Pas de grandes nouveautés dans la présentation de la future loi de santé faite par Marisol Touraine par rapport à la Stratégie Nationale de Santé présentée il y a un an. La ministre de la Santé a indiqué que le projet de loi s’organisera autour de quatre grandes orientations – la prévention, le service territorial de santé publique, l’innovation et la nouvelle gouvernance du système de santé – qui constitueront sans doute les quatre grands titres de la loi.

Présentée comme « un des socles » de la politique de santé, la prévention donnera « la priorité à la jeunesse » et renforcera « notre soutien aux plus fragiles », a déclaré la ministre. Parmi les mesures prévues, un « parcours éducatif de santé » sera instauré, de la maternelle au lycée. Une réflexion est en cours sur la forme que prendra « l’outil » le mieux approprié pour « rendre compréhensible une information sur la qualité nutritionnelle des produits alimentaires industriels ».

La prévention

Parce que la prévention se construit « avec les professionnels de santé », selon les termes de Marisol Touraine, le projet de loi ouvrira la possibilité pour les parents « de choisir un médecin traitant pour leur enfant », généraliste ou pédiatre.  A ce chapitre également est inscrite la mise en place d’un « Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique », qui devrait regrouper l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS), l’Institut National de Prévention et de l’Education pour la Santé (INPES) et l’Etablissement de Préparation aux Urgences Sanitaires (EPRUS).

Le service territorial de santé publique

Le service territorial de santé publique « mettra en place une organisation accessible, lisible et compréhensible ». Il reviendra à ce service de « faciliter la structuration territoriale des soins primaires ». Il concernera les soins de proximité, la PDS, la prévention, la santé mentale et l’accès aux soins des personnes handicapées, domaines qui ont vocation à « être déclinés territoire par territoire ».

Sans surprise, la généralisation du tiers-payant est réaffirmée d’ici à 2017 pour garantir l’accès aux soins pour tous. Dans un premier temps, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) se voit chargée d’amorcer le mouvement en gérant l’extension du tiers-payant aux bénéficiaires de l’ACS en 2015.

Concernant la PDS – qui reste du ressort des ARS – Marisol Touraine a annoncé la création d’un numéro d’appel unique à trois chiffres dans chaque département pour la garde en ville. L’organisation des parcours de soins est aussi au menu du projet de loi et prévoit, entre autre, la relance du DMP, dont la maîtrise d’ouvrage est confiée à la CNAM, solution jugée plus « opérationnelle » étant donné son omniprésence territoriale et ses habitudes de relations avec les professionnels de santé.

Côté hôpital, le projet de loi instaure l’obligation de créer des groupements hospitaliers de territoire permettant la mutualisation des activités, des achats, des fonctions centrales et des systèmes d’information.

L’innovation

C’est au chapitre « innovation » de la future loi que sera inscrite la reconnaissance de « nouveaux métiers », comme celui d’infirmier clinicien, et la généralisation  du dispositif de convention unique à toutes les catégories d’établissements de santé pour les essais cliniques à promotion industrielle.

La nouvelle gouvernance

Enfin, dans le domaine de la gouvernance, le projet prévoit notamment « la rénovation du dispositif conventionnel » par son adaptation « régionale et territoriale », qui inquiète au plus au point les syndicats médicaux.

Concernant les usagers, l’obligation de leur représentation s’étendra à « toutes les agences nationales de santé » et une commission des usagers sera créée. Par ailleurs, le projet de loi instaure la possibilité pour les victimes d’un accident sanitaire d’ampleur de mener une action de groupe.

Annoncé à l’origine pour cette année, l’examen du projet de loi de santé par le Parlement ne commencera qu’au début de 2015, après son passage au Conseil d’Etat cet été et sa présentation en conseil des ministres en septembre prochain.

Aux Etats-Unis, les médecins ont dû s’accoutumer (ou pas !) à faire l’objet d’évaluation et de commentaires de la part des patients sur des sites dédiés. Le site rateMDs.com comptabilise plus de 2 millions de commentaires depuis sa création en 2004. En France, si ça et là, quelques médecins voit arriver un nouveau patient qui déclare l’avoir choisi au vu de commentaires favorables à son sujet sur Internet, on est très loin de l’Amérique ! Les deux premiers sites de notation des médecins (note2bib.com et demedica.com) ont été contraints de fermer sitôt ouverts pour causes de non-feu vert de la CNIL, atteinte à la vie privée et diffamation. Parmi les rares officiant sur la toile, notetondoc.com, enregistre péniblement 4 000 avis collectés depuis sa création en 2012, très, très loin des 2 millions de son confrère étasunien. 

Pourquoi cet insuccès ? D’abord et contrairement à ce que pensent souvent les médecins français, ils jouissent encore d’une certaine aura qui les met à l’abri d’être notés au même titre qu’un hôtel ou une agence de voyages. Ensuite, la loi Informatique et Libertés autorise un médecin mal noté d’exiger la suppression des mauvaises appréciations. Enfin, selon le Baromètre du CISS, ce n’est pas à internet que les Français font confiance pour choisir un médecin mais à… un médecin !

