Réglementation sur les prescriptions hors AMM

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© dedMazay – Pascal Wolff

Beaucoup de cardiologues seront étonnés de l’intérêt d’un tel article. En fait, très souvent, sans le savoir, ils prescrivent ou conseillent de prescrire hors AMM. Ils se mettent ainsi dans une situation de risque juridique, mais l’application de la réglementation n’est pas toujours très facile en pratique courante car, souvent, les règles administratives ne suivent pas l’évolution de la médecine.

 Qu’est-ce qu’une prescription hors AMM ?

C’est l’utilisation d’un médicament en dehors du cadre précis pour lequel sa mise sur le marché a été autorisée. Il peut s’agir :

– d’une indication non prévue ;

– d’une posologie différente ;

– d’un dépassement de la durée habituelle;

– d’un élargissement d’une autorisation ;

– de l’âge du malade (cela concer-ne surtout la pédiatrie) ;

– de la restriction à certains spécialistes.

La prescription hors AMM implique des obligations particulières

La prescription hors AMM n’est pas interdite, mais elle engage plus fortement la responsabilité du médecin car elle n’a pas la validation des autorités sanitaires.

Elle implique donc des obligations et des précautions de différents ordres :

Médical

– absence d’autre molécule disposant d’une AMM et permettant une prise en charge aussi pertinente ;

– prescription s’appuyant sur des données scientifiques (recommandations, études avec haut niveau de preuves, etc.), afin de justifier la validité de la prescription et l’absence de risque disproportionné pour le malade ;

– intérêt du patient.

Administratif 

Un médicament prescrit hors AMM n’est pas remboursable et l’ordonnance doit comporter la mention « NR » (Article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale).

En cas de non-respect de cette disposition, le médecin peut être sanctionné et, notamment, être condamné à rembourser la caisse du coût de sa prescription.

Information du patient 

Cette obligation d’information a été renforcée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et son contenu a été précisé par la loi Bertrand du 29 décembre 2011 :

– la prescription n’est pas conforme à l’AMM de la spécialité pharmaceutique ;

– absence d’alternative médicamenteuse appropriée ;

– risques encourus ;

– contraintes et bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament ;

– conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie.

En cas de conflit médico-légal, le médecin est tenu d’apporter la preuve qu’il a délivré cette information, et le seul fait de ne pas pouvoir donner cette preuve peut suffire à le faire condamner, même s’il n’y a pas eu de véritable faute médicale (arrêt du 12 juin 2012 de la Cour de cassation).

Nous allons voir que, quotidiennement, beaucoup de cardiologues ne respectent pas ces dispositions. Le plus souvent, c’est par ignorance et de bonne foi car ils le font en appliquant les recommandations de bonne pratique. Pour les quelques-uns qui en sont informés, la mise en application de la réglementation se montre très difficile, voire néfaste pour le patient, et la législation ne paraît pas très adaptée à certains aspects de la pratique cardiologique.

Clopidogrel hors AMM après stent hors SCA

L’AMM du clopidogrel (cf. le Vidal) mentionne son indication, en association à l’aspirine, dans les suites d’un syndrome coronarien aigu avec pose de stent.

Par contre, l’AMM ne prévoit pas une telle indication après implantation de stent hors SCA, chez le coronarien stable. Il s’agira donc d’une prescription hors AMM.

Sur le plan médical, les conditions permettant une telle prescription sont remplies puisqu’il n’y a pas d’autre alternative thérapeutique, que cette indication s’appuie sur un haut niveau de preuve et que c’est l’intérêt du patient.

Pour respecter la législation, le cardiologue doit donc informer son patient :

– qu’il recevra un médicament hors AMM ;

– que l’ordonnance le mentionnera et qu’il ne sera pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Qui le fait ?

Le médecin qui se trouve confronté à une telle décision est préoccupé par le risque de manque d’adhésion au traitement que pourrait entraîner une telle information avec notamment :

– un doute, chez le malade, sur le bien-fondé de la thérapeutique, l’expression « hors autorisation » étant forcément perçue de façon négative ;

– une interruption prématurée, avec les conséquences catastrophiques que l’on sait, en raison du non-remboursement.

En outre, quand il s’agit d’un patient que l’on connaît depuis peu, un tel discours n’est pas propice à établir le climat de confiance nécessaire alors que par ailleurs il y a tant de messages à faire passer sur sa santé.

À quel moment cette information devrait-elle être délivrée ?

Certainement pas pendant la coronarographie, quand la décision de stenter est prise.

Le but de la loi est que le malade informé puisse participer à la décision en toute connaissance de cause et qu’il soit en capacité de refuser une procédure si celle-ci implique un traitement hors AMM.

Dans cet esprit, cette information devrait être donnée lors de l’entretien où le cardiologue commente les résultats du test non invasif d’ischémie et où il explique la nécessité d’une coronarographie, en en précisant l’intérêt, le déroulement et les complications éventuelles.

Cette consultation est également souvent une consultation d’annonce du diagnostic d’entrée dans la maladie coronarienne. C’est un moment particulièrement difficile pour le patient. Ce qu’il ressent est bien décrit dans le guide HAS [1]  : « l’émotion est tellement forte lors de la première annonce que, la plupart du temps, le patient n’entend qu’une petite partie de ce qui est dit. Lors de la consultation où est réalisée la première annonce, tout n’est pas abordé, le patient a besoin de temps. »

C’est le rôle du cardiologue de l’aider à vivre cette période difficile, avec notamment un discours positif sur les possibilités thérapeutiques.

