Les modificateurs dans la CCAM

robotQu’est-ce qu’un modificateur ?

La définition est donnée à l’article I-9 des dispositions générales de la CCAM. « Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la rédaction d’un acte pour sa valorisation ». Il permet une majoration du tarif de l’acte.

Certains modificateurs correspondent à des circonstances particulières d’exécution de l’acte (par exemple : majorations d’urgence), alors que les « modificateurs transitoires de convergence vers la cible » sont plutôt d’essence idéologique car ils ont été créés afin que les médecins de secteur 2 ne bénéficient pas de certaines majorations tarifaires.

Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte.

Modificateurs facturables par les cardiologues

Majorations d’urgence

U  (acte réalisé en urgence la nuit entre 20 heures et huit heures) : 25,15 euros.

F  (acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié) : 19,06 euros.

On entend par urgence (article III-2 des dispositions générales de la CCAM) « la réalisation d’un acte non prévu huit heures auparavant, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. »

Les codes U et F  « sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise. »

Ainsi par exemple, pour un acte urgent pratiqué la nuit d’un dimanche, on ne pourra coder qu’une seule majoration d’urgence, et l’on prendra donc U qui est le code le plus avantageux.

Modificateurs transitoires de convergence vers la cible

Explications pour ceux qui seraient hermétiques au langage technocratique : lors de la création de la CCAM, et lorsque la valeur des actes a pu être établie en fonction de critères bien définis, il est apparu que certains seraient « gagnants » et d’autres « perdants ».

Afin d’obtenir une transition en douceur, il avait été décidé que les actes perdants ne le seraient pas  et que leur valeur remonterait automatiquement par la revalorisation progressive de la valeur du point de travail médical et de  certains coûts de la pratique et que, parallèlement, le tarif des actes gagnants convergerait progressivement vers la valeur cible.

Ce  mécanisme n’a fonctionné que de façon partielle. La valeur du point de travail médical est restée la même depuis 2005 à 0,44 euros et certains coûts de la pratique n’ont pas été réévalués, de sorte que les actes perdants ont subi une baisse tarifaire, alors que par ailleurs la convergence totale vers la cible  des actes gagnants a été retardée. Elle est prévue pour le 1er janvier 2015.

C’était l’objet de l’avenant conventionnel n° 8 de rattraper ce retard.

Au lieu de faire simple et d’attribuer un nouveau tarif majoré aux actes gagnants, l’Assurance Maladie, afin d’en écarter les médecins de secteur 2, a imaginé un dispositif complexe, réservé aux médecins de secteur 1, ou de secteur 2 avec contrat d’accès aux soins, avec la création de quatre codes, X, I, 9 et O.

Ces modificateurs peuvent être combinés deux à deux ou avec eux-mêmes et correspondent à des pourcentages d’augmentation.

De ce fait, la recherche du tarif d’un acte sur la CCAM est devenue très compliquée, ceci d’autant plus que le nouveau « mode d’emploi » n’est pas précisé.

Si le libellé de la CCAM ne mentionne aucun modificateur de convergence, le tarif affiché concerne l’ensemble des médecins quel que soit leur secteur d’exercice.

Par contre, s’il est mentionné un ou deux de ces modificateurs, le montant affiché correspond à la valeur de remboursement pour les médecins de secteur 2. Pour connaître le tarif des médecins de secteur 1 ou de secteur 2 avec contrat d’accès aux soins, il faut, sur le site www.ameli.fr télécharger les dispositions générales de la CCAM et en consulter l’annexe 6 qui liste l’ensemble des actes réévalués avec leur tarif actualisé.

Quelques exemples de nouveaux tarifs en cardiologie à partir du 1er mars 2014 :

DEQP003 + 9 : 14,02 euros
DEMP002 + 9 9 : 59,27 euros
DEMP001 + O I : 67,02 euros
DERP003 + 9 9 : 71,98 euros
DERP001 + X X : 117,84 euros
DERP004 + 9 : 64,45 euros

Commentaire : la création de ces nouveaux modificateurs traduit un abandon des principes fondateurs de la CCAM. L’objectif en effet était que la nomenclature ne soit plus un instrument de politique des revenus des médecins, mais que le tarif de chaque acte soit déterminé  rationnellement en  fonction de critères objectifs (complexité de l’acte, durée, etc.). Désormais, la valeur d’un acte peut dépendre en partie du secteur tarifaire du médecin qui le pratique.

Les modificateurs ne sont pas associables à tous les actes

Pour savoir si un acte peut bénéficier d’un ou plusieurs modificateurs, le plus simple est de consulter le site www.ameli.fr à la rubrique CCAM et de faire  pour l’acte concerné une recherche par code. On obtient alors une fiche mentionnant toutes les caractéristiques du code et notamment les modificateurs éventuels pouvant lui être associés.

On peut également trouver l’information sur la CCAM au format Excel, à la première colonne, au-dessous du code de l’acte.

Quelques exemples en cardiologie :

En ambulatoire :

DEQP003 (électrocardiographie au moins 12 dérivations) : F, U, 9

DZQM006 (échographie–doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques) : F, U.

Il n’est pas prévu par contre de modificateur pour le  Holter (DEQP005) ni pour l’épreuve d’effort (DKRP004)

De même, le C2 n’est éligible à aucune majoration, y compris les majorations d’urgence.

En USIC :

YYYYY002 (forfait de cardiologie niveau 2) : F

On l’oublie parfois, mais il est possible de coter une majoration de dimanche ou de jour férié associée au forfait de cardiologie lors d’une garde en USIC.

Attention néanmoins : il doit s’agir d’une urgence. Cela concerne donc les entrées, soit venant de l’extérieur de l’établissement, soit par transfert interne d’un autre service. Ce n’est pas le cas pour les patients déjà hospitalisés le jour précédent.

La majoration de nuit n’est pas possible, ce qui est logique, puisque le forfait de cardiologie couvre les 24 heures.

DZQM005 (échographie–doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques, au lit du malade) : F, U.

DERP004 (choc électrique cardiaque transcutané en urgence) : F, U,  9

DELF011 (pose d’une sonde intraventriculaire droite pour stimulation cardiaque temporaire, par voie veineuse transcutanée) : F, U.

Il existe d’autres modificateurs, mais ils ne concernent pas les cardiologues.

La simplification  administrative n’est pas encore à l’ordre du jour pour les médecins. On le voit bien avec la création des modificateurs transitoires de convergence vers la cible. Malgré sa complexité, il importe de bien connaître la réglementation afin d’optimiser ses cotations. C’est l’objet de cette rubrique du Cardiologue.

Vincent Guillot