Le tiers-payant généralisé est la mesure phare, reprise à la une de tous les médias, du projet de loi de santé présenté le jeudi 19 juin par Marisol Touraine.

Peu importe que les renoncements aux soins pour motif financier soient essentiellement dus à la dentisterie, à l’optique et à l’audio prothèse ; peu importe que 10 millions de Français bénéficient déjà de ce tiers-payant en raison de leurs difficultés sociales et financières et que l’immense majorité des actes coûteux soit systématiquement en tiers-payant. En ces temps difficiles, cette mesure démagogique est un choix purement idéologique ignorant totalement qu’honorer directement son médecin fait partie de l’acte médical et que sa disparation en change profondément la nature. Nous y sommes totalement opposés dans l’intérêt de la pratique médicale libérale dont, comme le libre choix de son médecin, c’est un des fondements.

Le décret de loi relatif aux procédures de contrôle de l’insuffisance professionnelle est paru au Journal Officiel le 28 mai 2014. Il permettra à l’avenir à l’Ordre des Médecins de vérifier les compétences professionnelles. Espérons que cet outil soit utilisé pour canaliser l’afflux de professionnels aux diplômes extracommunautaires, dont la qualité est pour le moins irrégulière et qu’il ne serve pas au contrôle d’un DPC obligatoire, mais au financement très insuffisant.

Enfin, la loi sur l’accessibilité des lieux publics a été définitivement adoptée par le Parlement ; les médecins libéraux sont totalement concernés par ce texte dont ils ne doivent pas ignorer la portée. Il est indispensable que chacun d’entre nous fasse l’évaluation des travaux à engager éventuellement pour respecter la loi et ce avant le 31 décembre prochain. Les pénalités prévues en cas du non-respect de la réglementation ne sont pas anodines.

Toujours plus de contraintes, c’est malheureusement notre lot ; cependant, le pire n’est jamais sûr et l’efficience de la médecine libérale ambulatoire est un atout majeur au moment où le parcours de soins est en réflexion dans l’objectif de diminuer le coût de la prise en charge des maladies chroniques et du vieillissement. Ne désespérons donc pas ; bonnes vacances à tous.

Amicalement.

La législation française sur les données personnelles est stricte, mais les textes législatifs, votés avant l’apparition des capteurs connectés, sont dépassés par ces nouvelles technologies.

La Cnil, qui a commencé à travailler sur la question, doit rendre ses conclusions en juillet, mais l’évolution de la loi ne devrait pas se faire dans un avenir proche.

Le fait que les données de santé soient détenues par des acteurs privés (et donc les créateurs d’applications qui peuvent avoir accès à ces informations) soulèvent bien sûr plusieurs questions éthiques, notamment sur les complémentaires santé qui pourront ajuster leurs tarifs en fonction du « profil » de l’assuré (ce qui existe déjà aux Etats-Unis).

Les assureurs s’intéressent de près à ces données médicales. Axa, par exemple, a récemment annoncé qu’il offrirait des capteurs PulseO2 à certains de ses clients, et que les utilisateurs qui enregistreraient le plus de pas bénéficieraient d’avantages financiers. Ce qui s’appelle marcher sur les pas de son assureur !

Un rapport de la CME montre que l’activité de rythmologie de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) diminue au profit de établissements concurrents d’Ile-de-France, en particulier des cliniques privées. 

Constatant que la rythmologie était la spécialité qui motivait « les plus nombreuses demandes de contrats pour les médecins libéraux autorisés à pratiquer à l’AP-HP » et s’interrogeant « sur les raisons et la légitimité de ces autorisations », le président de la CME de l’AP-HP, Loïc Capron, avait missionné début 2013 un groupe de travail pour mener « une réflexion approfondie »  sur l’avenir de l’activité de rythmologie à l’AP-HP. 

Au terme d’un recensement précis de l’activité de rythmologie, les auteurs du rapport ont constaté que l’AP-HP était confrontée à une forte concurrence des autres établissements hospitaliers de l’Ile-de-France. Dans onze services de cardiologie adulte – ainsi que celui de cardiologie pédiatrique de l’hôpital Necker – se pratiquent des actes de pose de pacemakers ; cinq d’entre eux dits « pôles lourds » pratiquent des activités soumises à autorisation : ablations, poses de stimulateurs multisites et défibrillateurs. En 2012, l’AP-HP a réalisé 18,8 % des ablations simples et 26,6 % des ablations complexes. Le groupe de travail a observé que cette activité d’ablation augmente fortement en Ile-de-France (de 20 % à 70 % selon les actes), mais moins vite à l’AP-HP. Même constatation en ce qui concerne les dispositifs implantables. L’AP-HP effectue 26,9 % des implantations de stimulateurs multisites, 31,3 % des implantations de défibrillateurs standards, 24,1 % des implantations de défibrillateurs avec stimulations multisites et 39,3 % des changements de défibrillateurs. Mais ces activités augmentent moins rapidement à l’AP-HP que dans l’ensemble de région où elles connaissent une hausse de 20 % à 75 % selon les actes. Concernant les pacemakers classiques, la part de l’AP-HP est relativement faible (14,5 % pour le primo-implantations et 12,2 % pour les changements) mais en augmentation de 48 % sur trois ans pour les primo-implantations et stable pour les changements quand elle baisse ailleurs.