Les considérations administratives voulues par la législation, dépourvues de toute logique médicale, paraissent subalternes à ce stade et l’on comprend que, par empathie, le cardiologue, qui doit hiérarchiser ses informations, répugne à les aborder.

Pourtant, s’il ne le fait pas, en cas de problème médico-légal, et même s’il n’a commis aucune faute, il sera, comme en atteste la jurisprudence, sûrement condamné s’il ne peut pas prouver qu’il a bien délivré une information sur le caractère hors AMM de sa prescription de clopidogrel.

Héparines de bas poids moléculaire hors AMM dans la fibrillation auriculaire

Les HBPM prescrites en relais des antivitaminiques K dans la fibrillation auriculaire le sont hors AMM.

Sur le plan médical, il s’agit d’une indication validée par les recommandations et notamment celles de l’ESC (2006 et 2010).

La seule alternative thérapeutique, si l’on veut respecter strictement la législation, est l’héparine sodique intraveineuse qui a l’AMM pour la « prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène » (l’héparinate de calcium en sous-cutanée ne l’a pas).

Or, cette forme d’héparine doit être administrée à la seringue autopulsée, ce qui nécessite une hospitalisation, là où les HPBM permettent un traitement ambulatoire.

Le respect de l’AMM serait donc moins confortable pour le patient, mais aussi plus coûteux, ce qui est complètement absurde. C’est la raison pour laquelle, dans cette indication, on fait presque toujours appel à une HBPM.

En cas d’accident iatrogène avec implications médico-légales, le prescripteur qui aurait négligé son obligation d’information sur le caractère hors AMM de l’indication serait là aussi condamné, même en l’absence de faute d’ordre médical.

Anticoagulants directs

Critère d’âge et AMM

Chez un patient en fibrillation auriculaire, dont l’âge est compris entre 65 et 75 ans, sans autre facteur de risque thromboembolique que son âge, le score CHAD2DS2-VASc est de 1, avec donc recommandation d’un traitement antithrombotique et, de préférence, un anticoagulant. Les NACO (ou plutôt, les anticoagulants directs, comme on doit le dire maintenant) peuvent être envisagés suivant la recommandation de la HAS et sont plutôt à préférer d’après celle de l’ESC.

On serait néanmoins hors AMM. En effet, pour les trois molécules dont nous disposons (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), le critère d’âge, pour l’AMM, n’est pris en compte qu’à partir de 75 ans.

Traitement anticoagulant péricardioversion sur une fibrillation auriculaire isolée, sans facteur de risque thromboembolique

La recommandation ESC 2012 préconise indifféremment les AVK ou le dabigatran. Le dabigatran serait hors AMM puisqu’il n’y a aucun facteur de risque associé.

C’est ainsi qu’en toute bonne foi un cardiologue, bien informé des recommandations, pourrait prescrire hors AMM, avec les possibles conséquences médico-légales qui en découlent.

Aspirine à faible dose en prévention primaire chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire

On va voir à quel point on en arrive à des situations irrationnelles quand les règles administratives interfèrent avec la pratique médicale.

L’aspirine faiblement dosée ne dispose de l’AMM qu’en prévention secondaire. La prescription d’aspirine en prévention primaire est donc hors AMM.

Cela peut se comprendre, puisque son indication en prévention primaire est très discutée, et même plutôt à éviter [2] et on lira avec intérêt l’article de F. Diévart [3] démontrant, après analyse des différentes études, que cette pratique ne repose sur aucun critère scientifique valable.

Le guide de la HAS sur le parcours de soins du diabétique de type 2 préconise d’ailleurs l’aspirine en prévention secondaire, mais il ne la mentionne pas en prévention primaire.

Pourtant, dans le cadre de la ROSP, l’Assurance Maladie recommande aux médecins généralistes, chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire, la prise d’aspirine en prévention primaire et leur attribue une prime de 245 Ä par an s’ils respectent cette préconisation.

Elle ne donne aucune information sur son caractère hors AMM, si bien qu’elle place en situation de risque médico-légal les médecins, qui, de bonne foi, feront une telle prescription.

Le comble est que les CPAM seraient autorisées à traduire les prescripteurs devant la commission des pénalités financières, puisque, pratiquement dans la totalité des cas, ils ne mentionnent pas sur l’ordonnance qu’il s’agit d’une prescription hors AMM, et donc non remboursable.

En outre, une telle pratique met souvent dans une situation embarrassante, vis-à-vis de son correspondant, le cardiologue, forcément mieux au courant des recommandations concernant sa spécialité, lorsqu’il est appelé par le patient à donner son avis sur le traitement proposé par son médecin traitant, qui, lui, aura été influencé par le discours officiel triomphant affirmant que la ROSP contribue à « valoriser la qualité des pratiques médicales et l’efficience ».

Il est indispensable, dans l’intérêt général, que la prescription des médicaments soit encadrée. Malheureusement, la législation est parfois mal adaptée à la pratique, même quand celle-ci est validée par des recommandations de sorte que, vue sous un angle médical, elle peut apparaître comme difficilement compréhensible.

En ce qui concerne l’AMM, il en résulte un désagrément pour le patient, qui ne sera pas remboursé pour des traitements dont l’indication a pourtant été confirmée scientifiquement, et pour le médecin, un risque médico-légal s’il ne respecte pas, le plus souvent par empathie vis-à-vis de son malade, toutes les contraintes imposées par la réglementation.

[1] Guide HAS. « Annoncer une mauvaise nouvelle ». Février 2008.

[2] Recommandation de classe 3, ESC 2012.

[3] Réalités cardiologiques. Numéro 300.