Des évaluations ultérieures de la fraction d’éjection ventriculaire gauche sont recommandées en cas d’apparition de signes ou symptômes d’insuffisance cardiaque congestive ainsi qu’avant chaque nouvelle administration chez des patients qui ont reçu une dose cumulée supérieure à 100 mg/m2.
Ce retour partiel à la règle ancienne de facturation sera le bienvenu pour les patients concernés, soumis à de lourdes contraintes médicales, et chez qui le bilan cardiologique doit souvent être réalisé dans des délais assez rapides.
Certains cardiologues estimeront qu’il s’agit d’une avancée assez mince. Pourtant, il faut savoir que c’est le résultat de négociations difficiles et longues.

Extrait de la décision du 25 septembre 2013 de l’UNCAM
(J.O du 27 novembre 2013)

Echographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques

Avec ou sans : épreuve pharmacodynamique

Facturation : la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) ne peut pas être facturée en sus de l’échographie du cœur et des vaisseaux intrathoraciques à l’exception de sa réalisation lors des bilans pour traitement par médicament cardiotoxique, conformément aux modalités de suivi cardiologique définies dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) émis par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.

Rapport HAS : « Echocardiographie doppler transthoracique : principales indications et conditions de réalisation » – mai 2012
 

Extrait de la recommandation de la HAS de mai 2012, concernant les indications et conditions de réalisation de l’échocardiographie doppler transthoracique 

IV.13. Médicaments cardiotoxiques

IV.13.1. Anthracyclines

L’ETT est indiquée lorsque le patient est traité par anthracyclines, avant l’introduction du traitement, afin de mesurer la fraction d’éjection sauf si cette dernière été préalablement évaluée par une autre méthode (IRM ou méthode isotopique).
Au cours du traitement, la fonction ventriculaire gauche doit être suivie chez les patients dont la fraction d’éjection ventriculaire basale est supérieure à 50 % :
–  lorsque la dose de 300 mg/m2 de surface corporelle est atteinte ;
–  avant chaque nouvelle cure lorsque la dose cumulée de 450 mg/m2 de surface corporelle est atteinte.
La fonction ventriculaire gauche est également suivie en cours de traitement en cas d’apparition de signes d’insuffisance cardiaque ou lorsque la fraction d’éjection ventriculaire basale est comprise entre 30 et 50 % avant chaque cure ou en cas de facteur de risque de cardiomyopathie. Dans ce dernier cas, l’ETT est réalisée pour une dose cumulée de 250 mg/m2 puis tous les 100 mg/m2 de surface corporelle.
L’ETT peut être indiquée annuellement dans des cas particuliers chez des patients asymptomatiques ayant été traités par anthracyclines, en l’absence de symptomatologie fonctionnelle.
En revanche, l’ETT n’est pas indiquée s’il s’agit d’évaluer systématiquement avant chaque cure d’anthracyclines, quels que soient le terrain et la dose cumulée.

IV.13.2. Trastuzumab (Herceptin®)

L’ETT est indiquée dans le bilan initial et le suivi des patients sous trastuzumab (Herceptin®).
En effet, tous les patients susceptibles d’être traités par trastuzumab, et en particulier ceux déjà exposés aux anthracyclines et au cyclophosphamide (AC), doivent bénéficier d’une évaluation cardiaque initiale comportant notamment une ETT ou alternativement une scintigraphie cardiaque ou une IRM.

La surveillance de la fonction cardiaque doit être réévaluée pendant le traitement tous les trois mois.
En situation adjuvante, une évaluation cardiaque identique à l’évaluation cardiaque initiale, doit être répétée tous les 3 mois pendant le traitement puis 6, 12 et 24 mois après l’arrêt du traitement.
Les patients ayant développé un dysfonctionnement cardiaque asymptomatique peuvent faire l’objet de contrôles plus fréquents (par exemple toutes les 6 à 8 semaines).

IV.13.3. Autres médicaments cardiotoxiques

Il existe de nombreux autres médicaments présentant une toxicité cardiaque démontrée (5-fluorouracile, mitoxantrone, pergolide…).
Tous ne nécessitent pas une surveillance cardiaque par ETT, une surveillance par ECG étant également possible.
Dans tous les cas, Il convient néanmoins de se reporter au Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) émis par les agences réglementaires (Afssaps ou EMEA) afin de vérifier si le médicament présente une toxicité cardiaque et quelles sont les modalités de suivi cardiologique.