En résumé, les établissements privés d’Ile-de-France réalisent la majorité des interventions, les hôpitaux hors AP-HP ont une faible activité dans ce domaine mais en forte hausse et l’AP-HP voit sa part diminuer.

Un manque de rythmologues

Une des causes de cette situation tient au manque de rythmologues à l’AP-HP, les effectifs étant en stagnation depuis 2005. Un manque qui trouve une explication dans les conditions de formation : les candidats au DIU de rythmologie font leurs stages (durant deux ans), stages essentiellement hors de l’AP-HP » et le plus souvent dans des établissements libéraux. C’est « une source de fidélisation ultérieure », concluent pudiquement les auteurs, pour ne pas dire qu’une fois diplômés, les rythmologues optent pour le privé, problème récurrent, pas seulement pour l’AP-HP mais pour tout le secteur hospitalier public. Par ailleurs, dans les centres n’ayant pas de rythmologie in situ, une part de celle-ci est réalisée pour sur place par des praticiens libéraux sous contrat et le reste est transféré « dans des centres le plus souvent libéraux où travaillent les praticiens attachés ».

Se donner des moyens de développement

On se doute de la conclusion des auteurs : « le principe des contrats libéraux n’est pas souhaitable », qui entraîne « un détournement du recrutement de l’AP-HP vers le secteur privé ». S’il peut être « un solution temporaire », ce type de contrat généralisé « exposerait à un risque de déclin de l’activité de rythmologie à l’AP-HP ». Pour le groupe de travail « unanime », il est donc urgent de « réintégrer au sein de l’AP-HP tous les patients adressés dans des structures extérieures pour des gestes de rythmologie interventionnelle ou des implantations de stimulateur ou défibrillateur ». Concrètement, cela signifie que l’AP-HP doit « se donner les moyens de développer cette activité ». Le rapport préconise d’abord qu’en plus des cinq services ayant une autorisation de rythmologie interventionnelle, les six autres services aient une activité de rythmologie simple (pose de stimulateur, exploration électrophysiologique). Mais il faut pour cela les moyens médicaux. A l’option du contrat d’activité libérale, avec les inconvénients que l’on a vu, le groupe de travail préfère celle du « renforcement en personnel médical titulaire sous forme de PH en rythmologie partagé entre un centre lourd et un centre léger ».

Avocat, Me Frédérique Claudot est maître de conférence des universités-praticien hospitalier à l’université de Lorraine-CHU de Nancy, avocat et membre du groupe Ethique et responsabilité professionnelle de la SFC. Pour Le Cardiologue, elle explique ce qu’il faut entendre par une information « loyale, claire et appropriée » et insiste sur l’importance de la traçabilité de cette information dans le dossier médical du patient.

Les actions intentées par des patients à l’encontre de médecins pour manquement à l’obligation d’information quant aux risques encourus lors d’un traitement ou d’une intervention sont-elles nombreuses ?

Frédérique Claudot : La jurisprudence sur le défaut d’information est relativement importante, cependant, elle concerne peu le domaine de la cardiologie. Je rappelle que depuis un arrêt de la Cour de Cassation de 1997, c’est au médecin de prouver qu’il a bien informé son patient. Ce principe jurisprudentiel a été consacré par le Code de la Santé Publique en (art. L. 1111-2).

Comment un médecin peut-il apporter cette preuve ?

F. C. : L’information donnée au patient peut être prouvée par tout moyen, mais le dossier médical constitue l’élément essentiel. La traçabilité est donc de toute première importance. Il ne s’agit pas d’écrire l’intégralité des informations qui ont été données, mais les éléments principaux et les points qui ont éventuellement nécessité des éclaircissements supplémentaires. Avec un dossier médical bien tenu, on a rarement de problème.

Quels conseils donneriez-vous aux médecins pour être certains d’être en conformité avec la loi sur ce point ?

F. C. : Je conseillerais aux médecins de lire attentivement les articles du Code de santé publique et du Code de Déontologie médicale qui portent sur cette obligation d’information et d’en bien comprendre les termes : l’information délivrée doit être « loyale, claire et appropriée ». Ensuite, il s’agit de bien cerner sur quoi doit porter l’information. Je leur conseillerais également de s’adapter au patient et de ne pas penser à sa place pour minimiser l’information sur les risques : certains patients veulent connaître tous les risques. Une fois l’information délivrée, j’insiste vraiment sur la nécessité de prendre le temps de la tracer dans le dossier médical.

