Questions posées par des cardiologues

370 – Nous recevons régulièrement au Syndicat des questions à propos de notre vie professionnelle. Périodiquement, nous publions celles qui peuvent intéresser l’ensemble des lecteurs.

Impression

ALD et tiers-payant

Contrairement à ce que pensent certains patients, et parfois aussi leur médecin traitant, le tiers-payant est une possibilité pour les assurés sociaux en ALD, mais pas une obligation.

Le tiers-payant obligatoire concerne uniquement les bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS (aide à la complémentaire santé) et les accidents du travail.

Le texte de référence est le préambule de l’article 6 du titre 1er, Sous-titre 3 « développer la dispense d›avance des frais au profit des assurés sociaux » de la convention 2011 qui est ainsi rédigé :

« Le tiers-payant est de droit pour les bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C). Le montant restant à charge du fait de la modulation du ticket modérateur en raison du non-respect du parcours de soins ne peut être retenu sur les honoraires du professionnel qui respecte les tarifs opposables.

Au-delà des cas particuliers définis ci-après, et notamment du tiers-payant social au profit des bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), les parties conventionnelles conviennent de permettre ponctuellement, pour les patients qui le nécessiteraient, la dispense d’avance de frais selon l’appréciation du médecin traitant. »

La convention parle donc bien (hormis pour la CMU et l’ACS), de possibilité « ponctuelle » de tiers-payant dans certains cas, et non pas d’obligation.

Cette possibilité ponctuelle est explicitée plus bas dans texte conventionnel :

« Le tiers-payant pour certains actes et cœfficients visés.
Les médecins amenés à facturer les actes suivants particulièrement coûteux pratiquent la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux.
La dispense d’avance des frais s’applique aux actes de spécialités dont le cœfficient ou le tarif est égal ou supérieur à celui visé à l’article R. 322-8 du code de la Sécurité Sociale (NDLR : 120 € actuellement).
Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés. »

Assurance, médecine sportive, médecine aéronautique…

Les actes concernés ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Le principe général est qu’un assuré ne saurait prétendre au remboursement par la Sécurité Sociale d’actes médicaux ayant pour objet de satisfaire à une obligation imposée pour exercer une activité ou bénéficier d’une autorisation ou d’un droit.

Il en est ainsi pour les consultations, mais aussi pour les actes techniques, par exemple les échocardiogrammes réclamés systématiquement par les sections sport-études de certains lycées, ou les épreuves d’effort réclamées par certains clubs sportifs.

Par contre, si lors d’une consultation réalisée dans ces conditions, il est constaté une anomalie, il paraît logique que les examens complémentaires qui en découleront fassent l’objet d’une feuille de soins. Nous serions en effet dans la situation de la découverte fortuite, à l’occasion d’un examen systématique, d’une pathologie ou d’une suspicion de pathologie dont le bilan est pris en charge par l’Assurance Maladie.

Consultation après hospitalisation pour insuffisance cardiaque (majoration MIC)

Contrairement à ce qu’ont pensé certains cardiologues, la MIC (23 Ä), qui découle de l’avenant conventionnel n° 8, est réservée au médecin traitant.

Elle est définie à l’article 15.5 des dispositions générales de la NGAP, et son intitulé exact est : « majoration pour une consultation longue et complexe par le médecin traitant d’un patient insuffisant cardiaque après hospitalisation pour décompensation. »

Cette consultation, pratiquée avant la fin du deuxième mois suivant la sortie d’hospitalisation, doit se faire à domicile ou au cabinet, « en présence des aidants habituels ».

Il est précisé que le médecin traitant « met en œuvre un plan de soins en concertation avec le cardiologue correspondant », afin notamment de déterminer la « nécessité de consultations spécialisées complémentaires. »

L’avenant n°8 ajoute que dans ce cas, le cardiologue correspondant concerné pourra réaliser les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ces consultations, pratiquées à la demande du médecin traitant, seront donc cotées C2 + DEQP003 pour les patients qui n’avaient pas bénéficié d’une consultation cardiologique dans les quatre mois précédents, et qui ne devront pas être revus avant quatre mois, et CSC (+MCC en secteur 1) ou CS + DEQP003 (+ MPC + MCS en secteur 1) pour ceux qui avaient été déjà vus, ou devront être revus, de façon plus rapprochée.

Rémunération des gardes et astreintes en établissement

Cette question revient régulièrement, car nombreux encore sont les cardiologues prenant des astreintes bénévolement dans leur clinique.

Le versement de la rémunération nécessite un accord tripartite entre la direction de l’établissement, la CME et l’ARS, ceci dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre l’ARS et l’établissement.

L’établissement doit mensuellement adresser le tableau de gardes ou d’astreintes à la CPAM pivot.

L’indemnité est versée par la CPAM directement au médecin d’astreinte ou de garde et ne doit pas passer par le compte mandataire des praticiens. Elle n’entre pas en compte dans le calcul de la reversion due habituellement à la clinique.

Montant actuel des indemnités (JO du 29 janvier 2012)

– Garde assurée une nuit, un dimanche ou un jour férié : 229 euros

– Astreinte assurée une nuit, un dimanche ou un jour férié : 150 euros

Cette rémunération vient en sus des honoraires des actes pratiqués pendant la garde ou l’astreinte.