Comment interpréter les termes « loyale, claire et appropriée » ?

F. C. : « Loyale », signifie sincère et conforme à la loi, ce qui suppose de connaître la loi. « Claire » signifie que l’information doit être aisément comprise, limpide – au sens propre « claire » signifie « qui émet de la lumière » – et que le médecin doit s’assurer que l’information délivrée à bien été comprise par le patient. Enfin « appropriée » signifie appropriée au patient et aux circonstances : on n’annonce pas de la même façon à un patient de 20 ans qu’il ne pourra pas devenir joueur de foot professionnel et qu’il va devoir réorienter sa carrière qu’à un patient de 65 ans qu’il va falloir espacer les compétitions de tennis le week-end. On n’informe pas de la même façon un patient de 15 ans, de 40 ans et de 75 ans – et tous les patients de 75 ans ne réagiront pas à l’identique –, un patient en consultation ou hospitalisé, dans sa chambre ou au bloc, francophone ou qui ne maîtrise pas bien le français, un patient atteint d’une maladie chronique éduqué et un patient en épisode aigu. Toutes ces circonstances influent sur la réceptivité du patient, sur la sidération, de même que la gravité du diagnostic et du pronostic.

L’information doit permettre au patient de prendre une décision concernant une intervention sur son corps, mais en réalité, sa décision concerne aussi sa santé, sa personne, sa future vie de tous les jours…

Les références : art. L. 1111-2 et art. R. 4127-35 du code de la santé publique

Cardiologue conseil au Sou Médical, groupe MACSF, et cardiologue interventionnel à La clinique de la Roseraie, groupe villa Maria, le Dr Cédric Gaultier insiste sur le fait que l’information faite auprès du patient par le cardiologie clinicien ne dédouane pas le cardiologue technicien de son obligation d’information.

En cas de problème, le praticien doit prouver qu’il a bien informé son patient sur les risques d’un traitement ou d’une intervention. Cette obligation revêt-elle un caractère particulier dans le domaine de la cardiologie ?

Cédric Gaultier : L’information doit tout d’abord se faire oralement. Pour les actes techniques – épreuve d’effort, coronarographie, échographie transoesophagienne, etc. – des documents élaborés par la SFC sont à la disposition des cardiologues. Ils doivent être explicités puis idéalement signés par le patient. Je les invite vraiment à avoir cette démarche. Sauf en cas d’urgence, le document doit être recueilli signé après un délai de réflexion laissé au patient. Je recommande aux médecins de l’agrafer dans le dossier médical et à indiquer dans tout courrier adressé au médecin traitant ou au correspondant spécialiste technique que le patient a été informé et qu’il a pris connaissance de ce document.

Concernant l’information, j’insiste sur le fait qu’il est aussi important d’expliquer les risques qu’il y a à ne pas faire un acte diagnostic ou thérapeutique, c’est un élément capital dans le consentement du patient.

Le médecin qui prescrit l’acte n’est pas toujours celui qui le réalise. Lequel doit informer le patient ?

C. G. : Le spécialiste clinicien connaît l’acte et peut donc informer son patient globalement. Ensuite, il revient au spécialiste technicien de s’assurer que cette information a bien été délivrée par le cardiologue traitant et de la compléter sur les modalités plus techniques : l’information faite préalablement par le cardiologue traitant ne le dédouane pas de son devoir d’informer le patient. Enfin, il arrive que le patient refuse d’être informé et c’est un problème délicat car ce refus ne dédouane pas non plus le praticien de son obligation d’information. Dans un tel cas, il a intérêt à se tourner vers une personne de l’entourage désigné par le patient (personne de confiance).

Les déclarations concernant les cardiologues sont-elles importantes et quels en sont les motifs ? 

C. G. : Nous assurons 3 585 cardiologues, libéraux dans une très grande majorité. En 2012, nous avons enregistré 86 déclarations de sinistre, ce qui représente une sinistralité de 3,3 %, stable puisqu’elle était de 3,5 % l’année précédente. Nous n’assistons pas à une explosion de plaintes concernant les cardiologues. Sur les 86 déclarations enregistrées en 2012, 16 ont donné lieu à des procédures civiles, 4 à des plaintes ordinales et 34 n’étaient que des réclamations qui ont été traitées soit par l’intermédiaire d’un avocat, soit par simple courrier. Enfin, il y a eu 32 saisines des Commissions de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).

Concernant les motifs de déclaration, il est bon d’attirer l’attention des cardiologues sur celles mettant en cause les nouveaux anticoagulants (AntiCoagulants Oraux Directs ou AOD). Ils ont été à l’origine d’un seul recours en 2012, mais de trois l’année dernière. Les médecins ont tendance à oublier ou minimiser les risques du traitement. Le praticien doit vraiment être vigilant quant aux interactions avec d’autres médicaments (antiagrégants, anti-inflammatoires), contre-indiquer leur prise avec la pratique de sports violents et surveiller la fonction rénale du patient. Certains patients, en particulier les personnes âgées, ne comprennent pas toujours très bien les explications qui leur sont données, d’où l’intérêt des cartes conçues par les laboratoires et sur lesquelles figurent des renseignements précieux en cas d’incident (le produit prescrit, la posologie, etc.). Il est impératif de suivre les recommandations édictées par les sociétés savantes mais d’être également attentif à celles de la HAS et de l’Assurance Maladie qui ont tendance recommander aux médecins de ne pas prescrire d’AOD chez les patients équilibrés sous antivitaminiques. L’alternative existant, un praticien peut être amené à justifier sa prescription d’AOD s’il fait l’objet d’une plainte, car si elle n’est pas strictement conforme aux recommandations, il pourra se voir reprocher d’avoir privilégié ces nouveaux anticoagulants.

Les médecins et pharmaciens, mais en tout premier lieu les patients, sont régulièrement confrontés à de ruptures d’approvisionnement de médicaments. Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé (ANSM), 32 % des ruptures concernent des médicaments dispensés à l’hôpital, 27 % sur des produits dispensés en ville et 41 % sur des médicaments délivrés à la fois en ville et à l’hôpital.

Les entreprises du médicament (Leem) ont voulu cerner les causes de ces ruptures régulières d’approvisionnement en menant une enquête sur un an, de septembre 2012 à octobre 2013 auprès de 90 laboratoires ayant déclaré au moins une rupture auprès de l’Agence Nationale de l’ANSM. La moitié d’entre eux a répondu qui représentait 70 % des cas de ruptures. Sur la période de l’enquête, 324 ruptures et 103 risques de ruptures ont été recensés, qui concernaient les médicaments « indispensables » dans 28 % des cas et des produits « moins indispensables » dans 72 % des cas.

En tête des causes identifiées viennent les défauts dans la production (problèmes techniques, de qualité, d’importation, d’indisponibilité de la matière première, etc.) qui ont provoqué un tiers des rupture d’approvisionnement, suivis par l’insuffisance des capacités industrielles liées à l’augmentation des ventes qui est à l’origine de 28 % des ruptures.

La complexité des sites de fabrication

Les ruptures de stock, qui découlent d’une indisponibilité en amont chez les fabricants, ont de multiples origines « toutes ou presque de nature économique, à commencer par l’externalisation massive de la production des matières premières à usage pharmaceutique », indique le Leem. L ‘éloignement et la multiplication des sites d’extraction, de fabrication et de façonnage complexifie le processus de contrôle de chaque étape de la chaîne de fabrication et la fragilise, la moindre défaillance d’un des sites pouvant la paralyser.

Quant aux ruptures d’approvisionnement, dues à un problème en aval qui empêche la délivrance par le pharmacien, elles ont, elles aussi, plusieurs causes, dont la dépendance des officines des 181 centres de grossistes-répartiteurs (une erreur de planification dans l’un ou plusieurs d’entre eux provoque la rupture), la gestion à flux tendu des officines dans un souci d’efficience

Enfin, l’enquête du Leem montre que toutes les classes de médicaments peuvent connaître des ruptures : traitement hormonaux (33 %), anti-infectieux, anticancéreux et système nerveux central (16 % chacun), système cardiovasculaire (7 %), système génito-urinaire et système respiratoire (3 % chacun). La durée des ruptures est en moyenne de 94 jours, allant de 0 à 13 mois.

Un décret fixe les mentions obligatoires qui doivent figurer sur une ordonnance rédigée dans un pays membre de l’UE pour être honorée dans un autre Etat membre.

Les vacances sont là et vous délivrez des ordonnances à des patients qui s’en serviront peut-être pour se faire délivrer des médicaments dans un autre pays membre de l’UE que la France. Pour ce faire, elle doit comporter certaines mentions obligatoires que fixe un décret paru au Journal Officiel le 27 décembre dernier, « relatif à la reconnaissance des prescriptions médicales établies dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ». 

Pour que ces patients puissent faire honorer leur ordonnance sans problème, doivent y figurer les mentions suivantes : les coordonnées du prescripteur, la durée du traitement et/ou, le cas échéant, le nombre d’unités de conditionnement et le nombre de renouvellements. Doivent aussi être portés sur l’ordonnance les nom, prénoms, sexe, âge de la personne et, si nécessaire, sa taille et son poids.

Les produits prescrits doivent être désignés sous leur dénomination commune internationale (DCI), sauf exception : en cas de mention « non substituable », la spécialité peut être désignée sous son nom de marque. Bien évidemment, la posologie doit être indiquée.

Un décret sur l’insuffisance professionnelle donne la possibilité aux Ordres de sanctionner tout praticien qui ne serait pas en règle avec l’obligation de FMC.

L’article 62 de la loi HPST de 2009 dispose qu’un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités selon lesquelles l’instance ordinale vérifie qu’un professionnel de santé « ne présente pas d’insuffisance professionnelle, d’infirmité ou d’état pathologique rendant dangereux l’exercice de sa profession ». Cinq ans après la loi, ce décret est enfin paru au Journal Officiel du 28 mai dernier. Le texte détaille la procédure qui s’applique au moment de l’inscription du professionnel à son ordre, mais aussi en cours d’exercice ou à l’occasion d’une procédure disciplinaire. Le refus d’inscription à l’Ordre peut être motivé par un défaut de « moralité et d’indépendance », un défaut des « conditions nécessaires de compétence » ou par « une infirmité ou un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession ». Dans tous les cas, le constat est établi sur la base d’une expertise. 

Un fond de vive inquiétude

La parution du décret a suscité une vive inquiétude chez les responsables de syndicats et d’associations de formation qui ont déduit – à juste titre – que ce texte donnait les moyens à l’Ordre des médecins de sanctionner des praticiens qui manqueraient à leur obligation de DPC… Du côté du ministère, on indique que la possibilité de sanction ordinale d’un médecin pour manquement au DPC est déjà inscrite dans le Code de la santé publique (art. 4133-13). Et au Conseil National de l’Ordre des Médecins, son président, Patrick Bouet, rappelle que ce décret « n’a pas été conçu initialement pour l’obligation de DPC » et assure que l’Ordre n’a pas l’intention de s’en servir comme d’un instrument de contrôle pour le DPC à l’égard duquel il est plus que réservé.

Les uns et les autres peuvent toujours tenter d’en minimiser la portée, il n’empêche que ce décret autorise bel et bien les Ordres à sanctionner les professionnels qui ne seraient pas en règle avec l’obligation de DPC. La CSMF « constate que le dispositif d’obligation voulu par la loi Bachelot autour du DPC est désormais en place » avec ce décret qui « complète donc le décret sur le DPC de décembre 2011 qui fait de l’absence de mise en œuvre du plan annuel personnalisé du DPC par le médecin un cas d’insuffisance professionnelle ». Elle reste opposée à « ce dispositif imposé sans concertation » par le Gouvernement qui, pour elle, « n’a plus d’autre choix que d’en assumer le financement plein et entier ».

Avant même d’en venir au cœur du sujet, les participants aux négociations se sont affrontés sur leur cadre juridique.

Il est d’ores et déjà certain que l’accord sur la rémunération des équipes n’interviendra pas à la mi-juillet conformément au vœu de Marisol Touraine, mais quinze jours plus tard. Et peut-être plus tard encore, tant les incidents se multiplient. Rappelons que l’objectif de ces négociations est la généralisation des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) et la fixation des forfaits pour rémunérer la coordination des soins. 

Le clash est intervenu dès la première réunion au sujet du cadre juridique dans lequel doivent s’inscrire ces discussions : soit un Accord Cadre Interprofessionnel (ACP), soit des Accords Conventionnels interprofessionnels (ACI) directement discutés avec une ou plusieurs professions. L’ACIP fixe des dispositions communes à l’ensemble des professions conventionnées, mais ne peut être décliné au plan régional, tandis qu’un ACI concerne les seules profession signataires et donne lieu à une contractualisation adaptée au niveau régional et individuel.

Du côté des adhérents à l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS), présidée par Jean-François Rey et chargée de mener les négociations, on est farouchement opposé à la signature d’ACI avant un ACIP. La CSMF « exige l’ouverture de la négociation d’un ACIP en préalable à toute autre discussion concernant quelque ACI que ce soit » et le SML avait prévenu aussi qu’il était hors de question d’entamer les discussions par des ACI « synonymes de divisions ». Chez les non-adhérents, notamment MG France, on est très attaché aux ACI jugés « incontournables » pour que chaque profession puisse choisir son cadre d’exercice. C’est aussi aux ACI que va la préférence du directeur de l’Assurance Maladie, Frédéric van Roekeghem. Dès la première réunion, les « anti ACI », l’UNPS, la CSMF, le CNPS, le SML, entre autres, ont donc claqué la porte.

Pour ramener tout le monde autour de la table, l’Assurance Maladie a transformé la réunion suivante en réunion de travail et une « réunion technique » devait avoir lieu au ministère, histoire de sortir de ces querelles syndicalo-syndicalistes. Si un accord est trouvé cet été, on saura enfin le montant de l’enveloppe disponible pour la pérennisation des ENMR et les forfaits rémunérant la coordination, ce qui, en fin de compte, est peut-être la vraie question !

Un projet de décret permet mais n’oblige pas le remboursement des dépassements maîtrisés des praticiens signataires du Contrat d’Accès aux Soins dans le cadre des contrats responsables. Les médecins demande au Gouvernement de revoir sa copie, la Mutualité aussi.

Les quelque 11 000 médecins qui ont signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) auraient-ils passé un marché de dupe ? Pas impossible, c’est en tout cas ce que pensent les syndicats médicaux au vu du projet de décret instaurant le nouveau cahier des charges des contrats responsables. Pour les syndicats signataires de l’avenant 8 portant création du CAS, l’affaire était entendu : les contrats responsables (environ 95 % des contrats de complémentaires santé actuellement) devaient prendre en charge les compléments d’honoraires maîtrisés des signataires du CAS. 

Un « CAS » de trahison

En l’état actuel, le texte prévoit que les complémentaires ne prennent en charge que les dépassements inférieurs à 100 % du tarif de la Sécurité Sociale (125 % dans un premier temps, en 2015 et 2016) en secteur 2, cette limite ne s’appliquant pas pour les signataires du CAS. Mais dans sa rédaction actuelle, le projet de décret se limite à « permettre », mais n’impose pas le remboursement des dépassements maîtrisés des praticiens ayant opté pour le CAS. En clair, la prise en charge intégrale des dépassements ne serait pas automatique dans le cadre des contrats responsables.

A la CSMF, principal soutien du dispositif, on crie à la trahison. Pour les spécialistes confédérés de l’UMESPE, qui dénoncent « la duplicité du Gouvernement qui ne va pas au bout de son engagement dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins », la trahison est « double » : trahison des patients « pour qui la question du reste à charge restera entière, en dépit des promesses » et trahison des médecins signataires du CAS « dont l’effort de modération des compléments d’honoraires ne serait pas valorisé par une solvabilisation garantie des complémentaires santé, comme prévu ».

Même fureur à l’AOC-CSMF (Anesthésistes, Obstétriciens, Chirurgiens) qui considère qu’il est « inacceptable » d’octroyer aux assureurs complémentaires l’avantage fiscal dont ils bénéficient (7 % au lieu de 15 % de taxe spéciale sur les conventions d’assurance) sans les « contraindre à honorer leur signature de l’avenant 8 ». Quant à Roger Rua qui – dès son élection à la présidence du SML – avait émis les plus fortes réticences à l’égard de l’avenant 8 signé par son prédécesseur, Christian Jeambrun, déclare que son syndicat « met tout en œuvre pour combattre ce texte liberticide pour l’avenir du secteur 2 ».

Une toute petite minorité concernée

Et les complémentaires, qu’en pensent-elles ? L’UNOCAM a récemment fait savoir qu’elle demandait le report au 1^er janvier 2016 de l’entrée en vigueur de ce décret sur le nouveau cahier des charges des contrats responsables et de celui sur l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS), estimant qu’elles ne pourront pas être prêtes au 1^er janvier prochain pour leur application.

Sur le fond, dans un récent entretien aux Echos, Etienne Caniard dit tout le mal qu’il pense de ce projet de décret sur les contrats responsables, jugeant en particulier « très élevé » la prise en charge des dépassements tarifaires jusqu’à 125 % du tarif opposable en 2015 et 2016. « Une toute petite minorité de médecins serait concernée par la régulation, environ 3 % d’entre eux, estime-t-il. Pire, cette règle est plus souple pour les praticiens qui n’ont pas pris l’engagement de geler leurs tarifs dans le cadre du contrat d’accès aux soins. De l’autre côté, ceux qui ont signé le contrat d’accès aux soins pratiquent des dépassements inférieurs à 100 % du tarif opposable en moyenne. Avec ce décret, on risque donc de pénaliser les médecins qui ont accepté de faire un effort sur leurs tarifs. Ce serait pour le moins paradoxal ! »

Le Gouvernement serait bien inspiré de revoir la rédaction de ce projet de décret qui, décidément, ne satisfait personne.

Pour la deuxième année, les cardiologues ont perçu leur Rémunération sur Objectifs de Santé Publique. Au total, sur les 4 432 cardiologues ayant adhéré au dispositif, 3 801 ont été rémunérés, pour un montant total de 7,4 millions d’euros, soit en moyenne 1 030 euros chacun. 

Une moyenne qui recouvre des disparités : la moitié des cardiologues éligibles à la rémunération ont touché au moins 1 848 euros. Les 10 % des cardiologues les mieux rémunérés ont perçu au moins 3 721 euros, la rémunération de certains d’entre eux atteignant voire dépassant les 7 000 euros. A l’opposé, les 10 % des cardiologues les moins bien rémunérés ont touché moins de 194 euros. Pour la partie organisation du cabinet, 2 305 cardiologues ont perçu en moyenne 1 005 euros chacun. La moitié d’entre eux ont gagné au moins 1 164 euros ; les 10 % les mieux rémunérés ont reçu au moins 1 703 euros et les 10 % les moins bien rémunérés moins de 350 euros. Pour la partie pratique clinique, 3 806 cardiologues étaient éligibles à au moins un indicateur pour une rémunération moyenne de 1 334 euros pour les neuf indicateurs retenus (tableau ci-dessous). La moitié d’entre eux a gagné au mois 1 196 euros. Les 10 % de cardiologues les mieux rémunérés ont perçu au moins 2 640 euros et les 10 % les moins bien rémunérés, moins de 164 euros.

D’aucuns ont trouvé les résultats de la ROSP pour les spécialistes décevants. La Fédérations des Médecins de France Union Spécialiste (FMF US), par exemple, qui estime qu’il « aurait été plus simple de revaloriser le CS bloqué depuis 2004 » et s’exclame : « Que d’énergie pour ce maigre résultat ! ». A quoi l’on pourrait lui répliquer d’une part, qu’un peu plus d’énergie aurait sans doute donner de meilleurs résultats et, d’autre part, qu’espérer une revalorisation du CS dans le contexte économique actuel n’est pas très réaliste. Trésorier du SNSMCV, le Dr Patrick Arnold en est convaincu : « La ROSP constitue pour les cardiologues un moyen d’améliorer leur revenu sans avoir à fournir un effort considérable. Je le dis d’autant plus librement qu’au départ, j’étais opposé à ce mode de rémunération car je suis très attaché au paiement à l’acte. Mais avec un peu de réflexion, j’en ai compris l’utilité dans le contexte économique actuel où il ne faut pas attendre une revalorisation de nos actes. La ROSP constitue donc à ce jour la seule possibilité d’augmenter nos revenus. Sans trop d’effort, on peu obtenir une rémunération supplémentaire de 4 500 à 5 000 euros voire plus. »

Le 8^e Atlas national de la démographie médical publié par le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) montre un effectif relativement stable : 276 354 médecins recensés au 1^er janvier dernier, soit une augmentation de 1,6 % par rapport à 2013. Une stabilité que l’Ordre explique par « l’augmentation du numerus clausus, l’arrivée de médecins formés à l’étranger et la croissance exponentielle de médecins retraités ». La tendance de la féminisation se poursuit : 44 % des médecins en 2014 et 58 % des nouveaux inscrits sont des femmes. Se confirme également le vieillissement de la profession, malgré le renouvellement des générations, puisque l’âge moyen des médecins est de 53 ans pour les hommes et de 49 ans pour les femmes, tandis que l’âge moyen des nouveaux installés est de 34,2 ans. Le nombre de médecins retraités actifs continue d’augmenter (+ 18,2 % l’année dernière).

La part des médecins généralistes en diminution de 6,5 % depuis 2007 (90  630 généralistes recensés en activité régulière) est inquiétante, d’autant que la poursuite de cette tendance est prévue jusqu’en 2020, tout comme est prévue sur la même période la hausse respective de 6,1 % et de 6,7 % des autres spécialités médicale et chirurgicales. « L’exercice libérale semble toujours peu attractif », note le CNOM, qui n’est choisi que par 10,7 % des nouveaux inscrits en 2013, même si cette proportion tend à augmenter après quelques années d’exercice (40 %).

Les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires étaient 6 084 au 1^er janvier dernier, soit en augmentation de 1,5 % depuis 2007. Parmi eux, 2 662 exercent en libéral, 1 864 sont salariés et 1 558 ont un exercice mixte.

Le Gouvernement a repousser à 2018 la date limite pour la mise aux normes des Etablissements Recevant du Public (ERP). Mais les médecins concernés doivent déposer un engagement de travaux avant la fin de cette année.

Adoptée en première lecture par le Parlement, le projet de loi qui vise à aménager la loi de février 2005 sur le handicap doit être soumis à une Commission Paritaire Mixte (CPM), puisque le Gouvernement a engagé la procédure accélérée sur ce projet. Mais d’ores et déjà, les médecins dont les locaux ne sont pas accessibles aux personnes handicapées savent à quoi s’en tenir quant à leurs obligations en matière d’aménagement de leur cabinet. Leur calendrier est celui de tout professionnel accueillant du public. Ils doivent impérativement déposer à la préfecture un engagement de mise aux normes avant le 31 décembre prochain. Ensuite, ils devront également déposer un Agenda d’Accessibilité Programmé (Ad’AP) dans les douze mois suivant la publication de l’ordonnance gouvernementale créant les Ad’AP, au plus tard en juillet 2015 en principe. L’absence de dépôt d’un Ad’AP sera sanctionné. La durée de l’Ad’AP sera de trois ans et pourra être portée à six ans lorsqu’il inclut plusieurs établissements. Des dérogations sont prévues dans certains cas : si le bâtiment est classé, s’il existe une impossibilité technique, en cas de refus de la copropriété, et s’il existe une disproportion entre le coût des travaux et le bénéfice qui en résulterait. 

Beaucoup de cardiologues seront étonnés de l’intérêt d’un tel article. En fait, très souvent, sans le savoir, ils prescrivent ou conseillent de prescrire hors AMM.

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